REQUERIMENTO RENDIMENTO SOCIAL DE INSERO

Importante: - O direito s Prestaes por Encargos Familiares, Rendimento Social de Insero, Subsdio Social de Desemprego e Subsdios Sociais no mbito da Parentalidade, depende de o valor do patrimnio mobilirio do seu agregado familiar no ser superior a 100.612,80 euros. - As falsas declaraes sobre a composio do agregado familiar e respectivos rendimentos, determinam a inibio do acesso ao direito s prestaes sociais acima referidas, durante um perodo de 2 anos.

Antes de preencher leia com ateno a folha de informaes e instrues de preenchimento

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

Data de nascimento N. Identificao Fiscal Morada Cdigo Postal Localidade 2

ano

ms

dia

N. Identificao de Segurana Social

Telefone

ELEMENTOS SOBRE VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR DATA DE APRESENTAO DO REQUERIMENTO

Possuem na presente data valores depositados em contas bancrias, aces, fundos de investimento, ttulos de dvida pblica ou outros valores mobilirios, cujo montante total seja superior a 100 612,8 euros? (1) Sim No

(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais, que em 2010 de 419,22 euros.

OUTROS ELEMENTOS Sim No Se assinalou Sim, indique:

A prestao j foi requerida por outro membro do agregado familiar? Nome completo da pessoa que requereu Servio onde foi apresentado o requerimento

HABITAO SOCIAL DO REQUERENTE Sim No Se assinalou Sim, indique que entidade o seu senhorio (1) 1 ano 2 anos 3 anos ou mais

Reside numa casa de habitao social?

e h quantos anos vive nessa habitao:

(1) Autarquia, Instituto de Gesto Financeira da Segurana Social, Instituto da Habitao e da Reabilitao Urbana, outro. (continua na pg. seguinte)

Os dados constantes deste documento sero objecto de registo informtico na base de dados da segurana social. Poder consultar pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correco. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei. Mod. RSI 1/2010 - DGSS (Pgina 1 de 4) verso www.seg-social.pt

5 N. de ordem 1 2 3 4 5 6
(1) (2) (3)

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (1) (Se tiver mais de 6 elementos preencha a folha de continuao) N. identificao N. identificao Data de nascimento seg. social (2) fiscal ano ms dia Relao familiar (3)

Nome completo
Requerente

Todos os campos so de preenchimento obrigatrio. Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar (Mod. RV1013-DGSS ou Mod. RV1014-DGSS, respectivamente cidados nacionais ou cidados estrangeiros) e junte os meios de prova nele solicitados. Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (1) Valor de rendimentos de trabalho Valor das bolsas de estudo Ensino secundrio, profissional e nveis anteriores Valor de subsdios para actividades ocupacionais de Valor das bolsas de interesse social no formao mbito de programas profissional na rea do emprego

Rendimento ilquido do ms anterior ao da apresentao do requerimento (2)

N. de ordem do agregado familiar(3) 1 2 3 4 5 6 N. de ordem do agregado familiar(3) 1 2 3 4 5 6

Trabalho dependente

Trabalho independente (4)

Ensino superior

Valor das prestaes pagas por outras entidades (5) Penses (6) Prestaes sociais (7)

Valor das penses de alimentos

Valor das prestaes pagas pelo Fundo de Garantia de Alimentos Devidos a Menores

Valor dos apoios habitao Subsdios de residncia ou outros apoios pblicos habitao

Subsdios de renda de casa

Valor de outros rendimentos (8)

(1) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados entre os Servios da Administrao Fiscal e as Instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre o presente requerimento. (2) Caso os rendimentos dos trs meses anteriores data de apresentao do requerimento sejam desiguais indique a mdia dos ltimos 3 meses. (3) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 5. (4) Indicar o valor total. Os servios da segurana social calculam a parcela do valor do rendimento a considerar para atribuio da prestao social. (5) Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes, PT, GALP, Banco Santander-Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, Fundos de Penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros, entre outros (no incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social). (6) Incluir penses de sobrevivncia, de velhice, de invalidez, de aposentao ou outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos nacionais ou estrangeiros (no incluir as penses pagas pelo Instituto da Segurana Social). (7) No incluir prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia. (8) Incluir outros rendimentos regulares, no declarados neste quadro e no anterior. (continua na pg. seguinte) Mod. RSI 1/2010 - DGSS (Pgina 2 de 4) verso www.seg-social.pt

7 N. de ordem do agregado familiar(1) 1 2 3 4 5 6

VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAO DO REQUERIMENTO

Valor dos depsitos em contas bancrias

Valor das aces

Valor dos certificados de aforro

Valor de outros activos financeiros

(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 5.

8 N. de ordem do agregado familiar(1) 1 2 3 4 5 6

SITUAO PERANTE O EMPREGO DOS ELEMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR COM IDADES ENTRE OS 16 E OS 65 ANOS Inscrito no Centro de Emprego (2)
Sim No

Desempregado Nome completo

Sim
Requerente

(2) No

Situao de doena prolongada ou A prestar apoio incapacidade a membro do permanente agregado familiar para o trabalho (2) (2)
Sim No Sim No

(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 5. (2) Assinalar com X a situao em que se encontra.

CERTIFICAO DO REQUERENTE

claro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante. De Declaro mprometo-me a subscrever e a prosseguir o programa de insero que seja acordado. Co Comprometo-me mprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida, Co Comprometo-me

a exercer o direito a prestaes de segurana social a que tenha ou venha a ter direito e a exercer o direito a crditos que tenha ou venha a ter direito. Comprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio mobilirio, nos termos do disposto no artigo 14., n. 1, do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de Junho, entregar declarao de autorizao aos servios competentes da segurana social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras onde tenho conta e a obter das respectivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou de outros valores mobilirios de que seja titular ou co-titular. Este compromisso igualmente vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantes membros do meu agregado familiar. Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao, quando exigida e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento da prestao social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordo com o disposto no artigo 14., n. 2, do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de Junho. Declaro que estou informado, que os servios competentes da segurana social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei n. 92/ 2004, de 20 de Abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados. Autorizo os servios competentes da segurana social a obterem directamente das restantes entidades detentoras da informao relevante para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes de rendimentos aqui prestadas. Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de Junho, que estabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do subsistema de proteco familiar e do subsistema de solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da segurana social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respectiva perda do direito s prestaes sociais.
ano ms dia

Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido (continua na pg. seguinte) Mod. RSI 1/2010 - DGSS (Pgina 3 de 4) verso www.seg-social.pt

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DOCUMENTOS A APRESENTAR

- Fotocpias da seguinte documentao relativa ao requerente e aos membros do agregado familiar: - Documento de identificao vlido, designadamente, carto do cidado, bilhete de identidade, boletim de nascimento, passaporte; - Carto de identificao fiscal; - Recibos comprovativos ou declaraes discriminadas das entidades patronais relativas s remuneraes referentes ao ms anterior entrega do requerimento ou aos trs meses anteriores, caso os valores mensais sejam desiguais; - Recibos comprovativos dos rendimentos referentes ao ms anterior entrega do requerimento ou aos trs meses anteriores, caso os valores mensais sejam desiguais, no caso de trabalho independente; - Ttulo vlido de autorizao de permanncia, visto de trabalho, visto de estada temporria ou visto de prorrogao de permanncia, comprovativo de que se encontra em territrio nacional e nele tem permanecido nos ltimos trs anos (1), no caso de cidados estrangeiros no equiparados a nacionais por instrumento internacional de segurana social. - Declarao mdica relativa s pessoas mencionadas no quadro 8, comprovativa de que esto na situao de doena prolongada, incapacidade permanente para o trabalho ou a prestar apoio a membro do agregado familiar. - Mod. RV1013-DGSS ou Mod. RV1014-DGSS, respectivamente de cidados nacionais ou cidados estrangeiros e meios de prova neles indicados, relativamente s pessoas mencionadas no quadro 5 que no possuam n. de identificao de segurana social.
(1) O prazo de residncia no se aplica aos menores de 3 anos.

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MODO DE PAGAMENTO

O pagamento da prestao efectuado atravs de vale de correio.

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LOCAL DE ENTREGA

O requerimento e a respectiva documentao devem ser entregues nos servios de segurana social.

Mod. RSI 1/2010 - DGSS

(Pgina 4 de 4)

verso www.seg-social.pt