N. Ferjemna y E. Fernndez lvarez FRONTERAS ENTRE NEUROPEDIATRA Y PSICOLO IA C!

nd"#$a % len&"aje % a'rend(zaje CARACTERSTICAS CLNICAS: El concepto de enfermedad implica agrupacin de sntomas y signos a parte de los factores etiolgicos ue los condicionan y de las modalidades e!oluti!as" DC) *D(+,"n#(-n Cere.ral )/n(ma01 se reconocen # su$sndromes dentro de la %S&: Sndrome 'iper(in)tico se afecta la conducta Torpe*a motora se afecta la motricidad +ormas mi,tas Trastornos del desarrollo del lengua-e se afecta el lengua-e !er$al de %S& Trastornos especficos del aprendi*a-e se afecta el aprendi*a-e Caractersticas comunes: . %)ficit en la concentracin de la atencin *ADD0 e,cepto en la torpe*a motora . La$ilidad emocional y $a-a tolerancia a la frustracin . &ayor incidencia de enuresis/ fo$ias/ ra$ietas/ pro$lemas de conducta y adaptacin Estos cuadros difcilmente se dan de forma pura/ sino ue presentan ciertas manifestaciones comunes" En la pr0ctica es frecuente encontrar uno de estos grupos sintom0ticos como dominantes" El D2,(#($ A$en#(!nal *ADD0 puede ser considerado como una disfuncin en la manera en ue el indi!iduo procesa la informacin" Los pasos de este procesamiento son: 12 ue el cere$ro este en un adecuado ni!el de alerta cortical 32 esto le permite al indi!iduo o$ser!ar el estimulo y orientarse 'acia )l 42 esta respuesta de orientacin es la etapa inicial en el proceso de la atencin/ pero luego es seguida por la seleccin del estimulo adecuado #2 es necesario mantener la atencin para completar el procesamiento de la informacin" Criterios diagnsticos de A%% Ina$en#(-n1 %iagnosticada operacionalmente cuando se o$ser!an # de las siguientes caractersticas: 1" Necesita un am$iente calmo y uieto/ o es incapa* de tra$a-ar o concentrarse 3" +recuentemente pide ue le repitan las cosas 4" Se distrae f0cilmente #" Confunde detalles 5" No termina lo ue comien*a 6" 7ye pero no parece escuc'ar 8" %ificultad para concentrarse/ e,cepto en una situacin estructurada persona a persona" Im'"l+(v(dad1 diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos 4 de los siguiente tems: 1" 9rita o 'ace ruido en clases 3" Es e,tremadamente e,cita$le 4" Tiene pro$lemas para aguardar su turno #" :a$la e,cesi!amente 5" ;ertur$a a otros ni<os 3('era#$(v(dad1 diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos 4 de los siguiente tems: 1" Se trepa a los mue$les 3" Siempre esta en mo!imiento/ tiende a correr mas ue caminar 4" Se in uieta/ agita o retuerce #" :ace las cosas en forma $ulliciosa 5" Siempre tiene ue estar 'aciendo algo o molesta O$r!+ #r($er(!+ d(a&n-+$(#!+1 1" Comien*o antes de los 8 a<os 3" %uracin de por lo menos 6 meses" SN%R7&E :I;ER=IN>TIC7 ?S:2:

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@n componente en la conducta de los ni<os con S: es la falla en el control de sus impulsos" Esto 'ace ue presente conductas inadaptadas en las situaciones grupales: son e,cita$les/ 'a$lan e,cesi!amente y no respetan las consignas" Sus respuestas son desmedidas en relacin a los estmulos y como no toleran la frustracin resultan agresi!os/ capric'osos" Este circulo !icioso de 'iperacti!idad/ impulsi!idad/ agresi!idad y $a-a tolerancia a la frustracin los lle!a a situaciones conflicti!as en sus relaciones/ independientemente de las cuales sean sus !erdaderos sentimientos y necesidades de afecto" El ni<o con S: por %C& es 'a$itualmente 'iperacti!o pero 'ay circunstancias en ue eso cede transitoriamente/ con una relacin persona a persona" No puede considerarse 'iper(in)tico al ni<o ue muestra esa conducta solamente en su casa o Anicamente en el colegio" Caractersticas clnicas: %C&: sndrome 'iper(inetico: 0rea predominante afectada: conducta +alla en el control de la atencin :iperacti!idad +alla en el control de los impulsos +alla en el control de la agresi!idad Tendencia a perse!eraciones La$ilidad emocional y $a-a tolerancia a la frustracin Trastornos del sue<o e irrita$ilidad en el primer a<o de !ida Sue<o normal en a<os posteriores &enor intensidad de los sntomas durante las relaciones persona a persona &e-ora de los sntomas con medicacin estimulante ?&etilfenidato/ Anfetamina/ ;emolina2 T7R;EBA &7T7RA ?T&2: :ay ue recordad el concepto de apra,ia para comprender me-or la sintomatologa de los ni<os con %C& en el area de la motricidad: Ctrastornos de la 'a$ilidades motoras aprendidas ue no est0n ocasionados por la de$ilidad muscular/ a(inesia" Anormalidad del tono o postura/ mo!imientos anormales como tem$lores y corea/ deterioro intelectual/ d)ficit en la comprensin o falta de cooperacinD En los ni<os con T& e,iste un le!e retraso en la ad uisicin de las pautas motoras simples ?marc'a/ su$ir escalera/ saltar2/ tiene una gran dificultad en aprender a usar sus manos para las pra,ias comple-as y en reproducir mo!imientos al mostr0rselos ?torpe*a para !estirse/ a$otonarse/ atar los cordones/ imitar gestos2" La in'a$ilidad motora puede afectar mo!imientos desde las pra,ias faciales ?gui<ar un o-o/ sil$ar/ soplar2 'asta las pra,ias comple-as ?andar en $ici/ -ugar al fut$ol/ $ailar2" La falta de 'a$ilidad manual lle!a a una dificultad en el di$u-o y la escritura" La T& puede e,presarse en forma de dislalias/ trastornos articulatorios y $radilalia" Caractersticas clnicas: %C&: torpe*a motora: 0rea predominante afectada: motricidad :ipotona muscular" ;aratonia ?dificultad para la rela-acin2" &o!imientos coreicos/ atetoideos o tem$lores ?le!es2" :ipodiadococinesia" Sincinesias tnicas e imitati!as aumentadas para la edad" +allas en el e uili$rio est0tico y din0mico" %)ficit en pra,ias orofaciales y manuales" %)ficit en 'a$ilidad deporti!a" %islalias $radilalia" Retraso en los patrones motores del 'a$la" +allas en la reproduccin de ritmos con el cuerpo" Retraso en la ad uisicin de pautas madurati!as motoras" Escritura con tra*os torpes pero comprensi$les" Sndrome de Cdisociacin de la maduracinD se caracteri*a por un retraso en la maduracin de las funciones motoras relacionadas con miem$ros inferiores con un control normal de la motricidad cef0lica y de miem$ros superiores" @n aspecto caracterstico es la postura de Csentado en el aireD ue adoptan los ni<os/ fle,ionan los miem$ros inferiores so$re cadera con las rodillas e,tendidas" &otricidad manual y ni!el intelectual son normales pero presentan aleteos de las manos con mo!imientos estereotipados"

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TRAST7RN7 %EL %ESARR7LL7 %EL LEN9@AEE ?T%L2: Caractersticas clnicas: %C&: Trastorno del desarrollo del lengua-e: 0rea predominante afectada: lengua-e !er$al Trastorno de la articulacin de la pala$ra: o Articulacin defectuosa de la pala$ra ad uirida Trastorno o 7misiones o sustituciones de los sonidos articulatorio o Foca$ulario y estructuras gramaticales conser!adas o le!emente alteradas o %ificultades en lectoescritura no persistentes Trastornos en la produccin del lengua-e !er$al: o +alla en la codificacin del lengua-e con comprensin adecuada o Articulacin inmadura Disfasia de o Restriccin del !oca$ulario con estructuras gramaticales po$res expresin o +alla en la conser!acin de las pala$ras ad uiridas o +recuentes dificultades en la lectoescritura Trastornos en la ad uisicin del lengua-e !er$al o Se!ero d)ficit en la comprensin del lengua-e !er$al ue impide la produccin del 'a$la o %)ficit en sensopercepcin e integracin central Disfasia de o %)ficit en memoria auditi!a y organi*acin de secuencias recepcin o mixta o Se!era dificultades en comunicacin y aprendi*a-e o Se asocian 'a$itualmente serios pro$lemas de conducta TRAST7RN7 ES;EC+IC7 %E A;REN%IBAEE ?TEA2: La oficina de educacin de EE@@ lo define como: tienen TEA a uellos ni<os ue presentan una alteracin en uno o mas de los procesos psicolgicos $0sicos in!olucrados en la comprensin o uso del lengua-e/ 'a$lado o escrito/ trastorno en la 'a$ilidad para escuc'ar/ pensar/ 'a$lar/ escri$ir/ deletrear/ 'acer c0lculos matem0ticos" Tales trastornos incluyen condiciones como deficiencias perceptuales/ da<o cere$ral/ disfuncin cere$ral mnima/ disle,ia/ afasia" Se reconoce como disle,ia un retraso de dos o mas a<os en la ad uisicin de la lectoescritura en ausencia de d)ficits sensoriales/ defecto neurolgico e!idente/ retardo mental y trastornos psi" Toda situacin de ense<an*a.aprendi*a-e implica la e,istencia de un emisor/ ue es el maestro/ y un receptor ue es el alumno" La informacin se transmite por distintos tipos de mensa-e y de cdigos a tra!)s de un canal y el emisor reci$e a su !e* una retroalimentacin ue pro!iene del receptor" Tanto el E como el R son productos y reci$en influencia directa del am$iente ue los rodea" Alternati!as de fracaso en el aprendi*a-e pueden de$erse a condiciones am$ientales/ familiares/ institucionales o por dificultades en la metodologa de la ense<an*a" 1. %isle,ia digrafa lingGstica: ;ueden reconocerse dos su$grupos: A2 a uellos ni<os ue tienen fundamentalmente un d)ficit en el procesamiento de la informacin ue ingresa por !a auditi!a y en los mecanismos de traduccin de esa informacin $2 Los ni<os ue tienen $0sicamente un trastorno en la estructuracin del lengua-e con dificultad para ad uirir reglas estructurales y para usar pala$ras adecuadas" Tienen omisiones en la escritura al dictado pero se agra!an en la escritura espont0nea" 3. %isle,ia digrafa !isomotora: trastorno en la lectoescritura" Se discriminan a uella: A2 Fariante de disle,ia !isomotora donde el trastorno es primordialmente percepti!o H2 La dificultad esta en la produccin de grafismo a pesar de ue el reconocimiento !isual es adecuado Lo m0s comAn es ue se encuentren am$os componentes y entonces resulta apropiada la denominacin de C!isomotoraD" El test de Hender tiene su aplicacin especfica para detectar trastornos en la percepcin !isual y orientacin espacial" No 'ay ue confundir la dificultad en la discriminacin derec'a.i* uierda/ ue es parte de la desorientacin espacial con el retraso en la definicin de la lateralidad ue es otro sntoma de %C&" Tampoco ad-udicar trastornos en la lectoescritura al 'ec'o de ue el ni<o sea surdo o derec'o" La lateralidad cru*ada o no definida no son causantes de disle,ia/ sino ue el ni<o disl),ico puede tener estas caractersticas como parte de sus sntomas" El aprendi*a-e de la escritura responde a procesos de construccin de conocimiento ue se inician antes de la escolaridad/ el ni<o ela$ora ideas propias so$re los caracteres gr0ficos"

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La escritura es el producto de una construccin mental a partir del lengua-e y del desarrollo de un sistema sim$lico ue impone reglas de representacin" Las caractersticas de la lectoescritura de un ni<o con esta disle,ia ser0n: produccin lenta/ con fusiones o in!ersiones de letras/ sila$as o pala$rasI mayor dificultad en copia ue en dictado o escritura espontaneaI falla en el reconocimiento gest0ltico de la pala$ra" %ISCALC@LIA ;ara alcan*ar las operaciones aritm)ticas 'ay ue tener 'a$ilidad para ordenar nAmeros en una secuencia dada y reconocer la orientacin espacial de los sm$olos ue los representan" Se trata de un lengua-e de sm$olos para resol!er pro$lemas matem0ticos" ;ara diagnosticar un pro$lema as/ 'ay ue sa$er si se trata de una dificultad en los conceptos matem0ticos/ en el ordenamiento secuencial o en la !isuali*acin de las relaciones espaciales" El fracaso en matem0tica y c0lculos puede ser secundario a trastornos del lengua-e/ espaciales/ cogniti!os/ de memoria" La discalculia es una forma mas de %C& ue puede estar o no asociada a disle,ia/ pero no implica incapacidad mental para conceptos matem0ticos/ se diagnostica solo en pacientes con ni!el intelectual normal" SINT7&AS INES;ECI+IC7S EN L7S NIJ7S C7N TRAST7RN7S ES;ECI+IC7S %EL A;REN%IBAEE Los pacientes con TEA presentan cefaleas ue est0n asociadas a un CdistressD emocional tanto en el sentido de esfuer*o como incomodidad frente a la tarea" En general estas cefaleas son !espertinas persistentes con sensacin de opresin en la ca$e*a/ no 'ay !mitos" SINTESIS %IA9N7STICA Se pueden reconocer tres posi$les presentaciones: 1" Sndromes puros 3" @n sndrome dominante con el agregado de signos o sntomas de otros sndromes" 4" +ormas mi,tas/ distintos sndromes tienen igual intensidad" EFAL@ACI7N %IA9N7STICA @na !e* practicado el e,amen neurolgico detallado/ se plantea la necesidad de estudios complementarios en las a)reas psicopedaggica/ lingGstica y psicolgica" Con estos elementos se completa la e!aluacin neuropsicolgica del ni<o" El diagnostico psicolgico incluir0 test de tipo proyecti!o/ entre!istas y 'oras de -uego/ el test de Hender es muy Atil por ue permite in!estigar funciones de coordinacin !iso motora/ orientacin espacial/ discriminacin de figuras" %IA9N7STIC7 %I+ERENCIAL No se trata de identificar la %C& en edad escolar/ sino 'ay ue plantearse la alternati!a diagnostica desde el primer a<o de !ida 'asta la adolescencia" No se puede diagnosticar un trastorno especifico de aprendi*a-e a los seis meses/ pero si !isuali*ar un ni<o 'iper(inetico o con torpe*a motora" %IA9N7STIC7 %I+ERENCIAL E L7S TRAST7RN7S ES;ECI+IC7S %EL A;REN%IBAEE: las causas del trastorno del aprendi*a-e en ni<os si retardo mental/ da<o enfermedad ni enfermedad ps uica son: %eficiencias en la estimulacin educacional durante los seis primeros a<os" E,cesi!a ausencia de la escuela" Cam$ios de escuela demasiados frecuentes" +alta de moti!adores am$ientales" %efectos en la ense<an*a" Enfermedades crnicas o desnutricin" Se!era p)rdida de !isin o audicin" Los trastornos especficos del aprendi*a-e son disfunciones de procesamiento central ue pertenecen al campo de la %C& y de$en diferenciarse de cuadros secundarios a lesiones cere$rales" TRATA&IENT7 +armacoterapia en el sndrome 'iper(inetico: las drogas del tipo de los estimulantes reducen la 'iperacti!idad e impulsi!idad/ fa!orecen la concentracin de la atencin" @no de los principales efectos es la me-ora en la regulacin de la atencin y el control de la 'iperacti!idad e impulsi!idad" &enos e!idente son los cam$ios en las 'a$ilidades motoras y cogniti!as"

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Eleccin de la medicacin: anfetaminas/ metilfenidato y pemolina" %osis y ritmo de administracin: se puede comen*ar con 5 mg por da y aumentar 'asta 1K/ 15/ 3K mg" En la practica con!iene indicar estimulantes solamente los das en ue el ni<o !a al colegio" Afectos ad!ersos de los estimulantes: a!isar a los padres ue no se puede pre!er con e,actitud el efecto de la droga" Los efectos colaterales m0s comunes son insomnio e inapetencia" No e,iste medicacin efecti!a para los ue tienen un sndrome de torpe*a motora o una disle,ia como e,presin de su %C&/ no se conocen medicamentos ue 'agan CmadurarD al cere$ro" En los casos se!eros o cuando se tardo arri$ar al diagnostico se 'ace imperiosa una psicoterapia: Ni<os con sndrome 'iper(inetico: psicoterapia" Ni<os con sndrome de torpe*a motora: tratamiento de psicomotricidad" Ni<os con trastornos del desarrollo del lengua-e: tratamiento fonoaudiologico y psicolingGstico" Ni<os con trastornos especficos de aprendi*a-e: tratamiento psicopedaggico"

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