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El presente cuestionario est basado en la poltica de tica y cumplimiento de Emerson. Su presentacin en tiempo y forma es esencial. Si Usted tiene alguna pregunta vinculada a este documento, srvase por favor contactar al Departamento de Checkpoint de Emerson Mxico Calle 10 No. 145 San Pedro de los Pinos Del. Alvaro Obregn Mxico, D.F. CP 01180, contacto Sr. Sulev Marqueta o Srta. Carolina Godnez, Tel. 52 55 58095300 ext 5321 5322 e-mail: sulev.marqueta@emerson.com carolina.godinez@emerson.com respectivamente.
Usted puede continuar en hojas separadas cuando as lo necesite (por favor marque la respuesta en el cuadro respectivo).
A. La contratista 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nombre Direccin del principal lugar de negocios Telfono Email Persona(s) de contacto Pas(es) donde el trabajo ser desarrollado
B. Negocio de la contratista 7. 8. 9. Tipo de entidad legal / compaa / negocio Pas y fecha de constitucin / registro Se encuentra debidamente registrado o autorizado a hacer negocios o a ejecutar los servicios contemplados? Si la respuesta es s, por favor adjunte todos los certificados. Se encuentra registrado en alguna Cmara de Comercio, asociacin y/o entidad gubernamental? Si la respuesta es s, por favor declare el nmero y adjunte todos los certificados. Se encuentra registrado ante la Autoridad Fiscal? Si la respuesta es s, por favor declare el nmero y adjunte todos los certificados. C. 12. Propiedad y Control Accionario Identifique a todos los accionistas, dueos o socios de la entidad (los porcentajes de la propiedad deben ser por un total del 100%; para compaas pblicas, los accionistas que tengan ms del 5% deben ser detallados de forma separada. Accionista/Dueo/Partner Nacionalidad % Propiedad Si No
10.
Si
No
11.
Si
No
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14.
Algunas de las siguientes personas tiene algn porcentaje de participacin (directa o indirecta) en la parte contratante, en sus dueos o accionistas? Gobierno, agencia de gobierno o empresa con participacin estatal, entidad controlada por el gobierno, organizacin internacional pblica o poltica. Si No Algn oficial del gobierno (en la actualidad o en el pasado), 1, poltico o pariente2 de aqul. Si Si la respuesta es s, por favor provea detalles, ej. Identificacin, cargo y funciones.
No
15.
Algn otro individuo o entidad Que tenga algn inters en el capital, ingresos o ganancias de la organizacin o alguna de sus compaas vinculadas, sea directa o indirectamente? Si Que tenga influencia o control sobre el capital o la organizacin o el de alguna de sus compaas vinculadas a travs de algn acuerdo de negocio u otra relacin? Si Si la respuesta es s, por favor provea detalles, ej. Identificacin, cargo y funciones, e indique si esa persona es actualmente o lo fue en el pasado oficial de gobierno, poltico, candidato para una funcin pblica o pariente de esa persona?
No
No
Se entiende por oficial del gobierno a toda persona que acta en calidad de o a quien acta en nombre de o es oficial o
empleado (incluyendo consultores, personal de ceremonial y asistentes) de, cualquier gobierno, agencia o departamento gubernamental o entidad paraestatal (incluyendo empresas del estado, empresas con participacin estatal) o cualquier organizacin internacional pblica. 2 Pariente significa cualquier miembro de la familia sangunea y polticas en lnea ascendiente o descendiente en cualquiera de sus grados. Tambin incluye hermanos, medio-hermanos, primos, tos y sobrinos.
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17.
21.
Es algn oficial del gobierno o pariente de aquel, un empleado, un funcionario o director de la parte contratante o alguno de sus dueos o socios? Si la respuesta es s, por favor provea detalles, ej. Identificacin, cargo y funciones. Cuntos empleados posee la parte contratante y donde se encuentra localizada la mayor parte? Posee una poltica de tica con la que sus empleados deben cumplir? Ha sido alguna de las partes/individuos listado arriba declarado culpable o est bajo un proceso de investigacin por cualquier tipo de fraude, robo, lavado de dinero, soborno o desfalco? Si la respuesta es s, por favor provea detalles Algunos de los individuos listados arriba, ha pagado o ha prometido pagar, cualquier cosa de valor, corruptamente a alguien (directamente o a travs de una tercera parte) con el propsito de obtener o retener negocios u otra injusta ventaja de negocios?
Si
No
Si Si
No No
Si
No
24.
Si
No
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Si
No
27. 28.
29. 30.
Si
No
31.
32.
Si
No
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Referencia N1 Nombre Direccin Persona de Contacto Detalles de Contacto (Telfono/ email) Referencia N 2 Nombre Direccin Persona de Contacto Detalles de Contacto (Telfono/ email) Referencia N 3 Nombre Direccin Persona de Contacto Detalles de Contacto (Telfono/ email)
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Nombre y Firma
Fecha
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