1 INTRODUO AO ESTUDO DA ANATOMIA

No seu conceito mais amplo a anatomia a cincia que estuda, macro e microscopicamente, a constituio dos seres organizados. Com a descoberta do microscpio desenvolveram-se cincias que, embora constituam especializaes, so ramos da anatomia. Assim, a citologia (estudo da clula), a Histologia (estudo dos tecidos e de como estes se organizam para sua formao de rgos) e a Embriologia (estudo do desenvolvimento do individuo). Especificamente, a Anatomia significa ana= em partes; tomein=cortar, macroscopicamente estudada pela dissecao de peas previamente fixadas por solues apropriadas. Os sistemas que, em conjunto compem o organismo so os seguintes: a) Sistema tegumentar; b) Sistema esqueltico c) Sistema muscular d) Sistema articular e) Sistema nervoso f) Sistema cardiovascular g) Sistema respiratrio h) Sistema digestrio i) Sistema urinrio j) Sistema genital (masculino e feminino) k) Sistema endcrino Alguns sistemas podem ser agrupados formando os aparelhos, que o caso do aparelho locomotor formado pelos sistemas esqueltico, articular e muscular, e o aparelho urogenital constitudo pelos sistemas urinrio e genital masculino ou feminino.

1.1 CONCEITO DE VARIAO ANATMICA

Uma vez que a anatomia como material de estudo o corpo do animal e, no caso da Anatomia Humana, o homem, torna-se necessrio fazer algumas comentrios sobre este material. A simples observao de um grupamento humano evidencia de imediato diferenas morfolgicas entre os elementos que compem o grupo. Estas diferenas morfolgicas so denominadas variaes anatmicas e podem apresentar-se externamente ou em qualquer dos sistemas do organismo, sem que isto traga prejuzo funcional para o indivduo.

1.2 FATORES GERAIS DE VARIAO

As variaes anatmicas ditas individuais devem-se acrescentar aquelas decorrentes da idade, do sexo, raa e do tipo constitucional (bitipo). Estes so, em conjunto, denominados fatores gerais de variao anatmica. A idade tempo decorrido ou a durao da vida. Notveis modificaes anatmicas ocorrem nas fases da vida intra e extra-uterina do mamfero, bem como nos principais perodos em que cada fases se subdivide. Sexo o carter de masculinidade ou feminilidade. possvel reconhecer rgo de um e de outro sexo, graas a caractersticas especiais mesmo fora da esfera genital. Raa a denominao conferida a cada grupamento humano que possui caracteres fsicos comuns, externa e internamente, pelo quais se destingem dos demais. Conhecem-se, por exemplo, representantes das raas Branca, Negra e Amarela e seus mestios, ou seja. O produto de seu entrecruzamento. Bitipo a resultante de soma dos caracteres herdados e dos caracteres adquiridos por influencia do meio e da sua inter-relao. Os bitipos constitucionais existem em cada grupo racial.
5

Na grande variedade morfolgica humana h possibilidade de reconhecer o tipo mdio e os tipos extremos, embora toda sorte de transio ocorra entre os mesmos. Naturalmente, tipos mistos so tambm descritos. Os dois tipos extremos so chamados longilneo e brevilneo. Os longilneos so indivduos magros, em geral altos, com pescoos longos, trax muito achatado ntero-posteriormente, com membros longos em relao altura do tronco. Os brevilneos so atarracados, em geral baixos, com pescoo curto, trax de grande dimetro ntero-posterior, membros curtos em relao altura do tronco. Os mediolneos apresentam caractersticas intermediarias aos dois tipos.

1.3 DIVISO DO CORPO HUMANO O corpo humano divide-se em cabea, pescoo, tronco e membros. A cabea corresponde extremidade superior do corpo estando unida ao tronco por uma poro estreitada, o pescoo. O tronco compreende o trax e o abdome com as respectivas cavidades torcica e abdominal; a cavidade abdominal prolonga-se inferiormente na cavidade plvica. Dos membros, dois so superiores ou torcicos e dois inferiores ou plvicos. Cada membro apresenta uma raiz, pela qual est ligado ao tronco, e uma parte livre. Na transio entre o brao e o antebrao h o cotovelo; entre o antebrao e a mo, o punho; entre a coxa e a perna, o joelho, e entre a perna e o p o tornozelo. A regio posterior do pescoo denominada nuca e a do tronco dorso.

1.4 POSIO ANATMICA

Para evitar o uso de termos diferentes nas descries anatmicas, considerando-se que a posio pode ser varivel, optou-se por uma posio padro, denominada posio anatmica. Deste modo os anatomistas, quando escrevem seus textos, referem-se ao objeto de descrio considerando o indivduo na posio padronizada. A posio anatmica: indivduo em posio ereta (em p, posio ortosttica ou bpede), com a face voltada para frente, o olhar dirigido para o horizonte, membros superiores estendidos, aplicados ao tronco e com a palma das mos voltadas para frente, membros inferiores unidos, com as pontas dos ps dirigidas para frente. No importa, portanto, que o cadver esteja sobre a mesa em decbito dorsal (com o dorso colado mesa), decbito ventral (com o ventre colocado mesa).

1.5 PLANOS DE DELIMITAO DO CORPO HUMANO

Na posio anatmica o corpo humano pode ser delimitado por planos tangentes sua superfcie, os quais, com suas interseces, determinam a formao de um slido geomtrico um paraleleppedo. Tende-se assim, para as faces desse slido, os seguintes planos: a) Dois planos verticais, um tange ao ventre que o plano ventral ou anterior e outro ao dorso o plano dorsal ou posterior. b) Dois planos verticais tangentes aos lados do corpo que so os planos laterais direito e esquerdo. c) Dois planos horizontais, um tangente cabea, o plano cranial ou superior e outro planta dos ps, plano podlico ou inferior. d) O plano que tange o corpo delimitando em uma metade direita e outra esquerda e denominado plano mediano.

PLANO MEDIANO

1.6 PLANOS DE SECO DO CORPO HUMANO

a) Toda seco que e feita por planos paralelos ao mediano uma seco sagital (corte sagital) a os planos de seco so tambm chamados de sagitais. b) Os planos de seco que so paralelos aos planos anterior e posterior so ditos frontais e a seco tambm denominada frontal (corte frontal). c) Os planos de seco que so paralelos aos planos superior e inferior so horizontais e a seco denominada transversal (corte transversal).

1.7 PLANOS E EIXOS DE MOVIMENTOS.

O movimento de uma seguimento do corpo faz-se obrigatoriamente, em torno de um eixo denominado, eixo de movimento. A direo destes eixos nteroposterior (ventro-dorsal), latero-lateral e longitudinal (crnio-caudal). Na anlise do movimento realizado, a determinao do eixo de movimento feita obedecendo regra segundo a qual, a direo do eixo de movimento sempre perpendicular ao plano no qual se realiza o movimento em questo. Assim todo movimento realizado em plano determinado e o seu eixo de movimento perpendicular a aquele plano. Os movimentos executados pelos seguimentos do corpo recebem nomes especficos. a) Os movimentos angulares de flexo e extenso ocorrem em plano sagital (ventro-dorsal) e, seguindo a regra o eixo desses movimentos o laterolateral. Nestes movimentos h uma diminuio do ngulo existente entre o seguimento que se desloca e aquele que permanece fixo. Quando ocorre a diminuio do ngulo diz-se que h uma flexo; quando ocorre o aumento, realizo-se a extenso. b) Aduo e abduo so movimentos nos quais o segmento deslocado, respectivamente, em direo ao plano mediano ou em direo oposta, isto afastando-se dele. Para os dedos prevalece o plano mediano do membro. Os movimentos de aduo e abduo desenvolvem-se no plano frontal e o seu eixo de movimento o ntero-posterior. c) Rotao o movimento em que o segmento gira em torno do seu eixo longitudinal (vertical). Assim nos membros, pode-se re conhecer uma rotao medial, quando a face anterior do membro gira em direo ao plano mediano do corpo, e uma rotao lateral, o oposto, ou seja, quando a face anterior gira em direo ao plano lateral correspondente a lateralidade. d) Em alguns segmentos do corpo, especialmente nos membros, o movimento combinatrio que inclui a abduo, a extenso, a aduo e flexo resultam na circunduo. Neste tipo de movimento, a extremidade distal do segmento descreve um circulo e o corpo do segmento um cone.
10

2 SISTEMA ESQUELETICO Osteologia, em sentido restrito e etologicamente, o estudo dos ossos. Em sentido mais amplo inclui o estudo das formaes intimamente ligadas ou relacionadas com o osso, com eles formando um todo o esqueleto. Este termo esqueleto a julgar pelo emprego rotineiro do termo, poderia significar a significar a simples reunio dos ossos, mas na realidade transcende este sentido significando arcabouo. Assim sendo, podemos definir o esqueleto como o conjunto de ossos e cartilagens que se interligam para formar o arcabouo do corpo do animal e desempenhar vrias funes.

2.1 FUMES DO ESQUELETO

O esqueleto possui vrias funes que so: proteo (para rgos como o corao, pulmes e sistema nervoso central); sustentao e conformao do corpo; local de armazenamento de ons Ca+ e P; sistema de alavancas que movimentadas pelos msculos permitem os deslocamentos do corpo, no todo ou em parte e, finalmente, local de produo de certas clulas do sangue (hematopoiese).

2.2 DVISO DO ESQUELETO

O esqueleto pode ser dividido em duas grandes pores. Uma mediana, formado o eixo do corpo, e composta pelos ossos da cabea, pescoo e tronco (trax e abdome), que o esqueleto axial; outra, apensa a esta, forma os membros e constitui o esqueleto apendicular. A unio entre estas duas pores se faz por meio das cinturas: escapular (ou torcica, constituda pela escapula e pela clavcula) e plvica, constituda pelos ossos do quadril que so os ilacos.

11

ESQUELETO AXIAL E AMARELO E ESQUELETO APENDICULAR EM BRANCO

2.3 MMERO DOS OSSOS

No

indivduo

adulto,

idade

na

qual

se

considera

completado

desenvolvimento orgnico, o nmero de ossos de 206. Este nmero, todavia, varia, se levarmos em considerao os seguintes fatores: a) Fatores etrios: do nascimento senilidade h uma diminuio do nmero dos ossos. Isto se deve que o recm-nascido, formado de partes sseas que se soldam durante o desenvolvimento do individuo para constituir um osso nico no adulto.

12

b) Fatores individuais: em alguns indivduos pode haver persistncia da diviso do osso frontal no adulto e ossos extranumerrios podem ocorrer, determinada variao no nmero de ossos.

2.4 CLASIFICAO DOS OSSOS

H varias maneiras de classificar os ossos. Eles podem, por exemplo, ser classificados pela sua posio topogrfica, reconhecendo-se ossos axiais (que pertencem ao esqueleto axial) e apendiculares (que fazem parte do esqueleto apendicular). Entretanto a classificao mais difundida aquela que leva em considerao a forma dos ossos, classificando-os segundo a predominncia de uma de suas dimenses (comprimento, largura ou espessura) sobre as outras duas. a) Ossos longos so aqueles que apresentam o comprimento

consideravelmente maior que a largura e a espessura Ex: fmur, rdio e ulna. Os ossos longos apresentam duas extremidades, denominadas epfises e um corpo a difise, cujo no seu interior possui uma cavidade chamada de canal medular que aloja a medula ssea.

Osso longo

b) Osso laminar ou plano este osso apresenta o comprimento e largura equivalentes, predominado sobre a espessura Ex: osso do quadril (ilaco).

13

Osso laminar ou plano

c) Osso curto aquele que apresenta equivalncia das trs dimenses Ex: ossos do carpo.

Osso curto

d) Ossos irregulares apresentam uma morfologia complexa que no encontra correspondncia em formas geomtricas Ex: vrtebras da coluna.

Osso irregular

14

e) Ossos pneumticos apresentam uma ou mais cavidade de volume varivel, revestidos de mucosa e contendo ar. Estas cavidades recebem o nome de sinus ou seios. Estes ossos devido sua particularidade pode ser em quadrado em mais de uma classificao Ex: osso frontal do crnio.

Osso pneumtico

f) Osso sesamide, desenvolve-se na substncia de certas articulaes Ex: patela do complexo articular do joelho.

Osso sesamide

15

2.5 TIPOS DE SUBSTNCIA SSEA

O estudo microscopia do tecido sseo distingue a substncia ssea esponjosa e a substncia ssea compacta. Embora os elementos constituintes sejam os mesmos nos dois tipos de substncia ssea, ele dispem-se diferentemente conforme o tipo considerado e seu aspecto macroscpico tambm difere. Na substncia ssea compacta as lminas de tecido sseo encontram-se fortemente unidas um s outras pelas faces, sem que haja espao livre interposto. Por esta razo, este tipo mais denso e rijo. Na substncia ssea esponjosa as laminas sseas, mais irregulares em forma e tamanho, se arranjam de forma a deixar entre si espaos ou lacunas que se comunicam umas as outras.
Osso esponjoso

Osso compacto

16

2.6 PERISTEO

No vivente e no cadver o osso se encontra sempre revestido por delicada membrana conjuntiva, com exceo das superfcies articulares, esta membrana denominada peristeo. Os ossos, seja devido sua funo hemopoitica, seja pelo fato de se apresentar com um desenvolvimento lento e contnuo, so altamente

vascularizados. As artrias do peristeo penetram no osso, irrigando-o e distribuindo-se na medula ssea. Por esta razo, desprovido do seu peristeo o osso deixa de ser nutrido e morre.

Peristio

17

2.7 OSSOS DO CRNIO

O crnio o esqueleto da cabea; vrios ossos formam suas partes, o neurocrnio e o esqueleto da face. O neurocrnio caixa do crebro ou calvria fornece um invlucro para o crebroe as meninges (membranas que recobrem o crebro), partes dos nervos cranianos e vasos sangneos. Ossos do neurocrnio: Um frontal Parietais pares Temporais pares Um occipital Um esfenide Um etmide

Ossos da face Lacrimais (2) Ossos nasais (2) Maxilas (2) Zigomticos (2) Platinos (2) Conchas nasais inferiores (2) Mandbula (1) Vmer (1)

18

19

20

2.8 OSSOS DA COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral (espinha dorsal, espinha), ela estende-se do crnio at o pice (ponta) do cccix, a coluna forma o esqueleto do pescoo e do dorso e a parte principal do esqueleto axial (os ossos do crnio, coluna vertebral, costelas e esterno). A coluna vertebral no adulto mede cerca de 72 a 75 cm de comprimento, dos quais aproximadamente um quarto formado por discos fibrocartilagneos, que separam e mantm juntas as vrtebras da coluna. A coluna vertebral: protege a medula espinhal e os nervos espinhais; suporta o peso do corpo; fornece um eixo parcialmente rgido e flexvel para o corpo e um piv para a cabea; exerce um papel importante na postura e locomoo. A coluna vertebral de um adulto consiste tipicamente em 33 vrtebras dispostas em cinco regies: 7cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccgeas. O movimento da coluna ocorre apenas entre 24 vrtebras: as 7 cervicais, 12 torcicas e 5 lombares. As 5 vrtebras sacrais so fundidas nos adultos para formar o sacro, e quatro vrtebras cccigeas so fundidas para formar o cccix. As vrtebras gradualmente tornam-se maiores medida que a coluna vertebral desce em direo ao sacro, e ento torna-se progressivamente menores em direo ao cccix. A coluna vertebral flexvel porque composta de muitos ossos relativamente pequenos, as vrtebras, que so separadas pelos discos.

21

22

2.8.1 Curvaturas da coluna vertebral

A coluna vertebral nos adultos possui quatro curvaturas: cervical, torcica, lombar e sacrococcgea. As curvaturas fornecem um suporte flexvel para o corpo funo principal absoro de choques. As curvaturas torcica e sacrococcgea so cncavas anteriormente, enquanto as curvaturas cervical e lombar so cncavas posteriormente. As curvaturas torcica e sacrococcgea so curvaturas primarias as chamadas cifoses que se desenvolvem durante o perodo fetal. As curvaturas cervical e lombar so curvaturas secundrias as chamadas lordoses so formadas no decorrer do desenvolvimento do ser humano. A curvatura cervical torna-se proeminente quando a criana comea a manter a cabea ereta. A curvatura lombar torna-se evidente quando a criana comea a andar.

23

2.9 ESQUELETO DO TRAX

A caixa torcica ou tambm chamada de gradil costal, esta constituda pelo esterno, anteriormente, no plano mediano, pelas vrtebras torcicas no plano mediano posteriormente e pelas costelas no contorno posterior, lateral e anterior do trax. O esterno uma longa e estreita placa ssea mediana parede anterior do trax. Da insero anterior as costelas atravs das cartilagens costais, permitindo uma flexibilidade que resulta em alteraes dimensionais do trax, necessrias respirao. As costelas so ossos encurvados que formam a maior parte da parede da caixa torcica. Elas so leves e possuem um interior esponjoso contendo a medula ssea, o copo humano possui 12 pares de costelas. Costelas verdadeiras so sete (da 1 costela a 7 costela), so assim chamadas porque se fixam diretamente ao esterno atravs de suas cartilagens costais prprias. Costelas falsas so trs (da 8 costela a 10 costela), suas cartilagens so unidas quelas da costela imediatamente superior a elas, deste modo sua conexo com o externo indireta. Costelas flutuantes so duas (a 11 e a 12 costelas). As cartilagens rudimentares destas costelas no se conectam, mesmo que indiretamente, com o esterno; ao contrrio terminam na musculatura abdominal posterior.

24

25

2.10 OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR

O membro superior caracterizado por sua mobilidade e destreza em agarrar e manipular. Estas caractersticas so especialmente acentuadas na mo quando se realizam atividades manuais como abotoar uma camisa. Como o membro superior no est envolvido na sustentao de peso, sua estabilidade foi sacrificada para ganhar mobilidade. O membro superior e composto p quatro segmentos: Cintura escapular ou cngulo do membro superior: anel sseo, formado pela escpula e a clavcula. Brao: a parte entre o ombro e o cotovelo contendo o mero e conectando estas regies. Antebrao: a parte entre o cotovelo e o punho contendo a ulna e o rdio, e conectando as duas regies. Mo: a parte do membro superior distal ao antebrao contendo os ossos do carpo, metacarpo e falanges.

A clavcula e um osso longo duplamente curvado e conecta o membro superior ao tronco. Embora classificado como um osso longo, a clavcula no possui cavidade medular. A escpula um osso triangular plano que se situa na face postero-lateral do trax, estendendo-se sobre a 2 at a 7 costelas. mero, maior osso do membro superior articula-se com a escpula na articulao do ombro e com o rdio e a ulna na articulao do cotovelo. A ulna osso estabilizador do antebrao, medial e mais longo dos dois ossos do antebrao. O rdio o osso lateral do antebrao e mais curto dos dois ossos do antebrao.

26

O esqueleto da mo composto por 8 ossos carpais dispostos em duas fileiras de quatro ossos cada, por 5 metacarpos e 14 falanges. Os ossos do carpo so: Os ossos da fileira proximal so: escafide, semilunar, piramidal e pisiforme. Os ossos da fileira distal so: trapzio, trapezide, capitato e hamato. Os metacarpos so cinco ossos e so numerados a partir do lado lateral: 1,2,3,4,5 metacarpos. Cada dedo tem trs falanges exceto o primeiro dedo (o polegar), que tem apenas duas falanges, proximal e distal os outros dedos possuem trs, proximal mdia e distal.

27

28

2.11 OSSOS DO MEMBRO INFERIOR

O membro inferior especializado para sustentar o peso do corpo e a locomoo, a capacidade de mover-se de um lugar para o outro, e manter o equilbrio em condio de estar uniformemente balanceado. O membro inferior tem quatro partes: Quadril, a proeminncia lateral da pelve a partir da crista ilaca at a coxa contendo o osso ilaco que conecta o esqueleto do membro inferior coluna vertebral. Coxa, a parte entre o quadril e o joelho contendo o fmur (osso da coxa), que conecta o quadril e joelho; a patela (capuz do joelho) que cobre a face anterior do joelho. Perna, a parte entre o joelho e o tornozelo contendo a tbia (osso da canela e osso medial da perna) e fbula (osso lateral da perna), que conecta o joelho e o tornozelo. P, a parte distal do membro inferior, contendo os ossos do tarso metatarso e as falanges.

29

O osso ilaco osso do quadril (maduro) o grande osso laminar formado pela fuso, no final da adolescncia, dos ossos lio, squio e pbis. O osso do quadril forma a conexo ssea entre o tronco e o membro superior. Os dois ossos ilacos que com o osso sacro e coccgeo formam a pelve. O fmur o mais longo e mais pesado osso no corpo, transmite o peso do corpo do osso do quadril para a tbia quando uma pessoa est de p. A tbia, exceto pelo fmur, ela o maior osso do corpo que sustenta peso. A tbia est localizada no lado ntero-medial da perna, quase paralelo fbula. A fina fbula situa-se pstero-lateralmente tbia e serve principalmente para fixao de msculos. O esqueleto do p compreende os ossos do tarso, metatarso e falanges. Existem 7 ossos tarsais, 5 metatarsais e 14 falanges. Os ossos do tarso consistem em sete: calcneo, tlus, cubide, navicular, cuneiformes medial, intermdio e lateral. Os ossos metatarsais consistem em cinco que so numerados a partir do lado medial: 1.2,3,4,5 metatarso. As falanges so como se segue: 1 dedo (chamado tambm de hlux, dedo do p) possui duas falanges (proximal e distal); os outros quatro dedos possuem trs falanges cada um, proximal, mdia e distal.

30

31

DIFERENA ENTRE A PELVE FEMININA E MASCULINA

32

PATELA

33

34

3 SISTEMA ARTICULAR

Articulao o local de unio ou juno entre dois ou mais ossos ou partes de ossos do esqueleto. As articulaes apresentam variedades de formas e funes. Algumas articulaes no possuem movimento; outras permitem apenas um pequeno movimento e algumas so livremente mveis, como a articulao do ombro.

3.1 CLASSIFICAES DAS ARTICULAES

Embora apresentem considerveis variaes entre elas, as articulaes possuem certos aspectos estruturais e funcionais em comum que permitem classific-las em trs grandes grupos: fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. O critrio para esta diviso o da natureza do elemento que se interpe s peas que se articulam.

35

Articulaes fibrosas: As articulaes nas quais o elemento que se interpe s peas que se articulam o tecido conjuntivo fibroso so ditas fibrosas, e a grande maioria delas se apresenta no crnio. evidente que a mobilidade nestas articulaes extremamente reduzida, embora o tecido conjuntivo interposto confira uma certa elasticidade ao crnio. H dois tipos de articulaes:

a) Suturas: so encontradas entre os ossos do crnio. A maneira pela qual as bordas dos ossos articulados entram em contato varivel, reconhecendo-se suturas planas (unio linear retilnea ou

aproximadamente reta), suturas escamosas (unio em disel) e suturas serreadas (unio em linha denteada).

SUTURA

b) Sindesmoses: nestas articulaes o tecido interposto tambm o conjuntivo fibroso, mas no ocorrem entre os ossos do crnio. Na verdade, a nomenclatura anatmica s registra um exemplo a sindesmose tbiofibular, isto , que se faz entre as extremidades distais da tbia e da fbula. Articulaes cartilaginosas:
36

Neste grupo de junturas o tecido que se interpe o tecido cartilaginoso. Quando se trata de cartilagem hialina, temos as sincondroses; nas snfises a cartilagem fibrosa. Em ambas a mobilidade reduzida. As sincondroses so raras e o exemplo mais tpico a sincondrose esfenooccipital que pode ser visualizada na base do crnio Exemplo de snfise encontramos na unio, no plano mediano, entre as pores pbicas dos ossos do quadril, constitudo a snfise pbica. Tambm podemos observar as snfises na coluna vertebral, que so os discos intervertebrais.
SNFISE SINDESMOSES

Articulaes sinoviais: A mobilidade exige livre deslizamento de uma superfcie ssea contra a outra e isto impossvel quando entre elas interpe-se um meio de ligao, seja cartilagineo ou de tecido conjuntivo fibroso. Para que haja o grau desejvel de movimento, em muitas articulaes, o elemento que se interpe s peas que se articulam um lquido denominado sinvia ou lquido sinovial. Deste modo, os meios de unio entre as peas esquelticas articuladas no se prendem nas superfcies de articulao, como ocorre nas articulaes fibrosas e cartilaginosas, nas articulaes sinoviais o principal meio de unio representado pela cpsula articular, espcie de manguito que envolve a articulao prendendo-se nos ossos que se articulam.
37

A cavidade articular um espao virtual onde se encontra o lquido sinovial. Este o lubrificante natural da articulao, que permite o deslizamento com um mnimo de atrito e desgaste. As superfcies articulares so aquelas que entram em contato numa determinada articulao. Estas superfcies so revestidas em toda a sua extenso, por cartilagem hialina, ao qual da se o nome de cartilagem articular, que representa a poro do osso que no foi invadida pela ossificao. A cpsula articular e descrita como sendo uma membrana conjuntiva que envolve a articulao sinovial como um manguito. A cpsula articular apresenta-se com duas camadas: a membrana fibrosa (externa) e a membrana sinovial (interna). A membrana mais externa mais resistente e pode estar reforada, em alguns pontos, por feixes tambm fibrosos, que constituem os ligamentos capsulares, destinados a aumentar sua resistncia. Em muitas articulaes sinoviais, todavia, existem ligamentos independentes da cpsula articular denominados extra-capsulares ou acessrios e em algumas, como na do joelho aparecem tambm ligamentos intra-capsulaes. Os ligamentos e a cpsula articular tm por finalidade manter a unio entre os ossos, mas, alm disto, impedem o movimento em planos indesejveis e limitam a amplitude de movimento considerada normais. A membrana sinovial a mais interna das camadas da cpsula articular. abundantemente vascularizada e inervada, sendo encarregada da produo da sinvia (lquido sinovial). Discute-se se a sinvia uma verdadeira secreo ou um ultra-filtrado do sangue, mas certo que contm cido hialurnico que lhe confere a viscosidade necessria sua funo lubrificadora.

38

ESQUEMA DE UMA ARTICULAO SINOVIAL

3.2 DISCOS E MENISCOS

Em vrias articulaes sinoviais, interpostas s superfcies articulares, encontram-se formaes fibrocartilagneas, os discos e meniscos intra- articulares, de funo discutida: serviriam melhor adaptao das superfcies que se articulam (tornando-as congruentes) ou seriam estruturadas destinadas a receber violentas presses, agindo como amortecedores. Meniscos, com sua caracterstica forma de meia lua, so encontrados na articulao do joelho.

3.3 CLASSIFICAO FUNCIONAL DAS ARTICULAES SINOVIAIS

O movimento nas articulaes depende, essencialmente, da forma das superfcies que entram em contato e dos meios de unio que podem limit-lo. Na dependncia destes fatores as articulaes podem realizar movimentos em torno de um, dois ou trs eixos. Este critrio adotado para classific-las funcionalmente.
39

Quando uma articulao realiza movimentos apenas em torno de um eixo, diz-se que mono-axial ou que possui um s grau de liberdade; ser bi-axial a que realizar em torno de dois eixos (dois graus de liberdade); e tri-axial se ele s forem realizados em torno de trs eixos (trs graus de liberdade). Assim, as articulaes que permitem a flexo e extenso, como a articulao do cotovelo, so mono-axiais; aquelas que realizam extenso, flexo, aduo e abduo, como a rdio-crpica (articulao do punho), so bi-axiais; finalmente, as que permitem tambm a rotao, so ditas tri-axiais, cujos exemplos tpicos so as articulaes do ombro e do quadril.

40

3.4 CLASSIFICAO MORFOLOGICA DAS ARTICULAES SINOVIAIS

O critrio de base para a classificao morfolgica das articulaes sinoviais a forma das superfcies articulares. O exame destas superfcies indica considerveis variaes morfolgicas. Isto tanto mais importante quando se sabe que a variedade e mesmo a amplitude dos movimentos realizveis em uma articulao dependem do tipo de encaixe sseo, ou seja, da morfologia das superfcies que entram em contato. H grandes divergncias entre os autores quanto nomenclatura oficial, com as ressalvas que pereceram vlidas.

Planas: as superfcies articulares so planas ou ligeiramente curvas, permitindo deslizamento de uma superfcie sobre a outra em qualquer direo. A articulao sacro ilaca (entre o sacro e a poro do osso ilaco) um exemplo. Deslizamento existe em todas as articulaes sinoviais, mas nas articulaes planas ele discreto fazendo com a amplitude do movimento seja bastante reduzida. Entretanto deve-se ressaltar que pequenos deslizamentos entre vrios ossos articulados permitem aprecivel variedade e amplitude de movimento.

Gnglimo: este tipo de articulao tambm denominada dobradia e os nomes referem-se muito mais ao movimento que elas realizam do que forma das superfcies articulares: flexo e extenso. A articulao do cotovelo um bom exemplo de gnglimo. Realizando apenas flexo e extenso, as articulaes sinoviais do tipo gnglimo so mono-axiais.

Trocide ou piv: neste tipo as superfcies articulares so segmentos de cilindro e, por esta razo, cilindrides talvez fosse um termo mais aprimorado para design-las. Esta articulao s permite rotao e o seu eixo de movimento, nico vertical: so mono-axiais. Um exemplo tpico a articulao rdio-ulnar proximal responsvel pelos movimentos de prono e supinao do antebrao.
41

Condilar: as superfcies articulares so de forma elptica e elipside seria talvez um termo mais adequado. Estas articulaes permitem os movimentos de flexo, extenso, aduo e abduo, mas no a rotao. Possuem dois eixos de movimento, sendo, portanto bi-axiais. A articulao rdio-crpica (articulao do punho) um exemplo de articulao condilar.

Selar: neste tipo de articulao a superfcie articular de uma pea esqueltica tem a forma de sela, apresentando concavidade num sentido e convexidade em outro, e se encaixa numa segunda onde convexidade e concavidade apresentam-se no sentido inverso da primeira. A articulao do primeiro dedo carpo-metacrpica. interessante notar que esta articulao permite flexo, extenso, aduo, abduo e rotao, mas classificada como bi-axial. O fato justificado porque a rotao no pode ser realizada pelo primeiro dedo, ela s possvel com a combinao dos outros movimentos.

Esferide: as articulaes de tipo esferide apresentam superfcies articulares que so segmentos de esferas e se encaixam em receptculos ocos. O suporte de uma caneta de mesa pode ser movimentada em qualquer direo, um exemplo no anatmico de uma articulao esferide. Este tipo de articulao permite movimentos em torno de trs eixos, sendo, portanto, tri-axial. Assim, a articulao do ombro e a do quadril permitem movimentos de flexo, extenso, aduo, abduo, rotao e circunduo.

3.5 ARTICULAES SINOVIAIS SIMPLES E COMPOSTAS

Quando apenas dois ossos entram em contato em uma articulao sinovial diz-se que ela simples; quando trs ou mais ossos participam da articulao ela denominada composta.

42

3.6 ARTICULAES DA COLUNA VERTEBRAL

As vrtebras articulam-se umas com as outras de modo a conferir rigidez, mas tambm flexibilidade coluna, qualidades necessrias para o suporte de peso, movimentao do tronco e ajuste de posio indispensvel para o equilbrio e a postura. As articulaes entre as vrtebras fazem-se ao nvel dos corpos vertebrais, atravs do disco intervertebral, e entre os processos articulares dos arcos vertebrais. Ligamentos e msculos so auxiliares na manuteno do alinhamento das vrtebras.

3.6.1 Articulao dos corpos vertebrais

As articulaes dos corpos vertebrais so articulaes cartilagneas do tipo snfises, projetadas para suportar peso e resistncia. As faces articulares das vrtebras adjacentes so conectadas pelos discos intervertebrais e ligamentos. Os discos intervertebrais proporcionam fixaes resistentes entre os corpos vertebrais. Tambm formam a metade inferior da margem anterior do forame intervertebral. Os discos atuam como absorventes de choque, e suas formas variadas produzem as curvas secundrias da coluna vertebral. Cada disco intervertebral e composto por um anel fibroso e um ncleo pulposo. O anel consiste em lamelas concntricas de fibrocartilagem, que formam a circunferncia do disco intervertebral. O ncleo pulposo o creme central do disco intervertebral. Ele mais cartilaginoso do que fibroso e normalmente muito elstico. O ncleo est localizado mais na parte posterior do que centralmente e possui um elevado contedo de gua que est no mximo no nascimento e diminui com o avano da idade. O ligamento longitudinal anterior uma forte faixa fibrosa larga que cobre e conecta as faces ntero-laterais dos corpos vertebrais e os discos intervertebrais. O ligamento se estende da face plvica do sacro at a primeira vrtebra cervical. O ligamento longitudinal posterior uma faixa muito mais estreita, um pouco mais fraca do que o ligamento longitudinal anterior. O ligamento longitudinal
43

posterior corre dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos vertebrais, se estendendo da face posterior do sacro at a segunda vrtebra cervical.

44

3.6.2 Articulaes dos arcos vertebrais

As articulaes dos arcos vertebrais so as articulaes dos processos articulares, tambm chamadas de articulaes zigapofisrias. Estas so articulaes sinoviais planas entre os processos articulares superiores e inferiores. As articulaes zigapofisrias permitem movimentos de deslizamento entre as vrtebras.

ARTICULAO ZIGAPOFISRIA

45

3.7 ARTICULAES DO MEMBRO SUPERIOR

As articulaes do membro superior compreendem as articulaes da cintura escapular a articulao do cotovelo do punho e as articulaes da mo. As articulaes do membro superior permitem grande amplitude de movimentos para um propsito que o de manipulao e alcance de objetos no espao.

3.7.1 Articulaes da cintura escapular

cintura

escapular

envolve

as

articulaes

esternoclavicular,

acromioclavicular, e do ombro, alguns autores colocam a movimentao da escpula em relao ao trax como sendo uma pseudo articulao de nome escapulotoracica. A mobilidade da escpula essencial para o livre funcionamento do membro superior. A clavcula forma um suporte que mantm o ombro separado do trax de modo que se mova livremente. A clavcula o raio atravs do qual os ombros se movem na articulao esternoclavicular. Uma amplitude de 15 a 20 na articulao acromioclavicular permite o movimento do brao.

3.7.1.1 Articulao do ombro

A articulao do ombro tambm chamada de glenoumeral uma articulao sinovial do tipo esferide, tri-axial que permite grande amplitude de movimentos, contudo sua mobilidade torna a articulao relativamente instvel. A cabea do mero redonda e grande se articula com a cavidade glenoidal relativamente rasa da escpula que aprofundada, pelo lbio glenoidal fibrocartilagneo, semelhante a um anel. Ambas as faces articulares so cobertas com cartilagem hialina.

46

3.7.2 Articulao do cotovelo

A articulao do cotovelo uma articulao composta, isto , compreende na verdade trs ossos envolvidos se articulando por uma nica cpsula articular comum. Dos trs ossos envolvidos prepondera articulao do mero com a ulna que forma a articulao mero-ulnar, sinovial do tipo gnglimo ou dobradia, monoaxial permitindo os movimentos de flexo e extenso. Outra articulao envolvida a articulao radio-ulnar proximal que uma articulao sinovial do tipo trocide que permite os movimentos de prono e supinao da cabea do rdio que desliza sobre a ulna.

47

3.7.3 Articulao do punho

A articulao do punho ou articulao radiocarpal se faz com a extremidade distal do rdio e o disco articular da articulao radio-ulnar distal articulam-se com a fileira proximal dos ossos carpais, exceto o pisiforme, em uma articulao sinovial condilar bi-axial que permite os movimentos de flexo, extenso, aduo e abduo.

48

3.8 ARTICULAES DO MEMBRO INFERIOR

As articulaes do membro inferior incluem as articulaes da cintura plvica relacionada articulao dos dois ilacos, e o restante das articulaes que so a articulao do quadril, articulao do joelho, articulaes tbio-fibulares, articulao do tornozelo e articulaes do p.

3.8.1 Articulao do quadril ou coxofemoral

A cabea do fmur articula-se com o osso do quadril (ilaco), encaixando-se no acetbulo para construir uma articulao sinovial de tipo esferide, tri-axial, denominada articulao do quadril. Embora apresente caractersticas bem semelhantes articulao do ombro, a do quadril no permite a mesma amplitude de movimentos observada naquela articulao. Por outro lado, mais robusta e estvel, pr-requisitos indispensveis para a transferncia de peso que ocorre neste nvel.

49

3.8.2 Articulao do joelho

A maior articulao sinovial do corpo humano tambm uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas estruturas que dela fazem parte e as controvrsias giram em torno de sua classificao funcional, pois alm de permitir os movimentos de uma articulao do tipo gnglimo (flexo e extenso) em noventa graus ela permite um certo grau de rotao. A articulao do joelho na verdade: o fmur a tbia e a patela formando trs articulaes a tbio-femoral, tbio-fibular proximal e a patelofemoral.

ARTICULAO DO JOELHO

3.8.3 Articulao do tornozelo ou talocrural

Trata-se de uma articulao do tipo gnglimo, mono-axial, permitindo os movimentos de dorsiflexo e plantiflexo, na qual a trclea do tlus situa-se entre os dois malolos, medial e lateral, articulando-se com a face articular da tbia.

50

4 SISTEMA MUSCULAR

A capacidade de reagir a uma modificao do meio ambiente constitui uma das propriedades fundamentais do protoplasma animal. Assim a ameba (unicelular) em contato com um agente irritante contrai-se no ponto de estimulo e emite um prolongamento do citoplasma (membrana que envolve a clula) no ponto oposto quele que foi estimulado. Diz-se que a clula contraiu-se ao ser estimulada; em suma, o animal movimento-se. Porm sendo unicelular, a ameba deve realizar com uma nica clula esta atividade. Nos seres multicelulares as clulas diferenciam-se para realizar funes especificas: algumas so apropriadas respirao outras a absoro, etc. as chamadas clulas musculares especializam-se para a contrao e o relaxamento. Estas clulas agrupam-se em feixes para formar a massa macroscpica denominada msculo, os quais se acham fixados pelas suas extremidades. Assim, msculos so estruturas que movem os segmentos do corpo por encurtamento de distncia que existe entre suas extremidades fixadas, ou seja, por contrao. Dentro do aparelho locomotor os msculos so elementos ativos do movimento e os ossos (alavancas biolgicas) e articulaes so elementos passivos
51

do movimento. Porm, a musculatura no as segura s a dinmica, mas tambm a esttica do corpo, determinado a posio e a postura do esqueleto. A clula muscular est normalmente sob o controle do sistema nervoso. Cada msculo possui o seu nervo motor, o qual se divide em muitos ramos para poder controlar todas as clulas do msculo. As divises mais delicadas destes ramos (microscopia) terminam num mecanismo especializado conhecido como placa motora. Quando o impulso nervoso passa atravs do nervo, a placa motora transmite o impulso clulas musculares determinam do a sua contrao. Se o impulso para contrao resulta de um ato de vontade diz-se que o msculo voluntrio; se o impulso parte de uma poro do sistema nervoso sobre o qual o indivduo no tem controle consciente, diz-se que o msculo involuntrio. Os msculos voluntrios distinguem-se histologicamente dos involuntrios por

apresentar estriaes transversais. Por esta razo so chamados estriados, enquanto os involuntrios so chamados lisos. O msculo cardaco, por sua vez, assemelha-se ao msculo estriado esqueltico, histologicamente, mas atua como msculo involuntrio, alm de se diferenciar dos dois por uma srie de caractersticas que lhe so prprias. Tambm possvel distinguir os msculos estriados dos lisos pela topografia: os msculos estriados so chamados de esqueltico, ou seja, estriado esqueltico, isto , esto fixados, pelo menos por uma das extremidades, ao esqueleto; os lisos so chamados de viscerais, isto , so encontrados na parede das vsceras de diversos sistemas do organismo, e alguns pode estar submetidos ao controle da vontade.

52

4.1 COMPONETES ANATMICOS DOS MSCULOS ESTRIADO ESQUELTICO

Um msculo esqueltico tpico possui uma poro mdia e extremidades. A poro mdia carnosa, vermelha no vivente (vulgarmente chamada de carne) e recebe o nome de ventre muscular. Nele predominam as fibras musculares, sendo, portanto a parte contrtil do msculo. Quando as extremidades so cilindrides ou ento tem a forma de fitas, chamam-se tendes; quando so laminares, recebem a denominao de aponeuroses. Alguns casos fogem a regra alguns tendes ou aponeuroses nem sempre se prendem ao esqueleto podendo faz-lo em outros elementos: cartilagem, cpsulas, septos intermusculares, derme, tendo de outros msculos. Outros tm tendes to curtos que a impresso que se tem que o ventre muscular esta inserido diretamente ao osso. E em alguns casos parecem tendes interpostos a ventres musculares.

53

4.2 FSCIA MUSCULAR

A fscia muscular uma lamina de tecido conjuntivo que envolve cada msculo ou um grupo de msculos. A espessura da fscia muscular varia de msculo para msculo, dependendo de sua funo. s vezes a fscia muscular muito espessada e pode contribuir para prender o msculo ao esqueleto. Para que os msculos possam exercer efetivamente um trabalho de trao ao se contrair, necessrio que eles estejam dentro de uma bainha elstica de conteno, papel executado pela fscia muscular. Outra funo desempenhada pela fscia permitir o livre deslizamento dos msculos entre si.

4.3 ORIGEM E INSERO

Por razes didticas, convencionou-se chamar de origem extremidade do msculo presa a pea ssea que no se desloca. Por contraposio. Denomina-se insero extremidade do msculo presa a pea ssea que se desloca. Origem e insero so tambm denominados respectivamente de ponto fixo (origem) e ponto mvel (insero). Nos membros, geralmente a origem proximal e a insero distal. Porm, convm ressaltar que o msculo pode alternar seus pontos de origem e insero em determinados movimentos.

54

4.4 CLASSIFICAO DOS MSCULOS

Vrios so os critrios adotados para classificao dos msculos e em sempre as anatomistas esto acordes. Se observarmos puramente a forma do msculo verificaremos que ela extremamente varivel e a nomenclatura se aproxima deste fato para designar vrios msculos.

4.4.1 Quanto forma do msculo e arranjo de suas fibras

A funo do msculo condiciona sua forma e arranjo de suas fibras. Como as funes dos msculos so mltiplas e variadas, tambm o so sua morfologia e arranjo de suas fibras. De um modo geral e amplo, os msculos tm as fibras dispostas paralelas ou obliquas direo de trao exercida pelo msculo. Disposio paralela das fibras: pode ser encontrada tanto em msculos nos quais predomina o comprimento. Msculos longos ( ex: m. esternocleidomastodeo), quando em msculos nos quais comprimento e largura se equivalem. Nos msculos longos muito comum notar-se um convergncia das fibras em direo aos tendes de origem e insero de tal modo que na parte mdia o msculo tem maior dimetro que nas extremidades e por seu aspecto caracterstico denominado fusiforme. Os msculos fusiformes so freqentes nos membros (ex: bceps braquial). Msculos largos: (ex: m. glteo mximo), nos msculos largos, as fibras podem convergir para um nico tendo em uma das extremidades, tomando um trajeto em leque. (ex: peitoral maior). Disposio obliqua da fibras: msculos cujas fibra so obliquas em relao aos tendes denominam-se peniformes, porque esta disposio lembra as bordas de uma pena. Se os feixes musculares se prendem numa s borda do tendo falamos em msculos unipenados (ex: m extensor longo dos dedos do

55

p); se os feixes se prendem nas duas bordas do tendo, ser bipenado (ex reto de coxa).

4.4.2 Quanto a origem

Quando os msculos se originam por mais de um tendo, diz-se que apresentam mais de uma cabea de origem. So classificados como msculos bceps, trceps e quadrceps, conforme apresentam 2,3 e 4 cabeas de origem.

4.4.3 Quanto a insero

Do mesmo modo, os msculos podem inserir-se por mais de um tendo. Quando h dois tendes, so bicaudados; trs ou mas, policaudados (ex: m. flexor longo dos dedos do p).

4.4.4 Quanto ao ventre muscular

Alguns msculos apresentam mais de um ventre muscular, com tendes intermedirios situados entre eles. So digstricos os msculos que apresentam dois ventres (ex: m digstrico) e poligstricos os que apresentam nmero maior, como o caso do m. reto do abdome.

56

4.4.5 Quanto ao

Dependendo da ao principal resultante da contrao do msculo, o mesmo pode ser classificado como flexor, extensor, adutor, rotador medial, rotador lateral, pronador, supinador, flexor plantar, flexor dorsal etc.

4.5 INERVAO E NUTRIO

Nenhum msculo pode contrair-se se no receber estimulo atravs de um nervo. Se acaso o nervo for seccionado, o msculo deixa de funcionar e por esta razo entra em atrofia. Para executar seu trabalho mecnico, os msculos necessitam de considervel quantidade de energia. Em vista disso, os msculos recebem eficiente suprimento sanguneo atravs de uma ou mais artrias, que neles penetram e se ramificam intensamente, formando um extenso leito capilar. Nervos e artrias penetram sempre pela face profunda do msculo, pois assim esto mais bem protegidos.

4.6 MSCULOS DA MASTIGAO

1-M. Temporal 2- M. Masseter 3- M. Pterigide Medial 4- M. Pterigide Lateral

57

58

59

4.7 MSCULOS DA FACE

1- M. Occipitofrontal 2- M. orbicular do Olho 3- M. Abaixador do Superclio 4- M. Corrugador do Superclio 5- M. Prcero 6- M. Nasal 7- M. Abaixador do Septo do Nariz 8- M. Orbicular da Boca 9- M. Bucinador 10- M. Abaixador do Lbio Inferior 11- M. Levantador do Lbio Superior 12- M. Mental 13- M. Abaixador do ngulo da Boca 14- M. Risrio 15- M. Levantador do ngulo da Boca 16- M. Zigomtico Maior 17- M. Zigomtico Menor 18- M. Levantador do Lbio Superior e da Asa do Nariz

60

61

4.8 MSCULOS DO PESCOO

1- M. Platisma 2- M. Esternocleidomastideo 3- M. Escalenos 3.1- M. Escaleno Anterior 3.2- M. Escaleno Mdio 3.3 - M. Escaleno Posterior

62

63

4.9 MSCULOS DO DORSO

Camada Superficial 1- M. Trapzio 2- M. Latssimo do Dorso 3- M. Rombide Maior 4- M. Rombide Menor 5- M. Levantador da Escpula 6- M. Serrtil Posterior Superior 7- M. Serrtil Posterior Inferior 8- M. Infra-espinal 9- M. Supra-espinal 10- M. Redondo Menor 11- M. Redondo Maior

64

65

4.9.1 Msculos Eretores da Espinha

1- M. Iliocostal a) M. Iliocostal do Lombo b) M. Iliocostal do Trax

2- M. Longussimo a) M. Longussimo do Trax b) M. Longussimo do Pescoo

3--M. Espinal
66

a) M. Espinal do Trax b) M. Espinal do Pescoo

67

4.10 MSCULOS DO TRAX

1- M. Peitoral Maior 2- M. Peitoral Menor 4- M. Subescapular 5- M. Serrtil Anterior 6- Mm. Intercostais Externos 7- Mm. Intercostais Internos

68

69

70

4.11 MSCULOS DO ABDOME

1- M. Reto do Abdome 2- M. Oblquo Externo 3- M. Transverso do Abdome 4- M. Diafragma 5- M. Psoas Maior

71

72

4.12 MSCULO DO OMBRO

1- M. Deltide

73

4.13 MSCULOS DO BRAO

Compartimento Anterior 1- M. Bceps Braquial 2- M. Coracobraquial 3- M. Braquial Compartimento Posterior 4- M. Trceps do Braquial 5- M. Ancneo

74

75

4.14 MSCULOS DO ANTEBRAO

Compartimento anterior 1- M. Pronador Redondo 2- M. Flexor Radial do Carpo 3- M. Palmar Longo 4- M. Flexor Superficial dos Dedos (N. Mediano) 5- M. Flexor Ulnar do carpo 6- M. Flexor Profundo dos Dedos 7- M. Flexor Longo do Polegar 8- M. Pronador Quadrado

Compartimento Posterior 1- M. Braquiorradial 2- M. Extensor Radial Longo do Carpo 3- M. Extensor Radial curto do Carpo 4- M. Extensor dos Dedos

76

77

4.15 MSCULOS DA COXA

Compartimento Medial 1- M. Grcil 2- M. Pectneo 3- M. Adutor Curto 4-M. Adutor Longo 5-M. Adutor Magno Compartimento Posterior 1- M. Bceps da Coxa 2- M. Semitendneo 3- M. Semimebranos Compartimento anterior 1- M. Sartrio 2- M. quadriceps 3- - Vasto lateral 4- - Vasto medial 5- -Vasto intermdio 6- -Reto da coxa

78

79

4.16 MSCULOS DA PERNA

Compartimento Anterior 1- M. Tibial Anterior 7- M. Extensor Longo do Hlux 3- M. Extensor Longo dos Dedos Compartimento Lateral 1- M. Fibular Longo 2- M. Fibular Curto Compartimento Posterior 1- M. Gastrocnmio
80

2-M. Sleo 3- M. Plantar 4-M. Poplteo 5- M. Tibial Posterior 6- M. Flexor Longo dos Dedos 7- M. Flexor Longo do Hlux

81

82

5 SISTEMA TEGUMENTAR

A pele ou ctis o manto de revestimento do organismo, indispensvel vida e que isola os componentes orgnicos do meio exterior. Constitui-se em complexa estrutura de tecidos de vrias naturezas dispostos e inter-relacionados de a adequar-se de maneira harmnica ao desempenho de suas funes. A pele compe-se essencialmente de trs grandes camadas de tecidos, uma camada superficial, a epiderme, uma camada intermediaria a derme ou crio, e uma camada profunda, a hipoderme ou tecido celular subcutneo. A pele representa 15% do peso corporal e apresenta grandes variaes ao longo de sua extenso, sendo ora mais flexvel e elstica, ora mais rgida. Toda a superfcie composta sulcos e salincias, particularmente acentuadas nas regies palmo-plantares e extremidades dos dedos onde sua disposio absolutamente individual e peculiar, permitindo, no somente sua utilizao na identificao dos indivduos atravs da datiloscopia, bem como a diagnose de enfermidades genticas atravs das impresses palmoplantares, os chamados dermatglifos. A cor da pele determinada pela conjuno de vrios fatores, alguns de ordem gentico-racial como a quantidade de pigmento, a melanina, outros de ordem individua e regional, como a espessura de vrios componentes e ainda contedo sangneo de seus vasos.

83

ESTRUTURA DA PELE

5.1 EPIDERME

A epiderme constituda por epitlio estrtificado cuja espessura apresenta variaes topogrficas desde 4mm nas plpebras at 1,6mm nas regies palmoplantares. A epiderme um epitlio estratificado no qual se reconhecem distintas camadas celulares. Camada germinativa ou basal: a mais profunda das camadas da epiderme e constituda por dois tipos de clulas, as clulas basais e os melancitos. Camada espinhosa: formada pelas chamadas clulas escamosas ou espinhosas que tm configurao polidrica, achatando-se progrevamente em direo a superfcie. Camada espinhosa construda de clulas que tem como caracterstica seu meio de ligao. Fortemente unidas dando a regio da epiderme resistncia ao atrito. Esta camada e o meio de ligao entre a camadas acima com a camada basal.
84

Camada granulosa: formada pelas clulas granulomatosas assim denominadas por caracterizarem-se pela presena de grande contidades de grnulos. Estes grnulos so de tamanho e forma irregulares e compem-se de quero-hialina.

Camada crnea: camada pela qual acontece a formao da melanina pela clulas chamadas melanocitos e a formao da queratina pelo queratinocitos.

5.2 DERME

A derme compreende um verdadeiro gel rico em substancia fundamental e material fibrilar de trs tipos que confere resistncia a estiramentos : Fibras de colgeno Fibras de elastina fundamental: composta essencialmente por

Substancia

mucopolissacardeos. Este gel viscoso participa na resistncia mecnica da pele s compresses. Fibras colgenas: compreendem 95% do tecido cognitivo da derma. O colgeno da derme e composto por dois tipos o tipo I e o tipo II. Fibras elsticas: so microfibrilas que se orientam-se perpendicularmente epiderme e a parte mais profunda da derme conferindo elasticidade a pele. Na derme o local de pele onde compreende a parte nervos do tegumento, com isso existem vrios receptores que captam sensaes e informam ao sistema nervoso centra o que se passa na periferia do corpo. So ele: Corpsculo de pancini: tm uma distribuio ampla, ocorrendo no tecido subcutneo das mos e do ps ou mesmo em territrios profundos co septos intermusculares e o peristeo, sendo responsvel pela sensibilidade vibratria ou seja a capacidade de perceber estmulos mecnicos repetitivos. Corpsculo de meissner: Tambm so localizados especialmente nas regies plantares e palmares principalmente nas pontas dos dedos, estruturas especficas para a sensibilidade ttiul e presso.
85

so

Corpsculo de ruffini: ocorrem nas papilas drmicas tanto da pele espessa das mos e dos ps como na pele pilosa do restante do corpo. Durante muito tempo acredito-se que seriam sensveis ao calor. Sabe-se hoje que so receptores de tato e presso.

Terminaes nervosas livres: os receptores gerais livres ou terminaes nervosas livres so sem dvida as mais freqentes em todo corpo e tem a funo de captar sensaes trmicas e dolorosas. Vasos sanguneos: apesar das variaes topogrficas da disposio

vascular da pele, os vasos cutneos constituem sempre um plexo profundo em conexo com um plexo superficial, o plexo profundo situa-se em nvel de derme hipoderme e o superficial em regio da derme prximo a epiderme, em certas regies ele e bem superficial no caso dos sulco e leitos ungueais, orelhas e centro da face.

5.3 HIPODERME

formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a derme aos rgos subjacentes. a camada responsvel pelo deslizamento de pele sobre as estruturas na qual se apia. Depende da regio em estudo e grau de nutrio do organismo, a hipoderme poder ter camada de tecido adiposos varivel.

5.4 ANEXOS DA PELE

Os plos so estruturas filiformes constitudas por clulas queratinizadas produzidas pelos folculos pilosos. Existem dois tipos de plos, o plo fetal ou lanugo que fino e claro, pouco desenvolvido no adulto e denominado velus e o plo terminal que corresponde plo espesso e pigmentado que so os cabelo a barba, pilosidade pubiana e axilar. Ao analisarmos o plo observamos varias estruturas:

86

Folculo piloso O bulbo piloso Papila drmica

Unha: so laminas de queratina que recobrem as ultimas falanges dos dedos. A superfcie das falanges que recoberta pela unha recebe o nome de leito ungueal, a poro prxima recebe o nome de raiz da unha ou matriz.

ESTRUTURA DA UNHA

Glndulas sebceas: situa-se na derme e os seus ductos geralmente desbocam na poro terminal do folculos pilosos. O ductos se abrem-se diretamente na

superfcie da pele. A secreo sebcea ou sebum composta por vrios componentes que pode ter uma ao de lipase bacteriana. Glndulas sudorparas: so encontradas em toda a pele, excetuando-se certas regies, como a glande. So tubulosas e enoveladas, e seu ducto e estreito. O suor uma substncia que contm pouca protena alm de sdio, potssio,cloreto, uria, amnia e cido rico.

87

ESTRUTURA DO PLO E GLNDULAS

5.5 FUNES DA PELE

Graas arquitetura da pele e s propriedades fsicas, qumicas e biolgicas e suas vrias estruturas, a pele como membrana envolvente e isolante um rgo capacitado para execuo de mltiplas funes. Proteo Proteo imunolgica Termoregulao Percepo Secreo

5.5.1 Proteo

Constitui uma barreira de proteo para as estruturas internas do organismo ao de agentes externos de qualquer natureza e ao mesmo tempo, impede perdas de gua, eletrlitos e outras substncias do meio interno.

88

5.5.2 Proteo imunolgica

A pele um rgo com grande atividade imunolgica humoral e celular por isto a grande quantidades de testes imunolgicos acontecem na pele.

TESTE DE CONTATO

5.5.3 Termoregulao

Graas a sudorese constrio e da dilatao da redes vasculares cutneas a pele processa o controle homeosttico da temperatura do organismo.

5.5.4 Percepo

Atravs da complexidade, da especializada rede nervosa cutnea a pele o rgo receptor sensitivo do calor, frio, dor e tato.
89

5.5.5 Secreo

A secreo sebcea e de suor importante em vrios aspectos tanto da termo regulao na sudorese como na proteo e manuteno no caso da secreo sebcea.

6 LESES ELEMENTARES DA PELE

As reaes na pele traduzem-se por limitaes nmero de aspectos morfolgicos que so as leses individuais ou elementares. So como letras que constituem o alfabeto dermatolgico. Assim como a unio das letras surgem as palavras e destas as frases, tambm do argumento de leses elementares formamse os sintomas objetivos e com estes caracterizam-se as sndromes e molstias dermatolgicas. Ainda que existam diferenas de conceitos e denominaes, pode-se considerar as leses elementares em cinco grupos bsicos de alteraes individuais na pele: 1- Alteraes de cor 2- Formaes solidas 3- Colees liquidas 4- Alteraes da espessura 5- Perdas teciduais

6.1 ALTERAES DE COR Denominam-se genericamente manchas ou mculas que so alteraes da cor da pele, sem relevo ou depresso. H dois grupos de manchas: as vsculosamgineas, devidas congesto ou constrio dos vasos sangneos da derme ou causadas pelo extravasamento de hemcias e as pigmentares originadas pelo

90

aumento ou diminuio da melanina ou depsito de outros pigmentos na derme. O depsito de pigmentos ou substncias sobre a epiderme so manchas artificiais. Manchas vsculo-sangineas Eritema: cor vermelha por vasodilatao, que parece pela presso dos dedos (Digito presso) ou de uma lmina de vidro (vidro presso). Distinguem-se os seguintes os tipos de eritema em relao cor, extenso e evoluo aguda ou crnica. A) Cianose: eritema enroxado, congesto venosa ou passiva, com diminuio da temperatura. B) Rubor: eritema rubro, por vasocongesto ativa arterial com aumento local da temperatura. C) Enantema: eritema localizado nas mucosas. D) Exantema: eritema generalizado, agudo, de durao relativamente curta pode ser mordiliforme ou rubeliforme, quando h rea de eritema entremeada com reas de pele s ou escarlatiforme quanto difuso e uniforme. E) Eritema figurados: so manchas eritematosas de forma variadas e de limites bem definidos. F) Eritrodermia: eritema generalizado, crnico e persistente que se acompanha freqentemente de descamao. Lividez: uma mancha de cor lvida (da cor entre o branco e o preto), do chumbo plido ou azulado, de temperatura fria, por isquemia. Mancha angiomatosa: mancha de cor vermelha, permanente, plana, que desaparece quase completamente por vitropresso forte, causada por neoformao nvica de capilares na derme. Mancha anmica: rea esbranquiada, permanente, determinada por agenesia vascular. A vitrapresso da pele circunjacente iguala esta mancha, mostrando que se trata de mancha anmica e excluindo hipocramia. Telangiectasia: leso filamentar, sinuosa, derivada presena de capilares dilatados na derme.
91

Prpura: mancha vermelha que no desaparece pela vitropresso. devida ao extravasamento de hemcias na derme e na sua evoluo torna-se,

sucessivamente, arroxeada e verde-amarelada. At um centmetro de dimetro chama-se petquia, maior, equimose e, se linear, vdice.

Manchas pigmentares ou discromias: resulta da ausncia, diminuio ou aumento da melanina ou depsito de outros pigmentos ou substncias na pele. A deposio de pigmento sobre a pele constituindo uma mancha artificial. A seguir so enumeradas as manchas pigmentares. Leucodermia: a mancha branca e compreende a acromia, de cor branca-marfim, causada pela falta total de melanina ou a hipocromania de cor branco-ncar, causada pela diminuio da melanina. Hipercromia: mancha de cor varivel, causada pelo aumento da melanina ou depsito de outros pigmentos. O aumento da melanina (mancha melanodrmica) tem cor varivel do castanho-escuro ao preto. A cor amarelada da pele observada na ictercia e na carotinemia. As tatuagens apresentam colorao varivel de acordo com o pigmento e profundidade da sua localizao. Eventualmente preciso distinguir a hipercromia de uma mancha artificial resultante do depsito de detritos ou pigmentos sobre a pele.

6.2 FORMAES SLIDAS

As formaes slidas resultam de processos inflamatrios ou neoplsicos, atingindo isolada ou conjuntamente a epiderme, derme ou hipoderme. Distinguem-se vrios tipos. Ppula: leso slida, circunscrita, elevada, menor que 1 cm em tamanho, por processo patolgico, epidrmico, drmico ou misto.
92

Placa papulosa: a leso elevada de altura inferior a 1cm, em plataforma que se estende em superfcie por vrios centmetros pode ser leso individual ou constituir aglomerado de papulas. Ndulo: leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm de tamanho. O processo patolgico localiza-se na epiderme, derme e/ ou hipoderme. Nodosidade ou tumor: formao slida, circunscrita, elevada ou no, maior que 3 cm. O termo tumor usado principalmente para processos neoplsicos. Goma: um ndulo ou nodosidade que se liquefaz na poro central e que pode se ulcerar, eliminado substncia necrtica. Vegetao: ppula pedunculada ou com aspecto de couve-flor, branco-

avermelhada, que sangra facilmente, devido ao aumento da camada espinhosa, cristas epiteliais e papilas drmicas. Verrucosidade: ppula ou placa papulosa de superfcie dura, inelstica e amarelada por aumento peculiar da camada crnea. Urticria: elevao de forma irregular, cor varivel do rseo ao vermelho, pruriginosa, com durao efmera. Resultante da exsudao aguda da derme. tambm chamada de ppula urticariana. Quando atinge vrios centmetros de extenso denomina-se placa urticada.

6.3 COLEES LQUIDAS

As leses elementares includas no grupo das colees lquidas so aquelas com contedo lquido que pode ser serosidade, sangue ou pus. Compreendem as vesculas, pstulas, bolhas gomas, abscessos e hematomas Vesculas: elevaes circunscrita, contendo lquido claro, at 1 cm de tamanho. O lquido, primitivamente claro (seroso), pode se tornar turvo (purulento) ou rubro (hemorrgico).

93

Bolhas: elevao contendo lquido claro, maior que 1 cm em tamanho. O lquido, primitivamente claro, pode se tornar turvo- amarelado ou rubro, formando-se bolha purulenta ou hemorrgica. Pstula: elevao circunscrita, contendo pus at 1 cm de tamanho. um abscesso superficial. Abscesso: coleo de pus na pele ou subcutnea, circunscrita, proeminente ou no, de tamanho varivel. A pele pode estar ruborizada e h calor, dor e flutuao. Hematoma: coleo de sangue na pele ou subcutnea, circunscrita, proeminente ou no e de tamanho varivel. Na evoluo pode se tornar purulento (hematoma infectado).

6.4 ALTERAES DE ESPESSURA

Queratose: espessamento da pele, duro, inelstico, amarelado e de superfcie eventualmente spera. causado pelo aumento da camada crnea. Liquenifacao: espessamento da pele com acentuao dos sulcos e da cor prpria da pele. H formao de um quadriculado retiforme de malhas poligonais bem definidas. devida ao aumento da espessura da epiderme. Edema: aumento da espessura, com cor prpria da pele ou rseo-branca. determinada pelo acumulo de liquido na derme e epiderme. Infiltrao: aumento da espessura e consistncia da pele, com diminuio do seu quadriculado normal, limites imprecisos, acompanhando-se, s vezes, de eritema discreto e edema. Pela vitropresso, h fundo amarelado, cor caf com leite. Resulta da presena na derme de infiltrado celular. Esclerose: alterao da espessura com aumento da consistncia da pele que se torna lardcea ou coricea. A pele pode estar espessada ou adelgaada, no desprezvel e o pregueamento difcil ou impossvel. H mudana da cor com hipo ou hipercromia. Resulta da alterao do colgeno.
94

Atrofia: adelgaamento localizado ou difuso da pele, que pode se acompanhar de pregueamento. A diminuio da espessura pela reduo do nmero e volume dos constituintes teciduais. A atrofia linear chama-se vbice. Cicatriz: leso lisa, saliente plana ou deprimida, sem os sulcos, poros e plo, mvel, aderente ou retrtil. Associa atrofia com fibrose e discromia. a resultante da reparao de processo destrutivo da pele.

6.5 PERDAS TECIDUAIS

So as leses oriundas da eliminao exagerada ou da destruio dos tecidos cutneos. Escama: massa laminada, furfurcea, miccea que se desprende da superfcie cutnea. devida alterao da queratinizao. Eroso ou exulcerao: perda superficial que atinge somente a epiderme. A eroso linear conseqente coagem chama-se escoriao. Ulcerao: perda de epiderme e derme e eventualmente atingindo a hipoderme e outros tecidos. Ulcerao persistente e de evoluo crnica. Fissura ou ragdia: perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifcios naturais ou em reas de pegas ou dobras da pele. Fstula: canal com pertuito na pele que derma foco profundo de supurao ou necrose. Crosta: concreo de cor amarelo-claro ao esverdeado ou vermelho-escuro, que se forma em reas de perda tecidual. Escara: rea da pele de cor lvida ou negra limitada, resultante de necrose tecidual. O termo tambm empregado para a ulcerao aps a eliminao do esfacedo.

95

6.6 PATOLOGIAS DE PELE

6.6.1 Dermatite atpica

DERMATITE ATPICA, DIFUSA PERNAS

As leses eritmatodescamativas atpica podem atingir quase toda a superfcie cutnea. Freqentemente h acometido das dobras de flexo.

DERMATITE ATPICA, FLEXURAL COM LIQUENIFICAO

Muitas alteraes so secundarias coagem.

96

DERMATITE ATPICA FLEXURAL, POSTERIOR DE COXA

A regio de pele comumente acometidas so bochechas, o pescoo, a fossa antecubital, os punhos, a fossa popltea e a regio superior da coxa

DERMATITE ATPICA, INFANTIL, BOCHECHAS

O paciente com dermatite atpica freqentemente tem historia pregressa ou familiar de asma e/ ou febre. A criana freqentemente tem as bochechas brilhantes secas, fissuradas, descamativas e eritematosas.

97

6.6.2 Dermatites alrgicas de contato

DERMATITE POR SAPATO

As leses desapareceram com o uso de sapatos sem sola de borracha

DERMATITE POR BRINCO DE NQUEL

A alergia ao nquel muito comum em mulheres. Os lobos da orelha ficam pruriginosos, inflamados e eczematosos. Pode haver liquenificao resultante do coar crnico.

98

DERMATITE POR ELSTICO (CINTO)

Essa erupo eritematosa e pruriginosa indubitavelmente relacionada co elstico da roupa de baixo do paciente. A erupo surgiu depois que a esposa alvejou a roupa de baixo do paciente.

ALERGIA A TATUAGEM

A alergia aos pigmentos de tatuagem rara. A mais comum a reao ao pigmento vermelho chamado cinabar (sulfeto de mercrio)

99

6.6.3 Patologias bacterianas

ERISIPELA COXA O aparecimento agudo de placa eritematosa com edema e calor, que aumenta vrios centmetros por dia, caracterstico. Febre, calafrios e leses cutneas mais graves, podem surgir fascites necrosantes ou piomiosite. Os fatores de risco so diminuio de retorno venoso e linftico, diabetes mellitus, arteriosclerose, uso de AINH e leses abertas preexistentes. Agente estreptococo

ESTRIAS LINFAGTICAS Aps a mastectomia este paciente desenvolveu celulite no brao, com subseqente estriamento linfangtico ao longo dos vasos linfticos defeituosos

100

FASCITE NECROTIZANTE

Assim chamada bactria comedora de carne um Streptococus beta hemolitico do grupo A- podem causar rapidamente grande destruio dos tecidos. Leso em ulcerao necrtica

FOLICULITE ESTAFILOCCICA, PSTULA

Mltiplas pstulas espalhadas no tronco podem representar foliculite bacteriana. As ecoriaes podem mascarar a pstula primria.

101

FURNCULO OU ANTRAZ

Comea como um ndulo inflamado e doloroso que usualmente flutua, aflora e se rompe. Agente estafilococo

A HANSENASE MAL DE HANSEN uma molstia crnica, causada pelo mycobacterium leprae, encontrada apenas no ser humano, cujo contato se d de individuo para individuo, principalmente por germes eliminados pela mucosa nasal.

102

6.6.4 Infeces fngicas superficiais

TINEA PEDIS, INTERDIGITAL

caracterstica de infeco simples por dermatfilos a descamao assintomtica e sem complicaes dos espaos interdigitais. Os espaos entre 0 4 5 dedos so acometidos com maior freqncia. Quando h infeco mista por dermatfilo e bactrias a regio pode se tornar branca, macerada e malche

TINHA BOLHOSA

A erupo de vesculas ou bolhas na planta e na face lateral dos ps caracterstica da tinha bolhosa. As leso usualmente so pruriginosas e raramente dolorosas. Freqentemente o agente causador trichopyton mentagrophytes. O mecanismo de formao da bolha parece ser semelhante ao da dermatite alrgica de contato

103

TINHA DA BARBA

A barba ocasionalmente acometida por infeco fngica, com formao de anis eritematosos descamativos ou pstulas foliculares agregadas.

GRANULOMA DE MAJOCCHI

Essa infeco fngica (usualmente por T. rubrum) ocorre profundamente, podendo ser resistente ao tratamento por antifngicos tpicos. Clinicamente nota-se erupo ppulo-pustular na perna raspada de mulheres.

104

PTIRASE VERSICOLOR

Placas hiperpigmentas ou hiopigmentadas na regio superior das costas de jovens adultos com leve descamao. O aspecto que mais incomoda o paciente a incapacidade de a leso bronzear.

6.6.5 Infeces virais

HERPS LABIAL

Dor ou formigamento seguido de vesculas agrupadas com base eritematosa nos lbios, tipicamente centradas na borda do vermelho mas tambm em regies prximas so caractersticas dessa infeco.

105

ECZEMA HERPTICO

A pele atpica parece particularmente susceptvel a infeco por herpes simplex. H erupo difusas que rapidamente se rompem deixando eroses e descamao

HERPES SIMPLEX

Aps vrios dias as vesculas do herpes se transformam e pstulas

106

HERPES ZOSTER, HEMORRGICO

Caracteriza por vesculas hemorrgicas

VERRUGA PLANA

A verruga plana se apresenta com ppulas pouco elevadas, achatadas, encarnadas ou marrons, na fronte, face e no dorso das mos e nas pernas. Agente HPV 3

107

VERRUGA PLANA, PERNA

As perna raspada de adolescente so comumente acometidas por verrugas planas. Parece que o barbeador dissemina a infeco. Podemse ver minsculas ppulas em torno de muitos plos

VERRUGA VULGAR

So caractersticas ppulas verrugosas, isoladas ou mltiplas, nas mos e nos dedos de crianas e adolescentes. As verrugas so muito comuns nas mos e ocorrem em todas as idade, com preponderncia entre 5 e 25 anos e so mais comuns na raa branca.

108

VERRUGA PLANTAR

caracterstico a placa ou ppula verrugosa sob pontos de presso na planta dos ps. Agente HPV tipo 1 e tipo 4

VERRUGA EM ROSQUINHA

No comum a recidiva. A ilustrao lembra mais um croissant.

109

6.6.6 Doenas inflamatrias

DOENA DE VILLANOVA

O ndulo eritematoso indolor que aumenta at formar placa, na regio inferior da face anterior da perna de mulheres, caracterstico da doena de villanova, tambm chamada paniculite subaguda nodular migratria. A leso usualmente diagnosticada como celulite.

VASCULITE NODULAR

So caractersticos os ndulos se trata de uma inflamao do vasos superficiais.

110

6.6.7 Vasculopatia

LCERA POR ESTASE

A lcera de estase pode ocorre na estase venosa crnica, pode se atingir o osso provocando osteomielite. Fatores contribuintes mais comuns osteoartrite artrite reumatide, os acidentes vasculares e a obesidade.

6.6.8 Micose profunda

LARVA MIGRANS CUTNEA

A erupo linear eritematosa nos ps, no dorso ou em outros locais caracterstica dessa infestao por larva de nematide. Os vermes de ces e gatos so a causa mais comum. O paciente adquire esta infestao da areia mida e suja contaminada com as fezes de animais

111

LESES E PATOLOGIAS ARTICULARES

As articulaes so formadas por dois ossos adjacentes cobertos por uma superfcie de cartilagem articular. A cpsula articular revestida por uma membrana que produz o lquido sinovial. Em pontos onde a presso sobre as articulaes grande, essas so reforadas e protegidas por ligamentos (faixas de tecido conjuntivo que limitam movimentos anormais). Toda articulao rodeada por msculos e tendes. A estabilidade de uma articulao influenciada por fatores ativos e passivos. A estabilidade ativa mantida pela atividade muscular sob o controle do individuo e a estabilidade passiva mantida pelos ligamentos. Uma articulao no pode funcionar normalmente sem a estabilidade passiva adequada.

7.1 ENTORSE

Os ligamentos prendem-se aos dois ossos que compem a articulao. Eles favorecem estabilidade articulao e ainda permitem a movimentao. No podem ativamente resistir ao movimento, mas oferecem um controle contra a instabilidade na amplitude externa de movimento das articulaes. Em decorrncia de sua microestrutura, os ligamentos resistem bem a foras de tenso (trao), porm so pouco resistentes a foras compressivas. Os ligamentos so lesados quando a as foras excedem a capacidade dos ligamentos de resistir cargas, que pode depender da extenso da leso. Os ligamentos oferecem maior resistncia quando a carga aplicada lentamente: por esse motivo que leses relativamente lentas podem causar fraturas por avulso (quando um pequeno pedao de osso fraturado no local onde o ligamento preso) em vez de rompimento o ligamento em si. Quando o paciente torce o tornozelo, os dois ossos da articulao, alm da tbia e do tlus, so rapidamente separados, rompendo-se assim os ligamentos que os unem.

112

7.1.1 Tipos de leses ligamentares

O rompimento de um ligamento pode afetar apenas algumas fibras ou o ligamento inteiro. Na prtica clnica, distinguir um rompimento completo de ligamento de um rompimento parcial til. 1. Rompimento parcial envolvendo algumas fibras do ligamento e pode ocasionalmente, afetar a estabilidade. Parte do ligamento pode se romper, enquanto o restante permanece intacto. Parte da insero do ligamento com o osso pode se romper com ou sem fragmentos sseos 2. Um rompimento completo envolve a maior parte das fibras do ligamento e a articulao afetada fica instvel. Pode haver ruptura total do ligamento e separao das extremidades. Toda a insero ligamentosa pode se desconectar do osso. Fragmento sseo onde o ligamento est preso pode se soltar do resto do osso. Um rompimento parcial pode ser classificado em rompimento de grau 1 (ruptura de algumas fibras) ou de grau 2 menor (ruptura de menos da metade das fibras); em ambos os casos a articulao fica estvel. O rompimento maior em grau 2 corresponde ruptura de mais de 50% das fibras; o grau 3 corresponde ruptura total, ou seja, de todas as fibras; em ambos os casos a articulao fica instvel. A ruptura das fibras do ligamento normalmente acompanhada de sangramento que se difunde pelo tecido e costuma ser classificada como equimose. Uma leso de ligamento dentro de uma articulao ou cpsula articular pode causar hemorragia no espao articular. Leses ligamentares tambm podem ser acompanhadas de danos na superfcie da cartilagem articular.

Sinais e sintomas a sugerir uma leso ligamentar (entrose).

113

Equimose, inchao (edema) e sensibilidade ao redor da articulao afetada, causados pelo sangramento. Dor (algia) quando o membro se movimenta ou sobrecarregado; pode tambm haver dor palpao. Instabilidade articular dependendo do tipo da articulao e da extenso da leso.

7.2 DESLOCAMENTO E LUXAO

Todas as articulaes so rodeadas por uma cpsula articular e ligamentos. Para que haja deslocamento, pelo menos uma poro de cpsula articular e seus ligamentos devem-se romper; assim qualquer deslocamento envolve leses destas estruturas e, algumas vezes, da cartilagem articular. Luxao de uma articulao indica que superfcies articulares opostas se separaram e no mantm mais contato, havendo leso total de todos os componentes que envolvem uma articulao. Subluxao de uma articulao de uma articulao indica que as superfcies articulares mantm um contato parcial, porm no esto mais corretamente alinhadas no vendo leso das estruturas que envolvem a articulao. As luxaes afetam com freqncia os ombros, os cotovelos, as articulaes dos dedos e da patela, enquanto subluxaes pode afetar o corpo inteiro. Sinais e sintomas das luxaes e subluxaes Dor movimentao (nem sempre no caso da subluxaes) Contato anormal da articulao, inchao e sensibilidade Instabilidade da articulao (no caso das luxaes) Os raios-X determinam o grau de deslocamento.

114

7.3 LESES DA CARTILAGEM ARTICULAR

O revestimento macio, branco e brilhante dos ossos das articulaes conhecido como cartilagem articular. Leses nesta cartilagem podem ocorrer por traumas, mas costumam ser resultado de pequenas leses repetitivas provocadas por atividades de impacto.

7.3.1 Mecanismo de leso da cartilagem articular

Leses de cartilagem articular podem ser causadas por trao, deslocamento ou trauma da articulao. Elas costumam estar associadas a leses de ligamento ou subluxao da articulao. Leses na cartilagem articular tambm podem ser causadas por microtraumas repetitivos. Fraturas que penetram a superfcie da cartilagem articular podem causar defeitos articulares. Mau alinhamento da articulao pode contribuir para os microtarumas repetitivos e cargas desfavorveis sobre a superfcie articular, resultando no desgaste da cartilagem articular com o tempo. Graus das leses da cartilagem articular Os danos cartilagem articular podem ser superficiais (parciais), profundas (totais) ou osteocondrais. Leses superficiais na cartilagem articular estendem-se pela metade superior da superfcie cartilaginosa: essas leses no cicatrizam e no progridem, a no ser que estejam localizadas em reas de sustentao de peso. Leses profundas ou de espessura total na cartilagem se estendem para baixo do osso subcondral, mas no o atravessa; elas no cicatrizam, mas progridem para osteoartrite. Leses osteocondrais (osso cartilagem) passam pelo osso subcondral atravessam o osso trabecular, podendo cicatrizar por inflamao, permitindo

115

crescimento vascular (sangue) com invaso de fibroblastos (clulas fibrosas), o que ir produzir tecido fibroso de reparao. As leses articulares podem ser graduadas clinicamente de acordo com a classificao de Outerbridge. Grau 1: fissuras estendendo-se apenas para dentro da cartilagem superficial; Grau 2: fibrilao aumentada na superfcie e mltiplas fissuras estendendose para metade da profundidade da cartilagem; Grau 3: fissuras aumentadas e fendas estendendo-se para baixo do osso subcondral, porm sem exposio do osso subcondral; Grau 4: perda completa de cartilagem e exposio do osso subcondral.

Sinais e sintomas da leso da cartilagem articular Pode haver historia de toro, deslocamento ou contuso da articulao. Pode haver inchao em conseqncia do derrame ou sangramento. Dor quando a rea movimento ou suporta carga Articulao se apresenta travada durante movimentos ou sustentao do peso Observa-se crepitao durante a movimentao.

7.4 OSTEOCONDRITE DISSECANTE

Osteocondrite dissecante (OCD) a separao localizada de um segmento de osso e cartilagem normal. Se a parte ssea do fragmento necrosa (morre), no ocorre cicatrizao, e o fragmento se separa por completo do tecido circundante. Em 75% dos casos , a leso se localiza no cndilo medial femoral do joelho. Pode tambm ocorrer no tornozelo, ombros, cotovelos e quadris. O problema pode ter inicio dos 5-10 anos de idade at os 40, porm mais comum entre os 10-20 anos. 2-3 vezes mais comum em homens. A OCD pode ser dividida em forma juvenil e forma adulta. A forma juvenil afeta crianas e adolescentes at o fechamento das epfises de crescimento (zona de crescimento do osso); a forma
116

adulta tambm afeta adolescentes aps o fechamento das epfises. Quando mais jovem o paciente e mais cedo for deteco da OCD, melhor o prognstico e o tratamento e melhora. Mecanismo de leso Traumas repetitivos sobre a articulao e afetando a cartilagem Tores repetidas na mesma articulao Distrbios vasculares

Sinais e sintomas Dor difusa pela articulao Sensaes de travamento e quebra so comuns Derrame articular recorrente da articulao Raios-X e ressonncia magntica confirmam o corpo livre.

7.5 OSTEOARTRITE (OSTEOARTROSE)

O termo osteoartrite se refere particularmente degenerao e desgaste excessivo da cartilagem articular, embora alteraes graduais nos tecidos que circundam o osso (osso subcondral) tambm ocorram. Essa condio se desenvolve e progride com o avano da idade e pode ser primaria e secundaria. A osteoartrite primaria cuja causa desconhecida, ocorre com mais freqncia em mulheres e pessoas diabticas. A obesidade provavelmente no influi de forma significativa para o inicio da doena, mas acelera o processo degenerativo depois de j iniciado. Osteoartrite secundaria pode ocorrer tanto aps leso quanto doena articular. As causas possveis incluem fraturas da superfcie articular, danos cartilaginosos, leses ligamentares e subluxaes, assim como infeces e artrite reumatide. Cargas imprprias e persistentes sobre as articulaes, por exemplo, em pessoas que correm em superfcies inclinadas, tambm pode, em casos raros, resultar em osteoartrite.
117

7.5.1 Alteraes patolgicas

Tanto na osteoartrite primaria quanto na secundaria, as alteraes articulares so semelhantes. No inicio, a cartilagem articular amolece. Em seguida, a superfcie se torna irregular, a cartilagem desfia e surgem fissuras, que podem se estender para o osso subjacente, por fim, a cartilagem desgasta e o osso exposto, passando a atuar como superfcie de sustentao de peso da articulao. A o mesmo tempo, o osso enrijece (esclerosa) e reas de baixa densidade (cistos) comeam a se desenvolver. As novas clulas cartilagneas ao redor da cartilagem desgastada so ossificadas, e projees sseas (osteofitos) se formam como resultado do espessamento da cpsula articular. Sinais e sintomas Dor. Geralmente h pouca de dor. Mesmo quando ausente durante

atividades dirias normais, a dor costuma se manifestar com o aumento da carga e na articulao afetada. Anomalias articulares. Vrias alteraes podem ser observadas na articulao osteoartritica durante o exame clnico. As alteraes incluem inchao, ADM limitada, hipotrofia muscular (perda da massa muscular), sensibilidade, crepitao, aumento da temperatura local e instabilidade. Rigidez. A rigidez comum aps um perodo de inatividade, podendo tambm haver claudicao, principalmente pela manh. Alteraes morfolgicas. Incluem estreitamento do espao articular, cistos ostefitos e esclerose. Pode tambm haver evidncia de aumento na produo de lquido sinovial (pela sinovite).

7.6 ARTRITE REUMATIDE

A artrite reumatide, classificada como doena auto-imune (ou seja, do prprio sistema imunolgico), apesar de no ter uma causa precisa conhecida,
118

uma inflamao crnica que afeta as articulaes, os tendes, a bainha dos tendes, os msculos e as bolsas, alm de outros tecidos orgnicos. A condio trs vezes mais comum em mulheres que em homens e costuma se desenvolver por volta dos 20-30 ou 40-55 anos de idade, mas tambm pode ter inicio na infncia (artrite reumatide juvenil). O primeiro estagio da artrite reumatide uma inflamao da membrana (revestimento da articulao internamente) sinovial associada deposio de protena (fibrina). Como resultado da inflamao, ocorre secreo de fluidos na articulao, causando inchao (edema). O tecido inflamatrio se propaga para o centro do espao articular, recobrindo a superfcie articular sistematicamente destruda, da superfcie em direo ao osso subjacente, havendo formao de cistos no osso adjacente. A medida que o tecido inflamatrio comea a ser substitudo por tecido cicatricial, a cpsula articular se torna mais espessa e, conseqentemente, impede a movimentao da articulao, aumentando a inflamao. Sinais e sintomas Na prtica deve-se considerar a existncia de artrite reumatide se trs ou quatro das seguintes condies forem observadas: 1. Rigidez matinal. 2. Dor e sensibilidade em pelo menos uma articulao. 3. Edema das partes moles ou excesso de lquido em pelo menos uma articulao. 4. Quando (2) ou (3) estiver presente, edema em pelo menos outra articulao. 5. Edema articula simtrico. 6. Ndulos nos tendes em locais tpicos para a ocorrncia de artrite reumatide. 7. Alteraes radiogrficas tpicas de artrite reumatide. 8. Exames de sangue mostram alteraes tpicas de artrite reumatide.

119

7.7 GOTA

A gota causada pelo acmulo de cristais de cido rico nas articulaes e 95% das vitimas so homens de meia-idade. A primeira articulao metatarsofalangeana (na base do hlux) a mais afetada e durante um ataque agudo que geralmente dura 2-7 dias apresenta: edema, rubor, aumento da temperatura local e dor profunda. A condio, em sua forma crnica, pode afetar mais de uma articulao e, nesse caso, mimetiza outras doenas articulares generalizadas.

7.8 CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO)

Definio por Codman: difcil definir, difcil tratar e difcil explicar um processo inflamatrio que se instala nos tendes e imobilidade do MS dada pela dor. H uma manifestao simptico-reflexa. Ocorre um espessamento da cpsula articular permanecendo inelstica. H fibrose e infiltrao perivascular aumentada. O lquido sinovial est normal. Etiologia: desconhecida / sndrome da causa algia

Sinais sintomas

Dor mal localizada Diminuio da ADM / Bloqueio da rotao interna e externa / Diminuio da fora muscular / alterao da propriocepo

120

Classificao

As capsulites so classificadas em: Primrias (sem causa aparente); Secundrias (decorrentes de outras patologias).

Observa-se a associao da capsulite adesiva com: tireoidopatias, DM, doenas auto-imunes, doenas degenerativas da coluna cervical, doena

intratorcica (pneumopatia, IAM), doena neurolgica (TCE, AVC, tumores, epilepsia), doena psiquitrica, etc. Os casos primrios so os mais freqentes que os secundrios e tm pior prognstico.

Evoluo clinica ocorre em 3 fases distintas: Fase 1 Fase lgica (dolorosa) inicio gradual, mal localizado, reduz o movimento do ombro. Dor (intensa, constante, independe da posio) crescente junto com a limitao progressiva das ADMS. Dura cerca de 3 a 4 meses. Pode haver sinais de distrofia simptico-reflexa. Fase 2 Fase de rigidez (congelamento) - dificuldade para usar o membro / restrio aos movimentos de rotao interna e externa. Dura em torno de 6 meses a 1 ano. A dor passa a se concentrar no perodo noturno, agrava mobilizao forada ou aos movimentos reflexos, persistindo a rigidez articular. O movimento do ombro gradualmente perdido enquanto que este permanece doloroso. H perda de movimentos ativos e passivos em todos os planos, e no apenas numa direo especifica. Entretanto as dores diminuem ou

desaparecem e s persiste um bloqueio completo dos movimentos do ombro, incomodando consideravelmente o doente nos gestos habituais da vida corrente. A
121

rigidez torna-se predominante. Dor severa s ocorre com movimentos sbitos. O ombro apresenta-se bloqueado. Alguns movimentos so possveis, mas graas articulao escapulo-torcica.

Fase 3 descongelamento: h um retorno gradual dos movimentos, de forma lenta e progressiva. Dura de 1 a 2 anos.

Evoluo da capsulite

1. Estgio de Pr-adeso: caracterizado por mnima ou nenhuma perda de movimento articular. H uma reao inflamatria sinovial (somente detectada na artroscopia). 2. Estgio de sinovite adesiva aguda: caracterizado por sinovite proliferativa e formao de aderncias. 3. Estgio de Maturao: caracterizado por reduo da sinovite, com perda da prega axilar. 4. Estgio Crnico: as aderncias esto totalmente estabelecidas e so marcadamente restritivas.

122

LESOES E PATOLOGIAS MUSCULARES

Os msculos podem ser danificados tanto por trauma direto (inpacto) como indireto (sobrecarga). As leses resultantes podem ser divididas em rupturas e hematomas: As rupturas podem ser completas ou parciais Os hematomas so provocados pela leso e podem ser tanto inter quanto intramusculares (existem grandes diferenas entre o tratamento e

diagnstico dos dois tipos). Msculos e tendes funcionam como uma unidade. Em princpio, as leses podem afetar a origem do msculo, o ventre do msculo, o ponto onde o msculo e o tendo se unem (juno msculo-tendnea), o prprio tendo e a insero do tendo no osso e peristeo. Na pratica, as leses normalmente ocorrem na juno do msculo com o tendo, independentemente da medida da presso.

8.1 RUPTURAS MUSCULARES

As fibras musculares respondem e se adaptam rapidamente a mudanas. O msculo danificado pode cicatrizar em pouco tempo, com as fibras regenerando-se em cerca de 3 semanas. Contudo, quando ocorre uma leso, certo grau de sangramento quase inevitvel, e o processo de cicatrizao pode ser afetado, do ponto de vista mecnico, pela reduo do contato entre as extremidades rompidas das fibras musculares. Se o sangramento pode ser controlado, a cicatrizao provavelmente ser mais rpida e completa

123

8.1.1 Distenses

Causadas por extenso excessiva ou sobrecarga excntrica, localizada na juno do msculo com o tendo. Tais rupturas so o resultado da fora intrnseca gerada nos msculos, geralmente na mudana entre contrao excntrica e concntrica. As distenses podem ser classificadas de acordo co o grau da ruptura primeiro e segundo graus envolvem ruptura parcial, e o terceiro se refere a rupturas completas ou separao. A distenso leve, ou primeiro grau, envolve a distenso excessiva do msculo, com conseqente ruptura de menos de 50% das fibras musculares. No h perda significativa de fora nem restrio de movimentos. Movimentos ativos ou distenses passivas, porm, causam dor e desconforto em volta da rea danificada. Deve-se lembrar que pequenas rupturas ou distenses leves podem ser to dolorosas quanto leses mais srias. A distenso moderada, ou de segundo grau, envolve uma ruptura muscular mais significativa, mas no completa. A dor se agrava mediante qualquer tentativa de contrao muscular. A distenso grave, ou de terceiro grau, envolve a ruptura completa do msculo. Sinas e sintomas Dor aguda ou em pontada no movimento da leso e durante a contrao do msculo em questo. A dor costuma ser fraca quando o msculo est em repouso. Em rupturas parciais, a dor resultante pode inibir a contrao muscular. Em rupturas completas, os msculos so incapazes de se contrair por questes mecnicas. Em rupturas parciais, algumas vezes possvel palpar o defeito muscular durante o exame. Em rupturas completas, o defeito pode ser palpado por todo o ventre muscular. O msculo pode formar uma protuberncia, lembrando um tumor. Sensibilidade e edema localizados so freqentes na regio afetada.
124

Aps cerca de 24 horas, geralmente pode-se observar equimose e descolorao abaixo da do local da leso (sinais de sangramento dentro do msculo lesado). Pode haver espasmo muscular.

8.1.2 Contuses

Ocorrem como resultado do impacto direto (trauma). O msculo pressionado contra o osso subjacente, por exemplo, quando o joelho de um jogador de se choca com a coxa de outro durante um jogo de futebol. O resultado pode ser lacerao muscular e sangramento intenso no msculo. Rupturas por contuso tambm podem ocorrer em msculos superficiais, causando sintomas semelhantes causa dos por distenses.

8.2 HEMATOMA MUSCULAR

O hematoma muscular se caracteriza por um sangramento no msculo, este sangramento pode variar.

8.2.1 Hematoma intramuscular

O sangramento dentro de um msculo pode ser causado por ruptura ou impacto. Ele inicia-se dentro da fscia do msculo e aumenta a presso intramuscular, o que comprime os vasos sangneos, anulando qualquer resistncia a sangramentos futuros. O inchao resultante persiste por 48 horas e acompanhado de sensibilidade, dor e comprometimento da mobilidade.
125

8.2.2 Hematoma intermuscular

Pode haver sangramento entre os msculos quando a fscia muscular e os vasos sangneos adjacentes so danificados. Aps um aumento inicial, que induz a difuso do sangramento, a presso cai rapidamente. Em virtude da gravidade da condio, costuma haver inchao e equimose (causados pelo acumulo de sangue) na poro distal rea danificada nas 24-48 horas aps a leso. Por no haver aumento prolongado na presso, o inchao temporrio e a funo muscular retorna rapidamente.

8.3 MIOSITE OSSIFICANTE TRAUMTICA

Se o tratamento imediato for inadequado, um hematoma intramuscular profundo pode gradualmente calcificar e ossificar. A ossificao persiste enquanto a cicatrizao for interrompida por impactos e contraes repetitivas. O resultado ser reas com diferentes graus de elasticidade e fora no msculo afetado e maior risco de leses futuras. A ossificao um processo inflamatrio demorado para o qual os mdicos hesitam em indicar tratamentos ativos prolongados. Se a funo e a flexibilidade muscular sofrerem comprometimento significativo por mais de 6-10 semanas e o exame de raios-X revelar a ossificao, deve-se considerar a remoo cirrgica.

8.4 CIBRAS MUSCULARES

A cibra muscular afeta a maioria das pessoas em alguns momentos de suas vidas os atletas podem sofrer de cibras musculares durante o esforo extremo, como em partidas de futebol ou corridas de longa distncia. Atletas que competem em climas muito quentes sofrem de cibras.
126

Causa Durante os esforos prolongados, especialmente quando est muito quente, o organismo perde grandes volumes de lquidos. A desidratao predispe o msculo a sofre cibras, embora a conexo exata entre esses fatores ainda seja desconhecida: depleo de glicose e deficincia de sais pode contribuir. Ainda no se sabe a causa exata das cibras, mas qualquer fator que comprometa a circulao deve ser considerado. Tais fatores incluem meias apertadas e calados apertados, acumulo de cido ltico nos msculos, veias varicosas, frio e infeces.

8.5 LESES TENDNEAS

As leses tendneas so um diagnostico freqente e um problema teraputico na rea da sade, se na forem tratadas adequadamente, podem resultar em problemas crnicos. O msculo geralmente se fixa ao osso por meio de um tendo para onde os efeitos da contrao muscular so conduzidos. A principal funo do tendo transmitir a fora do msculo para o osso. O msculo produz fora apenas quando se contrai, estirando o tendo. Os tendes exibem grande diversidade anatmica, com variao de forma, no comprimento, na vascularizao e na extenso do revestimento sinovial. Tambm uma variabilidade nas caractersticas bioqumicas e mecnicas.

127

8.5.1 Classificao das leses tendneas

Tendinite tem sido o termo clnico aplicado tradicionalmente para quase qualquer dor na estrutura dos tendes, incluindo tendo, bainha sinovial que envolve o tendo e bolsa adjacente. Contudo, estabeleceu-se que a resposta inflamatria, nesse tipo de leso, reduzida. As leses tendneas, com freqncia, esto associadas a processos degenerativos, que aumentam coma idade conforme o tendo comea a perder a elasticidade. Rupturas por fadiga nas fibras tendneas provavelmente contribuem para a ocorrncia de problemas nos tendes e podem preceder degenerao e tendinose. As causas que contribuem para a degenerao do tendo so: Suprimento inadequado de oxignio, nutrio imprpria, alteraes hormonais, inflamao crnica e envelhecimento. O processo degenerativo decorrente de tenso por uso excessivo, fadiga, enfraquecimento e possveis alteraes vasculares. Leses tendneas associadas degenerao, e no inflamao, normalmente se localizam em regies co circulao de sangue deficiente. Leses no tendo do calcneo, por exemplo, podem estar a 2-5 cm da ligao do tendo com o calcneo, onde a vascularizao reduzida. Leso no tendo do supra-espinhal pode ocorrera 1-2 cm da sua ligao ao mero, onde o suprimento sangneo tambm deficiente. Em virtude da irrigao escassa, a resposta inflamatria reduzida, assim como a capacidade de reparo. Com base na anatomia dos tendes, possvel descrever quatro condies patolgicas. Esta classificao enfatiza a distino entre peritendo, ou inflamao sinovial, e envolvimento crescente da substncia tendnea como provvel refluxo da falta de adaptao s cargas fsicas, alm de enfatizar respostas variadas da estrutura do tendo ao estresse. Tais categorias so:

Peritendinite: inflamao apenas do peritendo Peritendinite com tendinose: inflamao da bainha do tendo associada degenerao intratendnea
128

Tendinose: degenerao no prprio tendo em decorrncia de hipotrofia celular Tendinite: degenerao assintomtica do tendo com rompimento e resposta inflamatria de reparo

Um nome geralmente proposto para problemas de dor nos tendes tendinopatia.

8.6 TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DEQUERVEIN

Conceito: um processo inflamatrio da bainha que envolve o tendo. Bainha dos msculos abdutor longo e extensor curto do polegar do primeiro compartimento dorsal dos extensores do punho. A ruptura do tendo do extensor longo do polegar dedo em martelo. Comum em gestantes / mulheres Fisiopatologia: O uso excessivo do movimento do polegar leva a um processo inflamatrio local e ocorre um espessamento desses tendes. O espessamento leva a um fechamento do compartimento dorsal (estenose). Sinais e sintimas: dor intensa / limitao da ADM e da fora muscular do polegar.

8.7 TENDINITE CALCRIA

Conceito: ocorre um deposito de clcio no msculo devido a uma cicatrizao do processo inflamatrio. E os depsitos de clcio ocorrem nos tendes. Etilogia: desconhecida Fisiopatologia: Codman: ocorre uma degenerao do manguito previamente ao deposito de clcio por estar na faixa etria dos 40 anos; Rockwood: No h a necessidade de degenerao para que esse processo ocorra e classifica a patologia

129

em 3 fases. Fase 1: pr-calcifica / Fase 2: calcifica / Fase 3: ps-calcifica. Neer: o impacto subacromial no a causa do insulto local. A teoria esta em 4 tipos de dor:

O clcio irrita quimicamente o tecido muscular; O edema local produz tenso no tecido; O msculo edemaciado e a bursa espessada sofrem fibrose pela irritao qumica; Ombro congelado em decorrncia do repouso prolongado.

Sinais e sintomas: dor / limitao da ADM / diminuio da forca muscular.

9 LESOES E DOENAS OSSEAS

Os ossos so rgidos, leves, elsticos e resistem a foras de trao e presso, podem suportar cargas estticas e dinmicas. O osso longo pode ser dividido basicamente em:

Cabea, colo e corpo, ou Epfise proximal, difise e epfise distal.

A superfcie interna do osso compacto (difise) ser preenchida por uma delgada camada celular chamada endsteo, esta camada ser envolvida e revestida por outra camada de tecido conectivo fibroso (mais resistente) que age como uma membrana limitante que o peristeo. neste em que ocorrem as inseres

musculares, tendneas e nervosas. A percepo da dor se d pela sensibilidade trao e a presso. A vascularizao que um fator primordial no processo de ossificao ocorre da seguinte forma nos ossos longos. Existe a artria nutricial que perfura a difise e se divide em ramos longitudinalmente para melhor nutrir a medula ssea e o osso compacto at as metfises, este vaso denominado como primrio. Existem outros
130

vasos (denominados vasos secundrios) que nutrem o osso compacto e o esponjoso nas extremidades sseas (epfises). Esses dois grupos de vasos so separados pela lmina cartilaginosa epifisal. Estes grupos de vasos so importantes para a nutrio da zona de crescimento sseo, logo, problemas na nutrio dessa regio podero causar perturbaes no crescimento sseo. Simultaneamente, sob o pericndrio: Algumas clulas mesenquimais proliferam e diferencia-se em osteoblastos que produz delgada casca ssea superficial para reforo da zona de destruio. Outras clulas mesenquimais do broto periosteal diferenciam-se em fagcitos (osteoclastos), degenerao. Outras se diferenciam em osteoblastos para formar as trabculas sseas dentro do tecido conectivo nas epfises. A formao ssea se d por deposio de sais de clcio e fosfato no tecido mesenquimal, este processo comea a se formar a partir da 8 semana de gestao, com o surgimento dos vasos primrios que formaro os primeiros centros de ossificao. Este processo de ossificao pode ser de 2 tipos Intramembranoso Os ossos membranosos, so os chatos, desenvolve-se diretamente no mesnquima. durante o crescimento, pois A formao ssea intramembranosa contnua devem adaptar suas formas e dimenses para remoo de restos cartilagneos da

constantemente ao crescimento. A diferenciao dos osteoblastos se d a partir das clulas mesenquimais acrescida do deposito de sais de clcio sobre a membrana que serve de esboo sseo. Endocondral Forma os ossos de substituio. Estes ossos so

precedidos, no feto e na criana por miniaturas esquelticas composta de cartilagem hialina, uma formao prvia de moldes cartilaginosos, nos quais iro se depositar os sais de clcio e fosfato.

131

Portanto,

na

ossificao

endocondral

ou

intracartilaginosa

simultaneamente retirada de cartilagem e formao de osso. Essa formao est diretamente relacionada nutrio sangnea, como j foi dito anteriormente. O processo de ossificao endocondral inicia-se com o amolecimento e destruio central da cartilagem do broto periosteal, proveniente da face profunda do pericndrio (peri = em torno - cndrio = cartilagem) com clulas mesenquimais e vasos sangneos. O primeiro centro de ossificao ou centro primrio de ossificao, surge no centro da difise ainda na fase embrionria, na difise do osso longo ou no interior do osso irregular. Como est iniciando o processo de ossificao o endocondrio que ocupa a difise vai sendo retirado e sendo ocupado de matriz ssea, passando a se chamar de endsteo. Da mesma forma ocorre com o pericndrio que est agora cobrindo osso (pois iniciou o processo de ossificao), e ser substitudo por matriz ssea seu nome passar para peristeo (peri = em torno - steo = osso). Os pontos secundrios de ossificao so epifisrios e surgem geralmente aps o nascimento. medida que a criana vai crescendo toda a difise fica ossificada com o osso compacto e a epfise com osso esponjoso, este vai sendo remodelado e adaptado para que suas trabculas se alinhem segundo as foras realizadas pela atividade muscular e carga de peso do indivduo em crescimento. E

conseqentemente a neoformao cartilagnea se restringe a delgados discos entre a epfise e a difise conhecidas como placa epifisria, ou lmina ou disco epifisal; regio que permitir o crescimento sseo longitudinal na criana, essa zona de crescimento ir se calcificando gradativamente durante a adolescncia at que na idade adulta j estar totalmente calcificada, assim o crescimento longitudinal do osso cessa. Na difise o tecido central fetal, d lugar medula ssea, e a fim de haver uma nutrio sangnea adequada, os diversos pontos da matriz inorgnica, so
132

nutridos atravs de um sistema de canalculos que a percorrem no sentido longitudinal (canais de Hawers, agora canal central e no sentido horizontal (canais de Volkmann, agora canal perfurante. Os vasos que tentam alcanar a medula ssea penetram a matriz inorgnica atravs dos forames nutrcios. No revestimento interno supracitado endsteo encontram -se as clulas fagocitrias, os osteoclastos. E no peristeo esto as clulas denominadas

osteoblastos, que do origem ao tecido sseo. Dessa forma a produo de tecido sseo se faz de fora para dentro, da resulta a manuteno do dimetro constante do osso. 9.1 COMPONENTES DO TECIDO SSEO

O osso e uma das estruturas mais fortes do corpo devido a sua combinao de elementos. Os minerais, o clcio e o fosfato junto com o colgeno so os elementos orgnicos que constituem cerca de 70% do tecido sseo. Os outros 30% do tecido gua. A formao ssea se d por deposio de sais de clcio e fosfato no tecido mesenquimal, este processo comea a se formar a partir da 8 semana de gestao, com o surgimento dos primeiros centros de ossificao. Os minerais conferem ao osso sua rigidez, contribuindo para sua resistncia compressiva. O Colgeno Confere ao osso sua flexibilidade, contribuindo para sua resistncia tensiva.

9.2 MORFOLOGIA RELACIONADA AO MOVIMENTO

Quando a criana realiza seus movimentos, ocorrem foras tensivas sobre o peristeo nas reas de inseres musculares como essa fora muito grande, o peristeo se descola e o osso preenche este espao e assim ocorre remodelao
133

da difise e algumas pequenas reas da epfise prximas difise, formando os tubrculos e as proeminncias sseas. Os pontos secundrios de ossificao so epifisrios e surgem geralmente aps o nascimento. medida que a criana vai crescendo toda a difise fica

ossificada com o osso compacto e a epfise com osso esponjoso, este vai sendo remodelado e adaptado para que suas trabculas se alinhem segundo as linhas de foras realizadas pela atividade muscular e carga de peso do indivduo em crescimento. E conseqentemente a substncia cartilagnea se restringe a delgados discos entre a epfise e a difise conhecidas como placa epifisria, ou lmina ou disco epifisal; regio esta que permitir o crescimento sseo longitudinal na criana, essa zona de crescimento ir se calcificando gradativamente durante a adolescncia at que na idade adulta j estar totalmente calcificada. Os ossos requerem estresse mecnico para crescerem e se fortalecerem, assim a atividade fsica um componente importante no desenvolvimento e manuteno da integridade estrutural e fora esqueltica. O tecido sseo precisa experimentar estmulos dirios para manter sua sade. Desta forma fcil concluir que inatividade leva a perda ssea por diminuio do metabolismo sseo. Ex: Astronautas sujeitos a perda da gravidade e de atividade fsica pelo confinamento em um pequeno espao fsico, experimentaram perdas sseas importantes em perodos relativamente curtos. O oposto tambm se d, com o aumento da atividade fsica e o aumento de depsito sseo. Ex: Tenista que estimulam com cargas e estresse maior somente em um membro superior, este apresenta uma espessura cortical 35% maior que o segmento contralateral. Quando um osso fraturado no local onde ocorreu fratura haver um maior depsito sseo para seu fortalecimento, isso popularmente conhecido como calo sseo.

134

Perda ssea aceita como fisiologicamente normal com a idade do individuo denominado osteopenia. O agravamento dessa perda ssea seria denominado de osteoporose. A osteoporose considerada como uma patologia de reduo

acentuada de massa ssea, que ocorre mais comumente nas mulheres aps a menopausa. O osso uma estrutura altamente adaptvel ao desuso, imobilizao, atividade vigorosa e altos nveis de carga. O tecido sseo consegue se reparar e pode alterar suas propriedades e estruturao em resposta a demanda mecnica. Durante o crescimento e ao longo da vida os ossos esto sujeitos a cargas mecnicas, aplicadas externamente e a foras musculares, as quais o osso responde. O osso remodelado e reparado, um tecido dinmico e ativo em que grandes volumes de osso so removidos pela reabsoro ssea e depositado nova estrutura ssea em substituio. Conforme a Lei de Wolff a densidade ssea, os formatos e os tamanhos dos ossos esto diretamente ligados quantidade e direo dos estresses mecnicos sobre os ossos, assim sendo maior mineralizao ssea. J que o peso corporal a fora mais constante que atua sobre os ossos, densidade ssea est diretamente proporcional ao peso do individuo. No entanto a dieta, a gentica, a atividade fsica realizada pela pessoa influencia diretamente sobre o peso corporal. sseo. A lei de Wolff se reporta funo dos osteoblastos e osteoclastos que atuam constantemente formando e reabsorvendo as estruturas sseas de acordo com as novas situaes mecnicas a que o corpo (osso) sofre.

9.3 HIPERTROFIA SSEA

Indivduos fisicamente ativos apresentam ossos mais mineralizados que indivduos sedentrios da mesma idade, raa e sexo.

135

Esportistas apresentam hipertrofia ssea no segmento mais utilizado pelo esporte, ou seja, tenistas tm seu brao ativo cerca de 35% mais largo e mineralizado que o segmento contralateral.

9.4 ATROFIA SSEA

Indivduos que se nutrem mal so sedentrios e apresentam uma quantidade reduzida de estresse mecnico nos ossos, naturalmente iro perder sua densidade ssea progressivamente, podendo apresentar atrofia ssea ou osteopenia, em casos extremos poderemos chegar a uma perda ssea significativa, a qual ser denominada osteoporose. A velocidade de deposito e reabsoro ocorre de forma diferente no corpo humano, em um mesmo osso, reas diferentes tm ritmos de remodelagem diferentes. Nas crianas o depsito sseo ocorre em maior quantidade, j na idade adulta se iguala e na idade avanada a tendncia de haver maior reabsoro do que depsito. Onde houver maior estresse mecnico maior ser o estmulo de crescimento e fortalecimento sseo, por isso a atividade fsica to importante nos jovens, aumenta sua massa ssea, melhora sua estruturao, h maior fixao de minerais nos ossos dando-lhe maior rigidez. Assim os ossos sero mais densos e mais

largos onde h maior estimulao. (exemplo membro superior do tenista ativo tem espessura cortical 35% maior que o contralateral). Os depsitos sseos iro exceder a reabsoro ssea quando houver uma leso ou quando for necessrio maior fora. (levantadores de peso desenvolvero espessamentos na insero dos msculos mais ativos). O simples fato de suportar o peso corporal j suficiente para regular a densidade ssea nos ossos que exercem essa atividade.
136

Inatividade e perda da atividade do peso realizam uma perda ssea significativa, por reduo na velocidade de formao. (exemplo astronauta). Ossificao de tecido mole conhecida como miosite ossificante, onde como mecanismos de defesa o corpo deposita tecido sseo com resposta de proteo a traumas repetitivos. Como j foi dito acima atividade fsica, estresse mecnico estimulam crescimento sseo, assim doenas como osteoporose est diretamente ligada com o fato da maior incidncia estar em populaes de pessoas mais sedentrias. Mostrando assim a necessidade de hbitos saudveis de vida. No confundir atividade fsica diria, com atletismo. Neste ultimo h casos de atletas jovens que tm perdido muitas massa ssea e as caractersticas sseas de seus esqueletos lembram o de uma pessoa idosa. Osso compacto especialmente capaz de absorver cargas tensivas se as fibras de colgenos estiverem paralelas s cargas. Tipicamente o colgeno

disposto em camadas que vo a direes diferentes. Quanto maior a quantidade de camada, mais fora e dureza ter o osso. Osso esponjoso, por sua estruturao trabecular especialmente capaz de absorver cargas compressivas, pois embora tal estrutura seja mais frgil que o osso cortical, tem a possibilidade de armazenar, absorver e distribuir cargas. No entanto esta estrutura leve e resistente a cargas de peso, em indivduos de idade avanada, possivelmente pela perda de minerais, tem grande incidncia de fraturas epifisrias. Como o osso est adaptado a receber cargas no sentido longitudinal, quando recebe uma carga grande em outro sentido, tem dificuldade de se ajustar, podendo ocorrer leso ou micro-leso, como pro exemplo uma toro ou um cisalhamento. A isso se d o nome de Caracterstica anisotrpica, ou seja, seu comportamento ir variar dependendo da direo de aplicao da carga.

137

9.5 CARACTERSTICA VISCOELSTICA

O osso responde de forma diferente dependendo da velocidade com que a carga aplicada e da intensidade da mesma. Assim resiste mais facilmente a cargas menores aplicadas de forma rpida, do que as cargas maiores aplicadas de forma lenta.

9.5.1 Resposta elstica

Quando a carga aplicada o osso sofre deformao no maior que 3% e quando a carga removida o osso se recupera e volta ao seu comprimento original.

9.5.2 Resposta plstica

Com a colocao continuada de carga sobre o tecido sseo ele atinge seu ponto de deformao, aps o qual as fibras externas do tecido sseo comearo a ceder, sofrendo microrrupturas. Assim quando a carga retirada o osso no volta ao seu formato original.

9.6 LESES COMUNS DOS OSSOS

Considerando as funes biomecnicas desempenhadas pelo osso, sua integridade fundamental e sua rigidez, o osso pode ser afetada por leses ou patologias.

138

Fratura uma interrupo na continuidade de um osso. A natureza de uma fratura depende da magnitude, da direo, da intensidade e da durao da sobrecarga. As fraturas so classificadas como simples (quando as extremidades sseas no rompem a pele) e como expostas quando uma ou ambas as extremidades rompem a pele. As cargas excessivas de compresso, de inclinao, toro, encurvamento, cisalhamento, provocam fraturas diferenciadas. As cargas tensivas (trao) fazem o arrancamento da estrutura, denominado avulso. As estruturas sseas arrancadas ocorrem em arremessos explosivos ou saltos, podendo resultar em fratura por avulso do epicndilo medial do mero e do calcneo. Os ossos longitudinais so os que mais sofrem leso, como seu crescimento ocorre em virtude de aplicao de foras compressivas, natural que tenha maior resistncia a este tipo de fora, do que as outras.

9.7 LESO VERSUS CARGA

Para um osso sofrer ou no uma leso isso ir depender dos seguintes fatores: Magnitude da fora aplicada. Os limites de carga do material (resistncia) A histria das cargas recebidas pelo osso. A carga pode ser aumentada ou diminuda pela atividade muscular, pois o msculo pode realizar carga compressiva ou tensiva. A velocidade com que a carga colocada, pois quando o tecido sseo no consegue se deformar na mesma velocidade pode causar leso.

9.8 FRATURAS POR ESTRESSE

139

So tambm conhecidas como fraturas por fadiga, resultando de fora de magnitude excessiva ou foras de baixa magnitude com repetio excessiva, ocorrem normalmente microtraumatismos. Ocorre fratura por estresse quando o

processo de remodelagem ssea (depsito sseo), no consegue reparar rapidamente e sofre um novo microtraumatismo adicional. Pois os ossos respondem aos microtraumatismos com remodelagem ssea, ou seja, os osteoclastos reabsorvem os fragmentos sseos fraturados e os osteoblastos depositam osso novo no local. Estas fraturas podem comear com uma pequena interrupo de na continuidade das camadas externas do osso cortical, mas podem evoluir para uma fratura cortical completa. Nos corredores cerca de 50% das fraturas ocorrem na tbia, 20% nos metatarsos, podem tambm ocorrer no colo do fmur e do pbis. Uma das causas o treinamento excessivo que no permite a remodelagem ssea finalizar. Outro fator a fadiga muscular e mudanas bruscas de direo e de superfcie.

9.9 LESES EPIFISRIAS

As epfises dos ossos longos so denominadas epfises de presso. E as apfises so denominadas epfises de trao. Cerca de 10% das leses traumticas em crianas e adolescente acometem a epfise. Leses epifisrias incluem: Aquelas que afetam a cartilagem articular Aquelas que afetam as apfises (local onde se inserem os tendes musculares, logo sofre maior carga tensiva). Aquelas que afetam a placa epifisria cartilaginosa, tanto leses agudas traumticas quanto s repetitivas podem lesar a placa epifisria, provocando fechamento prematuro encerando o crescimento sseo.
140

Outra forma de leso epifisria a osteocondrose, conhecida como apofisite, est freqentemente associada com avulses traumticas, ocorrem habitualmente no calcneo e o tubrculo tibial na rea de insero do tendo patelar.

9.10 OSTEOMIELITE

Conceito: uma infeco ssea com envolvimento do osso cortical e esponjoso. Agente etiolgico: Bactria Stafilicocos ureos 85% Pneumococos, estreptococos, salmonelas 15% Fisiopatologia: Um foco de infeco clinicamente estabelecido como amigdalite, dentrio, pulmonar, otites, ferimentos contaminados. A bactria penetra e se instala no osso. Com a baixa do sistema imunolgico e o tempo de permanncia da infeco determinam a proliferao da doena. O inicio da instalao ocorre de forma hematogenica na regio metafisaria dos ossos longos. Classificao: 1- Hematogenica via de contaminao hematica pela existncia de um foco sptico 2- Ps-Traumatica Ferimento contaminado (PAF/arma branca / cirurgia..) 3- Crnica Manuteno de um foco infeccioso 4- Abcesso sseo Abcesso de Brodie infeco circunscrita localizada. Sinais e sintomas

Dor / edema / limitao da ADM / diminuio da forca muscular / alteraes proprioceptivas

141

Sinais da inflamao: Dor, calor, rubor, febre, hiperemia Complicaes: Septicemia, Artrite sptica, Morte, Cronificaco (Seqestro sseo abcesso)

9.11 TUBERCULOSE SSEA

Conceito: Infeco granulomatosa causada por uma bactria Mycobacterium tuberculosis que pode causar osteomielite ou artrite tuberculosa. Agente etiolgico: Bactria - Bacilo de Koch Fisiopatologia: A via de entrada hematogenica por um foco tuberculoso e o bacilo estabelece no osso ou na articulao. Causa destruio do tecido sseo ou cartilaginoso sem respeitar a barreira epifisria. O bacilo de Koch instala na membrana sinovial e h uma reao inflamatria com espessamento. Forma-se o tecido de granulao e o pannus destri a superfcie articular produzindo uma eroso da cartilagem ate atingir o osso e levar a uma deformidade. Tuberculose vertebral Mal de Pott Sinais e sintomas: Dor / limitao funcional / edema (derrame articular) / febre

9.12 DOENAS OSTEOMETABLICAS

9.12.1 Raquitismo

Conceito: interrupo do processo de mineralizao da placa de crescimento (crianas) Classificao: existem mais de 50 doenas
142

1- Raquitismo carencial: deficincia de vit. D, clcio e fsforo (dirio: 400 UI ao dia) 2- Raquitismo secundrio a tubulopatias renais depleo de fosfato 3- Raquitismo associado a m absoro gastrointestinal 4- Raquitismo secundrio a distrbio de vit. D 5Fisiopatologia: A atividade e a produo de matriz ssea ocorrem normalmente, entretanto h deficincia na mineralizao do tecido osteoide e da martriz cartilaginosa pr-ossea. A vit. D tb chamada de calciferis tem papel fundamental e seus principais percussores so Vit D2 (ergosterol) (e 7 deidrocolesterol) D3 (derme/epiderme). Sinais e sintomas Irritabilidade / apatia / achatamento do crnio / alargamento das suturas craniais / dentio retardada / articulao costocondral proeminente / pectus carinatum / fraqueza / distenso abdominal / frouxido ligamentar / encurvamento dos ossos longos / baixa estatura / cifoescoliose.

9.12.2 Osteomalcia

Conceito:

mineralizacao

deficiente

do

osso

cortical

ou

esponjoso

maduro.(adolescente)

9.12.3 Osteognese imperfeita

Conceito: uma doena hereditria em que h uma fragilidade ssea excessiva, com fraturas sucessivas e evolui para deformidades progressivas.

Fisiopatologia: est relacionado a um defeito do colgeno.

143

Sinais e sintomas: mltiplas fraturas , encurtamento e deformidades dos membros,

9.12.4 Osteoporose

Conceito: doena metablica do tecido sseo que se caracteriza por perda gradual de massa ssea (trabeculado) enfraquecendo os ossos por deteriorizao da microarquitetura. As atividades osteoblasticas esto diretamente ligadas ao equilbrio hormonal de estrognio e progesterona. Classificao:

1. Idioptica Osteoporose Primria Osteoporose Secundria Primria - divide-se em: osteoporose ps-menopausica ou tipo I Osteoporose senil ou tipo II relacionado idade Secundaria decorre das seguintes condies clinicas: Hiperparatireoide / diabetes / tumores / ingesto de corticoide

Fatores de risco:

Genticos / biolgicos: historia familiar / raa branca / menopausa precoce Comportamentais/ambientais: lcool / tabagismo / secundrio / baixa ingesto de clcio

144

Sinais e sintomas assintomtica, a no ser que ocorra uma fratura. 9.12.4.1 Osteoporose severa ` Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da

mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa na presena de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade ssea. (*) 1 desvio-padro igual a 10%. Estas situaes so particularmente importantes em mulheres no perodo perimenopusico, pois permite apontar as perdedoras rpidas de clcio ou que no atingiram suficiente pico de massa ssea e sero candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos aps a menopausa se no forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria ssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose atravs da massa ssea e risco estatstico de fratura. Marcadores do remodelamento sseo Deve-se ressaltar que a densitometria ssea fornece o grau de mineralizao ssea, sendo uma informao semelhante a uma fotografia, parada. Entretanto, precisamos de exames que nos mostrem como as clulas que retiram (osteoclastos) e produzem (osteoblastos) osso esto se comportando. Sabendo-se se h alterao no remodelamento sseo (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com medicamentos. As protenas medidas so os marcadores do remodelamento sseo e refletem o estado atual da atividade ssea... So classificados em marcadores de formao e marcadores de reabsoro ssea, dependendo do fenmeno biolgico que expressam. Os principais marcadores de formao ssea so a fosfatase alcalina ssea e a osteocalcina. So produzidos pelos osteoblastos e esto aumentados nos estados de remodelamento sseo acelerado.

9.12.5 Doena de Paget

145

Conceito: Esta doena originalmente descrita por Sir James Paget em 1877 caracteriza-se pela instalao, em poca tardia da vida, de uma atividade anrquica de osteoclastos e osteoblastos, que leva distoro e enfraquecimento sseos.

Etiologia: A causa desconhecida, porm a distribuio errtica da molstia, confirmada em numerosas pesquisas, pode ser compatvel com uma influncia do meio ambiente, sobreposta a susceptibilidade gentica. A prevalncia de leses radiogrficas vai desde quase 8% dos pacientes acima de 50 anos em Lancashire, Reino Unido, a apenas 1% na Gergia, Estados Unidos, e 0,4% na Sucia. Em 14% dos relatos foi confirmado histrico familiar,nestes, casos espordicos (57 anos). Alm disso, a ultramicroscopia mostra incluses nucleares que lembram paramxovirus. Em alguns pacientes tambm foram encontrados antgenos de vrus sincicial respiratrio e paramixovirus.

9.12.5.1 Caractersticas clnicas

A doena de Paget aumenta em prevalncia com a idade. Pode se originar num nico osso, mas torna-se- polioststico em quase 90% dos casos. Os principais ossos envolvidos (em ordem decrescente de freqncia) so as vrtebras lombares, sacro, crnio, fmur, tbia, clavcula, mero as costelas. Quando o crnio afetado, o calvrio consideravelmente mais envolvido do que o esqueleto facial, porm a doena mandibular rara. Os ossos se espessam, porm se enfraquecem, fazendo com que ossos longos se destoram sob o peso do corpo. Em doena da abbada craniana o osso torna-se grandemente espessado e aumentado; a diferenciao entre as placas interna e externa progressivamente perdida e o espao do diplo torna-se obliterado. O envolvimento dos ossos temporais pode levar surdez; os ramos pticos e 8 podem ser comprometidos.

146

A instalao na maxila provoca um aumento do tero central da face, at se sobrepor ao tero inferior. Os rebordos alveolares tornam-se grosseiramente espessados, arredondados e amplos, com os dentes espaados. O aumento de vascularizao nos ossos atingidos pode fazer com que a pele suprajacente se aquea; a dor ssea poder ser severa em estgio ativo. Radiograficamente a doena da abbada craniana mostra reas de radiolucncia irregulares, porm bem definidas (osteoporose circunscrita) nos estados iniciais. Mais tarde, reas de esclerose se estendem para produzir a tpicas opacidades em flocos de algodo. Nos maxilares pedem o padro trabecular e reas de radiolucncia so substitudas pela imagem em floco de algodo. Nos estgios iniciais perde-se a lmina dura e a reabsoro periapical pode imitar infeco. Mais tarde surge, tipicamente, uma ampla hipercementose. Do ponto de vista microscpico predomina, de inicio, a atividade osteoclstica. Os padres festonados de reabsoro ficam marcados por linhas irregulares de reverso, basfilas, o que cria um padro em mosaico ou de "quebracabea", ao se seguir a aposio. Nos estgios ativos o osso envolto por osteoblastos e osteoclastos numerosos. Estes so anormalmente grandes, com muitos ncleos. Mais tarde as clulas sseas tornam-se menos numerosas, porem persiste o padro das linhas de reverso e o quadro de "quebra-cabea". A medula hematopotica substituda por tecido conjuntivo frouxo, altamente vascular e quando a doena se alastra, pode resultar hematopoese extra medular. Leses por clulas gigantes resultam, com relativa freqncia, em reas de doena de Paget no crnio ou esqueleto facial. Sua aparncia, comportamento e resposta ao tratamento so similares queles dos granulomas centrais de clulas gigantes. O sarcoma, na doena de Paget, tem uma incidncia em 0,1 a 1%, porm existem raros casos no autenticados que envolvam os maxilares. Tal como em tumores de clulas gigantes, os sarcomas se desenvolvem mais tarde na vida, em pessoas de resto normais.

147

9.12.5.2 Caractersticas qumicas e prognstico

Os nveis sanguneos de clcio e fosfato so tipicamente normais, porm os nveis de fosfotase alcalina, que so maiores de que em qualquer outro tipo de afeco, podem alcanar 700iu/l. Os nveis de hidroxiprolina urinria se elevam durante a fase ativa de reabsoro da doena. Pode se desenvolver hipercalcemia, particularmente em pacientes imobilizados ao leito. A doena de Paget usualmente se mostra ativa por um perodo de 3 a 5 anos, quando pode se tornar virtualmente esttica. A dor ssea eventualmente se mostre severa, mas o alastramento mrbido poder provocar colapso cardaco devido a alta vascularidade de muitos ossos, o que provoca um shunt artrico-venoso. As complicaes bucais incluem dificuldade com dentaduras, sangramento ou infeco do osso, particularmente como resultado de tentativa de extrao de dentes com hipercementose. No geral o tratamento mais eficiente por meio de bisfosfonatos; tal como etidronato dissdico o qual, adsorvido pelos cristais de hidroxiapatita, desaceleram seu crescimento e reabsoro. O reduzido ritmo de renovao ssea permite que as anormalidades bioqumicas retornem ao normal.

148

10 LESES DE ORIGEM NERVOSA

10.1 CLASSIFICAO DAS LESES NERVOSAS POR SEDDON

Axonotmese leso de um nervo, como por uma compresso muito forte, que lesa as fibras nervosas, produzindo deficincias motoras e sensitivas, sem seccionar completamente o nervo, de maneira que se pode instalar a cura. Ou arquitetura interna do nervo preservada, mas os axnios esto seriamente danificados que ocorre a degenerao walleriana. A sintomatologia de dor / atrofia muscular / perda das funes motoras, sensitivas e simpticas / tempo de recuperao o axnio se regenera em torno de 1mm ao dia. Neurotmese leso de um nervo, em que todas as estruturas essenciais foram seccionadas. Ou, a estrutura do nervo destruda por corte, fibrose grave ou compresso prolongada. A sintomatologia: anestesia / atrofia / perda das funes sensitivos, motoras e simpticas / tempo de recuperao meses e cirrgico. Neuropraxia um bloqueio fisiolgico transitrio causado por isquemia por presso ou estiramento do nervo sem degenerao walleriana. Sintomatologia: dor / ausncia de atrofia / fraqueza muscular / tempo de recuperao dias.

Sinais e sintomas Dor / alterao da sensibilidade ttil, trmica, dolorosa / dormncia / formigamento / hipotrofia atrofia / hiporreflexia arreflexia / dificuldade (incapacidade) motora.

Exame fsico funcional (testes neurolgicos) Estesiometro (monofilamentos) / avaliao da sensibilidade trmica, dolorosa / reflexos bicipital e patelar / descrio do dermatomos correspondentes

149

10.2 CERVICOBRAQUIALGIA E ESPONDILOARTROSE

Conceito: dor na regio cervical com irradiao para o membro superior devido a uma compresso do plexo braquial. Mecanismo de leso: espasmo muscular / hipertrofia dos msculos da regio cervical.

Sinais e sintomas: dor / formigamento na regio do dermtomo correspondente / alterao de sensibilidade / diminuio da ADM / diminuio do pulso radial.

10.3 HRNIA CERVICAL

Conceito: Leso do disco intervertebral. Mecanismo de leso: movimentos de hiperextensao ou hiperflexo forada com a fixao do olhar. Movimentos excessivos de toro.

Classificao: Abaulamento / Protuso / Prolapso / Extruso / Seqestro

10.4 SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO-TORCICO.

Conceito: Sndrome compressiva que acomete o plexo braquial e a artria subclvia na regio cervical baixa. Mecanismo de leso: Podem ser de 2 causas:

1- Hipertrofia dos msculos escalenos e peitoral 2- Presena de costela cervical

Sinais e sintomas: dor / formigamento no dermatomo correspondente / perda do pulso radial / diminuio da ADM e da fora muscular do membro superior / alterao de sensibilidade

150

10.5 SNDROME DO TNEL ULNAR (CUBITAL) Compresso do nervo ulnar trade do tnel ulnar (dor / garra do 4 e 5 dedos / atrofia hipotnar)

Hipertrofia dos msculos flexores de punho e dedos Alterao da mecnica articular Traumatismo direto / quedas

Leso nervosa dermtomo correspondente

10.6 SNDROME DO TNEL RADIAL OU SUPINADOR (arcada de frohse)

Compresso do nervo radial

Hipertrofia dos msculos flexores de punho e dedos Alterao da mecnica articular Traumatismo direto / quedas

151

10.7

SNDROME DO PRONADOR

Compresso do nervo mediano

1- Hipertrofia dos msculos pronador redondo e dos flexores de punho e dedos 2- Alterao da mecnica articular 3- Traumatismo direto / quedas

10.8 SNDROME DO TNEL DO CARPO

Conceito: sndrome compressiva neurolgica onde ocorre a compresso do nervo mediano dentro do tnel carpal. Fisiopatologia: a sndrome causada por uso excessivo do punho que leva a um estreitamento e inflamao do tnel que aloja nervos e tendes, principalmente do nervo mediano.

Sinais e sintomas: dor / alterao da sensibilidade / formigamento na palma da mo / perda da fora muscular.

10.9 SNDROME DO TNEL DO TARSO

Conceito: uma sndrome compressiva nervosa (neuropraxia) do nervo tibial posterior.

152

Mecanismo de leso: Uso excessivo, impacto, faz gerar uma hipertrofia do msculo tibial posterior comprimindo o nervo tibial posterior na regio posterior do malolo medial levando a uma compresso nervosa.

Sinais e sintomas: dor / formigamento / alterao da sensibilidade / impotncia funcional ...

10.10 LOMBALGIA

Conceito: dor na regio lombar. Mecanismo de leso: As causas de uma lombalgia de ordem multifatorial. Algumas possveis causas:

Espamo do msculo quadrado lombar levando a compresso das facetas articulares; Aumento da lordose fisiolgica com compresso das facetas Anteverso exagerada do quadril Retrao dos msculos do perneo M postura Contratura dos msculos iliopsoas e adutores Outros...

Sinais e sintomas: dor na regio lombar / diminuio da ADM / dificuldade na marcha.

Comportamento plvico: anteverso / retroverso Comportamento sacral: nutao / contra-nutao

10.11 SNDROME DO PIRIFORME

Conceito: sndrome neurolgica compressiva do nervo citico.

153

Mecanismo de leso: o nervo citico encarcerado / comprimido pelo msculo piriforme (pelvitrocanteriano) devido a sua hipertrofia. Conhecida tambm como a sndrome do bumbum sarado Mais comum em mulheres que freqentam academias com exerccio de extenso e / ou abduo coxofemoral com carga. Sinais e sintomas: dor irradiada no membro inferior / marcha claudicante / formigamento / dificuldade de sentar

154