Es el relato escrito o verbal, de la enfermedad, lesin o padecimiento de una persona.

Se puede decir que se trata de un episodio de la biografa mdica del enfermo aunque se suele ampliar con los antecedentes y abarca todos los aspectos humanos de la persona ms all de su enfermedad.

Historia Clnica

HISTORIA CLNICA
Antecedentes Mdicos:
Estado de salud Problemas mdicos anteriores Hallazgos mdicos o fsicos actuales Diagnsticos Precauciones Pronstico

Smith H., 2001. En Willard/Spackman

HISTORIA CLNICA
Anotaciones Diarias:
Medicamentos Tratamientos Respuestas del Participante a stos

Informes y Evaluaciones de otras especialidades:

(Radiologa, Nutricin, Servicio Social, Psiquiatra, Psicologa, Fisioterapia, Foniatra, Terapia de Lenguaje, etc.)
Smith H., 2001. En Willard/Spackman

Documentacin Clnica
Es toda informacin registrada del participante, desde el ingreso hasta su alta definitiva del servicio, incluyendo las reevaluaciones peridicas y las notas de evolucin, as como los seguimientos posteriores. Es un registro estructurado y ordenado de los hechos ocurridos y las decisiones clnicas tomadas por el profesional.
Polonio, 2004. En TO en Disc. Fsicos

Es clave para comunicar los servicios de TO Permite medir la calidad de los servicios prestados Se debe utilizar la terminologa correcta (profesional/coloquial) Los pensamientos, las observaciones y las ideas que se expresan deben ser: Estructurados, Completos, Exactos, Breves y Comprensibles
Polonio, 2004. En TO en Disc. Fsicos

DOCUMENTACIN CLNICA

DOCUMENTACIN CLNICA
Propsitos: Comunicar el nivel funcional del participante y su respuesta al tratamiento al equipo teraputico y otros profesionales, a la familia o al mismo participante. Proporcionar datos claros y objetivos sobre el paciente, en los que apoyar intervenciones futuras. Hacer un seguimiento del caso y tomar decisiones teraputicas al respecto. Interpretar el programa de tratamiento para el participante, su familia y otros individuos o instituciones. Promover la continuidad del tratamiento cuando se producen cambios en el equipo. Evaluar la efectividad de la intervencin de TO. Proporcionar datos para la investigacin y el avance de la disciplina.
Polonio, 2004. En TO en Disc. Fsicos

Anamnesis
La anamnesis (del griego , recoleccin, reminiscencia) es el trmino empleado en diversas reas de salud como Medicina, Psiquiatra, Psicologa, entre otras, para referirse a la informacin recolectada por un profesional de la salud mediante preguntas especficas formuladas al propio paciente o a otras personas como acompaantes y puedan dar datos tiles con vistas a obtener informacin valiosa para formular una impresin diagnstica y planificar la intervencin.

ANAMNESIS
Las quejas, padecimientos o indicios relevantes al caso que aporta la persona o sus familiares o acompaantes son referidas como sntomas, en contraste con los signos clnicos, que son revelados a partir de una exploracin fsica por parte del evaluador. La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de una persona, una vez concluidos sus estudios e intervencin.

Entrevista
El TO obtiene informacin del participante sobre cmo percibe sus disfunciones, necesidades, objetivos y roles. Primer paso de la relacin terapeuta-participante. Propositos: 1. Informacin sobre el participante para ayudar a
desarrollar objetivos y un plan de intervencin. 2. Comprensin por parte del participante sobre el rol del terapeuta y los propositos del proceso de Terapia. 3. Oportunidad para que el participante comente su situacin particular y desarrolle planes para cambiarla.

ENTREVISTA

Estructurada: tiene un formato predefinido para ser utilizadaen una situacin particular, en la que el terapeuta recoge la misma informacin en todos los casos. No Estructurada: permite recoger libremente la informacin que se considera relevante en acda caso. Semiestructurada: combinacin de las anteriores, con una parte de preguntas cerradas y otra abierta.

Entrevista
Empata Comprensin Escucha activa Motivacin del cliente Prever las posibilidades No juzgar Compenetracin Proporcionar apoyo Imaginacin Respeto Fisiologia Anatomia

Patologia
Psicolog y Psiquiatra

Entrevista Tcnicas de comunicacin efectivas Satisfactoria

Predicin de resultados Valoracin/Medicin
Gestin y Organizacin Anlisis de Actividades

Combinacin de conocimiento y habilidades para que el resultado de la entrevista sea ptimo.

Polonio, Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacioanl,

Observacin
La observacin durante la entrevista o el desempeo funcional de tareas es el medio para completar y contrastar la informacin obtenida durante la entrevista. Durante la observacin el terapeuta advierte cules son los componentes funcionales o las reas de desempeo ocupacioanl deficitarios que hay que mejorar para alcanzar una ejecucin competente.

Mediante la observacin el terapeuta puede obtener mucha informacin del participante, como por ejemplo, OBSERVACIN postura, habilidad fsica, habilidades sociales, manera de vestr, tono de voz, expresin facial, manera de hablar y comunicarse, etc.

Evaluacin General
Fsica Neurolgica Funcional Desempeo Ocupacional

Evaluacin de las Habilidades de Desempeo

Funciones Sensitiva y Neuromuscular Examen de la Sensibilidad:
Primario (dolor, tacto, temperatura) Discriminativo (localizacin, 2 puntos, esteorognosia, propiocepcin, cinestesia)
Kohlmeyer K. En Crepeau y col. Willard % Spackman, 2005.

Evaluacin de las Habilidades de Desempeo

Rango de Movimiento (Goniometra) Tono Muscular (Hipotona, Espasticidad, Rigidez) Fuerza Muscular Control Motor Oral (Disfagia) Reflejos
Kohlmeyer K. En Crepeau y col. Willard % Spackman, 2005.

Evaluacin de las Habilidades de Desempeo

Coordinacin Gruesa Control Postural Coordinacin Fina y Destreza Percepcin y Cognicin (Orientacin, Atencin, Praxia,
Memoria)
Kohlmeyer K. En Crepeau y col. Willard % Spackman, 2005.