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NOVAS TECNOLOGIAS DIAGN DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS O ESTUDO DOS ERROS HUMANOS


Melhoram a qualidade de vida das pessoas Aumenta a longevidade da popula populao Tornam o processo cada vez mais caro e complexo, com maior n nmero de erros Aumentam os eventos adversos ( erros m mdicos, iatrognias, agravos sa sade, erros de medica medicao e outros)

Farm. Mrio Borges Rosa


2008

EVENTOS ADVERSOS QUE OCORREM NA ASSISTNCIA AO PACIENTE


Crescem o conhecimento e a discusso sobre os EA Aumentam as contendas judiciais e indeniza indenizaes O cliente/paciente mudou sua atitude A m mdia expe vorazmente os casos mais famosos As aten atenes se voltam para os indiv indivduos e puni punies bode expiat expiatrio

E R R O
Valdemar procura Policlnica em Montes Claros com dor de ouvido Preenche a ficha para Otorino e fica esperando na rea destinada aos pacientes cir cirrgicos Marcada cirurgia de vasectomia para Aldemar Chamaram Aldemar e o Valdemar entrou e foi feita a vasectomia Porque Valdemar? Pensei que fosse caxumba e havia descido Concluso: Diretora da Cl Clnica disse que o erro foi culpa do paciente e agora todos os pacientes tem que apresentar documentos

ERROS DE MEDICA MEDICAO


O auxiliar de enfermagem ao preparar buscopam e glicose, (prescrio mdica) trocou a ampola de glicosepor cloreto de potssio. A criana teve morte instantnea. O auxiliar de enfermagem foi indiciado em homic homicdio culposo.

Bulhes, 2001; O Globo 06/02/1993

Jornal do Brasil 20/08/2003

ERROS DE MEDICA MEDICAO


Prescrito 1 gota de um broncodilator a uma criana de 01 ano e 19 dias. A abreviatura g de gotas foi entendida como o numero 5 e administradas 15 gotas. A crian criana ficou roxa e morreu.

ERROS DE MEDICA MEDICAO


Troca de frasco leva a administrao de insulina ao invs de vacina trplice: morte de dois bebs.

Bulhes, 2001; Jornal do Brasil 25/07/1991

Bulhes, 2001; Folha de So Paulo 10/07/1997

ERROS DE MEDICA MEDICAO?

ERROS DE MEDICA MEDICAO

Ai, meu Deus! O que foi que eu fiz? Eu errei! gritou a auxiliar de enfermagem aps errar a via de administrao do hidrxido de alumnio. O Hidrxido foi administrado na via intravenosa e no na sonda enteral.

Famlia do paciente x, de 84 anos, aguarda com ansiedade o resultado do laudo de necropsia que apontar o motivo da morte do aposentado. No fim da ltima semana, familiares levantaram a suspeita de que XX pode ter sido vtima de um erro mdico da equipe do Hospital XX, onde ficou internado por 10 dias. De acordo com os parentes, um enfermeiro teria se enganado e injetado alimentao na veia no paciente, e no pela sonda, como deveria ter ocorrido. O diretor-clnico do hospital, informou que uma sindicncia interna para apurar o episdio ser concluda at tera-feira.

Bulhes, 2001; Jornal do Brasil 06/08/1985 Estado de Minas, 16 junho de 2008

Erros de medica medicao Prescri Prescrio + Administra Administrao


Correspondem a mais de 75% dos erros de medica medicao Somados os erros de prescri prescrio, transcri transcrio, administra administrao e dispensa dispensao Cada paciente vivencia pelo menos 1 erro de medica medicao por dia no hospital (EUA) Brasil? Os n nveis atuais e as consequncias dos erros de medica medicao so inaceit inaceitveis

Mais essa para nos preocupar?

IOM Preventing Medication Erros: Quality Chasm Series - 2007

Qual o caminho?

ERRO
C U L P A

Palavra dif difcil

Q U E M

F O I ?

C U L P A D O ?

PUNIO

VERGONHA M E D O

O QUE APRENDEMOS NAS FACULDADES OU ESCOLAS PROFISSIONALIZANTES ?


Enquanto voc aluno permitido errar, mas depois no! Voc ter a vida de uma pessoa em suas mos! Quem trabalha em sade no pode errar!! Somos humanos ou no ?

ERRAR HUMANO
O fato de estarmos em um hospital, farm farmcia ou cl clnica nos torna infal infalveis? A falha inaceit inaceitvel?
ERRAR HUMANO UMA DESCULPA?

ERROS HUMANOS
Como lidar com eles?

Famoso Ator Dennis Quaid Heparina em dose 1.000 maior do que foi prescrito eAdministradas nos seus dois filhos em hospital americano

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS


ABORDAGEM INDIVIDUAL
erros resultam de atos inseguros cometidos por pessoas coisas erradas acontecem com pessoas ruins responsvel encontrado, punido e a investigao encerrada as medidas corretivas quase sempre so disciplinares, punitivas a causa do erro no estudada ou corrigida, s a pessoa culpada

ABORDAGEM SOB DOIS ASPECTOS


INDIVIDUAL SISTMICO

Cada mtodo de abordagem tem suas caractersticas prprias


Reason, J. BMJ 2.000

o erro esquecido e pode ocorrer de novo no se aprende com o erro


COOK et al., 1998; BATES & GAWANDE, 2000

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS ABORDAGEM SISTMICA


analisa o erro de maneira detalhada investiga todos os fatores relacionados ao erro administrao/normas/condies de trabalho/equipamentos leva ao conhecimento das falhas no sistema considera que o ser humano erra toda instituio por melhor que seja vai conviver com um certo grau de erro os erros so geralmente coletivos sistema tem que ter defesas
COOK et al., 1998; Reason, J. BMJ 2.000

Prescrio

Transcrio Dispensao Preparo Administrao

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS


Todos os erros possuem 2 histrias

ERROS HUMANOS
ABORDAGEM SISTMICA E JUST CULTURE

Primeira histria: simplista, rpida procura quem foi ( sharp end) Segunda Histria: estuda tudo que levou ao erro todos os fatores blunt end verdadeira histria anestesia Porque? Porque? Porque?
Reason, J. BMJ 2.000

Todo ser humano erra, mas existe comportamento de risco

ERROS HUMANOS
O Homem est sempre sujeito a distraes, a erros. Buscamos uma mquina a prova de homens melhor modificar o sistema ou equipamento do que o homem

ERROS HUMANOS
Como lidar com eles
Foco sistmico Melhorar a segurana dos sistemas Propiciar ambiente seguro para a notificao Aprender com os prprios erros e de outros;
Reason J. BMJ 2.000

Roberto Guiliano - Jornal do Brasil - Revista Trabalho & Emprego 09/12/01

SUCESSO DA ABORDAGEM SISTMICA NA FARMCIA


Sistema de dispensao de medicamentos por dose unitria
Tradicional: cada 6 medicamentos administrados 1 erro (BARKER ; McCONNEL, 1962) Tradicional: 31,2% X dose unitria: 13,4% (BARKER, 1969) Sem dose unitria: 1 erro/paciente/dia (BARKER et al., 1984) Dose unitria: 3 erros/paciente/semana

SUCESSO DA ABORDAGEM SISTMICA NA AVIAO

SUCESSO DA ABORDAGEM SISTMICA NA MEDICINA


anestesiologia/dcada 70 estudo das falhas humanas aumento da segurana no trabalho 60 mortes / 300.000 atos anestsicos 1 morte / 300.000 atos anestsicos

Sistemas de investigao de incidentes e acidentes

Investigaes exaustivas de incidentes e acidentes As informaes so compartilhadas Sistemas eltricos, hidralicos e outros so duplos Reviso sistemtica dos componentes Controle rigoroso dos tripulantes e comissrios Caixa preta

COOPER et al., 1984; HELMERICH, 2000)

Classificao das causas dos erros de medicao


Falhas de comunicao Sistemas de distribuio (dispensao) inadequados Erros nos clculos nas doses Problemas relacionados aos medicamentos e sua distribuio Erros de administrao Falta de informao do paciente Cohen, M.R. Causes of medication errors. APha. 2006

Estoques de medicamentos nas unidades

Remoo de cloreto de potssio dos estoques

O que fazer?

Como comear?

SUGESTO

ERROS DE MEDICAO Mea Culpa


Somos seres humanos e erramos O sistema que trabalhamos inseguro e precisa ser aperfeioado Temos que trabalhar em equipe erros so multifatoriais e multiprofissionais Temos que mudar a abordagem - sistmica Buscar a participao do paciente Fazer as 3 perguntas sempre : porque? porque? porque?

Aprenda com os erros dos outros. Seria impossvel voc viver o suficiente para comet-los todos Sam Levenson ( 1911-1980)

Errar humano. Colocar a culpa nos outros, ento, nem se fala Autor desconhecido

Obrigado pela ateno!


mariobr@uai.com.br mariobr_ca@yahoo.com Aulas disponveis no site www.amfar.com.br