PANCREATITIS AGUDA

MONOGRAFA, GASTROENTEROLOGA
Alfredo Gutirrez Govea | 7mo Semestre | 1 de diciembre del 2013 Monografa, Pancreatitis Aguda Alfredo Gutirrez Govea

INTRODUCCIN
Pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del pncreas que se caracteriza clnicamente por dolor abdominal y niveles elevados de enzimas pancreticas en la sangre. La patogenia de la pancreatitis aguda no se conoce del todo. Sin embargo, una serie de condiciones se sabe que inducen este trastorno, como por ejemplo los clculos biliares y el abuso de alcohol. El nmero de causas de pancreatitis posiblemente continuar creciendo y los casos diagnosticados como idioptico disminuirn a medida que nuestra compresin de la enfermedad mejore. (up)

La pancreatitis aguda tiene alrededor de 220,000 admisiones por ao en los hospitales de los Estados Unidos. La enfermedad ocurre en una frecuencia similar en cuanto a los grupos de edad, sexo, ndice de masa corporal, y otros factores. (Whitcomb, 2006) Dentro de los ms importantes factores de riesgo para desarrollar pancreatitis aguda en adultos son los clculos biliares y el excesivo alcohol, aunque la pancreatitis clnicamente detectada nunca se desarrolla en la mayora de estos pacientes con esos factores de riesgo. La incidencia de clculos biliares en pancreatitis ha ido en aumento en mujeres blancas con alrededor de 60 aos y ms alta en pacientes con clculos biliares pequeos (menores que 5mm de dimetro) o micro litiasis. El uso de alcohol excesivo puede ser causa de pancreatitis, siendo ms comn en hombres que mujeres; la asociacin entre el consumo de alcohol y pancreatitis aguda pero est asociada a la cantidad. Otras causas incluyen problemas metablicos, obstruccin de ductos, frmacos (Tiacidas y estrgenos), y traumatismos. En nios, la distribucin de causas difiere de los adultos, con enfermedades sistmicas y trauma como ms comunes. Cerca del 20 por ciento en adultos permanece como idioptico, as mismo est clasificacin se espera que se convierta dentro de los menos comunes factores de predisposicin gentica y susceptibilidad ambiental que est dilucidado. (Whitcomb, 2006) Aproximadamente del 15 al 25 por ciento de todos los pacientes con pancreatitis aguda va a establecerse como severa. Entre 1988 y 2003, la mortalidad por pancreatitis aguda se
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redujo de 12 por ciento a 2 por ciento, segn un estudio epidemiolgico de los Estados Unidos. Sin embargo, las tasas de mortalidad siguen siendo mucho mayor en los subgrupos de pacientes con el grado de enfermedad severa. (up) Podemos definir pancreatitis aguda leve como la inflamacin de la glndula pancretica que nicamente presenta edema intersticial, pudiendo existir colecciones lquidas no encapsuladas, en ausencia de las caractersticas propias de la PA grave. La pancreatitis aguda grave (20% de los casos) es aquella en la que el paciente presenta fallo orgnico y/o complicaciones locales como necrosis infectada, pseudoquistes, abscesos o fstulas. El pronstico es muy variable dependiendo de la gravedad, con un 5% de mortalidad global, que se eleva en un 50% en aquellas pancreatitis necrticas infectadas (Garca, 2011).

ETIOLOGA
La etiologa es muy diversa por lo que es fundamental realizar una adecuada historia clnica. El 70% de los casos en los pases desarrollados son secundarios a litiasis biliar o alcohol. En el 10%-30% no se llega a ningn diagnstico (idiopticas), aunque si se realizara sondaje duodenal con estudio microscpico del sedimento, gran parte presentara barro biliar y/o micro-litiasis. Se debe sospechar una etiologa biliar en aquellos casos que presenten una GTP >80-120 UI/I, ictericia o colestasis analtica; y etiologa congnita (pancreatitis hereditaria, fibrosis qustica) se puede realizar estudios genticos que lo confirmen. Ante pacientes con infeccin por el VIH es necesario descartar toxicidad por frmacos (pentamidina, didanosina), infeccin por CMV, linfoma o sarcoma de Kaposi. En los casos de pancreatitis aguda recidivante se debe descartar patologa biliar, pancreatitis crnica, pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi, alcohol, metaboloatas, traumatismos, neoplasias por fibrosis qustica. (Garca, 2011) La patognesis de la pancreatitis aguda se relaciona con una activacin de tripsingeno a tripsina (la enzima clave en la activacin de la pancreatitis cimgena) y una falta de rpida eliminacin a la tripsina activada del pncreas. La activacin de enzimas digestivas cusa dao pancretico y resulta en una respuesta inflamatoria que est fuera de proporcin. La propia respuesta inflamatoria aguda provoca un dao sustancial del tejido y puede progresar ms all del pncreas a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, insuficiencia multirganico, o la muerte. (Whitcomb, 2006)

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DIAGNSTICO
Para el diagnstico de pancreatitis aguda son fundamentales las manifestaciones clnicas y de laboratorio; las pruebas de imagen no son imprescindibles pero s necesarias para el diagnstico diferencial, el diagnstico etiolgico y la evaluacin de la gravedad y el pronstico. La PA se presenta clnicamente como dolor abdominal de instauracin brusca, continuo, intenso, localizado en el epigastrio-mesogastrio, frecuentemente irradiado a uno o ambos hipocondrios y a espalda (en cinturn). Se acompaa habitualmente de nuseas y vmitos, malestar general, ansiedad y febrcula aunque menos del |% de los casos no presentan dolor abdominal (pancreatitis postraumticas, posquirrgicas, shock). La exploracin abdominal suele ser anodina para la intensidad del dolor, con ruidos hidroareos disminuidos, y slo presentan irritacin peritoneal las formas graves, en las que se pueden objetivar los signos de Cullen y de Grey-Turner (manchas quimticas en la regin periumbilical y en el flanco izquierdo respectivamente) y signos de fallo orgnico como shock, taquicardia, taquipnea, obnubilacin y/o fiebre. En las pancreatitis de evolucin trpida pueden observarse serositis y/o ndulos subcutneos inflamatorios, de 1-5cm, en extremidades inferiores las ms frecuentes, tambin en brazos, nalgas, o tronco, frecuentemente dolorosas y que pueden experimentar una ruptura espontnea drenando un material oleoso resultado de la necrosis licuefactiva de adipocitos, dejando cicatrices deprimidas y pigmentadas. La liberacin de enzimas pancreticas son las responsables de la serositis y de la paniculitis. Hay niveles elevados de lipasa y amilasa en fluidos de las lesiones de la piel y en el lquido asctico, pleural y pericrdico. La patognesis es una necrosis enzimtica de la grasa, y clnicamente pueden presentarse con fiebre y artritis. (Garca, 2011) (Cecil, 2008)

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Se denomina genricamente pancreatitis necro hemorrgica a todas las pancreatitis agudas asociadas con lesiones necrticas o hemorrgicas retroperitoneales. En sentido estricto el trmino se reserva para los episodios de pancreatitis que cursan con disfuncin de rganos y que durante su evolucin casia invariablemente desarrollan complicaciones locales. La presencia en la ecografa al ingreso de colecciones lquidas retroperitoneales o intraperitoneales es casi diagnstica de pancreatitis necrotizante. Tambin una puncin guiada por ecografa del lquido intraperitoneal es diagnstica de pancreatitis necrotizante cuando aquel es de color rojo oscuro o negruzco. La TAC es muy sensible en el diagnstico de la necrosis pancretica, ya que la ausencia completa de perfusin de un segmento glandular es signo inequvoco de necrosis.

Entre las determinaciones analticas, las enzimas de mayor valor en el diagnstico son la amilasa y la lipasa. La amilasa se encuentra elevada por encima de tres veces el lmite alto en la normalidad. Comienza a elevarse a las 2-12 horas (pico mximo 12-24 horas) y se normaliza en las PA con buena evolucin a los 3-5 das. El 5%-20% de las PA cursan con amilasa normal; entre ellas cabe destacar las de etiologa hipertrigliceridmica y/o enlica, las reagudizaciones de la pancreatitis crnicas, y los casos de corta (<12 horas) o larga (>5 das) evolucin.

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La amilasuria /diagnstica por encima de tres veces al lmite normal) permanece elevada de 7-14 das, y es til para el diagnstico diferencial entre una PA evolucionada y una macroamilasemia. Las isoenzimas de amilasa estn en desuso en el diagnstico de la PA (las isoenzimas pancreticas pueden elevarse en enfermedades no pancreticas). La lipasa es ms especfica, permanece ms tiempo elevada debe tambin superar a veces el lmite superior de la normalidad (elevaciones menores se asocian a insuficiencia anal, abdomen agudo y a coledocolitiasis). La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumenta la especificidad pero no tienen valor pronstico. Otras tcnicas analticas menos usadas para el diagnstico son la prueba rpida de tripsingeno (TAP) y la carboxipeptidasa B o la fosfolipasa A2. En los estudios radiolgicos, la radiologa simple de trax y del abdomen pueden ser tiles para el diagnstico diferencial (pueden visualizarse colelitiasis, imgenes clcicas en pancreatitis crnicas, o perforacin intestinal) y muestran signos inespecficos pero de importancia pronostica: derrame pleural, asa centinela, signo del coln amputado, leo paraltico o signos de distrs respiratorio. La ecografa abdominal tiene un rendimiento limitado porque en la mitad de los casos el gas impide la visualizacin del pncreas. Es de gran utilidad en el diagnstico etiolgico y en el diagnstico diferencial. Se debe realizar en las primeras 24 horas por su valor pronstico. En la pancreatitis aguda leve el pncreas se observa aumentado de tamao y puede acompaarse de una pequea cantidad de lquido libre intraabdominal. En la PA grave la glndula aparece desestructurada y puede existir mayor cantidad de lquido, que puede encontrarse organizado. La TAC abdominal es la tcnica de eleccin para la evaluacin de la gravedad y el diagnstico de las complicaciones locales. Se considera que es necesaria su realizacin si el paciente presenta mala evolucin clnica, criterios de mal pronstico (a los 3-10 das del ingreso) o si existen dudas respecto al diagnstico etiolgico o diferencial. Desde el punto de vista teraputico, la TAC puede ser til en el tratamiento de las colecciones hemorrgicas, pseudoquistes o abscesos, para localizar los puntos de puncin para el drenaje percutneo. La RM abdominal la colangio-RM tiene menos utilidad actual por su mayor coste y por existir menos experiencia. La CPRE es til en el diagnstico etiolgico de la pancreatitis aguda, permitiendo valorar la existencia de estenosis ductal, neoplasia biliar, litiasis o pncreas divisum; permite adems realizar biopsias de las estenosis ampulares, y cepillados del conducto pancretico o del coledocal. La CPRE teraputica est indicada en el tratamiento urgente de la coledocolitiasis, con o sin colangitis, el tratamiento de las PA de origen biliar en las primeras 48 horas, el tratamiento endoscpico del pncreas divisum (esfinterotoma endoscpica de la papila minor, stent en el conducto pancretico), y en la mayora de las PA recidivantes y en las graves de evolucin trpida, pues suelen asociarse a roturas del conducto pancretico, que pueden paliarse mediante la colocacin de stents pancreticos que sobrepasen la zona de rotura y permitan la salida del jugo pancretico a travs de su drenaje natural, la papila. La ecoendoscopia es una tcnica que permite el diagnstico etiolgico en algunos casos de PA recidivante, y puede permitir el drenaje transgstrico o transduodenal de colecciones, pseudoquistes o zonas de necrosis pancretica difcilmente accesible al drenaje
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percutneo. La manometra de esfnter de Oddi se recomienda, asociada a la CPRE, en el diagnstico de las pancreatitis agudas recidivantes. La ecoendoscopia obtiene imgenes precisa de la glndula y su patologa, ayuda a seleccionar los pacientes que se beneficiarn de una esfinterotoma endoscpica, y es muy til en el diagnstico de las pancreatitis filiadas en primer trmino como idiopticas, sin olvidar su vertiente intervencionista, como el drenaje de colecciones y la wirsungrafa. La puncin aspirativa con aguja fina pancretica est indicada en aquellas necrosis pancreticas en las que aparece sepsis o fallo orgnico de ms de una semana de evolucin, o que se instaura en la segunda semana. Aunque la existencia de un pncreas divisum puede apreciarse mediante colangio-RM, habitualmente su diagnstico se sospecha en el curso de una CPRE, cuando la inyeccin del contraste por la papila mayor revela un conducto pancretico pequeo o ausente. La confirmacin se obtiene con la canulacin de la papila menor, que demuestra la ausencia de comunicacin entre los conductos dorsal y ventral. (Garca, 2011)

MANEJO TERAPUTICO
El manejo teraputico de la PA leve se basa principalmente en reposo intestinal, sueroterapia suficiente para cubrir las necesidades basales y las prdidas al tercer espacio (en pacientes con enfermedades de base severas debe ser controlada la PVC), analgesia, antiemticos, profilaxis con heparina de bajo peso molecular en ancianos o si poseen factores de riesgo, sonda nasogstrica si existe leo paraltico, e inhibidores de la bomba de protones si presentan patologa pptica de base o si la pancreatitis es grave, como prevencin de las lesiones gastroduodenales de estrs. El tratamiento analgsico inicialmente ser con metamizol; si es insuficiente podr indicarse tramadol o meperidina. Existe controversia en el tipo de alimentacin en pacientes con pancreatitis aguda grave. Estudios controlados recientes sugieren que en la pancreatitis aguda grave la nutricin enteral puede ser tan eficaz como la parenteral, e incluso puede minimizar la respuesta inflamatoria sistmica y la frecuencia de fallo multirganico en estos pacientes, siendo la nica contraindicacin formal la existencia de leo. No existen estudios controlados entre NE y NP en el manejo de las complicaciones de la pancreatitis aguda, como la ascitis pancretica, que an se considera una indicacin para la NP. En pacientes con pancreatitis con criterios de gravedad la introduccin de la dieta oral debe ser progresiva, y no se debe inicia hasta comprobar la disminucin de los niveles de amilasa, la desaparicin del dolor y la resolucin del leo paraltico; si se va a demorar ms de 5-7 das se debe optar por la NP (sin lpidos si los niveles de triglicridos son >500mg/dl). La profilaxis antibitica se recomienda de manera previa a procedimientos invasivos. La terapia basada en inhibidores de la inflamacin depende de ms estudios para confirmar su eficacia. En aquellas PA de etiologa biliar se recomienda la colecistectoma laparoscpica a los 7-10 das (siempre antes del primer mes) del inicio de los sntomas para evitar recurrencias. Si existe sospecha o certeza de coledocolitiasis o colangitis se debe realizar una CPRE con
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esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos preoperatoria, o la extraccin quirrgica si el diagnstico se hace intraoperatoriamente. Si el paciente es anciano o presenta contraindicaciones para la ciruga se puede realizar una esfinterotoma y tratamiento con cido ursodesoxiclico. En PA leve no biliar el tratamiento ser el especfico dependiendo de la etiologa. El manejo de la pancreatitis aguda grave se debe llevar a cabo en la UCI, principalmente en los casos en los que existen datos de fallo orgnico o prdidas masivas a tercer espacio. En estos casos debe haber un estricto control de las constantes, nutricin enteral en la primera semana mediante sonda nasoyeyunal, o NP si existe leo paraltico. Se recomienda el uso de profilaxis antitrombtica, inhibidores de la bomba de protones y cobertura antibitica, siendo el imipenem o el meropenem de primera eleccin. Se debe realizar tratamiento intensivo de las complicaciones sistmicas. Puede aparecer febrcula de origen inflamatorio en las primeras 48-96 horas; si la temperatura es mayor de 38C, se deben extraer hemocultivos y realizar un sistemtico de orina, radiologa de trax, y una ecografa o TAC abdominal para descartar la existencia de colecciones pancreticas. No existe indicacin actual de consenso para la administracin de octretido en el manejo de la pancreatitis aguda. La CPRE urgente est indicada en aquellas PAG de origen biliar con ictericia y/o colangitis; la indicacin en el resto de las situaciones vara segn los grupos de estudio, aunque la mayora coincide en realizarla en todas las PAG de origen biliar en las primeras 48 horas. (Braunwald, 2010) El tratamiento quirrgico est aceptado en aquellos casos en los que no existe mejora a pesar del tratamiento mdico intensivo, en las necrosis pancreticas infectadas y ante la formacin de abscesos, pseudoquistes o fstulas. La colecistectoma en las PAG biliares se realiza tras la resolucin del proceso inflamatorio y las complicaciones locales si las hubiera. Debe sospecharse la existencia de una fistula pancretica en el paciente que desarrollo una gran ascitis /o derrame pleural. Las fstulas internas pueden comunicarse con el coln, intestino delgado, sistema biliar e incluso al exterior. Las fstulas externas se evaluarn mediante un fistulograma y las internas con CPRE. El principal factor implicado en su gnesis es la presencia de necrosis del parnquima pancretico con ruptura de los conductos pancreticos y extravasacin de enzimas pancreticas y productos inflamatorios,
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lo que produce diseccin del tejido peripancretico con la consiguiente creacin de trayectos fistulosos gastrointestinales o cutneos. El tratamiento inicial consiste en nutricin parenteral y anloga de la somatostatina, debido a la marcada reduccin que producen de la secrecin pancretica e intestinal, valorando la asociacin de tratamiento endoscpico o drenaje percutneo en funcin de las caractersticas morfolgicas del

conducto de Wirsung y del tipo de enfermedad pancretica. Dada su elevada mortalidad (25%-30%), la ciruga se debe reservar para casos seleccionados: hemorragia incontrolable, sepsis, peritonitis, fstulas colopancreticas y casos refractarios a las medidas previas. El riesgo de infeccin en la necrosis se establece por la presencia de burbujas en la TAC, o mediante PAAF (puncin aspirativa con aguja fina). El fundamento fisiopatolgico del abordaje invasivo (quirrgico o endoscpico) de la necrosis infectada es la mnima o nula penetracin de los antibiticos en las zonas necrticas. El tratamiento quirrgico urgente est indicado si se demuestra la existencia de infeccin. En casos de necrosis estril se recomienda repetir la PAAF y continuar con el tratamiento mdico; slo se opta por el tratamiento quirrgico para casos seleccionados. El tratamiento quirrgico consiste en el desbridamiento, necrosectoma y lavados repetidos de las zonas desvitalizadas de la cavidad abdominal y del retroperitoneo. Las tcnicas ms empleadas son la de Berger o lavado-irrigacin continuo por tubos de drenaje, y la de Bradly o packing, con reaperturas programadas sin cierre de la laparotoma. Pueden existir secuelas pos ciruga, como alteraciones de las pruebas de funcin pancretica exocrina (70%-100%), esteatorrea (20%) o diabetes mellitus (13%-54%). En los ltimos aos ha surgido con fuerza la posibilidad de efectuar drenajes endoscpicos transgstricos o transduodenales, con desbridamiento e instilacin local de suero fisiolgico e imipenem mediante catteres endoscpicos en el interior de las zonas de necrosis. Estas tcnicas se han indicado, con resultados alentadores, fundamentalmente en pacientes con pancreatitis de evolucin muy trpida y riesgo quirrgico elevado. (Garca, 2011)
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PRONSTICO
La severidad de pancreatitis aguda por la presencia o ausencia de la insuficiencia orgnica, complicaciones locales o ambas. Es muy importante identificar a los pacientes que estn en alto riesgo de enfermedad grave, ya que requieren una estrecha vigilancia y una posible intervencin. Marcadores reconocidos de riesgo de pancreatitis aguda severa incluyen valores especficos de laboratorio que miden la respuesta inflamatoria sistmica (como la protena C-Reactiva), los sistemas de puntuacin para evaluar la inflamacin o la insuficiencia orgnica (Puntaje de Ranson), y sus conclusiones sobre estudios de imagen. La fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de salud (en base a los valores iniciales de 12 mediciones de rutina fisiolgicas, la edad y estado de salud anterior) es uno de los mejores predictores de la gravedad al ingreso, mientras que los niveles elevados de protena C reactiva son igualmente tiles cuando se mide a 24-48 horas despus de la aparicin de los sntomas, las puntuaciones de gravedad son tiles para predecir tanto las complicaciones como la muerte. (Whitcomb, 2006)

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DIRECTRICES
El uso profilctico de antibiticos en pacientes con necrosis pancretica es apoyado por las directrices de la Asociacin Internacional de Pancreatology para el manejo quirrgico de pancreatitis aguda y la Sociedad Japonesa de Medicina abdominal de emergencia, pero no se recomienda por un panel de expertos de la American Thoracic Society y otras organizaciones. No se lleg a un consenso por el Grupo de Trabajo del Reino Unido sobre agudo Pancreatitis en las ltimas 3 reuniones a favor del uso de la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda grave siempre que sea posible. Se recomienda sistemticamente la intervencin temprana para la pancreatitis biliar con la obstruccin de los conductos biliares con el uso de CPRE con esfinterotoma endoscpica. (Whitcomb, 2006)

Referencias
(up). Obtenido de www.uptodate.com Braunwald. (2010). Harrison, Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Cecil. (2008). Tratado de Medicina Interna. El servier . Garca, D. J. (2011). Diagnstico, Tratamiento Mdico. Madrid, Espaa: Marbn. Whitcomb, D. C. (2006). New England. Obtenido de http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp054958

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