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Neurobiologa de la depresin y la relacin con las enfermedades mdicas no psiquitricas

Dr. Carlos Alberto Arnaud Gil R5, Psiquiatra de Enlace


29 enero 2013 Durango, Durango

Contenido de la clase
Definicin Clasificacin General
DSM-5 Contexto global Trastornos afectivos especficos TDM Distimia TDI-Sustancias TDI-Condiciones mdicas Tratamiento Pronstico Conclusiones

Contexto Global
Sntomas depresivos en 13-20% de la poblacin TDM en 3.7-6.7% 350 millones de personas en el mundo afectadas (OMS)
<50% reciben tratamiento

Cuarta causa de incapacidad a nivel mundial. Para el 2020 se


convertir en la segunda

Loosen P.T., Shelton R.C. (2008). Chapter 18. Mood Disorders. En M.H. Ebert, P.T. Loosen, B. Nurcombe, J.F. Leckman (Eds), CURRENT Diagnosis & Treatment: Psychiatry, 2e. Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health. 2013;34:119-38

Contexto Global
Mxico
Prevalencia puntual de 3.3-4.5 %
5.8% de las mujeres, 2.5% de los varones

Media de inicio de TDM de 26.4 aos 11.9 % de los episodios de TDM son tratados por
especialistas 7.7 % por mdicos generales

Salud Mental, Vol. 26, No. 4, agosto 2003 Bello M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R. [Prevalence and diagnosis of depression in Mexico]. Salud Publica Mex. 2005;47 Suppl 1:S4-11

Clasificacin DSM-5
Trastorno disregulatorio disruptivo del humor
Trastorno depresivo mayor (incluyendo los episodios depresivos mayores)

Trastorno depresivo persistente (distimia)

Trastorno premenstrual disfrico

Trastorno depresivo inducido por substancias/dro gas

Trastorno depresivo secundario a condiciones mdicas

Otros trastornos depresivos especficos.

Trastornos depresivos no especificados

Trastorno Depresivo Mayor (TDM) Fisiopatologa


Fisiopatologa multifactorial Hiptesis de la deficiencia de monoaminas

Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):55-68.

Deplecin causa recadas


Inhibicin causa recadas

Mutacin TPH-2

Incremento de la unin a MAO Reducido

Disfuncin de receptores Disminucin Subsensible Aumentado

Polimorfismos asociados con TDM y personalidad depresiva

Alterado

Acumulacin disminuida Reducido

Disminuido

Trastorno Depresivo Mayor (TDM) Fisiopatologa


Fisiopatologa incierta Hiptesis de la deficiencia de monoaminas Estrs y el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal
Aumento de los niveles de cortisol srico, CRH en LCR.

Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):55-68.

Aumento de CRH

Aumento de CRH en LCR

Disminucin del tamao Disminucin del BDNF Reduccin de neurognesis


Aumento del tamao

Aumento del tamao

Incrementado en algunas condiciones

Trastorno Depresivo Mayor (TDM) Fisiopatologa


Fisiopatologa incierta Hiptesis de la deficiencia de monoaminas
Factores genticos
Polimorfismos del gen relacionado con el receptor de serotonina

Estrs y el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal


Aumento de los niveles de cortisol srico, CRH en LCR.

Otras teoras

Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):55-68.

Alteracin de la va glutamatrgica

Disminucin de la neurotransmisin GABArgica

Ciclos circadianos anormales

Otras Teoras

Funcin alterada de opiodes endgenos

Desbalance monominasacetilcolina

Interaccin mediada por citocina sistema inmune-cerebro

Sntesis deficiente de neuroesteroides

Anormalidades relacionadas con la tiroxina

Disfuncin de estructuras y/o circuitos cerebrales

Trastorno Depresivo Mayor (TDM) Abordaje


Criterios DSM-5
95% de sensibilidad, 57% de especificidad

Escalas clinimtricas Descartar causas mdicas no psiquitricas y uso de


sustancias

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

TDI-Sustancias

TDI-Sustancias Diagnstico DSM-5


A. Cambio prominente y persistente que se caracteriza por
humor deprimido o anhedonia y que domina el cuadro clnico

B. Evidencia en la historia clnica, exploracin fsica o


exmenes de laboratorio de lo siguiente: 1. El sntoma del criterio A se desarroll durante o cercano a la
intoxicacin o el cese de alguna sustancia o al uso de un medicamento 2. La sustancia o medicamento involucrado es capaz de causar los sntomas del criterio A.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

TDI-Sustancias Diagnstico DSM-5


C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo
subyacente
- El trastorno depresivo se present D. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso del

delirium

E. Los

mucho antes del uso o cese de la sustancia o administracin del medicamento - El trastorno persiste ms all del periodo sntomasesperado causande estrs o molestias efecto de la sustancia significativas

en el

nivel social, ocupacional u otras reas funcionales.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

TDI-Sustancias Epidemiologa general


Prevalencia puntual en poblacin general -> 8.5-21.4 % Prevalencia a lo largo de la vida 27-40% Drogas -> 5-17%

30-40 % cumplen con criterios para alcoholismo


OR para alcoholismo de 2.95 en hombres y 4.05 en mujeres

Davis L, Uezato A, Newell JM, Frazier E. Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2008 Jan;21(1):14-8.

TDI-Sustancias Fisiopatologa - Alcohol


Relaciones causales potenciales
El alcoholismo causa TDM El TDM causa alcoholismo (+)(auto-medicacin) Relacin recproca (Odds ratio ajustado de 2-2.09 para ambos)

Factores genticos
Variantes del receptor muscarnico de acetilcolina M2

Factores metablicos
Disminuye niveles de THFR -> cido flico asociado con TDM Disminucin de los niveles de dopamina
El etanol repleta los niveles de dopamina
Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14.

TDI-Sustancias Abordaje y Tratamiento


1.- Cese del abuso de la sustancia.
Resolucin espontnea sintomtica incluso en < 1 semana. Si no hay respuesta -> iniciar antidepresivo

2. Historia clnica completa


Investigar temporalidad

3.- Si cumple criterios para TDM iniciar tratamiento


Falta de evidencia -> la mayora de los estudios excluyen a estos
pacientes. Los efectos de la farmacoterapia son mayores despus de 1 semana El efecto del tratamiento es moderado (52.1 vs 38.1%, frmaco vs placebo)
Davis L, Uezato A, Newell JM, Frazier E. Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2008 Jan;21(1):14-8. Nunes EV, Levin FR. Treating depression in substance abusers. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):363-70

Medicamento que causan TDM

TDI-Sustancias Medicamentos
Ninguno Esteroides Alfa-adrenrgicos Anticonceptivos orales e implantables Leuprolide Interfern alfa 2a/2b (VHC), interleucina 1 Mefloquina Propranolol Sotalol

Evidencia a favor de una asociacin etiolgica

Evidencia en contra de una asociacin etiolgica

Ninguno

No existe evidencia contundente de que algn medicamento


cause TDM.
Medicamentos que causan sntomas depresivos

Los medicamentos se relacionan ms con sndromes atpicos

Bloqueadores H2 Estatinas Interferon 1a/1b (esclerosis mltiple) Tamoxifeno

Medicamentos que causan efectos adversos incorrectamente clasificados como depresin

Bucindolol

Patten SB, Barbui C. Drug-induced depression: a systematic review to inform clinical practice. Psychother Psychosom. 2004 JulAug;73(4):207-15.

Medicamentos y TDI-sustancias
Medicamentos con asociacin epidemiolgica Fenilefrina Bortezomib Isotretinona Glatirmero Natalizumab Digoxina Asparaginasa Mitoxantrona Metronidazol Quinolonas Atazanavir Hidroxicloroquina Sulfasalazina Ciclosporina Tacrolimus Buprenorfina Naltrexona

IECAs (raro)

MMF

Ferrando SJ, Levenson JL, Owen JA. Clinical Manual of Psychopharmacology in the Medically Ill: American Psychiatric Publishing, Incorporated; 2010.

TDI-Sustancias Pronstico
El tratamiento muestra beneficio bidireccional Episodios ms frecuentes y ms graves, menor funcionalidad
y mayores tasas de suicidio

El factor pronstico ms importante es el cese de abuso de


sustancias, sobre todo con el alcoholismo

Iosifescu DV, Bankier B, Fava M. Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. Curr Psychiatry Rep. 2004 Jun;6(3):193-201.

TDI-Condiciones mdicas Diagnstico DSM V


A. Cambio prominente y persistente que se caracteriza por humor
deprimido o anhedonia y que domina el cuadro clnico

B. Evidencia en la historia clnica, exploracin fsica o exmenes de


laboratorio de que la alteracin es una consecuencia fisiopatolgica directa de alguna condicin mdica subyacente

C. El trastorno no se explica de mejor manera por un trastorno


depresivo subyacente

D. Los sntomas causan estrs o molestias significativas en el nivel


social, ocupacional u otras reas funcionales
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

TDI-Condiciones mdicas Contexto global


Trastornos mdicos + trastornos afectivos -> 9.4-12.9% vs
5.8-8.4% en sanos

Trastornos afectivos + trastornos mdicos -> 65-71% Trastornos mdicos no psiquitricos


Aumento de >20% de riesgo de depresin.

La depresin empeora el pronstico de la enfermedades


mdicas no psiquitricas

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychi Pub.; 2011

Contexto Global
Aumento de la incidencia de otras condiciones mdicas
Condicin Mdica TDM -> IAM TDM -> Enfermedad coronaria Riesgo OR: 1.60 (IC 95%, 1.341.92) OR: 1.64 (IC 95%, 1.40-1.90)

Sntomas depresivos -> EVC isqumico RR: 2.7 (IC 95%, 2.7-6) Sntomas depresivos -> DM TDM -> Cncer Cncer de mama (asociacin) 2.2 veces ms propensos (7.3 vs 3.43.6 por 1000 personas/ao) HR: 1.9 (IC 95%, 1.2-3) HR: 4.4 (IC 95%, 1.08-17.6)

Van der Kooy K, van Hout H, Marwijk H, Marten H, Stehouwer C, Beekman A. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 Jul;22(7):613-26. Carnethon MR, Kinder LS, Fair JM, Stafford RS, Fortmann SP. Symptoms of depression as a risk factor for incident diabetes: findings from the National Health and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-up Study, 1971-1992. Am J Epidemiol. 2003 Sep 1;158(5):416-23. Ohira T, Iso H, Satoh S, Sankai T, Tanigawa T, Ogawa Y, et al. Prospective study of depressive symptoms and risk of stroke among japanese. Stroke. 2001 Apr;32(4):903-8. Gross AL, Gallo JJ, Eaton WW. Depression and cancer risk: 24 years of follow-up of the Baltimore Epidemiologic Catchment Area sample. Cancer Causes Control. 2010 Feb;21(2):191-9

Encuesta nacional (Canad). Diagnsticos autoreportados.


Diagnstico de TDM con entrevista telefnica

N: 115,071 Objetivo: evaluar la prevalencia del TDM en relacin a las


enfermedades mdicas no psiquitricas.

Patten SB, Beck CA, Kassam A, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions in the general population. Can J Psychiatry. 2005 Mar;50(4):195-202.

Condicin Mdica
Sndrome de fatiga crnica Fibromialgia Esclerosis mltiple Epilepsia Cncer Enf. Tiroideas AR EVC

Prevalencia
0.8 1.2 0.2 0.6 1.9 5.2 16.7 1.1

Prevalencia anual de TDM


36.4 22.2 15.7 13.6 11.8 10.1 10 8.6 7.9 7.3

IC de 95%
32-40.7 19.4-24.9 10.9-20.6 10-17.2 9.7-13-8 9-11.1 9.4-10.6 6.7-10-6 2.2-13.7 6.4-8.2

OR ajustado
7.2 (5.9-8.8 3.4 (2.9-4) 2.3 (1.6-3.3) 2 (1.4-2-7) 2.3 (1.8-2.8) 1.4 (1.7-2) 1.9 (1.7-2) 1.7 (1.3-2.2) NR 1.4 (1.2-1.6)

Enf. de Parkinson 0.1 Enf. Cardiaca 5.4

Cualquier enfermedad crnica


Sin enfermedad crnica

65.7
34.3

9.2
4

8.9-9.5
3.7-4.3

abimele
Metodologa: Encuesta mundial (WHS), 60 pases. 245,404 personas Objetivo: evaluar el estado de salud en los pacientes con
depresin, con enfermedades crnicas y el efecto combinado de los mismos.

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8.

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8.

TDI-Condiciones mdicas Fisiopatologa general


Relacin bidireccional Factores conductuales
Tabaquismo y alcoholismo Obesidad Falta de apego a tratamiento

Hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal Alteracin del sistema inmune


Aumento de citocinas en condiciones inflamatorias Antidepresivos tienen efectos antiinflamatorios
Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health. 2013;34:119-38. Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):55-68.

TDI-Condiciones mdicas Abordaje


La depresin nunca debe de considerarse como una reaccin
apropiada. Depresin como fenotipo Depresin vs. desmoralizacin

Atencin a sntomas cognitivos y/o falta de apego al


tratamiento Ritmo circadiano de la depresin Alteraciones del sueo -> 80% insomnio

Stern TA. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010.

TDI-Condiciones mdicas Abordaje - Escalas


Escalas clinimtricas de tamizaje
CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Inventario de Depresin de Beck (BDI-II) Hamilton Zung PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) PHQ-2
Est usted deprimido o triste? Prdida de inters o placer en sus actividades

Instrumento

Cita

Corte

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

VPP (%)

CES-D (Tiempo de aplicacin: 5 minutos)


Cncer Diabetes Enf. Cardiaca VIH/SIDA EVC Epilepsia Esclerosis Mltiple Hopko et al. 2008 Hermann et al. 2006 Koenig 1998 Muer et al. 2008 Shinar et al. 1986 JE Jones et al. 2005 Pandya et al. 2005 17 23 16 NR 16 14 16 100 79 73 79 100 96 NR 79 89 84 61 73 79 NR 92 54 NR 24 NR 42 74

HADS (Tiempo de aplicacin: 5 minutos)


Cncer Diabetes Enf. Cardiaca EVC Epilepsia Parkinson Walker et al. 2007 McHale et al. 2008 Stafford et al. 2007 Tang et al. 2007 Phabphal et al. 2007 Mondolo et al. 2006 15 11 8 4 (D) 11 11 87 64 39 86 86 100 85 64 94 78 91 95 35 43 72 55 NR 71

BDI-II (Tiempo de aplicacin: 10-15 minutos)


Cncer EVC Epilepsia Hopko et al. 2008 Aben et al. 2002 JE Jones et al. 2005 22 18 11 92 80 96 100 61 78 100 22 42

PHQ-9 (Tiempo de aplicacin: 5 minutos)


Diabetes Enf. Cardiaca VIH/SIDA EVC Lamers et al. 2008 Stafford et al. 2007 Justice et al. 2004 LS Williams et al. 2005 6 5 10 10 96 82 63 91 81 81 77 89 NR 62 42 91

Condiciones mdicas comunes

Depresin y el corazn Generalidades


Factor secundario de riesgo para enfermedad cardiovascular
segn el ACC (American College of Cardiology) -> OR: 2.67.

La AHA desde el 2008 recomienda la deteccin sistemtica


PHQ-2 (S:82%, E:90%)

Coronariopata
27-35% con sntomas depresivos, 16-23% con TDM TDM -> Predictor de muerte a 6 meses en paciente con IAM
Dos veces el riesgo relativo de muerte a los 18 meses.
Stern TA. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010. Chauvet-Gelinier JC, Trojak B, Verges-Patois B, Cottin Y, Bonin B. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Feb;106(2):103-10.

Depresin y el corazn Generalidades


Falla cardiaca
La depresin es el factor psicolgico ms comnmente asociado
con falla cardiaca Prevalencia de 15-40% Relacin con la gravedad subjetiva-> 11 vs 42 % en NYHA 1 vs 4. Poca relacin con los parmetros objetivos (i.e FEVI) Dos veces el riesgo de hospitalizacin o muerte (RR 2.1, IC 95% 1.7-2.6)

Kop WJ, Synowski SJ, Gottlieb SS. Depression in heart failure: biobehavioral mechanisms. Heart Fail Clin. 2011 Jan;7(1):23-38.

Depresin y el corazn Fisiopatologa


Factores psicosociales
Personalidad tipo A -> estrs Factores conductuales -> falta de apego al tratamiento, etc.

Factores biolgicos
Variabilidad en la frecuencia cardiaca -> + tono simptico
Aumenta la frecuencia de taquicardia ventricular (24 vs 4%) Hiptesis inflamatoria Hiperactivacin del eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal Hiperactivacin plaquetaria -> ISRS
Stern TA. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010. Chauvet-Gelinier JC, Trojak B, Verges-Patois B, Cottin Y, Bonin B. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Feb;106(2):103-10.

Depresin y el SNC Epidemiologa


EVC
Prevalencia de 19.3% en hospitalizados, 23.3% en ambulatorios Depresin al mes post-EVC -> mayor mortalidad a 12 meses (OR 3.1,
IC 95%, 1.1-8.8)

Demencias
Sobre todo las demencias secundarias (+ las vasculares)
Parkinson: hasta el 50%. Descrito en el reporte original de 1817.
Diferenciar de apata y afeccin cognitiva. Depresin -> variable ms importante para la calidad de vida

Enf. de Huntington: 32% Alzheimer -> TDM en 20-32%


Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011

Depresin y el SNC Epidemiologa


Esclerosis mltiple
Hasta en 50% de los pacientes.

Epilepsia
TDM -> Trastorno psiquitrico ms comn Relacin con el control (20-55% en pacientes con CC
recurrentes vs 3-9% en pacientes controlados). Ms en CC complejas parciales.

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011

Depresin y el SNC Fisiopatologa


Lesiones en la corteza frontal, hipocampo, tlamo, amgdala y
ganglios basales

Circuito lmbico-cortico-estriato-palido-talmico Disminucin de volumen cerebral


Neurotoxicidad por hipercortisolismo Inhibicin de la neurognesis Disminucin del factor de crecimiento derivado del cerebro. Disminucin de la neuroplasticidad

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011

Depresin y el SNC Fisiopatologa


EVC
Lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo
Lesin de la corteza prefrontal y ganglios basales Afasia no fluida No existe evidencia contundente -> multifactorial

Demencia
Parkinson: degeneracin subcortical, degeneracin neuronal,
efecto del tratamiento.

Stern TA. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010.

Depresin y el SNC Fisiopatologa


Epilepsia
Efecto de los anticonvulsivantes -> evitar bupropin,
maprotilina y amoxapina.

Esclerosis mltiple
Afeccin del fascculo arcuato Uso de interferon beta-1b

Stern TA. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010.

Depresin y Diabetes Mellitus Generalidades


El TDM es 2 veces ms comn en DM que en controles
Prevalencia de 14-32%. Mujeres 28% vs Hombres 18% OR: 2.0 (IC 95%, 1.8-2.2)

Episodios ms largos, recurrencia mayor, recuperacin ms


prolongada

Menor apego al tratamiento -> mayor descontrol glicmico ->


aumento de complicaciones -> menor calidad de vida

David A. Lishman's Organic Psychiatry: A Textbook of Neuropsychiatry: Wiley; 2009. Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011.

Depresin y Diabetes Mellitus Fisiopatologa


Antidepresivos Factores conductuales
Falta de apego al tratamiento Obesidad Sedentarismo

Factores biolgicos
Niveles mayores de estrs -> aumento de hormonas
contrarreguladoras -> alteraciones glicmicas

David A. Lishman's Organic Psychiatry: A Textbook of Neuropsychiatry: Wiley; 2009.

Exposicin repetida y crnica a factores estresantes

Aumento en el tono simptico Liberacin de citocinas proinflamatorias

Regulacin a la baja de los receptores glucocorticoides

Sobreactivacin del eje HHA Elevaciones prolongadas o extremas de glucocorticoides IL-6 IL-1B

Estimulacin de CRH por hipotlamo

Resistencia a la insulina + Hipercortisolismo

Alteraciones neuropsiquitricas

BIOPSICOSOCIAL

Diabetes Mellitus Tipo 2

Disfuncin neuroinmunoendocrinolgica del trastorno depresivo mayor

Depresin y Tiroides Generalidades


Asociacin clsica -> evidencia inconsistente Trastornos afectivos -> 1-4% con hipotiroidismo clnico vs 4-40%
con hipotiroidismo subclnico

Hipotiroidismo subclnico -> 63.9% con trastornos afectivos Trastornos depresivos en 31-69% de los pacientes con
hipertiroidismo

El diagnstico de hipotiroidismo clnico o subclnico debe de


considerarse en todo paciente con depresin. AACE

Hage MP, Azar ST. The Link between Thyroid Function and Depression. J Thyroid Res. 2012;2012:590648.

Depresin y Tiroides Fisiopatologa


Hipotiroidismo
Elevacin de T4 y rT3, T3 baja, respuesta disminuida de TSH a
TRH, disminucin del pico nocturno de TSH, anticuerpos antitiroideos, elevacin de TRH en el LCR. Bloqueo de la conversin de T4 a T3 por hipercortisolismo Hipotiroidismo cerebral Defectos en el receptor de hormonas tiroideas o en el transporte de
las hormonas al cerebro. Mutaciones en la protena de transporte MCT8 -> bloqueo de T3 a neuronas.

David A. Lishman's Organic Psychiatry: A Textbook of Neuropsychiatry: Wiley; 2009. Hage MP, Azar ST. The Link between Thyroid Function and Depression. J Thyroid Res. 2012;2012:590648.

Depresin y Tiroides Tratamiento


Hormonas tiroideas para el TDM
Aceleracin vs potenciacin Tratamiento conjunto?
Ms evidencia para T3 + TCs (53%) vs T4 + TCs (19%) ISRS -> depresin atpica y polimorfismos D1 (T4->T3)

Efecto del tratamiento para el TDM en el hipotiroidismo


La remisin del TDM normaliza los niveles de T4 Los TCs y los ISRS mejoran la actividad de D2 (T4->T3)

David A. Lishman's Organic Psychiatry: A Textbook of Neuropsychiatry: Wiley; 2009. Hage MP, Azar ST. The Link between Thyroid Function and Depression. J Thyroid Res. 2012;2012:590648.

Depresin y cncer Epidemiologa


La prevalencia vara de acuerdo al escenario clnico
5-16% de los pacientes ambulatorios 4-14% en pacientes hospitalizados 4-11% en estudios de poblacin mixta 7-49% en pacientes paliativos

16.4 en mujeres vs 8.6% en varones Las tasas de prevalencia ms altas son en mujeres con cncer
de pulmn (24.7%). Le siguen las neoplasia hematolgicas con 23.2% y las seas (19.4%)
Walker J, Holm Hansen C, Martin P, Sawhney A, Thekkumpurath P, Beale C, et al. Prevalence of depression in adults with cancer: a systematic review. Ann Oncol. 2013 Apr;24(4):895-900 Linden W, Vodermaier A, Mackenzie R, Greig D. Anxiety and depression after cancer diagnosis: prevalence rates by cancer type, gender, and age. J Affect Disord. 2012 Dec 10;141(2-3):343-51.

TDI-Condiciones mdicas Abordaje Diagnstico diferencial


Delirium hipoactivo
24% de las interconsultas por depresin

Demencia
Tiempo de evolucin Funcionalidad previa, afeccin en calidad de vida Comorbilidades 1 de cada 3 pacientes con demencia padece depresin

Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment. Crit Care Clin. 2008 Oct;24(4):657-722, vii.

TDI-Condiciones mdicas Tratamiento - Generalidades


Guas de la APA Duracin del tratamiento en el primer episodio -> al menos 8
meses a 1 ao

25 estudios, 1674 pacientes Tratamiento farmacolgico superior a placebo, OR 2.55 (IC, 1.8-3, p<0.00001)
American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington (VA): American Psychiatric Association (APA); 2010 Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2010(3):CD007503.

TDI-Condiciones mdicas Tratamiento - ISRS


Primera lnea de tratamiento en estos pacientes
Start slow, go slow

Todos pueden causar nusea, cefalea, disfuncin sexual y


temblor.

SIADH (raro), dosis dependiente


Sangrado anormal alteraciones plaquetarias (pocos
sangrados clnicamente significativos)

Vigilar y ajustar dosis en enfermedad heptica


Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011.

TDI-Condiciones mdicas Tratamiento - Tricclicos


til en depresin post-EVC, cncer, VIH, Parkinson, Alzheimer,
esclerosis mltiple, y en falla renal

Amitriptilina es el ms tolerado en dosis bajas para neuropata Cuidado en pacientes con demencia -> delirium Cuidado en pacientes con osteoporosis -> cadas Aumento de la incidencia de candidiasis en inmunosuprimidos

Evitar en pacientes con enfermedades cardiacas


Evitar en pacientes diabticos.
Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011.

TDI-Condiciones mdicas Tratamiento - Miscelneos


Mecanismo de accin Venlafaxina Duloxetina Inhibidor no selectivo de la recaptacin de serotonina (INSRS) Inhibidor no selectivo de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (INSRSN) Bloqueador de los receptores inhibidores de norepinefrina y serotonina. Estimulan el 5-HT2 Modulador de norepinefrina y dopamina

Mirtazapina

Bupropin

Nefazodona

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011.

Antagonista de los receptores de serotonina postsinpticos + dbil INSRS

TDI-Condiciones mdicas Tratamiento - Miscelneos


Duloxetina
Alteracin de PFHs -> Black Warning FDA

Mirtazapina
Sedacin y aumento de peso Ideal para terapias combinadas -> pocas interacciones til en pacientes con nusea, insomnio, anorexia y ansiedad

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011.

TDI-Condiciones mdicas Tratamiento - Miscelneos


Bupropin
til para disminucin de peso y tabaquismo concomitante Agitacin, insomnio y CCs (altas dosis) -> contraindicado en
epilepsia Dosis nica <150 mg o diaria <300 mg en tumores cerebrales o historia de CCs.

Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill: American Psychiatric Pub.; 2011.

TDI-Condiciones mdicas Recomendaciones precisas


Condicin clnica Depresin post-IAM Insomnio, nusea, hiporexia y ansiedad Recomendacin ISRS Mirtazapina

Depresin post-EVC

Tricclicos, TEC, psicoestimulantes. Evitar serotoninrgicos por alteraciones plaquetarias (I).


TEC y tricclicos. Vigilar psicosis con bupropin (I). Evitar serotoninrgicos (I). Tricclicos, duloxetina (II) ISRS, tricclicos bupropin, estimulantes citalopram, escitalopram, venlafaxina (I)

Parkinson Migraa o dolor neuroptico Trastorno funcional digestivo Sntomas neurovegetativos (fatiga + ) Cncer de mama

American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington (VA): American Psychiatric Association (APA); 2010

TDI-Condiciones mdicas Pronstico


La depresin empeora el pronstico de la condicin mdica
no psiquitrica, y vice versa.

El tratamiento de cualquiera de las dos comorbilidades mejora


el pronstico global.

Calidad de vida disminuida -> desenlace importante para


evaluar el xito del tratamiento

Menores tasas de recuperacin y remisin de los sntomas


depresivos

Mayores tasas de recadas


IsHak WW, Greenberg JM, Balayan K, Kapitanski N, Jeffrey J, Fathy H, et al. Quality of life: the ultimate outcome measure of interventions in major depressive disorder. Harv Rev Psychiatry. 2011 Sep-Oct;19(5):229-39. Iosifescu DV, Bankier B, Fava M. Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. Curr Psychiatry Rep. 2004 Jun;6(3):193-201.

Conclusiones
Los trastornos depresivos son enfermedades prevalentes y subtratadas

El TDM es la causa de hospitalizacin psiquitrica ms frecuente


Para el diagnstico de TDM siempre hay que descartar causas mdica no
psiquitricas, medicamentos y abuso de sustancias

Para el tratamiento hay que considerar el contexto sociocultural En los pacientes con sospecha de TDI-sustancias, hay que propiciar un
periodo de abstinencia de al menos 1 semana para evaluar necesidad de tratamiento antidepresivo

Existe una relacin bidireccional entre el TDM y las enfermedades


mdicas no psiquitricas

Conclusiones
La presencia concomitante de TDM en un paciente con una enfermedad mdica no
psiquitrica impacta de manera importante la calidad de vida del paciente

El pronstico de las enfermedades mdicas no psiquitricas es peor cuando existen


trastornos afectivos concomitantes, y vive versa

Todos los pacientes con enfermedad cardiaca deben de investigarse para sntomas depresivos
y TDM.

El diagnstico de hipotiroidismo clnico o subclnico debe de considerarse en todo


paciente con depresin. AACE ambas.

El tratamiento del TDM con enfermedades mdicas no psiquitricas mejora el pronstico de Debe de aumentar la sensibilidad del mdico no psiquitra para identificar padecimientos
psiquitricos ya que repercuten de manera directa en el pronstico

Gracias!