Procesos Psicolgicos y Sociales Vol. 1 Ao 2005 No.

Alternativas

Entrenamiento en Imaginacin Guiada: Manejo del Miedo a las intervenciones odontolgicas

Mtra. Marta Campillo Rodrguez Facultad de Psicologa Xalapa Universidad Veracruzana Resumen El presente trabajo es el reporte de un caso piloto, en el cual se utiliz una nueva propuesta de intervencin: el Entrenamiento en Imaginacin Guiada (E.I.G.). El propsito de dicha intervencin teraputica es crear las habilidades de afrontamiento que permitan eliminar el miedo a los procedimientos dentales, logrando que los nios puedan manejar sin angustia, las intervenciones odontolgicas. La presente Estrategia de Intervencin es innovadora, pues utiliza: 1) La familiarizacin pre-quirrgica con la situacin del consultorio odontolgico a travs del uso de la video grabacin; 2) La Estrategia de visualizacin del procedimiento quirrgico paso por paso, mientras el nio est bajo relajacin sistemtica, adems de la presentacin de las escenas del procedimiento mediante Imaginacin Guiada, 3) Monitoreo de las sensaciones fisiolgicas del nio 4) El preparacin pre-quirrgica con el procedimiento el da de la intervencin. Los resultados hacen que se plantee a esta Estrategia como un mtodo efectivo intervenciones odontolgicas. Palabras clave: Preparacin pre-quirrgica, Entrenamiento en Imaginacin Guisada, relajacin sistemtica, visualizacin, intervenciones odontolgicas.

I. INTRODUCCIN.
El manejo de la conducta de los nios ante el tratamiento dental constituye un gran reto tanto para los odontlogos as como para los psiclogos que estn avocados a disminuir problemas de ansiedad y miedo ante dichas intervenciones. La ansiedad a las intervenciones dentales puede incluir miedo: a) A ser lastimado. b) Al dolor. c) A las inyecciones de anestesia. d) Al ruido y a la sensacin de la broca.

Muchas otras caractersticas, incluyendo conductas de evitacin y ansiedad previa a los procedimientos y quejas somticas son comunes con otros miedos o fobias. El miedo a las intervenciones dentales tiene un componente cognoscitivo que vara dependiendo de la cantidad de dolor experimentado en visitas previas al odontlogo. La mayor parte de las fobias comunes resisten al razonamiento lgico, en el sentido de que la mayora de los objetos o situaciones temidas no son dainos comnmente (animales o insectos, hablar en pblico, exmenes, etc.). Los procedimientos dentales, en cambio, si pueden producir dolor e incomodidad; por lo tanto, son especialmente importantes para investigar y disear tratamientos para la reduccin del miedo y aumentar la resistencia o tolerancia al dolor. An contando con procedimientos de anestesia, el prospecto a ir al dentista evoca miedo en muchas personas, as, hay una gran poblacin que ha logrado desarrollar estrategias de afrontamiento para manejar los tratamientos dentales. Muchos investigadores, tratando de entender las fobias a las intervenciones dentales, han descubierto una combinacin de elementos que influyen: las experiencias familiares, experiencias faciales traumticas, baja tolerancia al dolor, alta ansiedad, as como actitudes negativas y por lo menos, una experiencia traumtica previa. El miedo a las intervenciones dentales puede ser el resultado de una experiencia negativa directa o relacionarse con el aprendizaje de expectativas observando a otros miembros de la familia demostrar miedo durante el tratamiento dental. As se requiere el estudio y la aplicacin de una variedad de estrategias teraputicas basadas en el modelamiento, ensayo conductual o inoculacin a la tensin. Los estudios que a continuacin se describen forman parte de algunos de los intentos de investigacin que diferentes autores han realizado para identificar los componentes efectivos de algunas tcnicas de tratamiento implementadas para el manejo conductual del temor y la evitacin hacia el tratamiento odontolgico. II. ANTECEDENTES Uno de los primeros esfuerzos fue realizado por Gale y Ayer (1969) en un tratamiento exitoso que llevaron a cabo con el uso de la Desensibilizacin Sistemtica, el cual consisti en la presentacin, desde la imaginacin, de situaciones de menor a mayor ansiedad en estado de relajacin (jerarquas). Posteriormente, las aplicaciones de la Desensibilizacin Sistemtica en todas sus variantes, tanto en nios como en adultos, han sido exitosas en reportes de un solo caso. Los esfuerzos de investigaciones que comparan a la Desensibilizacin Sistemtica con otros enfoques de tratamiento han tenido resultados inconsistentes y se requiere de mayor investigacin. Otra de las evaluaciones sistemticas tempranas para la reduccin de los temores y las aprensiones fue un estudio controlado realizado por Ghose y Col (1969) con el uso y del Modelamiento en un grupo de 25 parejas de hermanos entre los 3 y 5 aos de edad, asignados a 2 condiciones de tratamiento: 1 Un grupo experimental de modelamiento de la conducta del hermano mayor y 2, un grupo control de permanencia en la sala de espera. El tratamiento consisti en un examen oral general, profilaxis y radiografas en la primera visita. En la segunda visita se realizaba una anestesia local y restauracin de amalgama. Los resultados indicaron que los nios que haban observado el tratamiento de sus hermanos mayores fueron ms cooperativos en comparacin con los nios del grupo control.

Los estudios realizados posteriormente han reportado que el uso del Modelamiento es efectivo para la reduccin de la conducta de evitacin o no cooperadora relacionada con la ansiedad, tanto en nios como en adultos y en diferentes condiciones, de las cuales se ha derivado que: 1) El uso del Modelamiento tiene implicaciones preventivas para lograr conductas ms cooperadoras en nios que van a experimentar un tratamiento de restauracin dental. 2) El Modelamiento como experiencia vicaria puede reducir de manera efectiva la conducta de evitacin en problemas clnicos relevantes. 3) Si el Modelamiento demuestra una reduccin significativa de la ansiedad, puede entonces proporcionar un enfoque de tratamiento eficiente y prctico para el temor hacia el tratamiento dental. 4) El Modelamiento es efectivo para reducir la ansiedad de los nios en su preparacin para la hospitalizacin y la ciruga, an en ausencia de un programa de preparacin pre-operativa (prequirrgica). 5) Los efectos del modelamiento filmado son ms potentes para reducir la ansiedad cuando el observador tiene caractersticas similares a las del modelo. Es decir, la conducta imitativa se incrementa con la similitud entre el modelo y el observador. La efectividad del Modelamiento y la Desensibilizacin Sistemtica se compar en un estudio realizado por Shaw (1974) en un grupo de sujetos asignados al azar a una de cuatro condiciones de tratamiento: 1) Un grupo de Modelamiento que incluy los componentes de relajacin e imaginacin de la Desensibilizacin Sistemtica con modelos presentados en video. 2) Un grupo de Desensibilizacin Sistemtica. 3) Un grupo control placebo que incluy nicamente relajacin. 4) Un grupo control de Evaluacin. La hiptesis planteada de que la desensibilizacin sistemtica y el modelamiento comparados con los procedimientos control ayudaran a un grupo significativamente mayor de sujetos a terminar su tratamiento dental, a decrementar sus temores hacia el tratamiento y a incrementar sus actitudes positivas hacia este y hacia el dentista, fue confirmada y adems se pudo observar que el grupo de modelamiento fue ms exitoso que el de Desensibilizacin Sistemtica. Al respecto, el autor menciona la consideracin de que el Modelamiento incluy componentes de la Desensibilizacin Sistemtica y por lo tanto la falta de xito equivalente en ambos grup0os puede atribuirse a que el Modelamiento proporcion mayor especificad de los estmulos modelados en comparacin con los estmulos imaginados y menos estructurados en la Desensibilizacin Sistmica. White (1974), compar los efectos del Modelamiento en un grupo de 15 nios de 4 a 8 aos de edad con experiencia de tratamiento que manifestaban conducta fbica y que interfera con el tratamiento de restauracin. Las condiciones de tratamiento fueron: 1. Grupo de Modelamiento 2. Grupo de familiarizacin con el equipo y 3. Grupo Control, que no tuvo la oportunidad de observar la operacin Se encontr que no hubo diferencias entre los grupos de Modelamiento y familiarizacin; en ambos se produjeron ms conductas de acercamiento y aceptacin de la restauracin que

en el grupo control, tanto en la sesin de tratamiento inmediata como en el seguimiento a los 6 meses. Melamed y Siegel (1980) manifiesta la necesidad de preparar tempranamente a los nios que van a experimentar un tratamiento dental, como una medida preventiva para darles la oportunidad de aprender a controlar sus temores antes de que stos se establezcan y se generalicen. Reporta 2 estudios que realiz en 1975 con un grupo de nios que no haban tenido experiencias de tratamiento odontolgico, 14 nios de 5 a 9 aos en el primer estudio fueron asignados al azar a un grupo experimental de Modelamiento Filmado o a un grupo control que implicaba una tarea de dibujo no relacionada. Cada paciente asisti a tres sesiones de tratamiento; uno de profilaxis y toma de Rayos X; otra de examinacin y determinacin del tratamiento necesario; y la ltima en la que el nio fue llevado a un rea de video grabacin en la que se le mostraba una pelcula de modelamiento o se le asignaba una tarea de dibujo. Inmediatamente despus de la ltima sesin cada nio recibi su tratamiento dental restaurativo. En el segundo estudio utilizaron un grupo control ms riguroso que implicaba ver una pelcula no relacionada con el tratamiento dental. Los resultados en ambos estudios revelaron que los nios del grupo experimental se mostraban ms cooperativos y mostraban niveles de ansiedad ms bajos durante el tratamiento restaurativo en comparacin con los nios del grupo control. Melamed y Siegel (1975) sostienen igualmente que es necesario que los nios que van a ser hospitalizados y/o sometidos a alguna ciruga sean preparados psicolgicamente para evitar un desajuste emocional post-hospitalario. Esta afirmacin fue apoyada por los resultados obtenidos en un estudio realizado con un grupo de nios asignados de acuerdo a su edad, sexo y tipo de ciruga, a un grupo experimental de Modelamiento, que observ una pelcula (Ethan va a ser operado); o a un grupo control que observ una pelcula no relacionada. Adems de la pelcula ambos grupos recibieron una instruccin pre/operatoria parecida. En este estudio se evaluaron mediciones de auto-reporte, de comportamiento y fisiolgicas durante la hospitalizacin y despus de sta. Los resultados mostraron que la diferencia entre los grupos se mantuvo en todas las mediciones realizadas. Adems de haber confirmado la efectividad del Modelamiento, se obtuvo una prueba de generalizacin de la eficacia del mismo, puesto que la pelcula no mostr al observador la valoracin fsica final realizada 3 4 semanas despus de la operacin. Finalmente, el tiempo entre el da de la exposicin de la pelcula y la valoracin fsica, pudo haber atenuado los efectos de generalizacin. Este estudio fue replicado por Melamed y col. (1975), para definir las variables de tiempo y tipo de preparacin apropiados e intentaron derivar evidencias ms concretas que apoyarn: 1. La necesidad de una preparacin ms temprana. 2. La posibilidad de que la pelcula por s misma, sin preparacin pre/operatoria adicional, podra replicar los resultados del estudio anterior y 3. Evaluar los efectos de pelcula, los cuales podran ser ms potentes con nios que tuvieran caractersticas similares con el modelo. Estos resultados de los estudios realizados por Melamed y col (1975, 1980), apoyaron los reportados por Vernon y Bailey (1974) sobre la efectividad del modelamiento filmado para reducir la ansiedad de los nios en su preparacin para hospitalizacin y ciruga. Apoyan tambin a Mellish (1969) con respecto a la consideracin de que la edad es

importante para decir cuando debe ser preparado un nio para ciruga. Aunque el factor edad no ha sido sujeto a una investigacin sistmica, en este estudio se encontr que los nios mayores (ms grandes) se benefician cuando se les prepara una semana antes de la ciruga y los nios ms chicos necesitan una preparacin inmediata. En 1975, Melamed y col. se plantearon las siguientes interrogantes: 1) El modelamiento de la conducta cooperadora de otros nios experimentando un procedimiento de tratamiento restaurativo odontolgico, es ms efectivo que una restauracin filmada que contenga los mismos procedimientos en la ausencia de un nio modelo? 2) Qu informacin debe darse en la cinta?; ser igualmente efectivo exponer brevemente los procedimientos de la evaluacin oral general y de la inyeccin anestsica que mostrar detalladamente cada pas de todo el procedimiento de restauracin. 3) Cules son los efectos del modelamiento filmado en los nios con experiencia de tratamiento en comparacin con aquellos que no lo han tenido? Esto condujo a evaluar la influencia de la preparacin flmica en un grupo de nios que experimentaron tres sesiones de tratamiento odontolgico con respecto a: 1) Procedimiento de Modelamiento vs. Demostracin y 2) Cantidad de Informacin.

La manipulacin experimental implic la exposicin a una de las siguientes video grabaciones filmadas de acuerdo a la asignacin a grupos antes de la sesin de tratamiento restaurativo.

1 Pelcula de 10 de Modelamiento de la Conducta cooperativa y no temerosa Nio experimentando un tratamiento .

2 Pelcula de 10 de Demostracin completa de uno de los mismos procedimientos sin un modelo

3 Pelcula de 4 de Modelamiento del mismo Modelo cooperativo recibiendo nicamente Examinacin oral e inyeccin anestsica.

4 Pelcula de 4 de demostracin de la inyeccin anestsica y la examinacin sin el modelo.

5 Pelcula control no relacionada.

Los resultados indicaron que los nios que vieron las cintas de Modelamiento, reportaron menos temores en general y menos conductas perturbadoras durante el tratamiento restaurativo real que los nios que vieron la de Demostracin de los mismos procedimientos. En cuanto a la cantidad de informacin se encontr que la duracin de la pelcula afect la aprensin auto reportada, pero no la conducta de los nios. Los nios ms pequeos reportaron menos temor con las versiones ms largas sin importar el tipo de presentacin. Y por ltimo, los nios sin experiencia fueron ms cooperativos despus de observar la pelcula de Demostracin de 10 o la de Modelamiento 4 y los nios con experiencia fueron ms cooperativos despus de ver la pelcula ms larga de Modelamiento. En resumen, en este estudio se extraen las siguientes conclusiones: 1) Las pelculas de Modelamiento son ms efectivas que las de demostracin. 2) Las pelculas de Modelamiento que muestran a nios de edades similares cooperando con el dentista, tienen efectos ms favorables en cuanto a la conducta del nio que observa, y 3) La edad y la experiencia son factores importantes para determinar las conductas relacionadas al temor de los nios y para escoger el material preparatorio apropiado. Por otro lado, se han llevado a cabo estudios parciales con otras estrategias de manejo como la Inoculacin a la Tensin, para incrementar la tolerancia al dolor, reducir la tensin hacia el tratamiento, e indirectamente el miedo anticipatorio; en esta se incluy el Entrenamiento en Relajacin, Instrucciones de Habilidades de Manejo Cognoscitivo y la exposicin al estmulo estresante. En comparacin con un grupo control, que incluy la lectura de un folleto sobre los avances del tratamiento dental. Los sujetos del grupo experimental regresaron al tratamiento y lo completaron con niveles de ansiedad significativamente ms bajos. Illing y col. (1978) mencionan que las sugerencias para controlar la tensin en el consultorio dental caen en tres categoras: 1) Control Percibido, en la que el paciente evaluar una situacin potencialmente amenazante, como menos amenazante, si siente que tiene control sobre ella. 2) Distraccin. Si la atencin del paciente se desva fuera del proceso dental, experimentar menos tensin o ansiedad y 3) Relajacin. En lugar de frmacos. Estas caractersticas fueron evaluadas en tres variaciones para reducir la tensin en el consultorio dental, en las que se analizaron las correlaciones conductuales y fisiolgicas de 80 pacientes adultos asignados al azar a una de las cuatro siguientes condiciones. I. II. Relajacin: Cinta grabada con instrucciones de relajacin durante el proceso dental. Control Percibido: El paciente controlaba un apagador (luz o timbre). Si haca uso del control, el dentista interrumpa el proceso, para que el paciente se relajara antes de continuar. Distraccin: Videojuego controlado desde el silln dental por el paciente. Control.:Ninguna tcnica especial.

III. IV.

Los resultados sugieren: Que las condiciones de relajacin y distraccin, o alguna variante de ellas pueden ser efectivas en la reduccin de la incomodidad y la tensin del paciente durante procesos de tratamiento dental en general. Mayor investigacin sobre los efectos de la condicin de relajacin para determinar hasta qu grado la cinta grabada produce relajacin y hasta qu grado es meramente una distraccin. La necesidad de los criterios multidimensionales para evaluar la eficacia de lates tcnicas y determinar las caractersticas que hacen a cada una ms efectiva. En conclusin, de las investigaciones realizadas, las condiciones que parecen ser ms efectivas para el manejo del temor al tratamiento odontolgico son el Modelamiento en Video con la explicacin detallada del proceso de atencin, ya sea de restauracin o quirrgica y con un modelo cuyas caractersticas sean similares a las del observador. Existen dos estrategias de intervencin para el manejo de las fobias y el miedo que han demostrado su efectividad, la Desensibilizacin Sistemtica y la Inoculacin al, Estrs. En la Desensibilizacin Sistemtica se visualizan gradualmente escenas de una situacin ante la cual se tiene una fobia, incrementando la exposicin a escenas que producen mayor ansiedad, bajo relajacin. El sujeto reduce su ansiedad mientras imagina. En la Inoculacin al Estrs adems, se agregan respuestas cognitivas de afrontamiento o competencia que la persona se dice mientras reduce la ansiedad. Los procedimientos de dichas estrategias de intervencin influyeron el diseo de la presente estrategia para el manejo del miedo a las intervenciones odontolgicas.

III. DESARROLLOS ACTUALES El tema del manejo de los efectos negativos de la hospitalizacin y de los efectos positivos de la preparacin psicolgica ante la misma, se ha desarrollado por diversos autores como lo resumen en su libro Ortigosa y Mndez (2000). Los efectos del estrs producto de la hospitalizacin han orientado para que en las intervenciones psicolgicas se utilicen mltiples estrategias de intervencin para crear habilidades en el nio y su familia, que le permitan el manejo de efectos negativos de la hospitalizacin como son la ansiedad, el miedo y la depresin entre otros. Los componentes de la preparacin Psicolgica para la hospitalizacin que proponen autores como Siegel y Hudson(1992) incluyen: 1) El proporcionar informacin 2) Estimular la expresin emocional 3) Establecer realciones de confianza entre el nio y el personal del hospital 4) Suministrar informacin a los padres 5) Proporcionar estrategias de afrontamiento

La decisin de los mtodos o estrategias de intervencin emplear debe tomar en cuenta el momento en el que el mtodo ser utilizado, puesto que aunque lo ideal es que el nio y su familia asistieran a un programa preventivo que incluya a la familiarizacin esto no es posible cuando el nio es intervenido de emergencia. Adems los mtodos tienen que adaptarse al desarrollo psicolgico e intelectual del nio as como al grupo cultural del que proviene. Con respecto a las estrategias de intervencin empleadas, stas han provenido de modelos Cognitivo Conductuales y se han utilizado en diversas combinaciones. El Cuadro 1 muestra las diferentes estrategias de intervencin de acuerdo a su objetivo y a los autores que las han planteado. ESTRATEGIAS PARA LA PREPARACIN PSICOLOGICA PARA LA HOSPITALIZACIN Proceso Preventivo 1. Informacin escrita en 2. Folletos videos y audiovisual Proceso Pre-operatorio 1. Familiarizacin 2. Relajacin Sistemtica 3. Modelamiento 4. Ensayo Conductual Objetivo Autores * Dar a conocer los *Pedroche y Quiles (2000) procedimientos y * Ortigoza y Mndez (2000) actividades involucrados en los procedimientos hospitalarios *Melamed y Siegel (1975) *Cautela y Groden (1985)

* Crear Habilidades de afrontamiento en el nio y su familia. *Reduccin de la respuesta neurofisiolgica de ansiedad 5. Terapia de juego y * Reducir la angustia actividades de juego *Cambiar concepciones errneas 6. Desensibilizacin *Desarrollar conductas de Sistemtica manejo de las situaciones a enfrentar en la 7. Afrontamiento hospitalizacin * Crear habilidades Cognitivas y de manejo del estrs ante la hospitalizacin

*Gonzlez, Benavides y Montoya (2000)

* Mndez y Ortigoza (2000)

Proceso Pre-Operatorio de Emergencia 1. Relajacin *Reduccin de la respuesta Cautela y Groden (1985) Sistemtica neurofisiolgica de ansiedad

Cuadro1: Resumen de las Estrategias de intervencin preparacin psicolgica ante la hospitalizacin.

de acuerdo al proceso de la

Pedroche y Quiles (2000) plantean que la informacin es un medio muy importante para poder darle a los nios y su familia los conocimientos tanto de procedimientos, acerca de la sensaciones, sobre la enfermedad, sobre el proceso de hospitalizacin. La Informacin escrita en el formato de trpticos y folletos es una va a travs de la cual puede hacerse llegar al nio y su familia la informacin de manera preventiva y fcil acerca de los procedimientos, de las caractersticas de los sntomas y de la enfermedad que cursan. El conocer, es una va fundamental para reducir la ansiedad y el estrs puesto que lo desconocido pudiera engendrar fantasas con respecto a la imposibilidad de manejo del dolor o de los procedimientos. Como seres humanos si ante una situacin amenazante nos planteamos como incapaces o no competentes, esa posicin puede en s misma generar miedo y ansiedad. Para disear un programa de distribucin de informacin escrita se deben tomar en cuenta una serie de variables como la edad y el desarrollo cognitivo, las experiencias hospitalarias previas y los objetivos que se quieren lograr con los folletos, ya sea el conocimiento de la enfermedad y su manejo o las medidas que la apersona debe llevar a cabo o los procedimientos a los cuales va a ser sometido y las habilidades de manejo o afrontamiento que se quieran fortalecer. Ortigoza y Mndez (2000) plantean la importancia del medio audiovisual en la trasmisin de informacin y la inclusin de la estrategia de modelamiento en pelculas. Los diferentes investigadores han utilizado el medio audiovisual en sus diferentes formas pelcula, video, diapositivas, programa informativo, lo cual ha demostrado su eficacia si se le compara con la no preparacin. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento ha sido ms eficiente para el manejo de los efectos negativos de la hospitalizacin, se puede hipotetizar que aunque el audiovisual transmite informacin, la posibilidad de crear habilidades que la persona puede utilizar directamente como la relajacin son ms efectivas, no descartando que de manera conjunta puedan se de gran utilidad. En el Cuadro 1 se resumen algunos de los ejemplos de audiovisuales conocidos, utilizados en las investigaciones importantes sobre la preparacin psicolgica para la hospitalizacin: Ao 1973 Autores Melamed Siegel Ttulo y Ethan tiene una operacin (Ethan has an Operation) Yoland y David se operan de amgdalas Paul y Dot tienen una experiencia y hospitalaria Duracin Pelcula 16 Modelos Descripcin Nio de 7 15 escenas de aos hospitalizacin

1975

Ferguson

Pelcula 15

1979

1981 1986

Roberts, Wurtele, Boone, Gimber Elkins Zastowny, Kirschenbaum

Nio5 aos Nia 6aos Diapositivas Nio 10 20 aos Nia 12aos video 22

Escenas Narradas por los nios

Procedimientos y autoverbalizaciones para afrontar el miedo

While te recibe

Mueco Muestra como de rana, afrontar el miedo a

y Meng

en el Hospital

1987

Aspiracin de mdula sea 1989 Procedimientos mdicos narrados por el nio 1990 Kart, Pauza, --video para Nio 3 Todo el proceso Heyneman y padres 1/2 aos hospitalario Tinker y padres narrado por los padres 1991 Robinson y --Video Nio y Procedimientos Kobayashi Nia 8 hospitalarios aos narrados por personal mdico, nia muestra como vencer la ansiedad 1994 Lunch Nios en Video Nio 5 Procedimientos ciruga (Kids in aos quirrgicos , surgery) sentimientos del nio Cuadro Fuente: Ortigosa y Mndez Preparacin Psicolgica basada en el audiovisual, en Hospitalizacin Infantil: Repercusiones psicolgicas. Teora y prctica. Cp. VI, Pg. 134. Gonzlez, Gil y Montoya utilizan al juego y las actividades ldicas por ser una va conocida y de fcil acceso para el nio, adems de que impulsa su desarrollo en muchas reas. El juego mdico es el medio para transmitir la informacin necesaria en la hospitalizacin, para modelar y ensayar las respuestas de manejo del miedo y la ansiedad. En el hospital el juego tiene que adecuarse a las condiciones fsicas y emocionales de los pacientes y a las restricciones de las salas y los materiales con los que es posible jugar. El juego es una terapia cuando se utiliza como va de proyeccin simblica en a cual expresan las emociones no enunciadas y se ensayan respuestas de afrontamiento. El entrenamiento en habilidades de Afrontamiento ha sido otro de los procedimientos para reducir los efectos estresantes de la hospitalizacin. Palacios (1998) considera al afrontamiento como el proceso a travs del cual el individuo maneja las demandas de la relacin individuo-ambiente que previamente ha evaluado como estresantes y las emociones y cambios psicofisiopatolgicos que este proceso implica, la seleccin de patrones conductuales, cognoscitivos y fisiolgicos para su atenuacin o anulacin . Podremos mencionar que las habilidades para afrontar eventos estresantes pueden requerir aprendizajes y cambios en varias reas, por ejemplo en los pensamientos negativos o cogniciones con los que valoramos la situacin; en el nivel de activacin fisiolgica con la que se reacciona ante los procedimientos hospitalarios; la aceptacin y cooperacin ante el tratamiento; el sentido de manejo y competencia de las emociones. La importancia de esta de cada uno de estas categoras depende de la naturaleza de la enfermedad, del carcter personal del enfermo y del conjunto de circunstancias ambientales. Las respuestas de

Jay and Cols.

Procedimientos Pelcula 12 de Mdula sea Pinto y --Pelcula Hollandsworth

padres enfermera y nio Nia de 6 aos Nio 8 aos

travs del modelamiento

afrontamiento pueden realizarse como un comportamiento preventivo de los acontecimientos estresantes que se esperan que ocurran, o bien como un comportamiento para atender o restaurar el equilibrio psicosocial una vez que se haya producido una respuesta de estrs ante el acontecimiento o situacin (Rodrguez Marn, 1995, Sank y Shaffer, 1984). En el cuadro 2 se resumen las respuestas de afrontamiento de acuerdo el nfasis que la persona pone en el origen, la manera en la que reacciona, el proceso con el que responde y la amplitud de su respuesta. Por lo tanto los programas que incluyan el entrenamiento en Afrontamiento debern tomar en cuenta la manera en que el nio est respondiendo con un estilo particular de afrontamiento.

Respuestas de Afrontamiento
De acuerdo al origen del evento Orientadas en la emocin o en el problema Orientadas a la situacin Orientadas a la representacin Orientadas a la evaluacin

De acuerdo al mtodo: manera en la que reacciona

la Aproximativas Pasivas Evitativas De acuerdo al tipo de proceso Comportamentales Cognitivas De acuerdo al momento Anticipatorias Restaurativas De acuerdo la amplitud de su Generales / Globales repuesta Especificas Cuadro 2 resume las respuestas de afrontamiento de acuerdo el nfasis que la persona pone en el origen, la manera en la que reacciona, el proceso con el que responde y la amplitud de su respuesta. Mndez y Ortigoza (2000) revisa las investigaciones que se han realizado en el campo de la preparacin psicolgica encontrando que el Afrontamiento ha sido ms efectivo que otros mtodos por separado aunque no existen datos concluyentes acerca de la mayor eficacia de una tcnica o programa con componentes mltiples como la relajacin, la auto instruccin, el modelamiento del afrontamiento, y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. La enfermedad produce una gran activacin fisiolgica debido a la ansiedad y el miedo que produce, la paricin de cogniciones negativas y de conductas de evitacin o miedo. La preparacin psicolgica en la hospitalizacin que pueda incluir diversas estrategias, una tcnica para atender a los diferentes efectos negativos ser ms eficiente que la utilizacin de una estrategia por separado. Dentro de las estrategias de intervencin diseadas para reducir los efectos tanto fisiolgicos como emocionales de la ansiedad est la Relajacin Progresiva de Jacbson( ). La ansiedad tiene mltiples efectos psicolgicos adversos en los diferentes sistemas

corporales como son el incremento del ritmo cardaco y del pulso, las alteraciones en el metabolismo de los lpidos y del colesterol, los problemas gstricos, la supresin del sistema inmunolgico y consecuentemente el incremento de enfermedades relacionadas con esos rganos y sistemas. El proceso neurofisiolgico que regula nuestro funcionamiento cerebral ante la angustia y el estrs es regulado por los 3 neuro-trasmisores, que nos permiten estar y ser, alertas y serenos en el mundo y su funcionamiento es fundamental para estar bien, regulan el sueo-vigilia (Serotonina), de control emocional y calma (Noradrenalina), o de estar presentes alertas en el mundo (Dopamina), as que cuando la regulacin se desbalancea vienen los problemas emocionales o viceversa, los problemas emocionales las desbalancean. Sofa Bauer ( 2004) No solo somos neurofisiologa afortunadamente, pero su importancia es innegable, si sta se altera se producen muchos problemas emocionales. Uno de estos trastornos es la angustia, que puede definirse como Una reaccin psquica de excitacin e intranquilidad con ideacin de preocupacin o miedo, acompaada de manifestaciones somticas de ansiedad, que se vive como una prdida de control interno Velasco Fernndez (2000). La ansiedad, en la que existe una tendencia sentirse agitado, a preocuparse, a sentir cambios en la coloracin de la piel, o exceso de sudoracin en las manos o el cuerpo, temblores, opresin en el pecho y miedo es comn que se experimente durante la hospitalizacin. La relajacin es un mtodo empleado por siglos pero que ahora se ha sistematizado para hacer accesible al aprendizaje rpido por las personas. La pregunta central es Cmo opera la relajacin para ser el antdoto de la ansiedad? El proceso fisiolgico que se produce durante la relajacin justamente es un inhibidor de la ansiedad e impide que sta se presente al mismo tiempo que el estado de relajacin. Por lo cual cuando nos relajamos tenemos sensaciones agradables de liviandad, de calorcito o de olvidarse del cuerpo para fijarse en la imaginacin. Existen muchas estrategias de relajacin entre ellas estn: la Relajacin Progresiva de Edmundo Jacobson, el Entrenamiento autgeno de Schultz, el Yoga y Meditacin Vipassana, el Tai Chi Chuan y la Visualizacin. Cada mtodo enfatiza una estrategia para lograr el estado de relajacin. La relajacin Progresiva de Jacobson principalmente enfatiza el entrenamiento en tensar y soltar grupos musculares acompaados de la respiracin lenta diafragmal. La Relajacin como procedimiento de autocontrol es muy til tanto de manera preventiva y cuando se experimenta ansiedad. El mtodo de la Relajacin comienza por la respiracin, por sentir que el aire entra y sale por la nariz lentamente, muy lentamente. La manera ms sencilla de comenzar a relajarse es el mtodo de Relajacin Progresiva de Jacobson ( ) de tensar y relajar grupos musculares, por ejemplo apretar las manos en un puo al mismo tiempo que se sostiene la respiracin e ir soltando el aire poco a poco, lentamente y as repetir el procedimiento en todas las otras partes de cuerpo, por ejemplo fruncir la cara y respirar o tensar el brazo, como haciendo conejo y al exhalar soltando la respiracin, el vientre, las piernas poniendo las puntas de los pies hacia abajo o hacia arriba. La relajacin Progresiva puede brindarnos ventajas en el proceso psicolgico de preparacin para la hospitalizacin puesto que al brindarle al nio habilidades para manejar y controlar los efectos negativos del estrs y la ansiedad puede tambin mejorar el manejo de emociones y efectos psicolgicos ante la hospitalizacin y los procedimientos, lo cual tiene beneficios inmediatos como el aprender a controlar el dolor, el miedo o la

ansiedad, por lo que muchos procedimientos incluyen un entrenamiento en relajacin de inicio.

IV. PROPUESTA METODOLGICA: IMAGINACIN GUIADA

ENTRENAMIENTO

EN

Los estudios mencionados previamente se han diseado con un nfasis en la prevencin: esto supone tener acceso a los nios antes de que se inicie el tratamiento, lo cual podra evitar mucho sufrimiento y problemas que complican las intervenciones, pero muchas veces no es posible debido a la carencia de programas en ese sentido. Por esto, se propone el Entrenamiento en Imaginacin Guiada como una alternativa de tratamiento en la atencin de este tipo de problemas.

Situacin. El presente caso se manej conjuntamente por el Departamento de Psicologa y Odontologa del Mdulo de Consulta Externa de la Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, en los consultorios odontolgicos y quirrgicos de la cnica. Paciente: El paciente (nio de 7 aos) fue referido a atencin psicolgica despus de tratar infructuosamente de manejarlo en consulta externa para realizar una gengivectoma con gingivoplastia (recorte de la enca que cubra los dientes incisivos superiores) debido a la angustia y miedo que presentaba. Si bien esta intervencin poda manejarse bajo anestesia total en quirfano, no se vea este procedimiento como una opcin fcil, dados el riesgo y el costo involucrados. Metodologa El presente trabajo es el reporte de un estudio de caso. El presente reporte pretende desarrollar un procedimiento para la atencin de nios que han tenido experiencias negativas en el intento de intervenirlos o para los nios cuyo miedo no les ha permitido dejarse realizar la intervencin odontolgica. Procedimiento. El Entrenamiento en Imaginacin Guiada consiste primordialmente en la utilizacin de cuatro procedimientos concretos: 1) Reestructuracin Cognoscitiva durante la entrevista clnica. 2) Relajacin Sistemtica. 3) Relajacin con Imaginacin Guiada. 4) Familiarizacin con la situacin quirrgica.

En el Entrenamiento en Imaginacin Guiada, el nio es entrevistado puntualizando sus concepciones acerca su capacidad de resistencia del dolor y utilizando la estrategia de intervencin de re-encuadre se analizan nuevas maneras de concebir el proceso que el nio vive ante el miedo a las intervenciones quirrgicas. Adems, experimenta (vivencia) paso a paso el procedimiento quirrgico con el que se le va a intervenir, esto es la Imaginacin Guiada, bajo un proceso de relajacin sistemtica, pidindole mientras imagina cada escena, que vaya sealando con su dedo ndice el manejo de la angustia o las sensaciones que experimenta. Se utiliza la familiarizacin con la situacin (consultorio e instrumental) mediante la grabacin de un video, que permite que el nio se observe en la situacin en la cual posteriormente se realizar la operacin. La retroalimentacin que el nio proporciona durante el entrenamiento y en la operacin, le da un elemento de control sobre el procedimiento mismo, puesto que al contestar preguntas que informan sobre su estado (sensaciones) de malestar, el ritmo del procedimiento se adecua a su respuesta.

Tratamiento con Entrenamiento en Imaginacin Guiada

En el cuadro #3 se resumen las sesiones y los procedimientos utilizados durante las mismas, las cuales se describen a continuacin.

Entrenamiento en Imaginacin Guiada

PROCESO DE TRATAMIENTO
1ra. Sesin: Entrevista Clnica:
Reestructuracin Cognoscitiva durante la entrevista clnica. Re-encuadre de las creencias de manejo del dolor y de las expectativas para poder manejarlo Bsqueda de Recursos Entrenamiento en Relajacin Sistemtica.

2da. Sesin:
Relajacin Sistemtica con Entrenamiento en Imaginacin Guiada. Familiarizacin con video grabacin de la situacin quirrgica.

3ra. Sesin:
Prctica de la Relajacin Sistemtica con Entrenamiento en Imaginacin Guiada. Familiarizacin con video grabacin de la situacin quirrgica. Familiarizacin con video grabacin de la situacin quirrgica.

4ta. Sesin:
Prctica de la Relajacin Sistemtica con Entrenamiento en Imaginacin Guiada. Procedimiento Quirrgico En el Cuadro #3 se resumen las sesiones y los procedimientos utilizados durante el tratamiento. 1a Sesin. Reestructuracin Cognoscitiva El nio de 7 aos es referido por el Odontlogo a atencin psicolgica por el grado de ansiedad presentado previamente, cuando se intento realizar una gengivectoma con gengivoplastia (recorte de las encas que cubran los dientes incisivos superiores). La idea bsica de la primera sesin es hacer emerger los recursos personales del nio, identificando excepciones o logros aislados en los cuales el nio haya experimentado dolor (cortadas u otras situaciones similares) y las haya manejado exitosamente. Durante esta sesin la tarea ms importante era identificar los pensamientos de temor asociados al tratamiento odontolgico para poder re-encuadrarlos. El nio report dos pensamientos de temor: a) Llegar a ser lastimado por el dentista.

b) No poder tolerar sensaciones extremadamente dolorosas. Adems, se identificaron dos objetos a los que el nio reportaba tener miedo: a) Silln dental. b) Jeringa para inyeccin de anestesia. Un primer objetivo es la transformacin de las concepciones de resistencia al procedimiento, para que el nio reconozca la necesidad del mismo y los beneficios esperados. As, se le plantearon una serie de preguntas que permitieron, a travs de una analoga, situarlo a l como los dientes que estn encerrados y no pueden salir. Imaginando esto, l mismo identificaba la necesidad de "abrir una ventanita" como solucin al problema de los dientes. Habiendo logrado el acuerdo con el nio de que era necesario el procedimiento dental, quedaba pendiente abordar las concepciones de miedo de no poder manejar el dolor En el Cuadro #4 se resumen las maneras en que se trabaj la tcnica de Re-encuadre en la sesin:

RE-ENCUADRE
1. Identificacin de los elementos temidos 2. Anlisis y re-encuadre de la capacidad de soportar el dolor 3. Identificacin de recursos previos para afrontar el dolor de tolerancia al dolor. 4. Demostracin en vivo. 5. Descripcin mediante analoga.

Cuadro #4 se resumen las maneras en que se trabaj la tcnica de Re-encuadre durante la sesin clnica. Identificacin de recursos. Se le pregunt por experiencias previas con cortadas, resaltando la tolerancia lograda en esas ocasiones y se propusieron semejanzas con la situacin quirrgica, puntualizando el que durante sta, el dolor ser menor, pues la anestesia har que no le duela. Re-encuadre: Consiste en proporcionar una explicacin alternativa que abre para la persona una manera diferente de concebir la imposibilidad de manejar el dolor. As, se le preguntaba o se afirmaba repetidamente que fue exitoso en resistir el dolor, con lo cual la

concepcin de intolerancia fue alternndose para recuperar la propia experiencia de competencia. Demostracin en vivo: Se trabaj partiendo de la experiencia previa, donde el nio se haba resistido fsicamente y se le haba sujetado con fuerza para inyectarle. Analizando cmo es ms dolorosa una inyeccin: si con excesivo movimiento o de forma tranquila. Para abordar el miedo a la inyeccin se procedi a llevar a cabo una demostracin en vivo, que consista en un pequeo piquetito, manteniendo la mano quieta o moviendo la mano para no dejarse; reafirmando la capacidad de tolerar el dolor y relacionando esa actitud de cooperacin con la actitud que permitira menos dolor ante la inyeccin de anestesia en la ciruga. Descripcin mediante analoga. La descripcin de las sensaciones de la anestesia se equipararon a la analoga de tener la boca de elefante, destacando las caractersticas de las sensaciones en el labio.

Entrenamiento en Relajacin Sistemtica: El entrenamiento en relajacin se caracteriz por a) Manejo de la respiracin. b) Imaginacin de una escena placentera. c) Profundizacin asociada con "calma". d) Reincorporacin. a) Se propone un procedimiento en el cual se instruye al nio a ponerse en una posicin cmoda y controlar el flujo de aire en su respiracin: primero, de manera ms profunda, inhalando y exhalando lentamente. Segundo, respiracin ligera y lenta, acompaada de instrucciones para relajar el cuerpo. b) Mientras se mantiene la respiracin lenta y ligera, se pide al nio que imagine una escena placentera, indicando detalles del lugar, entremezclando palabras de calma e indicando la relajacin en el cuerpo. c) Se profundiza la relajacin, realizando una cuenta progresiva decreciente de 5-1, indicando despus de cada nmero sensaciones de calma y relajacin en el cuerpo, asociando al exhalar la palabra "calma". Se deja al nio relajndose unos minutos y despus se le reincorpora, d) Se hace una cuenta progresiva ascendiente de 1-5, sealando el estar tranquilo y descansado, activando la respiracin y el movimiento de manos y pies, para orientarse al lugar donde se encuentra y abrir los ojos. Prctica de la Relajacin con Imaginacin Guiada El procedimiento se inicia con las instrucciones de relajacin, y cuando las respuestas corporales del nio son de total soltura y relajacin corporal, se inicia el procedimiento de imaginacin guiada. Se identific paso a paso cada uno de los detalles del

procedimiento quirrgico antes, durante y despus del mismo, para poder conducir la imaginacin de los mismos durante la relajacin (ver cuadro #5).

ENTRENAMIENTO EN REALJACIN CON IMAGINACION GUIADA

El entrenamiento en relajacin:
a) Manejo de la respiracin. b) Imaginacin de una escena placentera. c) Profundizacin asociada con "calma". d) Reincorporacin.

Relajacin con Imaginacin guiada:

a. Relajacin b. Imaginacin gradual de escenas del procedimiento dental. c. Asociacin de pensamientos de afrontamiento del dolor yo puedo . d. Monitoreo de las sensaciones de dolor mediante seal corporal Cuadro #5 se presentan los diferentes procedimientos que se incluyen en el Entrenamiento en Imaginacin Guiada Durante la sesin se trabaj entremezclando los siguientes elementos: a) Imaginacin de una escena del procedimiento dental. b) Instrucciones de calma y tranquilidad . c) Cuando se presentan escenas cuyo contenido tiene que ver con dolor, se le pide al nio que diga un pensamiento de afrontamiento como: "yo puedo tolerar ese dolor", se entremezcla la respiracin y la palabra "calma" y las sensaciones de tranquilidad. Se ensaya la posibilidad de que el dolor se incremente, ante lo cual el nio prctica Decir repitiendo "Yo puedo tolerar ese dolor", respirar y se acompaa con la palabra "calma". Se instruye al nio en la utilizacin su dedo ndice para indicar o dar seales sobre el manejo del dolor o del deseo de ir ms lento en el procedimiento. Se contina con el resto del procedimiento quirrgico hasta su final.

Familiarizacin El nio tuvo la oportunidad de familiarizarse con le consultorio y el instrumental fuera de la situacin de atencin odontolgica. El proceso de esta etapa consisti en la grabacin en video de la explicacin de una doctora acerca de las partes del silln dental y del instrumental mientras el nio estaba sentado en el silln dental, contestndole sus preguntas. Posteriormente se proyect el video y el nio pudo verse tranquilo y jugando al estar en el consultorio. Adems, se le explic al nio que la operacin tambin sera grabada y que iba a poder verse despus de ella (Ver Cuadro #6). FAMILIARIZACIN

1. EXPOSICIN A LA SITUACIN DEL CONSULTORIO: silln e instrumental. 2. EXPLICACIN DEL PERSONAL MDICO Y GRABACIN EN VIDEO: el nio en la situacin quirrgica, con el instrumental y su uso. 3. OBSERVACIN DE LA VIDEOGRABACIN: explicacin del procedimiento.

Cuadro # 6 se presentan las etapas incluidas en la Familiarizacin.

Procedimiento Quirrgico Antes del procedimiento, se dio una sesin de Relajacin con imaginacin guiada. Al trmino de dicha sesin, se condujo al nio a la ciruga, donde comenz el procedimiento como usualmente se lleva a cabo. El nio tuvo la oportunidad de sealar su estado de relajacin y manejo del dolor y demostr su total capacidad para mantenerse tranquilo y en calma durante toda la ciruga.

Conclusiones
Los resultados del presente caso piloto revelan que el procedimiento de Entrenamiento en Imaginacin Guiada fue exitoso para lograr que el nio durante la ciruga dental tuviera un manejo caracterizado por la relajacin, cooperacin y sin conductas de ansiedad o miedo. No se manifestaron conductas perturbadoras durante toda la ciruga. La experiencia previa con el trauma del procedimiento, que fue resistido con mucha ansiedad y miedo por el nio en dos ocasiones, permite tener una primera aproximacin

sobre la utilidad del Entrenamiento en Imaginacin Guiada para el manejo de la ansiedad y el miedo hacia las intervenciones odontolgicas. El tratamiento en el presente caso fue de cuatro sesiones, lo cual permite decir que fue rpida y prctica su aplicacin, por lo tanto, surgen preguntas para generar futuras investigaciones: a) Evaluar la comparacin de un grupo al que se le presentara la reestructuracin cognoscitiva nicamente y evaluar si solo puede ser exitosa para manejar el miedo. b) Evaluar si el procedimiento de familiarizacin con la situacin utilizada sin ser acompaada de otros procedimientos pudiera ser igual o menos exitosa en disminuir la ansiedad. c) Evaluar si es necesario incluir la imaginacin de cada etapa del procedimiento bajo relajacin o si pueden presentarse los pasos en un video donde un modelo exitosamente lleva a cabo ese procedimiento. Adems, las comparaciones se podran precisar en la metodologa con mediciones de: a) las experiencias previas con procedimientos dentales; b) escalas de auto evaluacin del miedo; c) medidas psicofisiolgicas relacionadas con ansiedad R.G.P. Respuesta Galvnica de la Piel, pulso), antes, durante y despus del procedimiento. Otro elemento a investigar es la efectividad del Entrenamiento en Imaginacin Guiada y su variacin, dependiendo de la efectividad de la re-estructuracin cognoscitiva acerca de los elementos temidos de la situacin dental (inyeccin, miedo al dolor, o el miedo al sonido de la broca) y del grado de ansiedad experimentada. Aqu el nio fue felicitado por su cooperacin durante la familizarizacin y l mismo pudo verse relajado en la situacin durante la explicacin. Sera interesante analizar si esta exposicin a su propio modelamiento, es un elemento necesario para tener xito o puede presentarse un video pregrabado o no utilizar la video grabacin sino nicamente la familiarizacin. As, se puede precisar si es la interaccin dentista-paciente, el conocimiento de la situacin misma o el poder visualizarse a si mismo lo que aumenta la efectividad del procedimiento. La utilizacin del tratamiento con el Entrenamiento en Imaginacin Guiada ha sido heurstico en la generacin de posibilidades para la investigacin futura, as como para la demostracin de la efectividad en este caso en la eliminacin de la ansiedad y el miedo a las situaciones odontolgicas.

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