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Autor: CILLO, Alicia Beatrz Libro: Entre Colegas Tema: Historia Clnica Importancia Legal Edicin: nica Editorial:

: Colegio de Obsttricas de la Provincia de Buenos Aires, Distrito I La Plata Lugar: La Plata Ao: 2012 E-Book - CDD 618.92 ISBN: 978-987-23828-9-6 Fecha de Catalogacin: 07/05/12

HISTORIA CLNICA IMPORTANCIA LEGAL

En la dcada de los 70, aparece el tema de los juicios por Mala Praxis; tema inmerso en lo que llamamos Responsabilidad Profesional; ste, no significa que, anteriormente a estas fechas esta responsabilidad no existiera, pero el cambio del sistema de salud, con la despersonalizacin de la relacin profesional - paciente y, el advenimiento de una medicina sper - especializada, impusieron una nueva forma de mensurar la actividad de los profesionales de la salud. stos, debieron entonces prepararse, para defenderse ante una demanda por presuntos actos de mala praxis. Y la mejor defensa comprobada, radica en la confeccin de una irreprochable e incontrastable historia clnica. De all, que se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que
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todos los profesionales de la salud, debemos tener conciencia y conocer en su justa dimensin lo que significa la historia clnica en nuestro quehacer diario.

DEFINICIN
La Historia Clnica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metdica, ordenada y detallada, la narracin de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el equipo mdico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento pblico o privado. Qu es un Documento? Es todo instrumento, que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable o permanente, testimonio de un hecho determinado. La documentacin mdica, es aquel medio en el que se demuestra la actuacin profesional. Revisten dicho carcter: los certificados, las historias clnicas, pedidos e informes de exmenes, recetas e informes periciales. Por su importancia mdico-legal, nos referiremos en esta oportunidad a la Historia Clnica. La Historia Clnica, constituye la prueba elemental, bsica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se constituye en el nico elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer profesional. Es el instrumento, sobre el cual, se realizar durante la etapa probatoria el dictamen pericial. Resulta ser un elemento clave en la elaboracin de los informes Mdico-Legales practicados por los expertos (Peritos) que ser apreciado judicialmente por el juez, con el objeto de determinar la responsabilidad. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad profesional, es la Historia Clnica, a travs de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstruccin y anlisis de los actos mdicos realizados en el paciente. Lamentablemente, en un gran nmero de oportunidades, no refleja el intelecto y/o el razonamiento profesional sobre lo actuado, sino que tambin es indescifrable para otros profesionales.

ETIMOLOGA:
El trmino Historia deriva del latn: historia y ste, del griego: histora = bsqueda, averiguacin.
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Asimismo, el trmino Clnica, deriva del griego klin = cama y ste a su vez de klin = inclino, es decir, me inclino a averiguar qu le sucede al que se encuentra en cama (enfermo) y dichas averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clnica)

CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA:


Antes de entrar en el anlisis de los aspectos tico - jurdicos de la Historia Clnica, es necesario establecer o definir el concepto de Historia Clnica: Concepto Gramatical

Segn el diccionario se entiende por historia a la narracin y exposicin ordenada de acontecimientos y cosas memorables. Si se aade la palabra clnica, se puede definir como aquella narracin y exposicin ordenada de los acontecimientos y hechos mdicos ocurridos en una persona. Concepto Mdico

Se suele aceptar la definicin de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensin, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva. Resea ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que permiten emitir un Diagnstico exacto de la enfermedad actual Concepto Jurdico

Documento mdico y legal, detallado, en el que constan todos los actos mdicos y administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su internacin, como en la atencin ambulatoria, de emergencia o programada.

ANTECEDENTES:
La Historia Clnica, naci con el Corpus Hipocraticum, en el cual se describieron los cuadros clnicos que presentaban los enfermos de esa poca, basados en la observacin de los galenos. En la Edad Media, la Historia Clnica personal pierde trascendencia dado que, aparecieron las ms absurdas teoras mdicas que sirvieron a grandes escritores para desarrollar la burla de la
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actividad de los profesionales de ese entonces. Resurge con fuerza durante el Renacimiento, con el aporte de la anatoma y la diseccin de los cadveres. Ya, en la Edad Contempornea, aparece la concepcin somtica del individuo con los aportes de Charcot y Broca. Ms tarde, aparecen la fisiopatologa y la bacteriologa, ciencias que aportan a la historia del enfermo. Recin con Freud, se incorpora el estudio del hombre como un ser integral, con cuerpo y psique, reflejndose tal concepcin en la Historia Clnica. Asimismo, se incorporan en la confeccin de sta, el contexto social y cultural, con el ingreso de la Antropologa Mdica. Entonces, la Historia Clnica es un documento escrito en el que se vuelcan en forma detallada todos los hechos ocurridos y las comprobaciones efectuadas por el equipo de profesionales durante la asistencia de un paciente; documento escrito, ya que, en la H. Cl., se aportan datos fidedignos para probar algo y constituyen certificaciones, pues son verificaciones realizadas por el profesional que la confecciona. Por tal motivo, es que, importantes juristas de nuestro pas dicen que la Historia Clnica es "todo documento escrito en palabras del idioma castellano mediante el cual el mdico, otros profesionales u otro sujeto obligado (enfermeras) registran hechos o actos y ello est dotado de significado, es decir, posea comprensibilidad"

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS:
La Historia Clnica debe contener toda la informacin en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronolgicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, as como, los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mnimo y con carcter enunciativo y no limitativo los siguientes tems:
Datos personales del paciente Fecha de ingreso y egreso Antecedentes heredo-familiares Estado del paciente a su ingreso Motivo de consulta o ingreso Antecedentes de la enfermedad actual Estado de su enfermedad actual Examen fsico, general y especfico Exmenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados Diagnsticos presuntivo/s y diferencial/es Plan teraputico Evolucin diaria u horaria segn la gravedad del cuadro 4

Alta o Egreso y recomendaciones Epicrisis

Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta informacin del paciente y que forman parte de la confeccin de la Historia Clnica, a saber:
Informe de Alta Hojas de curso clnico en las cuales se recogen todos los datos de la evolucin del paciente Hojas de datos de enfermera Hojas de seguimiento de enfermera donde deben constar las actividades desarrolladas sobre el paciente Hojas de quirfano como la hoja preanestsica, hoja operatoria o protocolo quirrgico y hoja de anestesia Hojas de prescripciones mdicas Hojas de resultados de estudios y anlisis solicitados y/o informes de otros servicios (interconsultas) Hoja de servicio social completada por el asistente social si el paciente presenta algn problema de esta ndole Hoja de consentimiento informado Hoja de alta voluntaria Hoja administrativa con los datos de identificacin, econmicos y localizacin de los familiares Hoja de epicrisis

CARACTERSTICAS MDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLNICA:


La historia clnica es imprescindible para prestar una asistencia de calidad en la medicina individual, y ms an en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a su elaboracin es siempre la asistencia y que sta sea de calidad. La historia clnica tiene tanta importancia en la labor asistencial, que est reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del profesional, que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El profesional que no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en falta grave, y est cometiendo una negligencia mdica que, de ocasionar un dao al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qu no, tambin penal. La historia clnica debe reunir unos elementos o requisitos, para prestar una asistencia mdica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber profesional de realizarla. La historia que posee estas caractersticas, tambin indica cul es el cuidado y esmero que han puesto los profesionales en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoracin de los casos de demandas por responsabilidad profesional.
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La historia clnica debe ser: 1.- COMPLETA: Debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal, pruebas diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as como los detalles de la evolucin clnica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes. 2.- ORDENADA: Todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado; los datos deben ser exactos y puestos al da. 3.- INTELIGIBLE o LEGIBLE y COMPRENSIBLE 4.- RESPETUOSA: Con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores. 5.- RECTIFICADA CUANDO SEA NECESARIO: No para ocultar una mala actuacin, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. 6.- VERAZ: El requisito fundamental es la veracidad, adems de la autenticidad y fidelidad en cuanto a forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de la sociedad de poder considerar un bien protegido a la documentacin pblica. La falta de veracidad, puede hacer incurrir al profesional de la salud en el delito de falsificacin de documento pblico, segn lo normado por el artculo 295 del Cdigo Penal. 7.- OBLIGATORIEDAD y CONSERVACIN: La obligatoriedad de la confeccin y conservacin de la Historia Clnica en establecimientos asistenciales pblicos y/o privados, surge de lo dispuesto en el Art. 40 de la Ley Nacional 17.132:
Art. 40.- Los establecimientos asistenciales debern tener a su frente un director, mdico u odontlogo, segn sea el caso, el que ser responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes, 6

disposiciones y reglamentaciones vigentes en el mbito de actuacin del establecimiento bajo su direccin y sus obligaciones

Y, en su Decreto Reglamentario 6.216/67, incs. l y m: se fijan los deberes de los Directores de los establecimientos asistenciales, configurndose entre las mismas, la obligatoriedad de la confeccin y conservacin de las Historias Clnicas:
Inc. l: Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias Inc. m: Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las Historias Clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional

Si bien con respecto al tiempo de conservacin, la Ley 17132, no lo establece, es aconsejable la guarda durante 10 aos, ya que se, es el plazo de prescripcin para las acciones por responsabilidad contractual de los profesionales. En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se reglament la conservacin por el lapso de 15 aos. 8.- REDACCIN y CONFECCIN:
Deber ser escrita en forma prolija y con letra legible. No es aconsejable la utilizacin de abreviaturas. La Historia Clnica no puede estar plagada de siglas y slo se deben utilizar aquellas de uso comn y la primera vez que se utilizan deben ser aclaradas entre parntesis. No se debe tachar ni borrar. Si el profesional se equivoca al escribir en la Historia Clnica, debe ser salvada aclarando la nueva escritura y firmando lo salvado. Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clnica deben ser firmadas y aclaradas por el profesional actuante con el nmero de matricula profesional y debe constar la fecha y la hora de dicha intervencin. Foliacin. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones se debe foliar cada hoja del documento. Debe ser completa. La Historia Clnica debe reflejar los acontecimientos mdicos del paciente y la actividad del profesional que el mdico efecta sobre dicha persona y su padecimiento.

SUGERENCIAS PARA LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA


La relevancia que cobra la Historia Clnica de internacin dentro de la documentacin mdica tanto desde el punto de vista asistencial como legal es innegable. La internacin de una paciente desde el punto de vista mdico, implica el hallazgo de un cuadro clnico que requiere un control evaluativo continuo y la instauracin de medidas teraputicas
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que difcilmente puedan brindarse en forma adecuada en el domicilio. Desde el punto de vista legal, la internacin constituye el traslado de la responsabilidad . Es decir que el paciente, quien decide concurrir a la consulta, motivado por la alarma que le produce la aparicin de un conjunto de sntomas y signos y quien acepta la internacin propuesta por el facultativo luego de esa consulta, traslada la responsabilidad de su asistencia al mdico y a la institucin en la que es admitido. Consignacin de la fecha y de la hora del ingreso:

El dejar librado al sector administrativo exclusivamente este hecho, dificulta muchas veces la evaluacin de: evoluciones de un proceso, tiempo transcurrido hasta la adopcin y/o implementacin de medidas teraputicas, etc. Consignacin del estado del paciente al ingreso:

Constituye otro aspecto de relevante importancia a considerar. Si se trata de una embarazada, es esencial no omitir: el estado materno (pulso, temperatura axilar y rectal segn el caso, tensin arterial, etc.), el estado obsttrico (frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, tono uterino, dilatacin del cuello uterino, estado de las membranas, en caso de rotura caractersticas del lquido y fecha y hora del hallazgo o de la referencia de la paciente), y el estado fetal (frecuencia cardaca, si hubiere contracciones deber consignarse la F.C.F. entre contracciones y post contraccin). Tambin y de acuerdo al caso, medir y hacer constar la altura uterina. Si bien no es un requisito obligatorio , es aconsejable que, si se cuenta con un monitor fetal, se realice al ingreso un registro de la F.C.F. de 30 y que el mismo, adecuadamente identificado, y consignando fecha y hora se adjunte a la Historia Clnica. Evolucin del estado del paciente e indicacin teraputica:

Consignacin de fecha y hora en cada evolucin del estado del paciente y en cada indicacin teraputica, firmando el profesional actuante, con aclaracin de la firma o sello. Determinacin del Grupo y Rh materno y prevencin de la isoinmunizacin Rh:

Solicitar durante la internacin de una embarazada, se halle o no en trabajo de parto, la realizacin de pruebas para determinar su grupo sanguneo y el factor Rh. Si la paciente refiere haber realizado el estudio, se sugiere transcribir dicho resultado a la Historia Clnica acotando nombre del laboratorio y nmero de protocolo. Realizado el parto, de una paciente Rh negativa, se realiza la investigacin del grupo sanguneo y el factor Rh del recin Nacido y la prueba de Coombs, a fin de identificar si debe realizarse la aplicacin del
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suero anti Rh a la purpera dentro de las 72 hs. No debe haber omisiones en la consignacin de estos hechos en la Historia Clnica. La Ley N 23.674, sancionada y promulgada en junio de 1989, indica en su artculo 1, que: "Toda mujer Rh negativo en el distrito capital y territorios nacionales, en cada parto nico o mltiple de hijo Rh positivo, o cuando haya abortado despus de las doce semanas, deber recibir como profilaxis la inmunogamma globulina anti D indicada". Consignacin en forma adecuada y completa la evolucin del trabajo de parto:

En una demanda por mala praxis que involucre un caso perinatolgico, pocas hojas de la Historia Clnica cobrarn la relevancia de aquellas donde se asienta la evolucin y control del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto, no debe omitirse el asentamiento de ninguno de los controles realizados. Se deber consignar la frecuencia e intensidad de las contracciones, el tono uterino, las caractersticas del lquido amnitico. En cuanto a la Auscultacin fetal, es aconsejable que: en Embarazos de Bajo Riesgo, durante la primera mitad del trabajo de parto, la auscultacin fetal se realice y consigne en la Historia Clnica luego de la contraccin y cada 30 y durante la segunda mitad, cada 15. en los Embarazos de Alto Riesgo, es aconsejable que la evaluacin y el registro de la F.C.F. se efecte cada 15 en la primera mitad del trabajo de parto y cada 5 en la segunda. Si se trata de una Induccin del trabajo de parto, no omitir consignar las causas que motivaron la decisin. Cuando existan dudas acerca de la auscultacin fetal o se produzca el nacimiento de un RN deprimido, es recomendable solicitar un estudio cido base de sangre de cordn. Control de la correcta informacin entre obstetricia y neonatologa y de la adecuada consignacin de los datos comunes en ambas Historias Clnicas:

Los datos que son comunes a la Historia Clnica de la madre y del Recin Nacido como son: antecedentes del embarazo y del parto, hora de nacimiento, color del lquido amnitico, peso, sexo, puntuacin de Apgar, causas que motivaron la induccin, el frceps o la cesrea, etc.; deben ser adecuadamente informados y correctamente asentados en ambas historias. La discordancia de datos entre ambas historias, podra implicar como mnimo un actuar negligente de una de las partes intervinientes en la asistencia, sea la obsttrica o la neonatolgica. Confeccin de protocolos:
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Cada procedimiento especfico, debera estar desarrollado en su propio protocolo donde se consignarn: las causas que motivaron dicho procedimiento, el estado pre operatorio del paciente, la descripcin tcnica del acto, las complicaciones si las hubiere y las medidas adoptadas para solucionarlas, el estado post operatorio del paciente, identificacin de los profesionales que practicaron el acto y sus roles en el mismo, fecha de realizacin, hora de inicio y de finalizacin del mismo. El protocolo anestsico si lo hubiere, estar anexo al protocolo quirrgico, y deber controlarse la correcta consignacin de los datos comunes a ambos protocolos y que surge del habitual y adecuado intercambio de informacin entre el cirujano y el anestesista. Si del acto quirrgico se derivasen otros estudios (estudio antomo patolgico, citolgico, bioqumico, bacteriolgico, inmunohematolgico, etc.), asentarlo y si es posible, consignar el nombre del especialista o del laboratorio a cargo de su realizacin. Fundamentacin pormenorizada y completa de las medidas teraputicas adoptadas:

La necesidad de adoptar medidas teraputicas, con especial mencin de aquellas que impliquen secuelas permanentes para la salud fsica, mental, reproductiva, etc., de la paciente (por ejemplo: histerectoma puerperal), deben ser considerados como un estado de necesidad en el cual el mdico debido a la gravedad del cuadro, decide la teraputica con el objeto de evitar un mal mayor. Todos los pasos que llevan a esta decisin deben ser minuciosamente consignados en la Historia Clnica. No deber omitirse ninguna de las causas que motivaron la decisin, como tampoco podr dejar de consignarse detalladamente todas las medidas previamente adoptadas, el orden de su implementacin y el resultado de las mismas. Relevancia de la consignacin del examen de la placenta:

Siempre asentar la descripcin macroscpica de la Placenta y de los anexos ovulares (circulares de cordn, nudos, etc.) en la Historia Clnica, an en caso de parto o cesrea sin complicaciones y an en caso de que el Recin Nacido sea vigoroso. Tambin es conveniente hacerlo aunque sean enviados para estudio antomo patolgico. En casos de mala evolucin, complicaciones o malformaciones del Recin Nacido y/o embarazos de alto riesgo, es aconsejable solicitar el estudio antomo patolgico de la placenta y de los anexos ovulares en forma rutinaria. Consignacin del control puerperal:
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Es aconsejable no omitir en la Historia Clnica, el registro del minucioso control que se realiza rutinariamente en la paciente durante el post alumbramiento inmediato y que evala: la prdida sangunea, la retraccin uterina, la tensin arterial, el pulso, etc. Durante el puerperio, consignar tambin la evaluacin del perin, las mamas, etc. Egreso institucional:

El egreso institucional del paciente, no implica, Alta Mdica, indica la transicin a una etapa de control menos riguroso y de medidas teraputicas que pueden ser administradas en forma ambulatoria. El paciente deber entonces cumplir indicaciones teraputicas y deber ser controlado ambulatoriamente por el facultativo a fin de evaluar su evolucin. Es por ello conveniente que al firmar la condicin de egreso sanatorial u hospitalario del paciente, el profesional consigne Egreso y no Alta, y que deje asentado el estado del paciente al momento, el tratamiento que deber efectuar y la fecha de citacin para la evaluacin de su evolucin.

HISTORIA CLNICA EN EL CDIGO DE TICA DE LA AMA:


El Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina le asigna a la Historia Clnica un lugar de trascendencia Mdico Legal y de suma importancia, por tener, como prueba documental, el carcter probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos ms relevantes en la relacin del equipo de Salud-Paciente: Art. 168.- Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no slo por quienes escriben en ella. Art. 169.- Es uno de los elementos ms relevantes en la relacin equipo de SaludPaciente; es de suma importancia, por tener carcter probatorio ante la Ley y por razones econmico-administrativas. Art. 170.- Deber ser redactada y firmada, por el mismo profesional que registr la presentacin. Deber consignarse cuando un colega reemplace a otro en alguna s funciones. Art. 171.- Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocacin debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe aadir nada entrerrenglones. Art. 172.- Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha. Debern destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente.
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Art. 173.- Deber contener una descripcin exacta de todos los estudios y anlisis que se vayan practicando y en el supuesto que se arribare a un mtodo invasivo, una descripcin plena de todos los sntomas que aconsejaron practicarlo; debe ser contempornea a las diferentes prestaciones que se vayan realizando. Art.174.- Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se debern registrar la opinin de los mismos y dejar constancia del da y hora en que fueron realizadas. Art. 175.- Se deber detallar la informacin suministrada al paciente y/o familiares; como as tambin la respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea mdico o quirrgico. Art. 176.- No debern omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento, aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables. Art. 177.- Debe constar en la Historia Clnica el libre consentimiento informado por el paciente, algn familiar o su representante legal. Art. 178.- La Historia Clnica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redaccin defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal. Art. 179.- La Historia Clnica contiene datos personales, y sobre stos, existe un derecho personalsimo cuyo nico titular es el paciente. La negativa a entregrsela a su titular puede dar lugar al resarcimiento del dao causado. Art. 180.- Lo que cabe para la Historia Clnica propiamente dicha es asimismo aplicable a su material complementario, tales como anlisis clnicos, placas radiogrficas, tomografas, etc., todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y solo l puede dirigirlos y revelar su contenido. Art. 181.- El mdico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clnica, la desaparicin de sta o su falta de conservacin entorpecer la accin de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al mdico tratante y al mismo sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deber responder por esta situacin. Art. 182.- Debe garantizarse por lo antes dicho la preservacin del secreto mdico; la Historia Clnica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales. Art. 183.- Es tico respetar el mandato judicial que ordene su presentacin para fines de investigacin en ataque o defensa jurdicos de la responsabilidad legal. Art. 184.- No podr utilizarse para fines espurios de discriminacin de cualquier ndole o para exclusin de beneficios obligados por ley. Art. 185.- En caso de computarizacin de la Historia Clnica, debern implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de informacin reservada.8).79).

EL VALOR JURDICO DE LA HISTORIA CLNICA:


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El objeto y las caractersticas de la historia clnica, hace que se convierta en el documento mdico-legal que recoge toda la relacin profesional-paciente y todos los actos mdicos y sanitarios. sta, es la razn por la que, la historia clnica sea la prueba material en los casos de responsabilidad profesional, donde se transforma en la mejor proteccin o en la ms eficaz pieza condenatoria, o en el mejor aliado o en el peor enemigo del profesional procesado, puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el profesional actu con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relacin al paciente, o si, por el contrario, actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del paciente los conocimientos mdicos y los medios necesarios, segn la ciencia del momento, y segn circunstancias en las que practic el acto mdico, o no respet los derechos del paciente. La importancia de la historia clnica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolucin del caso, el principio jurdico de la inversin de la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la culpabilidad del profesional que se presume inocente, salvo prueba de contrario, pasa a convertirse en la obligacin del profesional de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que es el nico medio que posee para demostrar su inocencia o diligencia. Una historia clnica incompleta o mal realizada, o, el hecho de que el profesional no quiera aportarla al proceso, pone a ste, en una situacin verdaderamente difcil, ya que en estos casos cabe preguntarse: cmo puede probar su diligencia en su quehacer profesional?

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO LEY 26529 del 21 de octubre de 2009
CAPTULO IV- DE LA HISTORIA CLINICA Art. 12.- Definicin y alcance. A los efectos de esta ley, entindase por historia clnica, el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. Art. 13.- Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica, puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificacin, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra tcnica idnea para asegurar su integridad.
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La reglamentacin establece la documentacin respaldatoria que deber conservarse y designa a los responsables que tendrn a su cargo la guarda de la misma. Art. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su simple requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia. Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos precedentes y de lo que disponga la reglamentacin, en la historia clnica se deber asentar: a) La fecha de inicio de su confeccin; b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere; f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y suministro de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervencin de especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas mdicas. Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artculo, debern ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicacin establecer y actualizar por va reglamentaria. Art. 16.- Integridad. Forman parte de la historia clnica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prcticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debindose acompaar en cada caso, breve sumario del acto de agregacin y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante. Art. 17.- Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada establecimiento asistencial pblico o privado, y debe identificar al paciente por medio de una clave uniforme, la que deber ser comunicada al mismo. Art. 18.- Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable. Los establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y
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debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Seccin III, del Ttulo XV del Cdigo Civil, Del depsito, y normas concordantes. La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo mnimo de DIEZ (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la ltima actuacin registrada en la historia clnica y vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma en el modo y forma que determine la reglamentacin. Art. 19.- Legitimacin. Establcese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clnica: a) El paciente y su representante legal; b) El cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o no de distinto sexo segn acreditacin que determine la reglamentacin y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin del paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de darla; c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorizacin del paciente o de su representante legal. A dichos fines, el depositario deber disponer de un ejemplar del expediente mdico con carcter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantas que las debidas al original. Asimismo podrn entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente mdico, dejando constancia de la persona que efecta la diligencia, consignando sus datos, motivos y dems consideraciones que resulten menester. Art. 20.- Negativa. Accin. Todo sujeto legitimado en los trminos del artculo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clnica, dispondr del ejercicio de la accin directa de habeas data a fin de asegurar el acceso y obtencin de aqulla. A dicha accin se le imprimir el modo de proceso que en cada jurisdiccin resulte ms apto y rpido. En jurisdiccin nacional, esta accin quedar exenta de gastos de justicia. Art. 21.- Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirn falta grave, siendo pasibles en la jurisdiccin nacional de las sanciones previstas en el ttulo VIII de la Ley 17.132 -Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontologa y Actividades Auxiliares de las mismas- y, en las jurisdicciones locales, sern pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el rgimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.
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QUIN ES EL DUEO DE LA HISTORIA CLNICA?


El derecho del paciente a la copia de su historia clnica, es muy cuestionado y ha creado nuevos problemas al ejercicio profesional, porque se enfrenta a esta pregunta: quin es el verdadero propietario de la historia clnica?, y la respuesta no est clara para todos, ni todos estn de acuerdo. Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen estos argumentos: es el paciente su fuente de informacin, aporta su propia informacin y su persona; su derecho al consentimiento informado, que le permite decidir con conocimiento de causa; su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido, y porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclamarla a la hora de cambiar de profesional, en los casos de demandas por responsabilidad, etc.

Los que opinan que es del profesional que la escribe y elabora, se basan en: el esfuerzo intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnstico, un pronstico y un tratamiento, es propiedad intelectual del profesional y, por ello, la historia es de ste en el ejercicio privado, con los lmites que le imponen los derechos del paciente; en ella se expresan anotaciones personales, que a veces no guardan relacin directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.); el paciente que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos mdicos (el que lee tumor piensa que tiene un cncer), y otras por considerarla ofensiva (histrica, alcohlico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de responsabilidad profesional; el deber de conservar y custodiar la historia clnica es del profesional, y la investigacin mdica se realiza en gran parte sobre los historiales.

Sin embargo, cuando la relacin profesional-paciente se realiza en una institucin sanitaria en la que, el profesional est contratado, el centro sanitario considera que la historia clnica le pertenece: porque es el que proporciona el espacio fsico y los medios instrumentales; por su deber de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo;

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por ser el producto habitual del ejercicio de su personal mdico dependiente, respetando los derechos que sobre ella tenga el profesional por ser de su propiedad intelectual; porque la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro asistencial, reconociendo as, quin es el titular de la misma; por el derecho de los centros asistenciales, al uso de esta informacin para la investigacin, y porque la historia clnica, es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria. En el caso del profesional que ejerce en forma privada en un hospital, la historia pertenece a ste, pero como se halla sometido a su rgimen organizativo, el centro asistencial le puede requerir una copia por coordinacin, motivos de control o por prevencin de futuras responsabilidades.

Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice: La historia clnica es el resultado de la actuacin del o de los profesionales que ponen sus conocimientos al servicio del paciente, del enfermo que proporciona su persona y su informacin y del centro que proporciona el marco fsico y los medios instrumentales para que la atencin y la historia sean completas . Y como dice el jurista Cantero: El propietario de la historia es el centro asistencial, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el profesional, dueo de su aportacin intelectual y administrador del inters de terceros all registrados. sta, es la razn, por la cual este autor opina, al igual que otros, que ante la peticin de la historia clnica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la misma despus de haber eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero . Hay que recordar, que el paciente tiene derecho a una informacin adecuada y comprensible, y la entrega de la copia directa ira en contra de ello. Esta es la razn por la que se aconseja, que cuando el paciente reclama la copia de la historia, que sea el profesional quien le asesore y le interprete su contenido de forma directa.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA:


La historia clnica tambin resulta necesaria para el profesional que la confecciona por las siguientes razones: Asistenciales: la Historia Clnica tiene como finalidad primordial, la de recoger todos los datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria; permite una correcta evolucin y anlisis de la patologa.
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Cientficas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema cientfico determinado. Evaluacin de la calidad asistencial: Dado que la Historia Clnica debe ser el fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como el reflejo de la actuacin mdico-sanitaria dada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Docencia e Investigacin: A partir de las Historias Clnicas es posible realizar estudios cientficos e investigaciones de determinadas patologas, para publicaciones cientficas y de docencia en el mbito universitario. Mdico-Legal: Es en los casos de responsabilidad profesional donde cobra un alto valor jurdico de prueba, ya que permite la evaluacin de la calidad asistencial y la conducta profesional. Administrativa y de Auditora: Es el elemento de capital importancia para el control y gestin de los servicios de salud y de las instituciones sanitarias.

FALTA DE LA HISTORIA CLNICA:


La ausencia de la historia clnica se puede deber a varios factores: en cualquier caso, es fundamental para el profesional que pretenda eximirse de responsabilidad, probar que esta falta no le es imputable a l, ya que la jurisprudencia ha destacado la relevancia de las constancias existentes en la historia clnica sobre la cual la ley 17.132 y su decreto reglamentario 6.216/67 imponen deberes a los directores de establecimientos asistenciales, as como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios segn la ciencia mdica. El profesional de la salud, puede probar que la falta de la historia clnica no le es imputable en el caso en que se haya confeccionado y no haya estado a su cargo la guarda de la misma (ejemplo: cuando la atencin del paciente haya tenido lugar en un hospital, clnica o sanatorio). El artculo 388 del Cdigo Procesal Civil y Comercial de la Nacin establece que si el documento se encontrare en poder de una de las partes, se le intimar su presentacin en el plazo que el juez determine. Cuando por otros elementos de juicio resultare manifiestamente verosmil su existencia y contenido, la negativa a presentarlo constituir una presuncin en su contra. Es por esto, que quien tiene el deber de custodiar la historia clnica slo se eximir de la obligacin de cuidarla y acompaarla al juicio ante el requerimiento del Juez, probando debidamente que se debe a un caso fortuito (incendio o destruccin inculpable). La jurisprudencia tambin ha dicho que, el extravo de la historia clnica por parte del establecimiento asistencial puede ser valorado como una presuncin en su contra, habida cuenta, de la importancia probatoria que la misma reviste, dado que all se vuelcan las distintas secuencias mdicas del paciente, documentando cada una de las prcticas a las que se le
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somete. Siendo el establecimiento responsable, no slo de su confeccin de acuerdo a las normas, sino de su custodia y conservacin, as como de la denuncia de su prdida, al no hacerse cargo de tales extremos, mostr nuevamente su actuar negligente. Sin embargo, existen casos donde la ausencia de la historia clnica, se debe a que, su confeccin no se acostumbra, por ejemplo en la especialidad del psicoanlisis no slo no es obligatorio, sino ni siquiera habitual que el profesional lleve una historia escrita referente a la enfermedad, evolucin y tratamiento del paciente y, frente a ello, carece de relevancia la obligacin que para otros casos impone el art. 112 del Cdigo de tica de la Confederacin Mdica. La demandada ha explicado de manera satisfactoria por qu, en el caso de pacientes ambulatorios, no se lleva estrictamente una historia clnica, sino, una ficha de evolucin y, de las declaraciones testimoniales, surge que es la propia paciente quien debe llevar el informe sobre el resultado (por ejemplo) de la colposcopa al mdico que orden ese estudio. De cualquier manera, la falta de historia clnica o su llenado incompleto no bastan para presumir la verdad de cualquier versin emanada de la presunta vctima.

DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLNICA:


As como la falta de historia clnica, constituye una presuncin en contra de quien debe custodiarla, sus deficiencias comprometen la responsabilidad de quienes tienen la obligacin de completarla. Existe una vieja creencia entre los profesionales, que cuando se escribe lo mnimo en una historia clnica se evitan futuros reclamos. Esta creencia es falsa, ya que, las omisiones son tan graves como los errores expresos Las omisiones y deficiencias de la historia clnica sealan, que la atencin no pudo ser perfecta, y slo pueden perjudicar al establecimiento mdico, ya que, sus constancias son aptas para interpretar la labor de los profesionales actuantes. Los profesionales de la medicina vuelcan su ciencia para aliviar al hombre, de tal manera que los actos que produzca (genricamente actos mdicos y especficamente actos quirrgicos) deben ser cientficamente explicables y empricamente correctos, por cuanto pueden producirse consecuencias en el cuerpo humano que, aunque mutilantes o incapacitantes, encuentren su justificacin en la necesidad de practicarlos. Esta necesidad, cientficamente apoyada, slo puede surgir suficientemente demostrada de una historia clnica, correctamente elaborada en todos sus pasos. Las omisiones que pueden generar la responsabilidad profesional, tienen mltiples causas y deben ser valoradas en el caso concreto. Sin lugar a dudas, es el mismo profesional el que debe establecer qu datos consignar y cules no, debido a su conocimiento cientfico y especfico de las particularidades del caso en cuestin.
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Hay una tendencia en quienes leen una historia clnica, sean stos magistrados, peritos o simplemente otros mdicos, a relacionar las variantes que se pueden dar en la atencin, de acuerdo con las caractersticas de confeccin de una historia clnica. De all surgen cuestiones o interrogantes tales como: HCl de baja calidad HCl incompleta HCl muy prolija = = = atencin profesional de baja calidad asistencia profesional incompleta HCl ex postfacto

De las carencias y fallas en la confeccin de la Historia Clnica, se nutrirn oportunamente, las dudas del Juez respecto de la existencia de impericia, imprudencia o negligencia en el acto mdico. Y, lo volcado en la historia clnica, debe ser reflejo de una realidad pretrita. Este es el rasgo sobresaliente en el terreno de la credibilidad del documento. Las historias que no se ajustan a la evolucin de los acontecimientos, la concatenacin de los hechos al desenlace, son a todas luces, poco crebles y, en lugar de devenir en instrumento de defensa, complican llegado el momento, la situacin procesal del profesional involucrado. Si la historia clnica tiene una determinada caracterstica de confeccin, ello puede explicar por carcter transitivo, la caracterstica de la atencin brindada; amn de ello, cuando la historia clnica se presenta demasiado prolija, con abundancia de comentarios es altamente sospechosa de haber sido arreglada, es decir confeccionada de acuerdo a las circunstancias, pero no, segn cmo van surgiendo, sino segn como l o los profesionales actuantes pretenden que surjan a la vista de quien investiga y evala esa historia clnica, en un caso de responsabilidad profesional. La Historia Clnica, es, en s misma, un elemento de evaluacin de la calidad de la asistencia. Entonces, cuando se trata de una historia clnica deficiente, aunque se haya hecho todo lo que se debi hacer, si no se plasma en el documento mdico por excelencia, todo lo actuado, no estar probada que la asistencia fue de acuerdo a los cnones de la lex - artis en cada caso y, pone en duda que se haya cumplido entonces con la responsabilidad de medios. Pone en duda tambin la capacidad cientfica del profesional y su buen celo para con el paciente; stos son dos hechos terminantes e irremontables en caso de juicio. Adems, el confeccionar una historia clnica es ya, una aceptacin tcita de cumplimiento del contrato de asistencia mdica. Esta aceptacin implica por ende, la obligacin de cumplimiento de componentes ticos y deontolgicos de ese contrato. Pero, amn de ello, por su carcter de documento, en un principio privado, pero potencialmente pblico en el caso que se lo requiera como elemento probatorio, la historia clnica lleva inmersa la obligacin cierta del profesional o de los profesionales actuantes, de colaborar con tareas investigativas judiciales, an fuera del marco de lo estrictamente relacionado con responsabilidad profesional y juicios por Mala
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Praxis. Debe tenerse en cuenta que, el profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en una historia clnica veraz y completa, pero, y a la vez, debe soportar las consecuencias contrarias que puedan extraerse de una historia clnica deficientemente elaborada y en la cual las omisiones puedan aparecer como un eventual intento de proteger su propia posicin ante las falencias o defectos de diagnstico o del acto quirrgico practicado .

HISTORIA CLNICA ELECTRNICA


La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio. Los avances tecnolgicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la informacin han llevado al desarrollo de la Historia Clnica Electrnica como un mtodo de seguimiento clnico y administrativo. Antiguamente, cuando el mdico atenda en forma individual las necesidades de los pacientes, sus historias clnicas se asemejaban ms a un cuaderno de notas, donde registraba los datos ms importantes segn su criterio; ms adelante, cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clnica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, lo cual oblig a estructurar la informacin de manera coordinada. A partir de la implementacin de la historia clnica electrnica, se pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio.

COMPARACIN ENTRE LA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL Y LA ELECTRNICA

HISTORIA CLNICA ELECTRNICA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL INVIOLABILIDAD No puede ser adulterada, por medio de firma Puede llegar a rehacerse total o digital, insercin de hora y fecha automtica y parcialmente sin poder comprobarlo tcnicas de Back - up adecuadas SECUENCIALIDAD DE LA INFORMACION Garantizada por mecanismos de campos Es difcil si no est previamente foliada, las autonumricos e Insercin de hora y fecha evoluciones son consecutivas sobre un mis
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automtica

mo papel RESERVA DE LA INFORMACIN PRIVADA DEL PACIENTE Garantizada por mecanismos de seguridad Garantizada por mecanismos de control del informticos archivo ACCESIBILIDAD Utilizable en todo momento o lugar va Utilizable en un solo lugar internet, wireless y wap DISPONIBILIDAD Siempre disponible para cuando se necesite. Todos los que estn justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la Dependiendo de la accesibilidad a los informacin que se requiera, as como para la Archivos fsicos auditoria, estadsticas, epidemiologa, planes de prevencin y peritajes legales RIESGO DE PRDIDA DE INFORMACIN Seguridad garantizada con una correcta poltica Frecuentemente extraviada, posibilidad de de resguardo de la informacin (back-up) microfilmarse INTEGRIDAD DE LA INFORMACIN CLNICA Frecuentemente se encuentran divida en La informatizacin racional garantiza que la servicios, se suelen abrir varios nmeros de informacin de un paciente no est atomizada historia clnica para un mismo paciente. DURABILIDAD Permanece inalterable en el tiempo para que Sufre deterioro con el tiempo, por su propio su informacin pueda ser consultada uso muchas veces LEGIBILIDAD Legible Algunas veces ilegible LEGALIDAD Y VALOR PROBATORIO Garantizado por la firma digital e insercin de Garantizado s est bien confeccionada, hora y fecha automtica clara, foliada y completa IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL Por la firma digital Por la firma hologrfica, sello y matrcula TEMPORALIDAD PRECISA Garantizada con fecha y hora con Insercin de hora y fecha automtica de servidor local y de A veces con fecha y hora entidades de certificacin de insercin de hora y fecha automtica GARANTA DE LA AUTORA Identifica en forma inequvoca a quien gener Por medio de la Firma manual y sello que a la informacin mediante la firma digital veces suele faltar REDUNDANCIA Potenciales tratamientos redundantes o Incompleta con informacin duplicada e
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reducidos

innecesaria ERRORES DE CONSIGNACIN Menor nmero de errores A veces inexacta ESTANDARIZACIN DE DATOS Ingreso estandarizado de datos Organizada segn necesidad de cada servicio COSTOS DE PERSONAL ADMINISTRATIVO Puede ser operada y buscada por los mismos Requiere personal para el mantenimiento del profesionales que requieren la informacin. archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC) COSTOS DE IMPRENTA Es necesario para los distintos formularios No requiere que la componen COSTOS DE PAPEL Bajo, slo cuando necesariamente se requiera Alto imprimirla TIEMPO DE CONSULTA Ms corto Ms largo TIEMPO DE BSQUEDA DE EVOLUCIONES Ms corto Ms largo Tiempo de bsqueda de estudios complementarios Ms corto Ms largo ORIENTACIONES EN LA TERAPUTICA Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas RECORDATORIOS Y ALERTAS De fcil implementacin DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS PARA ESTADSTICAS Inmediata Mediante tediosos procesos BSQUEDA DE INFORMACIN DE PACIENTES Y DE DATOS POR DISTINTOS TEMS Fcil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa ROBO DE LA HISTORIA CLNICA Imposible si hay una poltica de seguridad informtica confiable de conservacin de Si se roba o se pierde es imposible registros y back up. Si se llegara a perder se recuperarla puede recuperar del back up

BIBLIOGRAFA:
Medicina Legal, Fraraccio, J., Ed. Universidad, 1.997 Medicina Legal y Toxicologa, Masson-Gisbert Calabuig
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Fundamentos de Medicina Legal, Basile, A., Ed. El Ateneo, 2.001 Medicina Legal, Patit, J., Ed. Centro Norte, 2.000 http://www.intramed.net www.encolombia.com/medicina http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm Ley 26529, Cap. IV, De la Historia Clnica, Arts. 12 al 21 Boletn Informativo N 19, ASAPER, 1999

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