Arenal, una nueva Leptospira serovar del serogrupo Javanica, aislado de un paciente en Costa Rica La leptospirosis es una enfermedad

zoontica distribuida en todo el mundo causada por espiroquetas patgenas del gnero Leptospira. El taxn bsico de Leptospira es el serovar. Actualmente, casi 300 serovares han sido identificado. La leptospirosis es particularmente prevalente en las regiones tropicales clidas y hmedas donde las condiciones para la transmisin y la supervivencia de las leptospiras patgenas en el medio ambiente son ptimas. Leptospirosis probablemente constituye un grave problema de salud pblica y veterinaria en Centroamrica, pero las cifras slidas faltan. Para determinar la distribucin de la leptospirosis en Costa Rica y para identificar localmente circulacin serovares patgenos, se realiz un estudio centinela basado en el aislamiento y la caracterizacin de las leptospiras de pacientes que acuden a los hospitales. La cepa MAVJ 401 fue aislado de un paciente hospitalizado en el Alajuela provincia. El aislado ttulos de aglutinacin producidos en particular con antisuero de conejo contra referencia serovares del serogrupo Javanica pero aparecieron serolgicamente nico en la Cruz Aglutinina estndar Ensayo de Absorcin de. Por lo tanto, MAVJ 401 se considera que representa un nuevo serotipo, denominado Arenal, de el serogrupo Javanica. El anlisis genotpico revel que strainMAVJ 401 pertenece a Leptospira santarosai, una especie que se produce casi exclusivamente en Amrica Latina. Esto no es un hallazgo nico de un serovar extico. Aislamientos recientes de pacientes gravemente enfermos en la misma regin que pareca ser idntico al Arenal. Hemos identificado un nuevo serovar altamente virulenta de un paciente en Costa Rica que es comn en esta rea, lo que plantea una amenaza para la salud pblica y veterinaria local. La leptospirosis es una zoonosis en todo el mundo, transmitida a los seres humanos a travs del agua contaminada o la exposicin directa a la orina de los animales infectados. La infeccin humana puede ser adquirido a travs exposiciones ocupacionales, recreativas o avocational. contacto directo con animales infectados cuentas para la mayora de las infecciones en los agricultores, veterinarios, trabajadores de mataderos, los inspectores de la carne, el control de roedores trabajadores y otras ocupaciones que requieren contacto con animales. Contacto indirecto es importante para los trabajadores de alcantarillado, mineros, soldados, productos de limpieza de fosas spticas, acuicultores, guardabosques, canal trabajadores, trabajadores de campo de arroz, los agricultores, los agricultores de banano taro y el azcar cortadores de caa (Levett, 2001). El espectro clnico de la enfermedad oscila desde leve influenzalike a formas graves tales como el sndrome de Weil, caracterizado por trastornos hepato-renal y una tendencia sangrado y aguda Sndrome de dificultad respiratoria (SDRA), con tasas de mortalidad inferior o igual a 50% (Levett, 2001;. McBride et al, 2005). Desarrollo de una infeccin subclnica o clnica de la enfermedad podra depender tanto de acogida y factores causales relacionados con agentes tales como competencia inmunolgica, la edad, condicin fsica y la virulencia y el tamao del inculo, respectivamente. Los animales con subclnica infecciones, as como aquellos que se recuperan de la enfermedad clnica convertido en una

fuente potencial de infeccin para otros huspedes susceptibles, debido a que continan para excretar leptospiras por un perodo prolongado de tiempo (Faine, 1982;. Faine et al, 1999). Los agentes causantes de la leptospirosis pertenecen al gnero Leptospira, que contiene tanto saprofitas y patgenas especies (Levett, 2001). El aislamiento y la identificacin de un infectar la cepa de Leptospira es engorroso y lento. El aislamiento es difcil debido a la baja tasa de crecimiento, sobre todo cuando combinado con una contaminacin concomitante con crecimiento ms rpido microorganismos, y riguroso y exigente en cultivo in vitro requisitos de estas bacterias (Faine, 1994; Faine et al, 1999.) la identificacin inicial de una Leptospira es morfolgica, por campo oscuro observacin de la microscopa. La identificacin definitiva de los aislados requiere el uso de tcnicas serolgicas y moleculares (Dikken y Kmety, 1978; Brenner et al, 1999;. Levett, 2003). En el sistema de clasificacin convencional, todas las leptospiras patgenas pertenecen a la especie Leptospira interrogans sensu lato (Dikken y Kmety, 1978; Fain y Stallman, 1982). Basado en una investigacin serolgica criterios, las cepas de Leptospira se diferencian en serovares, que representar el taxn bsico (ICSB Subcomit sobre la taxonoma de Leptospira, 1987; Kmety y Dikken, 1993). Serovares que estn antignicamente relacionados se colocan en serogrupos. Los serogrupos no lo hacen tienen un estatus oficial taxonmico, pero son de clnica y importancia epidemiolgica (Levett, 2003). La lista se actualiza peridicamente y ms de 250 serovares patgenos dispuestos en 26 serogrupos se conocen actualmente. La reciente clasificacin genotpica sistema se basa en la homologa de ADN. En este sistema, las leptospiras se colocan en 17 especies de Leptospira patgena, saprophytic y la naturaleza dudosa (Yasuda et al, 1987;. Perolat et al, 1998.; Brenner et al, 1999;. Levett et al, 2006).. Existe una pobre correlacin entre los sistemas de clasificacin serolgicos y genotpica (Brenner et al, 1999;.. Yasuda et al, 1987). La especie Leptospira santarosai contiene 61 serotipos de mltiples serogrupos (Brenner et al., 1999). La cepa de L. santarosai, serovar shermani cepa K 1342 se aisl a partir una rata espinosa (Proechymis semispinousus) en el Canal de Panam Zona (Yasuda et al., 1987). Varios informes adicionales confirmaron que L. santarosai es patgeno para los seres humanos y nacionales animales (Brenner et al, 1999;. Hsieh y Pan, 2004; Rossetti et al., 2005). En este trabajo se describe un nuevo serovar de leptospira que pertenece a la especie L. santarosai aislado de la sangre de un gravemente enfermos paciente leptospirosis. 2. Materiales y mtodos 2.1. Descripcin del caso Un hombre de 45 aos de edad fue hospitalizado en Ciudad Quesada San Hospital Carlos, Costa Rica, con una historia de 3-4 das de fiebre, dolor de cabeza y mialgia. El paciente es un bilogo empleado por una Piscifactora de Costa Rica. En el da del ingreso de sus temperaturewas 398. Tena taquicardia y su presin arterial era de 120 /60 mmHg. El examen clnico mostr a un hombre consciente, con cefalea bilateral, dolor de garganta, provoc mialgia de las

piernas, hepatalgia, hepatomegalia, y conjuntivitis. Therewere sin signosde erupcin cutnea, irritacin menngea y rigidez de cuello uterino. Las pruebas de laboratoriorevel aumento de TGO: 79,8 U / L (rango normal (nr) 12,0-46,0), 76,2 U / L (n 3-50), creatina fosfoquinasa: 915 U / L (nr 24-195),bilirrubina directa: 0,53 mg / dl (nr 0.0-0.2), bilirrubina total: 1,49 mg /dl (0.0-1.0 nr), asociada con la hiperglucemia: 143 mg / dl, fosfatasa alcalina: 202 U / l (valor est dentro del rango normal,nl), albmina 3,3 g / dl (nl), y los niveles de protena: 5,92 g / dl (nl), ureico nitrgeno: 8,62 mg / dl (nl), creatinina: 1,26 mg / dl (nl). La recuento de leucocitos fue de 8, 2? 103/ml con 80% de polimorfo nucleares formas. Trombocitopenia: 145? 103/ml (ltimo control: 99 103 /? ml) tambin se observ. Resultados de anlisis de orina eran normal .Malaria frotis de sangre, hemocultivos y serologa para dengue fueron negativa. El paciente recibi un tratamiento de 7 das con penicilina, 2 millones unidades 4 veces al da, lo que result en una resolucin de los sntomas. Se continu el tratamiento con penicilina oral durante 6 das ms. Leptospirosis fue confirmado por seroconversin en el microscopio Prueba de aglutinacin (MAT) con un ttulo de 1:100 con serovar Canicola en la segunda muestra. Tambin la prueba de deteccin rpida Leptovarilla (Gussenhoven et al., 1997) dio un resultado positivo (datos no se muestra). 2.2. Cultivo bacteriano El cultivo se lleva a cabo en Ellinghausen y McCullough modificado Johnson y Harris (EMJH) medio de cultivo (DifcoTM). Las alcuotas de 0,1 y 0,01 ml de todo anticoagulanted heparina la sangre se inocularon en 6 ml de medio de cultivo EMJH. Incubacin estaba a 30 8C y culturas fueron inspeccionados por microscopa de campo oscuro para el crecimiento de las leptospiras a intervalos regulares. Los aislamientos fueron subcultivaron y se mantuvieron en medio EMJH y en Fletcher medio suplementado con 5 fluoro-uracilo (200 mg / ml) como un inhibidor selectivo para microorganismos contaminantes (y Faine Stallman, 1982; Faine et al, 1999;. Hartskeerl et al, 2006).. 2.3. Prueba de aglutinacin microscpica La prueba de aglutinacin microscpica (MAT) se realiz de acuerdo con procedimiento estndar (Comisio'n Cientfica Permanente Sobre La leptospirosis de la AAVL, 1994), comenzando con una dilucin de suero de 1:20 a 1:20480. La dilucin ms alta de suero que muestra 50% reduccin de las leptospiras se mueven libremente en el microscopio de campo oscuro fue considerado como el extremo ttulo. Rabbit anti-Leptospira sueros preparado siguiendo el procedimiento estndar (ICSB Subcomit en la taxonoma de Leptospira, 1984). 2.4. Tipificacin serolgica: MAT con el grupo de sueros y monoclonales anticuerpos Para identificar el aislado a nivel de serogrupo, MATwas realizan siguiendo el procedimiento estndar usando un panel de 38 anti-Leptospira anticuerpos de conejo (Dikken y Kmety, 1978;. Hartskeerl et al, 2006). Los aislamientos se tipificaron ms a nivel de serovar realizando MAT con los paneles de anticuerpos

monoclonales (mAb) que caractersticamente serovares aglutinan del serogrupos icterohaemorrhagiae y Sarmin como se describe por Korver et al. (1988) y desde serogrupo Javanica cruzadas aglutinaciones de los serotipos de la serogrupos estrechamente relacionada Sarmin y Celledoni (Alex et al., 1993). 2.5. Cruce Ensayo de Absorcin de aglutinina La prueba de absorcin Aglutinina Cross (CAAT), el estndar ensayo para la clasificacin serolgica de serovares de Leptospira fue llevado a cabo por el personal del INCIENSA como se describe en otro lugar (Dikken y Kmety, 1978; Kmety y Dikken, 1993; Hartskeerl et al, 2006,. ICSB Subcomit sobre la taxonoma de Leptospira, 1984). Personal de el Centro Colaborador de la OMS / FAO / OIE para Referencia e La investigacin sobre Leptospirosis del Royal Tropical Institute, Holanda confirm los resultados CAAT. 2.6. Caracterizacin gentica Las cepas y aislados se cultivaron a 30 8C en medio EMJH y cosechadas por centrifugacin durante la fase logartmica tarda. ADN se aisl como se ha descrito por Boom et al. (1990). PCR fue realizado en los extractos de ADN utilizando el juego de primers G1/G2 que amplifica especficamente un fragmento de 285 pb del gen seg Y de todo especies patgenas excepto L. kirschneri (Gravekamp et al, 1993.; Oliviera et al., 2003). Condiciones y controles de PCR fueron las descrito previamente (Gravekamp et al, 1993;.. Bal et al, 1994). Los productos de PCR fueron analizados por electroforesis en agarosa al 1,5% geles teidos con bromuro de etidio usando procedimientos estndar y, posteriormente, juzgado por el ojo bajo iluminacin UV.Para la secuenciacin, la concentracin de ADN de los productos PCR era ajustado en el rango de 10-20 ng por reaccin y se aplica a a reaccin de secuencia utilizando el BigDye1 Terminator V1.1 Ciclo Secuenciacin Kit (Applied Biosystems, Reino Unido) y posteriormente analizados en un ABI PRISMTM 310 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, Reino Unido). ADN secuencia Clustal alineaciones se realizaron utilizando el paquete de software Lasergene (DNASTAR). Determinacin de las especies se realiz sobre la base de ms alto identidad de secuencia de los productos de PCR a partir de cepas de referencia de Leptospira (Gravekamp et al, 1993;. Oliviera et al, 2003;. Rossetti y col, 2005.; Priya et al., 2007). 3. Resultados 3.1. Aislamiento La cultura con 0,1 ml de inoculacin de sangre se convirti en positivo despus dos semanas. El aislado fue nombrado cepa MAVJ 401. En el marco del microscopio de campo oscuro, la tensin MAVJ 401 mostr Leptospira tpica la motilidad y morfologa. La cepa creci bien en EMJH y Medio Fletcher a 30 8C. 3.2. Caracterizacin serolgica Cuando se prueba la cepa frente a un panel de 38 conejo anti- Leptospira sueros para determinar los serogrupos potenciales ms altos, Los ttulos de aglutinacin se encontraron contra el serogrupo Sarmin serovar Weaveri y serogrupo Javanica serovar Poi. Bajo transversal aglutinadora Los ttulos tambin se produjeron con

los miembros de los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Celledoni. No se encontraron aglutinaciones con sueros de referencia a partir del intermedio y referencia saprofitas cepas, lo que sugiere un estado patognico del aislado. Las pruebas posteriores con el panel de anticuerpos monoclonales contra serotipos de los grupos icterohaemorrhagiae y Sarmin slo revelaron un ttulo 1:320 contra uno de los 18 anticuerpos monoclonales en el panel. No se encontr coincidencia con el patrn de aglutinacin de cualquiera de los serotipos en estos dos serogrupos (resultados no mostrados). El patrn de aglutinacin obtenida con los mAb contra serovares del grupo Javanica era ms similar a la de serovar javanica, cepa Veldrat Batavia 46. Ningn resultado fue encontrado con serotipos de la estrechamente relacionado serogrupo Celledoni y, de nuevo, serogrupo Sarmin. Cross-aglutinaciones y CAAT se realizaron para confirmar la resultados obtenidos a travs de presuntos mAbs escribir. Experimentos de aglutinacin cruzada fueron ejecutados entre la cepa MAVJ 401 y antisuero contra todos los serotipos de los grupos Javanica, Sarmin y Celledoni y viceversa. No crossagglutinations significativas (> 10% en comparacin con la aglutinacin homloga) se observ con sueros de la serogrupos Celledoni y Sarmin y viceversa, suero contra MAVJ 401, excepto que prcticamente MAVJ 401 pertenece a estos serogrupos. A crossagglutination significativa ttulo en los dos experimentos de aglutinacin cruzada fue slo se encuentra contra el serogrupo Fluminense serovariedades Javanica Aa3. Para mi sorpresa slo se encontraron ttulos bajos de aglutinacin cruzada contra el serovar Javanica cepa Veldrat Batavia 46. CAAT se realiz por duplicado y de forma independiente por dos personas para asegurar la reproducibilidad. Las siguientes cepas de referencia fueron incluidos en el ensayo, el grupo Javanica; serovar Fluminense Aa3 cepa, serotipo Sofia Sofia cepa 874, serovar Coxi cepa Cox, serovar Javanica cepa Veldrat Batavia 46, serovar Sorexjalna cepa Sorex Jalna ', serovar Zhengkang cepa L 82 y el serogrupo Sarmin; serovar Machiguenga strainMMD3, serovar Rio cepa Rr 5y serovar cepa Weaveri CZ 390. Segn la definicin de la Comisin Internacional sobre Bacteriologa Sistemtica, Subcomit de Taxonoma de Leptospira (1984, 1987), cepa MAVJ 401 no era serolgicamente idntica a cualquiera de estas cepas (Tabla 2) y por lo tanto MAVJ 401 representa un nuevo serotipo, denominado Arenal. En base a la inicial reacciones serolgicas se propone que se coloca esta serovar dentro del patgeno serogrupo Javanica. 3.3. Determinacin de las especies Consistente con su estado patognico, el ADN de MAVJ 401 era amplificada por el par de cebadores G1/G2 (Gravekamp et al., 1993). A determinar la especie de MAVJ 401, la secuencia de su G1/G2 amplicn se compar con otras 65 secuencias (Oliviera et al., 2003; Rossetti et al, 2005;.. Priya et al, 2007). La secuencia de la amplicn mostr ms alto porcentaje de identidad con un nmero de cepas de L. santarosai, es decir, 97,1% con serogrupo Sejroe; serovar Caribe cepa TRVL 61866 y serovar cepa Gorgas 1413 U, serogrupo Mini; serovar Georgia cepa LT 117 y Tabaquite cepa TRVL 3214, Pyrogenes serogrupo, serotipo Princestown cepa TRVL 112499, serogrupo Javanica; serovar Vargonis cepa 24, serogrupo Sarmin; serovar Weaveri cepa CZ 390 y 96,7% de identidad

con serogrupo Pomona, serovar Tropica cepa CZ 299. Los porcentajes de identidad de secuencia fuera L. santarosai oscil entre 71,3% (L. meyeri, serovar Semaranga cepa Veldrat Semarang 173) el 94,7% (L. weilli serovar Mengrun cepa A 102 y L. weilii, serovar Coxi cepa Cox). Tomando el porcentaje ms alto de la identidad con ocho cepas de L. santarosai, creemos que MAVJ 401 pertenece a esta especie. Se describe el aislamiento y caracterizacin de un nuevo Leptospira serovar aislado de un paciente Costa Rica. El paciente fue ingresado en el hospital con signos y sntomas compatibles con leptospirosis y el tratamiento estndar con antibiticos con penicilina fue eficaz. La leptospirosis se confirm serolgicamente. Lo probables preocupaciones aqu una enfermedad profesional como el paciente trabajaba en una piscifactora donde, obviamente, adquiri la infeccin a travs de los peces estanques contaminados con orina de animales portadores. La morfologa y la motilidad de la bacteria bajo campo oscuro microscopa es consistente para el gnero Leptospira. Serolgicamente, la aislar mostraron ttulos en particular contra miembros de los serogrupos Javanica y Sarmin. Los ttulos de aglutinacin cruzada tambin se encontraron en Los serogrupos icterohaemorrhagiae y Celledoni. Esto probablemente representa intra-serogrupo cruzadas aglutinaciones porque serogrupos Javanica y Celledoni por un lado y Javanica, Sarmin y Icterohaemorrhagiae por otra forma de mano 'serogrupo comprenden serotipos relacionados antignicos complejos "(Hartskeerl et al., 2006). Debido a esta relacin antignica solapamiento entre estos grupos y el hecho de que los ttulos ms altos aglutinantes eran producido con serovares del serogrupo Javanica sugerimos colocar MAVJ 401 en este serogrupo. Se encontraron datos contrastados por mAb escribir y el CAAT. mAbs tecleando generado un patrn que era muy similar a la de la Referencia serovar Javanica cepa Veldrat Batavia 46 de la Javanica grupo. Sin embargo, aglutinacin cruzada y CAAT revelan slo poco similitud con este serovar. Por otra parte, CAAT, que es el estndar mtodo para determinar el serovar como taxn bsica, revel que este aislar es nico. El estado serovar es principalmente, si no exclusivamente, sobre la base de la composicin y estructura de los LPS altamente antignicos (Faine et al., 1999). Una explicacin probable de la discrepancia en escribir con suero monoclonal y policlonal es que los paneles de mAb aglutinantes se dirigen a un nmero limitado de eptopos mientras que los sueros hiperinmunes policlonal cubre todo el espectro de eptopos. Aparentemente, es posible que un conjunto de mAb reconoce un nmero limitado de eptopos comunes en diferentes adems LPS en serovares distintos dentro de un serogrupo. Como se muestra en este estudio, identificacin mAb basado incorrecto puede evitarse mediante la determinacin aglutinacin cruzada con suero hiperinmune policlonal contra la cepa de referencia presumiblemente correspondiente. Hemos designado el aislado serovar Arenal despus de que el volcn en el Costa Rica, cerca de la residencia del paciente en la provincia de Alajuela. Anlisis de la secuencia de ADN indic que serovar Arenal ms probablemente pertenece a las especies L. santarosai, que se distribuye casi exclusivamente en Amrica Latina (Chappel et al., 1998).

Serovar Arenal probable es que no es un serovar extico y podra ser comn en los alrededores de la provincia de Alajuela de Costa Rica. Recientemente, dos de cada 21 aislamientos obtenidos de Costa Rica fueron identificado como serovar Arenal lo que implica que 13,6% (3/22) de la aislados consistieron en Arenal. Los dos aislamientos Arenal adicionales, preliminar codifica como aislar a 7 y 11, se cultivaron de graves los pacientes que viven en la provincia de Puntarenas que bordea Alajuela. El anlisis molecular de MAVJ 401/isolate 7 por secuencia de multilocus Typing mostr que se form una rama distinta que se coloca cerca de, pero aparte del clado de L. santarosai (Ahmed et al., 2006). Esto apoya el carcter nico de esta novela serovar, Tambin por razones genotpicas. La fuente de infeccin de aislar 11 es desconocido. La infeccin con aislar 7 fue muy probablemente adquirida a travs del contacto con el ganado. La medio ambiente de los peces farmofMAVJ 401 hace que sea posible que el lagunas han sido contaminados con orina de animales infectados. Es por lo tanto, tentador especular que el ganado forman la infeccin depsito de este nuevo serotipo. Sin embargo, la investigacin sobre Se necesitarn posibles fuentes de infeccin en la regin para confirmar o refutar esto. L. santarosai, serovar Arenal, tipo de cepa MAVJ 401 ha sido depositado bajo esta denominacin en las colecciones de la Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis, Costa Rica Instituto de Investigacin en Nutricin y Salud, Tres Ros, Costa Rica y el Centro Colaborador de la OMS / FAO / OIE y Nacional para Referencia e Investigacin sobre Leptospirosis, Royal Tropical Institute, Amsterdam, Pases Bajos. La novela designacin serovar de la cepa MAVJ 401 ha sido ratificado por la Internacional Comisin de Bacteriologa Sistemtica, Subcomisin de Taxonoma de Leptospiraceae. DIAGNOSTICO Y EPIDEMIOLOGIA DE LEPTOSPIROSIS La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial, el reservorio principal es la rata. La infeccin humana por lo general resulta de la exposicin a los contaminados agua o animales ro o lago. Alrededor de 600 casos se diagnostican por ao en Francia. La mitad de estos casos ocurren en los territorios franceses de ultramar, donde la incidencia puede ser ms de 100 veces mayor que en la Francia metropolitana. La leptospirosis ha sido infradiagnosticada debido a la no-especfica sntomas, sistema de vigilancia inadecuada y la falta de pruebas de diagnstico rpidas y sencillas fcilmente disponibles. La mayora de los casos de leptospirosis son actualmente detectado mediante amplificacin por PCR de ADN bacteriano de la sangre durante la primera semana despus de la aparicin de los sntomas, o mediante la deteccin de anticuerpos durante la segunda semana de la enfermedad. Ms de 300 serotipos han sido identificados entre las leptospiras, incluyendo serovar icterohaemorrhagiae, el ms frecuente en las infecciones humanas. Leptospirosis sigue siendo un importante problema de salud pblica en muchos pases en desarrollo, un siglo despus de descubrir el agente causante. Se espera Leptospirosis a ser ms importante debido a la rpida

urbanizacin en los pases en desarrollo (barrios pobres), global calentamiento y los fenmenos climticos extremos (inundaciones). Introduccin: Leptospiras patgenas son responsables de una en todo el mundo zoonosis, leptospirosis, en el que los seres humanos son huspedes ocasionales en un ciclo con animales salvajes y domsticos. El animal depsito incluye principalmente los roedores, que excretan leptospiras en la orina y por lo tanto contaminan el medio ambiente hdrico, transmitir la enfermedad a otros animales o de seres humanos [1-3]. Leptospiras pertenecen al filo de espiroquetas que presenta caractersticas morfolgicas nicas en el mundo bacteriano. Las leptospiras son en forma de hlice y tienen una locomotora interna rgano, el endoflagellum, lo que les da una gran movilidad, incluso en los medios de comunicacin ms viscosos (Fig. 1). El gnero Leptospira incluye 20 especies de Leptospira (Tabla 1) y ms de 300 Se han descrito serotipos, agrupados en 20 serogrupos,. La estructura de lipopolisacrido (LPS) es el principal factor determinante serovar. Las leptospiras se clasifican en tres grupos segn su phylogenicity y patogenicidad [4]. Hay seis saprfitos especies (cepas no patgenas ambientales), nueve patgenos especies (cepas aisladas de seres humanos o animales) y cinco llamados Especies "intermedias", que son distintos de los patgenos y saprofitos, de acuerdo con su secuencia de ARNr 16S, y para virulencia que no se ha demostrado experimentalmente. La leptospirosis es un problema importante de salud pblica en muchos pases, especialmente en Amrica Latina y en Asia Sur-Oriental. El nmero de leptospirosis severa se estima en ms de un milln de por ao, con una tasa de letalidad que oscila alrededor del 10% [5]. La incidencia anual reportado por lo general oscila de 0,1 a 1 por 100.000 habitantes en los climas templados y es mayor de 10 por cada 100.000 habitantes en las regiones tropicales. En Francia, en torno a 600 casos se diagnostican cada ao, la mitad de ellos en el extranjero territorios en los que la incidencia puede ser 100 veces mayor que en Francia continental. La mayor parte de los casos de leptospirosis son diagnosticados mediante pruebas serolgicas; pero los anticuerpos se detectan en la sangre ms de una semana despus de la aparicin de los sntomas. El bacteriolgica diagnstico es difcil porque requiere una especfica medio de cultivo y el tiempo para el cultivo de leptospiras es especialmente larga, induciendo de este modo un resultado finales (varias semanas). La tcnica sero-diagnstico ha sido utilizado en el Instituto Pasteur desde 1917 [6]. Sin embargo, la PCR de deteccin de ADN bacteriano hecho en muestreos biolgicos precoces tiende a sustituir serolgica pruebas. 2. Diagnstico 2.1. Qu tipo de muestra, lo que prueba, y el momento de la prueba? La infeccin por leptospiras patgenas se puede dividir en dos etapas (Fig. 2). La primera etapa de la leptospirosis es la septicemia o la fase aguda, que dura de 3 a 10 das, con dolores de cabeza y mialgia. Durante esa etapa, las leptospiras se encuentran en la sangre en un nmero cada vez menor hasta 15 das despus del inicio de los sntomas [1,7]. Las muestras debern recogerse hasta 2 das despus de iniciar el tratamiento antibitico para detectar leptospiras. La segunda etapa, o

etapa inmune, por lo general ocurre durante la segunda semana despus de la aparicin de los sntomas, y tiene una duracin de 4 a 30 das. Durante esta etapa, el aumento ttulo de anticuerpos se correlaciona con la eliminacin de leptospiras desde sangre [2]. Leptospiras antgenos o ADN no se pueden detectar en la sangre, en algunos casos de leptospirosis, tal vez a causa de una dbil o leptospiremia corta durante la fase aguda, o debido a una toma de muestras finales, o debido a que la administracin de antibiticos elimina rpidamente las leptospiras de la sangre. Toma de muestras antes de la seroconversin durante la fase aguda de la enfermedad puede dar falsos resultados negativos en la deteccin de anticuerpos. La sangre coagulada (que contiene suero y cogulo de sangre) o noncoagulated la sangre (que contiene el plasma, rojo y clulas blancas de la sangre, y plaquetas) se recogieron en funcin de la prueba a realizar. Varios autores han informado de que plasma con EDTA da la mejor resultados para la amplificacin del gen, por el contrario, el suero o heparinizada plasma son menos sensibles que los dems componentes de la sangre [8-12]. Uso de suero o plasma para las pruebas serolgicas da resultados equivalentes, pero debe utilizarse suero preferentemente [13]. Leptospiras tambin se pueden detectar en la orina o lquido cefalorraqudeo (LCR), 10 das despus de la aparicin de los sntomas [2]. Varios kits comercializados estn disponibles para el aislamiento rpido de ADN en la sangre o en la orina, para las pruebas de diagnstico que dependen de la purificacin de cidos nucleicos [12]. Uso de perlas magnticas pueden permitir concentrar los cidos nucleicos o antgenos en muestras [14,15]. 2.2. El examen directo Las leptospiras son de 6 a 20? M de largo y 0,15? M de dimetro. Se requiere microscopa de campo oscuro para su observacin porque de su tamao: se pueden observar 102-106 leptospiras / mL de sangre durante la etapa aguda de la leptospirosis [7]. El umbral de deteccin es de cerca de 104 leptospiras / mL de sangre en el examen directo. Tericamente, la leptospirosis puede ser diagnosticada por directa anlisis de sangre durante la primera semana despus de la aparicin de los sntomas. Este mtodo es barato (pero se requiere un microscopio de campo oscuro), el riesgo de falsos positivos debido a los desechos celulares y otros artefactos es importante [16]. 2.3. La amplificacin gnica 2.3.1. PCR PCR en los ltimos aos ha sido cada vez ms utilizado para el diagnstico de leptospirosis, e incluso tiende a reemplazar serolgica mtodos en zonas endmicas debido a su sensibilidad y capacidad para dar un diagnstico precoz. PCR en tiempo real (SYBR Green o Taqman la tecnologa) es ms rpida que la PCR normal y menos sensible a los contaminaciones. Varios mtodos de PCR regulares o en tiempo real tienen han desarrollado para la deteccin de leptospiras patgenas pero slo unos pocos han sido clnicamente validado [17-20]. La deteccin umbral suele ser de 10 a 100 leptospiras / mL de sangre o orina [8,11,12,21]. Se puede obtener la carga bacteriana si un panel de ADN estndar (curva estndar) est incluido. Sin embargo, no hay se ha encontrado correlacin

actual entre la carga bacteriana detectado en la sangre y el pronstico del paciente [7,22,23]. Un positivo PCR revela la presencia de leptospiras patgenas en el muestra (si el objetivo es bien especfica de las especies patgenas) pero en ningn caso se permite identificar directamente el serovar. Analizando los productos de amplificacin de curvas de fusin [24] o la secuenciacin [25,26] puede permitir la identificacin de la especie y, en algunos casos, el serovar o el genotipo. 2.3.2. Mtodos isotrmicos En los ltimos aos, un nmero creciente de amplificacin isotrmica se han desarrollado tcnicas, algunas de las cuales fueron aplicadas de leptospiras [2729]. Amplificacin isotrmica es una atractiva alternativa a la PCR. Este mtodo requiere slo una unidad de calefaccin, y no hay termociclador, para mantener una temperatura constante de 60 a 65 C, por lo que es el mejor mtodo para que los pases en desarrollo. Una amplificacin eficaz y especfica se puede realizar en 1 hora con la ADN polimerasa y seis cebadores en condiciones isotrmicas. El ADN amplificado se puede detectar entonces por simple ojo-observacin de la fluorescencia o de la turbidez, sin necesidad de utilizar geles de electroforesis [30]. Loop mediada amplificacin isotrmica tipo de mtodos (LAMP) dirigidos genes LipL41 o rrs tienen recientemente ha sido desarrollado para la deteccin rpida de patgenos leptospiras [27-29]. La especificidad de estos mtodos es relativamente rangos dbiles y el umbral de deteccin de entre dos y 100 leptospiras por mezcla reactiva [27-29]. La utilidad de los LMPARA para el diagnstico de leptospirosis debe evaluarse zonas endmicas. 2.4. Las pruebas serolgicas 2.4.1. La prueba de aglutinacin microscpica (MAT) La prueba de aglutinacin microscpica (MAT) o Martin y Prueba de Pettit fue desarrollado hace casi un siglo en el Pasteur Instituto [6]. Esta prueba sigue siendo la prueba de referencia actual y consiste en la evaluacin de microscopa de campo oscuro de la aglutinacin grado de leptospiras cultivos vivos por parte del paciente de suero. El MAT requiere el mantenimiento de una coleccin de vida cepas, que se utilizan como antgenos. La coleccin antgeno incluye cepas representativas de los principales serogrupos. La MAT es por lo tanto un mtodo serogrupo especfica (y no serovar). En el Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis (siglas en francs CNRL) (Instituto Pasteur), se utilizan 24 cepas (incluyendo patgenos cepa de Leptospira biflexa cepa Patoc 1 que tiene por particularidad de reaccin cruzada con varios antgenos de patgenos serogrupos) a los que pueden aadirse las cepas locales de algunos en el extranjero regiones, por ejemplo. Un grupo ms pequeo de antgenos (de acuerdo las directrices de francs para los procedimientos biolgicos, la prueba debe ser realizado con un mnimo de nueve antgenos) pueden dar lugar a la no deteccin de los serogrupos no se presenta en el panel. Del MAT principio consiste en la incubacin de diluciones en serie del paciente suero con diversas cepas de leptospiras. Un suero se considera como positivo, a una dilucin dada y para el antgeno probado, si en menos el 50% de las leptospiras son aglutinadas en comparacin con un control antgeno sin suero. El ttulo de umbral se fija en 1/100 de Francia continental y 1/400 para las zonas endmicas (French Polinesia, Guadalupe, Martinica, Reunin, Mayotte, Nueva Caledonia, Futuna). El MAT es una tcnica subjetiva,

caro y difcil de poner en prctica, lo que requiere una gran experiencia tanto a realizar y analizarla. El MAT es positiva entre D8 y D10, con un ttulo por lo general ms alta para el antgeno de L. biflexa (cepa Patoc) con numerosas veces co-aglutininas para varios serogrupos. La cintica de anticuerpos vara de un individuo a la siguiente. Slo una prueba de suero tarda (> D20) puede permitir la identificacin de el serogrupo. Sin embargo, el MAT tiene limitaciones como epidemiolgica indicador y carece de precisin. De hecho, no hay siempre una correlacin entre el serogrupo identificado por MAT y el obtenido mediante la identificacin despus de aislar la cepa [31,32]. La tasa de anticuerpos disminuye durante varios meses despus de la infeccin y pueden persistir en niveles residuales de varios ao. Por lo tanto, es muy importante tener clnico y cronolgico documentacin (inicio de la enfermedad y la fecha de muestreo) para un anlisis fiable. Un ttulo de 1/100 o 1/200 puede corresponder para el comienzo de la leptospirosis, a una infeccin previa, o a los anticuerpos vacunales. Comparando MAT con IgM enzymelinked ensayo inmunoenzimtico (ELISA) es importante en este caso, con el fin de sacar conclusiones. Por ltimo, un tratamiento antibitico precoz (primera das despus de la aparicin de los sntomas) pueden eliminar las leptospiras rpidamente suficiente para disminuir el anticuerpo determinado ms tarde por la MAT [33]. Confirmacin de un caso de leptospirosis por el MAT requiere dos muestreos hechos 2 semanas de diferencia, con la sero-conversin o aumento significativo de los ttulos de anticuerpos. 2.4.2. IgM prueba de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) Mtodos serolgicos convencionales tales como ligado a enzimas ensayo inmunoenzimtico (ELISA) se utilizan ampliamente para el diagnstico de la leptospirosis. Varios ELISA IgM estn disponibles en el mercado, basado en la deteccin de anticuerpos contra un extracto total de leptospiras, por lo general la saprofitas cepa de L. biflexa, el cual acciones de varios antgenos de la superficie con cepas patgenas. Algunos "Hecho en casa" Elisa IgM contiene un extracto celular total de la cepa epidmica local o de protenas leptospiras recombinantes Tambin se utilizan [2,3]. La especificidad y la sensibilidad Elisa de estos son bastante variable. Por ejemplo, IgM de Panbio Elisa tiene una sensibilidad y una especificidad de 76% y 82% respectivamente en Tailandia [34], 35% y 98% en Hawai [35], y 61% y 66% en Laos [36]. Tesis reportaron variaciones pueden deberse a las diferencias en la poblacin estudiada (exposicin previa a leptospiras patgenas o ambientales). Ellos tambin pueden ser debido a la definicin de casos confirmados; la MAT es lo ms a menudo utilizado como prueba de referencia [37]. A pesar de las actuaciones de dbiles Elisa, varios autores han informado de que los anticuerpos antileptospires podra ser detectado antes con esta prueba que con la MAT [2,37-41]. Antileptospires IgM se puede detectar de 4 a 5 das despus de el inicio de los sntomas, antes de la deteccin de IgG y de aglutinar anticuerpos, y persistir al menos 5 meses en los pacientes . 2.4.3. Otros mtodos serolgicos Varias otras pruebas se pueden utilizar para la deteccin de anticuerpos incluyendo macro-aglutinacin, reaccin de fijacin de complemento, inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinacin, y perlas de ltex pruebas de aglutinacin [2,3]. Sin embargo, estas pruebas, incluso si algunas se

comercializan, casi nunca se usan y la falta especificidad o sensibilidad. En Francia, un decreto del ministerio de 2005 publicado en el Diario Oficial especifica que el termo-resistente (TR) antgeno de prueba macro-aglutinacin debe ser utilizado como cribado probar y que la MAT se debe utilizar slo si la proyeccin prueba es positiva. Pero esta prueba que consiste en la observacin de la TR grado de aglutinacin de antgeno (un formaldehdo climatizada suspensin tratada de la cepa L. biflexa saprofitas) y de el suero probado en un portaobjetos de vidrio no permite la deteccin un nmero significativo de casos positivos [43]. Ms recientemente, las tiras de prueba de inmuno-cromatogrficos "ensayos de flujo lateral" tienen ha desarrollado en diversos laboratorios; estos pueden ser utilizados en la cabecera del paciente con una gota de sangre, y los resultados estn disponibles en 10 minutos [44-46]. Estas pruebas utilizan un recubrimiento de membrana con extracto celular total o con una protena utilizada para capturar anticuerpos focalizacin leptospiras cuando una gota de sangre muestreada es depositado. La captura de anticuerpo es visualizado por una reaccin con un agente de deteccin colorimtrico (un conjugado de oro coloidal protena-A) despus de la migracin de los complejos antgeno-anticuerpo mediante capilaridad. 2.4.4. Conclusiones Actualmente, no existe una tcnica de diagnstico es completamente satisfactoria. El MAT y la PCR son las dos tcnicas que permiten confirmar el diagnstico de la leptospirosis (cultura requiere un mes de incubacin y no permite realizar un diagnstico rpido), pero el MAT se utiliza slo por unos pocos laboratorios de referencia y detecta antileptospires anticuerpos (por otra parte, una segunda toma de muestras finales se aconseja confirmar leptospirosis) y PCR en una muestra de sangre es posible slo para unos pocos das durante la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de desarrollar nuevas tcnicas para una deteccin fcil de usar y rpida de anticuerpos o antgenos en la fase aguda de la enfermedad. 3. Epidemiologa 3.1. Identificacin bacteriana Las leptospiras se pueden aislar a partir de sangre de pacientes que presentan con leptospirosis durante la primera semana despus de la aparicin de los sntomas, sino tambin ms adelante, a partir de orina o lquido cefalorraqudeo. Muestreo: deben llevarse a cabo en condiciones estrictamente estriles, y la siembra en Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH) medio debe hacerse tan pronto como sea posible despus de la toma de muestras: 5-fluorouracilo (100? G / ml) se pueden aadir al medio para evitar contaminacin, o en presencia de contaminantes, la cultura debe colar en un 0,22? m filtro. Los cultivos se incuban en 28 a 30 C y se observaron cada semana por campo oscuro microscopa, durante 2 meses. Los cultivos positivos se deben enviar a el CNRL para su identificacin. Serogrupo puede entonces llevarse a cabo y diversas tcnicas de biologa molecular se pueden usar tales como electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) [47,48], Multi Locus Secuencia Mecanografa [MLST] [49], varios loci variables Nmero de repeticiones en tndem (VNTR) Anlisis (MLVA) [50,51], o en el anlisis de MALDI-TOF espectrometra de masas [52]. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el aislamiento de las cepas es rara, y que

en la Francia metropolitana, por ejemplo, menos de cinco cepas son aislados por ao. Por lo tanto, hay una gran falta de datos sobre la circulacin cepas as como en los seres humanos como en animales. La leptospirosis se encuentra en todo el mundo, en un entorno rural y urbano en los climas templados y tropicales. El reservorio es sobre todo animal. En la rata, el principal reservorio de la infeccin se presenta como una enfermedad crnica asintomtica con la colonizacin de leptospiras en los tbulos renales y la excrecin del entorno a travs de la orina. El resto de las especies de mamferos, salvajes y domsticos, pueden ser ser reservorios. La infeccin puede inducir trastornos de la reproduccin (Bovinos, cerdos, cabras, ovejas) o uvetis (caballos), o ms graves presentaciones cerca de leptospirosis humana (perros). Los serotipos por lo general se asocian a un reservorio animal especfico (que es por lo que es til para tratar de aislar las cepas para una mejor comprensin de la epidemiologa): las ratas suelen albergar serotipos del Icterohaemorrhagiae serogrupo; el serovar canicola se asocia a los perros, etctera Las leptospiras son muy sensibles a un secado y a pH cido, pero algunas especies patgenas son capaces de sobrevivir en el agua durante varios semanas [53]. Transmisin bacteriana al hombre se produce por contacto directo el contacto con la orina, sangre, tejido o animal de un animal infectado, o, ms a menudo, por la exposicin al medio ambiente contaminado. Las leptospiras penetran en el cuerpo humano a travs de lesiones de la piel o la mucosa de los ojos, la boca o la nariz despus de tocar contaminada agua. La leptospirosis es generalmente debido al contacto con agua dulce agua o animales. 3.3. La incidencia y la distribucin de los serogrupos La leptospirosis es un problema de salud pblica en varios pases de Amrica Latina y de Asia Sur-Oriental. Los brotes de leptospirosis ocurren regularmente durante la temporada de lluvias en barrios marginales o "favelas" de megapolos brasileos, por ejemplo. Actualmente, mil millones de personas viven en barrios marginales en todo el mundo y esta poblacin debe aumentar al doble en los prximos 20 aos [54]. Las condiciones de vida en estos barrios pobres, especialmente en las regiones tropicales, son favorablespara la transmisin de la leptospirosis por las ratas [55,56]. El riesgo para leptospirosis es principalmente ocupacional (personas que trabajan en arrozales y campos de caa de azcar, etc), excepto en el caso de los recursos naturales catstrofes (ciclones, inundaciones, etc.) En los pases desarrollados de zonas templadas, la leptospirosis es una enfermedad, que afecta preferentemente a algunas categoras ocupacionales expuestos (agricultores, animal criadores, personal de mataderos, trabajadores de alcantarillado, veterinarios, etc) y al aire libre deportistas (deportes pesca agua) por pngase en contacto con agua dulce contaminada con la orina de animales infectados. Hay grandes diferencias regionales en la incidencia, relacionados a las condiciones climticas y tambin a la heterogeneidad en el acceso a diagnstico, la disminucin de la actividad de un laboratorio referente locales, etctera Icterohaemorrhagiae es la infecciosa ms a menudo implicados serogrupo; este es el caso en Francia metropolitana y en francs Atlntico y territorios del Pacfico. La rata es un viajero, sino que se ha extendido su serogrupo en todo el mundo. 3.4. Francia metropolitana

En Francia, la incidencia se sita en 0,5 casos por 100 000 habitantes (Alrededor de 300 casos notificados cada ao), pero es de 10 a 100 veces mayor en los territorios franceses de ultramar (Fig. 3). Francia tiene una de las incidencias ms altas entre los pases desarrollados [57]. El mayor nmero de casos en Francia metropolitana se produce durante el perodo de verano / otoo (principalmente entre agosto y octubre) (Fig. 4). En 2011, el serogrupo icterohaemorrhagiae fue predominante (36% de los casos se debieron a este serogrupo), seguido por los serogrupos Grippotyphosa (21%), australis (8%), y canicola (7%) (Fig. 5). Sin embargo, el serogrupo no podra ser determinado en un nmero significativo de casos (13%) debido a reacciones cruzadas entre varios serogrupos de la MAT. La principal factores de riesgo identificados por los autores de un estudio de casos y controles hacen en la Francia continental, de 1999 a 2000 fueron heridas, practicando canoa / kayak, pngase en contacto con el agua, y el contacto con roedores silvestres [58]. Se import un nmero significativo de casos, por lo que en 2011, a pesar del pequeo nmero de casos documentados, 10% de los casos fueron importados despus de viajar a una zona endmica (Amrica Latina, West Indies, Asia Sur-Oriental, frica del Norte). Un informe realizado por la Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria (AFSSA siglas en francs, ahora se llama ANSES) leptospirosis mencionado como uno de los humanos la incidencia de enfermedades que podran ser modificados por el clima cambiar en Francia metropolitana, [59]. 3.5. Territorios franceses de ultramar La incidencia regional de la leptospirosis es muy variable en territorios franceses de ultramar situados en zonas tropicales (entre cinco casos por cada 100.000 habitantes en Guyana a ms de 1.000 casos por 100 habitantes en 0000 Futuna). Unusual meteorolgica fenmenos, las especificidades locales, la falta de vigilancia y / o de diagnstico dificultades son las razones de estas variaciones. Se debe Cabe sealar que en estas regiones, el diagnstico se realiza principalmente con la PCR y el aislamiento de las cepas es rara. Por lo tanto, es difcil saber ms sobre las cepas circulantes. Sin embargo, hay un predominio de serogrupo icterohaemorrhagiae (> 40%) entre los serogrupos identificados por el MAT, en la mayora de las regiones, a excepcin de Mayotte donde este serogrupo no ha sido identificado en el ltimo dcada [60]. 3.6. En las Antillas francesas y Guyana zona A nivel mundial, la importancia de la leptospirosis es probablemente subestimada en las Antillas y Guyana Francesa. La mayora de los casos en esta regin se diagnostican en Guadalupe y Martinica. La incidencia media es de 17 casos por 100 000 habitantes en Guadalupe y Martinica. El nmero de casos es constante aumentando con 142 casos en Martinica y 165 casos en Guadalupe en 2011, y una incidencia superior a 35 casos por 100.000 habitantes. Los serogrupos ms frecuentes son Icterohaemorrhagiae (40-41%), canicola (12-14%) y Sejroe (1012%), en Guadalupe y Martinica, y que la serogrupos Ballum (15%) y Cynopteri (11%) se registran principalmente en Guadalupe, y los Pyrogenes serogrupo (10%) en Martinica. La creciente nmero de casos es probablemente debido a la aplicacin de un proyecto de vigilancia en esta regin, para evaluar con mayor precisin el importancia de la leptospirosis en estos territorios. La mayora de los casos se producen entre agosto y diciembre, durante la temporada de lluvias.

En Guyana, la MAT no se utiliza de forma sistemtica y la red de vigilancia no est bien desarrollada. La incidencia media es de cinco casos por cada 100.000 habitantes. Tambin, la serogrupo icterohaemorrhagiae es predominante (42%), seguido por canicola (23%). 3.7. En la zona del Ocano ndico La leptospirosis es endmica en toda la zona del Ocano ndico. La incidencia media es de nueve casos por cada 100.000 habitantes en el Isla de La Reunin. La incidencia ha ido en constante aumento desde el ao 2007, probablemente debido a una mejor red de vigilancia se implementado. La distribucin de los casos sigue la estacionalidad habitual de la enfermedad con la mayora de los casos durante la lluviosa temporada de diciembre a abril. Los serogrupos icterohaemorrhagiae (65%) y canicola (18%) son los ms frecuentemente implicados en los casos diagnosticados por el MAT. En Mayotte, la incidencia media es de 25 casos por 100 000 habitantes. Desde 2007, la vigilancia epidemiolgica se fortalecido mediante el uso de diagnstico por PCR, y mediante el aislamiento de cepas (Mayotte Hospital Center). En 2011, un nmero rcord de 171 casos se diagnosticaron por PCR en el Centro Hospital de Mayotte. La mayora de las cepas aisladas (70%) pertenecan al serogrupo Mini, lo que confirma una epidemiologa especfica, diferente de las islas vecinas, como la Reunin y Seychelles. La serogrupo icterohaemorrhagiae no fue aislado en la isla, mientras que fue predominante en la Reunin y Seychelles. 3.8. En la zona del Pacfico Es en esta regin que la incidencia de la leptospirosis es la ms alta. Incluso sin tener en cuenta la situacin especfica de Futuna, la incidencia en Nueva Caledonia y la Polinesia francesa pone estas regiones entre los ms en riesgo en todo el mundo. Temprano en tiempo real Diagnstico por PCR, ELISA, as como la confirmacin con la MAT (Slo para Nueva-Caledonia) se utilizan de forma rutinaria. En la Polinesia Francesa, la incidencia media es de 39 casos por 100 000 habitantes. Los casos se diagnosticaron durante todo el ao con un marcado descenso durante la estacin seca de agosto a noviembre. Durante el primer trimestre del 2010 marcado por depresiones ciclones traen fuertes lluvias en varias Polinesia islas, el nmero total de casos era dos veces ms alto que el promedio de los 4 aos anteriores. Los dos serogrupos dominantes fueron icterohaemorrhagiae (50%) y australis (32%). En Nueva Caledonia, la incidencia media es de 45 casos por 100 000 habitantes. El fenmeno "El Ni ~ na" fue el responsable de fuertes lluvias en 2008, 2009, y 2011, ao de epidemia marcados por un brote de la leptospirosis. Por el contrario, un "El Ni ~ no" etapa asociada con un dficit de agua de alta (2010) puede haber contribuido a una fuerte disminucin en el nmero de casos. El serogrupo Icterohaemorrhagiae (63%) fue el ms frecuentemente identificado en casos diagnosticados con la MAT, seguido por los serogrupos Australis (13%), y Pyrogenes (11%). En Wallis-y-Futuna, la incidencia promedio fue 1.060 casos por 100 000 habitantes entre 2007 y 2009 en Futuna, seguido de una disminucin significativa en el nmero de los casos en 2010 (240 casos por 100 000 habitantes). Este disco incidencia pareca relacionado con el estilo de vida tradicional de los habitantes (Gran promiscuidad entre los seres humanos, ratas y cerdos) en un regin con lluvias fuertes. Los

serogrupos determinados por la MAT perteneca a Icterohaemorrhagiae (55%) y Australis (44%). 4. Conclusiones Varios informes que mencionan el aspecto emergente de la leptospirosis. Esto se debe principalmente al cambio climtico (calentamiento global y los fenmenos climticos extremos ms frecuentes) y demogrficos variaciones (aumento constante de la poblacin que vive en los barrios pobres). Sin embargo, los datos epidemiolgicos, tanto para los seres humanos y para animales es bastante limitado. Por lo tanto, tenemos poca informacin sobre cepas circulantes. Esta informacin es crucial para una mejor comprensin de la epidemiologa, sino tambin para evaluar las pruebas de diagnstico y el desarrollo de nuevas vacunas. Factores pronsticos de mortalidad en leptospirosis: un estudio prospectivo estudio de cohorte en Khon Kaen, Tailandia AO 2002 La incidencia de la infeccin por leptospirosis en el Este Zona de Sao Paulo, Brasil Fondo La leptospirosis es una zoonosis (enfermedad transmitida por animales), enfermedad aguda y infecciosa causada por la bacteria Leptospira interrogans [1]. De acuerdo con el manual de la Secretara Brasilea de Vigilancia de la Salud [2], La leptospirosis se transmite a los humanos por la orina de ratones y ratas. Despus de fuertes lluvias, el agua arrastra las bacterias de las ratas 'y orina de los ratones a los hogares y vas pblicas. Por lo general, los brotes de leptospirosis comienzan una semana despus las inundaciones [3]. El nmero de rangos de casos humanos en el ao base en mayores precipitaciones y de acuerdo con la infraestructura de saneamiento de la regin. En las zonas urbanas, la mayora de el contacto con el agente se produce principalmente durante las inundaciones perodos [2]. Diferentes reas de Brasil se ven afectados por leptospirosis. Por ejemplo, el estado de Rio Grande do Sul tiene una alta incidencia de leptospirosis, con cerca de 10 casos por cada 100 000 habitantes, superior a la media nacional (3,5 casos por 100 000 habitantes). La mayora de casos (86%) corresponden a los hombres y los residentes rurales (69%). La ubicacin probable de la infeccin, se indica mediante investigaciones epidemiolgicas de los casos indica tanto el lugar de trabajo y el hogar como principal medio de contacto con el agente [2]. En la zona este de So Paulo, el rea de la Ro Aricanduva pertenece enteramente a Sao Paulo, que comprende todo o parte de los distritos de Penha, Birmingham, Carrao, Vila Matilde, Aricanduva, Vila Formosa, Ciudad Lder, Parque Carmo, Jos Bonifacio, Sapopemba, Sao Matheus, Iguatemi y San Rafael. Regionalmente, estas distritos son administrados por (Regional de Salud de la AR Administracin) de Aricanduva / Vila Formosa, Penha,Bristol, Itaquera, Uxbridge y Sao Matheus [4]. De acuerdo a los datos obtenidos a partir de la ciudad de So

Paulo sala de [5], el ro Aricanduva es responsable de drenaje 100km2, que abarca los distritos de Tatuape, Vila Formosa, Carrao, Sao Matheus, Vila Matilde, Penha, Cidade Lder, Itaquera y el Parque do Carmo. Estos barrios forman parte de los subdistritos de Aricanduva (262.255 habitantes) Sao Matheus (409.478 habitantes), Penha (475.678 habitantes) y Itaquera (502.823 habitantes), por un total de 1.643.134 habitantes [6]. La regin del ro Aricanduva tiene uno de los mayores densidades de poblacin de Sao Paulo y ms las ltimas dos dcadas se perdieron ms de un 50% de permeables reas. Como consecuencia, se aument el volumen deagua en el ro Aricanduva sobre su capacidad, lo que episodios provocados por las inundaciones [5]. Aunque esta rea es a menudo comprometida por la fuerte lluvia, la literatura todava no inform si existe alguna asociacin entre la intensidad de la lluvia y la incidencia de leptospirosis alrededor del ro Aricanduva. Adems, estudios previos sobre la infeccin en general se han recibido gran atencin en todo el mundo [710]. Creemos que la exposicin de los hallazgos con respecto a esta cuestin ayudara a elaborar nuevas procedimientos y leyes para mejorar las condiciones en las que la poblacin vive actualmente. Por lo tanto, se intent evaluar los datos epidemiolgicos de los casos de leptospirosis en la regin de Sao Paulo, zona Este, SP, Brasil y investigar la asociacin entre la lluvia y las incidencia de la enfermedad. Mtodo Con base en los datos obtenidos a partir de los casos de Leptospirosis contaminacin - A27, calificado por el Manual de la Clasificacin de Enfermedades - CIE-10, que fueron proporcionada por la vigilancia y la Salud Regional Oriental obtenido a partir del sitio de la DATASUS [11] el estado de So Paulo se consideraron para el anlisis slo los datos de la regin E de So Paulo, entre 2007 y 2008, sobre todo la amplia rea de la zona del ro Aricanduva. Con el fin de evaluar la regin ms afectada y para asociar los datos epidemiolgicos de leptospirosis en la estudiar la regin, nos referimos a la fsica y precipitaciones Perfil del ro Aricanduva, ocurrencias de inundaciones en las encuestas de la regin y la poblacin de la regin en el perodo 2007/2008. Esta informacin se recab del Sistema de Informacin para la Gestin del Agua Recursos del Estado de So Paulo, de la Municipal Planificacin de los sistemas de informacin del Ayuntamiento de So Paulo y del Instituto Brasileo de Geografa y Estadstica [4,11]. A partir de datos de la encuesta de poblacin que consideramos los ndices de la poblacin en general y de la regin, no influenciada por la edad o el sexo, y el estudio se bas en la regin de la zona este de So Paulo, en concreto en las zonas que cubren el ro Aricanduva. Estos datos fueron recopilados por el control de la relacin de casos de leptospirosis con la frecuencia de lluvias e inundaciones en la regin con la sequa. A travs de informacin de grficas y tablas que prepar resultados para una mejor visualizacin y el anlisis de estos ndices. Las mesas son de los datos generales del Estado de Sao Paulo y la ciudad de Sao Paulo y nos trataron especficamente los datos de inters para la regin del ro Aricanduva en el Este zona. Se necesitan las tasas globales de estas referencias para un mejor estudio epidemiolgico de la leptospirosis en el regin, as como las propiedades fsicas y las precipitaciones en el ro Aricanduva y sus alrededores.

Los valores de obtenidos se clasifican por perodo de lluvias e inundaciones que se produjeron entre 2007 y 2008 y la tasa de Infeccin por leptospirosis en la regin del ro Aricanduva. Se calcul el coeficiente de incidencia. La incidencia coeficiente expresa el nmero de nuevos casos de una enfermedad durante un perodo determinado en una poblacin en riesgo de desarrollar la enfermedad. El clculo del coeficiente de incidencia es la forma ms comn para medir y comparar la frecuencia de enfermedades en las poblaciones. La matemtica expresin para el clculo de incidencia es: Coeficiente Incidencia nmero de nuevos casos de una enfermedad en un determinado lugar y la hora en la mismo lugar y hora de desarrollar la enfermedad y para el mismo perodo 10n: Los datos se obtuvieron a partir de DATASUS, ya que es reportable enfermedad para hacer el diagnstico del profesional de la salud debe realizar la notificacin. Basndose en estos datos hicimos las cifras para el Distrito Este de la ciudad de Sao Paulo, todos los datos. La notificacin se produce en el lugar de la atencin mdica, es decir, la unidad de la regin de Basic Health. Por lo tanto, esto est relacionado con UBS lugar de residencia del paciente. Resultados En Sao Paulo, en 2007, en una poblacin de 10.886.518 habitantes se observaron 29.394 casos de muertes (Tabla 1). Entre estas muertes se relacionaron con 4.025 infecciosa o enfermedades parasitarias, que a menudo estn relacionados con problemas de saneamiento o enfermedades, como la leptospirosis. La incidencia de la enfermedad se redujo entre 2007 y 2008 en el estado de Sao Paulo. El coeficiente de incidencia disminuy 1,87 a 1,40 y la incidencia de la mortalidad reducido 14,12 a 12,67. En 2008, se inform de una poblacin de 41.011.635 habitantes en el estado de Sao Paulo. Entre ellos se confirm 576 casos con 73 muertes registradas. En Sao Paulo ciudad se encontr 10.990.2449 habitantes. Entre ellas se registr 172 casos con 33 muertes. De acuerdo a la Tabla 2, en 2007, la zona este de So Ciudad Paulo present 205 casos con 42 muertes. En el ao 2008 se observ 44 casos con 18 muertes. Se observ que entre 2007 y 2008, fue tambin una disminucin significativa en los casos de leptospirosis en la la zona este de Sao Paulo. El coeficiente de incidencia se redujo de 2,38 en 2007 hasta 0,51 en 2008. Sin embargo, coeficiente de mortalidad pas de 20,49 en 2007 a 40.91 en el 2008. La Tabla 3 indica que entre el total de casos reportado en la zona este de Sao Paulo del rea de ro Aricanduva las zonas alrededores presentan 90 casos con 22 muertes en 2007 y 22 casos con 12 muertes en 2008. En la regin que abarca el ro Aricanduva tambin observ una disminucin en los casos de leptospirosis. Fue inform una reduccin del coeficiente de incidencia de 2,30 en 2007 a 0,56 en 2008 y un aumento de la mortalidad por 24,44 en 2007 a 54,55 en 2008. Las tablas 4 y 5, mencionaron los barrios de Sao Paulo Barrio de la zona Este con manchas de inundacin identificados por el DATASUS [11]. La Figura 1 y la Figura 2 se presentan las columnas de confirmado casos de leptospirosis. Los datos se obtuvieron a partir de la base de datos del Sistema nico de Salud (DATASUS) [12]. La figuras estn representadas por lneas de ndices de zonas de inundacin. Estos datos se recogieron desde el sitio del Centro de Manejo de Emergencias de So Paulo (CGE) [13].

Discusin Este estudio se realiz para investigar epidemiolgica los datos de los casos de leptospirosis en la zona este de Sao Paulo ciudad, SP, Brasil y tambin para evaluar la asociacin entre las precipitaciones y la incidencia de la leptospirosis. El estudio comparativo de los datos de 2007, entre los casos de Leptospirosis y la inundacin que se produjo en la regin de Aricanduva Zona Oriente y alrededor de las reas tiene muestra una contaminacin directa del agua e importante. Archivos de los puntos y las fechas de los casos las inundaciones en la regin mostr una relacin directa de la cual el perodo de mayor precipitacin fue coincidente con un aumento en los casos. El rcord anual de la municipalidad y de la regin en estudio y las regiones de precipitacin tambin permitido una asociacin entre los valores. Haba una disminucin sustancial entre 2007 y 2008 en los registros de los casos de leptospirosis en la regin Aricanduva y la Zona Este, sin embargo, un aumento de la tasa de mortalidad de los Se observ la enfermedad. En nuestro estudio, la notificacin de casos de Leptospirosis fue comprometida debido a la incubacin de las bacterias puede ser largo y el paciente a menudo buscan atencin de salud de la inicio de los sntomas. La leptospirosis puede ser fcilmente confundido con otras enfermedades y su diagnstico requiere de laboratorio seguimiento de los datos clnicos y epidemiolgicos clsicos. A menudo, la confirmacin de la Leptospirosis slo aparece uno tiempo despus del contacto con la contaminacin. Los datos obtenidos a pesar de confirmar una contaminacin directa por el agua, que puede no determinar la tasa real de los casos en las afueras de la regin contaminada del Ro Aricanduva. Puesto que estos datos son variables porque muchos de los casos confirmados itinerantes de hospitalizacin obtenido en sitios DATASUS [11] en 2009 son la admisin y residencia, que no especifica el lugar exacto de la infeccin, No se produjeron todos los pacientes que buscan servicios de salud cerca del sitio de la exposicin. Por otra parte, no todos los casos fueron inform, muchos casos pasan desapercibidas y pueden confundirse con una fuerte gripe y las pruebas de laboratorio no siempre se puede detectar la Leptospira bacilos clsica. El tiempo para el diagnstico de la enfermedad es tcnicas de laboratorio muy importante y Actualmente desarrollado ayudar en la consecucin de una ms rpida, precisa y hace que el tratamiento sea ms eficaz [13-16].Estudios previos ya han investigado esta cuestin [17-19]. En el estudio de de Oliveira et al. [20], los datos de Se recogieron la morbilidad y mortalidad de la leptospirosis de Salud Municipal de Ro de Janeiro y Civil Del Departamento de Defensa. Los autores llegaron a la conclusin de que hay es una correlacin directa entre la incidencia de la leptospirosis y las precipitaciones. Sin embargo, subrayaron que la oscilacin del nmero de casos es no slo determina por la lluvia, ya que otros factores influyen en esta dinmico, tales como el saneamiento, adems de ambiental y los factores sociales. Otro estudio [21] se indica que por cada 20 mm de precipitacin, haba un promedio aumento del 31,5% en los ingresos hospitalarios en Sao Paulo. La diferentes grupos de investigadores [22] inform en Sao Paulo que en la temporada de lluvias, sino que tambin aumenta en otros distritos, probablemente debido a la proximidad de ros y arroyos, mientras que en la estacin seca, las localidades donde aparecen casos coinciden con las reas de peores condiciones de vivienda. Como principal conclusin, nuestro estudio epidemiolgico indica que

la regin del ro Aricanduva y alrededores vale la pena ser investigado ms a fondo. Tambin le sugerimos proyectos adicionales con el fin de atenuar las inundaciones causado por las precipitaciones en esta zona y, como consecuencia, reducir los casos de leptospirosis y otras enfermedades causada por mecanismo similar. Conclusin Hubo una disminucin sustancial de los casos de leptospirosis en 2008 con respecto a 2007 en la regin Aricanduva, Sin embargo, hubo un aumento de la tasa de mortalidad causada por leptospirosis. Las asociaciones entre los ndices de las inundaciones y los casos confirmados mostr que preventiva medidas son necesarias con el fin de evitar la exposicin de la comunidad a enfermedades transmitidas por el agua como la leptospirosis y as evitar posibles brotes de enfermedades. Leptospirosis en una comunidad de la agricultura de subsistencia en Brasil Leptospirosis Resumen Se ha informado que en las zonas rurales de Brasil. Sin embargo, no se limita informacin sobre el riesgo de exposicin o el riesgo de infeccin por Leptospira en las poblaciones de base rural. Un estudio transversal se llev a cabo con el fin de determinar la prevalencia y el riesgo factores de infeccin previa Leptospira en una regin la agricultura de subsistencia rural del estado de Rio Grande do Norte, una zona en la que se han producido brotes de leptospirosis. Entre las 290 personas inscritos, 44 (15,2%) tenan anticuerpos IgM anti-Leptospira tal como se determina por ELISA IgM. La infeccin tiende a ocurrir con las actividades relacionadas con los campos de arroz (P = 0,08). Nuestros resultados indican que la infeccin por Leptospira se produce incluso en aos de poca lluvia, y puede tener un importante impacto entre los pobres agricultores de subsistencia con base rural en Brasil. Se necesitan estudios adicionales para caracterizar el modo de transmisin en esta regin. 1. introduccin La leptospirosis es una enfermedad con distribucin ubicua y es altamente endmica en pases con climas tropicales. Leptospirosis ha surgido para convertirse en una amenaza para la salud pblica en Amrica Latina (Everard y Everard, 1993;. Ko et al, 1999; Martnez et al, 1993;. McBride et al, 2005).. all poca informacin sobre la carga de la enfermedad, y es ms pronunciada en las zonas rurales de los pases en desarrollo, entre subsistencia de los agricultores y pastores de ganado (Everard et al., 1992; Kuriakose et al, 1997;. Martnez et al, 1993).. En China, hay ms de 500 000 casos al ao, la mayora de los cuales se informa de las zonas rurales del pas. La ejemplo de la aparicin de la leptospirosis en zonas rurales de Tailandia durante la dcada de 1990 demostr la magnitud potencial de este problema: un brote nacional se produjo a finales de los 1990 y en el 2000 y fue responsable de ms de 10 000 casos reportados (Phraisuwan et al., 2002). Fuera de las situaciones de brote, la carga global de las zonas rurales leptospirosis es probable que sea significativamente bajo-reconocido (Everard et al, 1992;. Perrocheau y Perolat, 1997; Russell et al., 2003). En las zonas donde la leptospirosis rural ha sido estudi sistemticamente, una gran

proporcin de la poblacin se ha encontrado que han tenido exposicin previa a Leptospira (Ashford et al, 2000;. Johnson et al, 2004;. Kuriakose et al,. 1997). Los estudios realizados en el Per encontraron que la prevalencia de la infeccin antes de Leptospira fue del 16,5% entre los de subsistencia comunidades agrcolas (Johnson et al., 2004). Leptospirosis epidemias han sido reportados en Brasil desde 1960, la mayora de los centros urbanos (Azevedo y Correa, 1968; Caldas y Sampaio, 1977; Caldas et al,. 1979). Sin embargo, los grandes brotes rurales se identificaron por primera vez en la dcada de 1980, que se producen en las regiones de plantaciones de arroz del nordeste Brasil (Lima et al, 1996;. Secretaria Estadual da Sa'ude do Rio Grande do Norte, 1997; Suassuna et al, 1986).. Recientemente, una estudio realizado en el estado de Rondonia en Brasil mostraron que el 10% de la poblacin contaba con evidencia serolgica de infeccin previa por Leptospira (Aguiar et al., 2007). En este documento, nos informan de los resultados de la vigilancia y la seroprevalencia estudio, que tuvo como objetivo determinar el impacto de la leptospirosis rural entre la poblacin de la agricultura de subsistencia en Ro Grande do Norte, un estado en el noreste de Brasil. 2. Materiales y mtodos 2.1. Sitio de estudio y vigilancia de leptospirosis Rio Grande do Norte es un estado situado en el noreste de Brasil, donde los brotes de leptospirosis fueron reconocidos por primera vez en la regin occidental semirida rural en 1985. La poblacin en esta regin se compone de las comunidades agrcolas de subsistencia que cultivan arroz, frijoles y maz. En el momento de la primera brote en 1985 y despus, los pacientes que presentaron con una enfermedad febril aguda con mialgias y dolor de cabeza fueron investigados para confirmar el diagnstico de la leptospirosis. Se recogieron muestras de sangre y la confirmacin de laboratorio de la leptospirosis se determin de acuerdo con los protocolos de el Ministerio de Salud de Brasil (Minist'erio da Sa'ude, 1995) mediante la prueba de microaglutinacin (MAT) lleva a cabo en el Laboratorio de la Secretara de Salud del Estado de S ~ ao Paulo, un centro de referencia para leptospirosis en Brasil. La norma Recomienda la batera de serovares OMS se utiliz para MAT Evaluacin (Faine et al, 1999;. OMS, 2003). 2.2. Datos de precipitaciones Las precipitaciones mediciones (mm3) para el perodo comprendido entre 1985 y 1999 se obtuvieron de los registros de EMPARN (Ver http://www.emparn.rn.gov.br/ [consultado en mayo de 2008]). Aunque las precipitaciones anuales pueden alcanzar hasta 1600 mm, la temporada de lluvias es corta y se da principalmente entre enero y junio, mientras que las precipitaciones son mnimas en el resto perodo. Las sequas ocurren en un patrn cclico, con perodos de tiempo de3-5 aos. 2.3. Estudio de seroprevalencia 2.3.1. Poblacin de estudio El estudio se realiz en la zona rural de S ~ ao Miguel en 2001. La poblacin rural del municipio (poblacin, 20 124) tiene 1.825 viviendas y una poblacin de 8.469 habitantes. Agrcola actividades son la principal fuente de ingresos. Seis entre los

zonas censales trece que componen rural S ~ ao Miguel fueron seleccionado al azar como el sitio de estudio. Cada zona del censo consisti entre tres y seis aldeas. Dos aldeas fueron aleatoriamente seleccionado para la zona censo con menos y ms de, respectivamente, a 500 personas. Los hogares se les asigna un nmero dentro de las aldeas seleccionadas. Un generador de nmeros aleatorios se utiliz para seleccionar el 10% de los hogares en las aldeas de inclusin en el estudio. Todos los residentes de los hogares seleccionados fueron elegibles para el estudio y se inscribieron mediante escrito procedimientos de consentimiento informado aprobado por la Universidad de Rio Grande del Comit tico Norte (CEPUFRN 39/01), Fundacin Oswaldo Cruz y por la tica Nacional de Brasil Comit (CONEP nmero 4582). 2.3.2. La recoleccin de datos Un cuestionario estandarizado se administr durante las entrevistas para obtener informacin sobre: datos demogrficos (edad, sexo, tiempo en la actualidad residencia y trabajo en el arroz campos), actividades agrcolas como la cosecha de arroz, hierba, maz, yuca, frijol y caa de azcar, y el aumento o la atencin de varios tipos de ganado, el uso de calzado de proteccin; la exposicin a las fuentes de agua durante las actividades de ocio, la presencia de los embalses en el hogar y en las plantaciones, y un pasado historia de la leptospirosis. 2.3.3. Los anticuerpos anti-Leptospira Las muestras de sangre fueron analizadas para la presencia de anticuerpos antiLeptospira IgM anticuerpos por ELISA (Bio-Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil) (McBride et al., 2007). Este ensayo es utilizado por el Ministerio de Salud de Brasil para el laboratorio la confirmacin de la leptospirosis y tiene una sensibilidad de 100% en la identificacin de anticuerpos durante la fase de convalecencia de la enfermedad entre los casos confirmados por la norma MAT. El valor de corte corresponde a la absorbancia valor del percentil 98 de los donantes del banco de sangre de Brasil. La prevalencia de la infeccin antes de Leptospira determinado en base a los casos que tienen una reaccin IgM positiva segn lo determinado por el ELISA IgM. Al igual que otros medicamentos anti-todo Leptospira IgM ensayos de deteccin basados en anticuerpos, el ELISA detecta anticuerpos contra restos de carbohidrato, la cual puede persistir por hasta 5 aos despus de la infeccin (Cumberland et al, 2001;. Lupidi et al, 1991).. Adems, un nmero aleatorio generador se utiliza para seleccionar una muestra de sueros de estudio sujetos, que posteriormente fueron evaluados en el MAT, como descrito previamente (Ko et al., 1999). A MAT superior 100 se us como evidencia de una infeccin previa Leptospira. 2.4. El anlisis estadstico Los datos se almacenan en el software EpiInfo 6.04 (CDC, Atlanta, GA, EE.UU.) base de datos. Un caso de infeccin antes de Leptospira se define como tener una reaccin positiva de IgM ELISA. Univariante El anlisis se realiz para evaluar los factores de riesgo para la adquisicin de una infeccin por Leptospira antes. La beta 2 y la prueba exacta de Fisher se utilizaron para determinar la significacin entre proporciones. Pruebas de ANOVA y de Wilcoxon se utilizaron para evaluar significativa diferencias para los datos continuos. La influencia de la precipitacin Se analiz el nmero de casos de leptospirosis en un lineal modelo de regresin que incluy el ao, la precipitacin anual el valor y el nmero de casos notificados.

El efecto neto de lluvia se midi la correlacin semi-parcial entre las dos ltimas variables. 3. Resultados 3.1. La vigilancia de los brotes de leptospirosis en Rio Grande do Norte, Brasil En la regin occidental del Rio Grande do Norte, las epidemias rurales de leptospirosis fueron identificados por primera vez en 1985. La total de 2.180 casos de sospecha clnica de leptospirosis fue reportados entre 1985 y 2005 (Figura 1). La principal clnica hallazgos fueron fiebre, dolores de cabeza, artralgia, mialgia, tos y disnea. Ninguno de los sujetos se reportaron haber tenido complicaciones como la enfermedad de Weil. De los 250 casos en los que se realiz las pruebas serolgicas, el 50% Se confirm laboratorio. Sin embargo, la evaluacin MAT se llev a cabo con muestras de suero individuales recogidos slo durante la enfermedad de fase aguda, las muestras de suero que fueron emparejadas no se hayan obtenido durante la vigilancia. Entre los 127 laboratoryconfirmed casos, los ttulos mximos de aglutinacin fueron dirigido contra L. borgpetersenii serovar javanica (44,0%), L. kirschneri serovar Butembo (29,1%), L. santarosai serovar Brasiliensis (26,0%), L. interrogans serovar Australis (26,0%) y L. kirschneri serovar Panam (24,4%). La mayora de los los casos reaccionaron contra ms de un serotipo, con 36,2 y 22,7%, respectivamente, reaccionando contra dos o ms serotipos. 3.2. Influencia de las precipitaciones Las epidemias de leptospirosis ocurridos durante los aos de aumento de las precipitaciones anuales. El mayor nmero de denuncias casos ocurrieron en 1985, 1986 y 1995, lo que corresponde de los aos con el mayor ndice de lluvia. Un positivo se encontr asociacin entre el nmero de casos anuales y aos (P = 0,059) y la precipitacin (P <0,001) y la interaccin trmino que resume aos y precipitaciones (P <0,001). El semiparcial correlacin entre la precipitacin y los casos fue 0,9691 (P <0,001), lo que confirma la influencia del aumento de las precipitaciones con el aumento del nmero de casos de leptospirosis. 3.3. Leptospiroses estudio de seroprevalencia De 320 sujetos elegibles, se incluyeron 290 (91%) individuos en el estudio de 68 residencias ubicadas dentro de los 15 pueblos de la regin rural de S ~ ao Miguel. Treinta sujetos disminuyeron participacin en el estudio. Los hombres representaron 51,7% (n = 150) y las hembras fueron 48,3% (n = 140). La edad promedio fue de 28,3 aos ( 19,3, SD), vara de 5 a 84 aos. El per el ingreso per cpita familiar mensual fue inferior a EE.UU. $ 300,00 por mes para el 96,6% (n = 280) de la poblacin. Entre los sujetos, 82,7% se dedicaban directamente a la agricultura de subsistencia, como la agricultura y la ganadera. De los 290 pacientes reclutados, 44 personas (15,2%) tenan evidencia de la infeccin antes de Leptospira, tal como se determina por el presencia de anticuerpos IgM antiLeptospira en el ELISA IgM. Evaluacin MAT tambin se hizo por una muestra seleccionada al azar de 61 sujetos. De esta muestra, 12 (19,7%) individuos tenan un ttulo de aglutinacin positiva. El ms alto de aglutinacin Los ttulos iban dirigidos contra L. kirschneri serovar Cynopteri (2), L. interrogans serovar Djasiman (2), L. borgpetersenii serovar Tarassovi (2), L. interrogans serovar Australis (2), dos o ms serovares (2), L. borgpetersenii serovar javanica (1) y L.

noguchii serovar Louisiana (1). Como se muestra en la Tabla 1, la media de edad no fue significativamente diferente entre los sujetos seropositivos y negativos. No se observ asociacin con el sexo (p = 0,56) o el tiempo de residencia en el hogar. Infeccin previa Leptospira no asociada con la plantacin de arroz u otros cultivos, la cultivo de la caa de azcar, y el cuidado del ganado o cabras de ordeo o vacas. De las 240 personas que se dedican a la agricultura, 237 (98,8%) no usaron ropa o calzado de seguridad durante actividades relacionadas con el trabajo. En los nios y adolescentes menores de de 15 aos (n = 66), el 63,6% de los que jugaron en las aguas cerca de las plantaciones de arroz tena una infeccin previa (P = 0,08). La mayora de los sujetos (85.7%) reportaron avistamientos ratas domsticas en sus entornos familiares. Entre los 250 sujetos que dedica a las labores agrcolas, 91 (36.4%) reportaron avistamientos Ratas 'red' (rato vermelho) en su entorno laboral. Los sujetos no reportaron avistar otros tipos de salvajes o domsticos ratas en este entorno. Sin embargo, las asociaciones significativas fueron que no se encuentra entre las pruebas serolgicas para antes de Leptospira infeccin y la presencia de ratas en el hogar o lugar de trabajo entornos o con la presencia de perros (P = 0,83) o ganado (P = 0,33) en el rea del hogar 4. Discusin Leptospirosis sigue siendo un importante problema de salud en Brasil (Ko et al., 1999). En este estudio se encontr, la leptospirosis es un problema de salud pblica en Rio Grande do Norte, principalmente para los sujetos que participan directamente en la agricultura de subsistencia. Hubo una alta correlacin entre el nmero de casos y el ndice de precipitaciones. Adems, el estudio de seroprevalencia, que se realiz 7 aos despus del ltimo brote, que se encuentra que el 15% de la poblacin del estudio de base rural tena pruebas de una infeccin pasada Leptospira, lo que sugiere que puede haber han sido la transmisin en curso, incluso en ausencia de un epidemia identificable. La prevalencia de antes Leptospira puede haber sido subestimado infeccin, como la presencia de anticuerpos IgM se utilizaron como marcador de infeccin y antes estos anticuerpos disminuyen significativamente durante un perodo de 5 aos (Cumberland et al, 2001;. Lupidi et al, 1991.). Adems, la encuesta de seroprevalencia se llev a cabo despus de un perodo de los sucesivos aos de sequa con precipitaciones significativamente bajos ndices, transmisin Leptospira indicando durante estos seca ao. De esta manera, la carga de la infeccin por Leptospira durante perodos de lluvias normales o altos pueden ser superiores a estimado en este estudio. Sin embargo, la carga de la leptospirosis en este sitio en el noreste de Brasil, como se indica por el encuesta de seroprevalencia, es similar a la reportada por Aguiar y sus colegas en una regin rural en el Oeste de Brasil (Aguiar et al., 2007). Aunque las epidemias se produjeron exclusivamente en ricecultivating regiones del Nordeste de Brasil (Lima et al, 1996.; Suassuna et al., 1986), como en el sitio de estudio, no nos identificar los factores de riesgo especficos relacionados con el trabajo. Estos hallazgos sugieren que la exposicin a Leptospira puede ser ubicua. En la comunidad de estudio se produjo un gran nmero de especies de animales roedores de ganado y domsticos y salvajes que podran haber servido como depsitos para la transmisin. Nosotros

no identificar las exposiciones a los depsitos especficos que fueron asociado con el riesgo de infeccin antes de Leptospira. De Atencin, los campos de arroz estaban infestadas de Oligoryzomys nigripes (I. Duarte, datos no publicados), la 'rata roja', que puede ser un potencial portador de especies patgenas de Leptospira. Sin embargo, otra ratas salvajes y domsticos pueden servir potencialmente como reservorios que no fueron reportados por los sujetos de estudio. No se identific el agente etiolgico o reservorios animales para su transmisin a la comunidad de la agricultura de subsistencia sitio. En la evaluacin MAT de una muestra de sujetos de estudio, ms altos ttulos de aglutinacin se dirigieron a una gama de serovares de referencia, lo que sugiere que varios agentes pueden estar que circula en esta regin endmica. Sin embargo, el aislamiento en cultivo Los estudios necesitan ser realizados, como los enfoques serolgicas no puede identificar adecuadamente el serogrupo infectante (Levett, 2003); alternativamente, la transmisin puede haber sido debido a un serovar predominante que pertenece a un serogrupo que no es representada en el panel de referencia MAT y que no tiene sido previamente identificados. La identificacin de un control efectivo medidas requerirn una investigacin sistemtica de los animales embalses, como se ha hecho en otros lugares rurales donde la leptospirosis es endmica (Bunnell et al, 2000;. Hartskeerl y Terpstra, 1996). En contraste con los resultados de otros estudios, era el sexo masculino No se han encontrado para ser un factor de riesgo para la infeccin por Leptospira antes en la comunidad de estudio. En Caledonia, Perrocheau y Perolat (1997) inform que las epidemias se produjeron en las lluvias meses, sobre todo entre los agricultores masculino. En otro estudio llev a cabo en el norte de Brasil, los varones fueron ms frecuentemente seropositivos (Aguiar et al, 2007.), Sin embargo, en nuestro estudio en el Sao Miguel sitio, hombres y mujeres parecen tener similares riesgo de ser expuestos a Leptospira. Por otra parte, encontramos que los nios tenan tasas de prevalencia similares a las de los adultos. Mientras que los adultos pueden estar expuestos a travs de trabajos agrcolas, los nios pueden estar expuestos a Leptospira en estanques de agua cerca de la arroz campos, al jugar y baarse. Aunque la asociacin no fue significativa, se encontr una tendencia de mayor seroprevalencia entre los nios que juegan en los cuerpos de agua limtrofes las plantaciones de arroz. Hallazgos similares se han observado en Trinidad y Barbados (Everard et al., 1989), donde la exposicin dependido en gran medida de edad de los nios y fue asociado a la ocupacin de los padres. De importancia fue la reintroduccin del virus del dengue en Brasil, que se produjo a mediados de la dcada de 1980 y lleg a la Estado de Ro Grande del Norte a finales de 1990. Leptospirosis tiene una presentacin clnica superposicin con la de dengue; a menudo es difcil, si no imposible de diferenciar los dos enfermedades basadas en los hallazgos clnicos. En las Amricas, se es cada vez mayor evidencia de que la leptospirosis se diagnostica con frecuencia como el dengue (Bruce et al, 2005;. Flannery et al, 2001b.; Ko et al, 1999;.. Levett et al, 2000). En la comunidad de estudio, brotes sospechosos de dengue se han reportado desde 2001, como se muestra en la Figura 1. Es concebible que una proporcin de estos casos puede haber sido, de hecho, debido a la leptospirosis. La notificacin de casos de leptospirosis, debido al diagnstico confusin con el dengue puede ser una posible explicacin para la relativamente alta prevalencia

de la infeccin antes de Leptospira observ en este estudio, que se produjo durante un perodo en que No se detectaron casos de leptospirosis. Por ltimo, el diagnstico dilema creado por la reaparicin del dengue en las Amricas pone de relieve la importancia de la aplicacin la vigilancia basada en el laboratorio de las enfermedades febriles agudas en la regin y el apoyo de diagnstico que se extiende hasta descuidada regiones rurales, donde la transmisin del dengue y la leptospirosis se ha convertido en endmica. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Se utiliz el conjunto-Leptospira IgM ELISA para identificar a los individuos con anterioridad Infeccin por Leptospira. Aunque el MAT es la prueba estndar utiliza para determinar seroprevalencia, este ensayo ha sido cada vez ms utilizada (Ashford et al, 2000;.. Flannery et al, 2001a; Sarkar et al, 2002;. Tangkanakul et al, 2000).. Por otra parte, se evalu una muestra de suero de sujetos en el MAT y encontr que hubo una alta concordancia entre la resultados del ELISA IgM y MAT, lo que indica que la clasificacin errnea de la infeccin antes era una posibilidad menos probable. Nuestro estudio se vio limitado por el diseo de la seccin transversal de la encuesta de prevalencia en la comunidad. La exposicin al riesgo puede haber cambiado desde el momento en que la infeccin previa ocurrido. Adems, la migracin de entrada y salida del estudio comunidad ha sido un fenmeno continuo, especialmente en lo los hombres pasan de las aldeas rurales a buscar oportunidades de trabajo en las reas metropolitanas de Brasil. Un estudio prospectivo debe por lo tanto, se llev a cabo para determinar la infeccin y la enfermedad con el fin de obtener estimaciones ms fiables sobre las tasas y asociaciones de riesgo. Contribuciones de los autores: JWQ, MGR, AIK y SMBJ diseado el estudio; HGL realiz el trabajo de campo, se matricul temas y escribi el primer borrador del manuscrito, GRM, CCGO, JDAB, DRM, AIK y SMBJ ayud con el trabajo de campo; FBS ayud con el reclutamiento de pacientes y la determinacin de la diagnstico; GRM realiz los estudios de laboratorio; JWQ hizo el anlisis estadstico; CCGO, JDAB, DRM, MGR, AIK y SMBJ revis el manuscrito. Todos los autores ledo y aprobado manuscrito final. SMBJ es garante del papel. Leptospirosis: una enfermedad zoontica de mundial importancia En la ltima dcada, la leptospirosis se ha convertido en un nivel mundial enfermedad infecciosa importante. Se produce en las zonas urbanas entornos de los pases industrializados y en desarrollo, como as como en las zonas rurales en todo el mundo. La mortalidad sigue siendo relacionadas tanto retrasos significativos, en el diagnstico, debido a la falta de la infraestructura y la sospecha clnica adecuada, y para otros razones poco conocidos que pueden incluir inherente patogenicidad de algunas cepas de leptospiras o genticamente determinado respuestas inmunopatolgicas de acogida. Pulmonar hemorragia se reconoce cada vez ms como una de las principales, a menudo letal, manifestacin de la leptospirosis, la patognesis de la que sigue siendo poco clara. La finalizacin del genoma secuencia de Leptospira interrogans serovar lai y otros continuos proyectos de secuenciacin del genoma de Leptospira, la promesa para guiar el trabajo futuro sobre la enfermedad. Pilares del tratamiento siguen siendo las tetraciclinas y? -lactam/cephalosporins. No vacuna est disponible. La

prevencin depende en gran medida medidas de saneamiento que pueden ser difciles de implementar, especialmente en los pases en desarrollo. La leptospirosis es una enfermedad zoontica de mundial importance.1 En los ltimos aos, endmicas y epidmicas pulmonar grave hemorragia se ha convertido cada vez ms reconocido como un importante manifestacin de leptospiras infeccin.25 La leptospirosis tambin ha surgido como una enfermedad de la aventura viajero, que afectan especialmente a los participantes en el agua sports.6, 7 Se tiene una distribucin mundial, pero es ms comn en el zonas tropicales donde las condiciones para su transmisin son particularmente favorable. Sin embargo, la enfermedad persiste en los pases desarrollados, por ejemplo, entre 6 turistas en Hawaii8 o espordicamente en centro de la ciudad residents.9 Importante se han hecho avances en diversos aspectos de esta emergente enfermedades infecciosas. Aunque la leptospirosis no tiene la potencial para ser utilizado como un arma, sus manifestaciones clnicas pueden ser similares a los de las fiebres hemorrgicas virales, que merece atencin en la era del terrorismo biolgico. Microbiologa y taxonoma Las leptospiras son espiroquetas (figura 1), un grupo de bacterias que divergieron temprano en bacteriana evolution.10 La familia Leptospiraceae incluye dos gneros, Leptospira y Leptonema. Por lo general, las leptospiras se clasificaron de acuerdo a antignico determinants.11, 12 Ms recientemente, un molecular clasificacin se ha descrito que divide la Leptospira gnero en varias especies sobre la base de ADN relatedness.13-16 La reclasificacin de las leptospiras con determinantes genticos proporciona taxonmica til informacin, pero es independiente de la establecida clasificacin serolgica con la que los epidemilogos y los mdicos estn ms familiarizados. Por lo tanto, serovar y serogrupo designaciones continuarn para ser utilizado en el futuro previsible futuro. Microbiologa El genoma de Leptospira consta de dos circulares chromosomes17 y de toda su secuencia fue recientemente established.18 El genoma es grande en comparacin con la genomas de otras espiroquetas tales como Treponema y spp19 Borrelia spp, 20 que indica la capacidad de Leptospira spp a vivir dentro de diversos ambientes: huspedes animales y libremente en el medio ambiente. Poco se sabe sobre el intercambio gentico entre la Leptospira, aunque la transferencia lateral ha sido suggested.21 Herramientas para la manipulacin gentica de las leptospiras son siendo desarrollado para el estudio de la patogenia, virulencia factores, y estudios biolgicos celulares bsicas de la organism.22 Las leptospiras son muy mviles, obligar espiroquetas aerobios que comparten caractersticas de tanto Gram-positiva y Bacterias Gram-negativas (figura 2) 0,23 Las leptospiras son alrededor de 0,25? 6-25? M en tamao y pueden pasar a travs de 0,45? M filtros. Campo oscuro o de contraste de fase microscopia de las preparaciones hmedas es requerido para la visualizacin directa de los leptospiras, ya que las bacterias se tien mal. La microscopa electrnica muestra una cuerpo de la clula cilndrica (protoplsmica cilindro) enrollado helicoidalmente alrededor de un axistyle (0,01 -0 02? m de dimetro), que comprende dos filamentos axiales (Una forma de espiroqueta una modificacin flagelo) insertado en subterminalmente las extremidades del cuerpo de la clula, con sus extremos libres dirigidos hacia el

centro de la clula (figura 1) .24 Un vaina externa envuelve el axistyle y el cilindro de protoplasma, que est demarcada por un citoplsmica membrane.25 El filamento axial es piensa que es un elemento del citoesqueleto que permite el movement.25 Se adjunta a la superficie interna de la membrana y peridicamente contratos, causando rotacin de la espiral y por lo tanto movement.25 La apariencia y la motilidad de los leptospiras vara con la naturaleza de los el medio en el que se cultivan. En medio lquido, las clulas aparecen doblados o enganchado en uno o ambos extremos, aunque mutantes rectas no existen. En alguno culturas, las leptospiras pueden aparecer como pequeos grnulos (1,5 -2 0? m en dimetro) que contenga restos de espiral de la clula de leptospira. Tres tipos de movimiento son posibles: la rotacin alrededor de un eje central, progresiva movimiento en la direccin de la extremo recto, y el movimiento circular. En semislida medios, el movimiento se realiza por medio de flexin. Leptospiras recin aisladas parecer ms corta subcultura inicial con an mayor de traslacin y helicoidal motility.26 Las leptospiras se cultivan en medios artificiales que contienen 10% conejo serum27 o 1% de suero bovino cidos grasos de albmina adems de cadena larga a pH 6,8 -7 4. El crecimiento ptimo temperatura est entre 28? C y 30? C. Las leptospiras son catalasa y oxidasa positivo. Los cultivos deben ser revisados para la presencia de bacterias contaminantes despus de 3-4 das y subcultivan despus de 7-21 das, aunque leptospiras pueden sobrevivir en cultivo lquido en reposo durante meses, a veces aos.28 Los medios de comunicacin se hacen selectiva mediante la adicin de varios antibiticos, el ms comn es 5-fluorouracilo y neomicina sulfato, aunque polimixina B, rifampicina y vancomicina han sido used.27 Un medio comnmente utilizado es Ellinghausen- McCullough-Johnson-Harris (EMJH) medio ,29-31 que contiene 1% Fuente de la albmina srica y Tween 80 (bovinos de Los cidos grasos de cadena larga); formulaciones comerciales son disponible. Medio lquido o semislido que contiene suero incluyen De Korthof (peptona, NaCl, NaHCO3, KCl, CaCl2, KH2PO4, Na2HPO4) y Fletcher (peptona, extracto de carne, NaCl, y se agar) .28 Taxonoma La clasificacin de las especies del gnero Leptospira se basa en Relacin de ADN (tabla 1) 0,13-16 El gnero se divide en 17 especies, que se define como al menos 70% relacionada con el ADN y cuyas secuencias de ADN relacionadas contienen a lo sumo 5% desapareado bases (divergencia) .15 Esta clasificacin coexiste con la clasificacin serolgica de ms edad en la cual se utilizan antisueros para establecer relacin antignica entre isolates.11 Cepas de leptospiras todava se conoce comnmente por serovar (Cuadros 1 y 2). Muchos serovares estudiados estn representados por Slo una cepa de referencia nico, y se estudian ms cepas el nmero de especies es probable que increase.32 Algunos serotipos de leptospiras son comnmente asociados con determinados reservorios animales (tabla 3). Tpicamente, las leptospiras fueron divididos en dos especies serolgicos, con ms conocido o sospecha de leptospiras patgenas agrupan dentro de la Complejo "interrogans" (ms tarde, Leptospira interrogans sensu lato). Todos los dems fueron puestos en el complejo "biflexa" (ms tarde,

Leptospira biflexa sensu lato), que contena principalmente el cepas saprofitas. Ambos complejos (L interrogans y L biflexa) se han dividido en varios serovares utilizando el cross-aglutinina ensayo de adsorcin (CAAT) 11,12 Antignicamente serotipos relacionados estn dispuestos para la comodidad en serogrupos. Ms de 60 serotipos de L biflexa sensu lato se han descrito y ms de 200 serovares, dispuestos en 24 serogrupos, se reconocen en L interrogans sensu lato.32 Tanto el antignica y la ms recientemente desarrollado sistemas de clasificacin genticos de Leptospira estn en uso porque caracterizacin gentica es posible en slo unas pocas investigaciones laboratorios de referencia y reactivos serolgicos (policlonal y anticuerpos monoclonales) capaces de definir serovares no estn fcilmente disponibles. Adems, ni serovares ni serogrupos son indicativos de la relacin taxonmica entre los cepas, porque uno de los serovares (definido por anticuerpos dirigidos contra su antgeno lipopolisacrido) pueden pertenecer a ms de una especie (Tabla 4) y los miembros de la misma grupo gentico no necesariamente pertenecen a la misma serogroup.33 tanto, las nuevas cepas de Leptospira debe haber caracterizado por ambos mtodos moleculares y serolgicos. Epidemiologa Leptospirosis tiene una distribucin en todo el mundo. La incidencia de infeccin humana es ms alta en los trpicos que en las zonas templadas regiones, pero la transmisin se produce en los pases industrializados y los pases en desarrollo. Se subestiman las tasas de incidencia debido a la falta de conocimiento de la enfermedad y relativamente diagnstico inaccesibles y poco rpido. Sntomainfeccin subclnica o menos es comn en endmica regions.34, 35 Hemos visto que una proporcin sorprendentemente alta (20-30%) de los pacientes que se presentan con aguda indiferenciada fiebre de los puestos locales de salud en la zona de Iquitos Per han evidencia serolgica de leptospirosis aguda. La leptospirosis se mantiene por la persistente colonizacin de los tbulos renales proximales de portadora animales. Un animal infectado puede permanecer libre de sntomas y arrojar organismos infecciosos en la orina durante la totalidad de su lifetime.28, 36,37 Los seres humanos nunca han sido probados para ser fuentes epidemiolgicas importantes de transmisin, aunque los individuos pueden excretar leptospiras en la orina durante semanas o, ms raramente, meses o ms 1 ao (J M Vinetz, indito resultados) 0.28 Resultados infeccin humana de la exposicin a la orina infectada de mamferos portadores, ya sea directamente oa travs de la contaminacin del suelo o el agua. La prevalencia de diferentes leptospiral serovares dentro de una poblacin humana depende de los animales reservorios presentar y los serotipos que llevan, as como del medio ambiente local, condiciones, ocupacin, agronmicos, y las prcticas agrcolas. Varios asociaciones de acogida serovar parecen ser omnipresente-por ejemplo, las especies Rattus y serovar icterohaemorrhagiae, y ratones y serogrupo Ballum serotipos (Tabla 3). Los estudios han demostrado que los poblaciones aisladas de mamferos pueden ser importante en el mantenimiento de los serovares inusuales, tales como el transporte de serovar bim por ratones domsticos (Mus musculus) en Barbados.38 Por otra parte, una especies individuales pueden llevar a diferentes serovares en geogrficamente poblaciones, como se ejemplifica por el

pequea mangosta india (Herpestes auropunctatus), que mantiene serovares y Sejroe icterohaemorrhagiae en Hawaii, 39 serovares icterohaemorrhagiae y djatzi en Puerto Rico, 40 serovares icterohaemorrhagiae y jules en Jamaica, 41 serovares icterohaemorrhagiae y brasiliensis en Granada, 42 y serovar canicola en Trinidad.43 Leptospirosis fue anteriormente considerado como todo un enfermedad profesional, asociado a actividades como la minera, mantenimiento del alcantarillado, la ganadera y la matanza, medicina veterinaria, y las maniobras militares. El pariente importancia de tales riesgos laborales ha disminuido desde Se han implementado medidas de proteccin. En los pases desarrollados pases, muchos de los casos ocurren en asociacin con condiciones de tugurios vida (figura 3) 9,44 o recreativo actividades de inmersin en agua.6, 7,45 En ambientes tropicales, exposicin en el trabajo, tales como el cultivo de arroz y otros productos agrcolas actividades es todava significativa, pero tambin lo es la exposicin de lo general poblacin durante las actividades de la vida diaria viviendo, y especialmente se asocia con lluvias estacionales altas (cifras 4, 5, y 6) .2,46-48 De importancia es el potencial de grandes multinacionales, brotes de fuente puntual despus recreativo events.49 La biodiversidad de las leptospiras en el medio ambiente se ve afectado por geografa, el clima, bitico entre acciones y actividades antropognicas. Las condiciones ambientales afectan en gran medida la transmisin de leptospirosis mediante la modificacin de la biologa de la poblacin, el comportamiento, o la ecologa de espiroquetas y sus anfitriones comunidad. La diversidad de leptospiras se limita en islas como Barbados, donde slo cuatro serovares patgenos infecciosos para las personas tienen sido identificados, 38,50 y en entornos urbanos, donde la grandes mamferos reservorios potenciales se limitan a las ratas y dogs.9, 44 En las regiones tropicales con alta riqueza de especies, tales como la cuenca del Amazonas y otras opciones continentales como rural el sudeste de Asia, los mamferos salvajes probablemente se infect por leptospiras, y estos deben ser muy leptospiras diverse.51, 52 De hecho, hemos confirmado que este es el caso. Una amplia gama de mamferos neotropicales, incluyendo roedores, murcilagos y marsupiales (figura 4), 47 se muestra mediante un ensayo de PCR especfico para tener un alto prevalencia de leptospiras renal carriage.47 En un estudio continuo de la ecologa de la transmisin de la leptospirosis en el Per Amazon, se ha obtenido, adems, varios leptospiral aislados de animales salvajes y domsticos, incluyendo serovares de Leptospira icterohaemorrhagiae conocidos tales como, as como lo que parecen ser cuatro nuevos aislados leptospiral basado en pulsado patrones de electroforesis en gel de campo. Estas cepas fueron obtenida de los riones de las ratas domsticas (Rattus norvegicus y Rattus rattus, uno de los cuales tena el mismo tipo molecular como se que aislado de una persona), una rata espinosa (Proechimys sp), una tlacuache (Didelphis marsupialis), y otros dos marsupiales, zarigeyas cuatro ojos (Philander andersoni y Philander zarigeya) de tres hbitats diferentes (bosque, secundaria patogenesia Anfitrin infeccin por Leptospira patgena produce una diversa variedad de manifestaciones clnicas que van desde subclnica infeccin a enfermedad febril indiferenciada a la ictericia, insuficiencia renal fracaso, y la hemorragia pulmonar potencialmente letal. nuestro comprensin de los mecanismos de la patognesis de la leptospirosis es limitada. Respuestas a las preguntas ms bsicas, como si el resultado de la infeccin

(enfermedad leve o grave) es debido a los efectos directos de patgenos o de acogida determinada genticamente la respuesta inmune, siendo difcil de alcanzar. El muy variable manifestaciones clnicas de la infeccin por Leptospira sugieren que un diversa gama de eventos puede contribuir a aguda y crnica procesos de infeccin de las personas y reservorios. Este suposicin es apoyada por el completo publicado recientemente genoma del patgeno L interrogans serovar lai, que comprende 4768 genes predichos, ms de cuatro veces los nmero predicho para otro secuenciado spirochetes. Mecanismos patognicos de leptospirosis se pueden dividir sobre los efectos directos de Leptospira y respuesta inmune del husped a infeccin. Uno de los mecanismos de virulencia es la motilidad y la capacidad de Leptospira a nadar a travs de viscosa media.28 Motilidad es probablemente importante en la infeccin inicial y en la difusinde los organismos de la pgina de entrada a los sitios de los rganos diana daos tales como pulmn, hgado, rin, ojo, y el cerebro. de los 4768 genes predichos identificados en la secuencia del genoma, en menos 50 estn relacionados con motility.18 Asociado con la motilidad, 12 metil-aceptar protenas de quimiotaxis, que son propensos a conferir ventajas selectivas en la adaptacin y migracin a travs de los tejidos del husped, tambin fueron identified.18, 53 virulento Cepas de Leptospira, pero las cepas no virulentas o saprofitas, han demostrado que la exposicin quimiotaxis hacia haemoglobin.54 En consonancia con la capacidad predicho a migran a travs de los tejidos del husped, Leptospira tiene una gama de factores de virulencia potenciales que pueden facilitar este proceso. Hemoltica, esfingomielinasa y actividades fosfolipasa se han descrito en vitro55 y, posteriormente, especfica genes se han caracterizado como hemolisinas, esfingomielinasa C, H esfingomielinasa y haemolysisassociated protena-1 (Hap1, tambin conocido como LipL32) 0,56-58 Por contraste con esfingomielinasa C, H esfingomielinasa no mostraron actividad de la esfingomielinasa, pero se demostr que era un citotxico protena formadora de poros en varios mamferos cells.58 Varios hemolisinas adicionales y esfingomielinasa-como protenas se han identificado en la secuencia del genoma de serovar lai. La relevancia in vivo de estos potencial de virulencia factores en la patognesis de la leptospirosis no ha sido establecido. Una protena de unin a fibronectina expresada especficamente en la superficie de virulenta L interrogans serovar icterohaemorrhagiae, pero no en las cepas no virulentas, puede ser significativo en la adhesin inicial y la invasin en cutnea o mucosas de entrada (figura 7). 59 Desde Leptospira regular expresin de protenas en respuesta a los estmulos ambientales, en particular con diferencias en la expresin de la protena entre in-vitro e in-vivo contextos, 60-62 Una cuestin fundamental para el desarrollo de diagnstico y vacuna eficiente ser Direccin de qu genes se expresan durante la infeccin en comparacin con las condiciones in vitro. La Leptospira immunoglobulinlike protena A (Liga) contiene dominios homlogos a protenas con apego y funciones invasin, y es expresado in vivo, pero no en vitro.63 cuatro genes relacionados con la Se identificaron archivo adjunto y la invasin de las clulas eucariotas en la secuencia de serovar lai genoma incluyendo homlogos de la entrada de clulas de mamferos genes mce de Mycobacterium la tuberculosis y el gen de la invasin invA de Rickettsia prowazeskii.18 La infeccin de modelos animales

experimentales proporciona una gama de manifestaciones clnicas en funcin de la edad y la especie de modelo animal, la virulencia de las cepas que infectan, y el dosis inoculada (figuras 8 y 9). Crnicamente infectados animales suelen ser asintomticos, la acogida Leptospira en los tbulos renales proximales, lo que permite la difusin a el medio ambiente a travs de la orina. Un estudio reciente de la apariencia perros sanos en Kansas, EE.UU. confirm tal evento. De 500 perros evaluados sin tener en cuenta el estado de salud, 41 fueron demostrado tener leptospiruria por PCR, 64 y slo cuatro tenan hallazgos clnicos compatibles con la leptospirosis. Recientemente hemos visto que de alrededor de 1200 muestras de suero de ganado de un Tejas matadero, 262 (22%) tenan anticuerpos de leptospiras como establecido por la prueba de microaglutinacin con ttulo elevado anticuerpos (1/800 o mayor) en varios grupos de lotes de alimentacin que enviar ganado a este matadero. Un subconjunto 300 de la orina las muestras obtenidas de esta cohorte de ganado se ensayaron para DNA leptospira mediante un ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa, de stos, 106 (35%) fueron positivos, lo que indica la excrecin de leptospires.65 Estos datos perros y el ganado de los EE.UU. son probablemente tpica de muchos pases industrializados y en desarrollopases, y sugieren una amenaza continua de leptospirosis transmisin a las personas en una variedad de entornos. El examen histolgico de los riones de los portadores infectados pueden presentar nefritis intersticial cree que es una consecuencia directa de la presencia de Leptospira en el tejido, pero los portadores crnicos tpicamente no tienen la patologa renal. La adicin de una combinacin externa preparacin de protena de membrana de un serovar shermani esforzarse para ratn las clulas del tbulo proximal renal in vitro provoc una dependiente de la dosis la produccin de quimiocinas (monocitos protena quimiotctica de 1 [MCP] 1, RANTES, nitrito, y el factor de necrosis tumoral [TNF]? ), Que probablemente contribuir a inflammation.66 Ms especficamente, expresin recombinante LipL32-estimulada de MCP1 y inducible xido ntrico sintasa ARNm y aumentada vinculante nuclear del factor nuclear kappa B y AP1 transcripcin factors.66 lipopolisacrido y el exterior protenas de membrana OmpL1 tambin estn implicadas en intersticial nephritis.67 lipopolisacrido leptospirosis es considerablemente menos txico que es tpico lipopolisacrido Gram-negativas, con diferente bioqumica, fsica y biolgica properties.28 Estas propiedades incluyen la activacin de macrfagos a travs del receptor de tipo Toll (TLR) 2 en lugar de la TLR4 ms convencional para tpica Gram-negativas lipopolysaccharide.68 Animales infectados experimentalmente con infeccin aguda indicar el ictrica ms grave enfermedad de Weil inform en pacientes humanos y, en particular, cuanto ms graves sndromes hemorrgicos asociados con la leptospirosis (Figura 8). 69 En modelos animales con infeccin aguda, el hgado y patologa renal parece estar relacionada a un gran nmero de leptospiras y factores citotxicos asociados en los tejidos (Figura 7) .70,71 L interrogans glicolipoprotena inhibe sodiumpotassium Actividad de la bomba ATPasa en un dependiente de la dosis en forma de conejo clulas de los tbulos renales y activa perifricos sangre mononuclear cells.72, 73 En contraste con el hgado y rin, unos Leptospira se ven en infectados experimentalmente conejillo de indias y los tejidos de pulmn de hmster con pulmonar grave haemorrhage.74, 75 de pulmn patologa, en mucho menor nmero de leptospiras por g de tejido

pulmonar en relacin con el hgado y cuentas de sangre se han reportado, puede ser debido a la exposicin de toxinas producidas en sitios distantes tales circulacin como la liver.76 Sin embargo, los nmeros ms bajos de leptospiras en tejido pulmonar hemorrgica tambin apoya de forma indirecta mecanismo patognico mediado por el inmune del husped respuesta a la infeccin. Los pacientes con un ttulo de IgG de 400 (N = 13) o ms tuvieron hemorragia pulmonar ms severa y dao de la funcin renal en comparacin con los pacientes con un Ttulo de IgG de menos de 400 (n = 22) 0.77 Por contraste con los estudios en pacientes humanos ,78-80 hemorragias graves en cobayas es pensado para ser mediado por intravascular diseminada coagulation.81, 82 Curiosamente, el serovar lai genoma secuencia sugiere mecanismos alternativos de patgenos debido a que varias protenas con homologa a las protenas animales importante en la hemostasia fueron identificados, incluyendo plateletactivating factor de acetilhidrolasa y el factor de von Willebrand tipo A domains.18 Estos factores de virulencia puede directamente activar las vas hemostasia o, alternativamente, inducir una respuesta autoinmune. La autoinmunidad se cree que es la mecanismo patognico subyacente en la leptospirosis ocular, una enfermedad crnica observ en las personas y horses.83, 84 Leptospira han sido detectados por tcnicas moleculares en vtreo y humor acuoso de forma natural se producen casos de equinos recurrente uveitis.84, 85 Por otra parte, una produccin local anticuerpo media la respuesta de la fijacin del complemento cascada componente C3 de la crnea equina, que comparte eptopos antignicos con L interrogans.86, 87 Todava no tenemos un conocimiento detallado de los mecanismos de la inmunidad del husped de Leptospira o el papel de la inmunidad del husped en patognesis de la leptospirosis. La inmunidad natural adquirida que protege contra una nueva infeccin por Leptospira ocurre y tiene ha supuesto que son humourally mediated.88-90 protector inmunidad puede ser engendrado por anticuerpos dirigidos contra lipopolisacrido leptospiral serovarespecfica. Leptospira lipopolisacrido estimula el sistema inmune innato a travs de una Mecanismo dependiente de TLR2, otro mecanismo potencial de cualquiera de inmunidad protectora o immunopathogenesis.68 Algunas evidencias sugieren que los anticuerpos contra Leptospira protenas asociadas a la membrana pueden tener un papel en la serie defensa, pero tal evidencia no es definitive.89, 91 de alto grado bacteriemia (101-106/mL) en leptospirosis aguda puede ocurrir a pesar moderado o alto ttulo leptospiral aglutinantes anticuerpos, 92 lo que sugiere que los mecanismos alternos a antilipopolisacrido anticuerpos podran tener un papel en la adquirida de forma natural la inmunidad protectora.El papel de la inmunidad mediada por clulas en la leptospirosis se est explorando. Estudios de ganado dado un matado Vacuna L borgpetersenii han demostrado que el ganado inmunizados que las clulas T CD4 + y? Las clulas T que dan in vitro respuestas proliferativas y producir interfon? Despus estimulacin con un antgeno de Leptospira preparation.93 TNF? y la interleucina 10 parece ser upregulated por leptospira glicolipoprotena, que se inform para estimular CD69 y La expresin de HLA-DR en clulas mononucleares de sangre perifrica (PBMC) 0.72 Tratamiento de ratones recin destetados con una C3H/HeJ Anticuerpo monoclonal CD4 exacerbada durante patologa la infeccin con una cepa virulenta de L interrogans serovar icterohaemorrhagiae.94 modelos animales y clnicos humanos estudios

proporcionaron evidencia indirecta de que las clulas T TCR? + puede desempear un papel importante en la defensa del husped contra bacterias, infecciones virales, y parasitarias en general. Hemos informado que las PBMC humanas de leptospirosis-ingenuos individuos son estimulado para producir grandes cantidades de interfern-? - productoras de TCR?? + clulas T durante la estimulacin in vitro por leptospiras patgenas, 95 y que dendrticas derivadas de PBMC clulas, cuando son estimuladas por leptospiras, secretan interleuquina 12 (GR Klimpel, MA Matthias, JM Vinetz, indito hallazgos). Adems, hemos informado en un pequeo nmero de los pacientes que presentan una enfermedad aguda febril indiferenciada enfermedades que son varilla positivo para anticuerpos leptospirosis, que? + concentraciones de clulas T TCR se incrementan en perifrica blood.95 El papel in vivo de TCR?? + clulas T en trminos de su relacin con la patogenia, la proteccin (o ni), o la inmunidad mediada por clulas, en general, queda se ha dilucidado. En resumen, es mucho lo que se establezca en el mecanismos celulares y moleculares que subyacen a la clnica expresiones de la leptospirosis. Leptospira son muy eficaces patgenos, como lo demuestra su distribucin ubicua y la diversidad de mecanismos patognicos. La continua elucidacin de los mecanismos patgenos en animales, tanto para modelos deben conducir a mejores tratamientos del paciente, eficiente ensayos de diagnstico y vacunas eficaces. Las caractersticas clnicas La leptospirosis tiene manifestaciones proteicas, e imita las presentaciones clnicas de muchos otros diseases.32, 96 Por consiguiente, los mecanismos de las manifestaciones clnicas de la leptospirosis siguen siendo oscuros. Descriptions97 tpicas incluyen una enfermedad bifsica (forma anictrica, figura 10) y fulminante enfermedad (forma icterohaemorrhagic, figura 11) 0.9 En la bifsica enfermedad de la fase aguda o septicmica inicial se caracteriza por bacteriemia que suele durar alrededor de 1 semana. La mayora de los casos reconocidos se presentan con una enfermedad febril de inicio sbito. Varios informes clnicos han indicado que la fiebre est presente en la mayora o todos cases.98 Una proporcin sustancial de las personas infectadas por Leptospira puede tener la enfermedad subclnica o muy leve sntomas y no buscan atencin mdica. Asintomtica la infeccin es comn y ha sido reportado en varios studies.34, 35 Una investigacin de un brote de leptospirosis 1995 en Nicaragua informado de que slo 25 (29,4%) de la 85 seropositivos habitantes reportaron una enfermedad febril en el 2 meses antes del survey.35 En un estudio en las islas Seychelles, el 9% de los hombres tenan evidencia de laboratorio de infeccin reciente, y el 37% tenan evidencia de infeccin previa, sin que nadie se est informando o los sntomas anteriores de leptospirosis.34 En nuestra experiencia con una cohorte prospectiva epidemiolgica estudiar en la ciudad amaznica peruana de Iquitos, vimos una tasa de incidencia estimada de seroconversin de la Leptospira 288/1000 en el barrio pobre de Beln. La seroconversin en este ajuste se asocia con una historia antecedente de la fiebre en los algunos pero no todos los pacientes (MAS Johnson, RH Gilman, J Vinetz M, et al, resultados no publicados). Colectivamente, estos resultados sugieren que la infeccin asintomtica con Leptospira es comn en las zonas endmicas. No se ha demostrado en humanos si los seres anticuerpos leptospiral preexistente en symptomfree los individuos pueden

proteger contra la leptospirosis severa en las zonas endmicas, pero estos pacientes son poco probable que tenga un papel en la transmisin desde persona a persona propagacin de esta enfermedad es rare.99 Fiebre, escalofros, dolor de cabeza, mialgias severas, conjuntival sufusin, anorexia, nuseas, vmitos, y postracin generalmente caracterizar leptospirosis aguda (tabla 6). Este hallazgo fue confirmado por un estudio basado en la poblacin de leptospirosis en Hawaii, donde la fiebre, mialgia y dolor de cabeza son los ms frecuentemente reportada symptoms.100 Las nuseas y vmitos fueron Tambin es comn la ictericia y se observ en 39% de los casos. No asociacin significativa entre cualquier particular, serovares de leptospiras y la evolucin clnica de la infeccin. Sufusin conjuntival y dolor muscular, sobre todo en las zonas de la pantorrilla y lumbar, se han mencionado como distintivo findings.32 fsica, 97 La resolucin de los sntomas puede coincidir con el fase inmune cuando los anticuerpos comienzan a ser producido, acompaado por la excrecin de espiroquetas en la orina. Sin embargo, la fiebre puede reaparecer despus de la remisin de 3-4 das, producir una enfermedad bifsica (figura 10). En la mayora de los casos, la enfermedad bifsica no es clnicamente distinguible de otros sndromes febriles indiferenciados enfermedad (tabla 5). Dolor de cabeza suele ser grave, parecida a la de dengue, con fotofobia y dolor retro-orbital, y puede estar asociada con pleocitosis en lquido cefalorraqudeo (LCR) que van desde 10-1000 clulas blancas de la sangre /? L con polimorfonucleares predominio. El LCR puede ser la cultura o la PCR positivo. Meningitis asptica se pueden ver hasta en una cuarta parte de todos los casos de leptospirosis. La manifestacin neurolgica de leptospirosis en la primera fase est dominada por nublado sensorio y meningismo seguidos de la segunda fase, que se caracteriza por las caractersticas neurolgicos tpicos que dolor de cabeza, vmitos y signos de irritacin menngea. El examen del lquido cefalorraqudeo muestra aumento de la presin de apertura elevada de protenas, glucosa normal y linfocitosis. Aunque los anticuerpos pueden ser detectados durante esta fase, Leptospira no puede ser aislado. Es raro que los leptospirosis presentar como disease.101 neurolgica primaria Enfermedad de Weil representa slo la forma ms grave de la enfermedad. Este sndrome puede desarrollarse despus de la fase aguda como la segunda fase de una enfermedad bifsica, o simplemente presente como una sola, enfermedad progresiva. Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal, y la hemorragia con un curso clnico variable (figura 11) 0,9 La tasa de mortalidad puede ser alta, que van desde 5 hasta 15%. La forma ictrica de la enfermedad se observa en el 5-10% de todos los pacientes con leptospirosis.102 suero las concentraciones de bilirrubina pueden ser altos (Hasta 30 a 40 mg / dL) y tomar das o semanas para normalizar (Figura 11) 0,9 concentraciones de transaminasas son tpicamente moderada (en el 100s), con menor aumento de alcalina concentraciones de fosfatasa (figura 11) 0.9 La ictericia en leptospirosis no parece deberse a hepatocelular dao, pero parece estar ms relacionado con la colestasis del sepsis, 103 con el deterioro de la secrecin dependiente de ATP bilirrubina conjugada en los canalculos biliares. El recuento de plaquetas puede ser muy baja y contribuir en parte a la hemorrgica ditesis (figura 11D). La funcin del hgado vuelve a la normalidad con recuperacin de la enfermedad sin secuelas. La insuficiencia renal aguda se inform en 16-40% de los casos, 104 y es por lo general no oligrica. Oliguria es

un predictor significativo de muerte (OR 9,0) 0.105 tipos de amilasa srica a menudo se incrementaron en pacientes con insuficiencia renal aguda, pero los sntomas clnicos de pancreatitis no son common.106 En efecto, la leptospirosis puede imitar pancreatitis o colecistitis (fiebre superior derecha dolor en el cuadrante, el signo de Murphy), las leptospiras se ven en el extirpado quirrgicamente pared de la vejiga biliar. La trombocitopenia es tpica (figura 11D), se desarrolla en hasta 50% de los pacientes con leptospirosis, se correlaciona con la aparicin de la insuficiencia renal, y se asocia con una pobre prognosis.107 Trombocitopenia de seres humanos, no parece ser el resultado de un proceso fisiopatolgico de la intravascular diseminada coagulation.78 La verdadera incidencia de afectacin pulmonar es poco claro pero puede variar desde 20-70% 0,3 Los pacientes pueden presentar sntomas que van desde tos, disnea y hemoptisis, al sndrome de dificultad respiratoria del adulto (tabla 6). La severidad de la enfermedad respiratoria no est relacionada con la presencia de jaundice.108 radiografa general muestra alveolar irregular infiltrarse en que pueden unirse para formar grandes reas de consolidacin, 109, que indican reas de intra-alveolar y hemorragia intersticial. Pueden ocurrir derrames pleurales. Infiltrados alveolares y dificultad para respirar son de mal pronstico indicadores en leptospirosis.110 severa en pacientes con afectacin pulmonar, alteraciones hemodinmicas (OR 6.0), la concentracin de creatina srica por encima de 265? Mol / L (OR 10,6), la concentracin de potasio srico y por encima 4,0 mmol / L (OR 19,9) se asociaron con mortality. El compromiso cardaco es probablemente ms comn de lo que se informa. En enfermedades leves, anomalas en el electrocardiograma puede ser no-specific.112 En una serie de pacientes de la Filipinas, con leptospirosis severa, electrocardiograma se han observado anomalas en 13 (48%) de 27 pacientes. Primero grado de bloqueo auriculoventricular y cambios sugestivos de aguda pericarditis fueron los hallazgos anormales ms frecuentes. La Intervalo PR normaliz en todos los pacientes en el seguimiento. Otro anomalas incluyen inversiones de la onda T, segmento ST aumenta, y disritmias. No se encontr asociacin entre la afectacin cardiaca y lesin del msculo esqueltico. Casi todos los pacientes con experiencia de leptospirosis aguda mialgias severas, y la mayora muestran evidencia de leve rhabdomyolysis.113 rabdomiolisis severa ha informado pero es rare.114 creatina aumento quinasa en un paciente con ictericia con un leve aumento de las transaminasas sricas a moderada debe levantar la consideracin de la leptospirosis, en oposicin a la hepatitis viral. Los mecanismos que inducen rabdomiolisis an no se han dilucidado. La especulacin ha incluido la consideracin de la liberacin de espiroquetas de una toxina que daa muscular directa y la posibilidad de que las leptospiras invaden los msculos que produce inflamacin y destruction.115 Las manifestaciones oculares se han reconocido desde hace tiempo en leptospirosis y, como se muestra en una serie de casos de ocular leptospirosis se producen despus de las inundaciones en India, 83 tienen varios manifestations.116 sufusin conjuntiva y msculo ternura son importantes distintiva findings.6 fsica, 97 Un gran grupo de los casos de uvetis que amenaza la vista despus de una brote de leptospirosis se inform de India.83 La uvetis anterior se produce despus de la recuperacin de una enfermedad aguda en un

algunas uvetis cases.117 es una importante complicacin tarda que puede causar ceguera reversible o irreversible en las personas y en horses.116 Se presume que es un evento inmune, pero leptospiras se han mostrado en el humor acuoso por PCR.118 Hemorragia subconjuntival, coriorretinitis, papiledema, Papilitis, neuritis ptica, hemorragia de retina y manchas algodonosas son otras manifestaciones de la leptospirosis en el eyes.116 El diagnstico diferencial de la leptospirosis debe tomar en cuenta las enfermedades que son prevalentes a nivel local, y que puede presentarse como fiebre indiferenciada, como la malaria, rickettsiosis, las infecciones por arbovirus (dengue, fiebre amarilla, y otros), etc Adems, el diagnstico debe incluir comunes infecciones virales tales como la gripe, la seroconversin del VIH, y, en la presencia de afectacin pulmonar por hantavirus infeccin. Enfermedad febril grave con manifestaciones hemorrgicas puede hacer leptospirosis clnicamente indistinguible de viral hemorrgica fevers.119, 120 tifo de los matorrales se informa similares de leptospirosis puede ser incluso clnicamente y hay coinfeccin con los dos organismos, como se ve en la agricultura tailandesa workers.121 Diagnstico Pruebas generales de laboratorio El diagnstico de la leptospirosis depende de pruebas sencillas de diagnstico, que a menudo no se hace debido a un bajo ndice de clnica sospecha. Diagnstico de laboratorio de leptospirosis se puede hacer ya sea mostrando el organismo o por pruebas serolgicas que detectar leptospiras antibodies.122 Varios hallazgos no especficos pueden incluir aumento de la VSG aumentos leves de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina; anlisis de orina anormal que muestra la proteinuria, piuria, y hematuria microscpica. CSF puede ser normal o ligeramente elevada, y CSF de glucosa suele ser normal. En los pacientes con ictericia severa, puede ocurrir xantocroma. El examen del LCR inicial puede mostrar predominio de polimorfos o linfocitos es decir seguido por la preponderancia de linfocitos. En severa leptospirosis, hay leucocitosis perifrica con desviacin a la izquierda.Las plaquetas son decreased107 y la funcin renal se deteriora, como se indica por las concentraciones plasmticas elevadas de creatinina. En pacientes ictricos, el aumento de la bilirrubina es en general de proporcin a otros valores de comprobacin de suero function.107 hgado fosfoquinasa creatina y amilasa srica tambin pueden ser planteado. Tales hallazgos de las pruebas de laboratorio de rutina slo sugieren un diagnstico de la leptospirosis; pruebas microbiolgicas son especficos necesaria para la confirmacin. Microscopa de campo oscuro para ver organismos en la sangre o en la orina est llena de falsos positivos y falsos negativos, y no es recommended.1 Cultura La prueba diagnstica definitiva es la recuperacin de las leptospiras partir de muestras clnicas, ya sea por la cultura, es la que insensible y lento, por tincin inmunohistoqumica, o mostrando la presencia de ADN de leptospira por PCR. Procedimientos para la cultura patgena Leptospira han cambiado poco en los ltimos aos. Las leptospiras se pueden aislar a partir de sangre y muestras de LCR durante los primeros 7-10 das de enfermedad, y de la orina durante la segunda y tercera semana de illness. La cultura es difcil, requiere varias semanas

de incubacin, y tiene una baja sensibilidad, los medios de cultivo especializados estn llenos en pocos laboratorios clnicos. Sangre y LCR muestras pueden ser recogida en heparina o sodio oxalato para el transporte en la sala de temperatura; anticoagulante citrato debe evitarse ya es inhibitorio, 125 y las muestras no deben congelarse. Los medios se inocularon en 24 horas. Si la sangre de rutina culturas se configuran, culturas leptospiras pueden ser establecidas por subcultura de la cultura principal en la cultura leptospiral medium.126, 127 Incluso en condiciones ptimas, los organismos crecen lentamente y las culturas pueden ser reportados como nico negativo despus de un mnimo de 6-8 semanas, preferentemente, siempre y cuando 4 months. Los mtodos moleculares Un sustituto de la demostracin directa de las leptospiras en muestras humanas es el diagnstico basado en PCR. Un en tiempo real ensayo de PCR cuantitativa usando TaqMan para detectar leptospiras en las muestras clnicas y ambientales ha sido reported.128 Este ensayo PCR es sensible y puede diferenciar entre patgenos y no patgenos especies, aunque Se necesitan estudios adicionales para confirmar esto, y tiene importantes implicaciones para la atencin de los pacientes debido a que el diagnstico puede ser hecho antes. Por otra parte, este mtodo se puede utilizar en pacientes que se han iniciado en los antibiticos ya. Hemos probado varios sistemas clnicos estndar de recogida de sangre para mirar la interferencia de componentes qumicos con la PCR sensibilidad. Slo los sistemas de recogida que contenanheparina de litio interfiri con la sensibilidad de la PCR. En Adems, la cuantificacin podra sugerir la carga de la enfermedad y puede ser til para el pronstico Serologa La serologa es el mtodo de diagnstico ms utilizado para la leptospirosis. La prueba de aglutinacin microscpica (MAT) es el prueba patrn de referencia para el diagnstico serolgico de las leptospiras debido a su alta sensibilidad y specificity.129, 130 El MAT detecta anticuerpos aglutinantes en el suero, pero requiere gran experiencia de sus usuarios, y entre laboratorios variacin en los resultados es alta. El criterio estndar para un MAT positivos son una cuadruplicacin del ttulo de anticuerpos, o una conversin de seronegatividad a un ttulo de 1/100 o superior. Los resultados de este ensayo se han utilizado para inferir la identidad de los la infeccin de leptospira serovar o serogrupo. En un caso de gran serie que crtica los casos con cultivo positivo en Barbados ms de 18 aos, no fue posible predecir el serogrupo infectante en ms de la mitad de la cases.122 Debido a que la gama de serotipos y serogrupos en Barbados es estrecho y bien definido, es probable que la sensibilidad y especificidad de MAT es mayor en este el establecimiento de lo que podra ser visto en otros lugares. Estudio serolgico de muestras de suero de pacientes no parece ser til en identificar el serotipo infectante en casos individuales, pero puede ser til para predecir los serogrupos presentes en un population. Tests especficos de gnero rpidos se han utilizado ampliamente para diagnstico. Estos ensayos tienen la ventaja de proporcionar una rpida los resultados sin la necesidad de la cultura o las instalaciones MAT. Muchos pruebas se han descrito, 131 pero los de uso actual son principalmente ensayos de deteccin de IgM. Anticuerpos IgM contra

leptospiras se hacen detectables durante la primera semana de enfermedad ,131134, cuando es ms probable que el tratamiento antibitico especfico ser eficaz. La mayora de los ensayos usan lisados de clulas enteras como crudo antgenos, pero las lipoprotenas de la superficie celular recombinante recientemente antgenos han sido assessed.135 Varios ensayos son comercialmente available.131 ,136-139 La principal ventaja de este tipo de ensayos es que a menudo se convierten positiva antes de la MAT.129 Tratamiento Sigue existiendo cierta controversia sobre si los antibiticos tratamiento de la leptospirosis grave an debe iniciarse desde la mayora de los casos de leptospirosis aguda resolver spontaneously.140 Sin embargo, la mayora de los expertos no se retenga a los antimicrobianos tratamiento cuando los hallazgos clnicos y epidemiolgicos historia de la exposicin sugiere leptospirosis.140 En la serie de casos reportado en Hawaii from 1974-1998, no significativo se observaron diferencias entre el uso y el no uso de antibiticos y la duracin de illness.100 En un ms reciente prospectivo, ensayo controlado aleatorio de 79 pacientes (38 tratados con penicilina G y 41 pacientes no tratados), no haba las diferencias con respecto al tiempo necesario para la normalizacin de los parmetros bioqumicos, la duracin de la fiebre, o mortality.141 Sin embargo, varias series de casos han informado de menor duracin de la enfermedad cuando la terapia antibitica apropiada era administra durante la fase inicial de la enfermedad (dentro de 2-4 das). En los pacientes con enfermedad grave, la administracin tarda de antibiticos tambin ha demostrado eficacia clnica y la reduccin en mortalidad rates.134 Una revisin de base de datos Cochrane que evalu la eficacia de los antibiticos en la leptospirosis lleg a la conclusin de que, a causa de un pequeo nmero de publicado clnico aleatorizado ensayos, no hubo pruebas suficientes para proporcionar informacin clara directrices para practice.142 Sin embargo, la evidencia sugiere apoyado el uso de la penicilina y doxycycline.142 Tratamiento de pacientes con leptospirosis contina siendo favorable gestin y uso de los antibiticos adecuados. Actualmente regmenes y dosis recomendadas se basan en la gravedad de la enfermedad. La doxiciclina se recomienda tanto para profilaxis y suave disease.98, 143 ampicilina y amoxicilina Tambin se recomienda en la enfermedad leve, mientras que la penicilina G y ampicilina se indican para los casos graves disease.134 En un importante avance reciente, Panaphut y colleagues144 compar la eficacia de la ceftriaxona y la penicilina para el tratamiento de la leptospirosis aguda grave. Los pacientes con alto riesgo de leptospirosis severa sobre la base de presentacin clnica de fiebre con ictericia, aumento srico creatinina, y / o hipotensin fueron seleccionados. Inicial diagnstico de laboratorio se basa en un producido comercialmente prueba con tiras reactivas que detecta IgM especfico de gnero leptospira anticuerpos. De 372 casos con sospecha clnica, 173 tenan positivo ensayos de tiras reactivas y 162 completaron el ensayo. De los 173 pacientes varilla-positivas, 110 tenan pruebas definitivas de infeccin por Leptospira como se indica por MAT (100 con un cudruple aumento del ttulo y diez con la seroconversin). Durante un seguimiento perodo de aproximadamente 1 semana, la duracin media de la fiebre en ambos grupos fue de 3 das. No hubo diferencias significativas en las complicaciones entre los dos grupos y la mortalidad tasas fueron idnticos (tasa

de letalidad global del 5,8%). Ceftriaxona tiene el beneficio de reduccin de la frecuencia (una vez al da frente a cada 4 horas para administrarse por va parenteral penicilina) y la opcin de por va intravenosa e intramuscular administracin. Tambin es ms rentable que la penicilina es, y en pacientes con alergia a la penicilina puede ser una alternativa antibitico. La susceptibilidad de L interrogans serovar icterohaemorrhagiae colar Verdun a los antibiticos seleccionados utilizados en la prctica mdica (ampicilina, doxiciclina y la ofloxacina) fue evaluado en un hmster sirio model.145 una PCR cuantitativa ensayo se utiliz para controlar la densidad de las leptospiras en el sangre y en rganos diana (hgado, rin, pulmn, corazn, y bazo). La doxiciclina (10 mg / kg) borra las leptospiras de la sangre y todos los tejidos en 2 das, excepto para el hgado, que requiere 3 das. La ampicilina (100 mg / kg) se aclar leptospiras de la acoger, a excepcin de los riones y el corazn, que todava tena 102 leptospiras / g en el da 6. Ofloxacina (30 mg / kg) fue incapaz de bacterias claras de la sangre o riones. Es difcil demostrar concluyente que los datos cuantitativos de PCR indican la presencia de leptospiras viables en los rganos diana y la relevancia clnica de este hallazgo es desconocida. Las leptospiras son sensibles in vitro a la mayora antimicrobiano agentes, pero la relevancia de los hallazgos in vitro a la clnica resultado de estos agentes no ha sido evaluada en ensayos clnicos ensayos. Un reciente report146 muestra que, si bien son Leptospira sensible in vitro para varias clases de antimicrobianos, algunas variabilidad se inform en la susceptibilidad in vitro de diversos Especies de Leptospira a una gama de ms reciente (ampicilina-sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, azitromicina, telitromicina, ciprofloxacina, moxifloxacina) y antimicrobianos viejos (Penicilina, ampicilina, amoxicilina, doxiciclina, tetraciclina, cloranfenicol, eritromicina). Muchos de los Leptospira especies estudiadas fueron ms sensibles a la ampicilina / sublactam que a solas ampicilina La quimioprofilaxis En un estudio ya clsico, un ensayo clnico que compara la doxiciclina (200 mg / semana) con placebo se realiz en Panam en 1982 con 940 soldados estadounidenses desplegados en la selva training.98 22 casos de leptospirosis se produjeron en el grupo de placebo (atacar tasa de 4,2%), que fue significativamente diferente de la sola caso en el grupo de doxiciclina (tasa de ataque de 0,2%, p <0,001). Un ensayo clnico aleatorio realizado en las islas de Andaman del Norte islas de la India examinaron doxiciclina profilaxis contra leptospirosis en habitantes de una alta endemicidad area.147 A muestra poblacional de 782 personas que se dividi en dos grupos al azar, y se le dio la doxiciclina (200 mg / semana) o placebo. MAT se realiz sobre muestras de sangre obtenido en el da cero, 6 semanas, y 12 semanas. No hay diferencia fue visto en la tasa de infeccin entre los dos grupos, como se muestra por seroconversin, pero una diferencia significativa estuvo presente en el tasa de ataque de la enfermedad clnica (3,1 vs 6,8%). Los resultados sugieren que la doxiciclina profilaxis no impide leptospiras infeccin en un rea endmica, pero puede tener un impacto significativo efecto protector en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad, incluso en un entorno endmica. La quimioprofilaxis puede ser poco prctico administrar en zonas altamente endmicas, pero es probable que sea til para los viajeros de aventura y el personal militar que visitan

las zonas endmicas, y tambin en infeccin accidental de laboratorio. La evaluacin de la utilidad y la viabilidad de antileptospiral profilaxis despus de los eventos graves, como las inundaciones y los huracanes sera una valiosa clnica study.46, 83148 El desarrollo de vacunas Vacunas para prevenir la leptospirosis humana estn disponibles en algunos pases y los ensayos clnicos a gran escala han sido reportados de Cuba, 149 150 Rusia, 151 y China152 en la no-Ingls revistas en lengua. En Cuba, no haba ni un solo comunicado de efectos secundarios en ms de 100 000 personas vacunadas y proteccin se inform de que 100% .149,150 Slo unos pocos pacientes MAT anticuerpos desarrollados a los serotipos de la preparacin, 149.150 por lo que las pruebas in vitro no se correlacion con inmunidad protectora. Los estudios de eficacia a largo plazo de antileptospiral vacunas no han sido publicados, y es probable que las vacunas bacterianas han matado slo a corto plazo eficacia, lo que exige la vacunacin repetida para mantener la inmunidad, con los perfiles de efectos secundarios concomitantes que podran de esperar. Varios problemas se enfrentan el desarrollo de una vacuna para prevenir la leptospirosis humana. En primer lugar, un efecto secundario inaceptable el perfil de las vacunas bacterianas muertas ha sido a menudo reportado. En segundo lugar, las vacunas de bacterias muertas son probablemente proporcionar slo a corto plazo y posiblemente incompleta proteccin, similar a la de las vacunas en antileptospiral animales. En tercer lugar, las variables localmente patrones de Leptospira transmitida puede impedir el desarrollo de una adecuada vacuna generalizables. En cuarto lugar, existe la posibilidad terica de inducir enfermedades autoinmunes tales como uveitis83 ,153-155 y, por ltimo, hay un conocimiento incompleto de los mecanismos de proteccin inmunidad contra la infeccin por leptospiras. La vacunacin de los animales tales como perros o ganado puede prevenir la enfermedad, pero no leptospiruria y por lo tanto la transmisin de humano beings.156, 157 Evidencia sustancial de los modelos animales indican que anticuerpos contra lipopolisacridos homloga Leptospira mediata proteccin immunity.28, 32 si el mismo ocurre en las personas no se ha demostrado. Hay una cierta pruebas que sugieren la posibilidad de que los mecanismos celulares de la inmunidad (tanto innata y adquirida) puede ser tambin involucrados en la inmunidad protectora, en el in-vivo y cattle93 modelos de ratn, 94 y vitro.68, 95 muestras de suero de personas con leptospirosis contienen anticuerpos que reconocen varios antgenos de protenas de la membrana externa, periplsmicas el espacio y la membrana externa, as como serovar-especfica lipopolysaccharide.158 El nfasis actual en la investigacin laboratorios es descubrir entre especies conservadas o crossserovar- conservado proteccin antigens89, 91 que puede proporcionar proteccin a largo plazo de una amplia gama de Leptospira. Probablemente, el mayor obstculo para la vacuna antileptospiral desarrollo es la viabilidad de desarrollar un polivalente vacuna contra la leptospirosis para los seres humanos en zonas endmicas que pueden estar expuestos a varios serotipos.

Modelado transmisin leptospirosis estacional y su asociacin con precipitacin y temperatura en Tailandia utilizando series de tiempo y Arimax anlisis Objetivo: Estudiar el nmero de casos de leptospirosis en las relaciones con el patrn estacional y su asociacin con factores climticos. Mtodos: anlisis de series de tiempo se utiliz para estudiar el tiempo las variaciones en el nmero de casos de leptospirosis. El autorregresivo integrado de media mvil (ARIMA) modelo fue utilizado en la curva de los datos de ajuste y la prediccin de los siguientes casos de leptospirosis. Resultados: Se encontr que la cantidad de lluvia se correlacion con casos de leptospirosis en ambas regiones de inters, es decir, la regin norte y noreste de Tailandia, mientras que la temperatura desempeado un papel en slo la regin noreste. El uso de modelos ARIMA multivariantes (Arimax) mostr que el factoring en la precipitacin (con un retraso de 8 meses) se obtiene el mejor modelo para el norte regin mientras que el modelo, que los factores en la precipitacin (con un retardo de 10 meses) y la temperatura (con un 8 meses de retraso) era lo mejor para la regin noreste. Conclusiones: Los modelos son capaces de mostrar la evolucin de los casos de leptospirosis y se ajuste con precisin los datos registrados en las dos regiones. Los modelos pueden tambin puede usarse para predecir el siguiente pico de temporada con bastante precisin. 1. introduccin La leptospirosis es una zoonosis en todo el mundo, lo que provoca ms de 500 000 casos por ao [1]. La leptospirosis es causada por la espiroqueta bacterias patgenas del gnero Leptospira interrogans [2]. Estos organismos viven en muchos silvestre y especies de animales domsticos que actan como reservorio potencial para la infeccin humana. La infeccin en los seres humanos es generalmente causada por contacto directo con los productos de infectados animales, principalmente de orina, y / o contactos indirectos con ambiente contaminado, especialmente el agua contaminada con Leptospira spp. La ingestin de las bacterias y HumanTo-transmisin humana son raros. La enfermedad se presenta principalmente en zonas tropicales y subtropicales, como Tailandia [3] y La India [4]. Mediante contactos indirectos, Leptospira puede quedar transmitida a travs de roturas o cortes en la piel o las membranas mucosas a travs de agua contaminada o tierra hmeda [5]. Leptospira organismos pueden sobrevivir durante un largo perodo en el acuosa naturales ambientes [6]. Los trabajadores agrcolas son los ms infectados durante la actividad de arroz cultivado en terrenos pantanosos [7] o la captura de peces o animales. La infeccin tambin se produce a los que nadan o wade, la aplicacin de fertilizantes y el arado en el campo mojado agua contaminada [7]. Las inundaciones pueden determinar el tamao de brote, ya que puede llevar a la orina de animales infectados a lugares distantes [ 8 ] . Patrn estacional de la leptospirosis se ha observado en Tailandia y que corresponde a la poca de lluvias . El pico de casos incidentes se correlaciona con los picos de las precipitaciones y la temperatura . La asociacin entre la precipitacin y casos de leptospirosis en Tailandia fue descrito previamente por

Triampo et al [ 9 ] . Resolviendo modelo SIR determinista , que encontr que la cantidad de lluvia podra causar la temporada aumento de las tasas de incidencia en el Phrae , una provincia del norte, y la provincia de Nakhon Ratchasima , en el noreste parte de Tailandia . Pueden adaptarse a la evolucin temporal de casos incidentes en un ao de brote . Sin embargo , lo hicieron no considerar la incidencia de casos de leptospirosis durante una largo perodo o analizar la prediccin. Describir y predecir los patrones estacionales de la infeccin por leptospirosis , el clima variaciones , tales como la cantidad de lluvia y / o la temperatura en esa regin , que hay que incorporar. Desvars et al . fundar que la cantidad de lluvia 2 meses antes y el promedio temperatura de ese mes se correlacionaron con la serie temporal de los casos de VIH [ 10 ] . Otros investigadores tambin han demostrado que los haba un vnculo entre leptospirosis y precipitaciones [ 11 ] . Algunas herramientas estadsticas han demostrado ser tiles en la medicin la correlacin entre el clima y los casos de leptospirosis dando lugar a modelos mejorados para la prediccin . Auto regresivo Moving modelado Promedio integrado ( ARIMA ) puede ser la ms famosa herramienta para analizar los datos de series de tiempo . a travs de modelado con series de tiempo , las predicciones pasos de antelacin son demostrado ser ms exactos que los obtenidos por otra mtodos estadsticos [ 12 ] . Este modelo ha sido ampliamente utilizado en epidemiologa para vigilar y predecir las enfermedades infecciosas [ 13 ] y ha demostrado tener xito en la vigilancia y la prediccin la propagacin de enfermedades infecciosas como la gripe en Hong Kong (China ) y Arizona, EE.UU. [ 14 ] , el dengue en Ro de Janeiro , Brasil [ 13 ] , y la malaria en Butn [ 15 ] . La prediccin del nmero de casos para el prximo ao va a generar informacin til para la planificacin de los servicios de salud pblica y atencin mdica . En este trabajo , nuestro objetivo es investigar y describir la patrn estacional de casos de leptospirosis en el norte y la regin nororiental de Tailandia durante 2003-2009 . a determinar el patrn estacional de la leptospirosis , se evaluaron la asociacin entre los casos de leptospirosis y la cantidad de precipitacin y temperatura . Se utilizaron modelos ARIMA ( X) para adaptarse el nmero de casos de leptospirosis. Adems la prxima tendencia estacional se predijo en base a la anterior los casos y el nmero de datos sobre el clima . 2 . Materiales y mtodos 2.1 Fuentes de informacin Un caso de leptospirosis fue reportado por primera vez en Tailandia en 1942 por Yunibandhu [ 16 ] . La mayora de los casos se registraron en la regiones norte y noreste , que son el tropical y las zonas agrcolas. En este estudio, los casos de mensuales leptospirosis se recupera de la enfermedad nacional Informe de vigilancia ( 506 ) de la Oficina de Epidemiologa, el Ministerio de Salud Pblica [ 17 ] . De 2003 a 2009, las tasas de incidencia por 100 000 habitantes de los reportados leptospirosis tenan entre 9 y 18 en la regin nororiental y entre 4 y 8 en la regin norte . La mayora de los casos eran casos sospechosos de leptospirosis , con base en diagnsticos clnicos realizada por los mdicos tratantes . Una pequea porcin de casepatients fueron los casos de leptospirosis , la mayora confirmada por laboratorio probado en el comienzo de la temporada epidmica. Las series de tiempo de precipitacin mensual y el promedio los datos

de temperatura se toman de los datos de la investigacin Archivo (RDA ) , que se mantiene por el Computacional y el Laboratorio de Sistemas de Informacin ( CISL ) en el National Centro para la Investigacin Atmosfrica ( NCAR ) . El NCAR es patrocinado por la National Science Foundation (NSF ) . la datos originales estn disponibles en la RDA ( http://dss.ucar.edu ) en el nmero de conjunto de datos ds512.0 . Se extrajeron los datos sobre el clima de 32 estaciones , 19 estaciones se encuentran en la regin norte y 13 estaciones se encuentran en la regin noreste . Nos encontramos con el promedio datos climticos de las estaciones para representar a la regin climtico. 2.2 . anlisis Los 84 meses de datos , tanto en el norte y noreste regiones se dividen en 2 grupos ; se utiliza primero meses de datos 72 de ajuste del modelo y proponer los ltimos 12 meses de datos fue utilizado para la prediccin . En este estudio , utilizamos el software R , version 2.13.0 ( R La Fundacin para la Computacin de Estadstica , http://www.R-project.org ) para el anlisis de datos de series de tiempo y representaciones grficas . Los datos de series de tiempo se analiza y equipado con autorregresivo integrado de media mvil , ARIMA (p, d, q ) x ( P , D, Q ) s modelo [ 18,19 ] , donde: P y P son el regresiva para auto ( AR ) y el orden temporal de AR , respectivamente, d y D estn a la orden de diferenciacin y de temporada orden de diferenciacin , respectivamente ; q y Q son el movimiento medio de los pedidos ( MA ) y el orden de media mvil estacional, respectivamente s es el perodo estacional. Los modelos ARIMA son la clase ms general de los modelos para los datos de ajuste y prediccin de series de tiempo . ARIMA consiste de 3 partes a) regresin Auto, b ) Media mvil , y c ) Para diferenciacin. Aplicando ARIMA , primero tenemos que comprobar los datos de series de tiempo de la funcin de autocorrelacin ( ACF ) parcela . Si las series de tiempo son estacionarias , la trama ACF mostrar el patrn variado . Pero si la serie de tiempo son estacionarias tenemos que eliminar el trmino no estacionario mediante el uso de registro de transformacin y / o diferenciacin para , a continuacin, volver a probar el carcter fijo de la serie temporal de ACF parcela y la prueba de Dickey -Fuller ( P valor < 0,01 ) . Entonces nos encontramos con la p y q rdenes mediante corte de tiempo de retraso de la ACF y parcial funcin ( FAP ) parcelas autocorrelacin . Los coeficientes de Modelo ARIMA se calcula utilizando el mtodo de media plaza, que ayuda en la bondad del proceso de ajuste . Para no estacional apropiado univariado modelo ARIMA tratamos diversos y numerosos valores de p y q rdenes . Los residuos de los resultados del modelo son marcada por la independencia del trmino de ruido a travs de ACF y parcelas COPAC . Si los residuos tienen ruido casi blanco la bondad de ajuste se examina a travs calculado de Akaike Criterio de Informacin ( AIC ) y el error cuadrtico medio ( RMSE ) . El modelo ms ajustado se utiliza para predecir la siguiente temporada de leptospirosis. Para el modelo ARIMA estacional - , lo primero que eliminar la tendencia y el componente estacional, tras lo cual llevar a cabo el mismo procedimiento que se ha descrito anteriormente Para investigar el factor climtico , incorporamos el clima variables como la serie de entrada en el modelo ARIMA , llamado Modelo Arimax . Calculamos las correlaciones cruzadas funcin ( CCF ) entre la serie clima pre blanqueado con leptospirosis series casos para encontrar

un tiempo considerable se queda en el P -valor < 0,05 . Al igual que el modelo ARIMA univariante estimamos los coeficientes de Arimax asociados con la lag variable climtica . Probamos los diferentes retardos de una entrada de clima en un momento antes de combinarlos juntos. El modelo multivariado se vuelve a montar y se utiliza para predecir temporada de leptospirosis futuro. 3 . Resultados El nmero de casos mensuales desde enero de 2003 a Diciembre 2008 han sido analizados utilizando ARIMA con factores climticos. Hay 3 696 casos reportados en el regin norte y 15 334 casos en la regin noreste . Los resultados para la regin norte se presentaron por primera vez , seguido por el de la regin noreste . 3.1 . regin Norte Para analizar los datos con el modelo ARIMA , consideramos en primer lugar la transformacin logartmica de los datos de series de tiempo , como se muestra en la Figura 1 para estabilizar la varianza y la subsiguiente diferenciacin , ya sea estacional o no estacional, de la primera Para diferenciacin. Como puede verse a partir de la trama de ACF , la series de tiempo parece ser parado ( P < 0,01 por el Dickey - Fuller test). Utilizamos las parcelas FAS y FAP para identificar el orden del modelo ARIMA. Los grficos de FAS y FAP para el primer fin de diferenciacin de registro de casos de leptospirosis se muestran en la Figura 1 . La trama ACF muestra positivo fuerte autocorrelacin en lapsos de tiempo 1 , 12 , 24 y 36 , lo que sugiere un componente estacional . Para la primera serie registro de diferencia , la ACF cort retraso es 2 y FAP cort retraso es 1 , mientras que para el series diferencia fin de temporada, el ACF disminuye lentamente y FAP se corta en el retraso 1 (datos no presentados) . Estamos equipados con los datos de varios univariante ARIMA (p, d, q ) y ARIMA (p, d, q ) x ( P , D, Q ) s con diferentes rdenes y excluidos los modelos en los que el residuo no es probable como ruido blanco. Para el modelo no estacional , se encontr que Modelos ARIMA muestran autocorrelacin de los residuales por ACF y parcelas COPAC . Se excluy el ARIMA no estacional para leptospirosis apropiado series casos en la regin norte . pero para ARIMA estacional, encontramos que los residuos de varios rdenes ARIMA no muestran evidencia de autocorrelacin El rendimiento de los modelos ARIMA estacional - se muestran en la Tabla 1 . Encontramos que ARIMA ( 0,0,1 ) ( 1,1,1 ) 12 modelo muestra el mejor rendimiento para la prediccin , sino que tambin muestra un alto AIC y RMSE de montaje. Para la AIC , ARIMA ( 1,0,0 ) ( 0,1,1 ) 12 es el modelo , mientras que el ( 1,0,1 ) ( 0,1,1 ) 12 ARIMA tiene el RMSE ms pequeo , pero la diferencia relativa de RMSE para el montaje de esos modelos es slo el 1% . La diferencia relativa de RMSE de prediccin entre el modelo que mejor predice y el modelo mejor -AIC es de 7,8 %. Cuando consideramos la significativo valor de p de coeficientes estimados , nos encontramos con que todo coeficientes en el modelo de 12 ARIMA ( 1,0,0 ) ( 0,1,1 ) son significativas. Por lo tanto , se utiliz el modelo ARIMA ( 1,0,0 ) ( 0,1,1 ) 12 modelo, que tiene el ms bajo apropiado AIC y buena , para el anlisis futuro Nuestra hiptesis es que los factores climticos estn relacionados con la nmero de casos de leptospirosis . La Figura 2 muestra el mensual promedio de la cantidad de precipitacin y temperatura ( Tmedio ) en comparacin con la serie histrica de casos infectados en 2003 - 2009 . Para incorporar el factor climtico como series de entrada en el modelo , nos encontramos con las correlaciones

cruzadas entre el prewhitened series climticas y series leptospirosis (Tabla 2 ) . Encontramos una correlacin significativa del factor de lluvias en rezagos 8 y 9 , mientras que no hay retardos significativos para el factor de Tmedio . A continuacin, probamos varios rdenes de modelos ARIMAX estacionales estimado con cada uno de los factores climticos durante varios lapsos de tiempo a pesar de que el tiempo de retraso no parece importante , como se muestra en la Tabla 3 . Nos encontramos con que el nico factor lluvias en desfases 7 y 8 aparecen significativa en el modelo Arimax , cuando se prueba uno por uno desfase o el factor climtico. La modelo multivariado , que tiene el mejor ajuste y ms pequea AIC , es Arimax ( 1,0,1 ) ( 0,1,1 ) 12 asociada con la precipitacin y Tmedio como covariables , mientras Arimax ( 0,0,1 ) ( 1,1,1 ) 12 asociado con precipitaciones ofrece la mejor prediccin . En cuanto a la P- valor de los coeficientes estimados , encontramos 3 buenos modelos , que son Arimax ( 0,0,1 ) ( 1,1,1 ) 12 asociado con lluvia ( Lag 7 ) , Arimax ( 1,0,1 ) ( 0,1,1 ) 12 asociado con lluvia ( Lag 8 ) , y Arimax ( 1,0,0 ) ( 0,1,1 ) 12 asociado con la precipitacin ( Lag 8) y Tmedio ( Lag7 ) . La diferencia relativa de accesorio RMSE entre los modelos asociados a la precipitacin ( Lag 8 ) y asociado con ambas precipitaciones ( Lag 8 ) y Tmedio ( Lag 7 ) slo es 2,7 % , mientras que la diferencia relativa de AIC es 2,3 % . tambin se ajustaba a la combinacin de las precipitaciones en lapsos de tiempo 7 y 8 , pero el P - valor de los coeficientes de retardo de tiempo de 7 es muy alta . Figura 3 muestra el modelo ajustado asociado a cada uno de las variables climticas y variables con la serie de casos de leptospirosis combinado Los resultados generales sugieren que el ( 1,0,1 ) ( 0,1,1 ) 12 modelo Arimax asociada con la precipitacin ( Lag 8 ) es la ms adecuada. Aunque el resultado del modelo de Arimax con la precipitacin y temperatura es similar , menos variables deben ser mejor para 3.2. regin Nordeste Llevamos a cabo el mismo procedimiento aqu como para el norte regin. La figura 4 muestra el registro de series de tiempo, y ACF y Parcelas COPAC para la primera serie log diferencia. Tanto ACF y FAP se cortan en el retraso 1, mientras que en el fin de temporada series diferencia del ACF disminuye lentamente y FAP se corta fuera en el retraso 1 (datos no mostrados). Con la trama ACF, los datos tambin muestra el patrn estacional como en la regin norte. Ambos modelos ARIMA univariados no estacionales y de temporada son encontrada. Los residuos del modelo no estacional parecen ser autocorrelacionados. El rendimiento de la temporada univariado modelo se muestra en la Tabla 4. El mejor modelo parece ser ARIMA (1,0,0) (0,1,1) 12, que tiene la RMSE y AIC ms pequeo. Encontramos tambin las correlaciones cruzadas de la pre-blanqueada serie de factores climticos y las series de datos. La Figura 5 muestra el promedio mensual de la cantidad de precipitacin y temperatura (Tmedio) en comparacin con la serie histrica de casos de infeccin durante 2003-2009. Las correlaciones cruzadas se muestran en la Tabla 5. Para el factor lluvia promedio mensual, nos encontramos con que el retraso de tiempo significativo es 10, mientras que el tiempo significativo queda de la temperatura media mensual son 0, 1 y 8. tenemos equipado cada uno los factores climticos en un lapso de tiempo como series de entrada. El desempeo de los modelos se muestra en la Tabla 6. Es encontr que slo el factor de precipitaciones da coeficientes significativos como en la regin

norte, mientras que la temperatura media rendimientos del factor P-valor de 0.0535. Tambin combinamos tanto factores climticos. La Figura 6 muestra la comparacin de clima modelos variables. Encontramos que el modelo slo con las lluvias o la temperatura no cabe en la serie de datos en algunos aos. Esta cifra sugiere que ARIMA (1,0,0) (0,1,1) 12 asociado con precipitacin media (Lag 10) y la temperatura promedio Lag (8) es el mejor modelo. Este modelo tiene tambin el RMSE ms pequeo y AIC de ajuste, con p-valor de los coeficientes de menos de 0,05. As utilizamos este modelo multivariable para predecir el estallido de la ao 2009. Los resultados sern de utilidad para controlar y predecir incidencia de leptospirosis en el prximo ao. Prevalencia de leptospirosis en la poblacin de China en las ltimas dos dcadas abstracto La leptospirosis es una enfermedad zoontica comn en China. De 1991 a 2010, a incidencia anual promedio fue de 0,70 casos por 100.000 habitantes. Durante estas dos dcadas, tres grandes brotes de leptospirosis se produjeron debido a las inundaciones y lluvias torrenciales. Leptospira interrogans serogrupo icterohaemorrhagiae serovar Lai es la leptospira predominante responsable de al menos el 60% de los casos chinos, y apodemus agrarius sirve como el principal husped animal. Sobre la base de las diferencias en los serotipos de leptospiras predominantes, las caractersticas y la incidencia de la epidemia, hay tres leptospirosis regiones con alta prevalencia en China. Sin embargo, la incidencia ha disminuido significativamente en los ltimos diez aos. 1 . introduccin La leptospirosis , causada por especies patgenas del gnero Leptospira , es una enfermedad zoontica importante que se produce todo el mundo y es ms comn en las zonas tropicales y pases subtropicales [ 1E4 ] . Sobre la base de la patogenicidad, Anlisis de hibridacin de ADN , el gnero contiene al menos 13 patgenas y 6 especies saprofitas . Las especies saprofitas existir en el agua y el suelo mojado y nunca causar enfermedad en los seres humanos o animales . Las especies patgenas comprenden ms de 300 serovares pertenecientes a aproximadamente 24 serogrupos basado en aglutinando antgenos lipopolisacrido [ 4e12 ] . Leptospira Leptospira interrogans y borgpetersenii son los predominantes especies patgenas en China. La mayora de las cepas aisladas a partir de Pacientes chinos pertenecen a los serovares de L. interrogans y el resto pertenecen a L. borgpetersenii [ 8,13 ] . Hay una variedad de huspedes animales para leptospiras patgenas en la naturaleza . Hasta el momento, soy mayor de 200 especies de la fauna silvestre y los animales domsticos que cubren Piscis, Amphibia , Reptilia , Aves y Mammalia han sido confirmados para servir como anfitriones [ 1,3,4,14 ] . Entre estos , los roedores y algunos animales domsticos tales como cerdos , vacas y perros son considerados como los ms peligroso para la transmisin de leptospiras a los seres humanos , debido a que el primeros son numerosos en la naturaleza y el segundo est en contacto cercano

con los seres humanos [ 13 ] . Los seres humanos suelen infectarse por contacto directo o contacto indirecto con la orina u otros fluidos corporales de animales portadores contiene leptospiras viables o por la ingestin contaminada alimentos o agua [ 3,14,15 ] . Despus de entrar en el torrente sanguneo travs de la piel o de las membranas , las leptospiras corte o abrasin reproducir y alcanzar objetivos tales como los pulmones , el hgado , los riones y el lquido cefalorraqudeo para causar la enfermedad [ 6,16,17 ] . La transmisin de las leptospiras de acogida de animales a los seres humanos se ilustra en la figura . 1 [ 8,14 ] . Los sntomas de la leptospirosis en los seres humanos varan de leves a rpidamente fatal . Las manifestaciones clnicas de la enfermedad van desde leves sntomas " gripales ", a travs moderado similar al dengue sntomas tales como fiebre alta y dolor de cabeza intenso , as como dolor muscular, a sntomas muy graves, tales como pulmonar hemorragia , ictericia y meningitis, que a menudo conducen a insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal con altas tasas de mortalidad [ 18e22 ] . La prueba de aglutinacin microscpica , ligado a enzimas inmunoensayo y la reaccin en cadena de la polimerasa son utilizada para diagnosticar la enfermedad. Sin embargo , debido a su amplio espectro de sntomas , que pueden imitar la clnica signos de muchas otras enfermedades , la leptospirosis pueden ser mal diagnosticados [ 3,8,23 ] . La leptospirosis es ahora considerado como una re emergentes enfermedades infecciosas en muchos pases. No se limita a poblaciones rurales [ 23e26 ] , pero tambin est convirtiendo en una enfermedad de habitantes de tugurios urbanos , trabajadores de aguas residuales , las personas que se dedican a la deportes acuticos , viajeros a zonas endmicas, e incluso soldados publicado a las zonas tropicales [ 27e31 ] . Por ejemplo , seis leptospirosis los casos fueron confirmados en piragistas competir en el Ro Liffey en Irlanda en 2001 [ 29 ] . Tres casos graves fueron inform en los EE.UU. en 2009 , uno de los cuales haba nadado en un arroyo y los otros dos haban participado con frecuencia en actividades para controlar infestaciones de ratas [ 31 ] . De acuerdo a la actualmente informes disponibles , la incidencia anual de rangos leptospirosis aproximadamente 0.1e1 por 100.000 habitantes por ao en la zona templada de 10e100 por 100.000 en las zonas hmedas trpicos [ 3 ] . Durante los brotes o en grupos de alto riesgo de exposicin , la incidencia puede ser ms de 100 casos por cada 100.000 . Sin embargo , las tasas de prevalencia son todava subestimado , la mayora probablemente debido a la naturaleza variable de la enfermedad [ 8 ] . Debido a la variedad de condiciones geogrficas , la diversidad de los existente y vigente serovares de leptospiras patgenas y el distribucin geogrfica de los animales receptores, la epidemia caractersticas de la leptospirosis humana son notablemente distinta en diferentes reas de China [ 13 ] . En esta revisin, la epidemiologa de leptospirosis humana en las ltimas dos dcadas ( 1991e2010 ) en China se describe . Adems , la vigilancia actual los programas de prevencin y control para el sistema y enfermedad en China se hizo una breve presentacin . Los datos utilizados en este revisin se obtuvieron de las pginas web de organismos oficiales en China , publicado artculos de investigacin y la comunidad cientfica literatura, que contena datos era de los 31 laboratorios del Centro Nacional Chino de Prevencin y Control ( CDC chino) y sus sucursales en 29 leptospirosisprevalent provincias o zonas , as como nuestro laboratorio.

2 . Geografa general y el clima de China, China, se encuentra en el sureste del continente AsianeEuropean con una complicada topografa y la geologa. En general De China comprende la meseta QinghaieTibet , la meseta de Loess y varias cuencas en el oeste , llanuras en el este y colinas tierras en el centro. El clima es notablemente afectada por la monzn : los rangos de temperatura media anual de 4,4 C en el norte hasta 23.8 C en el sur, y la media anual precipitaciones oscilan desde menos de 300 mm en el noroeste a 1600 mm en el sureste. En particular , las inundaciones y anegamiento se producen con frecuencia en el sur y noreste de China , donde arroz se siembra . Dado que las condiciones naturales en la mayora de las reas son apto para la supervivencia de las leptospiras patgenas y de acogida animales (por lo menos 67 especies) , leptospirosis es una comn y zoonosis muy extendida en China [ 13 ] . 3 . Descubrimiento y la prevalencia general de leptospirosis en China Hasta la fecha , la leptospirosis ha sido confirmada en 29 de los 34 provincias o zonas de China. Nunca se ha reportado en la otras 5 provincias ( Xinjiang , Gansu , Qinghai , Ningxia y Macao ) . Se inform que el primer caso de leptospirosis humana en China en la provincia de Guangzhou en 1937 por un profesor llamado Zeguang Tang, y posteriormente otro llamado Huilan Zhong varias cepas aisladas pertenecientes a L. interrogans desde pacientes con leptospirosis y roedores. Desde 1955 , la leptospirosis ha estado bajo vigilancia por el CDC chino. Hasta ahora, ms de 2,5 millones de casos y ms de 20 , se han reportado 000 muertes . Durante el perodo 1955-2010 , se han producido diez brotes de leptospirosis con la incidencia de ms de 10 casos por 100.000 habitantes . Con base en los diferentes incidencias de la leptospirosis , China puede ser dividida en cuatro regiones , designado aqu como A, B , C , y D ( Tabla 1 y . Fig. 2 ) . Hasta el momento , 75 serovares pertenecientes a 18 serogrupos de Leptospira patgena se han aislado e identificado ya sea de pacientes o huspedes animales en China , mucho ms que en otros pases [ 13 ] . 4 . La incidencia de leptospirosis 1991-2010 en China De acuerdo con los datos disponibles en los sitios web oficiales de organizaciones en la China continental ( Ministerio de Salud de China, http://www.moh.gov.cn y CDC chino , http://www . chinacdc.cn ) , durante el 1991e2010 perodo, el nmero total de los casos confirmados de leptospirosis fue 176.450 , con la ms alta nmero de casos registrados en 1991 y 1993 y la ms baja en 2009 (Fig. 3A ) . La incidencia anual oscil desde 0,04 hasta 2,57 casos por 100.000 habitantes , y la tasa de letalidad varan del 1,16 % en 2010 al 3,96% en 1997 y 2004 . El general incidencia media anual fue de 0,70 casos por 100.000 , lo que es menor que en otros pases de la regin AsiaePacific Amrica del Sur y frica [ 8,32 ] . En comparacin con la incidencia en la dcada de 1980 ( 4,93 casos por 100.000 ), la incidencia durante 1991e2010 se redujo significativamente . En particular , la incidencia en la ltima dcada disminuy notablemente a 0,11 casos por 100.000 ( de 1,35 casos por 100.000 habitantes en la dcada de 1990 ) ,que est cerca o incluso inferior a la de algunos pases de Europa y Amrica del Norte [ 32 ] . La incidencia ms alta en 1991 , 1993 y 1994, probablemente se asoci con graves inundaciones , inundaciones y fuertes lluvias. Taiwn tiene una carga significativa y estable de leptospirosis. Durante 2001e2006 , se confirmaron 291 casos y la

media incidencia anual fue de 0,21 casos por 100.000 , que es relativamente inferior a la de otros pases con un clima tropical o clima subtropical [ 33,34 ] . La incidencia de la leptospirosis fue muy baja en Hong Kong. Slo hubo un caso local en 2001 , dos en 2002 , un caso importado en 2003 y uno importados , as como cinco casos locales en 2004 , siete locales casos en 2005 , un caso importado en 2006 y diez casos locales en 2007 ( http://www.emaxhealth.com y http://www . medicalnewstoday.com ) . Aunque Macao se encuentra en Regin A, que tiene una incidencia moderada , sin la leptospirosis casos se han reportado oficialmente 5 . Temporadas epidmicas de casos de leptospirosis en China En la China continental , la mayora de los casos de leptospirosis ( 80,3 % ) por lo general ocurrir en verano (julio y agosto) y otoo ( Septiembre) (Fig. 3B ) , lo cual es consistente con los informes de los pases , tanto en zonas templadas y tropicales [ 16,35,36 ] . en contrario, el menor nmero de casos ( 3,6 % ) se produce durante la tarde invierno y principios de primavera ( JanuaryeApril ) . La distribucin estacional de los casos es probablemente debido a : a) el medio ambiental temperatura en el verano y principios del otoo , especialmente en Regin B ( fig. 2 ) , es entre 25 y 30 ? C , que es adecuado para la supervivencia de las leptospiras [ 14,37 ] , y una correlacin positiva entre la incidencia de la leptospirosis y ambientales temperatura en la regin B se ha informado [ 13 ] ; b ) frecuentes las lluvias y las inundaciones pueden limpiar suelos contaminados con leptospira en cuerpos de agua , lo que eleva el riesgo de exposicin humana a la espiroqueta [ 38 ] , y una asociacin positiva entre el nmero de los casos y las precipitaciones en la regin B tambin se ha demostrado [ 13 ], y c ) Julio a octubre en muchas zonas de China es el momento cuando el arroz a principios de temporada se cosecha y el arroz de final de temporada es sembradas , y los roedores tambin son ms activos , que todo aumentar la riesgo de los agricultores a estar expuesta al agua contaminada con leptospiras y el suelo [ 39 ] . Sin embargo , hay un pequeo pico ( 7,9 % ) en Diciembre ( Fig. 3B ) , que puede ser debido a la cosecha de arroz de final de temporada en noviembre en muchas reas de China [ 28 ] . Los casos de leptospirosis en Taiwn se producen durante todo el ao pero tambin se concentran en JuneeOctober ( 60 % ) , con una mayor incidencia de 0.02e0.03 casos por 100.000 . lluvia y tifones en estos cinco meses se considera que la principales factores de riesgo responsables de la prevalencia de la enfermedad [ 33,34 ] . 6 . La distribucin por sexo , edad y ocupacin de leptospirosis casos en China El nmero de pacientes con leptospirosis masculinos ( 66,8 % ) significativamente supera a la de las mujeres ( 33,2 %) [ 13 ] . El macho tofemale relacin vara en diferentes regiones : de 2.03:1 en la Regin B a 3.16:1 en la Regin C ( Tabla 2 ) [ 13 ] . casos de leptospirosis aparecer con un rango de edad de 1 a 60 aos, pero son ms comn en los 10 - a 40 aos de edad , que representan ms de 70 % de los casos . Las ocupaciones predominantes son los agricultores ( 62e89 % ) y estudiantes ( 18e22 % ) . La diversidad de gnero, edad y la ocupacin de los casos de leptospirosis puede atribuirse a : a) los hombres son ms activos al aire libre y por lo tanto estn ms expuestos a factores de riesgo , b ) jvenes en las zonas rurales, especialmente los varones , participan ms activamente en las labores del campo y por lo tanto un mayor riesgo de exposicin al suelo contaminado con leptospiras y agua , y c ) los estudiantes 10e20 aos estn en

mayor riesgo , ya que tienden a nadar en los ros y lagos , y participar en al aire libre actividades recreativas [ 3,40 ] . En Taiwn , la leptospirosis se presenta principalmente en varones ( 83,5 % ) y es ms comn ( 90 % ) en el 25 - al grupo de 74 aos de edad , la mayor incidencia se produce en los aos 55e64 de edad ( 0,57 por 100.000) [ 33,34 ] . 7 . Leptospiras patgenas predominantes y grandes animales hosts en China Hasta la fecha, 75 serovares pertenecientes a 18 serogrupos de patgenos L. interrogans y L. borgpetersenii han sido aislados en China continental. Particularmente , 18 nuevos serovares pertenecientes a 9 serogrupos de L. interrogans y 8 nuevos serotipos pertenecientes a 4 serogrupos de L. borgpetersenii se han encontrado en la ltimos 20 aos. Sin embargo , L. interrogans serogrupo icterohaemorrhagiae serovar Lai es predominante , siendo responsable por lo menos 60 % de los casos chinos [ 41,42 ] . Adems , L. interrogans serogrupos Grippotyphosa , Autumnalis , Australis , Pomona y Hebdomaidis tambin son patgenos comunes responsable de la leptospirosis , y L. borgpetersenii serogrupos Javanica y Bataviae ocasionalmente causan leptospirosis en China [ 43,44 ] . En contraste , los serogrupos predominantes de L.interrogans en los EE.UU. son Australis , icterohaemorrhagiae y Ballum , en Brasil son Canicola , Pomona , Icterohaemorrhagiae , Ballum y Australis , y en Europa son Icterohaemorrhagiae , Ballum , Canicola y Pomona [ 12E14 , 31,45,46 ] . Cabe destacar que , hay una diversidad de los serogrupos de leptospira predominantes en estos condados en tres continentes diferentes . Por otra parte una diversidad de la distribucin del patgeno predominante serogrupos de leptospira se encuentran en diferentes regiones de China (Cuadro 2 ) , lo que puede explicar algunos brotes . Por ejemplo , L. interrogans serogrupo icterohaemorrhagiae serovar Lai fue la leptospira predominante antes de 1995 en el sur de Anhui Provincia (en la Regin B, Tabla 1 ) , pero fue reemplazado por L. interrogans serogrupo Sejroe serovar medanensis a finales 1990 , lo que llev a varios brotes de esta provincia . En China continental, 67 especies de animales salvajes y domsticos animales ( 31 especies de Rodentia , 8 de Anura , 6 de cada uno de Insectvoros , carnvoros y artiodctilos , 2 cada uno de Lagomorpha , Perisodctilos y Squamata , as como 1 de cada uno de Gruiformes , Ciconiiforme , Symbranchiformes y caros , incluyendo 11 especies de animales domsticos y experimentales ) han sido confirmados como anfitriones de las especies patgenas de Leptospira ( Tabla 2 ) . Entre estos huspedes , Apodemus agrarius , un comn rata salvaje viviendo casi toda China, es la ms importante ( en toda la regin B y el sur Regin C , Tabla 1 y Fig. 2 . ) . Rattus rattus rattoides y flavipectus son otras dos especies de las ratas silvestres que sirven como grandes anfitriones ( en todas Regin A y sureste de la regin B de R. rattoides , y en la Regin A y al oeste suroeste de la regin B de R. flavipectus , Tabla 2 ) . nacional animales como cerdos , vacas y perros son los principales anfitriones en Norte de China ( Regin C, Tabla 2 ) . En particular , Microtus fortis , un hmster con una amplia distribucin en China, estuvo recientemente confirmado como un host importante en la regin B. En Taiwn , slo Leptospira santarosai serogrupo shermani serovar shermani es el leptospiras patgenas predominantes , y sus principales anfitriones son especies Rattus y cerdos [ 38 ] 8. La clasificacin y distribucin de los tipos clnicos de leptospirosis en China Fiebre, dolor de cabeza

y dolor muscular son la clnica comn sntomas de la leptospirosis. Sin embargo, despus de la sangre penetrante buques y que invaden los diferentes rganos, las leptospiras pueden causar lesiones con sntomas clnicos distintos. Basado en el principal manifestaciones clnicas, la leptospirosis en China se clasifica en cinco tipos: la gripe, hemorragia pulmonar difusa (PDH), ictericia, hemorragia, nefrona y meningitis. Entre estos tipos, PDH suele causar una muerte rpida y tiene una alta mortalidad (30e50%). La insuficiencia renal es otra importante causa de la muerte, que ocurre comnmente en pacientes con la nefrona o grave tipo ictericia hemorragia. La gripe tipo es relativamente leve, y los casos de meningitis son el tipo raro, con baja mortalidad. Determinacin del tipo clnico es til en la seleccin de frmacos adecuados y otros teraputicos medidas. Curiosamente, parece que hay una relacin entre tipo clnico y la distribucin geogrfica: similar a la gripe, Tipos PDH e ictericia-hemorragias suelen ocurrir slo en las regiones A y B, mientras que el tipo gripal aparece en Regiones A, B y C, por otra parte, no parece haber una correlacin entre los diferentes serogrupos de leptospira y clnicas sntomas (Tabla 3) [13]. Casi todos los patgenos leptospirosis en China pertenece a L. interrogans, pero algunos pacientes con el tipo nefrona estn infectados con L. borgpetersenii serovar Javanica. 9 . Vigilancia, prevencin y control de la leptospirosis en China El sistema de vigilancia ha demostrado ser esencial y eficaz en la prevencin y el control de brotes de leptospirosis [ 47 ] . En la China continental , la enfermedad ha estado bajo vigilancia desde 1955 por el CDC de China y sus sucursales en cada provincia , por otra parte , la leptospirosis se define como uno de los 37 enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria en 2004 . El CDC Chino y sus ramas se requiere oficialmente que informe a la Ministerio de Salud informacin mensual y anual de leptospirosis , incluida la incidencia , la mortalidad y las principales huspedes animales . La leptospirosis se puede prevenir y controlar. Sin embargo , debido a la diversidad de las especies patgenas de Leptospira y animales hosts , esto sigue siendo muy difcil [ 3 ] . La prevencin disponibles y las medidas de control incluyen la mejora en el saneamiento y la las condiciones de vida , la reduccin de la tasa de infeccin de leptospira en ejrcitos de los animales y la vacunacin de las poblaciones de alto riesgo. La vacunacin es la medida ms eficaz para prevenir enfermedades infecciosas [ 11 ] . Un mltiplo - valencia inactivado vacuna compuesta de las leptospiras enteras muertas por calor de 3E7 serotipos prevalentes se ha utilizado en poblaciones de alto riesgo , ya la dcada de 1950 . Sin embargo , debido a los graves efectos secundarios y corto duracin de la eficacia de la vacuna inactivada , una multiplevalence vacuna contra la protena de membrana externa de Leptospira fue desarrollado y utilizado en la dcada de 1990 , sino que tiene mucho menos severa los efectos secundarios y una mayor duracin de la eficacia [ 48,49 ] . Teniendo en cuenta la diversidad de los serotipos o serogrupos de patgenos Especie Leptospira existentes en China y la baja crossimmunoprotection entre los serotipos o serogrupos , novela vacunas universales basados en la protena leptospiral comn antgenos se encuentran en desarrollo , con el apoyo del Gobierno de China [ 50 ] . 10 . conclusin

Leptospirosis humana sigue siendo un importante infecciosa zoontica enfermedad en China . La incidencia de la enfermedad tiene disminuido significativamente en las ltimas dos dcadas , sobre todo en los ltimos diez aos. Sin embargo , los brotes siguen siendo frecuentes debido a la diversidad de las especies patgenas de Leptospira y ejrcitos de los animales , as como las frecuentes inundaciones , anegamiento y tifones . El desarrollo de nuevas vacunas contra la leptospirosis con cruzada inmunoproteccin es crtico para la prevencin y an ms controlar .