HISTORIA CLINICA

SERVICIO: Ciruga de Mujeres SERVICIO: Ciruga de Mujeres HOSPITAL: Hospital Daniel Alcides Carrin N DE CAMA: 151 ANAMNESIS: FILIACION: Nombre: Hinostroza Palomino Edilberta Palerma Edad: 57 aos Lugar de Nacimiento: Distrito de Hualhuas Religin: Catlica Raza: Mestiza Idioma: Espaol Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Casada Grado de instruccin: Secundaria completa Lugar de procedencia: Distrito de Hualhuas Direccin: Distrito de Hualhuas Forma de ingreso: Emergencia Fecha y hora de ingreso: 17-10-12 Persona responsable: Juan Jachay Mamani ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 5 das Forma de inicio: insidioso Signos y sntomas: Clico en fosa iliaca derecha Nauseas Vmitos leves Fiebre

Relato: Paciente refiere que el da mircoles 17 de octubre, e horas de la maana sufre un malestar en el epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo clico que duro dos horas, para luego localizarse en la fosa iliaca derecha, hacindose de tipo punzante, acompandose de nauseas, vmitos leves y fiebre. El paciente relata que hace 5 das atrs tubo episodios similares en la fosa iliaca derecha que cedan con el reposo. EXAMEN FISICO GENERAL: FUNCIONES VITALES: PA: 100/90 FC: 85 FR: 20 x min T: 37.5

ASPECTO GENERAL: Ectoscopia: Paciente de sexo femenino de 57 aos de edad, en aparente estado regular de hidratacin, aparente estado regular de nutricin. Lucida orientada en tiempo espacio y persona, colaboradora y con lenguaje coherente. Presenta signos de malestar y dolor en fosa iliaca derecha. Piel y anexos: Piel y mucosas se observan normales, con temperatura de los miembros levemente aumentados. El turgor y la elasticidad estn conservadas. TCSC: No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Sistema osteoarticular: No deformidades, no dolores articulares

EXAMEN FISICO REGIONAL: Cabeza: Normocefalo Motilidad ocular conservada Pupilas reactivas, esclertica normal Facie compuesta Dentadura en regular estado Conjuntiva y mucosas hmedas

Cuello: No se palpan ganglios Glndula tiroides normal

Torax Simtrico No se observan deformidades seas

APARATO RESPIRATORIO: Inspeccin: Simtrico Palpacin: Expansin de bases y vrtices conservadas Percusin: Sonoridad pulmonar Auscultacin: Murmullo vesicular y respiracin bronquial normales. No se auscultan ruidos respiratorios agregados. APARATO CARDIOVASCULAR: Cardio vascular TA: 130/85mmhg. FC: 90/minuto. Pulsos: palpables, simtricos todos. Auscultacin: R1, R2, normofonticos en 4 focos. ABDOMEN: Simtrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal, Blumberg (+) positivo; punto de McBurney(+).

GENITO URINARIO: Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

NEUROLOGICO: Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades. Motilidad tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial. Taxia y Praxia sin particularidades.

IMPRESIN DIAGNOSTICA: SINDROMICO Sndrome abdominal NOSOLOGICO doloroso Apendicitis aguda ETIOLOGICO Obstruccin apendicular de la luz

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Levemente disminuido Sed: No sed Orina: normal Sueo: Normal ANTECEDENTES ANTECEDENTES GENERALES: Vivienda: Material rustico Crianza de animales: domsticos (perro y gato) Alimentacin: A la hora Hbitos nocivos: ninguno Vestimenta: Regular estado Estado socioeconmico: bajo Viajes anteriores: si ANTECEDENTES FISIOLOGICOS. Prenatales: cumplidos a los 9 meses Parto: Normales vaginales Menarquia: 13 aos FUR: ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas de la infancia: Ninguno Enfermedades infectocontagiosas: Ninguno Enfermedades metablicas: ninguno Enfermedades tumorales: Ninguno Traumatismos: Ninguno Hospitalizaciones anteriores: ninguno Transfusiones sanguneas: No Alergias a medicamentos u otras sustancias: ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Muerto Madre: Muerta Hijos: siete hijos Otros: