MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA COORDENAO-GERAL DE ATENO DOMICILIAR

Caderno de Ateno Domiciliar

Volume 2

BRASLIA DF 2012

CAPTULO 2 ELEMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR NA AD

1. Introduo: Famlia o grupo social natural, que determina as respostas de seus membros atravs de respostas de seus componentes do interior para o exterior (MINUCHIN, p27, 1979). Trata-se de um sistema aberto, dinmico e complexo, cujos membros pertencem a um mesmo contexto social compartilhado, lugar do reconhecimento da diferena e do aprendizado quanto ao unir-se ou separar-se e sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construo da identidade (FERNANDES; CURRA, 2006). Para o sucesso da AD fundamental que o profissional da sade compreenda a famlia que est recebendo este cuidado, sua estrutura e funcionalidade (BRASIL, 2011, WAGNER, HL 2001). Abordar famlias constitui-se em um elemento de gesto do cuidado em AD, e tambm em um elemento de prtica diagnstica e teraputica. A abordagem familiar domiciliar permite o conhecimento da famlia e das possveis disfuncionalidades que prejudicam o bem estar biopsicossocial de seus membros. No domicilio, algumas questes sobre a estrutura familiar esto explcitas, por exemplo, para uma pessoa com diabetes descompensado os profissionais da AD podem estabelecer contato com todos os membros da famlia e visualizar in loco os seus hbitos alimentares. Na maioria das vezes, o profissional tem dificuldades em abordar a famlia, ou o faz de forma parcial, identificando-a atravs de representantes de forma muito genrica, sem uma sistematizao, ou ainda analisando-a apenas no contexto das polticas sociais, por exemplo quando se realiza visita de cadastro de programas de renda mnima, de planejamento familiar, ou ainda quando a equipe acionada pelo Conselho Tutelar (RIBEIRO, 2006). A relao entre sade individual e familiar notria: se por um lado os conflitos, interaes e desagregaes fazem parte do universo da famlia, intervindo diretamente na sade de seus membros, por outro, quando algum membro adoece, isto tem efeito direto sobre os estgios do ciclo de vida familiar, sendo necessrio que a famlia se organize para cuidar do familiar doente. As situaes prolongadas/ definitivas de doena podem fazer com que os familiares busquem recursos fora para suportar a situao (Grupo Hospitalar Conceio, 2003). Dessa forma torna-se necessrio a apropriao pelos profissionais de sade de algumas ferramentas especficas para abordar familiares. So elas: o olhar sistmico, os tipos de famlias, a estrutura familiar, a dinmica familiar e a conferncia familiar, somados a

ferramentas especficas, bsicas para a realizao de uma adequada abordagem familiar na AD de acordo com as necessidades. Outros instrumentos que sistematizam a Abordagem Familiar esto explicitadas no Quadro 01. QUADRO 01 - Instrumentos de abordagem familiar e suas especificaes
INSTRUMENTO
A.P.G.A.R. Familiar: instrumento de avaliao destinado a refletir a satisfao de cada membro da famlia. A partir de um questionrio pr-determinado, as famlias so classificadas como funcionais, e moderadamente/ gravemente disfuncionais

ESPECIFICAES

Adaptation (Adaptao) Partneship (Participao) Growth (Crescimento) Affection (Afeio) Resolve (Resoluo)

P.R.A.C.T.I.C.E.: funciona como uma diretriz para avaliao do funcionamento das famlias. O instrumento focado no problema, o que permite uma aproximao esquematizada para trabalhar com famlias

Presenting problem (problema apresentado) Roles and structure (papis e estrutura) Affect (afeto) Comunication (comunicao) Time of life cycle (fase do ciclo de vida) Ilness in family (doena na famlia) Coping with stress (enfrentamento do estresse) Ecology (meio ambiente, rede de apoio) INCLUSO CONTROLE INTIMIDADE (interao, (poder) (amor, afeto) associao) DEMANDA Ser aceito, convidado Interesse, busca da aceitao Ser guiado Ser querido

F.I.R.O.: sigla de Fundamental Interpersonal Relations Orientation ou, em portugus, Orientaes Fundamentais nas Relaes Interpessoais, sendo categorizado como uma teoria de necessidades.

OFERECE

Liderana

Ligao, Aproximao

Fonte: (FERNANDES; CURRA, 2006); (HORTA, 2008)

A dinmica da vida familiar deve ser avaliada com respeito e valorizao das caractersticas peculiares e do convvio humano. Constituem instrumentos de registro da famlia o genograma e o ecomapa. Os Ciclos de vida permitem entender como a fase atual daquela famlia pode impactar na sade, e quais seriam os desafios a superar. 2. O Olhar Sistmico: A famlia entendida a partir de suas relaes. Todo o contexto social, econmico, e poltico influenciam no bem estar do indivduo e da famlia. A conjuno mais importante pode ser a famlia nuclear, mas importante lembrar que as famlias no existem num vcuo (NICHOLS, SCHWATZ, 2007).Independente de qual membro da famlia est sendo assistido,

 imperativo ter um claro entendimento do contexto interpessoal do problema. Quem faz parte deste sistema familiar? H pessoas importantes para a pessoa ou famlia que no esto presentes? O pensamento sistmico foca-se nas relaes, no s nos tratos entre os elementos da famlia, mas tambm nas relaes entre a famlia e os profissionais que trabalham com ela. Ampliando o foco, frequentemente, percebe-se que aquele sintoma a nica relao significativa do indivduo ou famlia, questo que se torna mais evidente nos casos de condies crnicas. Em muitos casos a ausncia do sintoma pode ser traduzida em perda total ou parcial do cuidado. Se por um lado necessita demonstrar que o tratamento est indo bem, por outro h frequentes recadas evidenciando no somente a piora, mas a avidez pelo cuidado (AUN, VASCONCELLOS, COELHO, 2006, WAGNER, 2001). 3. Os Tipos de Famlias: Na pratica da AD, os profissionais se deparam com variadas composies familiares. Alm das famlias ditas convencionais, h pelo menos mais nove (KASLOW 2001): Famlia nuclear de duas geraes, unidas pelo matrimnio e com seus filhos biolgicos; Famlias extensas, incluindo trs ou quatro geraes; Famlias adotivas temporrias; Famlias adotivas bi-raciais ou multiculturais; Casais que podem morar separadamente; Famlias monoparentais, chefiadas por pai ou me; Casais homossexuais com ou sem crianas; Famlias resultantes de divrcios anteriores com ou sem filhos do casamento anterior (remarried/step families) e vrias pessoas vivendo juntas, sem laos legais, mas com forte compromisso mtuo. Uma viso integral dos tipos familiares aponta variveis que podem ocorrer quando trabalhamos com famlia: as diversas conjunturas podem gerar variadas formas de conflito, tendo em mente que as pr-concepes dos profissionais de sade no devem influenciar no tratamento do usurio. 4. O Ciclo Vital: Representa as vrias etapas pelas quais as famlias passam e os desafios/ tarefas a cumprir em cada etapa, desde a sua constituio em uma gerao at a morte dos indivduos que a iniciaram. (CERVENY, 1997). O entendimento do ciclo vital permite uma viso panormica e focal simultaneamente. O estudo do ciclo vital permite que o profissional da AD perceba os entraves que a famlia est atravessando, seja por uma crise previsvel ou no. (CERVENY, 2009).

As etapas do Ciclo de Vida familiar so permeadas por crises, que podem ser previsveis ou imprevisveis (que podem acontecer em quaisquer fases do desenvolvimento). A classificao mais utilizada aquela proposta por McGoldrick (1995) (quadro ##)
QUADRO 02 - Os ciclos de vida, suas caractersticas e as tarefas a cumprir FASE DO CICLO CARACTERSTICAS
Autonomia e responsabilizao emocional e financeira

TAREFAS
Diferenciao do eu em relao famlia; Desenvolvimento de relacionamentos ntimos com adultos iguais; Estabelecimento do eu com relao ao trabalho, com independncia financeira. Conhecimento recproco, Construo de regras prprias de funcionamento. Formao do sistema conjugal e o realinhamento dos outros relacionamentos,

Adulto jovem independente

Investimento profissional Sndrome dos filhos canguru (permanncia na casa dos pais na vida profissional)

O novo casal inicia a vida a dois, Comprometimento com um novo sistema familiar

Casamento

Maior autonomia em relao Renegociao das relaes famlia de origem e da tomada de com seus pais e amigos novos decises sobre filhos, educao e e antigos. gravidez, diviso de vrios papis do casal de modo equilibrado. Gravidez: profundas transformaes e novos acordos. A relao altera: ela sensvel e introspectiva, requer apoio e ateno; ele Nascimento do primeiro pode no entender e afastarfilho se Nascimento: funo materna Nova alterao: a me sentese sobrecarregada e o pai pode afastar-se mais; Outros filhos: preparar o sistema para a aceitao dos novos membros, Abertura da famlia para a incluso de um novo membro; Diviso dos papis dos pais, novo papel materno; Realinhamento dos relacionamentos com a famlia ampliada para incluir os papis dos pais e avs.

Novos ajustes das relaes e do espao

Famlias com filhos pequenos

antecipao de possveis dificuldades entre os irmos,

Rediviso das tarefas de novos contatos externos, cada educao dos filhos, alm das tarefas financeiras e domsticas, vez mais ntimos com a

sociedade, crescente autonomia dos filhos Papel preponderantemente materno de ajuste e desenvolvimento das crianas, com o estabelecimento de uma vida satisfatria a todos.

Filhos adolescentes/ pais na Adolescente: encontrar a sua meia idade/ avs na velhice. prpria identidade. Toda famlia vive uma crise: Me sobrecarregada/ Pai autorizador. Pais: equilibrar a liberdade e considerando a individualidade do adolescente Famlia: independncia dos filhos e fragilidade dos avs: mudana do cuidado para a gerao mais velha

Famlias com filhos adolescentes

papel dos avs flexibilidade de suas regras; limites mais permeveis ao exterior, permitir que o adolescente exera autonomia dentro e fora

Preparao dos pais para autonomia dos filhos Aceitar as mltiplas entradas e sadas de membros no sistema familiar Renegociar o sistema conjugal como um casal (fim do papel de pais) Incluir os genros, noras e netos Planejamento financeiro para a aposentadoria.

Lanando os filhos e seguindo em frente

Os filhos comeam a sair de casa e deixam para trs os pais novamente sozinhos, um com o outro, vivendo a crise da meia-idade e a perspectiva da incapacidade e morte dos prprios pais.

novas relaes com seus filhos; tornam-se avs

Ajuste ao fim do salrio regular, com reduo da renda mensal

Aposentadoria

realinhamento do convvio mais intenso pelo maior tempo disponvel, porm com objetivos diferenciados aceitao da mudana dos papis em cada gerao papel mais central nas geraes do meio abrir espao no sistema para a sabedoria e experincia dos idosos, apoiando a gerao mais velha, sem superfuncionar por ela.

Aumento dos gastos com medicaes, alm da necessidade de prover conforto, sade e bemestar. Funcionamento do sistema, mesmo com o declnio fisiolgico, lidando com a perda da habilidade e a maior dependncia dos outros Lidar com a perda de um amigo, familiar ou do prprio companheiro (geralmente a mulher sobrevive) e com a proximidade da prpria morte.

Famlias no estgio tardio: a velhice

Fonte: McGoldrick (1995); Savassi (2011)

Em famlias de classe social vulnervel, alguns fenmenos contribuem para encurtar as fases do ciclo de vida: em primeiro lugar, a gravidez ocorre precocemente, geralmente nos adolescentes e com isto, as fases de casamento e nascimento do primeiro filho do lugar a famlias com filhos pequenos. Tendo que estudar ou trabalhar, os adolescentes e adultos jovens deixam seus filhos com as avs, at que cheguem a adolescncia e por sua vez passem a ter seus prprios filhos. A estrutura, geralmente monoparental, e a aglomerao de geraes sob um mesmo teto faz com que famlias populares tenham ciclos de vida abreviados, de at trs fases: QUADRO 03 - Os ciclos de vida em famlias populares
FASE DO CICLO CARACTERSTICAS
Adolescentes so levados a buscar formas de subsistncia fora de casa ou so fonte muito explorada de ajuda, tornando-se um adulto sozinho, que cresce por conta prpria, sem que outro adulto se responsabilize por ele. Comea muito precocemente, por volta dos dez anos de idade. Ocupa grande parte do ciclo, incluindo dentro da mesma casa trs ou quatro geraes. As tarefas desta fase se misturam: formar um sistema conjugal, assumir papis paternos e reorganizar os papis com as famlias de origem. mais raro ocorrer um ninho vazio de fato, uma vez que os idosos costumam ser membros ativos da famlia, com papel de sustentar e educar as geraes mais novas. As mulheres tornam-se avs precocemente mesmo que ainda estejam consolidando sua fase reprodutiva e reconstruindo sua vida afetiva. Esta a fase que mais vem crescendo ao longo dos anos.

Famlia composta por jovem adulto

Famlia com filhos pequenos

Famlia no estgio tardio

Fonte: FERNANDES & CURRA (2006); SAVASSI (2011).

Outra viso mais ampliada de todas as fases do ciclo de vida pode ser esquematizada como a seguir: FIGURA 01 - Ciclos de vida ampliados

Fonte: Roa et al. (2008) (mediante permisso)

5. A Estrutura familiar: Entendida como a quantidade de pessoas que moram na casa e suas respectivas funes, o fato dos progenitores estarem vivos ou no, divorciados, separados ou dividindo moradia com outros parceiros, dentre outras caractersticas. A noo de bom suporte familiar ou mais adequado, no est ligada apenas estrutura familiar culturalmente pr-definida como ideal (pai, me e irmos morando em um mesmo local com suas funes econmicas e familiares pr-definidas) (12). A partir da estrutura familiar levantam-se dados relevantes para compreender a funcionalidade familiar quais os pontos fortes e fracos da famlia para o cuidado domiciliar, onde a famlia pode cooperar e onde o profissional dever trabalhar com a famlia para a melhor assistncia. So estabelecidos os seguintes sistemas familiares (MINUCHIN, FISHMAN, 2003): Sistema conjugal: casal formado pela unio de duas pessoas com um conjunto de valores e expectativas, tanto explicitas quanto inconscientes. Para seu funcionamento necessrio abrir mo de parte de suas idias e preferncias, perdendo individualidade, porm ganhando em pertinncia. Sistema parental: envolve a educao dos filhos e funes de socializao. Este subsistema pode ser ampliado para avs ou tios, ou ento excluir completamente um dos pais desse sistema. Sistema fraterno (ou filial): sistema composto por similares, sendo o primordial aquele composto entre os irmos, podendo ser constitudo tambm por amigos e primos. Neste sistema desenvolve a capacidade de negociao, cooperao, pertinncia, competio e reconhecimento. De acordo com as estruturas familiares, observa-se a dinmica familiar e suas interrelaes que se mostram atravs de seus limites, papis e padro de comunicao (WHITAKER, BUMBERRY, 1990). Descreveremos alguns tpicos relevantes para observao durante uma abordagem familiar no domicilio, que facilitar o entendimento global da estrutura familiar e do funcionamento familiar. Limites ou fronteiras: espera-se que estes sejam claros e flexveis, porem pode ocorrer disfuncionalidades quando estes so muito rgidos ou emaranhados. Complemento no anexo I do CAB Envelhecimento e Sade da pessoa Idosa, p 174-176.

 Papis: cada integrante do sistema familiar representa papis em sua vida, entre eles esto: de homem, empregado, empregador, pai, marido, amigo, irmo, filho, torcedor... De acordo com cada subsistema familiar importante que o profissional de sade identifique a funo de cada integrante da famlia naquele contexto para poder resgatar funes e papeis, tornando o cuidado integral, e muitas vezes resgatando a funcionalidade da famlia, e extraindo a doena. Comunicao (HALEY, 2005): o ser humano utiliza a comunicao constantemente, em todos os momentos de sua vida, mesmo quando no est falando (comunicao no verbal), que podem ser percebidas por gestos, aes, olhares, entre outros; e a comunicao verbal (que diz respeito fala). Na comunicao verbal temos dois tipos de linguagem: na primeira cada formulao possui apenas um sentido, h um estmulo e apenas uma resposta; na segunda cada mensagem se refere a um contexto de outras mensagens, no h mensagem e resposta nica, e sim respostas mltiplas, algumas vezes imaginrias. Na prtica do trabalhador de sade, a comunicao se apresenta como a principal ferramenta de trabalho, necessrio, portanto estar atento se a mensagem que estamos passando ou recebendo est sendo adequadamente entendida. Transgeracionalidade (WHITAKER, BUMBERRY, 1990): deve-se observar a famlia nuclear e a trigeracional (avs, pais e filhos), avaliando padres de repetio, segredos e rituais que possam estar enraizados entre as geraes. 6. Genograma: O genograma permite identificar, de maneira mais rpida a dinmica familiar e suas possveis implicaes, com criao de vnculo entre profissional e a famlia/indivduo. O genograma baseia-se no modelo do heredograma, mostrando graficamente a estrutura e o padro de repetio das relaes familiares, mostrando repeties de padres de doenas, relacionamento e os conflitos resultantes do adoecer (DITTERICH; GABARDO; MOYSES, 2009). Na configurao proposta, o genograma rene informaes sobre a doena da pessoa identificada, as doenas e transtornos familiares, a rede de apoio psicossocial, os antecedentes genticos, as causa de morte de pessoas da famlia, alm dos aspectos psicossociais apresentados que junto com as informaes colhidas na anamnese, enriquecendo a anlise a ser feita pelo profissional (MUNIZ; EISENSTEIN, 2009).

McGoldrick (2005) prope os seguintes smbolos para a representao do genograma:

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 04 - Exemplo de Genograma

Fonte: CAB 19 Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa, 2006

Ecomapa

Para saber mais:

ANEXO 10 do CAB 19 Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.p df

Na abordagem das famlias, a compreenso da famlia pode no ser suficiente, pois a mesma se relaciona com o meio e com outros atores sociais (outras famlias, pessoas ou instituies) e estas relaes so fundamentais para se atingir e preservar o equilbrio bio-psicoespirito-social da unidade familiar. Neste contexto, surge o Ecomapa. Complementar ao genograma, o ecomapa consiste na representao grfica dos contatos dos membros da famlia com os outros sistemas sociais, das relaes entre a famlia e a comunidade. Ajuda a avaliar os apoios e suportes disponveis e sua utilizao pela famlia e pode apontar a presena de recursos, sendo o retrato de um determinado momento da vida dos membros da famlia, portanto, dinmico. Por ser um instrumento com importantes ganhos, tanto no aspecto relacional, de melhoria do vnculo, quanto na programao do trabalho, pode ser aplicado a todas as famlias,

sendo ideal para famlias com maiores dificuldades relacionais tanto intrafamiliar, quanto sociais, para o melhor estudo e compreenso do sistema a ser trabalhado. Uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade e entre seus membros necessita maior investimento da equipe de sade para melhorar seu bem estar. So caractersticas do ecomapa: registrar membros da famlia e suas idades no centro do crculo; utilizar a mesma simbologia do genograma; registrar em crculos externos os contatos da famlia com membros da comunidade ou com pessoas e grupos significativos; e linhas que indicam o tipo de conexo. A figura xxx representa um exemplo de ecomapa.

FIGURA 05 - Estrutura de um Ecomapa

Fonte: Horta (2008) (mediante permisso)

FIGURA 06 - Smbolos utilizados no Diagrama de Vnculos

________ linhas contnuas: ligaes fortes, relaes slidas ------------ linhas tracejadas: ligaes frgeis, relaes tnues ___//___ linhas com barras ou talhadas: aspectos estressantes, relaes conflituosas.

setas: fluxo de energia e/ou recursos

Ausncia de linhas: ausncia de conexo

A utilizao das ferramentas para a abordagem familiar visando o entendimento das situaes encontradas e o fortalecimento do vnculo aumentar a eficcia das aes na AD.

Na AD, freqentemente a equipe se depara com situaes em que apenas a compreenso de uma patologia, ou uma abordagem tecnicista no suficiente para o cuidado necessrio. Essas ferramentas e entendimentos sobre as famlias facilitam a compreenso de alguns agravos a sade que muitas vezes so entendidos como no colaborao, descaso ou incapacidade. Quando entramos no contexto da pessoa, seja ele na abordagem familiar ou na abordagem domiciliar estamos nos corresponsabilizando por seu cuidado, dessa forma permitindo e fornecendo instrumentos para que esse indivduo ou famlia tenham autonomia e empoderamento para construir sua sade (no conceito mais amplo da palavra). Cuidar do individuo sem duvida acolher sua famlia, respeitando-a, bem como a seus valores e crenas.

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