Projet dAppui Budgtaire pour la Rduction de la Pauvret PABRP 9/ACP/ CD/004

Etude sur le cots de fonctionnement des services de sant (Districts) au Tchad FWC BE EF! "ot '00(/)'09*0 o # $ %ealt&!

Rapport +inal

Octobre 2006

Project Partners: Abaton S.r.l. Long term Advisor: Christian Bonhomme

The project is funded by the European Union

The project is implemented by European Consultants Organisation

Conformment aux termes de rfrence, la mission sest tale en quatre riodes, dont trois rvo!aient lim lication directe du consultant sur le terrain : Phase I : du 2 au 16 juillet 2006 (consultant) I/ II/ III/ analyse du contenu de la mission des hpitaux de district et des centres de sant urbains et ruraux dtermination du protocole denqute (in)formation des enquteurs et lancement de lenqute raliser localement

Phase II : du 24 juillet au 3 septembre 2006 "#nqu$te sur terrain ar le %SP&

Phase III : du

au 23 septembre 2006 (consultant)

'raitement des donnes et ex loitation des rsultats. Atelier de rsentation des rsultats Phase I! : du 16 au 1" octobre 2006 (consultant) Pro ositions et recommandations ( inclure dans le ra ort final )a ort final de mission " r ra ort uis comit de lecture&

#I$%& '&$ $I(#&$ &% )B*&!I)%I+,$

)%$ BI' CP) CP, C$ '(*P 'Plani2 (ou 'P) ')34 '()$ '4$ '+$$ 'P4# '$P&#4 '$*! '()$* '$I$ 8' I)!*I 4$P ,3$;!$ P4) PC) PP#$ P*) <& !)% )-ent techni.ue de sant/ Ban.ue Islami.ue de '/0eloppement Centrale pharmaceuti.ue d1achats Consultation pr/natale Centre de sant/ 'irection (/n/rale des *essources et de la Plani2ication 'irection de la Plani2ication 'irection des )22aires 3inanci5res et du 4at/riel 'irection (/n/rale des )cti0it/s $anitaires 'ur/e mo6enne de s/jour 'irection de l1+r-anisation des $er0ices de $ant/ 'irection de la Pharmacie7 du 4/dicament et des #aboratoires 'irection de la $ant/ Pr/0enti0e7 &n0ironnementale et #utte contre la maladie 'irection de la $ant/ de la *eproduction et de la !accination 'irection (/n/rale de l1)ction $anitaire */-ionale 'i0ision s6st5me d1in2ormation sanitaire 89pital de district In2ection ai-u: des 0oies respiratoires in2/rieures 4inist5re de la $ant/ Publi.ue ,um/ration 2ormule san-uine;0itesse de s/dimentation Pa.uet minimum d1acti0it/s Pa.uet compl/mentaire d1acti0it/s Projet Population et lutte contre le sida Pharmacie */-ionale d1)ppro0isionnement <nion &urop/enne !accination antit/tani.ue

$ommaire
RESUME EXECUTIF

pages 6 - 8

I re partie

ANALYSE DU CONTENU DE LA MISSION DES HOPITAUX DE (consultation phase 1) DISTRICT ET DES CENTRES DE SANTE URBAINS ET RURAUX pages 9 - 18
pages 9 - 16 pages 11 - 1#

I.1 Champ !a"ti#it$ %a&itaire a&% 'e% i%tri"t% I.1.1 Centres de sant : paquet minimum dactivits (P !"
Tableau 1 a : Activit des CS: activits curatives primaires Tableau 1 b : Activit des CS : prise en charge des femmes enceintes Tableau 2 : Mdecine prventive et sant communautaire Tableau : !capitulation des activits des CS

I.1.$

%&pitau' de district : paquet c(mp)mentaire dactivits (PC!"

Tableau " : #olume d$activit des h%pitau& de district

pages 1#- 16

I.( M) e e *i&a&"eme&t e% h+pita,- e i%tri"t pages 16 - 18 I.$.1 C)assi*icati(n en vigueur des c+arges de *(ncti(nnement I.$.$ ,inancement de *act( du *(ncti(nnement des services par )es usagers II me partie DETERMINATION DU PROTOCOLE D!EN.UETE (consultation phase 1) pages 19 - $pages 19 - $.

II.1 Pri&"ipe% rete&,% p),r '!e&/,0te II.1.1 /01ecti* gnra) de )enqu2te II.1.$ /01ecti*s (prati(nne)s spci*iques II.1.t+(d()(gie de )enqu2te II.( Traiteme&t e% )&&$e% 1 #a'i ati)& et e-p')itati)& II.$.1 3a)idati(n des d(nnes recuei))ies II.$.$ 4'p)(itati(n des d(nnes recuei))ies II.$.- Pr(p(siti(ns II.2 Ch)iII.-.1 II.-.$ II.-.e '!$"ha&ti'')& e% *)rmati)&% %a&itaire% e i%tri"t Crit5res de c+(i' de )c+anti))(n 6istricts identi*is 7partiti(n par district

pages $. - $1

pages $1 - $-

II.3 F)rmati)& e% e&/,0te,r% et /,e%ti)&&aire%

page $-

III me partie DEPOUILLEMENT ET ANALYSE DES RESULTATS (consultation phase 2) pages $# - -9 III.1 O4%er#ati)&% 5$&$ra'e% %,r 'e $r),'eme&t e '!e&/,0te III.( 6a'i ati)& e% )&&$e%
pages $# - $6 pages $8 - $8

III.$.1 4'+austivit du c+amp de )enqu2te III.$.$ 9ua)it de )in*(rmati(n III.2 D$p),i''eme&t e '!e&/,0te III.-.1 3ri*icati(n des rsu)tats a0errants III.-.$ 7etraitement des d(nnes III.3 A&a'7%e e% r$%,'tat% III.#.1 ;<nt+5se des activits et carts sur c(=ts c(mpars
pages $8 - $9

pages $9 - -:

Tableau ' : S(nth)se activit et co*ts des h%pitau& de district (mo(enne des + h%pitau&) Tableau + : Activit des centres de sant et variables e&plicatives de co*ts Tableau , : -carts sur les activits et co*ts des centres de sant Tableau . : Co*ts de rfrence des traitements et prises en charge en centres de sant

III.#.$ C(=ts c(mpars recenss et c(=ts de r*rence pr(p(ss

pages -6 - -9 III.#.$.1 Pr(t(c()es de r*rence retenus III.#.$.$ C(=ts pr(p(ss par t<pe dactivit Tableau / : Co*ts compars des actes d$imagerie mdicale et de laboratoire Tableau 10 : Approche d$un pri& de revient par intervention chirurgicale (h%pital de district) Tableau 11 : Approche d$un pri& de 1ourne en hospitalisation (h%pital de district) pages #. - #8

I6 me partie PROPOSITIONS ET RECOMMANDATIONS I6.1

C)mparai%)& e&tre 4, 5et re")&%tit,$ %e')& a"ti#it$ et 4, 5et &$"e%%aire pages #.- #I3.1.1 >es(in de *inancement dans )es centres de sant I3.1.$ >es(in de *inancement dans )es +&pitau' de district
D$termi&ati)& e% )tati)&% 4, 5$taire% a&% 'e% *)rmati)&% %a&itaire% e i%tri"t pages #- - #6 Tableau 12 : Rcapitulation: activit co!t financement des "# et tarifs ($%&) Tableau 1 : Rcapitulation: activit co!t financement des hpitaux ($"&) Tableau 1" : 2rille de fi&ation du budget pour un centre de sant Tableau 1' : 2rille de fi&ation du budget pour un h%pital de district S,i#i !e-$",ti)& e% 4, 5et% a&% 'e% *)rmati)&% %a&itaire% e i%tri"t ?a0)eau 16 : ta0)eau de 0(rd p(ur )es centres de sant ?a0)eau 18 : ta0)eau de 0(rd p(ur )es +&pitau' de district pages #8 - #8

I6.(

I6.2

CONCLUSION

pages #9 - :.

ANNEXES
ANNEXE 11 ANNEXE ( 1 ANNEXE 2 1 ANNEXE 31 Pr)t)")'e% ,%,e'% e traiteme&t p),r 'e "a'",' e% "):t%

pages :1 - :6

M) 'e e% *i"he% !e&/,0te ,ti'i%$e% 8CS et h+pita,- e i%tri"t9 ;ri''e %a'aria'e e r$*$re&"e p),r 'e "a'",' e% "har5e% e per%)&&e' E-trait% !,&e $t, e a&t$rie,re %,r 'e% "):t% a&% 'e% "e&tre% e %a&t$ et 'e% h+pita,- e i%tri"t

ANNEXE < 1

Li%te e% per%)&&e% re&")&tr$e%

*&$<4&
Si lon sen tient aux recommandations formules de uis /0012/000 ar les diffrents bailleurs de fonds internationaux, concernant le secteur de la sant, force est de constater que les rsultats sont mitigs, voire dfavorables, ainsi que le soulignent les diffrents ra orts tablis durant cette m$me riode: 2la rduction de la mortalit maternelle et infantile trouve un obstacle durable dans la ersistance de laccouc3ement ( domicile et dans une dis onibilit insuffisante de ersonnels qualifis dans les rgions, 2les actions de sant rventive et communautaire restent marginales ( la ri 3rie, faute de mo!ens logistiques et de ersonnels ddis ( cette dimension essentielle de la olitique de sant dans les districts, 2la ratique de la dcentralisation tec3nique ar la reconnaissance dune ersonnalit morale ro re et de lautonomie financi4re na as d ass le terrain de lex rimentation, limite ( 56jamena, 2lintroduction du recouvrement des co7ts, ens comme un mo!en de reconstitution ermanente du stoc8 3armaceutique dans les centres de sant a t victime de son succ4s, en stendant aux 39 itaux en de3ors dun cadre juridique rdfini, en devenant la source de financement quasi exclusive des formations sanitaires et entra:nant s!mtriquement le dsengagement de l#tat, 2la mise ( dis osition de ersonnels ar le %inist4re, en nombre et qualit insuffisante, a amen les formations sanitaires ( o rer des recrutements massifs sur un mode contractuel sans aucune garantie de qualit et avec un financement avou sur la ;cagnotte< locale du recouvrement des co7ts rinci alement mdicamenteux, diminuant dautant les ossibilits damliorer la qualit des soins ar une meilleure dis onibilit des consommables mdicaux, 2la ratique de la contractualisation comme mode de gestion des crdits budgtaires est vide de son sens ar la ralit dun calendrier budgtaire retardant de lus de six mois la dlgation des crdits annuels ( artir du %inist4re, uis ar le non dblocage des autorisations effectives de aiement, mettant ainsi ( contribution la caisse du recouvrement des co7ts comme relais, uis source dfinitive de trsorerie, 5on seulement les indicateurs de sant stagnent (cf' derni(re tude enqute dmo)raphique et de sant *+#,,-./R" #eptembre 0112) mais la frquentation dclinante des structures de soins dans les districts met en exergue le mauvais ; rendement de sant < des investissements consentis dans la construction de nombreux centres de sant demeurant des ; coquilles vides < lorsquelles sont non fonctionnelles ou en situation de sous activit flagrante alors m$me que les besoins de sant augmentent. ================ Lim lication massive du rojet 14me >#6 de l?nion #uro enne, sous forme de renforcement institutionnel et daide budgtaire directe sur six dlgations cibles, ose la question de la rennisation de cet effort en labsence de mo!ens suffisants de fonctionnement consentis ar le budget de l#tat. La ratique dune administration centralise des crdits budgtaires, non res ectueuse du c!cle budgtaire annuel ou non effective jusquau aiement, a laiss se dvelo er une autonomie de fait des formations sanitaires, conduites ( consommer le roduit local du recouvrement des co7ts de sant, our assurer les restations attendues delles au titre du aquet minimum dactivits "; P%A < our les centres de sant& ou du aquet com lmentaires dactivits "; PCA < our les 39 itaux de district&. @

#uite Le mode dallocation budgtaire en cours dans les districts est tri lement inefficace: il ne res ecte as le minimum de cadre contractuel renant en com te lactivit relle, il ne res ecte as le calendrier budgtaire en retardant anormalement les dlgations de crdits, il nassure as une continuit entre lengagement de crdits et le aiement effectif. Lenqu$te conduite en ao7t2se tembre *AA. sur un c3antillon de -/ centres de sant et de . 39 itaux de district, a retenu une a roc3e radicalement nouvelle our la dtermination des besoins de financement. Plut9t que de artir dune reconduction des crdits sur des bases de circonscri tion administratives et sans valuation rtros ective de la mise ( dis osition et consommation relle des crdits, il a t c3oisi, our fixer a riori le besoin de financement de c3aque formation sanitaire, de artir de lactivit relle, constate dans les ra orts dactivit, module ( lta e de la r aration budgtaire annuelle uis valorise selon les co7ts standards ar at3ologie. Ainsi conBue, la rocdure de fixation des budgets, ourrait ultrieurement rev$tir un caract4re contractuel et objectif, car mesurable. Rsultats de lenqute : Lenqu$te au r4s des formations sanitaires sur les mo!ens ncessaires ( leur action, tablit un niveau de c3arges de fonctionnement, 3ors ersonnel, similaire ( celui rsultant dune reconstitution budgtaire faite ar le consultant, ( artir des co7ts ar at3ologies ou motifs de recours aux services de sant. Lexamen des effectifs de ersonnel montre que les centres de sant dis osent le lus frquemment dun seul ou deux agents affects ar le %inist4re et que les recrutements locaux doublent ou tri lent couramment cet effectif officiel et le majore dun tiers dans les 39 itaux de district. %$me dans les lus gros centres de sant, la mdicalisation est insuffisante du fait de la non affectation de ersonnel qualifi en nombre et qualit suffisante et dune dis onibilit insuffisante de consommables mdicaux. Cien que non rvue dans le P%A assur ar les centres de sant, un laboratoire danal!ses mdicales, m$me limit ( trois ou quatre anal!ses, est un facteur dattractivit our les usagers tout en confortant la ratique des soignants. La radiogra 3ie en milieu 3os italier nest as toujours dis onible et la substitution facile ar lc3ogra 3ie fait courir le risque de multi lication de cette catgorie dactes our la ralisation desquelles une formation s cialise est ncessaire. Lutilisation largement constate de la caisse locale du recouvrement des co7ts assure la quasi2totalit des c3arges de fonctionnement et stend au ersonnel recrut localement en com lment de celui affect ar le %inist4re. #lle oblige les gestionnaires locaux soit ( un ass4c3ement rogressif du stoc8 3armaceutique ar non reconstitution soit ( la ratique de tarifs majors des restations ( c3arge des usagers, quand ces derniers ne sont as contraints ( un ac3at au marc3 noir. Le recouvrement des co7ts dans les 39 itaux de district sest install dans le sillage de la ratique dans les centres de santD la fourniture de mdicaments et m$me dans certains cas, de consommables mdicaux, nest en effet as assure sous le rgime de l3os italisation. La mise en Euvre des ordinogrammes de sant nest as suffisamment res ecte et conduit ( des rescri tions inutiles et onreuses our les usagers "cas de lantibiot3ra ie s!stmatique ou de substitution des formes galniques ( linitiative de linfirmier ou A'S&. Les d enses dentretien sont tr4s faibles voire inexistantes et dgradent encore les conditions de travail ainsi que la qualit des soins. #uiteF.. 1

#uite3'

#es co=ts de 2onctionnement en chi22res "CS et 39 itaux de district&

1> %au? d/clar/ de 2r/.uentation des 2ormations sanitaires de district par la population @
G#n mo!enne 071A contact ar 3abitant et ar an, dans les centres de sant, corres ondant ( un taux dutilisation de /, H seulement ar la o ulation, tous motifs de recours confondus. GLa o ulation a recours 073A 2ois ar 3abitantIan ( la consultation des 39 itaux de district.

2> Buels moti2s d/clar/s de recours au? ser0ices des centres de sant/ @
Gsoins curatifs J A671C D (dont 41 patholo)ies 5 21 678 et dont soins maternels5 09 6:8) Gsoins rventifs et communautaires J 1373C D

3>Buelle acti0it/ d/clar/e de maternit/7 est assur/e dans les districts @

/@ -,. accouc3ements dans les 39 itaux ,@ A*1 accouc3ements dans les centres de sant

4> Buels pri? de re0ient constat/s dans les centres de sant/ "mdicaments com ris& @
de *10 "conjonctivite& ( * @0/ > C>A "accouc3ement&. %o!enne : "6 3 C3) "3ors ersonnel&

C> Buels pri? de re0ient constat/s dans les h9pitau? @

.@1 > C>A /A .-* > C>A /. 1@+ > C>A +/ @1, > C>A 11A > C>A / A-+ > C>A our une consultation "mdicaments non fournis& our un accouc3ement "acte et sjour& our une intervention c3irurgicale mineure "! com ris sjour& our une intervention c3irurgicale majeure "! com ris ar sjour& our un examen de laboratoire our un examen de radiogra 3ie et -+0 > C>A our un examen dc3ogra 3ie

6> Buel bud-et de 2onctionnement>an7 propos/ pour les 2ormations sanitaires de district @
G 14 4A1 04C 3 C3) "! com ris tous les ersonnels au co7t standard et 3ors d enses gros entretien& our les centres de sant, su orts ( ,@,.H ar les usagers et -*,,H ar l#tat. E143 14A C16 3 C3) "avec ersonnel ! com ris local au co7t mo!en constat et 3ors d enses de gros entretien& our les 39 itaux su orts ( -0,*H ar les usagers (avec tic;et modrateur de <<8 sur les prestations& et ,A,1H ar l#tat (avec mdicaments pour les s=ours hospitaliers)'

> ) .uels tari2s possibles correspondent les bud-ets annuels propos/s ci;dessus pour les C$ (incluant le personnel)@
consultation ( 1AA > C>A avec mdicaments (<11 > ">& sans) accouc3ement ( + AAA > C>A examen de laboratoire ( @-A > C>A soins rventifs ( 1@A > C>A

A> ) .uels tari2s possibles correspondent les bud-ets annuels propos/s ci;dessus pour les h9pitau? de district (incluant le personnel)@
consultation ( 1AA > C>A sans les mdicaments rix de journe c3irurgie: , ,/* > C>A"avec lacte o ratoire& rix de journe mdecine2 diatrie: + .+* > C>A rix de journe maternit : . /@1 >C>A "avec accouc3ement& examen de laboratoire :/ /*- > C>A examen de radiogra 3ie : .-A > C>A 2 examen dc3ogra 3ie : .AA > C>A

0I Buel bud-et de 2onctionnement annuel consolid/ pour les districts "3ors 56jamena&K
.++ centres de sant x /, ,1/ A,- x -*,,H J -A 39 itaux de district x /,+ /,1 -/. > x ,A,1HJ , 1A+ *+/ AAA > C>A * 0*A **0 AAA > C>A

%otal

23 460 000 3 C3)

I F ),)#G$& '< C+,%&,< '& #) 4I$$I+, '&$ 8+PI%)<H '& 'I$%*IC% &% '&$ C&,%*&$ '& $),%& <*B)I,$ &% *<*)<H
Les sources danal!se ont t : Lannuaire statistiques sanitaires du 'c3ad *AA+ "*AA, tant en cours ddition& 6ocument Politique nationale de sant "%inist4re de la Sant Publique /001& Politique 3armaceutique nationale "livret 6ivision de la P3armacie du @ ao7t /001& )a ort intermdiaire PPLS* ; )actualisation de la carte sanitaire <

La t! ologie des trois niveaux de restations de soins telle que rconise ar lL%S a t mise en Euvre en /001 D elle distingue le niveau ri 3rique, intermdiaire et central. Lobjet de ltude sintresse rioritairement aux formations sanitaires des districts com renant des 39 itaux de district, dune art et des centres de sant "urbains ou ruraux&, dautre art. #n vue de la dtermination de lc3antillon des formations sanitaires devant faire lobjet de lenqu$te sur les co7ts, on ra ellera quil existe en a lication du dcret 5=,/0IP)I%A'I*AA* du /@ octobre *AA* ortant cration des rgions : 1A d/l/-ations r/-ionales de sant/ calques sur les rgions administratives "/@ M la dlgation rgionale de 56jamena& contre /- au aravant "/,M/&. C6 districts sanitaires (dont 4" 2onctionnels), desservant entre -A AAA et /-A AAA 3abitants, calqus gnralement sur les d artements administratifs ou sous2 rfectures, ( lintrieur desquels ont t dtermines 1.* Nones de res onsabilit dis osant dune structure ; centre de sant < dont seuls 633 sont fonctionnels sur le lan sanitaire. ?ne olitique active de construction a ermis de crer 0/ nouveaux centres de sant en *AA+ "source annuaire statistiques %SP O P.+.,.@& et de se ra roc3er de la recommandation L%S de / centre de sant our /A AAA 3abitants contre / our /@AAA existants actuellement. Cet effort se oursuit avec le rojet initial de budget *AA., qui rvo!ait la construction de *A centres de sant dans la rgion de Ciltine (+'? ce dernier pro)ramme associant la ralisation de l,cole de sant de ?iltine avait d= fait lob=et dune prvision en 011< avec un financement ?*-)' Le s!st4me dorganisation retenu tant celui dune dconcentration administrative, une dlgation sanitaire rgionale avec ( sa t$te un dlgu, exerce un r9le de coordination et de su ervision sur les formations sanitaires et sa uie sur des mdecins2c3efs de district. Lim ortance numrique des centres de sant maillant un territoire de / *1, AAA 8mQ occu ar une o ulation ( dominante rurale "@0H&, leur conf4re un caract4re rioritaire en termes daccessibilit aux soins, reconnue ncessaire tant ar les artenaires extrieurs que ar le budget national abond rcemment ar un budget com lmentaire ; trole <. Le nombre d39 itaux de district stablit, quant ( lui, ( ,@ M + 39 itaux du district de 56jamena J C0 /tablissements (source : annuaire des statistiques sanitaires 011< pa)es 016 et suivantes)' /A

II1

Champ d1acti0it/ sanitaire dans les districts

Le 'c3ad a lique une t! ologie dactivits ar niveau dintervention des formations sanitaires en distinguant deux grands grou es dits ; aquets dactivit <, corres ondant, dans une version minimale au r9le attendu des centres de sant et dans une version J compl/mentaire K, aux restations devant $tre dlivres ar les 39 itaux de district. La dis arit des situations gogra 3iques et dmogra 3iques, a rendu toutefois ncessaire, conformment aux termes de rfrence, lexamen ra ide de la ralit des restations servies, ( artir des ra orts dactivit mensuels dont lex3austivit atteint 0* ( 0. H en mo!enne. La mt3odologie c3oisie our ; coller < au lus r4s aux besoins de sant rellement ris en c3arge ar les structures, est de dnombrer les atients ar grande catgorie diagnostique uis ( a liquer ( c3acune delles la dmarc3e usuelle de traitement, essentiellement mdicamenteux, avec un niveau corres ondant de co7t de rise en c3arge. Ces rescri tions attendues seront ensuite valorises our fonder le besoin de financement en crdits 3armaceutiques et consommables mdicaux, conformment aux travaux dj( mens ar la 6irection de la P3armacie "voir ; ordinogrammes des centres de sant <, dition 6cembre *AA-&. La roc3e retenue our la fixation des dotations ourrait ainsi re oser sur une base mdicale lut9t que strictement com table, toute autre mt3ode risquant d$tre erBue comme une administration bureaucratique et lointaine des crdits revenant aux structures de sant de district. Pour toutes les formations sanitaires, les autres co7ts de fonctionnement, ont t recenss au travers de lenqu$te a!ant servi dtalonnage. Le niveau dactivit ex rim en un indice co7tIP%A " our les CS& et co7tIPCA " our les R6&, ourra $tre utilis ( la suite, comme variable dterminante et discriminante entre les structures de m$me catgorie, de leur co7t de fonctionnement ( financer en artant de lactivit rvisionnelle our *AA@, elle2m$me tant ra roc3e des rsultats antrieurement dclars dans les ra orts dactivit des annes rcdentes. Les actes o ratoires et obsttricaux constitueront des variables com lmentaires ouvant ex liquer et justifier des carts de dotation budgtaire. Pour les 39 itaux de district ouvant com orter un lateau tec3nique lus volu avec des mo!ens de laboratoire danal!ses mdicales et dimagerie radiogra 3ique voire c3ogra 3ique, le co7t 3armaceutique a t com lt ar le co7t additionnel que re rsente le fonctionnement des ces mo!ens diagnostiques mis en Euvre "examens et anal!ses&. Au total, on consid4rerait ainsi que la quasi2totalit des co7ts de fonctionnement autres que le ersonnel et les activits de sant communautaire, sont variables car directement lis au niveau dactivit, qui est le seul crit4re quitable ouvant fonder des dotations budgtaires externes. Sur la base dobjectifs dactivit tablis dans un cadre contractuel avec les mdecins c3efs de district et soumis ( valuation, on ourrait alors fonder les allocations budgtaires sur un niveau de ; roduction < de soins, vitant ainsi lim ression darbitraire et de forfaitisation des envelo es. Le biais statistique rsultant de la non 3omognit arfaite des formations sanitaires enqu$tes et de leur o ulation, des variations gogra 3iques de lincidence des nouveaux cas ar at3ologie "morbidit diffrentielle& et des variations dans le tem s " isodes idmiques&, est in3rent ( une telle a roc3e. 'outefois, si un tel biais ne eut $tre ignor dans une ers ective idmiologique, il eut en revanc3e l$tre dans une a roc3e conomico2financi4re, qui est celle de la rsente tude. Les annuaires et diffrentes tudes statistiques montrent, au demeurant, une asseN bonne constance de la gamme et de la frquence des at3ologies et activits dclares, confirme ar les remiers rsultats dis onibles de *AA,. //

?ne rcdente tude/ du %SP, effectue en juillet /000, avait dj( conclu que @ pour une autonomisation effective des "# l,tat qui est le premier responsable de la sant des populations devrait )alement accroAtre le financement du fonctionnement des formations sanitaires par lapport public pour permettre aux communauts dorienter une partie de leurs ressources (5recouvrement des co!ts) au renforcement des activits des soins de sant primaires en )nral B. Ce mouvement sou3ait, non seulement na as eu lieu mais a t m$me invers dans la mesure oS le dsengagement de l#tat a amen rcemment le recouvrement des co7ts ( $tre la source rinci ale sinon unique du financement des c3arges bien au2del( dun r9le da oint au financement ministriel our financer la rovisionnement en mdicaments. II1I1 Centres de sant/ : Pa.uet 4inimum dL)cti0it/s (P4)) :

P./././ Contenu des restations : ; Le P%A est lTensemble des activits curati0es et pr/0enti0es offertes ( une o ulation dfinie dans de conditions telles que c3aque activit, dote dTune efficacit satisfaisante, est dlivre ( un individu qui a en a besoin ( un moment a ro ri. Pl est un ensemble standard dTactivits attendu dans tous les centres de sant du a!s. Pl doit rsoudre 0AH des robl4mes de sant des o ulations < (source : politique de sant document %#$ 4::9): /. Consultations curatives rimaires *. Consultation des enfants sains de A2, ans "J CP#& +. Uaccination ,. Prise en c3arge des femmes enceintes et en Vge de rocrer "consultations rnatales, UA', accouc3ements normaux, bien2$tre familial& -. Prise en c3arge des malades c3roniques "malnutris, tuberculeux, l reuxF& .. #ducation sanitaire intgre aux autres activits et communication avec la o ulation @. Activits de dvelo ement communautaire 1. S!st4me de rfrenceIcontre rfrence "Jorientation2recours& P././.* #valuation des restations des centres de sant selon annuaires statistiques :

3r/.uentation par la population : de A,/* ( A,*1 contactIan soit en mo!enne A,/1 ,corres ondant ( un taux dutilisation de /, H seulement (source annuaire statistiques 011<). Cest un c3iffre faible, rvlateur de la dsaffection des usagers, our cause de difficult dacc4s mais aussi ar manque de com tences rofessionnelles rsentes dans les centres de sant, attest ar la difficult ( ouvrir les centres les lus rcemment construits. Le nombre de nouveaux consultants en centres de sant our des soins curatifs a t de 1 A2C 000 cas, gnrant 2 AA0 000 actes de consultations "source: annuaire *AA+ age /+-, un m$me atient ouvant ; consommer < ( loccasion dun m$me contact une consultation, un examen de laboratoire, une vaccinationF&. #n sa u!ant sur la frquence des at3ologies enregistres, on obtient les rsultats s!nt3tiques suivants : %ableau 1a )cti0it/ des centres de sant/ (en 0olume d1actes)
/

; Co7ts de fonctionnement dun centre de sant et dun 39 ital de district < 6ivision de la Planification

/*

Cat/-orie JP4)K : consultations curati0es primaires

Pat3ologies rises en c3arge >rquence en H des motifs* *.,@0 H 0,A/ H .,,+ H +,A, H *,/-H 47,42 % /,+*H A,0+ H A,-, H A,,* H A,/+ H ","4 % 1% C17 6 D 5ombre de cas recenss ,1- 0*0 /.+ ,.@ /*- 0@-- A00 +0 /*@ 86 ! 7 *, /@A /. 0@, 0 1,1 @ -@0 * +1@ 6# !8 2 #7 "60 462 dont enfants C 2 ans 0<D <91 47< 142 92 697 0< 972 4: 092 !26 ""1 06 064 :2: 1 1 4 90D "# #!4 1 12" C C C0A 5ombre total dactes gnrs+ @.* 0A1 *-. .,+ /0@ @1A 1. -A./ ,*0 1 "6! 26! +@ 0,. *. .,0 /- ,./ // 100 + @,1 ! 7#" 2 #7 1 4"0 A C ,ombre d1actes retenus 62C CA4 210 44 162 1 " 0 "34 C0 3 2 1 11 !16 31 11C 21 AC2 12 6 A " C 30 3 78 47! hors bud-et 1 1" ""1

Paludisme (< c(mpris c(mp)iqu et c+)(r(quin(-rsistant Pnfections aiguW des voies res iratoires infrieures (I!37I " 6iarr3es (< c(mpris avec ds+<dratati(n" 6!senterie Conjonctivites Sous-total 1 'oux de lus de /- jours )ougeole (< c(mpris vaccine" ?rtrite urulente "3ommes& ?lcration gnitale Coqueluc3e Sous-total 2 Prise en c3arge malades c3roniques ar rogramme l4 re, 'C, malnutrition %+%)#

Commentaires : 'i? patholo-ies prises en char-e dans les centres de sant/7 rendent compte de plus de C0 D de la 2r/.uentation et des actes de consultations donnant lieu ( rescri tion mdicamenteuse, m$me minimale dans le cas des sels de r3!dratation orale "diarr3es infantiles&. La mt3odologie retenue, consistant ( valoriser les traitements mdicamenteux rescrits dans c3aque centre de sant, trouve ainsi sa leine justification, tout en ermettant dinitier une ratique de dconcentration budgtaire au rofit des districts, our lobtention de leurs crdits, dans les rit contractuel voulu ar la olitique nationale de sant.
E+? : $imite do%d%e mt&odolo'ique' Fa sous dclaration prsume invitable dans lexcution des activits est contrebalance par le fait quun patient pour un mme pisode de patholo)ie et considr comme nouveau consultant (+") peut tre amen revenir en consultation (en moyenne 1,!7 (ois pour cause de contrle rechute chan)ement dordonnance3) mais sans quune nouvelle prescription mdicamenteuse intervienne systmatiquement cette occasion' Fob=ectif du calcul tant conomique (5dotation de crdits en moyens thrapeutiques) plutt qupidmiolo)ique (5connaissance de la morbidit en nombre de cas dclars) et limpossibilit de dnombrer le 8 de cas relevant de cette situation font prfrer une solution moyenne de 4 0 acte pour 4 cas retenu en consultation'

%ableau 1b
* +

)cti0it/ des centres de sant/ (en 0olume d1actes) Cat/-orie JP4)K : Prise en char-e des 2emmes enceintes

Source: annuaire statistiques sanitaires du 'c3ad *AA+ 6istinction entre nouveaux cas "Jconsultants& et nombre de consultations, ! com ris our une m$me at3ologie

/+

Consultations rnatales et ostnatales "et visites& Accouc3ements normaux Com lications du ost2 artum Cien2$tre familialUaccination antittanique (*emmes enceintes" 3!?1-$ %+%)# )*ase + 2 in,e-tions

>rquence en H des motifs de recours /@,@-H A,@0 H *,-1 H A,/1 H /,1+ H -,.. H 2A7 " D

5ombre de cas recenss +*+ .A/ /, ,+,@ A*1 + +1. ++ +*/A+ +.1 C2C 143

5ombre total dactes gnrs, +*+ .A/ /, ,+,@ A*1 - +/. ++ +**A. @+.G 630 441

,ombre d1actes retenus pour le 2inancement 323 601 14 43C 4 02A 4 3C" 33 32C 206 36 62" 4A4

Commentaires : Lactivit lie ( la maternit re rsente moins de 30D des motifs de recours au centre de sant, tmoignant ainsi de la art im ortante de atientes c3a ant au dis ositif de consultations rnatales et daccouc3ement assist en tablissement. Comme our les activits curatives dcrites au tableau P, ces activits recenses, lies ( la maternit, sont largement ouvertes ( une standardisation des rises en c3arge "mdicamentsManal!ses mdicales et autres examens ventuellement&. Si lon exclut la vaccination antittanique des femmes enceintes, ( vise rventive ainsi que les activits de lanification familiale, la art de la m/decine de soins assure ar les centres de sant et donnant lieu ( rescri tion ou acte tec3nique, stablit donc ( -/,@. H (cf'tableau 4a) M "*1,@0H 2 -,..H 2 /,1+H& cf' tableau 4b J 3706 D du total des motifs de recours. %ableau 2 )cti0it/ des centres de sant/ (en 0olume d1actes) 4/decine pr/0enti0e et de sant/ communautaire6
>rquence en H des motifs de recours /,A* H sans objet 4 10 8 /*,++ H $our mmoire 1373C D 5ombre dactes roduits /1 .,. /, .,/ << 096 +.0 0.1 $our mmoire 403 2CC ,ombre d1actes retenus $ans objet (P&!) $ans objet (P&!) $ans objet Sans o*,et

Uaccination "fixes& Uaccinations avances #ous.total 4 Consultation enfants sains A2 , ans (visites@*i'es et avances" Pnformation, #ducation, Communication dans la communaut %+%)#

Fes autres patholo)ies varies requrant une prise en char)e curative reprsenteraient 1",! % obtenus par diffrence puisque la part restante dactivit assure par les centres de sant et relevant de la mdecine prventive ou de sant communautaire y compris sous forme
,

Contrairement au tableau /b enregistrant les consultations, lactivit dobsttrique "J lie ( la maternit&, enregistre bien le nombre daccouc3ements et distingue le nombre dinscrites ( la consultation CP5 et ( laccouc3ement, du nombre de consultations, visites et accouc3ements effectues. Sagissant dune activit de conseil avec fourniture ventuelle de matriels contrace tifs le lus souvent reBus gratuitement ar les centres de sant, la rise en com te de cette activit our des allocations budgtaires diffrentielles, sera eu ertinente. . Les actions de sant communautaire consomment du tem s rmunr ar la rise en c3arge des salaires. Les interventions de mdecine rventive ( vise de sant ublique et enregistres comme maladies c3roniques, bnficient de financement ar rogrammes "P#U, l4 re, tuberculoseF&.

/,

dintervention avance reprsente 1","!% des a-ti.its, selon dtail ci.avant' /n obtient ainsi : (6< 178G4< 2:8G4< <28 5 4118)' La s!nt34se des activits rsentes en tableaux /a, /b, et *, ermet la rca itulation suivante : %ableau 3 */capitulation des acti0it/s des centres de sant/
>rquence des motifs de recours "en H& 1.,/- H 09 6: 8 /+,+- H 100 D 5ombre de cas recenss / ,1- .A202 4D< +.0 0.1 1 ACC C 3 ,ombre d1actes M retenir pour le 2inancement 1 A2 4 C 62 484 $ans objetA 1 A2 4 C

Soins curatifs@ dont maternit Soins rventifs et sant communautaire 'L'AL

II1I2

89pitau? de district : Pa.uet Compl/mentaire dL)cti0it/s (PC))

P./.*./ Contenu des restations des 39 itaux de district : Le ; PCA < est lTensemble des activits offertes ar les services du *4me c3elon, ( savoir lT39 ital de district. Ces activits sont com lmentaires ( celles du /er c3elon: /. Prise en c3arge des urgences mdico2c3irurgicales *. Prise en c3arge des accouc3ements com liqus +. Ros italisation ,. >onction diagnostic de laboratoire et dimagerie -. Consultation de rfrence P.*.*.* #valuation des restations des R9 itaux de district :

Capacit/ disponible : Avec une ca acit en lits d3os italisation de , ,10, il ressort un ratio dqui ement de 07C lit pour 1000 habitants connaissant toutefois des variations im ortantes selon les districts "de A ,/. dans le )ig2)ig ( A,1/ dans le %o!en C3arri, le cas de la ca itale 56jamena formant districts avec /,+, litI/AAA devant $tre trait ( art (source annuaire statistiques 011< pa)e 0D)' Les dures de sjour ! sont tr4s variables atteignant /A jours dans les 39 itaux de lc3antillon, mais un consensus et les besoins de standardisation des calculs, ro res ( la rsente tude, conduisent ( retenir @ jours our la mdecine et la diatrie, /A jours our la c3irurgie, et - jours our la maternit soit une mo!enne ondre de 67A3 j com te tenu de la art res ective de ces trois t! es d3os italisation. *9le de r/2/rence des h9pitau? de district : 6ans une ers ective de financement com lmentaire de ce r9le de rfrence dvolu aux 39 itaux ! com ris ceux de district ar suite de lexistence dun lateau tec3nique et de mo!ens c3irurgicaux, il faut orter attention

Pour la classification s!nt3tique de ce tableau, et ar convention, les activits r, er2 et ost2natales sont classes en ;soins curatifs< car a elant une rise en c3arge mdicalise our un tat avr "Jla grossesse& et non as une occurrence ossible "cas de la mdecine rventive&. 1 La rise en com te en financement des activits de sant communautaire concernera les mo!ens 3umains mis ( dis osition lut9t que les mo!ens de fonctionnement. #lle ne eut $tre quun forfait ( caract4re collectif.

/-

aux rfrences arrives dans ces structures en rovenance des centres de sant. Pls re rsentaient -- 1@+ cas our lanne soit CC72D de l1acti0it/ de consultations propres 3ors celles ralises en service dit ; de ermanence <. Si la rglementation a licable aux cas rfrs en consultation, ermet aux usagers dviter un deuxi4me aiement, ils nen constituent as moins une source de d enses donc un co7t de sant ( dfaut d$tre un rix o osable aux atients. 6ans une ers ective macro2conomique de calcul des co7ts de sant, il faut donc bien les retenir dans la rsente tude visant ( dterminer un niveau de financement. %ableau 4 :
'! e dactivit 3os itali4re Consultations externes ! com ris service orte ermanence et rfrs dont rfres Ros italisations (admissi(ns" Ros italisations (1(urnes-s1(ur" (mdecine-c+irurgie-pdiatrie" Accouc3ements dont csariennes Pnterventions c3irurgicales dont sous anesthsie )nrale #xamens de laboratoire dont pour hospitaliss Pmagerie mdicale dont -&o'%a/&ie /,/ ./* 2< :D7 *, ,,* 1" 12 *. ,A+ 9 162 141 612 !" 46 24 442 1" 12

!olume d1acti0it/ des h9pitau?0 de district

5ouveaux cas *A@ .A, 22 96< 0* //. xxxxxxxxxxxxxxxx /@ -,. :6: 26 403 8 #7! Param5tre M retenir pour 2inancement 2A1 C4A (N 073A habitant>an) "2 116 62" 42A ('4$ N (67A3 j) 1 C46 7

Commentaires : Lactivit de consultations externes des 39 itaux de district est faible avec 073A contact par an et par habitant . Ln ne eut ce endant, en conclure que cela tmoigne dune bonne a lication de lorientation recours ar les structures de remier niveau "centres de sant& car ces derni4res connaissent elles aussi un faible niveau de frquentation "cf P././.* ci2avant&. Ces consultations en milieu 3os italier saccom agnent toutefois dactes mdico2tec3niques "radiologie2 imagerie et biologie& voire dune 3os italisation. Le taux mo!en de csariennes stablit de faBon normale ( C76 D des accouc3ements raliss. La faiblesse ou inexistence des mo!ens radiogra 3iques, m$me basiques, dans les 39 itaux, conduit frquemment ( une substitution ar diagnostic c3ogra 3ique, sur quelques sites dtenteurs dun c3ogra 3e et dune com tence locale our lutiliser. Le volume de ces actes doit $tre ce endant ra roc3e des indications
0

Rors les rsultats de l39 ital central de rfrence nationale et de l39 ital Libert non dis onibles dans la statistique sanitaire nationale, constituant une rfrence ultime et non ris en com te dans la rsente tude.

/.

vraisemblables tenant com te du t! e dactivit dclare. Cien que trouvant une indication de c3oix en g!ncologie2obsttrique, lintr$t demeure limit en termes de sant ublique du fait que le diagnostic ne eut as toujours dbouc3er sur une attitude t3ra eutique adquate, sur lace. Les taux doccu ation obtenus en 3os italisation "nombre de journesI+.- x nombre de lits x /AA&, sont anormalement bas "en mo!enne 2"72 D avec toutefois des carts im ortants selon les 39 itaux&, sans ouvoir mettre en cause des dures mo!ennes de sjour basses uisque celles2ci se situent ( des valeurs normales. Loccu ation mo!enne des services de maternit est ( un niveau resque normal "..,,H&. Ln est donc fond ( sinterroger sur le bien2fond dune olitique daccroissement des ca acits 3os itali4res si les mo!ens de fonctionnement ne ; suivent < as, accroissant, ar ce fait la dsaffection des o ulations. Les 39 itaux de district risquent fort de se retrouver en situation de sous2activit croissante, faute de mo!ens de fonctionnement, notamment ceux en ersonnel qualifi et en entretien2r arations de leurs installations.

II2
II2I1

4ode de 2inancement des 2ormations sanitaires de district

#a classi2ication en 0i-ueur des char-es de 2onctionnement7 distin-ue: les d enses de ersonnel les d enses de mdicaments les autres d enses

Lanal!se budgtaire en vigueur de uis lusieurs annes est sim leD les c3arges de ersonnel tant de toute faBon assures ar la solde centrale, les tablissements "Jcentres de sant et 39 itaux& doivent utiliser leurs recettes ro res, tires du recouvrement des co7ts, our couvrir toutes leurs c3arges, autres que celles de ersonnel. 6ans cette ers ective : 2les mdicaments et fournitures 3armaceutiques sont ac3etes dans des 3armacies rgionales da rovisionnement "P)A& et revendus avec une marge bnficiaire de /AH our les 3os italiss, de /.H ( *-H aux malades ambulatoires et de /A ( +A H dans les centres de sant, conformment ( larr$t ministriel 5=+.* du * 5ovembre *AA+, ortant 3armonisation de la tarification 2le roduit de la vente aux atients, ( concurrence de @- H, sert th/ori.uement au ra rovisionnement du stoc8, la marge restante de *-H servant ( des d enses de fonctionnement beaucou lus larges, sous le contr9le t3orique dun comit de gestion "article ,&. Ce dispositi27 en apparence simple7 a pour e22et de d/sen-a-er lar-ement le 4inist5re de la dotation de cr/dits bud-/taires au? 2ormations sanitaires en plaOant ces derni5res dans une situation d1autonomie bud-/taire de 2acto7 une 2ois perOue leur dotation initiale en m/dicaments constituant leur 2onds de roulementI 6e fait, les quatre structures/A r2visites, ont dclar navoir reBu aucun crdit dlgu au titre du fonctionnement de uis longtem s alors m$me que les ratiques mdicales lus modernes gn4rent normalement des co7ts su lmentaires notamment our la ralisation dexamens ara2cliniques, ou our des tec3niques diagnostiques dvelo ant les consommables ( usage unique et exigeant une maintenance. ?ne
/A

R9 ital de district 56jamena ; La Paix <, ; L?nion <, CS Rille Roudjadj, Cs confessionnel; les A 9tres <

/@

artie des recettes issues de la vente de mdicaments, se trouve devoir $tre affecte en ratique, ( la couverture dautres d enses de fonctionnement, avec un risque lev dass4c3ement du fonds de roulement 3armaceutique et dorientation des usagers vers des d 9ts 3armaceutiques de ville our obtenir les mdicaments rescrits ( un co7t bien su rieur. Ainsi, la marge bnficiaire dgage ar la cession des mdicaments, augmente du roduit des 3os italisations et des actes "consultations, examens, radiogra 3ies, anal!ses mdicalesF&, est tr4s insuffisante our faire face ( toutes les d enses, dautant lus que les niveaux de tarification sont fixs ( des tarifs ; sociaux < ne couvrant m$me as toujours la ralit du co7t de roduction des actes "ex : a endicectomie, csarienne, ovariectomie, 3ernie, ( - AAA > ou encore les radiogra 3ies uniformment fixes ( / AAA > our les 3os italiss quelle que soit la taille et le nombre de films utiliss&. Les tarifs im oss, rsultant de larr$t tarifaire du A*I//I*AA+ sont, de fait, souvent ignors ar les formations sanitaires. Par ailleurs la non2affectation de ersonnels statutaire de la fonction ublique en nombre suffisant, am4ne les formations sanitaires ( o rer des recrutements locaux ar voie contractuelle avec des rmunrations, m$me si elles sont faibles, qui mobilisent les recettes tires du recouvrement des co7ts. Cet effectif local, tri le couramment leffectif ; normal < dans les centres de sant et le majore dun tiers dans les 39 itaux de district. La combinaison dune absence de mo!ens budgtaires de l#tat "autres que la rmunration dun nombre restreint dagents&, de la tarification ( erte de certaines activits "c3irurgie& et du recours sans cesse largi aux recettes tires du recouvrement, conduit le s!st4me ( un tat de restriction dactivit ( la fois quantitativement et qualitativement ainsi qu( un financement croissant des soins de sant en ri 3rie, ar la o ulation. Ln est ( lo os des sou3aits de la olitique de sant dclare.
Pour produire des prestations de soins, conformes aux attentes de la population les formations sanitaires et autorits centrales ou dconcentres dcisionnaires doivent passer dune logique dadministration-consommation de crdits une logique de gestion. Ceci implique la prise en compte de la ralit de lactivit mais aussi le niveau limit de rendement du recouvrement devant tre relay par des moyens du budget de l tat.

Cette logique conomique, centre sur la ; roduction < de soins ncessaire our r ondre aux besoins de sant, est en ru ture avec les mcanismes traditionnels dallocation budgtaire qui r ondent ( une logique urement administrative domine ar la rigidit et la forfaitisation des dotations et ar labsence de suivi dexcution ( la base. Cette a roc3e nouvelle, fonde sur la ralit de lactivit et des mo!ens raisonnables our lassurer, fonde la mt3odologie denqu$te c3oisie "cf PP et PPP 4 arties&. II2I2 3inancement de 2acto du 2onctionnement des structures par les usa-ers

Le ra ort mensuel dactivits en vigueur ne com orte une rubrique financi4re quau titre du recouvrement des co7ts, cTest2(2dire indiquant les d enses ar nature couvertes ar le recouvrement des co7ts, sans quil soit fait rfrence aux c3arges autres de fonctionnement normalement couvertes ar le budget %SP, en labsence dautonomie juridique et financi4re des structures. 'out se asse comme si le recouvrement, au lieu d$tre un a oint, tait la source rinci ale voire exclusive de couverture des c3arges "3ors celles du ersonnel /1

statutaire&, les crdits dlgus attendus nintervenant as, ou de faBon tr4s marginale, dans le fonctionnement des formations sanitaires de district alors m$me que si elles taient riges formellement en tablissement ublic ind endant, elles recevraient bien une subvention sous forme de dotation globale ou de subvention dquilibre de l#tat. Pl existe ainsi, un mod4le im licite dans lequel les c3arges rcurrentes, rsultant des investissements sanitaires, sont laisses ( la c3arge des o ulations. La rimaut accorde aux investissements visibles, souvent avec un financement extrieur, aboutit aradoxalement ( un mauvais rendement de sant dont tmoigne la stagnation voire dtrioration des indicateurs de sant de uis /A ans (voir enqute dmo)raphique et de sant *+#,,- C/R" septembre 0112)' Profitant de la roc3aine rvision devant intervenir en *AA@, il faut introduire un lan com table budgtaire rsum "en rvision et en excution& avec un mod4le our les centres de sant et un mod4le our les 39 itaux de district, mettant en vidence la totalit des besoins de financement rvus et leur excution.

II F '&%&*4I,)%I+, '< P*+%+C+#& '1&,B<&%&

/0

+'?

"ette partie rdi)e sous forme de fiche annexe a t prsente discute et valide le 4< =uillet (%inist(re de la #ant) et le 4D =uillet 0117 (-l)ation de la "ommission Hnion ,uropenne)'

III1

Principes retenus pour l1en.uPte

III1I1 +bjecti2 -/n/ral de l1en.uPte : 6is oser dune estimation fiable et re roductible des besoins de financement des formations sanitaires dans les districts, leur ermettant dassurer leurs missions telles que dfinies ar la olitique nationale de sant (cf $%& et $"&)' III1I2 PP./.*./ +bjecti2s op/rationnels sp/ci2i.ues : #tablir our *AA@ un tableau des co7ts actuels t! es de fonctionnement our les formations sanitaires de district selon une matrice de rsentation standardise "CS et R6&. Ualoriser la roduction de soins dclare ar les formations sanitaires, en faisant a lication de la tarification dcoulant de larr$t ministriel 5=+.* du * 5ovembre *AA+ fixant les niveaux de recouvrement des co7ts. 6is oser dun s!st4me de ra roc3ement entre lactivit de soins roduite et le financement ncessaire, tant ( lta e de la rvision annuelle que celle du suivi mensuel. #tablir un document de rfrence des co7ts o timaux de fonctionnement bass sur les niveaux diffrentiels dactivit. 6terminer, ar anal!se des carts, le besoin de financement com lmentaire ventuel sous forme de crdits de fonctionnement dlgus, ( mobiliser. Pntroduire un document budgtaire annuel et un suivi riodique des d enses et recettes selon un mode normalis, utilisable dans le cadre de la rocdure de dconcentration budgtaire et de contractualisation des objectifs dactivit. 4/thodolo-ie de l1en.uPte "adre institutionnel : -A centres de sant et . 39 itaux de district dont la liste a t tablie dun commun accord avec la 6irection de la Planification. Iuestionnaires utiliss : nature et contenu ont t rsents ( la validation %inist4re de la Sant Publique : / questionnaire our les centres de sant et / questionnaire our les 39 itaux de district. ,chantillonna)e (voir liste ci2a r4s&

PP./.*.*

PP./.*.+

PP./.*., PP./.*.-

PP./.*..

III1I3 PP./.+./ PP./.+.* PP./.+.+

*A

Le but remier de ltude, nest as la dtermination dune valeur rdictive ar extra olation de rsultats avec obtention dune valeur centrale standard ( retenir mais bien, dabord, la constatation dcarts "J niveaux dactivit a elant diffrents niveaux de financement& ouvant secondairement servir ( tablir une valeur de tendance centrale uis une valeur de dis ersion autour de la mo!enne. Les crit4res dinclusion des formations sanitaires dans le c3am de lenqu$te, tiennent com te : 2des caractristiques gogra 3iques, et3niques, socio2culturelles 2de la rsence ventuelle da uis extrieurs, ( des degrs divers 2de l3omognit en nombre de la o ulation de desserte telles que ressortant du dernier annuaire national des statistiques sanitaires. 6es limites mt3odologiques demeurent en raison de ltendue du territoire et de linaccessibilit de certaines Nones nord et nord2est, em $c3ant lenqu$te sur la totalit du terrain dans les dlais rescrits. Les Nones retenues, ont t fixes conjointement avec les re rsentants du %SP26irection de la lanification. PP./.+., L"in&formation des enqu$teurs vise ( sassurer de la bonne com r3ension et de lutilisation des questionnaires, notamment sur les variables discriminantes de co7t ( lintrieur dune m$me catgorie et qui seront ex licatives des dotations diffrentielles de financement. #lle a t rvue et ralise en fin de mission 5=/ du consultant. Le c3oix des enqu$teurs a artient au seul %SP et deux dentre eux ont t informs du sens de lenqu$te et de la roc3e retenue. Priode de droulement: - semaines entre le ** Xuillet et le , se tembre *AA., ar une qui e nationale dsigne ar le %SP. )ecueil des donnes. Com te tenu du faible nombre de fic3es denqu$te "-A CS M . R6J-.& et de lala de lalimentation lectrique, la saisie des questionnaires sera manuelle, avec ressaisie en tem s diffr sur PC feuille de calcul format #xcel. La double saisie manuelle ar le tandem denqu$teurs sera la r4gle. Pour les o ulations de desserte t3orique des formations sanitaires, les enqu$teurs sefforceront de les recueillir c3aque fois quelles ntaient as connues au d art de lenqu$te.

PP./.+.PP./.+..

III2

%raitement des donn/es : 0alidation et e?ploitation

Pl sera effectu conjointement ar le consultant et lqui e denqu$te " rvu deuxi4me quinNaine de se tembre *AA.&. La vrification ex3austive des totaux sera faite sur su ort feuille de calcul ; #xcel < ar le consultant ?# dans le cadre de sa mission 5=*. PP.*./ Ualidation des donnes recueillies: Prise en com te des rserves des enqu$teurs sur les conditions de saisie et exclusion ventuelle des fic3es ; douteuses < ou inex loitables. PP.*././ PP.*./.* )e rage des carts de dis ersion dans c3acune des deux catgories: centres de sant et 39 itaux de district. Anal!se des carts et exclusion ventuelle des ;outliers< "cas extr$mes ou aberrants& ( dfaut dex lications fondes et trouves.

*/

PP.*.* #x loitation des donnes retenues Afin de dterminer les besoins de financement *AA@ ar district, "objectif gnral de ltude&, il sera rocd, dans les formations enqu$tes, ( la: PP.*.*./ PP.*.*.* confrontation des volumes dactivit dclare et de leur financement ncessaire avec la ; rfrence dex ert < non divulgue aux enqu$ts, dtermination du besoin de financement gnral sur la base des rsultats obtenus dans les formations sanitaires de lenqu$te, our les 39 itaux de district et our les centres de sant.

PP.*.+

Pro ositions

La roc3e sou3aite est artici ative, avec un consensus ralable sur les su orts denqu$te "questionnaires& et sur la re rsentativit de lc3antillon. #lle sera oursuivie avec la rec3erc3e dun consensus sur les conclusions. PP.*.+./ Construction dun tableau de bord sim le our le mdecin2c3ef de district animateur et res onsable dune rocdure budgtaire dconcentre et contractualise avec les formations sanitaires D un mod4le sera rsent ar le consultant. %odification du ra ort mensuel dactivit "version CS et version R6& dans ses rubriques financi4res actuellement limites au recouvrement des co7ts. Prsentation et restitution des rsultats aux autorits ministrielles sous la forme dun atelier.

PP.*.+.* PP.*.+.+ III3

Choi? de l1/chantillon des 2ormations sanitaires de district PP.+./ Crit4res de c3oix de lc3antillon Les six 39 itaux de district et les cinquante centres de sant ( inclure dans lenqu$te, ont t c3oisis selon les crit4res suivants, afin dassurer une re rsentativit de lensemble des situations existantes sans oser tro de robl4mes de logistique dacc4s aux enqu$teurs : 2niveau dassistance variable ar un a ui extrieur " rojet, L5YF& 2existence dune forte concentration de formations, sans dissmination excessive 2facilit relative dacc4s aux structures sanitaires PP.+.* 6istricts identifis /2 6istricts assists ar un ou lusieurs rojets extrieurs : BitQine7 4ao7 )b/ch/ *2 6istricts non assists ou assists artiellement ar un rojet: Bon-or7 Roumra +2 6istrict avec rise en c3arge ;confessionnelle< intgrale: (oundi7

com renant, ( c3aque fois, l39 ital de district corres ondant et 1 ou 0 centres de sant, soit un total de 6 h9pitau? de district et C0 centres de sant/ comme rvu ar les termes de rfrence de la mission. PP.+.+ ) artition ar district

**

'I$%*IC% )!&C P*I$& C8)*(& J C+,3&$$I+,,&##& K '& (+<,'I 89pital de (oundi "6S) de %andoul& 0123R1S 41 S5231 + (+<,'I &$% (+<,'I $<' (+<,'I ,+*' (+<,'I +<&$% (<I'I%I R+<4)G& 4)8I4 %+RI ,(),()*) 'I$%*IC% '& R+<4*) 89pital de Roumra "6S) de Zoumra& 0123R1S 41 S5231 + Roumra ,ord Roumra +uest Beda6a Bessada Rol 4atQa-a 4I (oula6e RemQada RoQo 'I$%*IC% $),I%)I*& '& B+,(+* 89pital de Bon-or "6S) du %a!o Zebbi #st& 0123R1S 41 S5231 + B+,(+* 1 B+,(+* 2 BI#I)4 +<*$$I 4)()+ 4+<#R+< 'S)*T)G& &*& 'S+<4),& R+G+4 'I$%*IC% $),I%)I*& '1)B&C8& 89pital d1)beche ('$* du +uaddaU) 0123R1S 41 S5231 + %)IB) #)4(<& 'S&#I,) )&B R)4I,& $)#)4)% R+*B+ )B+<(+<')4 6o/ulation de desse%te 1C 103 h " 6CC h 13 6 C h 11 102 h 13 4AA h 12 4A h 4 C46 h 6 6A3 h A 000 h 6o/ulation de desse%te 6o/ulation de desse%te 26 C13 h 6C4 h 12 42C h 144 0 h 11 662 h 14 6"0 h 1C 60 h 14 4 0 h 11 4"1 h 6o/ulation de desse%te 1C 206 h " 0"A h 10 200 h 12 116 h 13 A2" h 11 00C h 1A """ h 11 43 h 102 1"6 h

%otal population desser0ie

%otal population desser0ie

%otal population desser0ie

,on disponible

%otal population desser0ie

'I$%*IC% $),I%)I*& '& 4)+

*+

89pital de 4ao '$* du Ranem)

0123R1S 41 S5231 + R&R&'I,) B)**)8 B#)%+<R+<#I #I(*) %+*3& T)'SI(<I 4&##&)8 4)+ C&,%*& 4)+ 4+%+

%otal population desser0ie 'I$%*IC% $),I%)I*& '& BI%RI,& 89pital de BitQine ('$* du (uera) 0123R1S 41 S5231 + BI%RI,& $<' BI%RI,& ,+*' )B%+<G+<* ')'+<)* R+*B+ R+<B+< )'+<(+<# 4+<R+<#+< $)*);)*)B&

6o/ulation de desse%te 1C A h 6 30A h 11 01 h 10 4C6 h 10 36A h 6 CA6 h " 3 h 21 "6A h A CC3 h 101 CC4 h

%otal population desser0ie

6o/ulation de desse%te 1C "33 h 16 366 h 11 20 h 20 441 h " C4A h 666 h 13 A h 440 h 102 ""1 h

III4

3ormation des en.uPteurs

#lle a t ralise our artie en cours de la construction des questionnaires avec les re rsentants de la Planification du %SP et sous une forme didactique en sance lni4re le /- juillet *AA.. Afin de conserver la m$me mt3odologie, les deux questionnaires "CS et R6& re rennent une arc3itecture commune et des libells de rubrique connus, tant des enqu$teurs que des enqu$ts qui alimentent lannuaire statistiques ar leurs ra orts mensuels. #n commentaires du mod4le de fic3e, galement remis en format lectronique&, une fic3e dinstructions ex licite certaines cellules com ortant une rcision ou ex lication en forme dannotation "cellules avec commentaires de t! e ; #xcel <&, a t rsente aux enqu$teurs. Par ailleurs et en com lment de linformation faite, ladjonction de deux centres de sant dans c3acun des districts Nones denqu$te, a t juge ncessaire, au cas oS certains centres de sant savreraient inca ables de fournir linformation demande le jour de assage des enqu$teurs. Ces /* centres su lmentaires ; de secours < ". x *&, devront $tre r2identifis avant le d art des enqu$teurs et $tre situs ( distance roc3e des autres centres afin de ne as tro allonger les tem s de trajet. Lnt t rsentes et ex liques ( la suite, le mod4le de fic3e ;centre de sant< et celui ;39 ital de district<. Voir modles en annexe 1

III

'&P+<I##&4&,% &% ),)#G$& '&$ *&$<#%)%$

*,

IIII1 +bser0ations -/n/rales sur le d/roulement de l1en.uPte

Lenqu$te sur le terrain a t conduite ar une qui e nationale com ose de %%. Abatc3a Zada[ "6Y)P&, 6jiddi Cic3ara, 6absou Yuidassaou couvrant ainsi les as ects de lanification, dconomie de la sant et du s!st4me dinformation sanitaire. Lenqu$te, dune dure globale de cinq semaines, sest droule du 24 Suillet au 3 septembre 2006, en trois riodes s ares de quelques jours c3acune et couvrant les six districts. La dgradation des acc4s routiers rsultant de la leine saison des luies a toutefois oblig les enqu$teurs ( su rimer du c3am de lenqu$te, le district de Youndi et ( le rem lacer ar celui de %oundou. Par ailleurs, un 39 ital riv confessionnel "#glise Ca tiste& situ dans le district de Zoumra, a t inclus dans lenqu$te, ermettant au assage la rise de connaissance du s!st4me dinformation riv et la com araison des activits avec l39 ital ublic de district. 6ans les districts dAbc3 et de Congor, linaccessibilit de certains centres de sant a oblig ( un c3angement de sites enqu$ts. Le nombre total de sites enqu$ts nest toutefois as affect: -/ centres "-A initialement rvus& et . 39 itaux ". rvus&. Les observations suivantes, sur le droulement de lenqu$te, ont t recueillies: 6ure globale alloue our la riode denqu$te, lg4rement tro courte du fait de robl4mes logistiques "accessibilit et trans ort dans les districts de Youndi et dAbc3& Conne dis onibilit des informations sur le terrain et bon accueil rserv ( lenqu$te AsseN bonne com r3ension du questionnaire ar les structures enqu$tes Conne adquation du questionnaire denqu$te ( la nature et aux objectifs de lenqu$te Confusion frquente entre estimation des co7ts et estimation des rix ( a!er.

IIII2

!alidation des donn/es

IIII2I1 &?hausti0it/ du champ d1en.uPte par rapport M la taille de l1/chantillon retenu : \ /AAH soit -/ questionnaires our les centres de sant et /AAH, soit . questionnaires our les 39 itaux de district dont un tablissement riv "Zoumra ; 39 ital Ca tiste <&. Les fic3es originales denqu$te sont conserves ar la 6Y)P "%. Abatc3a Zada[2 6P&.Lc3antillon final a t le suivant :
'I$%*IC% '& 4+<,'+< 89pital de 4oundou "6S) de Logone Lccidental& 0123R1S 41 S5231 + 'odinda Routou BuinVe ans Centre de tri Bah %ilo Ra-a II Besse6e II %otal population desser0ie 'I$%*IC% '& R+<4*) 6o/ulation de desse%te 2 266 h 11 644 h 33 14 h 4 140 h 1 C04 h 20 3A0 h " 11 h 11 32A h 1C2 C26 h

*-

89pital de Roumra "6S) de Zoumra&

0123R1S 41 S5231 + Roumra ,ord Roumra +uest Beda6a Bessada Rol 4atQa-a 4I (oula6e RemQada RoQo

%otal population desser0ie

6o/ulation de desse%te 26 C13 h 6C4 h 12 42C h 144 0 h 11 662 h 14 6"0 h 1C 60 h 14 4 0 h 11 4"1 h

'I$%*IC% $),I%)I*& '& B+,(+* 89pital de Bon-or "6S) du %a!o Zebbi #st& 0123R1S 41 S5231 + B+,(+* 1 B+,(+* 2 4+<#R+< 'S)*T)G& &*& R)%+) 8)4 'S+<4),& R+T&I% 6o/ulation de desse%te 30 414 h 13 A4 h 1C 16 h 11 C10 h 10 "62 h 1C 004 h 11 C00 h 10 43 h 10 000 h (estimation) 12" 3"0 h

%otal population desser0ie 'I$%*IC% $),I%)I*& '1)B&C8& 89pital d1)beche ('$* du +uaddaU) 0123R1S 41 S5231 + %)IB) #)4(<& 'S&#I,) )&B R)4I,& $)#)4)% R+*B+ )B+<(+<')4

%otal population desser0ie 'I$%*IC% $),I%)I*& '& 4)+ 89pital de 4ao '$* du Ranem) 0123R1S 41 S5231 + R&R&'I,) B)**)8 B#)%+<R+<#I #I(*) %+*3& T)'SI(<I 4&##&)8 4)+ C&,%*& 4)+ 4+%+ 'I$%*IC% $),I%)I*& '& BI%RI,&

6o/ulation de desse%te 1C 103 h " 6CC h 13 6 C h 11 102 h 13 4AA h 12 4A h 4 C46 h 6 6A3 h A 000 h

%otal population desser0ie

6o/ulation de desse%te 1C A h 6 30A h 11 01 h 10 4C6 h 10 36A h 6 CA6 h " 3 h 21 "6A h A CC3 h 101 CC4 h

*.

89pital de BitQine ('$* du (uera)

0123R1S 41 S5231 + BI%RI,& $<' BI%RI,& ,+*' )B%+<G+<* ')'+<)* R+*B+ R+<B+< )'+<(+<# 4+<R+<#+< $)*);)*)B&

%otal population desser0ie

6o/ulation de desse%te 1C "33 h 16 366 h 11 20 h 20 441 h " C4A h 666 h 13 A h 440 h 102 ""1 h

IIII2I2

Bualit/ de l1in2ormation.

Comme indiqu dans la mt3odologie de lenqu$te, la vrification s!stmatique en feuille de calcul de t! e #xcel, ar le consultant, des lments c3iffrs relatifs aux c3arges de fonctionnement, a ermis de corriger lusieurs erreurs de totalisation manuelle faites ar lqui e denqu$te. 'outes les rubriques du questionnaire centre de sant ont u $tre servies sur le c3am , sauf celle ; examens de laboratoire2co7t estim < qui na as t renseigne dans quatre cas sur les se t sites com ortant cette activit et a du $tre com lte ultrieurement. Par ailleurs la rubrique relative au co7t estim des ; autres robl4mes de sant <, ne ouvait $tre quun co7t mo!en en raison de l3trognit des situations. Le montant indiqu, rsulte dune slection o re ar le site enqu$t, de trois at3ologies dominantes au sein de la catgorie fourre2tout des ; autres robl4mes de sant <, telle que re rise dans les ra orts mensuels dactivit et lannuaire statistique national. Pour les CS de Zoumra2 5ord et %at8aga "district de Zoumra&, le co7t mo!en na u $tre estim sur lace mais seulement a osteriori, ! com ris en se rfrant au co7t mo!en dclar dans les ,0 autres structures. Pour les quatre centres de sant nassurant as la totalit du P%A, rinci alement our les accouc3ements, les enqu$teurs ont rocd conjointement avec les sites enqu$ts, ( une estimation our deux dentre eux : CS ; ]uinNe ans < et CS ; centre de tri < dans le district de %oundou et qui, ar ailleurs, reBoivent des com lications daccouc3ement voir rubrique du questionnaire ; com lications du ost2 artum <. Pour le questionnaire 39 ital, le recueil des donnes selon les rubriques du questionnaire a t rcd, sous forme dentretien, dune revue dtaille des ratiques en cours ermettant de c3iffrer le co7ts des rinci ales activits. Les dures mo!ennes de sjour non calcules arit3mtiquement ar les 39 itaux, ont t standardises autour de valeurs communment admises our des disci lines mdico2c3irurgicales, soit com rises entre @ et /A jours, non concordantes toutefois ( celles figurant dans lannuaire soit - jours en maternit, @ jours en mdecine et diatrie, /A jours en c3irurgie. Lactivit marginale, P#C et sant communautaire, malgr la rcaution rise avant enqu$te, dune mt3ode 3omog4ne de calcul du volume dactivit, est juge eu satisfaisante dans ses rsultats, tant les carts constats sont im ortants. La rubrique ; consultations rnatales < a finalement aru eu ertinente dans le cadre des 39 itaux, car cette activit est conduite dans le cadre des centres de sant en a lication du sc3ma gnral de la !ramide sanitaire et des niveaux dintervention des diffrentes formations sanitaires. IIII3 '/pouillement de l1en.uPte *@

PPP.+./ Urification des rsultats aberrants #n fin de d ouillement et dans les jours rcdant latelier de restitution des rsultats, une vrification conjointe avec les enqu$teurs, a t entre rise en rsence de rsultats scartant excessivement des valeurs et montants mo!ens recenses. 6ans le cas dun c3antillon de taille relativement limite, linclusion de valeurs ; sus ectes < ourrait en effet altrer significativement lanal!se et les conclusions. PPP.+././ Pour les questionnaires des centres de sant Le re rage des carts extr$mes des co7ts ex rims en > C>A, ar ra ort ( la mo!enne absolue, ermet disoler les valeurs suivantes, ouvant oser robl4me : Pri? C3)> : mo6enne m/diane minimale ma?imale Patholo-ie (3 C3)) (3 C3)) (3 C3)) (3 C3)) ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; paludisme @.@ @.200E /@-A I)!*I 'iarrh/e '6senterie Conjoncti0ite %ou? W 1C jours )ccouchement @A@ 0-+ /A+/ *10 -.@ *@0/ ,/0*0,A /.* +0A *0-A //A* 160E CC0 -A* /,A 104E 322E 3 CE 24C0E 2 C0E 2C1 E 1634E 2326E A 60E 2662E

)utres probl5mes de sant/ 00A

A lissue de latelier de rsentation des rsultats tenu le */ se tembre *AA., il a t retenu le maintien des valeurs ci2avant dans les rsultats dclars ar les sites enqu$ts ( lexce tion de laccouc3ement dclar sur un site ( +** > C>A, "le montant su os de + **A >, lus normal, na!ant u $tre certifi&. Pour le reste : les carts euvent rsulter dune substitution de forme galnique des mdicaments "injectables lut9t que voie orale& m$me en d assement des recommandations faites aux infirmiers dans les centres de sant. Le re rage des carts ermettra au contraire une action de su ervision lus cible sur les ratiques mdicales et lobservance des ; ordinogrammes de sant <. le surco7t dune antibiot3ra ie gnrale, non ertinente our le traitement de la conjonctivite "* +*. > C>A& a t voqu ar les artici ants ( latelier les carts euvent rsulter dune attitude t3ra eutique variable selon lacuit de la maladie "ex : aludisme com liqu, d!senterie& lorientation vers des roduits non gnriques, quelle quen soit le motif " restige du rescri teur ou demande ex resse du atient& PPP.+./.* Pour les questionnaires des 39 itaux de district *1

6es carts im ortants sur les co7ts, bien que moins nombreux que dans la catgorie des centres de sant "mais lc3antillon est rduit ( .& ont t relevs mais, ( lanal!se, ils sont le lus souvent corrls ( une cause bien tablie : frquentation diffrente notamment our les services c3irurgicaux, niveau du lateau tec3nique our les examens com lmentaires, im ortance de la masse salariale, financement extrieur ">#6 ou 3umanitaire riv&.'outes les donnes, ainsi ex liques, euvent $tre d4s lors retenues et rassembles en valeurs mo!ennes ci2a r4s PPP.+.* )etraitement de donnes

a I Pour les centres de sant, les enqu$teurs ont arfois rfr mensualiser les montants de c3arges de fonctionnement, obligeant secondairement ( un retraitement du questionnaire. Pl a ainsi t rocd ( la conversion des c3arges mensualises en annes, afin davoir une ers ective budgtaire annuelle identique et ouvoir confronter le montant global des c3arges et le financement ( rvoir. Pl demeure que le co7t salarial mo!en rsultant de la grille de rmunration ralablement tablie "cf grille salariale en annexe PP&, na jamais t retrouve du fait de rmunrations tr4s basses sinon s!mboliques, servies ( du ersonnel recrut localement en com lment des effectifs attribus ar le %SP. bI Pl nexiste as de connaissance directe des journes d3os italisation ; roduites < ar c3aque 39 ital uisque le mode de tarification ignore largement cette donne comme mode de facturation des malades " ratique du forfait 3ebdomadaire&. 6u fait de l3trognit des dures mo!ennes de sjour, il a t retenu une mo!enne ondre de .,1+ j corres ondant ( @ jours en mdecine et diatrie, /A jours en c3irurgie et - jours en maternit. IIII4 )nal6se des r/sultats

Sur la base des co7ts mo!ens runis ar lenqu$te, il a dabord t tabli un tableau de s!nt34se des rsultats en termes de volume dactivit de soins et de co7t global de leur ; roduction<. ?ne anal!se des carts, ( la rec3erc3e de variables ex licatives, a ermis ensuite une a roc3e ar mo!enne statistique "et de mdiane dans certains cas& our c3acun des motifs de recours au s!st4me de sant tels que figurant dans le questionnaire. #nfin, une ; rfrence ex ert < a t dtermine our ces m$mes activits afin de dterminer des co7ts standards dans les centres de sant et des 39 itaux de district. ?ltimement la valorisation de la roduction de soins ar le biais des c3arges ( couvrir our raliser cette roduction, ermettra une allocation budgtaire base sur la ralit des besoins de c3aque structure ou de son classement dans une catgorie de niveau dactivit. IIII4I1 S!nt34se des activits et carts sur co7ts com ars 7oi% ta*leau8 /a'e sui.ante %ableau C: $6nth5se des r/sultats d1acti0it/ et co=ts dans les h9pitau? de district "mo!enne&

*0

Activits de l39 ital C(nsu)tati(ns (Apermanence et r*rs" %(spita)isati(n (n(m0re dadmissi(ns" B(urnes +(spita)isati(n (0ase 6 ; : 8@1 1(urs" Interventi(ns c+ir.sans anest+sie (u )(ca)e (inc)uant )e s1(ur" Interventi(ns c+irurgica)es s(us anest+sie gnra)e (inc)uant )e s1(ur" 4'amens de )a0(rat(ire 4'amens de radi(grap+ie 4'amens dc+(grap+ie !cc(uc+ements C(mp)icati(ns p(st-partum I4C et sant c(mmunautaire (*(r*ait"

Activit recense 6 -98 $ 9.$

(20+23+,+31+")

Co7t unitaire recens "C>A& =>? ''''''''''''''' ''''''''''''''' 1= ?>2 21 >?3 ??A 1 A<2 <2@ 1A =<( 1( A2? ''''''''''''''''

Co=t total d/clar/ (C3)) 3 22< @=1 ---------------33 <2A >32 2 1=@ (1? 13 1?A ?>( 11 1(1 A@2 1 ?A2 2=1 1 1A< AA( ?A (3= (<A > 1@= @>= 1 @>= (2? @ 1>2 (13 ?22 3?2

$. 6:# 188 ##6 1$ 6#. 1 81$ .:$ 686 16# ''''''''''''''''''

T)ta' e% "):t% B *i&a&"er %e')& ----------------- --------------@A (<( @3> a"ti#it$ m)7e&&e1 Commentaires : Ces co7ts dclars ont aru ertinents et refltant bien la ratique mdicale locale. Le rix de revient de 0A *-* 0,@ > C>A, 3ors d enses de ersonnel, corres ond au grou e des d enses mdicales directes et ( une artie de celui des d enses ( caract4re gnral. Pl refl4te le besoin de financement mo!en dont ont fait tat les 39 itaux enqu$ts our ouvoir mener ( bien leurs activits, m$me ( un niveau dconomie extr$me, comme constat. Le rix de revient de la consultation nint4gre as la totalit des rescri tions 3armaceutiques et le r9le de rfrence augmente le nombre global de atients m$me si aucune tarification nest ( la c3arge de cette derni4re catgorie. Pour mmoire la valorisation mo!enne dune ordonnance ( lR9 ital Ynral de rfrence, incluant il est vrai les consultations de s cialits, tait de * A.- > C>A en *AA- (source rapport dactivit Jpital )nral de rfrence nationale 0112&. Le rix de journe en 3os italisation nexiste as du fait de la ratique du forfait de se t jours inclus dans le tic8et d3os italisation. Pour la c3irurgie, le co7t dclar de lo ration incor ore le sjour dont la 6%S est denviron /A jours. Sans sur rise, le co7t dun accouc3ement en 39 ital, m$me situ ( un niveau modeste de /A .-* > C>A, est +,1 lus c3er que dans un centre de sant et rsulte du co7t de lenvironnement tec3nique ainsi que de la meilleure dis onibilit des consommables mdicaux "lame, inces, clam s, dis ositifs ( erfusion, com resses, sondes, gants, ox!tocine, roduits antise tiquesF&, avec galement un ossible r9le de rfrence our certaines at3ologies lies ( la grossesse.

+A

Le co7t des examens de laboratoire est de faBon normale, su rieur ( celui des centres de sant "3ors PAC&, dans la mesure oS leur gamme danal!ses est lus large et eut faire a el ( des tec3niques lus co7teuses "notamment ractifs et usage unique&.

+/

%ableau 6 : )cti0it/ des centres de sant/ et 0ariables e?plicati0es de co=ts

0ommentai%es: 4ontant des char-es de ; roduction < dclare " ar an& our un CS. Pour un montant mo!en de 2A1 1 3 3, le montant brut le lus lev, +* @1, .1, > et le lus bas * .*/ 0AA >, recouvrent des niveaux dactivit diffrents et obligent ( se rfrer au co7t mo!en ar contact de atient avec le centre, tous motifs de recours confondus. Co=t mo6en par contact;patient. Pour une valeur enregistre mo!enne de "6 3 et mdiane de 0/1 >, les carts demeurent im ortants : mini ,0/ >, maxi * +A, >. Pl faut donc rec3erc3er les variables ex licatives de ces diffrences dans les centres de sant. Les ex lications ossibles taient : Glim ortance de la frquentation ar 3abitant ra orte ( la o ulation de desserte "nombre de contacts ar an et ar 3abitant&, Gla art des soins curatifs, lus co7teux, dans le volume total des soins, Glim ortance de lobsttrique "nombre daccouc3ements&, Gla densit en ersonnel rtribu ainsi que leur niveau de qualification Les corrlations suivantes ont t tudies : ?ne frquentation lus leve ar la o ulation na as un effet dc3elle "( la baisse& sur le co7t unitaire mo!en, car tous les co7ts directs entra:ns ar la rise en c3arge des cas sont des co7ts variables individuels, les c3arges fixes de ersonnel ntant as considres ( ce stade dans le calcul, selon un crit4re de tem s ass valoris. Lim ortance des soins curatifs, consommateurs a riori de fournitures, ar ra ort ( lensemble des activits des CS a eu dim act sur le co7t mo!en ar contact alors que cette art varie de +@,0AH ( .A,1+H. Contre toute attente, le nombre daccouc3ements raliss dans les CS, ne majore as le co7t mo!en ar contact mais au contraire dans cinq cas sur six ralisant au moins -AA accouc3ements, le co7t mo!en est infrieur ( la mo!enne "* @0/ >& et ( la mdiane "* 0-A >&. La densit de ersonnel "Jnombre dagents& na as dim act sur le co7t " rix de revient& uisque les rmunrations ne sont as com tes comme c3arges directes. #n revanc3e, le nombre dagents, susce tible dassurer une meilleure qualit de soins, est corrl ( lindice de frquentation de la o ulation, sauf our les structures rives oS le nombre dagents nest as aussi directement li au volume et ( la qualit des restations de soins.

Les facteurs 3abituels ( valeur ex licative et discriminante dans les co7ts de sant au remier niveau, ne suffisent as ( clairer les carts de co7ts tels que ressortant de lenqu$te. Pl faut faire descendre lanal!se au niveau du co7t ar at3ologie rise en c3arge. 7oi% ta*leau /a'e sui.ante

%ableau
Di%tri"t e1 C),mra CS e1 %tat,t

: &carts sur co=ts directs de traitement dans les centres de sant/

.A/R. 1.614 )8'4# 1.642 )8)40 )8'*4 )874) 99' '8440 1.465 1. !4 74( 1.7!" (*0 '#0 '(0 '(0 440 7'0 673 7'0 7'0 (70 44) '40 9*4 4)0 '(0 7'0 437 Diarr&e 970 *4# )8#07 )8'7) 2.7!" 2.1!" )8(77 440 1.476 9#9 2.1"" (00 490 6!6 9'( 9'( 2.4#7 )8'44 937 )8)'( 616 #)0 #*0 #40 ('0 *#4 9'4 616 802 D0,enterie 4'4 94# )8#07 )8#'9 (#) )89*4 *44 )8(40 1.269 (4* )8#7* 470 '80)* *)' )87'4 )87'4 '84)* 9'' 1.113 )84'' 4)( )8000 )8094 )8044 940 #*4 )8744 4)( 973 Conjonctivite **# (00 '#0 )## 74* 1.12" )*4 '7) 466 )8(74 1.3"" 740 '44 )(' )(' )() )40 )4' 337 )4' ''9 '*4 )(' )*4 )() )(4 )(' ''9 190 1ou2 3)4 jour, 1.366 1.647 1.17 44( 1."!6 9#4 1. "7 904 1.199 4'4 1.12# )8)40 (*4 21# 21# 21# 214 21# 383 1 4 37! 9*4 ()4 417 440 ('0 21# 37! 481 Accouc&e-ent 0 '8(*4 '8074 1.727 '89#* 7844# '8740 '8740 2.525 0 '8(*4 78)*4 '8('4 '8)#7 780)4 '89(0 7'' 78)9' 1.943 78)#0 '8(00 '8490 78009 '8)40 78744 78)44 78)94 '8(00 2.867 Autre, pro5l6-e, ,ant ) 004 9)7 1 742 ) ))4 9'( 9## '8((' ) 7)* 1 524 1.#7# 9*( 9*( 1.#!2 9)# )8090 )8790 37! *4( 1.028 )8090 990 )80)0 )87)* 904 )8)70 990 )8090 990 1.057

Paludi,-e (*4 4'* 423 904 #'# 9#* *44 1.17! 784 17!" )8*40 7*4 1.73# 223 (4' (4' 94' ##7 804 ##7 *#4 2#" (47 44) *'0 ##0 44' *#4 664

C(umra-D(rd C(umra-/uest >eda<a >essada C() pri#$ atgaga 6(rr( CemEada pri#$ Moyenne >(ng(r I >(ng(r II pri#$ (u)E(u 6iarFa<e 4re Cat(a %am pri#$ 61(umane C(Feit pri#$ Moyenne ?aG0a Camina C()0( !0E+(uta Cata*a Is)amique C(uc+aguine (urra !m+itan Moyenne

B)&5)r

A4$"h$8FED9

Di%tri"t e1 Ma)

CS e1 ?(nE(u)i Higra a( centre a( (t( ?ar*e ;idi >(ur(ud(u Iad1igui (nd( Moyenne

%tat,t

Paludi,-e ##7 #4' *74 ##7 ##( )8047 2"" ##7 *74 788 9#0 #** 1.346 (4( *'4 9*4 94# 1.14" 957 4)( #'* ##7 44' (47 44' *47 44' 607 767 169 785

.A/R. 32" 7'0 32" 32" 32" 40* 266 32" 7'0 335 )8)0) 779 94' 1.!34 4)4 44( (40 *)' 780 1 76 3#1 32" 32" 447 26" 447 16" 552 707 356 415

Diarr&e )80'( (49 970 )8)'( 970 6! 6!! )8)'( 970 893 6#7 6!6 )8')) 444 444 494 40# 449 650 )8)'( *40 )8'44 )8'44 63# 9'( 63# )8)'( 962 953 224 925

D0,enterie )8')' #0) )80'( )84'' )80'( #0' *)4 )84'' )80'4 1.050 4*' 40' *49 900 (00 ()# #)4 *)# 684 )84'' )8)'0 9'' 9'' #04 )8744 #04 )84'' 1.095 1.031 232 940

Conjonctivite )4' )4' )4' )4' )4' )4' )(' )4' )4) 153 )8'00 ')# (09 '00 )() )(' )() )() 359 )4' *40 )4' )4' )4' )(' )(' )4' 229 289 130 162

1ou2 3)4 jour, 1 4 31# 1 4 )04 1 # '#) 21# 1 4 1 4 211 37! 371 1. 2! 47# 799 799 790 4)4 602 21# '87'( 21# 21# 799 21# 79# 21# 527 559 450 390

Accouc&e-ent '8740 #8*(0 '8740 78)#0 '8740 #8*(0 78)40 78)#0 '8740 4.043 784*4 78')0 1.""" 37# '8))# '8740 '8)*0 '84*0 2.145 78)#0 '8940 78)#0 78)#0 78'90 78)94 78(40 78)#0 3.224 2.791 120 2.950

Autre, pro5l6-e, ,ant #90 9(4 9#( 9(4 9#( 9(4 9)# 9(4 9#( 958 99' )8)44 )8'4' )8)44 904 99( )8090 #99 1.052 #4) #9* )8))4 944 )8'70 )8090 9*0 #4) 991 1 102 116 990

BitDi&e8FED9

>itEine D(rd 6ad(uar pri#$ C(r0( pri#$ C(u0(u !d(ug(u) Ja)a ;ara !ra0e !0t(u<(ur >itEine ;ud Moyenne 6(dinda C(ut(u pri#$ 9uinKe ans Centre de tri >a+ ?i)( Caga II >esse<e II Moyenne

M),& ),

Moyenne gnrale -cart mo(en 4 la mo(enne Mdiane

Commentaires : Les cellules encadres du tableau ci2dessus ont fait lobjet de vrification etIou de rectification. Les carts ersistants a r4s vrification demande aux enqu$teurs, ont t rsents ( latelier tenu le */ se tembre *AA.. Com te tenu des observations et justifications a ortes en sance de restitution des rsultats, on eut retenir les oints suivants : Pour les six at3ologies a!ant fait lobjet dun calcul s cifique de co7t et re rsentant r4s de -AH des motifs de consultation en CS ",1,@,H&, on eut retenir le co7t mo!en obtenu de 6 3 C3) en consultation ouvant servir de base de dotation budgtaire, com ose de mdicaments our 1AH et de consommables mdicaux ou autres our *AH. La rise en c3arge de la conjonctivite sloigne toutefois de cette mo!enne, avec un co7t mo!en global de *10 > C>A (pour mmoire un tube de 2 ) de pommade ttracycline 48 co!te 4D1 >
">&).

Pour toutes les autres at3ologies (@ autres probl(mes de sant B& re rsentant /.,./H des motifs de consultation, le co7t mo!en dun contact atient en consultation avec fourniture des mdicaments revient ( 1I102 3 C3) (m/diane M ""0& A r4s ondration entre toutes les catgories de at3ologies selon leur frquence admise, le co7t mo!en des consultations est arr$t ( @0- > C>A arrondis ( A00 3 C3) incluant les mdicamentsI Le co7t dun accouc3ement ( * @0/ >C>A en mo!enne "mdiane: * 0-A& est retenu sans observations et arrondi ( 3 000 3 C3)I Les co7ts unitaires ci2avant rendent com te de A671C D de l1acti0it/ "cf tableau 5=+& et euvent fonder une base sim le de calcul des dotations budgtaire en fonction de lactivit rvisionnelle dclare "ta e du budget& uis excute "ta e du suivi dexcution budgtaire&. La art restante de lactivit des CS "/+,.-H& com ose dactivit de vaccination et de sant communautaire ( co7t forfaitaire, eut $tre facilement a roc3e en fonction du nombre de vaccinations effectues, facilement vrifiables ar le nombre de doses vaccinales utilises et sous rserve de la gratuit dans le cadre de lactivit ;avance < de vaccination. PPP.,.* Co7ts com ars recenss et co7ts de rfrence ro oss. Les carts de co7t constats our la rise en c3arge de certaines at3ologies, im osent une rfrence commune ( une attitude t3ra eutique standardise, amorce avec la ublication des ordinogrammes de sant et recommandations au ersonnel infirmier en c3arge des centres de sant. Leur traduction financi4re asse galement ar la rfrence commune au catalogue des rix da rovisionnement des mdicaments ar le rseau des 3armacies rgionales da rovisionnement. PPP.,.*./ Protocoles de traitement retenus "sources et documents& #ources documentaires consultes : /rdino)rammes de sant (%#$ Kchad -cembre 0112) Luides thrapeutiques normaliss %#$ Kchad.(,nqutes de supervision) Luide clinique et thrapeutique %decins sans fronti(res Fiste des mdicaments essentiels %#$M-L&#M-$%F %ai 011D -r +ara chef de division -#*# -$M%#$ septembre 0117 *nitiative de ?ama;o ("*, $aris 4::1) Uoir dtails en annexe *

PPP.,.*.* Co7ts de rfrence ro oss : ils ont t arrondis dans une ers ective de sim lification de rsentation et de ossible tarification. 6eux observations ralables: aI 6ans une anal!se mdico2conomique, il faut distinguer la notion de rix des restations de soins "vente aux usagers&, qui est un tarif, de celle de co7t de roduction qui est un rix de revient our la structure dlivrant la restation. #n labsence de com tabilit anal!tique, ratique seulement dans un statut dtablissement ublic dot de la ersonnalit morale et de lautonomie budgtaire, les rix ratiqus "tarifs& o osables aux usagers et rsultant de larr$t 5=+.* du + 5ovembre *AA+, euvent ne as reflter le rix de revient "co7t&. bI Lorsque le rix ou tarif ratiqu est su rieur au rix de revient, on eut conclure que des c3arges indirectes " ersonnel, c3arges gnrales, entretienF& sajoutent au co7t direct our aboutir ( un rix dit ; com let <. Pn fine cela signifie que lusager, ( travers le recouvrement des co7ts, a!e en totalit, ou resque, les c3arges de fonctionnement de la structure ( laquelle il sadresse. A titre dexem le, une c3ogra 3ie facture ( * AAA >C>A ( un malade externe et m$me ( / AAA > ( un 3os italis, ne corres ond as au rix de revient 3ors amortissement denviron .AA >, d assant tr4s largement le seul cadre des fournitures consommes our la ralisation de lexamen. cI Lorsque le tarif ratiqu est, au contraire, infrieur au rix de revient, on ourrait conclure que la structure bnficie alors dune subvention dquilibre du %inist4re, our combler ce dficit. #n ratique, la structure de soins mutualise certaines c3arges et ajuste son quilibre en diminuant les restations servies, ( la fois en quantit et en qualit en restreignant ses consommations intermdiaires ncessaires ( la ralisation des actes. %ableau A : Co=ts de r/2/rence des traitements et prises en char-e curati0es en C$ 5ouveau cas de :
Co7t mo!en: Co=t de r/2/rence :

aludisme PAU)P diarr3e d!senterie conjonctivit e

@.@ A00 @A@ A00 0-+ 1 000 / A+/ 1 000 *10 300

'oux^/-j Accouc3t. )utre probl5me de sant/

-.@ 600 * @0/ 3 000 1 102 1 000

E*&NR* : infection ai)uO des voies respiratoires infrieures

%ableau " : Co=ts compar/s des actes d1ima-erie m/dicale et de laboratoire

C):t ,&itaire m)7e& a"te e& F CFA E i%tri"t (<enne C; C(umra (<enne C; >(ng(r ($sites" (<enne C; !0c+ (<enne C; a( (<enne C; >itEine (<enne C; (und(u (:sites" M)7e&&e e% CS i%tri"t %&pita) pu0)ic C(umra %&pita) priv c(n*essi(nne) C(umra %&pita) pu0)ic >(ng(r %&pita) pu0)ic !0c+ %&pita) pu0)ic a( %&pita) pu0)ic >itEine %&pita) pu0)ic (und(u M)7e&&e e% h+pita,- e i%tri"t M)7e&&e 5$&$ra'e $"ha&ti'')& Ima5erie m$ i"a'e Radiographie Echographie . . . . . . . . . . . . A A . $ ::1 899 68# $ --. . 1 <?@ 1 <?@ . 8.: $98 6:8 #9# . . <2@ <2@ La4)rat)ire A <@< A A A =1? =A=F<A 3?? ?21 1 ?@2 3<A 3<= 1 1=1 A ??A >32

Pour la radio-raphie : La frquence des annes dorigine mcanique "sim le& ou lectrique ouvant endommager gravement le tube etIou le gnrateur, rend arfois indis onible cette tec3nologie diagnostique de base. Le rix direct, 3ors c3arges de ersonnel et grosses r arations, est com os du rix du film, variable selon la taille de /1x*, ( +-x,+ le dvelo ement "fixateurMrvlateur& et de la consommation lectrique. Les cas dusure du tube radiog4ne ar son caract4re im rvisible et de anne de gnrateur, ar sa gravit, d assent souvent les ossibilits de r aration dans le cadre du budget de fonctionnement et devraient relever dune rise en c3arge ar un fonds de rovision constitu au niveau de la dlgation rgionale et qui mutualiserait le risque ar une affectation obligatoire dune artie des crdits budgtaires. Le co7t unitaire ar film ralis ex loitable est estim ( -AA > C>A our format /1x*,, *,x+A et ( @-A > C>A our format +Ax,A, +-x,+, et +-x+-. Pour tenir com te de lventualit de lusieurs clic3s ( raliser our un seul examen "erreur dex osition ou de dvelo ement mais aussi ncessit de com araison ( des fins diagnostiques&, un coefficient mo!en de /,+ est 3abituellement a liqu soit un co7t res ectivement de .-A > et de 0@- >, ce dernier arrondi ( 1 000 3 C3) en tenant com te du dvelo ementI Pour le cas articulier et rare des examens avec r aration "3!strogra 3ie, urogra 3ie, voire lavement bar!t&, on eut estimer un troisi4me niveau de co7t roc3e de 3 000 3 C3) et com renant la fourniture du roduit de r aration. Pour l1/cho-raphie : 3ors amortissement et sagissant dun acte ; intellectuel < de diagnostic, le co7t de roduction se limite ( la consommation de gel, la fourniture ventuelle de limage ar le re roducteur "lorsque celui2ci existe& et ( du a ier dessu!age en rouleau. #n cas dutilisation de sonde endo2vaginale, un dis ositif de dsinfection ou une rotection mcanique ( usage unique sont ( rvoir en lus. Les d enses dentretien sont quasi2inexistantes ou d assent le cadre normal de lentretien courant si les rcautions de rotection anti2 oussi4re et contre les c3ocs lectriques sont res ectes. Les cas de bris de sonde ou de erte dtanc3it au gel ou encore de anne de convertisseur numrique2analogique, d assent en revanc3e les ossibilits de r aration dans le cadre du budget de fonctionnement et devraient relever dune rise en c3arge ar un fonds de rovision constitu au niveau de la dlgation et qui mutualiserait le risque ar

une affectation obligatoire dune artie des crdits budgtaires. Le robl4me est celui du rendement diagnostique rel de cette tec3nologie, lorsquelle est mise entre des mains non qualifies et quelle ne dbouc3e as sur une dcision t3ra eutique bnfique ou salvatrice ou donne lieu ( des abus de rescri tion, facilits ar le caract4re non invasif des examens et labsence de mo!ens radiogra 3iques dis onibles. Prix de revient c3arges directe, ro os 600 3 C3) "avec au moins / image fournie "3ors amortissement, c3arges de ersonnel et grosses r arations&. Pour les anal6ses m/dicales : La gamme danal!ses ratiques, fait varier grandement le co7t selon quil ! a usage de ractifs, de tec3niques consommatrices de fournitures attac3es au fonctionnement de certains a areils semi2automatiss. Par ailleurs le nombre de aram4tres anal!ss au cours dun m$me examen rescrit, eut varier et obliger ainsi ( une tarification lus leve. Lassociation de lusieurs anal!ses au cours dune m$me demande dexamen "ex : 5>SMUS&, majore le rix de revient mo!en dexamen en vue de la tarification. Par ex rience, on a liquera un coefficient de /,*- en mo!enne our couvrir ce t! e de situation. Les mo!ens tec3niques dis onibles normalement dans un 39 ital, ermettent de raliser des examens lus co7teux et lus nombreux et doivent $tre distingus de ceux raliss dans les centres de sant, au demeurant rarement dots de mo!ens our raliser des anal!ses m$me sim les uisque le ; aquet minimum dactivits< ne com rend as normalement un tel service danal!ses. Les examens les lus couramment recenss ont t : goutte aisse "Y#& J +AA >, numration formule sanguine "5>SJ 1AA >&, c!to2bactriologie des urines "#CC?&J0AA > et grou e sanguin2)3esus, arasitologie des selles "ZALP&J +-A, UPR. C3olestrol, urecmie, calcmie, cratinmie, sont des examens dexce tion dans lc3antillon tudi "R9 ital riv Zoumra&. #nfin, lutilisation ossible des tubes ;vacutainer< Maiguille our des examens du sang, ainsi que celle des bo:tes de Ptri our les mises culture bactriologique majore significativement le co7t. Co7t mo!en ro os dun examen en centre de sant : .AAx/,*-J C0 3 C3) Co7t mo!en ro os dun examen en 39 ital de district : 0AAx/,*-J112C 3 C3) Co7t our examen s cialis "liste ( tablir ar c3aque 39 ital& / *AAx/,*-J1C00 3 C3) %ableau 10: )pproche d1un pri? de re0ient par inter0ention chirur-icale (h9pital district)E Petite c3irurgie C3irurgie courante Chirur-ie majeure "anest3sie locale& "anest3sie gnrale&GG (anesth/sie -/n/rale)EE Anest3sie et ratiques 1AA / 1AA 3 C00 associes >ournitures c3irurgicales -AA * -AA 3 A00
(pansements@ )igatures@ s(ndes"

>ournitures mdicales autres associes Autres fournitures gnrales %otal acte op/ratoire:
6ou% mmoi%e ta%i( national &a%monis 6ou% mmoi%e /%i8 mo:en %e-ens en -&i%u%'ie

*AA *AA 1 00
1 ### 9 2 ### 16 87" ;in-luant s,ou%<

1AA ,-A C CC0

! ### "1 784 ;in-luant s,ou%<

2 200 600 10 100

1# ### 2on indi.idualis + .oi% -&i%u%'ie -ou%ante a.eanest&sie 'n%ale

Esur la base des protocoles dclars lors de lenqute corri)s le cas chant dlments manquants' Karifs des produits selon catalo)ue "$& dition 41M19M0117 N D'21) EE hors )aP mdicaux (oxy)(ne protoxyde daPote) en obus non disponibles

Commentaires : le co7t mo!en, limit aux c3arges directes, dune intervention c3irurgicale est tr4s roc3e du tarif a liqu mais infrieur au rix de revient dont font tat les 39 itaux enqu$ts, lequel com rend le sjour ost2o ratoire. Le co7t com lmentaire su ort ar les usagers se situe donc endant la riode d3os italisation ost2o ratoire "@ ( /A jours& dans le cadre du forfait 3ebdomadaire de - AAA > dfini ar la tarification nationale et qui ne couvre as la ralit de la d ense "voir ro osition de rix de journe ci2a r4s&. Cette ratique en masquant le rix de revient rel du service c3irurgical et en transfrant le dficit sur les usagers, conduit ( une diminution en quantit et en qualit des les restations de soins, favorisant ainsi la dsaffection constate des o ulations des structures ri 3riques. Le financement des soins en 3os italisation, au2del( du recouvrement dans sa forme actuelle, eut nanmoins $tre calcul ar r artition des co7ts de fonctionnement selon une r artition anal!tique sommaire visant ( dterminer le rix de revient journalier. %t3odologie : /I on re rend les trois grands grou es de d enses rendant com te de la totalit des c3arges de fonctionnement constates de l39 ital en isolant celles relatives aux activits faisant lobjet dun calcul de co7ts et dune tarification s cifiques "radio,labo, c3o, P#C& ou dune utilisation commune "administration et logistique& *I on r artit lactivit en journes, calcules sur la base des dures mo!ennes de sjour standardises et de la art res ective des admissions dans les services "mdecineM diatrie, c3irurgie, maternit& +I on affecte les c3arges aux services roducteurs de journes sur la base dune quote2 art ".AI+AI/AH& refltant la art res ective des services dans les c3arges. %ableau 11 :)pproche d1un pri? de Sourn/e en hospitalisation (h9pital de district)
Char5e% e *)&"ti)&&eme&t B "),#rir 1 (services +(spita)isati(n avec pri' de 1(urne" Jr.1 : C+arges de pers(nne)L Jr.$ : C+arges mdica)esL Jr.- : C+arges gnra)esL !m(rtissement@ *rais *inanciers ?(ta) c+arges directes a**ectes : C):t 4r,t m)7e& par %$G),r h+pita' 8 CFA9F sur
0ase des 1(urnes rec(nstitues:

Kotal rpartirEE
22 ,21 1.2 . 2.1 1+2 2 '20 "+2

mdecine diatrie
1- 6-$ 8.9 $$ 968 698 1# 11$ $88 . :. 81- 683 31( 11 #9# 1 ',6/25

et c3irurgie
6 816 -:: 11 #8# -#9 8 .:6 1-9 . $: -:6 8#2 =2( 6 98$ 1 -:@18M

maternit/
( (>( 11? 2 ?(? 11= ( 2<( A3= A ? 3<( (?A = 1>? 1 2=? G

1
?3 <(( ?A= ('/ 5)

4 259
1/ ."" 1 (100 5)

2 , . admissions & +6. 1 rsultant de : 7MS mdecine 3pdiatrie : , 1 7MS chirurgie :.6' 1 7MS maternit : ' 1 7MS mo(enne pondre : +6. 1 9u(te-part des c+arges c(mmunes c(uvertes par tari*s spci*iques (c(nsu)tati(ns@ radi(-c+(grap+ie.@ )a0(@N" T)ta' 5$&$ra' 4, 5et e *)&"ti)&&eme&t 1

6, 90 <? =(< >1A ("15) 132 13? <1= 81AAH9 -: 18: #$6 18 :88 81< ?=( <>1

?< @A( A1( 82AHI2AH9

3( @21 =<( 82A H9

13 213 ?<( 81A H9

I! ; P*+P+$I%I+,$ &% *&C+44),')%I+,$

I!I1 Comparaison entre bud-et reconstitu/ selon acti0it/ et bud-et n/cessaire PU././ Cesoin de financement dans les centres de sant %ableau 12 : */capitulation: acti0it/7 co=t7 2inancement des C$ et tari2s (P4))
A"ti#it$ Consultations (s(ins curati*s" Accouc3ements #xamen labo. Soins rvention et communautaireG .,a&tit$ 3 (AA 1@= 2 12? 1 13? ? =?( ''''''''''''' -------:@: ,(r*ait annue) C):t re"e&%$ e& m)7e&&e C):t t)ta' aG,%t$ p)& $r$e ' 89: O - --9 ... - ?AAJ 2 2=A AAA ' $ 891O :#8 .-6 - 2AAAJ <?? AAA ' 6.6 O 1 9.1 6$8 - ><AJ ( 2<2 <AA ' 88$ O 1 ..1 .:6 - ?>AJ @@? >=A 18. ... 1?A AAA ''''''''''''''''''''''''''' = @=? >(A --------------#86 .:8 p(ur mm(ire 21( 3<2 > (?1 1>2 8h)r% "har5e% e per%)&&e'9 ------------------------------------> 3?A (=A - 1 1?1 @=1J = <AA >?< J <AA AAA 13 3?1 A3< 8 7 ")mpri% per%)&&e'9

sant

'otal contacts Cudget mo!en dclar (+(rs c+arges de pers(nne)" Bud-et n/cessaire reconstitu/ (+(rs c+arges de pers(nne)" %ajoration our c3arges de ersonnelEE (base C74C a-ents) %ajoration our entretien2 r arations courantes Bud-et total n/cessaire d1un C$ (mo6enne de l1en.uPte)

8les activits de sant communautaire6 4 vise collective (9-C:) s$e&priment en volume temps (" 4 + h par mois) avec un co*t global forfaitaire de 000 ; C;A par sance<

Commentaires : Le budget de fonctionnement mo!en dclar dans lenqu$te "cf tableau - su ra& ( @ *1/ /@+ > C>A est tr4s roc3e du budget reconstitu ( artir des co7ts de rise en c3arge des atients tels que ci2dessus, soit @ ,1A *.A > C>A. Cette s!mtrie valide indirectement les rsultats obtenus ar lenqu$te et rouve que les centres de sant ont une bonne a r3ension de leur mode de fonctionnement et du co7t des mo!ens dont ils doivent dis oser. Si lensemble du ersonnel est vraiment ncessaire au bon fonctionnement du centre, on voit mal ourquoi leur rmunration serait rise en c3arge ar les usagers ( travers le recouvrement des co7ts, rinci alement issu de la vente des mdicaments. Si tous les agents taient normalement ris en c3arge ar la fonction ublique, le oids des c3arges de ersonnel serait lev ",-H&. Le ersonnel rellement ( dis osition ar le %SP, tant le lus souvent limit ( / ou *, la art relle des d enses de ersonnel quil assure, asse ( moins de * -AA AAA >Ian soit *-H du budget du centre de sant. Le financement dun centre de sant, our un budget de fonctionnement de 14 4A1 04C 3 C3) incluant les d enses de ersonnel (le bud)et exact de chaque "# rsultant de la multiplication des actes par leur prix de revient unitaire ) serait r arti entre :

 les usa-ers " aiement ( lacte com renant la fourniture des mdicaments& : les co7ts com lets du tableau /+ ci2avant sont a licables comme rix de revient our le centre de sant et ventuellement comme tarifs. Cien que ces rix incluent dj( les mdicaments "tarif gnrique& et la marge bnficiaire du centre, une majoration en H " ar exem le /AH& ourrait $tre envisage en su lment our rocurer un fonds de roulement au centre qui doit faire ralablement lac3at en quantit des mdicaments et dis oser dune trsorerie suffisante our ne as risquer la nurie. Si lo tion dun tarif excluant la fourniture de mdicaments dans le cas de la consultation, tait retenue, le tarif ci2avant devrait $tre rduit ( un niveau lus roc3e de la ratique actuelle. Le co7t de la consultation serait alors voisin de 300 3 au lieu de 1AA > our les at3ologies dominantes en frquence "Jcelles de la liste de lenqu$te& et de C00 3 our les autres "J ; autres robl4mes de sant dans lenqu$te <&. Les tarifs de laccouc3ement et des actes tec3niques ventuels "laboratoire& demeureraient inc3angs car corres ondant strictement au rix de revient et nincluant as ou eu de mdicaments usuels. le 4$P : devrait rendre en c3arge tous les salaires mais les m$mes co7ts com lets ci2dessus, incluent des rmunrations tr4s faibles ar le fait que lessentiel de leffectif des agents des CS sont recruts localement avec une rmunration s!mbolique. Pl revient normalement au %SP de rendre en c3arge un effectif raisonnable dans c3aque centre de sant et la fixation de lactivit relle au cas ar cas, ourrait $tre une occasion darr$ter une norme de ersonnel et de la faire res ecter. Au total la artici ation de l#tat, serait de C00 000 3>an , rsultant de :

G/AAH our les c3arges de ersonnel "soit / /1/ 0./Ian& ar agent, avec un maximum autoris ar le %inist4re et sous le contr9le de la 6lgation sanitaire rgionale. Avec un effectif mo!en constat de -,- agents selon lenqu$te, le montant serait alors de 6 C00 000 3 C3AIan. Gun budget minimum affect de C00 000 3>an doit $tre im rativement rvu our faire face aux d enses d1entretien et r/parations courantes7 sans ouvoir stendre ( des d enses touc3ant ( la viabilit de la structure "bVtiments, installations telles que grou e lectrog4ne, v3iculesF&. La su ervision devrait veiller ( son bon em loi. ?ne dotation budgtaire ventuelle gale ( /AH des roduit attendus de la vente des mdicaments et constituant une rserve de trsorerie our le CS, ourrait $tre ajoute, lui vitant ainsi de mobiliser la recette du recouvrement de la 3armacie our faire face ( dautres d enses urgentes "gasoil, rise en c3arge dindigents, etites fournitures non mdicales&. %ontant estim selon enqu$te: C00 000 3 C3)>anI Au total: art des usagers our le fonctionnement dun CS: art du %SP our le fonctionnement dun CS : 4 7 6D C274D

Cien que consquente, la artici ation des usagers serait en fait moindre que dans la situation actuelle oS le budget de l#tat ne rend en c3arge quune artie des salaires ncessaires au fonctionnement des CS et oblige le recouvrement des co7ts_ rinci alement mdicamenteux2 ( financer tout le reste, si lon exce te une faible dotation en gasoil our les rfrigrateurs. #n rsence dun service ublic avec un double financement, il convient que l#tat fixe et a rouve dabord le volume des restations attendues uis les valorise sur la base des rix de revient our rocder enfin ( une dotation de financement, minore des recettes de recouvrement encaisses ar le centre de sant. PU./.* Cesoin de financement dans les 39 itaux de district %ableau 13 : */capitulation: acti0it/7 co=t7 2inancement des h9pitau? de district (PC)) P),r ,& 4, 5et m)7e& e 1 Jr(upe 1 : 6penses de pers(nne) Jr(upe $ : 6penses mdica)es Jr(upe - : 6penses gnra)es ?(ta) #. #16 $6- ($8@$M" 6. 89# $-6 (#$@:M" #1 8-8 .18 ($9@-M"
132.13?.<1< (1..M"

Fi&a&"eme&t par 1
EtatE MSP Re"),#reme&t etE), pri#$

#. #16 $61- 8:8 $1#1 :1- .18

@< =?= 3@2 (66@8M" - -8 -1$ 8$<? 2>2 >>A

. #8 1-8 .$-$: ...

(a" 4! 462 02" (--@$M"

A $ ,ire parti"ipati)& par ti"Det% (se)(n dtai) ci-apr5s" simu)ati(n avec 1P- du m(ntant de )a dpense@ Q c+arge du patient

6tai) de )activit t<pe se)(n enqu2te (quantit ' c(=t unitaire" C(nsu)tati(ns et s(ins e'ternes (+(rs mdicaments" 6 -98'688 ' --@--MO %(spita)isati(n (mdecine et pdiatrie" 1 6#$'(##1$'8" '--@--MO C+irurgie simp)e (sans +(spita)isati(n" 188'18.. ' --@--MO %(spita)isati(n c+irurgica)e (m(<enne" ##6' (-6-$'8@:' --@--MO !cc(uc+ement (: 1 ma'imum"" 686' (6188':" ' --@--MO C(mp)icati(n p(st-partum 16#' (6188':" ' --@--MO !cte de radi(grap+ie 1 81-' (6:.A1...P$"O !cte dc+(grap+ie $ .:$' 6.. ' --@--M O !cte de )a0(rat(ire dana)<ses 1$ 6#. ' 11$: ' --@--MO ;(us-t(ta) pr(duit des ticEets (0"

- 1 ##: :88 - 16 9.$ 1:1 - 1 .6 :$$ - # :89 188 - 6 9:9 8:. - 1 688 #8# - #81 .8: - #1. -:9 - # 8-9 :$6 ----------------------"! "12 !22 #26 $

T)ta' ,%a5er% 8aI49 1 ?3 >>3 >3< 8<@F((H9 T)ta' MSP 1 <? 2>2 >>A 83AF>>H9 TOTAL ;ENERAL *i&a&"$1 132 13? <1< F CFA

Commentaires : Les c3arges de fonctionnement constates dun 39 ital de district sont, de faBon tr4s normales, dix fois su rieures ( celles dun centre de sant voir tableau /*&. La simulation ci2dessus, avec la notion nouvelle dun rix de journe tout com ris "Jincluant les mdicaments& our l3os italisation, orte le budget total de fonctionnement dun 39 ital de district ; t! e < soit /,+./,1.-/- > C>A qui serait su ort ( 3auteur de 1, @@, @,. > C>A ",@ ,.* A*+ M+@ +/* @*+&, soit C"72D7 par la population et ( 3auteur de 0 626 231 37 soit 407AD7 par le bud-et de l1&tat.

%algr l3! ot34se rise, dun tic8et modrateur ( c3arge des atients, limit ( /I+ du co7t total des actes, leur artici ation globale stablit ( r4s de .AH des c3arges, rsultant du rendement su rieur de la vente des mdicaments ar l39 ital, non formellement autorise mais suivant lexem le des centres de sant. Seuls les consommables mdicaux non mdicamenteux, consomms endant le sjour sont t3oriquement financs ar l39 ital. 6ans notre mod4le, le recouvrement des co7ts mdicamenteux serait limit aux soins ambulatoires mais en cas d3os italisation le rix de journe est un tout com ris, ignorant toutefois les restations de nourriture traditionnellement assures ar les accom agnants. La configuration finale du financement des h9pitau? de district serait ainsi de : Cudget rvisionnel t! e de 143 14A C1C 3 C3) en d enses, financ ar :

#es usa-ers : le recouvrement ar la cession des mdicaments : ,@ /+@ A*+ "+*,0H& la artici ation des usagers ar les tic8ets "base +AH& +@ +/* @** "*.H& la rise en c3arge locale des frais du Comite de gestion +*- AAA "*,+H& sous;total a> : A4 4 4C (C"72D) #e 4$P : la rise en c3arge ar l#tat de tous les salaires ,A ,/. *.+ "*1,*H& une dotation budgtaire com lmentaire du %SP couvrant: Gles d enses ( caract4re mdical 4< 626 04< (/6+5) Gles d enses 39teli4res et gnrales D4 24< 146 ( 2/ 5)
-- *@A *+A "+1,.H&

sous;total b> : "C 6A6 4"3

5 ddui%e de la dotation *ud'tai%e du =S6) : recette attnuative "vente tic8ets& dduite de la dotation globale c>: ; 3 312 22 (;26D)

%otal net d> (Nb;c): CA 3 3 1 (N407AD) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX %+%)# (&,&*)# 3I,),C& a>Yd> N 143 14A C16 3 C3) "J/AAH&
) moduler selon le niveau dinclusion des mdicaments dans le prix de =ourne dhospitalisation Connaissant le niveau dactivit, le rix de revient unitaire des diffrentes activits menes ar les formations sanitaires, il devient ossible ( loccasion de c3aque cam agne budgtaire, de fixer la dotation de financement et de rvoir dans le dis ositif de su ervision une ou deux ta es de suivi

ra roc3ant le niveau de d enses "! com ris celles engages& du niveau rel dactivit dont la vraisemblance serait in fine vrifie ar la division statistiques du s!st4me din formation sanitaire. ?ne ex loitation sans retard des ra orts dactivit et la cration dune cellule de contr9le de gestion au %inist4re our rocder ( ces vrifications et ex loitation de rsultats, araissent indis ensables aussi longtem s que le s!st4me de sant est organis selon une arc3itecture administrative dconcentre.
I!I3 '/termination des dotations bud-/taires dans les 2ormations sanitaires de district

Noir tableaux 4D et 42 pa)es suivantes

Ta4'ea, 131 ;ri''e e "a'",' e% )tati)&% 4, 5$taire% p),r "e&tre %a&t$

r$*$re&"e &K1 a"ti#it$ pr)p)%$ea"ti#it$ rete&,e catg(rie A"ti#it$ , "e&tre e %a&t$1 1 S)i&% ",rati*% 8&),#ea,- "a%9 A A A d(nt: pa)udisme In*ecti(ns respirat(ires (I!37I" diarr+e d<senterie c(n1(nctivite t(u' R1: 1 (- :ans" ma)adies c+r(niques autres pr(0)5mes de sant $ S)i&% mater&e'% A A A c(nsu)tati(ns prnata)es (CPD" acc(uc+ements n(rmau' c(mp)icati(ns p(st-partum 0ien-2tre *ami)ia) vaccinati(n antittanique S)i&% pr$#e&t. et ")mm,&a,taire%''''''''''''' $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ vaccinati(n (*i'e et avance" c(nsu)tati(ns en*ants sains I4C S sant c(mmunautaire(sance" # E-ame&% e 'a4)rat)ire A 0 0

"):t ,&itairet)ta' re"),#ra4'e $$$$$$$$$$$$ 0 ?AA " ?AA " 1.AAA " 1.AAA " 2AA " =AA " ----------- $$$$$$$$$$$$$$$$ 1.AAA " ----------" ?AA " 2.AAA " ?AA " B $termi&er Q dterminer B $termi&er Q dterminer -----------" B $termi&er $$$$$$$$$$$$$$

?AA 2.AAA ><A

MSP

$$$$$$$$$$$$$$ "

D(m0re D$pe&%e% e per%)&&e' MSP d(nt: in*irmier !?; sage-*emme autre primes et indemnits )(ca)es D$pe&%e% m$ i"a'e% d(nt: mdicaments c(ns(mma0)es mdicau' D$pe&%e% 5$&$ra'e% d(nt: *(urnitures de 0ureau carnets et imprims gas(i)PeauP)ectricit entretien-rparati(ns c(urantes *(ncti(nnement c(mit de gesti(n autres c+arges (Q prciser" p(ur mm(ire p(ur mm(ire p(ur mm(ire p(ur mm(ire A

FINANCEMENT

Re"),#reme&t A $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ " " 0 " " 0

!"".""" $$$$$$$$$$$

32!."""

TOTAL 4, 5et e *)&"ti)&&eme&t

OBSER6ATIONS E EXPLICATIONS

Ta4'ea, 1<1 ;ri''e e "a'",' e% )tati)&% 4, 5$taire% p),r h+pita' e i%tri"t

catg(rie 1 A"ti#it$ , "e&tre e %a&t$1 S)i&% ",rati*% 8&),#ea,- "a%9 c(nsu)tati(ns (3permanence et rfrs) +(spita)isati(ns admissi(ns +(spita)isati(n (PB ' 1(urnes s1(ur" r$*$re&"e &K1a"ti#it$ pr)p)%$ea"ti#it$ rete&,e "):t ,&itairet)ta' re"),#ra4'e A A A ?AA " '''''''''''' $$$$$$$$$$$$$$ 3.31( "

Commentaires : 6eux questions2clefs mergent de ces tableaux : /I ]uel niveau deffectif de ersonnel doit $tre ris en c3arge ar le %SP dans la fixation des budgetsK La libert de fait dont jouissent les formations sanitaires our rocder ( des recrutements contractuels locaux, m$me tr4s faiblement rmunrs, est critiquable si cet effectif est vraiment ncessaire au fonctionnement. ?ne action vigoureuse du %inist4re est indis ensable our clarifier ce oint en rocdant ( une tude des besoins en ersonnel ar ra ort ( lactivit et ( lorganisation du travail, surtout en milieu 3os italier. *I Les co7ts de fonctionnement dgags ar lenqu$te dans les centres de sant incor orent bien les mdicaments et fournitures mdicales affrents aux diffrents motifs de recours des atients ( la structure. Ce scnario est en ru ture avec la ratique actuelle et com orte le risque dun uisement du stoc8 3armaceutique en cas de non res ect de laffectation des dotations budgtaires. Les usagers seraient alors ex oss ( une d ense su lmentaire, en tant ousss ( ac3eter les mdicaments ( lextrieur. La situation actuelle oS les usagers ac34tent s arment les mdicaments tant bien installe, elle eut $tre maintenue mais les robl4mes ( rsoudre demeureraient alors celui des ersonnels et de leurs rmunrations selon le bar$me %SP, ainsi que celui dune dotation minimale en crdits dentretien courant. ?n tel s!st4me nest donc concevable quavec une stricte su ervision in3rente ( la gestion dun service ublic de sant mais qui fait dfaut actuellement. Cest tout lenjeu du assage dun s!st4me "faiblement& administr, ( un s!st4me gr im liquant des r4gles de rvision, de suivi et de sanction. 6ans le cas des 39 itaux de district le mod4le rsent maintient le rinci e de non fourniture des mdicaments dans le co7t des consultations ambulatoires mais, au contraire, inclut ceux2ci dans la notion de rix de journe tout com ris en cas d3os italisation. 6ans le cas de la c3irurgie avec 3os italisation, le rix de journe com rendrait galement lexcution de lacte o ratoire. Sagissant du ersonnel local dont le nombre eut varier, lalignement de leur rmunration sur les bar4mes %SP majoreraient significativement le ; grou e /, d enses de ersonnel < du tableau /+, cette catgorie re rsentant alors le c3iffre lus normal de ,AH dans la structure budgtaire de fonctionnement dun 39 ital de district. Sagissant des d enses dentretien, celles dites courantes et rguli4res doivent faire lobjet dune dotation budgtaire et celles relevant do rations lus im ortantes sur les bVtiments ou les qui ements du lateau tec3nique, devraient faire lobjet dune dotation rvisionnelle ( un fonds de rovision rgionalise et mutualise avec une su ervision stricte. Lintroduction et la ratique effective dun tableau de bord de suivi budgtaire en d enses et en recettes dactivit, avec ractivit de la su ervision, est une condition essentielle our amener le fonctionnement des services de district vers une dimension de gestion "voir conclusion ci2a r4s&.

Noir exemples de tableaux ci.apr(s

%ableau 16 : %ableau de bord de sui0i d1acti0it/ et des d/penses en-a-/es (0ersion centre de sant/)
PRE6U ANNEE
Par m)i% J 1E1(

1er trime%tre

( trime%tre

T)ta' r$a'i%$ 2 %i- m)i% trime%tre

3 trime%tre

T)ta' r$a'i%$

E"art 4, 5et Er$a'i%$ a&

E"art e& H

ACTI6ITE
S)i&% ",rati*% 1 Consultations

Maladies chroni=ues
S)i&% mater&e'% 1 Consultations prnatales Accouchements >ien?@tre familial #accination S)i&% pr$#e&ti*% L %a&t$ ")mm,&a,taire #accination (fi&e3avance) Consultations enfants sains 9-C et sant communautaire

EXECUTION BUD;ETAIRE
Char5e% e per%)&&e' )&t 1 rmunrati(ns par ;P(p.m" rmunrati(ns )(ca)es D$pe&%e% m$ i"a'e%
(mdicaments Ac(ns(mma0)es"

D$pe&%e% 5$&$ra'e% T)ta' $pe&%e% e&5a5$e% 1

! 646VI74 :

L6(tati(n 0udgtaire reWue : L7ec(uvrement aupr5s des usagers : RESULTAT 8J%)' e !e-p')itati)&9

%ableau 1 : %ableau de bord de sui0i d1acti0it/ et des d/penses en-a-/es (0ersion h9pital de district)
PRE6U ANNEE
Par m)i% J 1E1(

1er trime%tre

( trime%tre

T)ta' r$a'i%$ 2 %i- m)i% trime%tre

3 trime%tre

T)ta' r$a'i%$

E"art 4, 5et Er$a'i%$ a&

E"art e& H

ACTI6ITE
S)i&% ",rati*% 1 Consultations

Aospitalisations (admissions)
Aospitalisation (nombre de 1ournes) Bombre d$interventions chirurgicales -&amens de laboratoire -&amens de radiographie -&amens d$chographie S)i&% mater&e'% 1 Consultations prnatales Accouchements normau& Complications du post?partum S)i&% pr$#e&ti*% et %a&t$ ")mm,&a,taire 1 9-C et sant communautaire

EXECUTION BUD;ETAIRE
Char5e% e per%)&&e' )&t 1 rmunrati(ns par ;P(p.m" rmunrati(ns )(ca)es D$pe&%e% m$ i"a'e% mdicaments consommables mdicau& (3fournitures labo3radio3cho<) D$pe&%e% 5$&$ra'e% T)ta' $pe&%e% e&5a5$e% 1
! 646VI74 :

L6(tati(n 0udgtaire reWue :

L7ec(uvrement aupr5s des usagers : RESULTAT 8J%)' e !e-p')itati)&9

Conclusion :
?ne ratique ervertie du recouvrement des co7ts devenu la source rinci ale sinon quasi2 exclusive de financement des formations sanitaires ainsi que la artici ation de rojets extrieurs ou de structures rives confessionnelles, ( des d enses incombant normalement ( l#tat, occultent le calcul conomique des co7ts et la r artition relle du financement entre le %inist4re de la sant et les usagers. Les soignants, en remi4re ligne dans les centres de sant, amnagent la nurie qui dgrade le niveau de soins et conduit ( une dsaffection de la o ulation ex ose ( un co7t final de soins 3ors de sa orte. ?ne autogestion de fait sest installe dans les formations sanitaires rcdant un im robable statut dtablissement ublic, ourtant devenu inutile, uisque lautonomie financi4re contrainte ! est la r4gle. 'rois im ratifs doivent $tres satisfaits our amliorer le volume et la qualit des soins dis enss dans les formations sanitaires de district. /I #1a22ectation en nombre su22isant par le 4inist5re de la sant/7 de personnels .uali2i/s dans les r/-ions, au besoin en crant une rime dloignement des grands centres urbains. Cette olitique daffectation autoritaire devrait saccom agner dune revue des effectifs rellement ncessaires dans les centres de sant et les 39 itaux, our viter les recrutements contractuels locaux qui sont financs ar le recouvrement des co7ts rinci alement issu de la vente des mdicaments et qui constituent un risque dass4c3ement rogressif du stoc8 3armaceutique et de baisse dactivit dj( constate. *I Pl faut revenir au rinci e de base nonc ar la olitique de sant nationale our les formations sanitaires ubliques, selon laquelle la participation des usa-ers au? soins de sant/ prend la seule 2orme de l1achat des m/dicaments et du ticQet de participation au? soins reOus. Le financement indirect ar les usagers des c3arges de ersonnel et de fonctionnement gnral, aboutit ( une im asse car le roduit du recouvrement nest as extensible ( linfini, "sauf ( ne lus res ecter les tarifs nationaux 3armoniss, ce qui semble $tre dj( le cas dans certaines formations&. Le gestionnaire local doit alors accro:tre la nurie et dgrader la qualit voire la quantit de soins dlivrs. Ce dernier risque est accru ar le caract4re non renne de certains rojets qui viennent en a ui ">#6, %S>& ( certaines formations sanitaires et dont le rem lacement difficile ar l#tat, devenu im ossible, dgraderait la situation sanitaire. +I Pl faut asser dun s!st4me actuel t3oriquement administr oS les financements rvus narrivent as sur le terrain, ou tr4s tardivement, sans quaucun contr9le ni sanction ne soient exercs, ( un s6st5me -/r/ our lesquels des outils sim les euvent $tre ro oss: aI une matrice, grille de calcul des budgets des centres de sant et des 39 itaux de district, renant en com te leur niveau et le t! e dactivit. ?n ra ide calcul bas sur les seules mo!ennes de co7t de fonctionnement telles que mises ( jour ar lenqu$te, et sur une 3! ot34se dun tic8et de artici ation des usagers de ++,+H dans les 39 itaux de district, conduirait au besoin de financement annuel suivant ( couvrir ar le %SP : .++ centres de sant x /, ,1/ A,- x -*,,H J , 1A+ *+/ AAA > C>AG -A 39 itaux de district x /,+ /,1 -/. > x ,A,1HJ * 0*A **0 AAA > C>AG %otal 23 460 000 3 C3)

(E i)nore le co!t dun fonds mutualis dentretien des quipements et des bQtiments crer aupr(s de chaque -l)ation #anitaire r)ionale)

?n renforcement des effectifs qualifis avec rise en c3arge ar le %SP, la mise ( niveau de ratiques mdicales non2conformes "3!gi4ne gnrale, strilisation, em loi de lusage unique, largissement de la gamme danal!ses mdicales dis onibles&, augmenteraient ce dernier montant dans une ro ortion estime de ,AH our les 39 itaux de district. bI un tableau de bord de suivi dexcution budgtaire ar formation sanitaire obligeant le mdecin2c3ef de district et la 6lgation sanitaire rgionale ( une relle su ervision tec3nique et financi4re. ?ne s!nt34se ar dlgation rgionale ourrait com lter utilement de dis ositif our le faire remonter au %inist4re et sinterroger sur les carts les lus flagrants et inquitants.

56jamena le /0 Actobre *AA.

ANNEXE 11
R$p,4'i/,e , T"ha EMSP
1 2 3 4 ! 6 7 # & NM Ne&/,0te1 NOM1 Apparte&a&"e1 Di%tri"t1 D$'$5ati)& Sa&itaire R$5i)&a'e1

FICHE D!EN.UETE "e&tre e %a&t$

' ( D O)&e Ni&ter#e&ti)& FED P)p,'ati)& e e%%erte1 A%%i%ta&"e C))p.FON;P Date re",ei' )&&$e%1 E

E-er"i"e (AA>
) saisie par:

vri*ie )e:

1" 11 12 13 14 1! 16 17 1# 1 2" 21 22 23 24 Consultations prnatales 2! Accouchements normau& 26 Complications post?partum 27 >ien?@tre familial 2# #accination antittani=ue 2 3" %oins pr&en'()comm*na*'aire &&&&&&&&&&&&&&&&& '''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' #accination (fi&e3avance) 31 32 Consultations enfants sains &&&&&&&&&&&&&& 33 9-C et sante communautaire 34 Examens de la+ora'oire 3! -------------36 TOTAL e% a"ti#it$% (c(ntacts" 37 FINANCEMENT DU CENTRE 3# D(m0re dUagents Char5e% ,inancement par ;P Par rec(uvrement T)ta' *i&a&"$ 3 D$pe&%e% e per%)&&e' 4" 41 Cersonnel MSC (tous statuts) Crimes et indemnits &&&&&&&&&&&&&&&&& 42 Cersonnel local (contractuel) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 43 Crimes?indemnits pers< local &&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 44 %),%Kt)ta' ;r 11 4! D$pe&%e% m$ i"a'e% 46 &&&&&&&&&&&&&&&&& 47 dicaments &&&&&&&&&&&&&&&&& 4# C(ns(mma0)es mdicau' %),%Kt)ta' ;r (1 ''''''''''''''''' 4 D$pe&%e% 5$&$ra'e% !" &&&&&&&&&&&&&&&&& !1 ,(urnitures de 0ureau &&&&&&&&&&&&&&&&& !2 Carnets et imprims &&&&&&&&&&&&&&&&& !3 Jas(i)P4auP4)ectricit &&&&&&&&&&&&&&&&& !4 4ntretien et rparati(ns !! ,(ncti(nnement C(mit gesti(n &&&&&&&&&&&&&&&&& !6 ,(ncti(nnt. m(<ens de transp(rt &&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&& !7 !utres c+arges (Q prciser" %),%Kt)ta' ;r. 21 &&&&&&&&&&&&&&&&& !# ! TOTAL B, 5et EFi&a&"eme&t ---------------

ACTIVITE et COT T7pe Na"ti#it$ A"ti#it$ pr$#,e t+(rique attendue C):t e%tim$ (par pis(de" t+(rique attendu E"art 8D?KE?9 S)i&% ",rati*% ''''''''''''''''' '''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' N),#ea,- "a% 8t)ta' NC9 7ont: Caludisme I!37I 7iarrhe 7(senterie Con1onctivite Tou& D1' 1ours !ougeole Ertrite Elcration gnitale Co=ueluche Maladies chroni=ues sous?total Autres probl)mes de sant S)i&% mater&e'% ''''''''''''''''' '''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

ANNEXE 1 %,ite 1
R$p,4'i/,e , T"ha EMSP
1 2 3 4 ! 6 7 # 1" 11 12 13 14 1! 16 17 1# 1 2" 21 22 23 24 2! 26 27 2# 2 3" 31 32 33 34 3! 36 37 3# 3 4" 41 42 43 44 4! 46 47 4# 4 !" !1 !2 !3 !4 !! !6 !7 !# & NM Ne&/,0te N)m e 'Nh+pita' Apparte&a&"e Di%tri"t D$'$5ati)& Sa&itaire R$5i)&a'e

FICHE D!EN.UETE h+pita' e i%tri"t

' ( D O)&e Ni&ter#e&ti)& FED P)p,'ati)& e e%%erte1 A%%i%ta&"e C))p.), ON; Date re",ei' )&&$e%1 ACTIVITE et COT E

E-er"i"e (AA>
) ;aisie par:

vri*ie )e:

T7pe Na"ti#it$ S)i&% ",rati*%

activit dc)are

t+(rique attendue C):t e%tim$ (par pis(de" 0 0 0 0 0 0 0 0

t+(rique attendu 0 0 0 0 0 0 0 0

E"art 8D?KE?9 0 0 0 0 0 0 0 0

Consultations(3permanence3rfrs) 0 0 Aospitalisations: admissions 0 0 Aospitalisation:1ournes(s1our) 0 0 9nterv< Chir< Sans A2 ou locale 0 0 9nterv<Chir< sous A<2 0 0 -&amens de laboratoire 0 0 -&amens de radiographie 0 0 -&amens dFchographie 0 0 %),%Kt)ta' -----------------------------S)i&% mater&e'% Consultations prnatales 0 0 Accouchements normau& 0 0 Complications post?partum 0 0 >ien?@tre familial 0 0 #accination antittani=ue 0 0 %),%Kt)ta' xxxxxxxxxxxxxx --------------%( pr&en'()comm*na*'aire #accination (fi&e3avance) 0 0 Consultations enfants sains 0 0 9-C et sante communautaire &&&&&&&&&&&&&&& %),%Kt)ta' A A TOTAL e% a"ti#it$% -----------------------------D(m0re dUagents D$pe&%e% e per%)&&e' Cersonnel MSC (tous statuts) 0 Crimes et indemnits &&&&&&&&&&&&&&&& Cersonnel local (contractuel) 0 Crimes?indemnits pers< local &&&&&&&&&&&&&&&& %),%Kt)ta' ;r 11 A D$pe&%e% m$ i"a'e% Mdicaments Consommables mdicau& ;ournitures radiologie?chogr< ;ournitures de laboratoire %),%Kt)ta' ;r (1 &&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&& ''''''''''''''' Char5e% 0 0 0 0 A 0 0 0 0 A 0 0 0 0 0 0 0 A A

0 0 0 0 0 A 0 0 0 A A

0 0 0 0 0 A 0 0 0 A A

0 0 0 0 0 A 0 0 0 A A

FINANCEMENT DE L'HOPITAL

,inancement par ;P Par rec(uvrement T)ta' *i&a&"$

0 &&&&&&&&&&&&&&&& 0 0 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 0 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 0 0 0 0 0

A
0 0 0 0

A 0 0 0 0 A 0 0 0 0 0 0 0 A A

A
0 0 0 0

A
0 0 0 0 0 0 0

A
0 0 0 0 0 0 0

D$pe&%e% 5$&$ra'e% ;ournitures de bureau &&&&&&&&&&&&&&& Carnets et imprims &&&&&&&&&&&&&&& 2asoilG-auG-lectricit &&&&&&&&&&&&&&& -ntretien et rparations &&&&&&&&&&&&&&& ;onctionnement Comit gestion &&&&&&&&&&&&&&& ;onctionnt< mo(ens de transport &&&&&&&&&&&&&&& Autres (4 prciser) &&&&&&&&&&&&&&& %),%Kt)ta' ;r. 21 ''''''''''''''' TOTAL B, 5et EFi&a&"eme&t '''''''''''''''

A A

A
A

ANNEXE ( 1 Pr)t)")'e% ,%,e'% e traiteme&t p),r 'e "a'",' e% "):t% e& "e&tre% e %a&t$
"corres ondent ( -AH des motifs de recours aux centres de sant& Paludisme C3loroquine : /AAmg com rim sur + jours 2 osologie : /A mgI8gIj / uis - mgI8g M acide acet!l salic!lique adulte /gx +Ij _enfant -A mgI8gIj ou aractamol -AA "adulte + Ij x - jours et enfant .A mgI8gIj en , rises& Si aludisme com liqu "allergie ou rsistance& : quinine en erfusion : *- mgI8g ( r artir en + erfusionsIjourM srum glucos -H. +? +ouveau traitement : artsunate 21m) ?te 40 comprims (4 044 > ">&) et artemeter 01 m)Mml (210 > ">&) non pratiqus encore en routine et non valoriss par les "# > -e mme le recours au $aluchec; (<02 >">&) comme ;it de dia)nostic parasitaire en cours dvaluation sur certains sites (ex : ?on)or par le $ro=et %#>) pourrait devenir une alternative accessible au dia)nostic biolo)ique traditionnel ()outte paisse) In2ection ai-u: 0oies respiratoires in2/rieures CotrimoxaNole ,1A mg sur : * com rimes matin et soir / matin et soir si ^/- ans ` matin et soir des * ( - ans a matin et soir si \ *ans ou amoxicilline *-A mg "aussi dis onible en -AA mg& " osologie de rfrence /AAmgI8gIjour ( r artir& *c sM* c sM*c s our adultes /c M/c M/c si ^-ans ` c M/I*c M/I* c si ^ -A5S M aractamol ".A mgI8gIj x +j& Mmultivitamines / matin M/ soir ar jour 'iarrh/e : Si rsom tion dorigine arasitaire : metronidaVole 2C0 m- endant @ jours =adulte : +x-AA mgIjour =enfant : +x+AmgI8gIjour mebendaVole *x/AA mgIjour "vermox& endant + jours Si fi4vre associe, en lus cotrimo?aVole com rims * x *com rims ,1AmgIjour sur @ jet r3!dratation ar voie orale. cotrimoxaNole metronidaNole >lag!l com rims *M*M*Ij Mmultivitamine /M/M/ ^/- ans Conjoncti0ite : ommade o 3tamique tetrac!cline /H tube -g + ( , a lications ar jour sur - ( @ joursI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX %ou? W 1C j : cotrimoxaNole *,A mg "J @ ml de siro ( *,A mg ou ` com rim de ,AAM1A mg& * xIjour sur - jours "total @,- com rims ou @- ml de siro & ou amoxicilline *-A mg +xIjour sur - jours "total /- com rims ou @- ml de siro & Com lment ossible : Si toux roductive : Si toux s4c3e : Si fi4vre: ter ine en c s nosca ine c s aractamol '6senterie : bacillaire amibienne

ANNEXE 2 1 ;ri''e %a'aria'e e r$*$re&"e p),r 'e "a'",' e% "har5e% e per%)&&e' CENTRE DE SANTE
N4re ;ra eEemp')i 1 1 1 1 . 3
;age-*emme I64 !?; /P (main dUXuvre J;-,;" ?ec+icien gnie sanitaire I& i"e < $"h. 71" 71" !3" * 71" Sa'aire me&%,e' 71.""" 71.""" !3.""" 43.7#" 71.""" T)ta' MaG.*)r*aitaire =<H me&%,e' 46.1!" 46.1!" 34.4!" 2#.4!7 46.1!" 117.1!" 117.1!" #7.4!" 72.237 117.1!" T)ta' a&&,e' 1.4"!.#"" 1.4"!.#"" 1."4 .4"" #66.#44 1.4"!.#"" ,rimes -ndemni' s T)ta' 5$&$ra'Eemp')i TOTAL t),% emp')i% )84048#00 )84048#00 )80498400 #((8#44 )84048#00 1.4"!.#"" 1.4"!.#"" 1."4 .4"" #66.#44 "

TOTAL ;ENERAL
(<enne emp)(is du centre de sant

7098*#0
77.44!

'0)874*
!".33

4))8)7*
127.7#4

(8)778(44
1.!33.411

0
"

0
"

(8)778(44
1.!33.411

48*'*8#44
1.1#1. 61

HOPITAL DE DISTRICT
N4re 1 1 6 : $ 1 $ # $ 1 21
;ra eEemp')i decin P+armacien (# ans" ;age-*emme principa)e ;age-*emme I64 !?; ?ec+nicien suprieur Prparateur en p+armacie ?ec+nicien en s(ins in*irmiers ((u gnie sanitaire" In*irmier 0revet ;ecrtaire (>?;" Jesti(nnaire (>?;" I& i"e < $"h. 1.42" 1.2!" "" 71" 71" !3" # " 71" 7!" 36" 7!4 7!4 Sa'aire T)ta' me&%,e' MaG.*)r*aitaire =<H me&%,e' T)ta' a&&,e' 142.""" 2.3"" 234.3"" 2.#11.6"" 12!.""" #1.2!" 2"6.2!" 2.47!.""" ".""" !#.!"" 14#.!"" 1.7#2.""" 71.""" 46.1!" 117.1!" 1.4"!.#"" 71.""" 46.1!" 117.1!" 1.4"!.#"" !3.""" 34.4!" #7.4!" 1."4 .4"" # .""" !7.#!" 146.#!" 1.762.2"" 71.""" 46.1!" 117.1!" 1.4"!.#"" 7!.""" 36.""" 7!.4"" 7!.4"" 4#.7!" 23.4"" 4 ."1" 4 ."1" 123.7!" ! .4"" 124.41" 124.41" 1.4#!.""" 712.#"" 1.4 2. 2" 1.4 2. 2" Primes Indemnits T)ta' 5$&$ra'Eemp')i TOTAL t),% emp')i% '8#))8(00 #.434.#"" '84*48000 2.47!.""" )8*#'8000 1.7#2.""" )84048#00 4.217.4"" )84048#00 #.434.#"" )80498400 !.247.""" )8*('8'00 3.!24.4"" )84048#00 1.4"!.#"" )84#48000 *)'8#00 )849'89'0 )849'89'0 2. 7".""" 2.#!1.2"" 2. #!.#4" 1.4 2. 2"

TOTAL ;ENERAL
(<enne emp)(is de )U+&pita)

9*78#00
31.413

(7'89*0
2".41#

)8(0(8**0 )98'#)8'40
!1.#31 621. 7!

0
"

0
"

)98'#)8'40
621. 7!

448#')8)(0
1.47#.1"2

ANNEXE 3 1

E-trait% !,&e $t, e a&t$rie,re %,r 'e% "):t% a&% 'e% "e&tre% e %a&t$ et 'e% h+pita,- e i%tri"t

#n /000, sur un financement Canque %ondiale et dans une ers ective de ossible autonomisation financi4re des formations sanitaires de district, une tude analogue a t conduite ar cinq consultants. La rsent tude, intervenant lus de se t ans a r4s et bien que rocdant dune mt3odologie tr4s diffrente uisque artant de la ; roduction < constate de soins, dgage des co7ts de fonctionnement voisins D il nous a aru utile de ra eler les conclusions de /000, sous forme de rsum, en gardant en mmoire que la ratique du recouvrement des co7ts a t notamment largie dans son volume et ses modalits.

Centre de sant
Le co7t annuel de fonctionnement ar nouveau cas et ar an a t estim ( 1 26C 3 C3) en /000 (source : co!ts de fonctionnement dun centre de sant et dun hpital de district tableau 26 %#$Mdivision de la planification)' Le co7t mo!en de fonctionnement dun centre de sant a t estim ( C "20 A1A 3 C3) r arti en ,+H our le ersonnel, +1H our les mdicaments et /@H our les autres c3arges de fonctionnement "source : co!ts de fonctionnement dun centre de sant et dun hpital de district tableau 74 %#$Mdivision de la planification) La consultation curative, c3arges de ersonnel, a t estime ar la m$me tude ( A 6 3 C3). La consultation diatrique ( 00* > C>A, la consultation rnatale ( 1 11A 3 C3)I Lactivit de bien2$tre familial " lanning familial& a t estime ( A10 3 C3)I Laccouc3ement a t estim ( C "23 3 C3) "mo!enne sur /@ centres&. La vaccination a t estime ( 300 3 C3)I Les sances dactivit communautaire ont t estimes ( 1C 40" 3 C3)I

R9 ital de district :
) artition des d enses Personnel +.,@H %dicaments *.,-H Autres +1,1H Cudget de fonctionnement dun 39 ital de district : -A -*+ +,/ >C>A "3ors ersonnel et mdicaments ac3ets ar usagers&

),,&H& C : Personnes rencontr/es selon J 2euille d1acti0it/s journali5res K

&rrive +-=amena dimanche soir 0 =uillet 0117 Lundi + Xuillet : C3antal %arijnissen Yrard Carataud, Llivier ZiNerbo Prsentation de la mission au %inist4re de la sant Rarba Z3amis 6irection gnrale des ressources et de la lanification "6Y)P& : Abatc3a Zada[ %ardi , juillet : )ecueil statistiques sanitaires et rglementation Abac3a Zada[ %oussa Pssa!e "6Planif& %ercredi - juillet : 6irection Ynrale de lAction Sanitaire )gionale "6YAS)& 6irecteur Cra3im Ra3mid 6irecteur2adjoint %. Luadjon Lurma!e 6irection P3armacie, %dicaments et Laboratoires "6P%L& 6r barana Candiang Xeudi . juillet : Uisite 39 ital de district ; La Paix < >arc3a 56jamena 5ord Uisite 39 ital de district ; L?nion < C3agoua 56jamena Sud Uendredi @ juillet : Uisite centre de sant Rille Roudjadj 6istrict Uisite centre de sant ; Les A 9tres < C3agoua 56jamena Sud Samedi 1 juillet : 'ravail avec Abac3a Zada[ "%SP26irection de la lanification& 6imanc3e 0 juillet : Uisite sur le terrain dun 39 ital de district Congor "%a!o2Zebbi #st& Lundi /A juillet : 'ravail dlaboration de mt3odologie denqu$te %ardi // juillet : 6jiddi Cic3ara 6ivision de la Planification %ercredi /* juillet : Xeudi /+ juillet : Uendredi /, juillet : Samedi /- juillet : %ise au clair du formulaire denqu$te Prsentation du questionnaire our validation ar le %SP Prsentation des travaux raliss ( la 6lgation de la Commission ?# >ormation des enqu$teurs ( lutilisation du questionnaire Criefing ( la dlgation ?#

-imanche 47 =uillet : retour 0<h 02

&rrive +-=amena =eudi soir 6 septembre 0117 Uendredi 1 se tembre : collecte et tri des fic3es denqu$te au r4s de Abatc3a Zada[ "6Planif& Samedi 0 au mercredi *A se tembre: d ouillement des rsultats et r aration de latelier Xeudi */ se tembre : atelier de rsentation des rsultats Uendredi ** se tembre st samedi *+ se tembre : s!nt34se de latelier en vue du ra ort final -imanche 0D septembre: retour $aris 7h<1 &rrive +-=amena samedi soir4D /ctobre 0117 6u /, au /0 octobre "fin& : mise au oint et rsentation du ra ort final avec qui e nationale )emise sur lace, comme r2ra ort non diffusable, de + exem laires M version lectronique. ; 6ebriefing < ( la 6lgation de la Commission ?#.

1&e content, o+ t&i, pu5lication i, t&e ,ole re,pon,i5ilit0 o+ EC9 and can in no :a0 5e ta;en to re+lect t&e vie:, o+ t&e European <nion