PROTOCOLO PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

ISABEL CANO, SERVICIO DE HEMATOLOGA. JAVIER CRUZ, SERVICIO DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN. Primera Parte: Introduccin En los ltimos aos la hemostasia en el perioperatorio ha cobrado una creciente importancia en la anestesiologa debido a dos factores. Por un lado, la realizacin de tcnicas anestsicas locorregionales con ms frecuencia debido a un mayor conocimiento de stas por parte de los anestesistas, mayor disponibilidad de materiales y de frmacos cada vez mejores, mayor demanda de tcnicas analgsicas, y unas demostradas ventajas de la anestesia y analgesia locorregionales frente a la anestesia general. Por otro lado, nuevos tratamientos y nuevos estndares en la prevencin y tratamiento de la patologa tromboemblica han causado una mayor incidencia de pacientes que acuden a la consulta de anestesia y que estn siendo medicados con un amplio arsenal teraputico que incluye diversos frmacos con capacidad de alterar la hemostasia. Adems, en nuestros hospitales se realizan, cada vez ms, distintas tcnicas invasivas sin la presencia de un anestesista (punciones-biopsias, endoscopias, angiografas, endoprtesis vasculares, colocacin de marcapasos, etc) y en las que es tambin importante el estado de la hemostasia. Las anestesias perimedulares o neuroaxiales (bloqueo peridural, subaracnoideo o su combinacin) forman una parte esencial de las tcnicas anestsicas y del tratamiento del dolor. Son procedimientos seguros con una baja incidencia de complicaciones graves y secuelas. La ms devastadora de las complicaciones la constituye el hematoma espinal compresivo. Se estim segn estudios en una incidencia de 1:150.000 para las anestesias epidurales y de 1:220.000 para las subaracnoideas, pero esta incidencia se increment entre 1:1.000 y 1:10.000 como consecuencia de la introduccin en Norteamrica de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a principios de los aos 90 a dosis muy superiores a las utilizadas en Europa para la profilaxis de la enfermedad tromboemblica. En 1997 la FDA dio la seal de alerta sobre estos accidentes hemorrgicos. A partir de entonces las sociedades de anestesistas comenzaron a elaborar guas y recomendaciones para evitar este incremento del riesgo hemorrgico y, as en mayo de 1998 la ASRA (Sociedad Americana de Anestesia Regional) organiza una conferencia de consenso de donde salen las Recomendaciones para la Anestesia Neuroaxial y Anticoagulacin,1 publicadas en 1998, y actualizadas en 2003.2 En estas guas se aconsejan unas pautas generales para evitar las complicaciones hemorrgicas derivadas de las tcnicas anestsicas en pacientes bajo tratamiento con sustancias que alteren la hemostasia, bien desaconsejando la tcnica o suspendiendo el tratamiento Sin embargo en la literatura mdica distintos autores han ido informando de las complicaciones asociadas al infratratamiento de los pacientes de riesgo tromboemblico en el periodo perioperatorio por la interrupcin temporal de las terapias antiagregantes y anticoagulantes.3,4 El tratamiento ptimo de estos pacientes es difcil establecerlo por la falta de estudios prospectivos bien diseados que investiguen la eficacia y seguridad de diferentes estrategias de tratamiento.5 Las principales cuestiones a considerar en el manejo perioperatorio de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes son, por una parte, el riesgo tromboemblico cuando el tratamiento es interrumpido y, por otra parte, el riesgo de sangrado asociado a la ciruga o procedimientos invasivos. Aunque el riesgo de hematoma espinal est muy lejos de la probabilidad de un embolismo pulmonar fatal, es importante minimizar cualquier riesgo derivado de complicaciones yatrognicas.

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Conocer los mecanismos de la hemostasia, las caractersticas de los frmacos antiagregantes y anticoagulantes, as como las situaciones y los factores de riesgo hemorrgico y tromboemblico, constituyen la base para la toma de decisiones adecuadas en este tema. Riesgos y beneficios de la anestesia locorregional Hay datos suficientes para sugerir que el uso perioperatorio de anestesia locorregional proporciona incuestionables beneficios, especialmente en pacientes de alto riesgo, beneficios que se obviaran si los anestesistas siguieran la reaccin intuitiva de evitar la anestesia neuroaxial en pacientes que toman frmacos que alteren la hemostasia. Pero evitar la anestesia neuroaxial implica casi siempre realizar una anestesia general, la cual no est exenta de otros riesgos importantes.6 Un metaanlisis de casos randomizados revela que el uso perioperatorio de anestesia neuroaxial puede disminuir la mortalidad (particularmente en pacientes ortopdicos) en un 30%, la probabilidad de desarrollar trombosis venosa profunda en un 44%, y tromboembolismo pulmonar en un 55%, neumona en un 39%, depresin respiratoria en un 59%, y la necesidad de transfusin en un 55%.7 Otro metaanlisis ms reciente de casos randomizados sugiere que las tcnicas neuroaxiales disminuyen significativamente la incidencia de complicaciones pulmonares,8 cardiovasculares9 y relacionadas con la coagulacin10 en pacientes quirrgicos de alto riesgo. Las tcnicas de anestesia y analgesia locorregional proporcionan analgesia de mejor calidad frente a analgsicos opiceos sistmicos,11 atenuacin de las respuestas fisiolgicas endocrinas, respiratorias, circulatorias y cerebrales frente a la ciruga, as como mejora del dolor crnico mediante bloqueo simptico prolongado,12 y mejor movilidad articular tras ciruga de rodilla.2 Las tcnicas de anestesia locorregional tienen una baja incidencia de complicaciones graves, siendo la ms devastadora de ellas el hematoma espinal compresivo con lesin medular. La incidencia de complicaciones hemorrgicas de las tcnicas neuroaxiales se estima del 2,8 al 11,5%, siendo de hasta el 18% en embarazadas.13 Si el estado de la hemostasia es normal el sangrado se autolimita sin incidencias. Es ms frecuente el hematoma epidural que el subaracnoideo, probablemente por la prominencia del plexo venoso epidural, no siendo difcil la puncin directa de un vaso con la aguja o la canalizacin con el catter, sobretodo si el acceso al espacio peridural se realiza paramedial ms que el acceso medial. En la literatura americana la revisin de casos de hematoma espinal en relacin a tcnicas neuroaxiales (1994, Vandermeulen13 y 2002, Tiagy14) recogen 81 casos de hematoma espinal compresivo e infieren que en el 60-80% de los casos existen trastornos de la coagulacin, y en el 27-36% de los casos las punciones resultaron traumticas. Los autores sealan la destreza del anestesista, la edad avanzada del paciente y los trastornos anatmicos de la espalda como factores que pueden complicar una tcnica neuroaxial en paciente en tratamiento con frmacos que alteren la hemostasia. Tambin remarcan la importancia de la retirada del catter epidural y subaracnoideo en la gnesis de la hemorragia dado que la mitad de los hematomas epidurales aparecieron con la retirada del catter. Horlocker et al.2 alertan sobre el riesgo de los tratamientos trombolticos. Informan de casos de hematomas espinales en pacientes a los que se les ha realizado una tcnica neuroaxial y posteriormente les acontece un infarto de miocardio que es tratado con trombolticos. Un reciente artculo analiza los hematomas raqudeos con compresin medular publicados en Espaa desde 1996 hasta fin del 2002. Se detectaron un total de 20 hematomas (12 en espacio epidural, 5 en espacio subdural y 3 en el intradural) 8 con anestesia subaracnoidea, 8 con epidural, 1 con su combinacin y un caso de puncin lumbar diagnstica. En dos casos no estaba bien definida la tcnica neuroaxial empleada. En 11 casos (55%) se identificaron posibles factores causantes, destacando 7 casos de puncin o manipulacin del catter durante el periodo de riesgo hemorrgico por medicacin antitrombtica. Se realizaron 11 (55%) evacuaciones quirrgicas del hematoma y 9 con tratamiento mdico, siendo en 14 casos (70%) la
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evolucin neurolgica satisfactoria, quedando secuelas: dficit motor grave (1), incontinencia de esfnteres (1), paraparesia y vejiga espstica (1), parestesias glteas discretas (1), paraplejia (1), y muerte (2, si bien uno de los cuales corresponde a una puncin lumbar diagnstica, probablemente en el contexto de un paciente muy deteriorado). La sintomatologa ms frecuente fue el dficit motor de las extremidades inferiores (85%), dolor lumbar (75%) y alteraciones de la sensibilidad en las extremidades inferiores (50%). En un 25% apareci un sndrome completo de dolor, dficit motor y sensorial. La mayora de casos la sintomatologa se inicia antes de las 24 horas (entre 15 minutos y 7 das)15.
Tabla 1. Factores asociados con hematoma espinal.2,28 Factores del paciente Antecedentes de ditesis hemorrgica Anormalidades anatmicas o funcionales de la columna vertebral y espacio epidural Sexo femenino Ancianos Insuficiencia hepatocelular Factores anestsicos Insercin traumtica de la aguja o del catter, tcnica dificultosa Tcnica epidural (comparado con la tcnica intradural) y colocacin de catter Retirada del catter durante la accin de las HBPM Factores relacionados con las HBPM Administracin en el preoperatorio inmediato o intraoperatorio Administracin en el postoperatorio inmediato Medicacin antiagregante o anticoagulante concomitante Administracin cada 12 horas

El riesgo de hematoma espinal tras bloqueo neuroaxial debe tenerse en cuenta en pacientes que hayan o no recibido tratamiento anticoagulante, realizando seguimiento neurolgico exhaustivo y teniendo en cuenta que la tcnica epidural continua puede enmascarar los sntomas, por lo que a intervalos regulares debera disminuirse la perfusin para valorar el estatus neurolgico postoperatorio del paciente. Ante la sospecha clnica ha de confirmarse con TAC con mielografa o RNM, siendo de vital importancia para una adecuada recuperacin neurolgica la rapidez con la que se descomprima la mdula. El estado neurolgico final depender de la rapidez de desarrollo del hematoma, el tamao del hematoma, la severidad del cuadro neurolgico, y el tiempo transcurrido entre la formacin y la descompresin, esperndose poca o nula recuperacin si este tiempo es superior a ocho horas. Se considera de peor pronstico los hematomas localizados ente C1 y L1, dada la pobre circulacin colateral y la poca resistencia a la compresin de esta zona.13 Valoracin del riesgo de hemorragia El sangrado operatorio es un efecto secundario constante en casi la totalidad de las intervenciones que se realizan hoy da. De su cuanta y duracin depende el desarrollo de una intervencin, as como el curso postoperatorio del paciente. Por s slo puede causar una prolongacin en la estancia, un ingreso no previsto, una reintervencin, el alargamiento de la ciruga y hasta la muerte del paciente intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato. Actualmente algunas intervenciones son inconcebibles sin algn tipo de terapia transfusional. Sin embargo, las transfusiones no estn exentas de problemas, algunos de ellos graves y potencialmente mortales, problemas que se incrementan con la cantidad transfundida. Los riesgos habituales de las transfusiones son la intoxicacin por citrato, los cmbios del estado cido base y de la afinidad de la hemoglobina, la sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia, la hipotermia y la suelta de microagregados. Estos riesgos son constantes y de ms o menos intensidad en funcin de la cantidad y calidad de la sangre tansfundida. Hay adems otros riesgos menos frecuentes pero ms peligrosos, en los que participa el sistema inmunolgico: hemlisis inmediata por incompatibilidad ABO o tarda por anticuerpos irregulares,

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reacciones alrgicas leves por protenas del donante, aunque tambin est descrito el shock anafilctico, o reacciones mediadas por clulas de la serie blanca: las reacciones febriles leves, la reaccin de injerto contra husped con un pronstico fatal, el dao pulmonar agudo, o la inmunomodulacin en el receptor que causa el incremento de infecciones postoperatorias, la reactivacin y rpida progresin del SIDA en pacientes HIV+, o la temprana recurrencia de cncer. La mayora de estos problemas se evitan mediante la realizacin de pruebas cruzadas, un correcto procesado y conservacin de la sangre, y por la leucodepleccin. Hay que aadir an el riesgo de transmisin de infecciones, potencialmente numerosas: hepatitis A, B, C, D, E, y G, virus linfotrfico T humano (HTLV-1, HTLV2), HIV 1 y 2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, priones (Jacob-Creutzfeldt), bacterias, parsitos (malaria, enfermedad de Chagas), y sfilis. La contaminacin por bacterias y parsitos es rara. Con anterioridad a 1985 cirujanos y anestesistas seguan la regla de mantener una hemoglobina de 10 g/L o un hematocrito del 30% mnimos antes y durante la ciruga. La epidemia de SIDA cambi esta prctica e hizo que se cuestionaran los criterios a la hora de transfundir. Actualmente los criterios se individualizan para el paciente y se siguen debatiendo en los foros mdicos. A lo largo de estos aos se han desarrollado tcnicas y aparataje cuyo nico propsito ha sido evitar la prdida de sangre intraoperatoria o la recuperacin de esa sangre del campo quirrgico, incluso de los drenajes externos en el postoperatorio, a fin de evitar las transfusiones de sangre innecesarias. La medida ms efectiva es una correcta valoracin preoperatoria por parte del anestesista que permita detectar factores evitables de sangrado excesivo, y durante el intraoperatorio una tcnica quirrgica adecuada por parte del cirujano realizando una hemostasia cuidadosa. El empleo de tcnicas para reducir las transfusiones (autotransfusin, hemodilucin normovolmica, recuperadores de sangre, etc.) minimizara los riesgos de transmisin de infecciones.
Tabla 2. Clasificacin de procedimientos por el riesgo hemorrgico Riesgo de sangrado Ciruga o procedimiento invasivo Alto riesgo Procedimientos neuroquirrgicos Prostatectoma abierta o ciruga de vejiga Ciruga valvular cardiaca Ciruga de revascularizacin coronaria Ciruga vascular mayor Biopsia renal Polipectoma endoscpica de intestino, esfinterotoma endoscpica, dilatacin de estenosis, tratamiento de varices esofago-gstricas Ciruga oncolgica mayor Ciruga de larga duracin Riesgo moderado Ciruga abdominal mayor* Ciruga torcica mayor* Ciruga ortopdica mayor* Ciruga sobre cabeza y cuello* Colocacin de marcapasos Tcnicas anestsicas neuroaxiales o retrobulbares Bajo riesgo La mayora de ciruga dermatolgica Colecistectoma laparoscpica Hernioplastia de pared abdominal Angiografa coronaria Extraccin de catarata, trabeculectoma
*El tipo concreto de ciruga, la tcnica quirrgica, as como la experiencia y pericia del cirujano, influyen en las prdidas hemticas peroperatorias, en funcin de los cuales se podran clasificar estos procedimientos como de alto riesgo de sangrado.

Una anamnesis dirigida a descartar cualquier problema hemorrgico es recomendada por la prctica totalidad de las guas de actuacin y foros de consenso.1,2,19,28 La anamnesis se ha de encaminar a la bsqueda de sangrados abundantes tras intervenciones quirrgicas, por extracciones dentarias o mordeduras accidentales en labios o lengua, hemorragia reiterada por el cepillado dental, la

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aparicin frecuente de hematomas tras pequeos golpes, o la visita al gineclogo por menstruacin excesiva, en definitiva, algn signo que delate una ditesis hemorrgica. El conocimiento de los principales factores de riesgo de hemorragia de los procedimientos y del sangrado operatorio tambin es destacado por los foros de consenso. El riesgo hemorrgico de un determinado procedimiento invasivo est ms determiando por factores como el estado previo de la hemostasia y la presencia o no de frmacos que la alteren, el tipo de procedimiento y su realizacin tcnica. Sin embargo, el riesgo del sangrado operatorio est adems determinado, ms que por el tipo de intervencin, por la duracin de la misma, pudiendo afirmarse que la hemorragia quirrgica es proporcional a la duracin de la intervencin. Pero adems, una mayor hemorragia en el campo operatorio dificulta la realizacin de la intervencin, con lo que aumenta la duracin de la misma y el sangrado operatorio. Aparte de las tcnicas neuroaxiales, existen otras tcnicas anestsicas que pueden presentar problemas hemorrgicos en pacientes con alteraciones de la hemostasia y que deben evitarse, sobretodo aquellas en las que el acceso anatmico no permita la compresin o control de la hemorragia. Estas tcnicas son la intubacin nasal, la puncin de la vena subclavia o la vena yugular interna, las tcnicas de bloqueos de plexo, bloqueo del ganglio estrellado, bloqueo paravertebral, bloqueo retrobulbar o peribulbar, y las tcnicas de bloqueo axilar a travs de la arteria. Como situaciones particulares, la facoemulsificacin y aspiracin de catarata, la insercin de lente intraocular y las suturas sobre la crnea, agrupados o no en un mismo acto quirrgico, y siempre que no requieran un bloqueo retrobulbar o peribulbar, se consideran procedimientos sin riesgo de hemorragia. Estos procedimientos se pueden realizar con independencia de los tratamientos antiagregantes o anticoagulantes del paciente.
Tabla 3. Valores mnimos de los test de coagulacin que permiten la prctica de tcnicas locorregionales y procedimientos invasivos. Tras anlisis de Mxima seguridad* Mnima seguridad decisin personalizada Tiempo de Protrombina > 70% 50% 40-50% o TP INR 1,3 INR 1,5 INR 1,5-1,75 Tiempo de Cefalina o en lmites de referencia <2 seg por encima 2 seg por encima TTPA# lmite superior del lmite superior del intervalo de referencia intervalo de referencia Plaquetas** 100.000/mm3 50.000/mm3 < 50.000/mm3 PFA (Platelet Function ADP < 118 seg Analyser) EPI < 165 seg
* Recomendados para procedimientos neuroquirrgicos, tcnicas anestsicas neuroaxiales y procedimientos en donde el acceso anatmico no permita la compresin y control de la hemorragia. ** Recuento de plaquetas normofuncionantes. Si existe alteracin funcional plaquetar se individualizar el caso en consenso con el Servicio de Hematologa. # Tiempo de tromboplastina parcial activado. An con una valoracin individualizada del riesgo/beneficio, no se recomienda la realizacin de tcnicas neuroaxiales en tales situaciones.16

Factores de riesgo de la enfermedad tromboemblica Una cifra cada vez mayor de pacientes necesitan algn tipo de ciruga o procedimiento invasivo y, adems, estn tomando algn tratamiento que altera la hemostasia. Ante estas situaciones se plantea la suspensin del tratamiento dado el riesgo hemorrgico inherente a las intervenciones y procedimientos invasivos, tal y como se vio en el punto anterior. Sin embargo, la suspensin del tratamiento antiagregante o anticoagulante previamente a la ciruga o al procedimiento invasivo conlleva un incremento del riesgo de trombosis. El riesgo al que queda expuesto el paciente depende del motivo del tratamiento, los factores predisponentes para el la enfermedad tromboemblica orterial o venosa, cunto tiempo permanece sin tratamiento antiagregante o anticoagulante, el grado de reversin del mismo y el tipo de procedimiento o ciruga (principal factor que determina el risgo de trombosis venosa). Es importante, por
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tanto, conocer todos estos factores, para limitar el tiempo de retirada del tratamiento a aquel con mejor cociente riesgo hemorrgico/trombtico.
Tabla 4. Riesgo de eventos tromboemblicos5 Riesgo de trombosis Antecedentes del paciente Alto riesgo IAM, angina, angor inestable o ictus isqumico reciente (menos de un mes) Angioplastia percutnea e insercin de stent (menos de un mes) Antecedentes de embolismo arterial Vlvula protsica mitral tipo ball-cage Vlvula protsica artica monovalva TEV* reciente (menos de tres meses) Cncer activo (tratado durante 6 meses o es paliativo) Anticuerpo antifosfolpido (anticoagulante lpico) Fractura o ciruga de pelvis, cadera o extremidad inferior Ciruga mayor plvica o abdominal por cncer Parlisis de extremidades inferiores Amputacin de extremidades inferiores Riesgo moderado Vlvula bivalva artica y dos o ms factores de riesgo de embolia TEV* entre 3 y 6 meses TEV* ocurrido tras suspensin del anticoagulante Vlvula protsica con fibrilacin auricular Valvulopata mitral reumtica Traumatismos mayores o grandes quemados Enfermedades importantes cardacas, pulmonares, neoplasias o enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad arterial oclusiva perifrica Riesgo bajo Vlvula bivalva artica y menos de dos factores de riesgo de embolia Anticoagulacin por fibrilacin auricular o TEV* sin vlvula mitral protsica No antecedentes de ACV agudo No antecedentes de TEV* en los ltimos 6 meses

* Tromboembolismo venoso.
[ El actual texto no constituye un protocolo para la profilaxis de la trombosis venosa profunda, pero conviene recordar las diversas situaciones clnicas que predisponen al desarrollo de trombosis venosa profunda. Las ms importantes son: las intervenciones quirrgicas (35%), la inmovilizacin prolongada (25%), las neoplasias (20%), la presencia de venas varicosas (18%), la historia previa de trombosis (15%), otras enfermedades trombticas como el infarto agudo de miocardio (3%) y los accidentes vasculares cerebrales (4%) o la insuficiencia cardiaca congestiva, el embarazo, el puerperio, la ingesta de estrgenos y la obesidad. En un 18% se considera idioptica. El riesgo de trombosis en cada una de estas situaciones aumenta proporcionalmente a la edad del paciente.17 Entre las intervenciones quirrgicas, las de mayor riesgo trombognico son las que afectan las extremidades inferiores (por su frecuencia, los intervenciones sobre rodilla y cadera) y la ciruga oncolgica, as como las de ms larga duracin. Por inmovilizacin se entiende tanto el reposo en cama como la inmovilizacin obligada en pacientes que han padecido un traumatismo reciente. ]

Hay que diferenciar el riesgo tromboemblico derivado de la patologa aterotrombtica arterial (en la que destaca la lesin de la pared endotelial y cuyo tratamiento esencial es la antiagregacin plaquetaria) del riesgo tromboemblico venoso (de etiologa ms compleja y multifactorial y en la que interaccionan factores ambientales y genticos, y cuyo tratamiento farmacolgico es la anticoagulacin), as como el riesgo derivado de la fibrilacin auricular (habitualmente tratada con anticoagulacin y, en menor medida, con antiagregacin), por ser fenmenos de etiologas diferentes, y por lo tanto, con tratamientos diferentes. De la Tabla 4 se desprende que la mayora de los factores predisponentes de eventos tromboemblicos son debidos a enfermedad tromboemblica venosa o cardioemblica, en los que el tratamiento habitual se realiza mediante anticoagulacin. Son menos los eventos derivados de la enfermedad aterotrombtica arterial, que se tratan con antiagregantes, y que pueden reumirse en pocos supuestos: sndrome coronario agudo, angina inestable, enfermedad isqumica cerebral, enfermedad arterial oclusiva perifrica, angioplastia percutnea, injerto de vena safena (pontaje aortocoronario o femoropoplteo), endarterectoma carotdea, prtesis artica embolgena a pesar del tratamiento anticoagulante, la fibrilacin auricular con

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contraindicacin para la anticoagulacin y la fibrilacin auricular en pacientes de menos de 60 aos sin otros factores de riesgo embolgeno. Son en estos supuestos en los que habr que plantearse la retirada o no de los tratamientos antiagregantes y por cunto tiempo, teniendo en cuenta el riesgo de su retirada segn el procedimiento al que se someta el paciente y el tipo de antiagregante que toma. Conocer las caractersticas de los diferentes antiagregantes ayudar a establecer un tiempo ptimo de retirada.

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Segunda Parte: Antiagregantes Plaquetarios

cido Acetil Saliclico (AAS) y Anti-Inflamatorios No Esteriodeos (AINE) La COX existe en dos formas: COX-1, que interviene en la agregacin plaquetar, y COX-2, como mediador en el dolor y la inflamacin, pero que no se expresa en las plaquetas. El cido araquidnico liberado por la fosfolipasa A2 es transformado por la ciclooxigenasa (COX) dando lugar en la plaqueta a la formacin de tromboxano A2 (TXA2) que acta como agregante plaquetario, y en la pared vascular a prostaciclina (PGI) que acta como antiagregante plaquetario. La inhibicin de esta enzima altera el equilibrio entre ambos compuestos. La inhibicin de la COX presenta caractersticas diferenciales en funcin de la dosis de AAS administrada: 1. Dosis de 60 a 325 mg/da inhiben preferentemente la sntesis de TXA2 en las plaquetas producindose un disbalance que va a favor de la sntesis de PGI. De este hecho resulta una inhibicin de la agregacin plaquetaria y vasodilatacin. 2. Dosis de 1,5-2 g/da inhiben principalmente la sntesis de PGI en el endotelio vascular. Esta es una inhibicin de corta duracin. El producto tiene como consecuencia un disbalance en favor de la sntesis de TXA2 que favorece la agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin. El AAS produce la acetilacin irreversible de la COX en las plaquetas y en las clulas del endotelio vascular, mientras que los AINE la inhiben de forma reversible. Las plaquetas no pueden sintetizar una nueva COX cuando sta ha sido acetilada de forma irreversible porque carecen de ncleo celular y material gentico. As, mientras que la duracin de la inhibicin reversible depende de la vida media del AINE, la inhibicin irreversible del enzima se prolonga hasta la nueva formacin de plaquetas, ya que el AAS acta tambin sobre los megacariocitos. La recuperacin de la actividad enzimtica comienza a ritmo lineal, detectable a las 96 horas del cese del AAS. Tanto la aspirina como algunos AINE son de los frmacos ms consumidos por la poblacin. Se tiene una gran experiencia en su uso y escasa incidencia de complicaciones graves en relacin con la intervenciones quirrgicas. Si bien hay estudios que informan del aumento de complicaciones hemorrgicas en pacientes que han tomado aspirina preoperatoriamente tanto en ciruga cardiaca como en ciruga general,18 traumatolgica,19 ginecolgica18 y urolgica,20 no parece que incremente el riesgo de hematoma espinal asociado a anestesia perimedular.21 Numerosos estudios han revelado la eficacia de la aspirina para reducir la probabilidad de eventos cardiovasculares mayores.22, 23, 24 Bloqueo del receptor de ADP (clopidogrel, ticlopidina) Molecularmente diferentes de otros antiagregantes, con un mecanismo de accin ms complejo y de mayor potencia antiagregnate que la aspirina. Inhiben la agregacin plaquetaria inducida por el ADP mediante el cambio irreversible en uno de los receptores plaquetarios de ADP. Tambin interfieren en la unin plaquetafibringeno y subsecuentes uniones entre plaquetas. Sus efectos son tiempo y dosis dependientes, alcanzando el pico de accin a los 3-5 das para la ticlopidina y algo antes para el clopidogrel, y se pueden contrarrestar con transfusin de plaquetas o mediante produccin de nuevas plaquetas. Se han descrito serias reacciones hematolgicas, principalmente por ticlopidina, incluyendo agranulocitosis, prpura trombocitopnica trombtica y anemia aplsica. Se han descrito un mayor nmero de casos de sangrado en el periodo perioperatorio en pacientes tratados con estos frmacos. Clopidogrel no se asocia a complicaciones hemorrgicas importantes en el postoperatorio si se suspende 5 das o ms antes de la intervencin. Por el contrario, la toma de clopidogrel en los 5 das previos a la intervencin s aumenta el porcentaje de complicaciones hemorrgicas

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importantes,25 as como las necesidades de transfusin de hemates, plaquetas y plasma fresco congelado (PFC),26 demostrando adems un efecto antiagregante aditivo si se administra junto con otros antiagregantes. No est establecido cundo reintroducir el clopidogrel en el postoperatorio, pero se ha demostrado (la mayora de estudios son en ciruga de revascularizacin coronaria) una mayor reduccin del riesgo de infarto de miocardio, ACV, trombosis vascular y rehospitalizacin en pacientes que toman clopidogrel en vez de aspirina.27 Inhibidor de la fosfodiesterasa (dipiridamol) Escasa eficacia como antiagregante plaquetario y bajo riesgo de hemorragia en relacin con su uso. No es necesario suspender el tratamiento con dipiridamol. Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa El receptor plaquetario GP IIb/IIIa es esencial en la adherencia del fibringeno para agregar plaquetas durante la formacin del trombo. Abciximab es un fragmento Fab monoclonal que se une inespecficamente este receptor y que potencialmente inhibe la agregacin plaquetar. Tirofiban es un nonapptido derivado de la tirosina que se une selectivamente al receptor GP IIb/IIIa, mientras que eptifibatida es un heptapptido cclico con el mismo mecanismo de accin. Se indican en el tratamiento del sndrome coronario agudo y para evitar las obstrucciones de prtesis vasculares y procedimientos coronarios percutneos, a veces acompaados de AAS y heparina, y son de administracin en perfusin intravenosa. Entre sus contraindicaciones est la ciruga reciente (menos de 4-6 semanas). Abciximab tiene una vida media efectiva de unas 12 horas pero aproximadamente un 50% de inhibicin plaquetaria residual permanece a las 24 horas de parar su infusin. Tirofiban y eptifibatida tienen una vida media de unas 2 horas, recuperando el 50% de actividad plaquetar a las 4 horas de su suspensin. Sus efectos son revertidos con transfusin de plaquetas, si bien la corta vida media de tirofiban y eptifibatida la hacen innecesaria. Recomendaciones ante los antiagregantes plaquetarios:2, 16, 28, 29 1. Realizar siempre una anamnesis dirigida a descartar cualquier problema hemorrgico (coagulopata) asociado al uso de estos frmacos. La tcnica no se recomienda cuando existe plaquetopenia (ver Tabla 3) o enfermedad funcional plaquetaria documentada. Todo paciente tratado con antiagregantes debe considerarse como portador de una trombopata medicamentosa. No hay prueba analtica aceptada por todos para valorar la terapia antiagregante. Los AINE no incrementan el riesgo de hematoma espinal. El uso de AINE en monoterapia no contraindican la realizacin de un bloqueo neuroaxial30 ni perifrico, excepto para ticlopidina y clopidogrel por su falta de experiencia. El riesgo de hematoma espinal para ticlopidina y clopidogrel no est establecido. Se sugiere un tiempo de retirada de 7 das para clopidogrel y 10 das para ticlopidina antes de realizar una tcnica neuroaxial. Los antagonistas de GP IIb/IIIa causan un profundo efecto antiagregante. Se recomienda la retirada de 24-48 horas para abciximab y de 4-8 horas para eptifibatida y tirofiban antes de realizar tcnicas neuroaxiales. Aunque se contraindican en las primeras cuatro semanas tras la ciruga, tras una tcnica neuroaxial se pueden administrar bajo monitorizacin neurolgica. El uso concomitante de otros antiagregantes o anticoagulantes s aumenta el riesgo de sangrado. No obstante, no existe contraindicacin formal para la
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realizacin de bloqueos neuroaxilaes cuando la combinacin sea HBPM + AAS o HBPM + AINE, siempre que se respete el intervalo de seguridad para las HBPM. 8. Siempre que sea posible se retrasar al menos 3 meses la intervencin quirrgica de pacientes con riesgo alto de trombosis (IAM, angor inestable, ACV o insercin de stent vascular recientes de menos de un mes). En caso de ciruga electiva suspender la medicacin antiagregante con la suficiente antelacin (Tabla 5). Si el paciente est en tratamiento con uno o varios AINE con efecto antiagregante potente sustituirlo por uno de accin escasa (meloxicam, nabumetona, metamizol) o por analgsicos sin accin antiagregante (paracetamol, rofecoxib, celecoxib, codena, tramadol, petidina).

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10. En caso de realizar una tcnica neuroaxial a pacientes bajo el efecto de medicacin antiagregante hay que seguir las recomendaciones del Foro de Consenso.16, 31
Tabla 5. Retirada del tratamiento antiagregante Riesgo de trombosis Riesgo de sangrado Riesgo alto Riesgo bajo y moderado AAS 5 das Clopidogrel 7 das Ticlopidina 10 das AAS 3 das Clopidogrel 5 das Ticlopidina 7 das Riesgo alto AAS 3 das Clopidogrel 5 das Ticlopidina 7 das AADIR dipiridamol 100 mg/8h AAS no retirar Clopidogrel no retirar Ticlopidina no retirar

Riesgo moderado

Riesgo bajo

Para la reintroduccin del tratamiento antiagregante se seguir la Tabla 6 una vez se compruebe la ausencia de sangrado activo. Hay que tener presentes los efectos sobre la hemostasia que ocurren tras las intervenciones.
Tabla 6. Reintroduccin del tratamiento antiagregante. Riesgo de trombosis Riesgo de resangrado Riesgo bajo y moderado Riesgo alto Reiniciar el tratamiento antiagregante en las 6 horas siguientes a la finalizacin de la intervencin quirrgica. Riesgo bajo y moderado Reiniciar tratamiento a las 24 horas de la finalizacin de la intervencin quirrgica. Alto riesgo

Reiniciar tratamiento a las 24 Reiniciar el tratamiento antiagregante a las 48 horas de la horas de la finalizacin de la intervencin quirrgica. finalizacin de la intervencin quirrgica

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Tercera Parte: Heparinas

Heparina no fraccionada (HNF): La heparina (15.000 daltons) se une a la Antitrombina-III (AT-III), una 2-globulina que es una proteasa inhibidora en el plasma, de forma que cataliza la inhibicin que sta lleva a cabo sobre los factores de la coagulacin IIa y Xa sobretodo, pero tambin sobre el IXa, XIa y XIIa. Si se administra por va subcutnea su vida media es de 3 horas, y de 60 minutos si se administra va endovenosa. Presenta una biodisponibilidad menor del 30%. Su aclaramiento del plasma es renal y por el endotelio vascular. Su actividad es reversible por protamina. La "mini dosis" subcutneas de heparina administrada para la profilaxis de la TVP puede alcanzar niveles de anticoagulacin teraputica en el plasma de algunos pacientes, alterando las pruebas de coagulacin. Esto es debido a lo imprevisible de la respuesta que puede deberse a la heterogeneidad molecular de las diferentes especies de heparina, la respuesta individual, los niveles de AT-III y la afinidad por sta, la vida media dependiente de la dosis administrada y la interaccin de la heparina con otras drogas. Existe una gran diferencia interindividual en la respuesta a la HNF. La respuesta a bajas dosis de HNF subcutnea es impredecible y en algunos pacientes pueden aparecer niveles plasmticos de anticoagulacin teraputica entre las 2 y 4 horas de la administracin. Recomendaciones Cuando se va a practicar una anestesia regional o procedimiento invasivo, el empleo de HNF no est contraindicado si se siguen unas recomendaciones fundamentales: 1. Administracin de HNF antes de la puncin o del procedimiento: Si se debe administrar una dosis de HNF intravenosa antes de la realizacin de una tcnica invasiva, sta deber posponerse al menos 4 horas, an con un resultado de TTPA normal, desde la administracin intravenosa de la HNF. 2. Administracin despus de la puncin o del procedimiento: La administracin de HNF por va intravenosa deber retrasarse al menos 60 minutos despus de la realizacin de la tcnica neuroaxial, incluyendo la colocacin de un catter a dicho nivel. Si la tcnica result hemorrgica deber desaconsejarse la administracin de HNF al menos hasta 6 horas despus. 3. La retirada de un catter epidural despus de la administracin intravenosa de HNF se debe posponer al menos 4 horas y previo control del TTPA. Se ha de esperar una hora antes de administrar la siguiente dosis de HNF tras la retirada del catter epidural. 4. Se recomienda un seguimiento de la monitorizacin con TTPA de la terapia con HNF, debiendo encontrarse el resultado de la prueba en rango de normalidad. 5. Si se ha administrado HNF durante ms de 4 das, se deber realizar un recuento plaquetario antes de la realizacin de la tcnica o de la retirada de un catter epidural. 6. El uso concomitante de otros frmacos que alteren la coagulacin aumenta el riesgo de sangrado. En los pacientes con anticoagulacin prolongada y que reciban otros frmacos que alteren la hemostasia deben evitarse las tcnicas neuroaxiales y procedimientos invasivos.

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Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Son fragmentos de la heparina de peso molecular aproximado a los 5.000 daltons. Se une a la AT-III, al igual que la heparina, pero produce una moderada reduccin de la actividad del factor IIa (ratio de inhibicin Xa/IIa de 3:1 a 5:1). Su biodisponibilidad es del 100% y su vida media es de 4 a 7 h tras la administracin subcutnea, de forma que una inyeccin cada 24 horas es suficiente. Adems no tiene ninguna actividad sobre la liplisis a diferencia de la heparina. Estas caractersticas hacen que la administracin de HBPM sea ms ventajosa que las bajas dosis de HNF en tromboprofilaxis. Su aclaramiento es renal. Presenta una reducida sensibilidad a los inhibidores de su actividad. As, aunque responde al tratamiento con protamina persiste un efecto anti-Xa con actividad antitrombtica del 60-80%, lo que no tiene que suponer un incremento del sangrado. Sin embargo, hay que destacar que el TTPA (tiempo de cefalina) permanece relativamente inalterado por la administracin de HBPM. Dosis teraputicas de HBPM equivalen a anticoagulacin completa y no se evidencian en las pruebas de coagulacin, con un pico plasmtico mximo a la 4 horas y que disminuye hasta el 50% a las 12 horas desde la administracin. En este caso los pacientes no han de ser intervenidos de forma programada hasta pasadas 12 horas desde la ltima dosis de HBPM teraputica. El punto mximo hemorrgico tras administrar HBPM aparece a los 30 minutos de la administracin, y durante 24 horas se mantienen niveles correctos profilcticos. Por este motivo se recomienda administrarla 10-12 horas antes de los procedimientos invasivos y tcnicas locorregionales. La administracin en el preoperatorio o en el postoperatorio inmediato es actualmente objeto de debate en la literatura mdica. Sin embargo, en nuestro centro queda establecida la pauta en el Protocolo para la Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda. La mayora de los regmenes profilcticos se administran en funcin del riesgo y no del peso del paciente, aunque en el caso de la fraxiparina se recomienda la administracin de 0,2 ml en paciente con menos de 60 Kg y 0,3 ml con peso superior a 60 Kg.
Tabla 7. Caractersticas farmacocinticas de las distintas HBPM28 Nombre Frmacos Vida media (min) Pico de accin (h) comercial Enoxaparina Claxane, Decipar 129-180 2-4 Dalteparina Fragmin, Boxol 119-139 2,8-4 Nadroparina Fraxiparina 132-162 2,2-4,6 Bemiparina Hibor >300 3-6 Tinzaparina Innohep 90 4-6 Relacin antiXa/antiIIa 3,8:1 2,7:1 3,6:1 8:1 1,7:1

Recomendaciones ante las HBPM Debe asumirse que los pacientes con HBPM tienen la hemostasia alterada aunque no se manifieste en las pruebas de coagulacin. La administracin concomitante de otros frmacos que alteran la hemostasia aumentan el riesgo de sangrado. Tener siempre en cuenta los frmacos potenciadores de los efectos sobre la hemostasia. Las tcnicas neuroaxiales y procedimientos invasivos han de evitarse en pacientes a los que se les haya administrado HBPM menos de dos horas antes de realizar la tcnica porque coincide con el pico de accin. Se recomienda realizar el bloqueo neuroaxial o la procedimiento invasivo no antes de 10-12 horas despus de la dosis de HBPM, por lo que generalmente se administrar la tarde anterior a las intervenciones. Para las dosis altas o de tratamiento se habr de esperar 24 horas .

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En al caso de puncin peridural traumtica no hay acuerdo en la literatura sobre la conducta a seguir. En el caso de proseguir con la tcnica se aconseja monitorizar la funcin motora de las extremidades inferiores y no administrar anestsicos locales a dosis altas y de larga duracin. En todos los pacientes debe especificarse el momento de la retirada del catter epidural, que ha de ser 10-12 horas despus de la ltima dosis o 2 horas antes de la siguiente dosis de HBPM. En caso de ser necesario movilizar el catter (analgesia parcheada o incompleta) se han de seguir las mismas normas que para la retirada. Fondaparinux Fondaparinux (Arixtra) es un nuevo anticoagulante sinttico de administracin subcutnea, de efectos similares a las HBPM. Fondaparinux produce un efecto antitrombtico por inhibicin del factor Xa. La vida media plasmtica es de 21 horas, permitiendo la administracin cada 24 horas de una dosis de 2,5 mg (vial precargado). Est indicada en la prevencin del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a ciruga ortopdica de extremidades inferiores (fractura de cadera, prtesis de rodilla o cadera), sustituyendo a las HBPM. La dosis inicial debe administrarse a las 6 horas despus de finalizada la intervencin quirrgica, siempre que se haya restablecido la hemostasia, y hasta el alta de los pacientes (al menos 9 das). El riesgo de sangrado con fondaparinux es desconocido. Hasta tener ms experiencia clnica la realizacin de bloqueos neuroaxiales debera hacerse usando las condiciones de los ensayos clnicos de fondaparinux (puncin nica, atraumtica, evitar colocar catter epidural). Si no se dan estas condiciones se debera considerar otro mtodo de tromboprofilaxis.

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Cuarta Parte: Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales (A.C.O.) Los dicumaroles son antagonistas de la vitamina K que interfieren en la regeneracin metablica de sta. La disminucin de la vitamina K en el hepatocito lleva a una sntesis deficiente de los cidos gamma-carboxiglutmicos que participan en la cascada de la coagulacin. Los factores que dependen de la carboxilacin para ser activos o factores vitamina K dependientes son el II, VII, IX y X. Sin carboxilacin sern incapaces de quelar calcio y no ser posible la unin a los fosfolpidos de las membranas durante el normal proceso de coagulacin. La consecuencia final es una deficiente activacin de la protrombina o factor II. La absorcin de los dicumaroles se produce en el tracto gastrointestinal con un pico mximo plasmtico de 1 a 4 horas tras su administracin. La actividad empieza a repercutir sobre la cascada de la coagulacin tras un descenso de los niveles en plasma de los factores vitamina K dependientes. El metabolismo de los A.C.O. es heptico y su eliminacin es renal. Con la administracin de warfarina se consigue una adecuada anticoagulacin cuando dejan de existir niveles plasmticos de los factores II y X que tienen una vida media de 4 a 6 das. La del factor VII es de 6 a 8 horas por lo que el tiempo de protrombina, o el INR, empiezan ya a prolongarse a las 24-36 horas consiguindose una adecuada anticoagulacin a las 48-72 horas si se administran dosis altas de warfarina durante los primeros 2 o 3 das, cuando en el plasma empiezan a disminuir los niveles biolgicos de los factores II y X. As pues, los efectos anticoagulantes de la warfarina no son evidentes hasta despus de algunos das de su administracin continuada y no son fcilmente reversibles. La desaparicin del efecto del acenocumarol se produce cuando los factores vuelven a sintetizarse con normalidad a los 2-4 das de haberse suspendido el tratamiento, aunque puede restablecerse una normal actividad de la hemostasia administrando vitamina K, plasma fresco congelado (PFC) o complejo concentrado protrombnico. Principios generales del manejo perioperatorio de pacientes anticoagulados 1.- El tipo de tratamiento a aplicar depender de la estratificacin segn el riesgo de tromboembolismo y el de sangrado por la intervencin quirrgica. 2.- El manejo "agresivo de la ACO" (retirada y reintroduccin rpida de la ACO) se asocia a un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas. 3.- Se establecen como niveles de seguridad para procedimientos quirrgicos los establecidos en la Tabla 3. 4.- Deben transcurrir al menos 12 horas entre la ltima dosis de HBPM y la intervencin tanto en ciruga sobre el SNC, raquianestesia como en el resto de las intervenciones. Recomendaciones Las precauciones a la hora de realizar una anestesia regional en los tratamiento crnico con ACO siguen siendo una cuestin discutida. realizar una anestesia espinal ni se debe colocar un catter en anticoagulado de forma correcta con ACO, debindose retirar el frmaco la mejor alternativa eficaz para mantener la anticoagulacin. pacientes en No se debe un paciente y proceder a

Dado que despus de retirar el frmaco se necesitan entre 3 y 5 das para que los valores del INR vuelvan a la normalidad y no son infrecuentes las variaciones interindividuales, es siempre recomendable la monitorizacin del INR antes de realizar cualquier bloqueo central. Aunque lo deseable para la realizacin del mismo sera normalidad de la coagulacin (INR = 1, TP = 100%), se deben tener en cuenta algunas consideraciones con las variaciones en los tests de la hemostasia (11):

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- Con un INR <1,5 (o un TP > 50%) y un TTPA menor de 10 segundos por encima del lmite superior de la normalidad, no existe aumento del riesgo de desarrollar hematoma espinal con la realizacin de un bloqueo central. - Si el INR se encuentra entre 1,5-1,75 (TP entre 40-50%), y el TTPA mayor de 10 segundos del lmite superior de referencia, el riesgo parece aumentado, pero la decisin final depender de la evaluacin individual de cada paciente. - Si el INR es superior a 1,75 (TP<40%), se considera contraindicada la realizacin de un bloqueo neuroaxial. - Si a un paciente al que se ha colocado un catter se le debe anticoagular, es deseable que se realice con un frmaco distinto a los ACO, esperando a la retirada del catter para su administracin.
Tabla 8. Dosis habituales de las distintas HBPM. Frmacos Nombre comercial Dosis de profilaxis de Dosis de profilaxis de bajo riesgo alto riesgo 20 mg/24 h 2500 UI /24 h <70 Kg = 0,3 mg/kg/24 h >70 Kg = 0,4 mg/kg/24 h 2500 UI /24 h 40 mg/24 h 5000 UI/24 h <70 Kg = 0,4 mg/kg/24 h >70 Kg = 0,6 mg/kg/24 h 3500 UI/24 h Dosis altas (teraputicas) 1 mg/kg/12h 200 UI/kg/24h 100 UI/kg/12h 0,1 ml/10 kg/12h

Enoxaparina Claxane, Decipar Dalteparina Fragmin, Boxol

Nadroparina Fraxiparina Bemiparina Hibor

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Extracciones dentarias y ciruga menor (con bajo riesgo de hemorragia):

Riesgo alto de tromboembolismo
Da -2 Da -1 Da 0 Retirada de ACO. HBPM profilaxis de alto riesgo, una sola dosis, por la tarde a las 19:00 horas. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay signos clnicos de sangrado:

Da 1

Si no hay signos clnicos de sangrado:

- Reiniciar la ACO segn la pauta previa al ingreso. - HBPM dosis de profilaxis de alto riesgo. - ACO segn pauta previa al ingreso. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo. - ACO segn pauta previa al ingreso. - Suspender el tratamiento con HBPM.

Da 2 en adelante

Si no hay signos clnicos de sangrado:

Riesgo intermedio y bajo de tromboembolismo

- Reiniciar la ACO. En todos los casos, realizar control analtico de ACO una semana despus de la intervencin.
Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)*
Riesgo alto de tromboembolismo
No son candidatos a CMA y se consideran como ingreso para ciruga programada.

Da -2 Da 0

Retirada de ACO. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay datos clnicos de sangrado:

Riesgo intermedio de tromboembolismo

Da Da Da Da -3 -2 -1 0 Retirada de ACO. HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo. HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo. 1. Determinacin del tiempo de protrombina: Si INR 1,5* no hay riesgo para la intervencin quirrgica. Si INR > 1,5* se aconseja retrasar la intervencin. * INR de 1,3 si intervencin sobre SNC, anestesia neuroaxial o retrobulbar 2. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay datos clnicos de sangrado:

Da 1 en adelante Da 2 y 3

Si no hay signos clnicos de sangrado:

- Reiniciar la ACO segn la pauta previa al ingreso. - HBPM a dosis profilaxis de alto riesgo.

Si no hay signos clnicos de sangrado:

- Reiniciar ACO segn pauta previa al ingreso. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas. - Seguir tomando ACO. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas. - Seguir tomando ACO. - Suspender la HBPM.

Da 4

Riesgo bajo de tromboembolismo

Da -3 Retirada de ACO. Da -2 y -1 Se administrar HBPM si hay indicacin como profilaxis de la TVP. Da 0 1. Determinacin del tiempo de protrombina: Si INR 1,5* no hay riesgo para la intervencin quirrgica. Si INR > 1,5* se aconseja retrasar la intervencin. * INR de 1,3 si intervencin sobre SNC, anestesia neuroaxial o retrobulbar 2. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay signos clnicos de sangrado:

Da 1

Si no hay signos clnicos de sangrado:

- Reiniciar la ACO segn la pauta previa. - HBPM a dosis profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas.

Da 2

Si no hay signos clnicos de sangrado:

- ACO segn pauta previa al ingreso. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas. - ACO segn pauta previa. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas. - ACO segn pauta previa. - Retirada HBPM.

Da 3

Si no hay signos clnicos de sangrado:

Control de ACO en el lugar habitual a los 7 das de la intervencin. *Los pacientes que se intervienen de cataratas, insercin de LIO y ciruga corneal o palpebral menor no precisan suspender el tratamiento anticoagulante.

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Ciruga programada con ingreso

Riesgo alto de tromboembolismo
Da -3 Da -2 Da -1 (ingreso) Da 0 Retirada de ACO. HBPM a dosis altas, una dosis a las 20:00 horas. HBPM a dosis altas a las 8:00 y a las 20:00 horas. Determinacin del tiempo de protrombina: Si INR 1,8 administrar 3-5 mg v.o. de vitamina K. 1. Determinacin del tiempo de protrombina si el da previo el INR > 1,5: Si INR 1,5* no hay riesgo para la intervencin quirrgica. Si INR > 1,5* se aconseja retrasar la intervencin.
* INR de 1,3 si intervencin sobre SNC, anestesia neuroaxial o retrobulbar

2. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay signos clnicos de sangrado: Da 1 en adelante

- HBPM dosis altas, cada 12 horas. Si no hay signos clnicos de sangrado: - En

- Determinacin diaria de INR desde las 48 horas de la introduccin de la ACO. - HBPM a dosis altas, cada 12 horas, hasta alcanzar el rango teraputico para la ACO. - Si el paciente es dado del alta sin haber iniciado la ACO o sin haber alcanzado un INR
> 2, se consultar al Servicio de Hematologa para su control en Consultas Externas.

cuanto el paciente pueda iniciar un tratamiento oral sin interrupcin y no exista riesgo de sangrado se reintroducir el tratamiento de ACO segn la pauta previa al ingreso.

Riesgo intermedio de tromboembolismo

Da -3 Da -2 Da -1 (ingreso) Da 0 Retirada de ACO. HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo a las 20:00 horas. HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo a las 20:00 horas. Determinacin del tiempo de protrombina: Si INR 1,8 administrar 1 amp i.v. de vitamina K. 1. Determinacin del tiempo de protrombina si el da previo el INR > 1,5: Si INR 1,5* no hay riesgo para la intervencin quirrgica. Si INR > 1,5* se aconseja retrasar la intervencin.

Da 1 en adelante

- HBPM dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas. Si no hay signos clnicos de sangrado: - En

2. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay datos clnicos de sangrado:

* INR de 1,3 si intervencin sobre SNC, anestesia neuroaxial o retrobulbar

- Determinacin diaria de INR desde las 48 horas de la introduccin de la ACO. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas, hasta alcanzar el
teraputico para la ACO.

cuanto el paciente pueda iniciar un tratamiento oral sin interrupcin y no exista riesgo de sangrado se reintroducir el tratamiento de ACO segn la pauta previa al ingreso. rango

- Si el paciente es dado del alta sin haber iniciado la ACO o sin haber alcanzado un INR
Riesgo bajo de tromboembolismo
Da -3 Da -2 Da -1 (ingreso) Da 0 Retirada de ACO. No tomar nada. HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo a las 20:00 horas. Determinacin del tiempo de protrombina: Si INR 1,8 administrar 1 amp i.v. de vitamina K. 1. Determinacin del tiempo de protrombina si el da previo el INR > 1,5: Si INR 1,5* no hay riesgo para la intervencin quirrgica. Si INR > 1,5* se aconseja retrasar la intervencin.
* INR de 1,3 si intervencin sobre SNC, anestesia neuroaxial o retrobulbar

> 2, deber acudir a su lugar de control de ACO habitual en las primeras 48 horas tras el alta manteniendo una dosis diaria de HBPM a las 20:00 horas.

2. A partir de las 8 horas de la intervencin, si no hay datos clnicos de sangrado: Da 1 en adelante

- HBPM dosis de profilaxis de alto riesgo, cada 24 horas. Si no hay signos clnicos de sangrado: - En

- Determinacin diaria de INR desde las 48 horas de la introduccin de la ACO. - HBPM a dosis de profilaxis de alto riesgo, a las 20:00 horas, hasta alcanzar el
teraputico para la ACO.

cuanto el paciente pueda iniciar un tratamiento oral sin interrupcin y no exista riesgo de sangrado se reintroducir el tratamiento de ACO segn la pauta previa al ingreso. rango

> 2, deber acudir a su lugar de control de ACO habitual en las primeras 48 horas tras el alta manteniendo una dosis diaria de HBPM a las 20:00 horas. Control de ACO en su lugar habitual a los 7 das del alta si el INR fue adecuado.

- Si el paciente es dado del alta sin haber iniciado la ACO o sin haber alcanzado un INR

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Quinta Parte: Trombolticos El proceso de la fibrinolisis tiende a autolimitar el cogulo hemosttico, de forma que ste no crezca y llegue a ocluir un vaso sanguneo. Por eso, los propios factores que estimulan la coagulacin sangunea activan simultneamente el proceso de fibrionolisis, de forma que, a la vez que se forma el tapn hemosttico y se repara la lesin, se elimina el exceso de fibrina formada. Bioqumicamente consiste en la destruccin qumica de la fibrina por la plasmina, enzima proteoltica obtenida a partir de un precursor inactivo, el plasmingeno, obtenindose como productos finales los denominados productos de degradacin del fibringeno (PDF), que tambin son anticoagulantes e inhiben la agregacin plaquetar. Al igual que ocurre en el proceso de la coagulacin sangunea tambin existen dos tipos de activadores de la plasmina: uno intrnseco (complejo factor Xa, calicrena, uroquinasa) y otro extrnseco (complejo activador tisular del plasmingeno o tPA-fibrina). Todos los frmacos fibrinolticos activan de forma directa o indirecta al plasmingeno transformndolo en plasmina. Dependiendo de su capacidad de activar selectivamente la fibrinolisis en la proximidad del trombo se diferencia tres grupos: 1. Inespecficos o fibrinolticos: son la estreptokinasa (SK) y la urokinasa (UK), se consideran fibrinolticos sistmicos ya que activan al plasmingeno en cualquier localizacin. 2. El APSAC o anisteplasa (complejo estreptokinasa-plasmingeno acilado) muestra una selectividad intermedia. 3. Especficos o trombolticos: el rtPA (activador tisular del plasmingeno recombinante) o alteplasa y sus anlogos tenecteplasa y reteplasa activan preferentemente al plasmingeno unido a la fibrina, desarrollando un efecto ms localizado en el lugar del trombo. Se administran va intravenosa y su eliminacin es heptica.
Tabla 9. Vida media de eliminacin plasmtica (t ) y tiempo de seguridad en el tratamiento con fibrinolticos.32 Tiempo de Tiempo de eliminacin 99,6% seguridad mnimo Frmaco t (min) de la dosis = 8t recomendable (horas) (horas) SK Estreptokinasa 15-25 3,3 24 UK APSAC rtPA TNK-tPA r-PA Uroquinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa 7-18 90-105 35-40 129 90 2,4 14 5,3 17,2 12 24 24-36 24 24-36 24-36

Recomendaciones16 La prctica de una tcnica locorregional (o procedimientos invasivos) en un paciente tratado previamente con terapia tromboltica es motivo de controversia. Recientemente, Peramo Fernndez y cols.33 han revisado el tema y aunque no existen unas normas unnimes a seguir en esta caso concluyen que no parece adecuado realizar esta tcnica hasta que:

- El frmaco sea eliminado (transcurrido un tiempo desde la administracin

equivalente a ocho veces la t se ha eliminado el 99,6% del frmaco administrado). Sin embargo, a este tiempo habra que sumar el tiempo de actuacin de la plasmina inducida por lo que en la prctica puede ser superior al tiempo de actuacin del tromboltico. Este hecho desaconseja realizar cualquier tcnica locorregional antes de 24-36 horas de su administracin en la que exista riesgo de puncin de vaso no compresible.

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- El paciente no presenta ningn signo de sangrado anmalo y las pruebas de

hemostasia habituales (TP, TTPA) sean normales.

- La concentracin plasmtica de fibringeno se ha normalizado (la terapia

fibrinoltica disminuye la concentracin de los factores de la coagulacin I, V y VIII).

- Tromboelastografa normal, cuando exista posibilidad de realizarla. - Seguir las recomendaciones para la prctica de tcnica locorregional neuroaxial
en paciente bajo tratamiento con medicacin antiagregante. Las contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico son la posibilidad de sangrado o el sangrado activo en lugares anatmicos inaccesibles como puede suceder en caso de algunos tipos de ciruga o biopsia, as como tambin en caso de bloqueo neuroaxial, donde es difcil de reconocer si se ha producido sangrado en el canal medular. Se han descrito casos de hematomas medulares en pacientes que tras una anestesia locorregional han recibido tratamiento tromboltico por presentar isquemia miocrdica. La ASRA recomienda no realizar ninguna tcnica neuroaxial en pacientes que estn bajo tratamiento tromboltico o lo hayan estado los ltimos 10 das. Si un paciente al que se le ha realizado un tcnica neuroaxial ha de recibir un tratamiento fibrinoltico o tromboltico debe someterse a monitorizacin neurolgica cada dos horas como mnimo. No hay una recomendacin clara a la hora de la retirada del catter epidural, aunque la concentracin plasmtica de fibringeno (uno de los ltimos factores en recuperarse) puede ser til para tomar una decisin.2

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Sexta Parte: Situaciones de urgencia Ciruga urgente: Antagonistas Como se ha visto en pginas anteriores determinados tratamientos antiagregantes o anticoagulantes contraindican la ciruga programada ante un riesgo inaceptable de complicacin hemorrgica. Algunos antiagregantes en monoterapia no contraindican la realizacin de determinadas tcnicas anestsicas pero s pueden contraindicar la ciruga programada ante el riesgo previsible de hemorragia quirrgica. Sin embargo la ciruga considerada como urgencia no diferible o la emergencia quirrgica no puede ser, en ningn caso, contraindicada por la presencia o ausencia de tratamiento alguno (para el presente protocolo, generalmente la presencia de frmacos antiagregantes o anticoagulantes o su asociacin), entendiendo que el riesgo del enfermo de no ser intervenido es mayor que la presencia o ausencia de dicho tratamiento, riesgo que el anestesista responsable comunicar al cirujano, y al paciente o la familia segn proceda. Entre los riesgos a tener presentes estn: 1) el aumento del sangrado operatorio y el aumento de las necesidades de transfusin de hemoderivados, alognicos o sintticos, con las complicaciones que puedan derivarse; 2) el cambio de la tcnica anestsica regional por anestesia general, con las implicaciones que conlleva. En el caso de ciruga urgente diferible en pacientes que toman frmacos que alteran la hemostasia, se intentar la optimizacin de la hemostasia mediante la desaparicin de los efectos farmacolgicos por suspensin del tratamiento o la reversin de los mismos, segn el tiempo del que se disponga. Como situacin particular, la ciruga de la fractura de cadera en el anciano es en nuestro medio la urgencia ms frecuente. Diversas publicaciones destacan la idoneidad de su tratamiento precoz para disminuir la morbimortalidad, derivada principalmente de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Hay igualmente trabajos que indican el tratamiento al ingreso con AAS para disminuir el riesgo de trombosis.34 Sin embargo, el uso de AAS en el preoperatorio de la ciruga de cadera aumenta el riesgo de hemorragia y la necesidad de transfusin (grado de evidencia I),29 pero no se han registrado hematomas espinales en pacientes operados de fractura de cadera bajo anestesia medular y que toman AAS.35 Asmismo, como se dijo anteriormente, est demostrado el beneficio del empleo de anestesia regional sobre la anestesia general (a pesar de los avances en los ltimos aos), con una disminucin de la mortalidad global del 30% al mes de la intervencin.7,10,34 Dado el incremento del sangrado que supone la tombopata por AAS es preciso realizar un diseccin y hemostasia cuidadosa y minimizar las prdidas hemticas. Bajo estas condiciones, el tratamiento con AAS en monoterapia no contraindica la ciruga de fractura de cadera bajo anestesia regional. Para otros antiagregantes como ticlopidina o clopidogrel, se valorar previamente al paciente para decidir la posibilidad de realizar una anestesia general. En caso de contraindicarse, se habr de retirar la ticlopidina o el clopidogrel 7 y 5 das respectivamente, pudindose aadir profilaxis aterotrombtica con dipiridamol 100 mg/8 h v.o. (o 200 mg/12 h) en pacientes de alto riesgo trombtico, y con HBPM para el tromboembolismo venoso hasta 12-14 horas de la intervencin. Antiagregantes plaquetarios En 1977, se us por primera vez la desmopresina (1-cido-8-D-argininavasopresina o deamino-D-arginina-vasopresina, abreviado DDAVP), un derivado de la hormona antidiurtica para el tratamiento de pacientes con hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand. Se trata de un frmaco que eleva los niveles plasmticos del factor VIII y del factor de von Willebrand (FvW) sin necesidad del uso de hemoderivados, no slo en los pacientes con deficiencias, sino tambin en individuos sanos y en pacientes que ya tienen niveles altos de estos factores. La desmopresina acorta el tiempo parcial prolongado de tromboplastina activada, el
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tiempo de sangra y el tiempo de obturacin (PFA). Estos efectos probablemente resultan de las elevaciones en los factores VIII y FvW, quienes juegan un papel acelerador en estos anlisis globales de coagulacin intrnseca y hemostasia primaria. La desmopresina no tiene efectos en el recuento o agregacin plaquetaria, pero aumenta la adhesin plaquetaria a las paredes vasculares. La desmopresina contrarresta los efectos en las mediciones hemostticas de algunos frmacos antitrombticos. Acorta el tiempo prolongado de sangra y de obturacin (PFA) de los individuos que toman agentes antiplaquetarios ampliamente usados tales como la aspirina y la ticlopidina. Los efectos de la desmopresina no son iguales en todos los pacientes con alteraciones congnitas y/o adquiridas de la agregacin plaquetar y difcilmente predecibles por lo que se debera valorar la respuesta a este tratamiento previamente a la realizacin de la ciruga mayor. Esta valoracin puede realizarse mediante la determinacin antes y despus de su uso de el tiempo de obturacin plaquetar o PFA (disponible en el Laboratorio de Hematologa de nuestro hospital). El problema es el tiempo de demora para la ciruga urgente. La dosis recomendada de desmopresina (Minurin) es de 0,3 g/kg en perfusin IV lenta, unos 30-60 minutos antes del procedimiento que es cuando alcanza los niveles pico. Tambin se puede administrar va subcutnea a las mismas dosis, o va intranasal a dosis de 300 g/kg. Proporciona una reversin incierta del efecto de los antiagregantes. Una reversin ms eficaz del efecto de los antiagregantes se consigue mediante la transfusin de plaquetas que no estn farmacolgicamente inhibidas en su funcin. Sin embargo, la presencia en plasma de niveles de antiagregante (administracin reciente) har que estas nuevas plaquetas vean tambin afectadas su funcin. Est indicada la transfusin de plaquetas en el caso de sangrado excesivo que pueda comprometer la vida del paciente existiendo un nmero de plaquetas suficiente (>100.000/mm3), unas pruebas de coagulacin poco o nada alteradas y al antecedente de ingesta de algn antiagregante. La cantidad de plaquetas a reponer es de 1 unidad de plaquetas (1 unidad = aprox. 50109 plaquetas) por cada 10 Kg de peso. Heparinas no fraccionadas El antagonista de la heparina no fraccionada es el sulfato de protamina, un pptido rico en grupos bsicos que neutralizan los grupos cidos de la heparina; se combina con ella en proporcin 1:1, inhibiendo la actividad anticoagulante. Para ello debe calcularse la cantidad de protamina necesaria para neutralizar la heparina presente en sangre, porque sta vara en funcin del tiempo transcurrido desde su administracin. La protamina se administra por va IV diluida en 100 ml de suero salino, a pasar en 15 minutos para evitar su efecto hipotensor. Para neutralizar la heparina en infusin continua, se administra la protamina a una dosis que sea la mitad de la dosis / hora de heparina en miligramos (100 UI de heparina = 1 mg). Para neutralizar la heparina administrada intermitentemente, depender del tiempo que ha pasado desde la ltima dosis; si es menor de 30 min, se darn los mismos miligramos que se han administrado de heparina y se rebajar a la mitad si el intervalo es mayor. Heparinas de bajo peso molecular En caso de hemorragia, puede estar indicado en ciertos casos un tratamiento con sulfato de protamina, teniendo en cuenta los hechos siguientes: Su eficacia es claramente inferior a la observada cuando se trata de una sobredosis de heparina no fraccionada.

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Debido a sus efectos indeseables (especialmente choque anafilctico), la relacin beneficio-riesgo del sulfato de protamina debe ser evaluada cuidadosamente antes de prescribirlo. En este caso, la neutralizacin se efecta mediante una inyeccin intravenosa lenta de protamina (sulfato o clorhidrato). La dosis til de protamina se determina en funcin: De la dosis de heparina inyectada (se puede utilizar 100 UAH de protamina para neutralizar la actividad de 100 UI anti-Xa de heparina de bajo peso molecular). Del tiempo transcurrido desde la inyeccin de heparina, eventualmente con una reduccin de las dosis del antdoto. Sin embargo, no es posible neutralizar totalmente la actividad anti-Xa, ni determinar en nuestro hospital dicha actividad. Por otra parte, la cintica de resorcin de la heparina de bajo peso molecular puede hacer que esta neutralizacin sea transitoria, haciendo necesario fragmentar en varias inyecciones (2 a 4) la dosis total calculada de protamina, repartidas durante 24 horas. Si a pesar de la reversin con protamina contina el sangrado activo grave habr de emplearse terapia sustitutiva: PFC o concentrado protrombnico (ver ms abajo). Anticoagulantes orales Consideraciones generales: Debido a los riesgos potenciales de la administracin de hemoderivados la reversin con vitamina K1 (Konakion vial de 1 ml con 10 mg de fitomenadiona) es, siempre que sea posible, el tratamiento de eleccin. En cualquiera de los casos, aunque empleemos hemoderivados, se debe administrar inicialmente y de forma concomitante vitamina K1 (5-10 mg IV), ya que el efecto de los primeros es pasajero. La administracin de vitamina K1 puede repetirse a las 6 horas si en INR es mayor de 1,6 y persiste el riesgo hemorrgico. Las unidades de plasma de las que se disponen habitualmente son unidades de plasma fresco congelado inactivado (PFC), mediante azul de metileno, que contienen aproximadamente unos 200 ml de plasma. Ocasionalmente utilizamos unidades de plasma fresco cuarentenado o plasma fresco solidario, del mismo volumen. Estos tres tipos de plasma cumplen los requisitos vigentes de seguridad transfusional en cuanto a la transmisin viral. Pautas: En pacientes en los que la intervencin pueda posponerse entre 6 y 8 horas, se recomienda la administracin de 10 mg de vitamina K1 por va endovenosa, y comprobacin tras este margen de tiempo, previo la ciruga de la correccin del INR, a los lmites estipulados para la ciruga (ver Tabla 3). Si la intervencin no puede posponerse un mnimo de 6 horas se administrarn 510 mg de vitamina K1 endovenosa y se realizar la correccin del defecto hemosttico con PFC. La cantidad de plasma necesario puede calcularse considerando que cada unidad de plasma aumenta aproximadamente en un 10% la actividad de la TP basal del paciente (aproximadamente 10 ml/kg de peso del paciente). La velocidad de infusin debera ser de 20-30 minutos para cada unidad. Las limitaciones de la administracin de plasma fresco son la sobrecarga de volumen, las reacciones alrgicas y la posibilidad, a pesar de la inactivacin viral, de la transmisin de enfermedades infecciosas. En pacientes con sangrado activo grave, antecedentes de reacciones alrgicas a la administracin de plasma o dficit conocido de IgA, y en cardipatas que deban ser intervenidos en menos de 6 horas se administrar vitamina K1 (5-10 mg IV) y
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concentrado de complejo protrombnico (CCP o Prothromplex Inmuno TIM 4 600 UI, frascos de 20 ml de complejo de protrombina tratada con vapor y liofilizado), que est disponible en el Servicio de Farmacia. Los viales de Prothromplex deben administrarse entre 10-20 UI/kg de peso. La pauta a seguir puede ser, para una TP>20% administrar 10 UI/kg, y para una TP<20% administrar 20 UI/kg. Un vial de CCP contiene 600 UI de factor II, 500 UI de factor VII, 600 UI de factor IX y 600 UI de factor X, as como pequeas cantidades de heparina. Se disuelve en 40-50 ml de agua destilada y queda listo para perfundir a una velocidad inferior a 5 ml/min. La perfusin rpida puede provocar efectos adversos.
Tabla 10. Comparacin del PFC y Prothromplex T. Plasma fresco congelado Concentracin de factores 1 UI/ml Volumen (2.400 UI) 2.000 ml (riesgo de hipervolemia) Compatibilidad de grupos riesgo de incompatibilidad Seguridad viral no seguro Validez 12-24 meses / - 40C Prothromplex T 30 UI/ml 80 ml compatibilidad total seguro 2 aos / 2-8 C

Las ventajas de la administracin de CCP son la reversin rpida del efecto anticoagulante, que la infusin es de escaso volumen (40 ml) y puede hacerse rpidamente sin problemas de sobrecarga y que no transmite enfermedades infecciosas. Los inconvenientes son su alto coste y algunos casos descritos de tromboembolismo o coagulacin intravascular diseminada en la insuficiencia heptica y en enfermos con historia de trombopenia por heparina.

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ANEXOS 1. Frmacos antiagregantes. 2. Formularios para el paciente.

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