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UNIDAD IV INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA*

Si uno no sabe para dnde v. cualquier camino le llevar a su lugar de destino. El Gato, en Alicia en el Pais de las MarovilllJs.

PERFIL DE LA UNIDAD PROPOSITO:

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Brindar elementos conceptuales. y criterios instrumental es para enriquecer los procesos de aplIcacinde la InvestigacinEpldemlOlgl . .

. in de interven~iones en .Salud Pblica a travs de _la ide?tifi~~cin de pro~lem~ y ~e Pl~ifiC

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Resultados Esperados: Al trmino de la Unidad, los maestrandos habrn adquirido y fortaleci<fohabilidades y destrezas para: 1. Expresar numrica y estadsticamente los fenmenos observados en la realidad sanitaria y aplicar tratamiento cientfico a dicha informacin numrica. 2. 3. 4. 5. 6. Reconocer las caractersticas y exigencias elementales del mtodo cientfico y del proceso de investigacin epidemiolgica. Dimensionar correctamente el problema de investigacin y enunciar su correspondiente hiptesis cientfica. Identificar las caractersticas diferenciales de los diversos tipos de diseo de una investigacin epidemiolgica e instrumentar apropiadamente un diseo de investigacin epidemiolgica. Aplicar el plan bsico de anlisis de una investigacin epidemiolgica. Demostrar habilidades en el proceso de comunicacin propositiva del conocimiento cientfico.

Contenidos Especficos: La Unidad de Investigacin Epidemiolgica est organizada en tres sub-unidades, a saber: Sub-Unidad 1: El Proceso de Transformacin Numrica. Epidemiologa: concepto, usos y aplicaciones. Causalidad en Epidemiologa. El proceso de medicin. Calidad de la Informacin: validez y confiabilidad. Naturaleza de los Datos: contnua y discreta. Medidas de Frecuencia: prevalencia e incidencia. Medidas de Asociacin: la tabla tetracrica; el riesgo relativo y el riesgo atribuble. Medidas de Impacto Potencial: los riesgos poblacionales. Bioestadstica: Descriptiva e Inferencial. Sub-Unidad 2: El Proceso de Investigacin Epidemiolgica. Caractersticas epistemolgicas de la Investigacin Cientfica..EI Planteamiento del Problema de Investigacin. La Formulacin de la Hiptesis de Investigacin. El Diseo de la Investigacin Epidemiolgica: tipos de investigacin; taxonoma de los estudios epidemiolgicos; elementos del diseo; fortalezas y debilidades de los diseos de investigacin epidemiolgica. Sub-Unidad 3: El Proceso de Anlisis Epidemiolgico. El Plan Bsico de Anlisis: control de chance, control de sesgo, control de confusin. La Cadena Lgica del Juicio de Causalidad. La Comunicacin Propositiva de la Informacin y el Conocimiento Epidemiolgicos.
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Documento elaborado por Oscar J. Mujica MD, pid., OPS/OMS, para la Fase Presencial del Programa de Segunda Especializacin en Planificacin y Administracin de Servicios de Salud de la Escuela de Post-Grado de la Universidad Nacional del Altiplano. Puno, Per; julio 5-8, 1995.

UNIDAD: INVESTIGACION EPIDEMJOLOGICA

Pg. 2

SUB-UNIDAD

1:

EL PROCESO DE TRANSFORMACION NUMERICA

EL PROCESO DE MEDICION CIENTIFICA
Desde la perspectiva epidemiolgica, la investigacin en las ciencias biomdicas estudia la ocurrencia de la enfermedad (y, por extensin, los eventos de salud) en la poblacin. El trmino "ocurrencia de enfermedad" implica tres aspectos: 1. frecuencia de enfermedad (cunto? !fttec-to)). 2. distribucin de enfermedad (,cund6? [tiempo]; dnde? [espacio); quin? [persona)) 3. determinantes de enfermedad (POrqU? [causa)).

Por su parte, tres caractersticas definen claiamente la Investigacin Cientfica y constituyen las etapas de proceso del mtodo epidemiolgico: 1. la investigacin es cuantitativa porque mide los hechos y sistematiza la observacin. 2. la investigacin es comparativa porque analiza y discrimina la informacin. 3. la investigacin es propositiva porque busca modificar la realidad.
El proceso de medicin -esto es, asignar un nmero a un hecho- involucra a las tres caractersticas etapas del mtodo epidemiolgico: 1 En la etapa cuantitativa (proceso de sistematizacin) se utiliza las Medidas de Frecuencia. 2. En la etapa comparativa (proceso de anlisis) se utiliza las Medidas de Asociacin. y

3.

En la etapapropositiva (proceso de intervencin)se utiliza las Medidas de Impacto Potencial.

El proceso de medicin transforma la observacin de los hechos en informacin numrica. La necesidad de transformar los hechos en nmeros responde a una exigencia epistemolgica, es decir, una razn o datos (es decir, la evidencia de los hechos) deben poseer dos caractersticas bsicas de calidad: validez y confiabilidad (reproducibilidad). Validez es la medida de cun cercanamente las observaciones reflejan el verdadero estado del hecho; confiabilidad es la medida de cun cercanamente una serie de observaciones de exactamente el mismo

filosfica de la ciencia. Esta exigencia es que las observaciones

hecho

epidemiolgico)

s. Tanto es as, que se acepta universalmente que un mtodo (como el en la medida en que los procedimientos que utilice se ajusten y basen en ciertos modelos lgicos que aseguren la validez de sus conclusiones. Precisamente, los modelos lgicos se corresponden entre es cientfico

para el tratamiento cientfico de la informacin numrica son la matemtica y la estadstica. Esto explica el cerc~no vnculo entre la Epidemiologa y la Bioestadstica en el proceso de investigacin cientfica.
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.
lo

En Investigacin, la nec..esidadde medir no s~ limita exclusivamente a la medicin entendida como simple conteo de la enfermedad-en s, sino que s-eextiendea latransformacinen informacinnumrica

de toda observacin relativa al proceso salud-enfermedad. Esto quiere decir que la necesidad de medicin epidemiolgica no solamente debe responder a la pregunta cunta enfermedad existe? (v.g. incidencia o prevalencia), sino que debe ser capaz de expresar adecuadamente cualquier caracterstica
suya, en particular aquellas de inters causal, dependiendo
NATURALEZA DE LOS DATOS

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..

de su naturaleza.

en dos posibles tipos En el proceso de medicin los hechos observados slo pueden ser transformados de informacin numrica: informacin discreta informacin contnua. Caractersticas o variables discretas son aquellas que asumen valores numricos enteros, es decir, valores que slamente se pueden contar, pero no medir en una escala cuantitativa infinita; caractersticas o variables contnuas son aquellas que asumen valores numricos reales, es decir, valores que se pueden contar y tambin

..

..

medir en una escala cuantitCUiva infinita.

Ejemplos

del primer

grupo

son:

presencia

o ausencia

de
I

"

I L

enfermedad, nmero de hijos por familia, presencia o ausencia de muerte, presencia o ausencia de exposicin, etc. Ejemplos del segundo grupo son todas las llamadas variables antropomtricas (peso, talla, edad, etc). Desde el punto de vista de la Estadstica, nicamente las variables contnuas asumen una distribucin normal o gaussiana en la poblacin y, por tanto, son definidas por sus medidas de resumen: promedio y desviacin estndar (parmetros de la distribucin normal), mientras que las variables discretas asumen una distribucin de probabilidades (binomial) en la poblacin y son definidas por una medida llamada proporcin ("de xito"). Medicin de Datos Contnuos:

Las observaciones que, por s.u naturaleza, corresponde~ a datos cOl)tnuos pueden .ser transformadas a informacin numrica calculando la media y desviacin estndar d.e su distribucin. La media, o promedio aritmtico, es una de las llamadas medidas de resumen de tendencia ceottal. Se calcula dividiendo la sumatoria de todos los valores individuales de cada observacin entre el nmero total de observaciones. La desviacin estndar e de las medidas de resumen de dispersin o variacin. Una manera de calcular la desviacin est dar de un grupo de observaciones es (1) elevar al cuadrado la diferencia entre cada valor observad el promedio, (2) sumar dichas diferencias cuadrticas, (3) dividir dicha suma entre el nmero total de observaciones menos uno, y (4) encontrar la raz cuadrada del resultado de (3). El promedio seala cul es el valor donde se centra el grupo de observaciones; la desviacin estndar es un resumen de cun ampliamente dispersos estn los valores de las observaciones alrededor de dicho centro. Medicin de Datos Discretos:

que, por su naturaleza, corresponden a datos discretos pueden ser transformadas de una razn, una proporcin y/o una tasa. Razn es una relacin independiente entre dos variables a y b; ejemplo: a/b (numerador no contenido en denominador). Proporcin es una relacin dependiente entre dos variables a y b; ejemplo: ala + b (numerador contenido en denominador). Tasa es una proporcin expresada en trminos de tiempo y espacio especficos. Matemticamente, tasa se define como el potencial instantneo de cambio en la magnitud de una variable x por unidad de cambio en la magnitud de otra variable y. En epidemiologa, sta ltima variable y es, generalmente, la poblacin expuesta; en consecuencia, la tasa mide la Las observaciones

a informacin numrica mediante la construccin

probabilidad de desarrollar una determinada

condicin por unidad de tiempo.

MEDIDAS DE FRECUENCIA La medida de frecuencia de enfermedad ms elemental es el conteo simplede los individuosafectados. Tal informacin es esencial para los planificadores y administradores de salud, quienes desean determinar la colocacin de recursos de salud en lugares especficos. Sin embargo, el conteo de datos per se tiene una utilidad muy limitada en la biomedicina. Para identificar la distribucin y los determinantes de la enfermedad es necesario conocer el tamao de la poblacin fuente a partir de la cual se derivan los casos observados de dicha enfermedad, as como el perodo de tiempo durante el cual son observados los datos. El uso de tales medidas permite hacer comparaciones directas de las frecuencias de la enfermedad en dos o ms grupos de individuos. De esta manera, al convertir los conteos en proporciones, nuevamente queda establecida la importancia de la epidemiologa como

ciencia comparativa. Precisamente por esta razn, uno de los intereses centrales de la epidemiologa es definir y enumerar apropiadamente los denominadores, a fin de describir y comparar grupos poblacionales en una forma til y significativa. Las medidas de frecuencia de.enfermedad ms frecuentemente usadas caen en dos categoras amplias: prevalencia e incidencia. La Prevalencia cuantifica la proporcin de individuos con la enfermedad en una poblacin en un instante especffico de tiempo: la prevalencia mide la magnitud (cantidad) de la enfermedad en un tiempo y espacio especficos. La frmula para calcular la prevalencia (P) es como sigue:

UNIDAD: INVESTlGACION EPIDEMIOLOGIC\

..

J:'4g.4 ...

p = N de casos existentes de enfermedad poblacin total

en un punto de tiempo dado

La prevalencia -que, en trminos estrictos, es una proporcin, no una tasa- refleja la carga total de la morbilidad en una poblacin y en un momento dados. El numerador corresponde a la suma de los casos antiguos y los casos nuevos de la enfermedad. Obviamente, un individuo que muere por la enfermedad es removido del numerador de prevalencia; en consecuencia, la mortalidad por la enfermedad disminuye su prevalencia.
La Incidencia, en contraste a la prevalencia, cuantifica el nmero de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una poblacin de individuos en riesgo durante un intervalo de tiempo especfico: la

incidencia mide la velocidad (movimiento) de la enfermedad en un tiempoy espacio especficos. Existen

dos tipos especficos de medidas de incidencia: la Incidencia Acumulada y la Densidad de Incidencia. La Incidencia Acumulada (lA) cuantifica la proporcin de individuos que contraen la enfermedad durante un perodo de tiempo especfico y es calculada mediante la siguiente frmula:

IA

= N

de casos

nuevos

de la

enfermedad

durante

un perodo

de

tiempo

poblacin total en riesgo

La incidencia acumulada proporciona un estimado de la probabilidad, o riesgo, de que un individuo saro desarrolle la enfermedad durante un perodo de tiempo especfico. Por ello, se considera que la incidencia acumulada es un indicador del riesgo absoluto de enfermar. El perodo de tiempo relevante debe ser claramente especificado cuando se reporte una incidencia acumulada.
La incidencia acumulada asume que toda la poblacin en riesgo al inicio del perodo de observacin ha sido vigilada sistemticamente durante el intervalo de tiempo especificado para el desarrollo de la enfermedad. A menudo, esto no ocurre debido a la caracterstica dinmica de la poblacin. Un estimador ms preciso de la incidencia, que toma en cuenta toda la informacin disponible, es la llamada Densidad de Incidencia (DI) o Tasa de Incidencia: se considera que es una medida de la tasa instantnea de desarrollo de la enfermedad en una poblacin y es definida por la siguiente frmula:

DI'=

de

casos nuevos de la-enfermedad durante un perodo de tiempo

persona-tiempo de observain total

Como con cualquier medida de incidencia, el numerador de la den~idad de incidencia es el nmero de casos nuevos en la poblacin. Sin embargo, el denominador es ahqra la suma de cada tiempo en riesgo individual o la suma del tiempo que cada persona permaneci bajo observacin y libre de enfermedad. Al presentar una tasa de incidencia, es esencial especificar las unidades de tiempo relevantes -esto es, si la tasa representa el nmero de casos por persona-da, persona-mes, persona-ao, etc.

Definicin de Poblacin en Riesgo: Para cualquier medida de frecuencia de enfermedad, una definicin precisa del denominador es esencial tanto para la validez del dato como para su claridad. Esto es un inters particular en el clculo de la incidencia. Eldenominador de una medida de incidencia debera incluir, en teora, nicamente aquellos quienes son considerados "en riesgo" de desarrollar la enfermedad -esto es, la poblacin total de la cual pueden aparecer casos nuevos. En consecuencia, aquellos quienes actualmente tienen o y han tenido la enfermedad o~e no pueden desarrollar la enfermedad por razones tales como la edad, el sexo, el estado(i~munitario' ~ausencia del rgano blanco de la enfermedad debern, en principio, ser excludos del denominador. A menudo no es posible determinar esta informacin para cada individuo de la poblacin y la necesidad prcca para su .exclusindepende de la proporcin que ellos representan en la poblacin "total. En general, si las personaos que 1)0 estn en riesgo son includas en el denominador, la medida resultante subestimar la verdadera icidencia de lB-enfermedad. Relacin entre Prevalencia e Incidencia: La proporcin de la poblacin que tiene la enfermedad en un punto de tiempo (prevalencia) y la tasa de desarrollo de nueva enfermedad durante un perodo de tiempo (incidencia) estn cercanamente relacionadas. La prevalencia depende tanto de la tasa de incidencia como de la duracin de la enfermedad, desde su inicio hasta su terminacin. Si la incidencia de la enfermedad es baja, pero la enfermedad dura mucho tiempo, la prevalencia de la enfermedad ser alta en relacin con su incidencia. Por el contrario, an si la tasa de incidencia de la enfermedad en una poblacin es alta, si la duracin de la enfermedad es corta (sea por una rpida recuperacin o por la muerte), la prevalencia ser baja respecto de su incidencia. En consecuencia, un cambio en la prevalencia de la enfermedad de un perodo de tiempo a otro, puede ser el resultado de cambios en la tasa de incidencia, cambios en la duracin de la enfermedad, o ambos. Matemticamente, la interrelacin prevalencia-incidencia se expresa de la siguiente manera:
P

= J:

x D

Esto es, la prevalencia (P) es proporcional al producto de la tasa de incidencia (1)y la duracin promedio de la enfermedad (D). El siguiente grfico ilustra dicha relacin:

..
.. .. ..
.. .. .. .. ..
INCIDENCIA

RECUPERACION

UNIDAD: lNVESTIGACIONEPIDEMlOLOGICA

Pg. 6

Tipos Especiales de Medidas de Prevalencia e Incidencia:

Tanto con la incidencia como con la prevalencia, el numerador o el denominador pueden ser alterados para producir tipos especializados de medidas convenientes para su uso en circunstancias particulares. La siguiente tabla las resume:

MEDIDA
Tasa de Morbilidad

TIPO
Incidencia

NUMERADOR # casos nuevos de una enfermedad no fatal # defunciones por una enfermedad # defunciones por una enfermedad # casos de una enfermedad

DENOMINADOR

poblacin total en riesgo

Tasa de Mortalidad

Incidencia

poblacin total

Tasa de Letalidad

Incidencia

casos de la misma enfermedad

Tasa de Ataque

Incidencia

poblacin total en riesgo, en un perodo limitado de observacin

total de personas autopsiadas

Tasa de Enfermedad por Necropsia Tasa de Defectos Congnitos Prevalencia de Perodo

Prevalencia

# casos de una enfermedad

Prevalencia

# neonatos con una anormalidad # casos existentes + # casos nuevos observados en un perodo de tiempo

total de nacidos vivos

Prevalencia

poblacin total

de Tasas: Una tasa puede ser presentada para una poblacin entera (tasa cruda) o para categoras de la poblacin, definidas sobre la base de caractersticas particulares, tales como edad, sexo o raza (tasas categoraespecficas). Cuando el objetivo es la comparacin de las tasas crudas correspondientes a dos poblaciones, debe tomarse en cuenta que dichas poblaciones pueden diferir respecto de ciertas caractersticas subyacentes (edad, sexo, raza, etc.) que pueden afectar la tasa global de enfermedad. Para comprender cmo puede ser afectada una comparacin de tasas crudas debido a distribuciones poblacionales diferel]tes, se debe reconocer que cualquieJ tasa cruda es realmente un promedio ponderado de las tasas categora-especficas individuales, siendo los pesos la proporcn de la poblacin en cada categora-o Para poder efectuar una comparacin libre de distorsiones provocadas por las diferencias de composicin poblacional, ambas tasas crudas deben ser ajustadas o estandarizadas. Las tasas ajustadas son tasas re.sumen construdas estadstica mente tomando en cuenta la diferencia entre poblaciones respecto de otras variables. Un procedimiento para ajustar tasas (llamado mtodo directo) incluye los sigui~tes paso~: (1) fijar la poblacin estndar, por ejemplo, sumando las poblaciones especficas para cada"categora de ambos grupos; (2) calcular el nmero esperado de casos en cada categora de la poblacin estndar, aplicando las tasas categora-especfica observadas en cada poblacin a la poblacin estndar nica; (3) obtener el nmero total de casos esperados en la poblacin estndar para cada poblacin, sumando los resultados correspondientes del paso (2); y (4) calcular las respectivas tasas ajustadas dividiendo (3) entre la poblacin total estndar.

Ajuste o Estandarizacin

..

..1

.1

El uso de s tasas estandarizadas slo est indicado con fines comparativos;' las tasas ajustadas proporcionan alor resumen que remueve el efecto de las diferencias en las estructuras poblacionales para permitir una comparacin vlida entre grupos o a travs del tiempo. Sin embargo, debe tenerse presente que el valor actual de las tasas ajustadas no tiene significacin, puesto que su construccin estadstica est basada en la eleccin arbitraria de un estndar. MEDIDAS DE ASOCIACION Como ha sido mencionado, en investigacin biomdica el clculo de medidas apropiada~ de frecuencia de enfermedad es la base para la comparacin de poblaciones y, por tanto,la identificacin de determinantes de enfermedad. Para hacer sto de manera ms eficiente e informativa, las do.s frecu.encias a ser comparadas pueden ser combinadas en .un parmetro. nico de resumen que cuantifique. la asociacin entre una exposicin y el riesgo de desarrollar la enfermedad. Dicha combinaCin puede ser de dds tipos: una razn de ambas medidas de frecencia de enfermedad o una diferencia entre ambas. Estas medidas de asociacin, el riesgo relativo y el riesgo atribuble, son las dos ms frecuentemente usadas en Epidemiologa. La Tabla Tetracrica: A fin de ayudar en el clculo de las medidas de asociacin, los datos epidemiolgicos suelen ser presentados en la forma de una tabla dos-por-dos, llamada tambin tabla tetracrica o de contingencias. La tabla 2x2 deriva su nombre del hecho de contener dos columnas y dos filas, cada una de las cuales representa la presencia o ausencia de la exposicin o la enfermedad. Esta disposicin crea cuatro celdas, nominadas a, b, e y d, cada una de las cuales contiene el nmero de individuos con una particular combinacin de exposicin y enfermedad. Especficamente, como queda ilustrado en el siguiente esquema, las filas representan los dos niveles o categoras del estado de exposicin (expuesto y no expuesto) y las dos columnas representan los dos niveles o categoras del estado de enfermedad (enfermo y no enfermo): E N F E R M E DAD E X p O S 1 SI SI NO TOTAL

(a + b)

11:

al (a+b)

e 1 O N

NO

(e + d)

12:

el (e+d)

TOTAL

(a

+ e)

(b + d)

(a

+ b + e + d)

De esta manera, la definicin de las celdas es la siguiente: a = nmero de individuos que estn expuestos y tienen la enfermedad
b = nmero de individuos c = nmero de individuos d = nmero de individuos y la de los totales marginales a + b = nmero total c + d = nmero total a + c = nmero total b + d = nmero total que estn expuestos y no tienen la enfermedad que no estn expuestos y tienen la enfermedad que no estn expuestos y no tienen la enfermedad

la siguiente: de individuos de individuos de individuos de individuos

expuestos no expuestos con la enfermedad sin la enfermedad

UNIDAD: INVESTIGACION

EP.JDEMIOLOGICA

Pg. S

El Riesgo Relativo cuantifica la magnitud de una asociacin entre exposicin y enfermedad e indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad en el grupo expuesto en relacin al grupo no expuesto. Se define como la razn de incidencias de enfermedad entre el grupo expuesto y el grupo no expuesto. En la Tabla 2x2, la incidencia acumulada de enfermedad entre los expuestos est dada por la proporcin 1,:a/(a + b), y la incidencia acumulada de enfermedad entre los no expuestos est dada por la proporcin 12:c/(c +d). En consecuencia, el Riesgo Relativo (RR) para tales datos est dado por la siguiente frmula:

RR

I1
I2

al ea + b) el (e + d)

Elcociente resultante de dicha divisin expresa el riesgo relativo de enfermar cuando la exposicin est presente. En otras palabras, el riesgo relativo expresa cuntas veces ms (o menos) chance de enfermar tienen aquellos que estn expuestos (al factor en estudio) en comparacin con el "riesgo estndar" que tienen aquellos que no estn expuestos. En trminos estadsticos, el riesgo relativo expresa una probabilidad condicional: la probabilidad de presentar la enfermedad dado que existe la exposicin. Un riesgo relativo igual a la unidad (1.0) indica que las tasas de incidencia de enfermedad entre los expuestos y los no expuestos son idnticas y, en consecuencia, no existe asociacin observada entre la exposicin y la enfermedad. Un valor mayor que 1.0 indica una asociacin positiva, es decir, un riesgo incrementado entre los expuestos a un factor; por tanto, ese factor es denominado factor de riesgo. De manera anloga, un riesgo relativo menor que 1.0 indica una asociacin negativa o invefsa, es decir, un riesgo disminudo entre aquellos expuestos al factor; en tal caso, dicho factor de denomina fa~tor de proteccin. El Riesgo Atribuble (RA), o Riesgo Diferencial, es una medida de asociacin que proporciona informacin acerca del efecto absoluto de la exposicin o exceso de riesgo de enfermedad en los individuos expuestos al factor en comparacin con aquellos no expuestos. Esta medida es definida por la diferencia entre las tasas de incidencia de enfermedad en los expuestos y los no expuestos y puede ser calculada de acuerdo a la siguiente frmula:

RA

I1

I2

[al (a

+ b)]

[el (e

+ d)]

El riesgo atribuble es usado para cuantificar el resgo de enfermedad en el grupo expuesto que puede ser considerado atribuible a la exposicin, removiendo el riesgo de enfermedad que pudo haber ocurrido de cualquier modo debido a otras causas (que es el riesgo de enfermar en los no expuestos). De este modo, la interpretacin del riesgo atribuble depende de asumir que existe una relacin causa-efecto entre la exposicin y la enfermedad. Si no existe una asociacin entre exposicin y enfermedad, no habr diferencia entre las tasas de incidencia en los expuestos y los no expuestos y, entonces, el riesgo atribuble ser igual a cero. Si, por el contrario, existe una asociacin causal entre exposicin y enfermedad y el riesgo atribuble es mayor que cero, este valor indicar el nmero de casos de la enfermedad entre los expuestos que pudiera ser evitado si la exposicin fuese eliminada. As, el riesgo atribuble puede ser til como una medida del impacto que, en salud pblica, tl\e una exposicin

particular.

MEDIDASDE IMPA~O POTENCIAL: El fin supremo de,Yainvestigacin biomdica, en su afn por estudiar la ocurrencia de la enfermedad en la poblacin, Ejsdescubrir las causas que la provocan. Para ello debe encontrar la asociacin y la fuerza de la aso~acin entre una exposicin (causa) y la enfermedad (efecto). En esa bsqueda, la Epidemiologa utiliza una percepcin no igualitaria, un razonamiento discriminativo en favor de quienes tengan mayor necesidad de atencin, por exhibir mayor probabilidad de enfermar y morir. Ese mtodo de aproximacin que busca medir la necesidad de atencin en salud pblica se denomina enfoque de riesgo. La investigacin epidemiolgica es, entonces, propositiva en la med~daen que ayude a quienes toman las decisiones a identificar prioridades de salud y necesidades de reorganizacin de los servicios de salud. En ese sentido, las medidas de jmpacto potencial han sido diseadas para "vender el produc~o", es decir, para ser usadas por los planificadores y ;:Idministradores.de salud e~ el proceso.de toma de decisiones. Para ello, tienen tres atributos importantes:-son simples, atractivas y contundentes.
Las dos medidas de impacto potencial ms usadas son el riesgo atribuble porcentual y el riesgo atribuble poblacional. El Riesgo Atribuble Porcentual, llamado tambin Fraccin Etiolgica, no es ms que el propio riesgo atribuble expresado en tanto por ciento. El Riesgo Atribuble porcentual (RA%) expresa la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuble a la exposicin, o la proporcin de enfermedad que puede ser prevenida en el grupo expuesto si se elimina la exposicin. El RA% es calculado por la divisin del riesgo atribuble entre la tasa de incidencia en los expuestos:
[al (a + b)]

RA%

x 100 [al (a

[el (e

+ d)] x 100

+ b)]

El Riesgo Atribuble Poblacional Porcentual (RAP%) mide el exceso en la tasa de incidencia de enfermedad en la poblacin total de individuos expuestos y no expuestos que es atribuble a l exposicin. En otras palabras, el RAPO/O expresa la proporcin de enfermedad que puede ser prevenida en la poblacin total si se elimina la exposicin. Esta medida ayuda a determinar qu exposiciones tienen la mayor relevancia para la salud de una comunidad. El RAP% es calculado por la divisin del riesgo atribuble poblacional entre la tasa de incidencia en la poblacin total. El riesgo atribuble poblacional (el numerador del RAP%) resulta de la diferencia entre la tasa de incidencia en la poblacin total menos la tasa de incidencia en los no expuestos. La frmula del RAP% es la siguiente:
[(a + e)

(a

+ b + e + d)]

[el (e

+ d)] x 100

RAP%

x 100

[(a

+ e) I (a + b + e + d)]

Es importante recordar que los riesgos relativo y atribuble proporcionan informacin de muy diferente tipo. El riesgo relativo es una medida de la fuerza de asociacin entre una exposicin y la enfermedad y proporciona informacin que puede ser utilizada para juzgar si una asociacin vlida observada es probable que sea causal. En contraste, el riesgo atribuble proporciona una medida del impacto de salud pblica de una exposicin, asumiendo que la asociacin es de causa a efecto. La magnitud del riesgo relativo por s misma no predice la magnitud del riesgo atribuble.

UNIDAD: tNVESTtGACIQN EPJQEMlOLOGIC~ OBSERV ACIONES SOBRE MEDICION EN INVESTlGACION EPIDEMIOLOGICA:

Pg, .9

Cuatro observaciones finales merecen ser destacadas en este punto, y deben ser siempre tomadas en cuenta. Primero: las medidas epidemiolgicas descritas aqu son las ms simples, bien establecidas, probadas en el tiempo y ampliamente usadas pero, obviamente, no agotan el repertorio del investigador; otras medidas han sido y estn siendo usadas y otras nuevas sern inventadas para propsitos especficos, particularmente en investigacin cientfica. Segundo: el investigador tiene y usa dos maneras de presentar sus mediciones: una de ellas, que ha sido utilizada en esta exposicin, es la estimacin por punto, que es el resultado exacto de sus operaciones matemticas y representa, en realidad, el valor promedial del fenmeno que se ha medido; la otra manera es la llamada estimacin por intervalo, que es un procedimiento estadstico que permite identificar un rango o intervalo con dos extremos o lmites entre los cuales se encuentra, con una predeterminada confianza estadstica, el valor del parmetro poblacional. En principio, toda medicin cientfica debera incluir no solamente su estimacin puntual, sin tambin su estimacin por intervalo. Tercero: cuando el objetivo principal es establecer comparaciones, la conclusin no puede estar basada exclusivamente en diferencias visuales entre las dos dimensiones en comparacin; el juicio comparativo debe basarse en el descarte de la probabilidad del azar (p) como explicacin alternativa de sas diferencias observadas. Por ello, precisamente, debe calcularse la proporcin que jug el azar en la presentacin de los resultados observados, para lo cual se recurre a las pruebas de significancia estadstica. Finalmente, una diferencia estadsticamente significativa es slo un primer paso hacia la causalidad; de ninguna manera puede tomarse como la demostracin contundente y ltima de una asociacin causal. La bsqueda cientfica de una base causal lgica, el objetivo primordial de la ciencia, es un proceso largo que requiere un juicio racional basado en la totalidad de la evidencia, de la cual los resultados de una observacin o un estudio son nicamente un componente. Lo no casual no necesariamente es causal. Estimacin Rpida de Intervalos de Confianza: Intervalo de Confianza de una Media: Dada una media muestral (x), el Intervalo de Confianza al 95% se construye restando (lmite inferior del intervalo) y sumando (lmite superior del intervalo) el valor de dos desviaciones estJ.ldar al valor de la media:

IC95%,.=

x :t

2 (DS)

Si slo se suma y resta el valor de una desviacin estndar, se obtiene el intervalo de confianza al 68%; si, en cambio, se suma y resta el valor de tres desviaciones estndar, se obtiene el intervalo de confianza al 99%. Intervalo de Confianza de una Proporcin: Dada una proporcin muestral(p), el Intervalo de Confianza al 95% se construye restando (lmite inferior del intervalo) y sumando (lmite superior del intervalo) el valor del error estndar de la proporcin ~ultiplicado por 1.96: IC95%T

=P

:t L96V'(p.q/n)

donde n es el tamao mues~raly q es el complemento de p (es decir, l-p). -