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Material modificado del enviado para el texto: Gastroenterología y Hepatología, Segunda Edición. En prensa © 2005. Asociación
Colombiana de Endoscopia Digestiva. Prohibida su reproducción parcial o total.
árbol biliar, por ser el momento en que es descrito el drenaje biliar percutáneo por
Molnar y Stockum (1). Sin embargo, algunos años antes de esa publicación, ya se
extracción percutánea de un cálculo residual del colédoco del depuesto y exiliado sah de
Irán. Este episodio tuvo tanta trascendencia para la radiología intervencionista como
complicación del cálculo residual implicaba una prolongación en la estadía del sah en
los Estados Unidos, hecho que afectaría negativamente los esfuerzos diplomáticos para
la liberación de los rehenes norteamericanos retenidos en Teherán por las fuerzas leales
logra la opacificación directa de los conductos biliares. Para tal fin, se utiliza una aguja
Chiba, la CTPH tiene baja morbilidad. Sin embargo, la punción transhepática requiere
todos los procedimientos en los que se puede anticipar un aumento en la presión de los
cefazolina (5). Las principales complicaciones de la CTPH son: peritonitis biliar, por el
puncionar órganos vecinos. Se describe una tasa de éxito de hasta el 95% en caso de no
existir dilatación de los conductos biliares, y de 95 a 100% cuando hay dilatación de los
endoscópica retrógrada (CPER). La escogencia entre los dos métodos puede basarse en
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decidir y planear procedimientos terapéuticos, sean éstos quirúrgicos, endoscópicos o
percutáneos.
de radiología intervencionista biliar. Una vez opacificados los conductos biliares con la
ascitis, la cual dificulta el paso del catéter y permite el derrame de bilis hacia la cavidad
peritoneal (5,6).
Hay dos variantes del DBP, el drenaje externo y el drenaje interno. Para ambos casos, la
resolver procesos inflamatorios como la colangitis. El DBP sirve como acceso a la vía
Ante una obstrucción de los conductos biliares, en casos en los que no es posible un
drenaje por vía endoscópica o no es viable una alternativa quirúrgica, puede intentarse
mediante un estudio de los conductos biliares, ya sea una CPER, una CRM o una
3
En casos de colangitis, por ejemplo, el drenaje biliar extreno puede ser la mejor solución
para pacientes con grave compromiso sistémico por sepsis de origen biliar. El drenaje
biliar externo presenta algunas limitaciones, como el hecho de que los catéteres
utilizados para este fin pueden ser de más difícil retención en los conductos biliares, con
la bilis no logra acceso al tracto gastrointestinal para cumplir con sus funciones
digestivas (3-6, 9). El manejo de los catéteres y de las bolsas de drenaje representa una
biliares, dificultando el franquear las áreas de estrechez. En estos casos, se puede dejar
un catéter para drenaje biliar externo durante 24 a 48 horas, tiempo en el que suele ceder
el proceso inflamatorio y puede intentarse pasar a través del área estenótica, hasta
lograr, en forma ideal, un drenaje biliar interno. El drenaje biliar interno implica que la
bilis logra acceso al tracto gastrointestinal, mediante catéteres con múltiples agujeros
que permiten su paso desde los conductos biliares a través de zonas de estrechez
A B
Figura 2. Drenaje Biliar Interno. A. Una vez logrado el acceso percutáneo a la vía biliar, se puede utilizar una guía para franquear la
estrechez neoplásica del colédoco, hasta lograr llegar al duodeno. B. Se observa el curso del catéter transhepático, con asa en el
interior del duodeno. La inyección de medio de contraste opacifica tanto los conductos biliares como el duodeno, gracias a los
agujeros laterales que se encuentran proximales y distales a la obstrucción.
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Los catéteres de derivación interna llegan hasta las asas intestinales, lo que facilita el
uso de sistemas de fijación interna mediante asas o configuraciones que disminuyen las
posibilidades de migración de los catéteres. Estos catéteres pueden fabricarse con base
Los catéteres de derivación interna pueden usarse en forma combinada, como en el caso
del drenaje extreno – interno, siempre que se permita el paso de bilis hacia el exterior y
el sitio de la obstrucción, puede preferirse esta técnica de drenaje combinado para lograr
una más eficiente derivación biliar en fase temprana, especialmente útil para disminuir
e incrustación del catéter por sales biliares, hasta su obstrucción completa (11). Por este
motivo, los catéteres de drenaje interno requieren cambiarse en plazos que van desde las
avance de una guía metálica por su luz, el retiro del catéter y el paso de uno nuevo sobre
la misma guía. Todos los tubos de DBP requieren de cuidados rutinarios, como las
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conectado o no a una bolsa de drenaje, es una deformación inaceptable de su imagen
de este proceso de cuidado del catéter como una forma de seguridad y bienestar
uso de semillas para la irradiación local a bajas dosis o braquiterapia, la cual puede
Los casos de obstrucción biliar maligna alta representan un reto adicional para el
obstruyan de manera selectiva. Con el objeto de ofrecer una mejor calidad de vida, se
realizan derivaciones de la vía biliar, que en primera instancia deben intentarse por la
tubo retrógrado para derivar los conductos selectivamente obstruidos, en cuyo caso se
con mayor morbilidad y con una duplicación de las dificultades y molestias asociadas al
sitio de entrada de los catéteres en la piel. También se han utilizado implantes metálicos
por vía percutánea para el drenaje uni o bilobar (13) Antes de ofrecer la doble punción
transhepática, se pueden considerar los tubos articulados, cuyo diseño puede ajustarse a
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posponer, en lo posible, el acceso transhepático doble (Figura 3). El aislamiento
* *
*
A
* B
*
*
* *
C D
Figura 3 Tubo articulado. A. Sistema retirado de una paciente con obstrucción hiliar y compromiso de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo. La porción horizontal (flechas) ingresa por vía transhepática derecha al conducto hepático principal
correspondiente y sigue hasta el conducto hepático principal izquierdo. La porción vertical (asteriscos) se ubica en el colédoco y
llega hasta el duodeno. La sutura (cabezas de flecha) se manipula desde el exterior para formar la articulación del tubo.
B. Tubo articulado- detalle. Tubo que ha sido retirado luego de 6 semanas de uso para ser intercambiado por uno nuevo Se
muestran los segmentos horizontal (flechas) y vertical (asteriscos) antes de ser articulados, y la sutura que permite su articulación
(cabezas de flecha). C. Detalle. Al halar la sutura desde el exterior, el tubo se articula hasta lograr su posición final. El punto de
sutura que mantiene unidas y articuladas las porciones del tubo sirve de sistema de retención. D. El tubo nuevo en la paciente
demuestra la adecuada posición de sus porciones horizontal (flechas) y vertical (asteriscos).
progresivo de los conductos hepáticos principales puede tratarse con estos tubos
Los tubos articulados fueron descritos inicialmente por Cope y Gensburg en 1990 (15).
Éstos consisten de varios componentes de catéteres, unidos por una o varias suturas,
asociada con los drenajes múltiples (15, 16). Para casos complejos, estos catéteres
adicionarse orificios de drenaje según la necesidad (15 - 17). Los tubos articulados
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también pueden utilizarse en pacientes con alteraciones no neoplásicas, pues funcionan
oclusión, la migración, la infección en el sitio de entrada, que puede llegar hasta una
lo largo del tracto percutáneo. Estas complicaciones, además de las posibles dificultades
para el manejo de tubos de DBP de uso crónico, han llevado al desarrollo de alternativas
(Figura 4).
Figura 4. Implante endoluminal metálico autoexpandible. Adecuado paso del medio de contraste a través de la luz del implante
hacia el duodeno. A la derecha, detalle de instrumentación que muestra acodadura y salida de guía metálica a través de la malla
metálica del implante.
al exterior, ofrecen mayor comodidad a los pacientes con obstrucción biliar neoplásica,
estos implantes endoluminales no son significativamente mayores que las de los tubos
de DBP (18). Su costo es más elevado, factor que debe considerarse, pues no siempre
encuentran recubiertos de materiales sintéticos, pueden ser una muy buena alternativa,
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además de que pueden ser colocados o instrumentados por vía endoscópica o percutánea
Figura 5. Colecistostomía percutánea. Inyección de medio de contraste a través de tubo de colecistostomía realizada por colecistitis
y colelitiasis, guiada con ecografía. Opacificación de la vesícula y del conducto colédoco a través del cístico.
Existe una técnica de acceso por el borde libre de la vesícula, la cual requiere de
tracción, con lo cual se evita el derrame de bilis contaminada hacia la cavidad peritoneal
del catéter de CCP. Este procedimiento puede hacerse incluso de manera portátil, en
progresión de las estenosis de los conductos biliares tiene los mismos riesgos y
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complicaciones inherentes al uso crónico de tubos de DBP. La tendencia actual en el
percutánea, en la que se logra una lesión controlada de la pared de los conductos que se
dilatan con el balón, con la generación de un proceso reparativo que puede llevar a una
nueva oclusión. Para controlar este fenómeno, se deja un catéter a través del conducto
que se ha dilatado, el cual se retira luego de una o dos semanas (18, 22). Esta técnica de
controla con parámetros clínicos y paraclínicos. Para facilitar el acceso percutáneo a los
abdominal, y con marcas cutáneas que pueden usarse para identificar el sitio de abordaje
Figura 6. Colangioplastia. A través de punción percutánea directa de asa intestinal anastomosada a la vía biliar, se avanza en forma
ascendente un catéter con balón. Al inflarlo, se obtiene una anastomosis bilioentérica de 8 mm de diámetro.
que exista un tracto fistuloso hacia la vía biliar, se pueden hacer todo tipo de
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intervenciones percutáneas. Los tractos creados quirúrgicamente se consideran
percutánea de cálculos residuales (6, 24). La litiasis residual y recidivante puede tratarse
mediante métodos percutáneos asistidos por fluoroscopia. Siempre que el tracto sea
relativamente corto y recto, se pueden usar pinzas rígidas, como las de Mazariello; en
flexibles, como las canastillas y los balones (3,6). Es posible que sean necesarias varias
catéter a través de los tractos fistulosos, para lograr acceso repetido a la vía biliar, hasta
Figura 7. Extracción percutánea de cálculos. Avance ascendente de dilatador biliar por punción percutánea de asa yeyunal
anastomosada a la vía biliar. La canastilla (flechas) muesta el atrapamiento de un cálculo.
Por supuesto, también es posible extraer cálculos a través de una CCP, e incluso lograr
acceso al colédoco a través del conducto cístico. Hay reportes de tratamiento percutáneo
esclerosis química, previa colocación de un balón intracístico para evitar lesiones de los
11
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA VASCULAR
El Dr. Stanley Baum es considerado uno de los pioneros del intervencionismo vascular,
lo menos seis unidades de sangre en 24 horas (27). Siempre que se suponga un origen
del sangrado proximal al liugamento de Treitz, debe existir una sonda nasogástrica
respuesta a las medidas terapéuticas endovasculares (6). Idealmente guiado por estudios
glóbulos rojos, se procede a la cateterización selectiva del vaso o vasos que irrigan el
angiografía para este propósito. Por ello, un estudio de glóbulos rojos marcados con
radioisótopos debe ser el estudio inicial, con el cual se dirige el estudio angiográfico
hacia los territorios vasculares de interés. Por ejemplo, si los estudios previos sugieren
arteria gastroduodenal; para las hemorragias del intestino delgado o del colon derecho,
el vaso inicial a estudiar debe ser la arteria mesentérica superior (Figura 8); para el resto
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algunos casos de hemorragia rectal también se hacen inyecciones en las arterias
Figura 8. Estudio de hemorragia de vías digestivas. Cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Foco de
extravasación del medio de contraste en el hemicolon derecho (flechas). Aneurisma en rama yeyunal (asterisco). Como variante
anatómica, se demuestra origen de la arteria hepática principal en la porción proximal de la arteria mesentérica superior (cabeza de
flecha).
para angiografía, con los cuales se puedan hacer adquisiciones rápidas en la fase
pueden detectar sangrados activos de por lo menos 0.5ml/min. Sin embargo, ante una
inicial, se pueden hacer inyecciones en vasos diferentes a los sugeridos como origen de
la hemorragia con los estudios previos; en enero de 2005 , la directiva del Simposio
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Josef Rösch por su distinguida carrera como radiólogo intervencionista (28). El Dr.
vías digestivas bajas, procedimiento en el cual se toman medidas más agresivas para
(29 – 31). En algunos casos, es posible dejar un catéter en posición selectiva para repetir
radioactivas como el renio-188, combinado con medio de contraste oleoso (Figura 9),
14
* *
A B
C D
Figura 9. Embolización de lesión hepática con Renio -188. A. Inyección en el tronco celiaco que muestra una pequeña lesión,
delimitada por la inyección previa de medio de contraste oleoso (Flechas). B. Avance del catéter para la identificación de los vasos
nutrientes (asterisco) de la metástasis hepática (flechas). C. Inyección supraselectiva de Renio-188 para el tratamiento de la lesión
metastásica. D. Control final que muestra oclusión de la rama nutriente principal de la metástasis (flecha).
Doppler, pero también son importantes los estudios de angiografía por reconstrucción
tridimensional que se obtienen tanto con escanografía como con resonancia magnética
(41). Algunas de las lesiones estenóticas pueden ser tratadas mediante técnicas de
(42, 43).
indicada en casos de hemorragia por várices esofágicas o gástricas, así como para la
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de derivación portosistémica . Los métodos de punción percutánea visceral, como la
con las cuales se obtiene visualización de las fases venosas luego de inyecciones
arteriales (44). La evaluación hemodinámica del sistema porta es un estudio que incluye
A B C
D E F
Figura 10 Estudio de hipertensión portal. A. Por un acceso yugular, se toman mediciones de presión en la aurícula derecha y se
procede a realizar una venografía suprahepática libre. B. Avance del catéter hasta una posición acuñada en la vena suprahepática
derecha. La inyección de medio de contraste demuestra parenquimograma y algunas ramas portales. Se toman mediciones de
presión suprahepática acuñada y libre. C. Cateterización retrógrada de la vena renal izquierda y venografía renal.Medición de
presiones en la vena cava inferior, intra e infrahepática. El catéter venoso se deja en esta posición, como referencia anatómica
durante el estudio de portografía arterial. D. Luego de medición de presiones en la aorta abdominal, se hace inyección selectiva del
tronco celiaco para evaluar la anatomía arterial y la fase de portografía. Se observa el catéter transyugular en la vena renal
izquierda. E. Portografía arterial mediante inyección en el tronco celiaco. No se identifica aecuadamente el sistema porta. Catéter
transyugular en la vena renal izquierda, como referencia anatómica. F. Inyección en la arteria mesentérica superior. Catéter
transyugular en la vena renal izquierda, como referencia anatómica. G. Ante la falta de visualización del sistema porta, se decide
realizar esplenoportografía, mediante inyección directa en la pulpa esplénica. Tenue opacificación de la vena esplénica (flechas). La
inversión del flujo portal por hipertensión impide la visualización de la vena porta.Catéteres dejados para referencia anatómica, en
arteria mesentérica superior y en vena renal izquierda.
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Tanto en los casos de cirrosis con hipertensión portal como en los de várices esofágicas
más efectivas las técnicas de derivación portosistémica para estos casos (45). El
cual restablece la presión normal del sistema porta y resulta más efectivo y de menor
El TIPS se hace a través de un acceso yugular, el tracto que se crea entre la vena
sintético que disminuye las tasas de oclusión de estos implantes (49). En algunos casos,
(51).
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS.
la cavidad abdominal, tanto en los espacios intra, retro y extraperitoneales. Usando guía
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éstas, es usualmente posible lograr el abordaje percutáneo de abscesos u otros acúmulos
anormales, tanto para la obtención de muestras como para su evacuación. Es así como
se puede aplicar esta metodología para el tratamiento de abscesos hepáticos (Figura 11),
A B
Figura 11. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos. Guía combinada, ecográfica y fluoroscópica. A. La ecografía muestra dos
abscesos, cada uno con un catéter en su interior (flechas). B. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos. Guía combinada, ecográfica
y fluoroscópica. La radiografía muestra la posición relativa de los dos catéteres.
guía ecográfica para hacer una punción directa de la cavidad abdominal y una toma de
también es posible utilizar la guía ecográfica para realizar una paracentesis terapéutica;
en casos de ascitis refractaria, se pueden hacer derivaciones del líquido ascítico a través
dicho líquido al sistema vascular (53), como una alternativa paliativa que evita las
Las imágenes diagnósticas permiten planear rutas de acceso que eviten la punción de
órganos como el hígado o el bazo, aunque también pueden hacerse abordajes que crucen
intencionalmente a través de vísceras huecas (Figura 12), como en el caso del drenaje
18
e e
s s s
A B
Figura 12. Drenaje percutáneo transgástrico de seudoquiste pancreático, con guía escanográfica. A. Marcas opacas en la superficie,
justo por encima del estómago (e ). El seudoquiste (s) se encuentra en estrecha relación con la pared gástrica posterior. B. Aguja de
curso transgástrico con su punta, delimitada por el artefacto lineal de baja densidad (flecha) en el interior del seudoquiste (s).
C. Mediante técnica de Seldinger, se intercambia un catéter de drenaje (flecha) sobre la guía.
Así mismo, es posible moldear las agujas en forma curva, para lograr llegar hasta un
absceso profundo que no pueda drenarse por un tracto recto sin producir lesiones de
q q
t t
t t tt t
t a tt
Co a a
A B C
Figura 13. Uso de aguja curva para drenaje de absceso de abordaje difícil con guía escanográfica. A. Absceso por necrosis
pancreática, localizado por detrás del colon transverso (t). Defecto en la pared abdominal por drenaje quirúrgico previo (q). Se
moldeó una aguja de Ring 18 ga recta, para evitar la punción del colon ascendente ( C ), transverso (t) o del defecto abdominal
anterior. B. Detalle de la aguja de Ring 18 ga. Con una pinza hemostática se forma la curva manualmente, de acuerdo al abordaje
planeado. C. Mediante técnica de Seldinger, se intercambia un catéter de drenaje tipo Malecot sobre una guía angiográfica
convencional, hasta dejarlo en el interior del absceso (a), por delante de la aorta abdominal. El medio de contraste oral opacifica
parcialmente el colon transverso (t).
19
Como alternativa a la embolización para el tratamiento de lesiones neoplásicas focales
hepáticas, se puede hacer punción dirigida de dichas lesiones, para su ablación química,
también se pueden usar en estenosis esofágicas (58). Como en el caso de las estenosis
con éxito para la vía endoscópica (9). Es el caso de la gastrostomía percutánea, la cual
suele preferirse por la vía endoscópica, después de haber sido concebida como una
pacientes, resulta ventajoso contar con un equipo multidisciplinario que pueda además
20
* *
*
Figura 14. Técnica endoscópica y percutánea combinada. A.Por vía percutánea, se avanza un catéter y una guía a través del
colédoco. Esta guía es capturada por vía endoscópica (flecha) y utilizada para dilatar el tracto percutáneo (asterisco). B. Una vez
dilatado el tracto percutáneo, el equipo de radiología intervencionista avanza un coledocoscopio (asterisco) sobre la guía, la cual es
mantenida en tensión por el equipo de endoscopia digestiva (flecha). De esta manera, se logra una revisión minuciosa del colédoco,
en busca de cálculos residuales. C. Los dos equipos llegan al punto de encuentro, en la segunda porción del duodeno. La fotografía
es tomada por el equipo de endoscopia digestiva (Dr. Jaime Solano), y registra la llegada del coledocoscopio (asterisco) avanzado
de manera percutánea por el equipo de radiología intervencionista a través del colédoco y de la ampolla de Vater, sobre la guía
(flechas) por la que cursan ambos endoscopios.
menor morbilidad posible para nuestros pacientes, que en muchos casos es ofrecida por
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