Editors: Thomas, James; Monaghan, Tanya Title: Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical kills, !

st Edition Co"yright #$%&&' Oxford (ni)ersity Press * Table of Contents * Cha"ter + , The Endocrine ystem Cha"ter + The Endocrine ystem P-!&. /""lied anatomy and "hysiology The endocrine system is a com"lex, delicately balanced arrangement of hormonal feedback loo"s designed to co,ordinate organ f0nctions- 1t maintains the internal en)ironment 2homeostasis3, controls the storage and 0tili4ation of energy s0bstrates, reg0lates gro5th and re"rod0ction, and controls the organ res"onses to external stim0liThe ma6or glands that make 0" the h0man endocrine system are the hy"othalam0s, "it0itary, thyroid, "arathyroids, adrenals, "ineal, and re"rod0cti)e glands 5hich incl0de the o)aries and testes- The "ancreas and the digesti)e system ha)e endocrine com"onents secreting ins0lin, gl0cagons, gastrin, and somatostatinThe follo5ing is a )ery brief o)er)ie5 of those as"ects of the endocrine system that may im"act on the history and examination- 7eaders 5anting more information on endocrine "hysiology are ad)ised to seek an alternati)e so0rceThe hy"othalamo,"it0itary axis The hy"othalam0s is a collection of s"eciali4ed cells located in the lo5er central "art of the brain and, along 5ith the "it0itary gland sitting 60st belo5 the o"tic chiasm, forms the "rimary link bet5een the endocrine and ner)o0s systems- 8e0rons in the hy"othalam0s control the "it0itary gland by "rod0cing chemical releasing factors that either 9:; or s0""ress hormone secretionThis "art of the brain is also im"ortant in the reg0lation of satiety, metabolism, and body tem"erat0reThe releasing factors "rod0ced in the hy"othalam0s reach the "it0itary )ia a short "ortal system r0nning do5n the "it0itary stalk 2inf0ndib0l0m3- The "it0itary gland is a "ea,sha"ed str0ct0re lying in a bony 5alled ca)ity, the sella t0rcica, in the s"henoid bone at the base of the sk0ll- 1t has an anterior lobe 5hich de)elo"s from an o0tgro5th of ectoderm called the hy"o"hyseal 27athke<s3 "o0ch in the roof of the mo0th and a "osterior lobe that is directly linked to the hy"othalam0sThe anterior "it0itary hormones incl0de =ro5th hormone 2=H3: stim0lates general body gro5th and reg0lates as"ects of metabolism Thyroid stim0lating hormone 2T H3: controls the "rod0ction of thyroid hormones by the thyroid gland

>ollicle stim0lating hormone 2> H3 and l0teini4ing hormone 2?H3: together act on the secretion of oestrogen and "rogesterone from the o)aries, mat0ration of oocytes, and secretion of testosterone and "rod0ction of s"ermato4oa in the testesProlactin: initiates milk "rod0ction in mammary glands-

/drenocorticotro"hic hormone 2/CTH3: stim0lates the adrenal cortex to "rod0ce gl0cocorticoidsMelanocyte stim0lating hormone 2M H3: enhances skin "igmentation-

P-!&' The "osterior "it0itary gland Hormones released here are act0ally "rod0ced in the hy"othalam0s b0t tra)el do5n axons in the "it0itary stalk to be stored ready for releaseThey incl0de anitdi0retic hormone 2/@H3 and oxytocin Oxytocin: acts "rinci"ally to stim0late contraction of smooth m0scle cells in the 0ter0s dri)ing childbirth and aro0nd gland0lar cells of the mammary glands to ca0se milk e6ection /@H 2)aso"ressin3: is secreted by ne0rosecretory cells in the hy"othalam0s in res"onse to 9:; blood osmotic "ress0re, dehydration, and loss of blood )ol0me- 1t acts to conser)e body 5aterThyroid The thyroid gland is made 0" of the isthm0s and % lateral lobes- The isthm0s o)erlies the %nd and Ard rings of the trachea 5hilst the lobes extend from either side of the thyroid cartilage do5n5ardT H stim0lates the release of TB 2thyroxine3 and TA 2triiodothyronine3- TA is considered the 9CDacti)e9CE hormone as it is abo0t %,B times more "otent than TB 5hich can be considered as a 9CD"ro,hormone9CE- /ro0nd F&G of circ0lating TA is deri)ed from the deiodination 2remo)al of iodine3 of TB- This takes "lace in "eri"heral tiss0e9CHthe remaining %&G is secreted directly by the thyroid gland- Most circ0lating TA and TB is bo0nd to "roteins incl0ding alb0min and thyroid binding glob0lin 2TI=3The effects of thyroid hormones are m0lti"le b0t incl0de 9:; baseline metabolism, O% 0tili4ation, energy t0rno)er, and th0s heat "rod0ction-

>ig- +-! The ma6or endocrine glands of the bodyP-!&F Presenting sym"toms in endocrinology /s hormones ha)e an im"act on e)ery body system, it is therefore necessary to co)er all areas of general health in history,takingThis section o0tlines some of the more im"ortant "resenting sym"toms in endocrine disease 5hich sho0ld not be missed 2if a high index of clinical s0s"icion is held regarding endocrine dysf0nction3, b0t it is by no means exha0sti)e/""etite and 5eight changes Many "eo"le do not ro0tinely 5eigh themsel)es b0t may ha)e noticed the conseJ0ences of 5eight change9CHe-g- their clothes becoming looser or tighter?ethargy ?ethargy or fatig0e is a diffic0lt sym"tom to "in do5n- /sk the "atient ho5 the tiredness im"acts on their daily life- Khat are they able to do before needing to rest9CHand has this changedL >atig0e may be a feat0re of 0ndiagnosed diabetes mellit0s, C0shing<s syndrome, hy"oadrenalism, hy"othyroidism, and hy"ercalcaemiaConsider de"ression and chronic disease of any other kind 2e-g- anaemia, chronic li)er and renal "roblems, chronic infection, and malignancy3Io5el habit ee "-%A&- Consti"ation is a common feat0re of hy"ercalcaemia and hy"othyroidismHy"erthyroidism and /ddison<s disease may gi)e diarrhoea(rinary freJ0ency and "oly0ria

ee "-%A.- Common endocrine ca0ses are diabetes mellit0s and diabetes insi"id0sHy"erglycaemia ca0sed by C0shing<s syndrome can also gi)e "oly0ria- Poly0ria may also be seen in the "resence of hy"ercalcaemiaThirst and "olydi"sia Consider diabetes mellit0s, diabetes insi"id0s, and hy"ercalcaemia5eating 9:; "ers"iration may be seen d0ring e"isodes of hy"oglycaemia as 5ell as in hy"erthyroidism and acromegaly, and is associated 5ith the other adrenergic sym"toms of a "haeochromocytomaPigmentation ?ocali4ed loss of "igmentation may be d0e to )itiligo9CHan a0toimm0ne disorder associated 5ith other endocrine imm0ne diseases s0ch as hy"oor hy"erthyroidism, /ddison<s disease, and Hashimoto<s thyroiditis 9:; "igmentation: /ddison<s disease, C0shing<s syndrome 9:M "igmentation: generali4ed loss of "igmentation in hy"o"it0itarismP-!&N Hair distrib0tion Hirs0itism or excessi)e hair gro5th in a female may be d0e to endocrine dysf0nction- Consider "olycystic o)arian syndrome, C0shing<s syndrome, congenital adrenal hy"er"lasia, acromegaly, and )irili4ing t0mo0rsHy"ogonadism or adrenal ins0fficiency lead to 9:M adrenal androgen "rod0ction and loss of axillary and "0bic hair in both sexeskin and soft tiss0e changes Endocrine disorders ca0se many soft tiss0e changes incl0ding: Hy"othyroidism: dry, coarse, "ale skin 5ith xanthelasma formation and, classically, loss of the o0ter !OA of the eyebro5sHy"erthyroidism: thyroid acro"athy is seen only in hy"erthyroidism d0e to =ra)e<s disease- 1t is finger cl0bbing and ne5 bone formation at the fingers- /lso "retibial myxoedema9CHreddened oedemato0s lesions on the shins 2often the lateral as"ects3Hy"o"arathyroidism: generally dry, scaly skin @iabetes mellit0s: xanthelasma, 0lceration, re"eated skin infections, necrobiosis li"oidica diabeticor0m9CHshiny, yello5ed lesions on the shins/cromegaly: soft tiss0e o)ergro5th 5ith skin tags at the axillae and an0s, 9CDdo0ghy9CE hands and fingers, acanthosis nigricans9CH)el)ety black skin changes at the axilla- 2/canthosis nigricans can also be seen in C0shing<s syndrome, "olycystic o)arian syndrome and ins0lin resistance-3 Headache and )is0al dist0rbance Pis0al field defects, cranial ner)e "alsies, and headache may be ca0sed by s"ace,occ0"ying lesions 5ithin the sk0ll- Pit0itary t0mo0rs classically ca0se a bitem"oral hemiano"ia by im"inging on the o"tic chiasm 2 "-%NB3Il0rred )ision is rather non,s"ecific, b0t consider osmotic changes in the lens d0e to hy"erglycaemia/lteration in gro5th

Hy"o"it0itarism, hy"othyroidism, gro5th hormone deficiency, and steroid excess may "resent 5ith short stat0re- Tall stat0re may be ca0sed by gro5th hormone excess or gonadotro"hin deficiency=ro5th hormone excess in ad0lts 2acromegaly3 ca0ses soft tiss0e o)ergro5th- Patients may notice an 9:; in shoe si4e, glo)e si4e, or facial a""earance 2do they ha)e any old "hotogra"hs for com"arisonL3Changes in sex0al f0nction /ltered menstr0al "attern in a female may be an early sym"tom s0ggesti)e of "it0itary dysf0nction- ee Cha"ter !+ for more detail1n men, hy"ogonadism may res0lt in loss of libido and an inability to attain or s0stain an erection 2see Cha"ter !%3- 7emember to look for non,endocrine ca0ses of sex0al dysf0nction s0ch as Cha"ters !% and !+3-

alcoholism, s"inal cord disease or "sychological illness 2see P-!!&

>l0shing >l0shing may be a sym"tom of carcinoid or the meno"a0se/sk abo0t the nat0re of the fl0shing, any aggra)ating or relie)ing factors, and, im"ortantly, any other sym"toms at the time s0ch as "al"itations, diarrhoea, di44iness7emember to take a f0ll menstr0al history 2see P-!!! P-!!% The rest of the history / f0ll history sho0ld be taken 2 Cha"ter %3- 1n a "atient 5ith endocrine sym"toms, yo0 sho0ld "ay s"ecial attention to the follo5ing@r0g history /s e)er, a detailed medication history sho0ld be so0ght- 7emember to ask es"ecially abo0t: O)er,the,co0nter 2OTC3 medicines Hormonal treatments9CHincl0ding the oral contrace"ti)e "ill, local, and systemic steroids

Cha"ters !+ and !.3-

/miodarone?ithi0mHerbal or other remedies-

Past medical history /ny "re)io0s thyroid or "arathyroid s0rgery-

/ny "re)io0s !A!1 2radio,iodine3 treatment or antithyroid dr0gs=estational diabetesHy"ertension/ny "re)io0s "it0itary or adrenal s0rgery-

>amily history /sk es"ecially abo0t: Ty"e 11 diabetes 2Iox +-%3 7elated a0toimm0ne disorders 2"ernicio0s anaemia, coeliac disease, )itiligo, /ddison<s disease, thyroid disease, ty"e 1 diabetes3o

Many "atients 5ill only ha)e heard of these if they ha)e a family member 5ho s0ffers from them-

Congential adrenal hy"er"lasia 2C/H3T0mo0rs of the ME8 syndromes 2Iox +-A3-

Iox +-! Keight, a""etite, and endocrine disorders 9:; a""etite, 9:M 5eight: thyrotoxicosis, 0ncontrolled diabetes mellit0s9:; a""etite, 9:; 5eight: C0shing<s syndrome, hy"oglycaemia, hy"othalamic disease9:M a""etite, 9:M 5eight: gastrointestinal disease, malignancy, anorexia, /ddison<s disease, diabetes mellit0s9:M a""etite, 9:; 5eight: hy"othyroidismP-!!A Iox +-% The diabetic history /s 5ith other diseases, yo0 sho0ld establish 5hen the diagnosis 5as made 2and ho53 and the co0rse and treatment of the disease- There are additional J0estions relating to disease monitoring and diabetic com"lications that yo0 sho0ld ask "atients 5ith diabetes: Khen 5as it first diagnosedL Ho5 5as it first diagnosedL

Ho5 5as it first managedL Ho5 is it managed no5L 1f on ins0lin9CH5hen 5as that first startedL /re they com"liant 5ith a diabetic dietL /re they com"liant 5ith their diabetic medicationL Ho5 often do they check their blood s0garL Khat readings do they normally get 2if "ossible, ask to see their monitoring booklet3L

Khat is their latest Hb/!C 2many 5ill kno5 this3L Ha)e they e)er been admitted to hos"ital 5ith @Q/L @o they go to a "odiatrist or chiro"odistL Ha)e they ex"erienced any "roblems 5ith their feetL @o they 0se any moist0ri4ers or cream on their feetL @o they attend a retinal screening "rogramL Ha)e they needed to be referred to an o"hthalmologistL

1n the ne5ly diagnosed diabetic, ask abo0t a history of 5eight loss 25ill differentiate ty"e 1 and ty"e 11 diabetes3Iox +-A The ME8 syndromes 9CDM0lti"le endocrine neo"lasias9CE 5hich dis"lay a0tosomal dominant inheritance 2see OHCM., "-A&N3 ME8 !: 9CDthe A Ps-9CE Parathyroid hy"er"lasia 2!&&G3, "ancreatic endocrine t0mo0rs 2B&,'&G3, "it0itary adenomas 2A&,+&G3 ME8 %: med0llary cell thyroid carcinoma 2!&&G3, "haeochromocytoma 2+&G3 and 9CR
o o

ME8 %a: "arathyroid hy"er"lasia 2F&G3ME8 %b: m0cosal and bo5el ne0romas, marfanoid habit0s-

P-!!B =eneral examination 1t is not "ossible to "erform an examination of the endocrine system in the same 5ay that yo0 may examine other organ systems- (s0ally, an endocrine examination is foc0sed9CHlooking for signs to confirm or ref0te differential diagnoses that yo0 ha)e de)elo"ed d0ring history taking or examining the f0nction of one or more s"ecific glands 2e-g- thyroid3So0 may, ho5e)er, "erform a J0ick 9CDscreening9CE general examination of a "atient<s endocrine stat0s- Combine this 5ith Cha"ter AHandsOarms i4e, s0bc0taneo0s tiss0e, length of the metacar"als, nails, "almar erythema, s5eating, tremor8ote also skin thickness 2thin skin in C0shing<s, thick skin in acromegaly3 and look for signs of easy br0isingP0lse and blood "ress0re9CHlying and standing- Test for "roximal m0scle 5eakness 2 "-A%.3/xillae 8ote any skin tags, loss of hair, abnormal "igmentation, or acanthosis nigricans>ace and mo0th

?ook for hirs0itism, acne, "lethora, or skin greasiness- ?ook at the soft tiss0es of the face for "rominent glabellas 2abo)e the eyes3 and enlargement of the chin 2macrognathism3- 1n the mo0th, look at the s"acing of the teeth and if any ha)e fallen o0t- 8ote any b0ccal "igmentation and tong0e enlargement 2macroglossia3- 8ormally, the 0""er teeth close in front of the lo5er set9CHre)ersal of this is termed 9CD"rognathism9CEEyes and f0ndi ee 8eck "-!!F and "-!%% res"ecti)ely-

8ote any s5ellings or lym"hadeno"athy 2 "-.F3- Examine the thyroid- Pal"ate the s0"racla)ic0lar regions and note excessi)e soft tiss0eChest 1ns"ect for any hair excess or loss, breast si4e in females and gynaecomastia in males- 8ote the ni""le colo0r, "igmentation, or galactorrhoea/bdomen 1ns"ect for central adi"osityOobesity, "0r"le striae, hirs0itism- Pal"ate for organomegaly- ?ook at the external genitalia to excl0de any testic0lar atro"hy in males or )irili4ation 2e-gclitoromegaly3 in 5omen?egs Test for "roximal m0scle 5eakness 2 2 "-!%&3Height and 5eight Calc0late the "atient<s IM1 2 P-!!+ "-..3"-A%F3 and make note of any diabetes,related changes

Iox +-B igns of tetany Tro0ssea0<s sign 1nflate a blood "ress0re c0ff 60st abo)e the systolic "ress0re for A min0tes- Khen hy"ocalcaemia has ca0sed m0sc0lar irritability, the hand 5ill de)elo" flexor s"asmCh)ostek<s sign =ently ta" o)er the facial ner)e 2in front of the trag0s of the ear3- The sign is "ositi)e if there is contraction of the li" and facial m0scles on the same side of the faceP-!!. Examining the thyroid The "atient sho0ld be sitting 0"right on a chair or the edge of a bed1ns"ection ?ook at the thyroid region- 1f the gland is J0ite enlarged 2goitre3, yo0 may notice it "rotr0ding as a s5elling 60st belo5 the thyroid cartilage- The normal thyroid gland is 0s0ally neither )isible nor "al"ableThyroid gland

The gland lies T%,Acm belo5 the thyroid cartilage and has % eJ0al lobes connected by a narro5 isthm0s1f a locali4ed or generali4ed s5elling is )isible, ask the "atient to take a mo0thf0l of 5ater then s5allo59CH5atch the neck s5elling caref0lly- /lso ask the "atient to "rotr0de their tong0e and 5atch the neck s5elling The thyroid is attached to the thyroid cartilage of the larynx and 5ill mo)e 0" 5ith s5allo5ing Other neck masses s0ch as an enlarged lym"h node 5ill hardly mo)e

Thyroglossal cysts 5ill not mo)e 5ith s5allo5ing b0t 5ill mo)e 0"5ards 5ith "rotr0sion of the tong0e-

The rest of the neck Caref0lly ins"ect the neck for any ob)io0s scars 2thyroidectomy scars are often hidden belo5 a necklace and are easily missed3 ?ook for the JPP and make note of dilated )eins 5hich may indicate retrosternal extension of a goitre

7edness or erythema may indicate s0""0rati)e thyroiditis-

Pal"ation Thyroid gland /l5ays begin "al"ation from behind- tand behind the "atient and "lace a hand either side of their neck- The "atient<s neck sho0ld be slightly flexed to relax the sternomastoidsEx"lain 5hat yo0 are doing /sk if there is any tenderness Place the middle A fingers of either hand along the midline of the neck, 60st belo5 the chin

=ently 9CD5alk9CE yo0r fingers do5n 0ntil yo0 reach the thyroid glando

The central isthm0s is almost ne)er "al"able-

1f the gland is enlarged, determine if it is symmetrical/re there any discrete nod0lesL /ssess the si4e, sha"e, and mobility of any s5elling7e"eat the examination 5hilst the "atient s5allo5so

/sk them to hold a small amo0nt of 5ater in their mo0th9CHthen ask them to s5allo5 once yo0r hands are in "osition-

Consider the consistency of any "al"able thyroid tiss0eo

oft: normal-

o o o

>irm: sim"le goitre70bbery hard: Hashimoto<s thyroiditistony hard: cancer, cystic calcification, fibrosis, 7iedel<s thyroiditis-

>eel for a "al"able thrill 5hich may be "resent in metabolically acti)e thyrotoxicosis-

P-!!' The rest of the neck Pal"ate cer)ical lym"h nodes, carotid arteries 2to check for "atency9CHcan be com"ressed by a large thyroid3 and the trachea for de)iationPerc0ssion Perc0ss do5n5ards from the sternal notch 1n retrosternal enlargement the "erc0ssion note o)er the man0brostern0m is d0ll as o""osed to the normal resonance/0sc0ltation /""ly the dia"hragm of the stethosco"e o)er each lobe of the thyroid gland and a0sc0ltate for a br0it / soft br0it is indicati)e of 9:; blood flo5 5hich is characteristic of the hy"erthyroid goitre seen in =ra)e<s diseaseo So0 may need to occl0de )eno0s ret0rn 5ithin the 1JP to r0le o0t a )eno0s h0mo

?isten o)er the aortic area to ens0re that the thyroid br0it is not, in fact, an o0tflo5 obstr0ction m0rm0r cond0cted to the root of the neck-

Iox +-+ Pemberton<s sign / test for thoracic inlet obstr0ction 2e-g- retrosternal goitre3 /sk the "atient to raise both arms abo)e the heado Patients 5ith inlet obstr0ction may de)elo" signs of )eno0s com"ression 2facial "lethora, cyanosis, di44iness, synco"e3o

?ook at the neck )eins for congestion and listen for stridor-

Iox +-. /ssessing thyroid stat0s: examination Obser)e the "atient<s com"os0re 2relaxedOagitatedOfidgetyL3 Meas0re the heart rate and note if the "atient is in atrial fibrillation

1ns"ect the hands9CHerythema, 5armth, thyroid acro"achy 2"halangeal bone o)ergro5th similar to "0lmonary osteo"athy3>eel the "alms9CHs5eatyOdryL

?ook for "eri"heral tremor9CHask the "atient to stretch o0t their arms 5ith fingers o0t straight and "alms do5n- 7esting a "iece of "a"er on the back of the hand can make a tremor more ob)io0s1ns"ect the faceo

Exo"hthalmos, "ro"tosis 2 Hy"othyroid feat0res 2 "-!!F3-

"-!!F3"-!%.3-

Examine the eyes 2

Examine the thyroid and neck 2this to"ic3Test tendon reflexes at the bice"s and ankle 2 "-AA&3-

Test for "roximal myo"athy by asking the "atient to stand from a sitting "osition?ook for "retibial myxoedema-

P-!!F Eye signs in thyroid disease Examination 1ns"ection ?ook at the "atient<s eyes from the front, side, and from abo)e 8ote 5hether the sclera is )isible abo)e or belo5 the iris and 5hether the eyeball a""ears to sit for5ard 2"ro"tosis9CHbest seen from abo)e3

8ote the health of the con60ncti)a and sclera looking es"ecially for any 0lceration or con60ncti)itisEns0re both eyes can close 2fail0re is a medical emergency3-

Pis0al fields 1t is 5ise to "erform a J0ick screening test of the )is0al fields 2 Eye mo)ements "-%N%3-

Test eye mo)ements in all directions 2 "-A&B3?id lag 2)on =raefe<s sign3 Hold yo0r finger high and ask the "atient to look at it and follo5 it 5ith their eyes as it mo)es 2kee"ing their head still3-

U0ickly mo)e yo0r hand do5n5ards9CHin this 5ay the "atient is made to look 0"5ards and then J0ickly do5n5ardsKatch the eyes and eyelids9CHdo they mo)e smoothly and togetherL
o

1f lid lag is "resent, the 0""er eyelid seems to lag behind the mo)ement of the eye, allo5ing 5hite sclera to be seen abo)e the iris as the eye mo)es do5n5ard-

>indings Pro"tosis Protr0sion of the globes as a res0lt of an 9:; in retro,orbital fat, oedema, and cell0lar infiltration 1t can be formally assessed 0sing 9CDHertel<s exo"hthalmometer9CEExo"hthalmos This is more se)ere form of "ro"tosis- clera becomes )isible belo5 the lo5er edge of the iris 2the inferior limb0s3- 1n )ery se)ere cases, the "atient may not be able to close their eyelids and can de)elo": Corneal 0lceration Chemosis 2oedema of the con60ncti)a and sclera ca0sed by obstr0ction of the normal )eno0s and lym"hatic drainage3

Con60ncti)itis-

?id retraction The 0""er eyelid is retracted s0ch that yo0 are able to see 5hite sclera abo)e the iris 5hen the "atient looks for5ardsCa0sed by 9:; tone and s"asm of le)ator "al"ebrae s0"erioris as a res0lt of thyroid hormone excess 2@alrym"le<s sign3?id lag @escribed abo)e- Ca0sed by sym"athetic o)erstim0lation of the m0scles s0""lying the 0""er eyelid9CHseen in thyroid hormone excessP-!!N Iox +-' Eye signs of thyrotoxicosis and =ra)e<s disease / common misconce"tion is that "ro"tosis and exo"hthalmos are ca0sed by thyrotoxicosis- This is not the case- Pro"tosis and exo"hthalmos may be seen in +&G of "atients 5ith =ra)e<s disease 9CR and thyrotoxicosis may occ0r in =ra)e<s disease- Ho5e)er, the "ro"tosis may "ersist once thyroid hormone le)els ha)e been normali4edThe eye signs of thyrotoxicosis are: ?id retraction ?id lagThe eye signs of =ra)e<s disease 2=ra)e<s o"hthalmo"athy3 are: Periorbital oedema and chemosis Pro"tosisOexo"hthalmos-

O"hthalmo"legias 2"artic0larly of 0"5ard ga4e3?id retraction and lid lag only 5hen thyrotoxicosis is "resent"-%N.3 sho0ld be

Pis0al bl0rring may indicate o"tic ne0ro"athy, therefore, f0ndosco"y 2 "erformedP-!%&

Examining the "atient 5ith diabetes /s diabetes has an im"act on e)ery body system, yo0 can make the examination of a diabetic "atient com"lex or sim"le de"ending on the circ0mstance1n diabetes clinics, a J0ick screening examination is "erformed looking for ma6or com"lications9CH"artic0larly those in)ol)ing the feet1n general, yo0 sho0ld be alert to: cardio)asc0lar disease, renal disease, retinal disease, "eri"heral ne0ro"athy9CHes"ecially sensory, health of ins0lin in6ection sites, the diabetic foot, secondary ca0ses of diabetes 2e-g- acromegaly, C0shing<s syndrome, haemochromatosis3, and associated hy"erli"idaemiaIox +-F 1m"ortant "oints for a thoro0gh diabetic examination 1ns"ection Hydration, 5eight, facies associated 5ith a kno5n endocrine disease, "igmentation 2hy"er"igmentation or "atchy loss3?egs M0scle 5asting, hair loss, skin atro"hy, skin "igmentation, leg 0lceration 2es"ecially aro0nd "ress0re "oints and toes3, skin infections1n6ection sites 1ns"ect and "al"ate for fat atro"hy, fat hy"ertro"hy, or local infection/ssociated skin lesions 8ecrobiosis li"oidica diabeticor0m9CHlook on the shins, arms and back- har"ly demarcated o)al "laJ0es 5ith a shiny s0rface, yello5 5axy atro"hic centres and bro5nish,red margins 5ith s0rro0nding telangiectasia- /lso look for gran0loma ann0lareHy"erli"idaemia Er0"ti)e xanthoma, tendon xanthoma, xanthelasma8e0rological examination Pis0al ac0ity, f0ndosco"y, "eri"heral sensory ne0ro"athy9CHe)idence of in60ry, 0lceration, and Charcot 6oint formation- Test m0scle strength and examine feetCardio)asc0lar examination 1deally a f0ll cardio)asc0lar examination incl0ding lying and standing blood "ress0re meas0rementsThe diabetic foot The combination of "eri"heral )asc0lar disease and "eri"heral ne0ro"athy can lead to re"eated minor tra0ma to the feet leading to 0lceration and infection 5hich are )ery slo5 to heal- Chronic infection and other 9CDfoot com"lications9CE are a ma6or ca0se of morbidity and mortality in the diabetic "atientP-!%!

Iox +-N >rame5ork for the diabetic foot examination 1ns"ection Colo0r (lceration

@rynessCallo0s formation1nfectionE)idence of in60ry9CHshoes r0bbingL Charcot<s 6oints 2grossly abnormal and dysf0nctional 6oints d0e to re"eated minor tra0ma and "oor healing d0e to a loss of "ain sensation3-

8e0rology !&g monofilament test 2see belo53 ?ight to0ch sensation, "ain sensation, )ibration sense, and 6oint "osition sense 2"ro"rioce"tion3Circ0lation Peri"heral "0lses 2dorsalis "edis and "osterior tibial3 Tem"erat0re

Ca"illary filling time-

(sing a !&g monofilament mall, thin "lastic filaments are 0sed for testing "eri"heral sensation in the diabetic foot- They are designed s0ch that it bends 0nder a""roximately !&g of "ress0re /""ly the filament to the "atient<s skin at the s"ots sho5n in >ig- +-! Press firmly so that the filament bends 2>ig- +-%b3 o

Hold the filament against the skin for T!-+ seconds and ask the "atient if they can feel itThe filament sho0ld not slide, stroke, or scratch the skin@o not "ress on 0lcers, callo0s, scars, or necrotic tiss0eThe "atient<s feet are 9CDat risk9CE if they cannot feel the monofilament at any of the sites-

>ig- +-% 2a3 ites to test 5ith a !&g monofilament in the diabetic "atient- 2b3 /""ly the monofilament to the skin 5ith eno0gh force to make it bendP-!%% The f0nd0s in endocrine disease @iabetes mellit0s This is the most common ca0se of blind registration bet5een ages A&,.+ in the (Q- Early diagnosis and treatment of diabetic retino"athy can eliminate *N+G of diabetic blindness- >or this reason it is essential for all diabetics to 0ndergo reg0lar eye examinationMechanisms of damage The "recise metabolic mechanisms 0nderlying the retinal changes seen in diabetes are still 0nclear- There may be a role for aldose red0ctase, the en4yme res"onsible for the con)ersion of gl0cose to sorbitol- High le)els of sorbitol are fo0nd in the lens, "ericytes, and ch5ann cells of diabetic "atients and are tho0ght to lead to cell damage- / great deal of the damage may be ca0sed by the release of )asc0lar endothelial deri)ed gro5th factor 2PE=>3 in res"onse to retinal ischaemiaThe changes seen in the f0nd0s of diabetic "atients arise d0e to common micro)asc0lar lesionsThese incl0de: Microane0rysms Haemorrhages9CHdot and blot

Hard ex0dates9CHli"id "reci"itated o0t of the "lasmaCotton 5ool s"ots9CHre"resent ischaemia and occ0r d0e to interr0"tion of axo"lasmic flo5 in the ner)e fibre layer1ntraretinal micro)asc0lar abnormalities 217M/3Peno0s beading8eo)asc0lari4ation-

Classification of diabetic retino"athy / sim"le classification system exists and is detailed belo5:

Iackgro0nd diabetic retino"athy Microane0rysms, hard ex0dates, and haemorrhages- May be extensi)e and 5ides"read in se)ere diseasePre,"roliferati)e retino"athy 1schaemia is e)inced by cotton 5ool s"ots, )eno0s beading may also be "resentProliferati)e 8e5 retinal )essel formation- This may "rogress to )itreo0s bleeding, traction, retinal detachment and blindnessMac0lo"athy Pathology affecting the mac0la ca0ses catastro"hic )is0al loss: Ex0dates and haemorrhages in the mac0lar area 9VW The "atient may ha)e red0ced )is0al ac0ity 5ith no abnormality seen on f0ndosco"yKe thank @r Tom >earnley for contrib0ting this "ageP-!%A

>ig- +-A 7etinal "hotogra"h sho5ing backgro0nd diabetic retino"athy- Khite arro5 sho5s a micro,ane0rysms, black arro5s sho5 haemorrhages-

>ig- +-B 7etinal "hotogra"h sho5ing "roliferati)e diabetic retino"athy- Khite arro5 sho5s ne5 )essels gro5ing into an ischaemic area 2cotton 5ool s"ot3- So0 can also see some dot

haemorrhages 2black arro5s3-

>ig- +-+ 7etinal "hotogra"h sho5ing diabetic mac0lo"athy- Thin 5hite arro5s sho5 hard ex0dates, black arro5s sho5 haemorrhages9CHboth 5ithin the mac0la- So0 can see ne5 )essels gro5ing into the mac0la 2thick 5hite arro53P-!%B >0rther oc0lar manifestations of diabetes Khilst a great deal of foc0s is "laced on the retinal changes seen in diabetes it is also 5orth noting that diabetic "atients are also "redis"osed to a n0mber of other sight threatening conditions s0ch as: =la0coma O"en angle 8eo)asc0lar secondary to r0beosis iridis9CHne5 )essel formation on the iris and interr0"tion of the drainage angleCataract Treatment of this can be )ery diffic0lt and in general it is necessary to treat diabetic retino"athy first before contem"lating cataract s0rgeryO"tic ne0ro"athy /c0te ischaemic o"tic ne0ritis @iabetic o"tic ne0ro"athyCranial ner)e "alsy ee cranial ner)e examination in Cha"ter !% for the common "alsies associated 5ith diabetesIox +-N /)oiding )is0al loss in diabetes Management of the diabetic eye reJ0ires a m0ltidisci"linary a""roach in)ol)ing the =P, diabetes "hysician, @iabetes Centre staff, o"tician, o"hthalmologist, and not least of all the "atientOc0lar examination at the time of diagnosis and yearly screening thereafter co0"led 5ith tight control of 5eight, blood "ress0re, cholesterol, and blood gl0cose can hel" to a)oid the de)astating conseJ0ences of diabetic eye diseaseHy"ertensi)e retino"athy Classified into mild, moderate, and se)ere forms to better correlate 5ith the d0ration of systemic hy"ertension and associated risk of coronary artery and cerebro)asc0lar disease-

/""earance9CHmild =enerali4ed or focal arteriolar narro5ing of the retinal arterioles O"acity of the retinal artery 5alls9CHso called sil)erOco""er 5iring

/rterio,)eno0s 2/,P3 ni""ing9CHthe retinal arteries cross the )eins at a more "er"endic0lar angle and im"inge 0"on the s0rface of the )ein-

/""earance9CHmoderate 7etinal haemorrhage Cotton 5ool s"ots9CHsmall areas of ischaemia 5ith res0lting disr0"tion of axo"lasmic flo5 in the ner)e fibre layer of the retina

Hard ex0dates9CHli"id ex0datesMicroane0rysms-

/""earance9CHse)ere /ll the abo)e "l0s o"tic disc s5ellingKe thank @r Tom >earnley for contrib0ting this "ageP-!%+

>ig- +-. 7etinal "hotogra"h sho5ing close,0" of the o"tic disc in gla0coma- 8ote ho5 the disc is s0nken9CHthe )essels a""earing to disa""ear into it 2left of "ict0re3-

>ig- +-' Cataract- 2a3 External a""earance- 2b3 >0ndosco"y becomes )ery diffic0lt or im"ossible-

>ig- +-F 7etinal "hotogra"h sho5ing "roliferati)e diabetic retino"athy treated 5ith laser thera"y8ote the m0lti"le ro0nded scars on the retinaP-!%. 1m"ortant "resenting "atterns Hy"othyroidism 2 OHCM., "-A&.3 Ca0ses: dietary iodine deficiency, a0toimm0ne thyroiditis 2Hashimoto<s thyroiditis3, lym"hocytic thyroiditis 2!&G of "ost,"art0m 5omen3, dr0gs 2amiodarone, interferon al"ha, thalidomide, do"amine, lithi0m3, radioacti)e iodine treatment, s0rgical thyroid in60ry, external irradiation 2e-gfor head and neck neo"lasms or breast cancer3, "it0itary adenomaym"toms: tiredness, 5eight gain, anorexia, cold intolerance, "oor memory, de"ression, 9:M libido, goitre, "0ffy eyes, brittle hair, dry skin, arthralgia, myalgia, m0scle 5eakness, consti"ation, menorrhagiaigns: croaking )oice, mental and "hysical sl0ggishness, "se0dodementia 9CDmyxoedema madness9CE 1ns"ection: coarse cool dry skin 2look for yello5ish tint of carotennaemia 9CD"eaches and cream9CE com"lexion3, "almar crease "allor, "eri"heral cyanosis, "0ffy lo5er eyelids, loss of o0ter !OA of eyebro5s, thinning of scal" hair, tong0e s5elling, xanthalasma, Cardio)asc0lar and chest: mild hy"ertension, "ericarditis, "le0ral eff0sion, lo5 cardiac o0t"0t cardiac fail0re, bradycardia, small )ol0me "0lse

8e0rological: car"al t0nnel syndrome, "eri"heral ne0ro"athy, cerebellar syndrome, "roximal m0scle 5eakness, myotonia, m0sc0lar hy"ertro"hy, delayed ankle 6erks, bilateral ne0ral deafness 2seen in congenital hy"othyroidism3-

Hy"erthyroidism 2 OHCM., "-A&B3 Ca0ses: =ra)es disease, chronic thyroiditis 2Hashimoto thyroiditis3, s0bac0te thyroiditis 2de U0er)ain thyroiditis3, "ost"art0m thyroiditis, dr0gs 2iodine,ind0ced, amiodarone3, bacterial thyroiditis, "ost)iral thyroiditis, idio"athic, toxic m0ltinod0lar goitre, malignancy 2toxic adenoma, T H,"rod0cing "it0itary t0mo0rs3-

ym"toms: 5eight loss, 9:; a""etite, irritability, restlessness, m0scle 5eakness, tremor, breathlessness, "al"itations, s5eating, heat intolerance, itching, thirst, )omiting, diarrhoea, eye com"laints 2=ra)es<s o"hthalmo"athy3, oligomenorrhoea, loss of libido, gynaecomastiaigns: irritability, 5eight loss 1ns"ection: onycholysis, "almar erythema, tremor, s5eaty "alms, thyroid acro"achy, hy"erkinesis, gynaecomastia, "retibial myxoedema, =ra)e<s o"hthalmo"athy Cardio)asc0lar and chest: resting tachycardia, high cardiac o0t"0t, systolic flo5 m0rm0rs

8e0rological: "roximal myo"athy, m0scle 5asting, hy"er,reflexia in legs-

Polycystic o)arian syndrome 2PCO 3 /bnormal metabolism of androgens and oestrogen 5ith abnormal control of androgen "rod0ctionym"toms: oligomenorrhoea 5ith ano)0lation and erratic "eriods, infertility- ome "atients "resent com"laining of hirs0itismP-!%' igns: obesity 2+&G3, male,"attern hair gro5th, male,"attern baldness, increased m0scle mass, dee" )oice, clitoromegaly, acanthosis nigricans=l0cocorticoid excess 2C0shing<s syndrome OHCM., "-A!&3 Ca0ses incl0de: high /CTH "rod0ction from a "it0itary adenoma and ecto"ic /CTH 2e-g- small cell l0ng cancer3- Primary hy"ercortisolaemia ca0sed by adrenal hy"er"lasia, adrenal t0mo0r 2adenoma or carcinoma3, exogeno0s steroids; ecto"ic C7> "rod0ction 2)ery rare3, de"ression, alcohol,ind0cedym"toms: 5eight gain 2centralO0""er body3, change in a""earance, menstr0al dist0rbance, thin skin 5ith easy br0ising, acne, excessi)e hair gro5th, m0scle 5eakness, 9:M libido, de"ression, insomniaigns: s0"racla)ic0lar fat "ads, 9CDmoon face9CE, thoracocer)ical fat "ads 29CDb0ffalo h0m"9CE3, centri"etal obesity, hirs0tism, thinning of skin, easy br0ising, "0r"le striae, "oor 5o0nd healing, skin infections, "roximal m0scle 5eakness 2sho0lders and hi"s3, ankle oedema, hy"ertension, fract0res d0e to osteo"orosis, hy"er"igmentation 2if raised /CTH3, glycos0riaHy"oadrenalism 2/ddison<s OHCM., "-A!%3 Ca0ses incl0de: a0toimm0ne adrenalitis 2*F&G in (Q3, t0berc0losis, metastatic malignancy, amyloidosis, haemorrhage, infarction, bilateral adrenalectomy, H1Pym"toms: anorexia, 5eight loss, tiredness, na0sea, )omiting, diarrhoea, consti"ation, abdominal "ain, conf0sion, erectile dysf0nction, amenorrhoea, di44iness, synco"e, myalgia, arthralgiaigns: skin "igmentation 2es"ecially on s0n,ex"osed areas, m0cosal s0rfaces, axillae, "almar creases and in recent scars3, cachexia, loss of body hair, "ost0ral hy"otension, lo5 grade fe)er, dehydration=ro5th hormone excess 2/cromegaly OHCM., "-A%B3

Ca0ses: "it0itary t0mo0r 2*N+G3, hy"er"lasia d0e to =H7H excess 2)ery rare3, t0mo0rs in hy"othalam0s, adrenal or "ancreasym"toms: headache, di"lo"ia, change in a""earance, enlarged extremities, dee"ening of )oice, s5eating, tiredness, 5eight gain, erectile dysf0nction, dysmennorrhoea, galactorrhoea, snoring, arthralgia, 5eakness, n0mbness, "araesthesia, "oly0ria, "olydi"siaigns: "rominent s0"raorbital ridges, large nose and li"s, "rotr0sion of lo5er 6a5 2"rognathism3, interdental se"aration, macroglossia, 9CDs"ade,like9CE hands, 9CDdo0ghy9CE soft tiss0es, thick oily skin, car"al t0nnel syndrome, hirs0tism, bitem"oral hemiano"ia 2if "it0itary t0mo0r im"inging on o"tic chiasm3, cranial ner)e "alsies 2"artic0larly 111, 1P, and P13, hy"ertensionProlactinoma / "it0itary t0mo0r 2the most common hormone,secreting t0mo0r3ym"toms: de"end on age, sex, and degree of "rolactinaemia- 1n females: oligomenorrhagia, )aginal dryness, dys"are0nia, galactorrhoea- 1n males: 9:M libido, erectile dysf0nction, infertility, galactorrhoea- 1f before "0bery in the male, may ha)e female body habit0s and small testiclesP-!%F igns: )is0al field defects 2Lbitem"oral hemiano"ia3, cranial ner)e "alsies 2111, 1P, and P13, galactorrhoea- 1n males: small testicles and female "attern of hair gro5thHy"ercalcaemia Ca0ses: common9CHhy"er"arathyroidism, malignancy 2PTHr" "rod0ction or metastases in bone3- ?ess common9CH)itamin @ intoxication, gran0lomato0s disease, familial hy"ocalci0ric hy"ercalaemia- 7are9CHdr0gs 2e-g- bendrofl0a4ide3, hy"erthyroidism, /ddison<s diseaseym"toms: de"end largely on the 0nderlying ca0se- Mild hy"ercalcaemia is asym"tommaticHigher le)els may ca0se na0sea, )omiting, dro5siness, conf0sion, abdominal "ain, consti"ation, de"ression, m0scle 5eakness, myalgia, "oly0ria, headache, and comaigns: often there are signs of the 0nderlying ca0se- There are no s"ecific signs of hy"ercalcaemiaHy"ocalcaemia Ca0ses: hy"oalb0minaemia, hy"omagnesaemia, hy"er"hos"hataemia, s0rgery to the thyroid or "arathyroid glands, PTH deficiency or resistance, and )itamin @ deficiencyym"toms: de"ression, "araesthesia aro0nd the mo0th, m0scle s"asmsigns: car"o"edal s"asm 2flexion at the 5rist and the fingers3 5hen blood s0""ly to the hand is red0ced by inflating a s"hygmomanometer c0ff on the arm 2Tro0ssea0<s sign3- 8er)o0s excitability9CHta""ing a ner)e ca0se the s0""lied m0scles to t5itch 2Ch)ostek<s sign9CHta""ing facial ner)e at the "arotid gland abo0t %cm anterior to the trag0s of the ear ca0ses the facial m0scles to contract3-

Editor: Thomas, James, Monaghan, Tanya Judul: Buku Pegangan Oxford Pemeriksaan Klinis dan Keterampilan Praktis, Edisi 1 opyright ! "##$ Oxford %ni&ersity Press ' (aftar )si' Ba* + , -istem endokrin Ba* + -istem endokrin P.1#/

Terapan anatomi dan fisiologi -istem endokrin adalah suatu per0an0ian, kompleks halus seim*ang loop umpan *alik hormonal yang diran1ang untuk fungsi organ koordinasi. )a memelihara lingkungan internal 2homeostasis3, mengontrol penyimpanan dan pemanfaatan su*strat energi, mengatur pertum*uhan dan reproduksi, dan mengontrol respon organ terhadap rangsangan eksternal. Kelen0ar utama yang mem*entuk sistem endokrin manusia, hipotalamus hipofisis, tiroid, parathyroids, adrenal, pineal, dan kelen0ar reproduksi yang meliputi o&arium dan testis. Pankreas dan sistem pen1ernaan memiliki komponen endokrin mensekresi insulin, glu1agons, gastrin, dan somatostatin. Berikut ini adalah gam*aran sangat singkat tentang aspek,aspek dari sistem endokrin yang dapat *erdampak pada se0arah dan pemeriksaan. Pem*a1a ingin informasi le*ih lan0ut tentang fisiologi endokrin disarankan untuk men1ari sum*er alternatif. The hypothalamo,hipofisis sum*u 4ipotalamus adalah kumpulan sel,sel khusus yang terletak di *agian tengah *a5ah dari otak dan, *ersama dengan kelen0ar pituitary duduk tepat di *a5ah hiasm optik, mem*entuk hu*ungan utama antara sistem endokrin dan saraf. 6euron di hipotalamus kontrol kelen0ar pituitari dengan memproduksi kimia melepaskan faktor,faktor yang *aik 7 8 9atau menekan sekresi hormon. )ni *agian dari otak 0uga penting dalam regulasi kenyang, meta*olisme, dan suhu tu*uh. :aktor melepaskan diproduksi di hipotalamus men1apai pituitari melalui sistem portal pendek mengalir di tangkai hipofisis 2infundi*ulum3. Kelen0ar pituitari adalah struktur ka1ang polong *er*entuk *er*aring di rongga *erdinding tulang, yang tur1i1a sella, di sphenoid tulang di dasar tengkorak. )ni memiliki lo*us anterior yang *erkem*ang dari hasil dari ektoderm dise*ut hypophyseal 2;athke9s3 kantong di atap mulut dan <o*us posterior yang se1ara langsung terkait dengan hipotalamus. 4ormon hipofisis anterior meliputi = 4ormon pertum*uhan 2>43: merangsang pertum*uhan tu*uh se1ara umum dan mengatur aspek meta*olisme. = Thyroid stimulating hormone 2T-43: mengontrol produksi hormon tiroid oleh kelen0ar tiroid. = folikel stimulating hormone 2:-43 dan hormon luteini?ing 2<43: *ersama,sama *ertindak terhadap sekresi estrogen dan progesteron dari indung telur, pematangan oosit, dan sekresi testosteron dan produksi spermato?oa dalam testis. = Prolaktin: inisiat produksi susu di kelen0ar susu. = @dreno1orti1otrophi1 hormon 2@ T43: merangsang korteks adrenal untuk menghasilkan

glukokortikoid. = melanosit stimulating hormone 2M-43: meningkatkan pigmentasi kulit. P.1#$

Kelen0ar pituitari posterior 4ormon dirilis di sini se*enarnya diproduksi di hipotalamus tetapi per0alanan menuruni akson dalam tangkai hipofisis untuk disimpan siap untuk rilis. Mereka termasuk hormon anitdiureti1 2@(43 dan oksitosin. = Oksitosin: *ertindak terutama untuk merangsang kontraksi sel otot polos pada rahim mengemudi persalinan dan sekitar sel kelen0ar kelen0ar susu menye*a*kan e0eksi susu. = @(4 2&asopresin3: disekresikan oleh sel,sel neurose1retory di hipotalamus se*agai tanggapan terhadap tekanan osmotik darah 7 8 9, dehidrasi, dan kehilangan &olume darah. )ni *erfungsi untuk menghemat air tu*uh. Kelen0ar gondok Kelen0ar tiroid terdiri dari tanah genting dan " lo*us lateral. tanah genting ini ignim*rit " dan A 1in1in trakea sementara lo*us memperpan0ang dari kedua sisi tulang ra5an tiroid ke *a5ah. T-4 merangsang pelepasan TB 2tiroksin3 dan TA 2triiodothyronine3. TA dianggap se*agai 7 C D a1ti&e7 C E hormon seperti yang sekitar ",B kali le*ih kuat dari TB yang dapat dianggap se*agai 7 C D pro,hormone7 E C. -ekitar F#G dari TA *eredar *erasal dari deiodination 2penghapusan yodium3 TB. )ni *erlangsung di C tissue7 perifer Hsisanya "#G dikeluarkan langsung oleh kelen0ar tiroid. Ke*anyakan *eredar TA dan TB terikat dengan protein termasuk al*umin dan glo*ulin pengikat tiroid 2TB>3. Efek dari hormon tiroid *e*erapa tapi termasuk meta*olisme dasar 7 8 9, pemanfaatan O", perputaran energi, dan dengan demikian produksi panas.

>am*ar. +.1 kelen0ar endokrin utama tu*uh. P.1#F

Menya0ikan ge0ala dalam endokrinologi -e*agai hormon *erdampak pada setiap sistem tu*uh, karena itu perlu untuk men1akup semua *idang kesehatan umum dalam se0arah pengam*ilan. Bagian ini men0a*arkan *e*erapa dari ge0ala menya0ikan le*ih penting pada penyakit endokrin yang tidak *oleh dile5atkan 20ika indeks ke1urigaan yang tinggi klinis diadakan tentang disfungsi endokrin3, tetapi tidak *erarti lengkap. 6afsu makan dan peru*ahan *erat *adan Banyak orang tidak se1ara rutin tim*ang diri mereka sendiri tetapi mungkin telah menyadari konsekuensi *erat 1hange7 C Hmisalnya pakaian mereka men0adi le*ih longgar atau ketat. Kelesuan Kelesuan atau kelelahan adalah ge0ala sulit untuk di0a*arkan. Tanyakan pasien *agaimana dampak kelelahan pada kehidupan sehari,hari mereka. @pa yang mereka mampu lakukan se*elum perlu ;esta C Hdan telah ini *eru*ahI

Kelelahan mungkin fitur terdiagnosis dia*etes mellitus, sindrom ushing, hypoadrenalism, hypothyroidism hiperkalsemia, dan. Pertim*angkan depresi dan penyakit kronis dari 0enis lain 2misalnya anemia, hati kronis dan masalah gin0al, infeksi kronis, dan keganasan3. %sus ke*iasaan <ihat p."A#. -em*elit adalah fitur umum dari hiperkalsemia dan hipotiroidisme. 4ipertiroidisme dan penyakit @ddison dapat mem*erikan diare. Kemih frekuensi dan poliuria <ihat hal."A/. Penye*a* umumnya adalah endokrin dia*etes mellitus dan dia*etes insipidus. 4iperglikemia dise*a*kan oleh sindrom ushing 0uga dapat mem*erikan poliuria. Poliuria 0uga dapat dilihat di hadapan hiperkalsemia. 4aus dan polidipsia Pertim*angkan dia*etes mellitus, dia*etes insipidus, dan hiperkalsemia. Berkeringat keringat 7 8 9mungkin terlihat selama episode hipoglikemia serta hipertiroidisme dan a1romegaly, dan *erhu*ungan dengan ge0ala adrenergik lain dari se*uah :eokromositoma. Pe5arnaan pigmen <o1ali?ed hilangnya pigmentasi mungkin karena &itiligo7 C Hgangguan autoimun terkait dengan penyakit lain keke*alan endokrin seperti hipertiroidisme hypoor, penyakit @ddison, dan tiroiditis 4ashimoto. = 7 8 9pigmentasi: penyakit @ddison, sindrom ushing. = 7 8 Hpigmentasi: kerugian umum dari pigmentasi di hypopituitarism. P.1#J

;am*ut distri*usi 4irsuitism atau pertum*uhan ram*ut *erle*ihan pada 5anita yang mungkin dise*a*kan oleh disfungsi endokrin. Pertim*angkan sindrom o&arium poly1ysti1, sindrom ushing, hiperplasia adrenal *a5aan, a1romegaly, dan tumor &irili?ing. 4ipogonadisme atau menye*a*kan insufisiensi adrenal untuk 7 8 Hproduksi androgen adrenal dan hilangnya ram*ut aksila dan pu*is pada kedua 0enis kelamin. Kulit dan peru*ahan 0aringan lunak gangguan endokrin menye*a*kan *anyak peru*ahan 0aringan lunak termasuk: 4ypothyroidism: kering, kasar, kulit pu1at dengan formasi xanthelasma dan, klasik, hilangnya luar 1 K A dari alis. 4ipertiroidisme: a1ropathy tiroid terlihat hanya dalam hipertiroidisme karena penyakit >ra&e. 4al ini 0ari 1lu**ing dan pem*entukan tulang *aru di 0ari. Juga preti*ial myxoedema7 C Hmemerah lesi edema pada tulang kering 2sering aspek lateral3. 4ipoparatiroidisme: umumnya kering, kulit *ersisik (ia*etes mellitus: xanthelasma, ulserasi, diulang infeksi kulit, ne1ro*iosis lipoidi1a dia*eti1orum7 C Hmengkilap, lesi menguning pada tulang kering. @1romegaly: *erle*ih 0aringan lunak dengan tag kulit pada aksila dan anus, 7 C D doughy7 C E tangan dan 0ari, a1anthosis nigri1ans7 C Hperu*ahan kulit *eludru hitam di ketiak. 26igri1ans a1anthosis 0uga dapat dilihat pada sindrom 1ushing, sindroma polikistik o&arium dan resistensi

insulin.3 -akit kepala dan gangguan &isual 1a1at lapangan Lisual, palsies saraf kranial, dan sakit kepala mungkin dise*a*kan oleh lesi, menempati ruang dalam tengkorak. Tumor hipofisis klasik menye*a*kan hemianopia *itemporal oleh menimpa pada hiasm optik 2p."JB3. Penglihatan ka*ur agak non,spesifik, tapi pertim*angkan peru*ahan osmotik dalam lensa aki*at hiperglikemia. Peru*ahan dalam pertum*uhan 4ypopituitarism, hipotiroidisme, defisiensi hormon pertum*uhan, dan kele*ihan steroid mungkin hadir dengan pera5akan pendek. Pera5akan tinggi dapat dise*a*kan oleh kele*ihan hormon pertum*uhan atau kekurangan >onadotrophin. Kele*ihan hormon pertum*uhan pada orang de5asa 2a1romegaly3 menye*a*kan o&ergro5th 0aringan lunak. Pasien mungkin melihat se*uah 8 7 9ukuran sepatu, ukuran sarung tangan, atau penampilan 5a0ah 2apakah mereka memiliki foto,foto lama untuk per*andinganI3. Peru*ahan fungsi seksual (iu*ah pola menstruasi pada 5anita mungkin merupakan ge0ala a5al sugestif dari disfungsi hipofisis. <ihat Ba* 1+ untuk le*ih detail. Pada pria, hipogonadisme dapat mengaki*atkan hilangnya li*ido dan ketidakmampuan untuk men1apai atau mempertahankan ereksi 2lihat Ba* 1"3. )ngatlah untuk men1ari penye*a* non, endokrin disfungsi seksual seperti alkoholisme, penyakit saraf tulang *elakang atau penyakit psikologis 2lihat Ba* 1" dan 1+3. P.11#

Pem*ilasan :lushing mungkin merupakan ge0ala dari karsinoid atau menopause. Tanyakan tentang sifat dari pem*ilasan, faktor,faktor yang mem*eratkan atau menghilangkan, dan, penting, setiap ge0ala lain pada 5aktu seperti palpitasi, diare, pusing. )ngatlah untuk mengam*il se0arah menstruasi penuh 2lihat Ba* 1+ dan 1/3. P.111

P.11"

-isa se0arah -e0arah penuh harus diam*il 2Ba* "3. Pada pasien dengan ge0ala endokrin, @nda harus mem*eri perhatian khusus dengan *erikut ini. O*at se0arah -eperti *iasa, se0arah o*at rin1i harus di1ari. )ngatlah untuk *ertanya khususnya tentang: O&er,the,1ounter = 2OT 3 o*at,o*atan. = hormonal treatments7 C Htermasuk pil kontrasepsi oral, lokal, dan steroid sistemik. = @miodarone. = <ithium.

= 4er*al atau upaya hukum lainnya. <alu ri5ayat medis = -etiap operasi tiroid atau paratiroid se*elumnya. = -etiap 1A1) se*elumnya 2radio,iodine3 pengo*atan atau o*at antitiroid. = >estational dia*etes. = 4ipertensi. = -etiap operasi hipofisa atau adrenal se*elumnya. -e0arah keluarga Tanyakan terutama tentang: = Tipe )) dia*etes 2Kotak +."3. = Terkait gangguan autoimun 2anemia pernisiosa, penyakit 1elia1, &itiligo, penyakit @ddison, penyakit tiroid, dia*etes tipe )3. Banyak pasien o hanya akan mendengar ini 0ika mereka memiliki anggota keluarga yang menderita dari mereka. = ongential adrenal hyperplasia 2 @43. = Tumor dari sindrom ME6 2Kotak +.A3. Kotak +.1 Berat, nafsu makan, dan gangguan endokrin 7 8 9nafsu makan, 7 8 H*erat: tirotoksikosis, dia*etes mellitus yang tidak terkontrol. 7 8 9nafsu makan, 7 89 *erat: sindrom ushing, hipoglikemia, penyakit hipotalamus. 7 8 Hnafsu makan, 7 8H *erat: penyakit gastrointestinal, keganasan, anoreksia, penyakit @ddison, dia*etes mellitus. 7 8 Hnafsu makan, *erat 7 8 9: hipotiroidisme. P.11A

Kotak +." -e0arah dia*etes -eperti penyakit lain, @nda harus menetapkan saat diagnosis di*uat 2dan *agaimana3 dan program dan pengo*atan penyakit. @da pertanyaan tam*ahan yang *erkaitan dengan pemantauan dan komplikasi penyakit dia*etes yang harus @nda tanyakan pada pasien dengan dia*etes: = Kapan pertama kali didiagnosisI = Bagaimana dulu didiagnosisI = Bagaimana dulu dikelolaI = Bagaimana dikelola sekarangI = Jika pada insulin7 C Hkapan itu pertama kali mulaiI = @pakah mereka sesuai dengan diet dia*etesI = @pakah mereka sesuai dengan o*at dia*etes merekaI = -e*erapa sering mereka memeriksa gula darah merekaI = @pa *a1aan mereka *iasanya mendapatkan 20ika mungkin, mintalah untuk melihat *uklet pemantauan mereka3I = @pa 4*@1 ter*aru mereka 2*anyak orang akan tahu ini3I = @pakah mereka pernah dira5at di rumah sakit dengan (K@I = @pakah mereka pergi ke ahli penyakit kaki atau pera5at kakiI = @pakah mereka mengalami masalah dengan kaki merekaI @pakah mereka menggunakan

pelem*a* atau krim pada kaki merekaI = @pakah mereka mengikuti program skrining retinaI = @pakah mereka harus diru0uk ke dokter mataI (alam *aru didiagnosa dia*etes, *ertanya tentang se0arah penurunan *erat *adan 2akan mem*edakan tipe ) dan dia*etes tipe ))3. Kotak +.A ME6 ini sindrom 7 C D Multiple endokrin neoplasias7 C E yang menampilkan 5arisan dominan autosomal 2lihat O4 M/, p.A#J3. = ME6 1: 7 C D A Ps.7 C E hiperplasia paratiroid 21##G3, tumor endokrin pankreas 2B#,$#G3, adenomas 2A#,+#G3. = ME6 ": sel karsinoma meduler tiroid 21##G3, :eokromositoma 2+#G3 dan 7 C M o "a ME6: hiperplasia paratiroid 2F#G3. o ME6 "*: mukosa dan usus neuromas, ha*itus marfanoid. P.11B

%mum pemeriksaan Tidaklah mungkin untuk melakukan pemeriksaan dari sistem endokrin dengan 1ara yang sama yang mungkin @nda memeriksa sistem organ lainnya. Biasanya, pemeriksaan endokrin fo1used7 C Hmen1ari tanda,tanda untuk mengkonfirmasi atau mem*antah diagnosa diferensial yang telah dikem*angkan selama se0arah mengam*il atau memeriksa fungsi dari satu atau le*ih kelen0ar tertentu 2misalnya tiroid3. @nda mungkin, *agaimanapun, melakukan 7 C D 1epat s1reening7 C E umum pemeriksaan status endokrin pasien. Kom*inasikan ini dengan Ba* A. Tangan K lengan %kuran 0aringan, su*kutan, pan0ang metakarpal, kuku, eritema palmar, *erkeringat, tremor. Perhatikan 0uga kete*alan kulit 2kulit tipis di ushing, kulit te*al di a1romegaly3 dan men1ari tanda,tanda mudah memar. Pulse dan darah tekanan dengan C H*er*aring dan *erdiri. %0i kelemahan otot proksimal 2p.A"/3. @ksila Perhatikan setiap tag kulit, hilangnya ram*ut, pigmentasi a*normal, atau nigri1ans a1anthosis. Na0ah dan mulut ari hirsuitism, 0era5at, ke*anyakan, atau sifat *erminyak kulit. <ihatlah 0aringan lunak 5a0ah untuk gla*ellas menon0ol 2di atas mata3 dan pem*esaran dari dagu 2ma1rognathism3. (i mulut, melihat 0arak gigi dan 0ika ada telah 0atuh keluar. Perhatikan setiap pigmentasi *ukal dan pem*esaran lidah 2ma1roglossia3. Biasanya, gigi atas dekat di depan pem*alikan C rendah seta Hini dise*ut 7 C D prognathism7 C E. Mata dan fundi <ihat p.11F dan p.1"" masing,masing. <eher Perhatikan setiap pem*engkakan atau limfadenopati 2hal./F3. Periksa tiroid. Palpasi daerah suprakla&ikula dan 1atatan 0aringan lunak yang *erle*ihan. (ada

Periksa untuk setiap kele*ihan ram*ut atau rugi, ukuran payudara pada 5anita dan ginekomastia pada pria. Perhatikan 5arna pigmentasi, puting, atau galaktorea. Perut Periksa untuk adipositas sentral K o*esitas, striae ungu, hirsuitism. Palpasi *agi organomegaly. <ihatlah genitalia eksternal untuk menge1ualikan atrofi testis pada laki,laki atau &irilisasi 2misalnya 1litoromegaly3 pada 5anita. Kaki %0i kelemahan otot proksimal 2p.A"F3 dan mem*uat 1atatan dari setiap peru*ahan yang *erhu*ungan dengan dia*etes 2p.1"#3. Tinggi dan *erat *adan pasien 4itung BM) 2p.//3. P.11+

Kotak +.B Tanda,tanda tetany Trousseau9s sign Mem*usungkan tekanan darah manset tepat di atas tekanan sistolik selama A menit. Ketika hipokalsemia telah menye*a*kan irita*ilitas otot, tangan akan mengem*angkan ke0ang fleksor. h&ostek9s sign <em*ut tekan atas saraf 5a0ah 2di depan tragus telinga3. Tanda positif 0ika ada kontraksi otot, otot *i*ir dan 5a0ah pada sisi yang sama dari 5a0ah. P.11/

Meneliti tiroid Pasien harus duduk tegak di kursi atau tepi tempat tidur. )nspeksi <ihatlah daerah tiroid. Jika kelen0ar ini 1ukup mem*esar 2gondok3, @nda mungkin melihat hal itu menon0ol se*agai pem*engkakan tepat di *a5ah tulang ra5an tiroid. Kelen0ar tiroid normal *iasanya tidak terlihat atau tera*a. Kelen0ar Tiroid Kelen0ar terse*ut terletak D ",A1m di *a5ah tulang ra5an tiroid dan memiliki " lo*us sama dihu*ungkan oleh isthmus sempit. Jika pem*engkakan lokal atau umum terlihat, mintalah pasien untuk mengam*il seteguk air kemudian s5allo57 C Hmenonton leher *engkak hati,hati. Juga meminta pasien untuk menon0ol lidah mereka dan menonton leher *engkak. = Tiroid adalah melekat pada tulang ra5an tiroid laring dan akan *ergerak dengan menelan. massa = leher lainnya seperti kelen0ar getah *ening yang mem*esar tidak akan *ergerak. = Thyroglossal kista tidak akan *ergerak dengan menelan tetapi akan *ergerak ke atas dengan ton0olan lidah. -isanya leher = hati,hati memeriksa leher untuk setiap *ekas luka yang 0elas 2*ekas tiroidektomi sering tersem*unyi di *a5ah kalung dan mudah ter0a5a*3. = ari JLP dan mem*uat 1atatan dari pem*uluh darah mele*ar yang mengindikasikan adanya

perpan0angan retrosternal dari se*uah gondok. = kemerahan atau eritema dapat menun0ukkan tiroiditis supuratif. ;a*aan Kelen0ar Tiroid -elalu mulai palpasi dari *elakang. Berdiri di *elakang pasien dan tempat tangan kedua sisi leher mereka. leher pasien harus sedikit menekuk untuk mengendurkan sternomastoids. Jelaskan apa yang @nda lakukan. = Tanyakan apakah ada kelem*utan apapun. = Tempatkan A 0ari tengah tangan *aik di sepan0ang garis tengah leher, tepat di *a5ah dagu. = lem*ut 7 C D 5alk7 C E 0ari @nda ke *a5ah sampai @nda men1apai kelen0ar tiroid. o isthmus pusat hampir tidak pernah gam*lang. = Jika kelen0ar diper*esar, menentukan apakah itu simetris. = @pakah ada nodul diskretI = Menilai ukuran, *entuk, dan mo*ilitas dari setiap pem*engkakan. = %langi pemeriksaan sementara menelan pasien. o Minta mereka untuk memegang se0umlah ke1il air di C mouth7 mereka Hkemudian meminta mereka untuk menelan *egitu tangan @nda *erada di posisi. = Pertim*angkan konsistensi dari setiap 0aringan tiroid tera*a. o -oft: normal. o Perusahaan: gondok sederhana. o keras kenyal: tiroiditis 4ashimoto. o keras -tony: kanker, kalsifikasi, fi*rosis kista, tiroiditis ;iedel9s. = Merasa untuk tera*a getaran yang mungkin ada dalam thyrotoxi1osis meta*olik aktif. P.11$

-isanya leher Palpasi kelen0ar getah *ening leher, arteri karotid 2untuk memeriksa paten1y7 C Hdapat dikompresi oleh tiroid *esar3 dan trakea de&iasi. Ketuk = mengetok ke *a5ah dari sternum takik. = Pada pem*esaran retrosternal 1atatan perkusi atas manu*rosternum adalah mem*osankan se*agai la5an dari resonansi normal. @uskultasi Terapkan diafragma dari stetoskop di atas masing,masing lo*us kelen0ar tiroid dan aus1ultate untuk se*uah ka*ar angin. = -e*uah ka*ar angin lem*ut adalah menun0ukkan aliran darah 7 8 9yang merupakan karakteristik dari gondok hipertiroid terlihat pada penyakit >ra&e. o @nda mungkin perlu menutup 0alan kem*ali &ena dalam )JL untuk menyingkirkan dengung &ena. o (engarkan atas 5ilayah aorta untuk memastikan *ah5a ka*ar angin tiroid tidak, pada kenyataannya, suatu murmur o*struksi dilakukan terhadap akar lehernya. Kotak +.+ Pem*erton9s sign -e*uah tes untuk sum*atan 1erukan dada 2misalnya gondok retrosternal3.

= Mintalah pasien untuk mengangkat kedua tangan di atas kepala. O Pasien dengan o*struksi inlet dapat mengem*angkan tanda,tanda kompresi &ena 2ke*anyakan 5a0ah, sianosis, pusing, sinkop3. o <ihatlah urat leher untuk kema1etan dan dengarkan stridor. Kotak +./ Menilai status tiroid: pemeriksaan = @mati pasien tenang 2santai K gelisah K gelisahI3. = %kur dan 1atat denyut 0antung 0ika pasien di atrial fi*rilasi. = Periksa C eritema Hhands7, kehangatan, tiroid a1ropa1hy 2tulang *erle*ih phalangeal mirip dengan osteopathy paru3. = ;asakan C palms7 H*erkeringat K keringI = arilah C tremor7 perifer Hmeminta pasien untuk mengulurkan tangan mereka dengan 0ari keluar lurus dan telapak tangan ke *a5ah. )stirahat se1arik kertas di punggung tangan *isa mem*uat getaran le*ih 0elas. = Periksa 5a0ah. o Exophthalmos, proptosis 2p.11F3. o hipotiroid fitur 2p.1"/3. = Periksa mata 2p.11F3. = Periksa tiroid dan leher 2topik ini3. = refleks tendon %0ilah pada *isep dan pergelangan kaki 2p.AA#3. = pengu0ian miopati proksimal dengan meminta pasien untuk *erdiri dari posisi duduk. = arilah myxoedema preti*ial. P.11F

Tanda mata pada penyakit tiroid Pemeriksaan )nspeksi = <ihatlah mata pasien dari sisi, depan, dan dari atas. = Perhatikan apakah s1lera yang terlihat di atas atau di *a5ah iris dan apakah *i0i mata mun1ul untuk duduk ma0u 2proptosis7 C Hter*aik dilihat dari atas3. = Perhatikan kesehatan kon0ungti&a dan s1lera men1ari terutama untuk setiap ulserasi atau kon0ungti&itis. = Pastikan kedua mata dapat menutup 2kegagalan adalah suatu keadaan darurat medis3. Lisual field @dalah *i0aksana untuk melakukan tes skrining 1epat *idang &isual 2p."J"3. >erakan mata %0i gerakan mata ke segala arah 2p.A#B3. Tutup lag 2tanda &on >raefe9s3 = Pegang 0ari @nda tinggi dan meminta pasien untuk melihat dan mengikutinya dengan mata mereka ketika *ergerak 2men0aga kepala mereka masih3. = epat menggerakkan tangan @nda do5n5ards7 C Hdengan 1ara ini pasien di*uat untuk melihat ke atas dan kemudian 1epat ke *a5ah. = Perhatikan mata dan C eyelids7 Hmereka *ergerak dengan lan1ar dan *ersama,samaI o Jika lag tutupnya yang mun1ul, kelopak mata atas tampaknya tertinggal gerakan mata,

sehingga s1lera putih akan terlihat di atas iris se*agai mata *ergerak turun. Temuan Proptosis = Ton0olan dari *ola dunia se*agai hasil dari 7 8 9lemak retro,or*ital, edema, dan infiltrasi seluler. = 4al ini dapat dinilai se1ara formal dengan menggunakan 7 C D exophthalmometer7 4ertel9s C E. Exophthalmos )ni adalah *entuk yang le*ih parah proptosis. -1lera men0adi terlihat di *a5ah tepi *a5ah iris 2yang lim*us inferior3. (alam kasus yang sangat parah, pasien mungkin tidak dapat untuk menutup kelopak mata mereka dan dapat mengem*angkan: = ulserasi kornea. = hemosis 2edema kon0ungti&a dan s1lera yang dise*a*kan oleh terhalangnya drainase &ena dan limfatik normal3. = Kon0ungti&itis. Tutup pen1a*utan Kelopak mata atas adalah ditarik sedemikian rupa sehingga @nda dapat melihat s1lera putih di atas iris ketika pasien tampak depan. (ise*a*kan oleh nada 7 8 9dan spasme le&ator superioris palpe*rae se*agai aki*at dari kele*ihan hormon tiroid 2tanda (alrymple9s3. Tutup lag (i0elaskan di atas. (ise*a*kan oleh o&erstimulasi simpatik dari otot,otot memasok C eyelid7 atas Hterlihat pada kele*ihan hormon tiroid. P.11J

Kotak +.$ Eye tanda,tanda tirotoksikosis dan penyakit >ra&e Kesalahpahaman yang umum adalah *ah5a proptosis dan exophthalmos dise*a*kan oleh tirotoksikosis. 4al ini tidak ter0adi. Proptosis dan exophthalmos dapat dilihat pada +#G pasien dengan penyakit >ra&e 7 C M dan tirotoksikosis dapat ter0adi pada penyakit >ra&e. 6amun, proptosis *isa *ertahan sekali kadar hormon tiroid telah dinormalkan. tanda mata dari *e*erapa tirotoksikosis adalah: = Tutup retraksi. = Tutup lag. Mata tanda,tanda penyakit >ra&e 2ophthalmopathy >ra&e3 adalah: = perior*ital edema dan 1hemosis. = Proptosis K exophthalmos. = Ophthalmoplegias 2khususnya ke atas tatapan3. = Tutup dan tutupnya pen1a*utan lag hanya ketika thyrotoxi1osis hadir. Lisual menga*urkan mungkin menun0ukkan neuropati optik, oleh karena itu, fundos1opy 2p."J/3 harus dilakukan. P.1"#

Memeriksa pasien dengan dia*etes -e*agai dia*etes memiliki dampak pada setiap sistem tu*uh, @nda dapat mem*uat pemeriksaan pasien dia*etes kompleks atau sederhana tergantung dari situasi. (i klinik dia*etes, pemeriksaan skrining 1epat dilakukan men1ari C 1ompli1ations7 *esar Hterutama yang meli*atkan kaki. Pada umumnya, @nda harus 5aspada untuk: penyakit 0antung, penyakit gin0al, penyakit retina, C neuropathy7 perifer Hterutama sensorik, kesehatan situs suntikan insulin, kaki dia*etik, penye*a* sekunder dia*etes 2misalnya a1romegaly, sindrom ushing, hemokromatosis3, dan hyperlipidaemia terkait. Kotak +.F poin Penting untuk pemeriksaan menyeluruh dia*etes )nspeksi 4idrasi, *erat, fasies yang terkait dengan penyakit endokrin pigmentasi dikenal, 2hiperpigmentasi atau kerugian tam*al sulam3. Kaki Otot 5asting, ram*ut rontok, atrofi kulit, pigmentasi kulit, ulserasi kaki 2terutama di sekitar titik tekanan dan 0ari kaki3, infeksi kulit. )n0eksi situs Memeriksa dan mera*a untuk atrofi lemak, hipertrofi lemak, atau infeksi lokal. @sosiasi lesi kulit 6e1ro*iosis lipoidi1a dia*eti1orum7 C Hterlihat pada tulang kering, lengan dan punggung. Ta0am di*atasi plakat o&al dengan permukaan mengkilat, kuning pusat atrofi lilin dan margin merah ke1oklatan dengan sekitarnya telangie1tasia. Juga men1ari annulare granuloma. 4yperlipidaemia Erupsi xanthoma, xanthoma tendon, xanthelasma. Pemeriksaan 6eurologis Keta0aman &isual, neuropathy7 C fundos1opy, perifer sensorik H*ukti luka, koreng, dan pem*entukan har1ot *ersama. Test kekuatan otot dan memeriksa kaki. Kardio&askular pemeriksaan )dealnya pemeriksaan 0antung lengkap termasuk *er*ohong dan *erdiri pengukuran tekanan darah. Kaki dia*etik Kom*inasi dari penyakit pem*uluh darah perifer dan neuropati perifer dapat menye*a*kan trauma minor *erulang ke kaki menu0u ulserasi dan infeksi yang sangat lam*at untuk menyem*uhkan. infeksi kronis dan 7 C D kaki lainnya 1ompli1ations7 C E adalah penye*a* utama mor*iditas dan kematian pada pasien dia*etes. P.1"1

Kotak +.J Kerangka pemeriksaan kaki dia*etik )nspeksi = Narna. = %lserasi. = Kekeringan. = kapalan formasi.

= )nfeksi. = Bukti menggosok in0ury7 HC sepatuI = har1ot9s sendi 2sendi terlalu a*normal dan tidak *erfungsi karena trauma ringan *erulang, ulang dan penyem*uhan miskin karena hilangnya sensasi rasa sakit3. 6eurologi = %0i monofilamen 1#g 2lihat di *a5ah3. = ahaya sensasi sentuhan, nyeri sensasi, getaran rasa, dan rasa posisi sendi 2proprio1eption3. -irkulasi = Peripheral pulsa 2dorsalis pedis dan ti*ialis posterior3. = -uhu. = kapiler mengisi 5aktu. Menggunakan monofilament 1#g Ke1il, filamen plastik tipis yang digunakan untuk pengu0ian sensasi perifer di kaki dia*etes. Mereka diran1ang sedemikian rupa sehingga sekitar 1#g mem*ungkuk di *a5ah tekanan. = Terapkan filamen untuk kulit pasien di tempat yang ditun0ukkan pada >am*ar. +.1. = Tekan dengan kuat sehingga filamen *elokan 2>am*ar +."*3. = Tahan filamen terhadap kulit selama D 1,+ detik dan meminta pasien 0ika mereka *isa merasakannya. = Para filamen tidak *oleh slide, stroke, atau goresan kulit. = Jangan menekan pada *isul, *erperasaan, *ekas luka, atau 0aringan nekrotik. o kaki pasien adalah 7 C D di ;iska C E 0ika mereka tidak dapat merasakan Monofilamen di salah satu situs.

>am*ar. +." 2a3 -itus untuk mengu0i dengan monofilamen 1#g pada pasien dia*etes. 2B3 Terapkan monofilamen untuk kulit dengan kekuatan yang 1ukup untuk mem*uatnya menekuk. P.1""

:undus pada penyakit endokrin (ia*etes mellitus )ni adalah penye*a* paling umum dari pendaftaran *uta antara usia A#,/+ di )nggris. (iagnosis dini dan pengo*atan retinopati dia*etes dapat menghilangkan' J+G dari ke*utaan dia*etes. %ntuk alasan ini sangat penting *agi semua penderita dia*etes untuk men0alani pemeriksaan mata se1ara teratur. Mekanisme kerusakan Mekanisme meta*olisme yang tepat yang mendasari peru*ahan retina terlihat pada dia*etes masih *elum 0elas. Mungkin ada peran aldosa reduktase, en?im *ertanggung 0a5a* atas kon&ersi glukosa men0adi sor*itol. Tingginya kadar sor*itol ditemukan di lensa, peri1ytes, dan sel,sel -1h5ann pasien dia*etes dan diperkirakan menye*a*kan kerusakan sel. Banyak kerusakan yang mungkin dise*a*kan oleh pelepasan faktor pertum*uhan endotel &askular *erasal 2LE>:3 se*agai respon terhadap iskemia retina. Peru*ahan terlihat pada fundus pasien dia*etes tim*ul karena lesi mikro&askuler umum. )ni termasuk:

= mi1roaneurisma. = 4aemorrhages7 C Htitik dan *lot. = 4ard exudates7 C Hlipid diendapkan keluar dari plasma. = Kapas 5ol spots7 C Hme5akili iskemia dan ter0adi aki*at gangguan aliran aksoplasma di lapisan serat saraf. = )ntraretinal mikro&askuler kelainan 2);M@3. = &ena manik,manik. = neo&askularisasi. Klasifikasi dia*eti1 retinopathy -e*uah sistem klasifikasi sederhana ada dan rin1i di *a5ah ini: <atar Belakang dia*etes retinopathy Mi1roaneurisma, eksudat keras, dan pendarahan. Mungkin ekstensif dan terse*ar luas pada penyakit parah. Pra,proliferatif retinopati )skemia adalah e&in1ed oleh *intik,*intik kapas, manik,manik &ena 0uga dapat hadir. Proliferatif Baru kapal pem*entukan retina. 4al ini dapat *erkem*ang men0adi perdarahan &itreous, traksi, a*lasi retina dan ke*utaan. Ma1ulopathy Patologi mempengaruhi makula menye*a*kan hilangnya &isual *en1ana: = eksudat dan pendarahan di daerah makula. = 7,O Pasien mungkin telah mengurangi keta0aman &isual dengan tidak ada kelainan dilihat di fundos1opy. Kami *erterima kasih kepada (r Tom :earnley untuk *erkontri*usi halaman ini. 4al.1"A

>am*ar. +.A foto retina yang menun0ukkan *a1kground retinopathy dia*etes. panah putih menun0ukkan mikro,aneurisma, panah hitam menun0ukkan pendarahan.

>am*ar. +.B retina foto yang menun0ukkan retinopati dia*etik proliferatif. arro5 Putih menun0ukkan kapal *aru tum*uh men0adi suatu daerah iskemik 2katun 5ol spot3. @nda 0uga *isa melihat *e*erapa titik pendarahan 2panah hitam3.

>am*ar. +.+ foto retina menun0ukkan ma1ulopathy dia*etes. tanda panah putih tipis menun0ukkan eksudat keras, panah hitam menun0ukkan haemorrhages7 C H*aik di dalam makula. @nda *isa melihat kapal *aru yang tum*uh ke dalam makula 2panah putih te*al3. P.1"B

<e*ih lan0ut mata manifestasi dia*etes -ementara *anyak fokus ditempatkan pada peru*ahan retina terlihat pada dia*etes 0uga patut di1atat *ah5a pasien dia*etes 0uga 1enderung untuk se0umlah pandangan lainnya mengan1am kondisi seperti: >laukoma = Buka sudut. = 6eo&as1ular sekunder untuk C ru*eosis iridis7 Hformasi kapal *aru pada iris dan gangguan dari sudut drainase. Katarak Pengo*atan ini *isa sangat sulit dan se1ara umum perlu untuk mengo*ati retinopati dia*etes terle*ih dahulu se*elum merenungkan operasi katarak. Optik neuropati = akut iskemik optik neuritis. = dia*etes neuropati optik. -araf 1ranial palsy <ihat pemeriksaan saraf kranial dalam Ba* 1" untuk palsies umum yang terkait dengan dia*etes. Kotak +.J Menghindari hilangnya penglihatan pada dia*etes Pengelolaan mata dia*etes mem*utuhkan pendekatan multidisiplin yang meli*atkan dokter >P, dia*etes, (ia*etes staf Pusat, ahli optik, dokter mata, dan tidak kurang dari semua pasien. Pemeriksaan mata pada saat skrining diagnosis dan tahunan sesudahnya diga*ungkan dengan kontrol ketat *erat *adan, tekanan darah, kolesterol, dan glukosa darah dapat mem*antu untuk menghindari konsekuensi yang menghan1urkan penyakit mata dia*etes. ;etinopati hipertensi (iklasifikasikan ke dalam *entuk ringan, sedang, dan *erat untuk le*ih *erkorelasi dengan durasi hipertensi sistemik dan risiko yang terkait arteri koroner dan penyakit sere*ro&askular. @ppearan1e7 C Hringan = >enerali?ed atau penyempitan arteriol fokus dari arteriol retina. = Opa1ity dari 5alls7 arteri retina C Hperak dise*ut K ka*el tem*aga. = arterio,&ena 2@L3 nipping7 C Harteri retina sali* urat pada sudut yang le*ih tegak lurus dan melanggar atas permukaan &ena. @ppearan1e7 C Hmoderat = perdarahan retina. = spots7 5ol kapas C Harea ke1il dari iskemia dengan mengaki*atkan gangguan aliran aksoplasma di lapisan sera*ut saraf retina. = 4ard exudates7 C Hlipid eksudat. = mi1roaneurisma. @ppearan1e7 C Hparah -emua disk di atas ditam*ah optik *engkak. Kami *erterima kasih kepada (r Tom :earnley untuk *erkontri*usi halaman ini. 4al.1"+

>am*ar. +./ retina foto yang menun0ukkan 1lose,up dari disk optik di glaukoma. Perhatikan *agaimana disk sunken7 C Hkapal mun1ul untuk menghilang ke dalamnya 2kiri gam*ar3.

>am*ar. +.$ Katarak. 2@3 Eksternal penampilan. 2B3 :undos1opy men0adi sangat sulit atau tidak mungkin.

>am*ar. +.F menampilkan foto retina proliferatif retinopati dia*etes dio*ati dengan terapi laser. Perhatikan *e*erapa *ekas luka *ulat pada retina. P.1"/

Penting menya0ikan pola 4ipotiroidisme 2O4 M/, p.A#/3 Penye*a*: defisiensi yodium diet, autoimun tiroiditis 2tiroiditis 4ashimoto3, tiroiditis limfositik 21#G 5anita post,partum3, o*at,o*atan 2amiodarone, interferon alfa, thalidomide, dopamin, lithium3, yodium pengo*atan radioaktif, 1edera tiroid *edah, iradiasi eksternal 2 misalnya untuk neoplasma kepala dan leher atau kanker payudara3, adenoma hipofisis. >e0ala: kelelahan, *erat *adan, anoreksia, intoleransi dingin, memori yang *uruk, depresi, 7 8 Hli*ido, gondok, mata *engkak, ram*ut rapuh, kulit kering, arthralgia, mialgia, kelemahan otot, sem*elit, menorrhagia. Tanda: menguak suara, kelesuan mental dan fisik, pseudodementia 7 C D myxoedema madness7 C E. = )nspeksi: kulit kering kasar 1ool 2men1ari 5arna kekuningan 1arotennaemia 7 C D persik dan 1ream7 C E kulit3, pu1at lipatan palmar, sianosis perifer, kelopak mata *engkak le*ih rendah, hilangnya luar 1 K A dari alis, penipisan ram*ut kulit kepala, pem*engkakan lidah, xanthalasma, = Jantung dan dada: hipertensi ringan, perikarditis, efusi pleura, rendah output 0antung gagal 0antung, *radikardia, pulsa &olume ke1il. = 6eurologis: 1arpal tunnel syndrome, neuropati perifer, sindrom 1ere*ellar, kelemahan otot proksimal, myotonia, hipertrofi otot, tertunda tersentak pergelangan kaki, tuli saraf *ilateral 2dilihat pada hipotiroidisme kongenital3. 4ipertiroidisme 2O4 M/, p.A#B3 Penye*a*: penyakit >ra&es, tiroiditis kronis 24ashimoto tiroiditis3, tiroiditis su*akut 2de Puer&ain tiroiditis3, tiroiditis postpartum, o*at 2iodine,indu1ed, amiodarone3, tiroiditis *akteri, tiroiditis post&iral, idiopatik, gondok multinodular *era1un, keganasan 2adenoma toksik, T-4 ,memproduksi tumor hipofisis3. >e0ala: *erat *adan, nafsu makan 7 8 9, irita*ilitas, gelisah, kelemahan otot, tremor, sesak napas, 0antung *erde*ar, *erkeringat, intoleransi panas, gatal, haus, muntah, diare, mata keluhan 2ophthalmopathy >ra&es9s3, oligomenorrhoea, kehilangan li*ido, ginekomastia . Tanda: lekas marah, penurunan *erat *adan. = )nspeksi: ony1holysis, eritema palmar, tremor, telapak tangan *erkeringat, a1ropa1hy tiroid, hyperkinesis, ginekomastia, myxoedema preti*ial, ophthalmopathy >ra&e.

= Jantung dan dadanya: takikardi istirahat, 1urah 0antung tinggi, aliran murmur sistolik. = 6eurologis: miopati proksimal, penge1ilan otot, hiper,reflexia di kaki. -indrom o&arium polikistik 2P O-3 @*normal meta*olisme androgen dan estrogen dengan kontrol a*normal produksi androgen. >e0ala: oligomenorrhoea dengan ano&ulasi dan periode tidak menentu, infertilitas. Be*erapa pasien datang mengeluh hirsuitism. 4al.1"$

Tanda: o*esitas 2+#G3, laki,pola pertum*uhan ram*ut, pola ke*otakan laki,laki, meningkatkan massa otot, suara dalam, 1litoromegaly, nigri1ans a1anthosis. >lukokortikoid *erle*ihan 2sindrom ushing O4 M/, p.A1#3 Penye*a*nya antara lain: @ T4 produksi yang tinggi dari adenoma hipofisis dan @ T4 ektopik 2misalnya kanker paru,paru sel ke1il3. hyper1ortisolaemia primer yang dise*a*kan oleh hiperplasia adrenal, tumor adrenal 2adenoma atau karsinoma3, steroid eksogenQ ektopik ;: produksi 2sangat 0arang3, depresi, alkohol,indu1ed. >e0ala: kenaikan *erat *adan 2pusat K tu*uh *agian atas3, peru*ahan dalam penampilan, gangguan menstruasi, kulit tipis dengan mudah memar, pertum*uhan 0era5at, ram*ut yang *erle*ihan, kelemahan otot, 7 8 Hli*ido, depresi, insomnia. Tanda: *antalan lemak suprakla&ikula, 7 C D *ulan fa1e7 C E, *antalan lemak thora1o1er&i1al 27 C D ker*au hump7 C E3, sentripetal o*esitas, hirsutisme, penipisan kulit, mudah memar, striae ungu, penyem*uhan luka yang *uruk, infeksi kulit, proksimal kelemahan otot 2*ahu dan pinggul3, edema pergelangan kaki, hipertensi, patah tulang karena osteoporosis, hiperpigmentasi 20ika mengangkat @ T43, gly1osuria. 4ypoadrenalism 2@ddison O4 M/, p.A1"3 Penye*a*nya antara lain: adrenalitis autoimun 2' F#G di )nggris3, tu*erkulosis, keganasan metastasis, amiloidosis, perdarahan, infark, adrenale1tomy *ilateral, 4)L. >e0ala: anoreksia, penurunan *erat *adan, kelelahan, mual, muntah, diare, sem*elit, sakit perut, ke*ingungan, disfungsi ereksi, amenorea, pusing, sinkop, mialgia, arthralgia. Tanda: Kulit pigmentasi 2terutama pada daerah terkena sinar matahari, permukaan mukosa, aksila, lipatan palmar dan *ekas luka *aru3, 1a1hexia, kehilangan ram*ut tu*uh, hipotensi postural, demam ringan, dehidrasi. Kele*ihan hormon pertum*uhan 2a1romegaly O4 M/, p.A"B3 Penye*a*: Tumor hipofisis 2' J+G3, hiperplasia karena peningkatan >4;4 *erle*ih 2sangat 0arang3,, adrenal tumor di hipotalamus atau pankreas. >e0ala: sakit kepala, diplopia, peru*ahan dalam penampilan, kaki mem*esar, pendalaman suara, *erkeringat, kelelahan, *erat *adan, disfungsi ereksi, dysmennorrhoea, galaktorea, mendengkur, arthralgia, kelemahan, rasa, paraesthesia, poliuria, polidipsia. Tanda: pegunungan supraor*ital menon0ol, hidung *esar dan *i*ir, ton0olan dari rahang *a5ah 2prognathism3, pemisahan interdental, ma1roglossia, 7 C D sekop,like7 tangan C E, 7 C D doughy7 C E 0aringan lunak, kulit *erminyak te*al, 1arpal tunnel syndrome , hirsutisme, hemianopia *itemporal 20ika tumor hipofisis menimpa hiasm optik3, palsies saraf kranial 2terutama ))), )L, dan L)3, hipertensi. Prolaktinoma

Tumor pituitari 2tumor hormon,mensekresi paling umum3. >e0ala: tergantung pada usia, 0enis kelamin, dan tingkat prola1tinaemia. Pada 5anita: oligomenorrhagia, kekeringan &agina, dispareunia, galaktorea. Pada laki,laki: 7 8 Hli*ido, disfungsi ereksi, ketidaksu*uran, galaktorea. Jika se*elum pu*ery pada pria, mungkin memiliki ha*itus tu*uh 5anita dan testis ke1il. 4al.1"F

Tanda: &isual field 1a1at 2hemianopia *itemporalI3, Palsies saraf kranial 2))), )L, dan L)3, galaktorea. Pada laki,laki: testis ke1il dan pola pertum*uhan ram*ut 5anita. 4iperkalsemia Penye*a*: 1ommon7 C Hhiperparatiroidisme, keganasan 2PT4rp produksi atau metastase pada tulang3. Kurang 1ommon7 C Hkera1unan &itamin (, penyakit granulomatosa, hyper1alaemia hypo1al1iuri1 kekeluargaan. ;are7 C Ho*at 2*endroflua?ide misalnya3, hipertiroidisme, penyakit @ddison. >e0ala: tergantung pada penye*a* yang mendasari. hiperkalsemia Mild asymptommati1. tingkat le*ih tinggi dapat menye*a*kan mual, muntah, mengantuk, ke*ingungan, sakit perut, sem*elit, depresi, kelemahan otot, mialgia, poliuria, sakit kepala, dan koma. Tanda: sering terdapat tanda,tanda penye*a* yang mendasari. Tidak ada tanda,tanda spesifik hiperkalsemia. 4ipokalsemia Penye*a*: hypoal*uminaemia, hypomagnesaemia, hyperphosphataemia, operasi untuk kelen0ar tiroid atau paratiroid, PT4 kekurangan atau perla5anan, dan kekurangan &itamin (. >e0ala: depresi, paraesthesia sekitar mulut, ke0ang otot. Tanda: ke0ang 1arpopedal 2fleksi pada pergelangan tangan dan 0ari,0ari3 ketika suplai darah ke tangan *erkurang dengan menggem*ungkan sphygmomanometer manset di lengan 2tanda trousseau9s3. C ex1ita*ility7 >ugup Hmenekan saraf menye*a*kan otot,otot yang disediakan untuk *erkedut 2C sign7 h&ostek9sH sadap saraf 5a0ah di kelen0ar parotis sekitar "1m anterior ke tragus telinga menye*a*kan otot,otot 5a0ah *erkontraksi3.