Encuesta para personas con diabetes y sin diabetes.

Llenes los espacios en blancos o elija con una x su respuesta

1.

Sexo: ___x__ Femenino _____ Masculino Qu edad tienes al presente? ______ (0-10 aos) ______ (10-20 aos) ______ (20-30 aos) _x____ (30-40 aos) ______ (40-50 aos) ______ (50- 60 aos) ______ (60 o ms aos) A qu edad te diagnosticaron la condicin? _____ Infancia (0 a 4 aos) _____ Niez (5 a 10 aos) _____ Pubertad (11 a 13 aos) _____ Adolecente (14 a 21 aos) __x__ Adulto (22 a 55 aos) _____ Vejez (56 a 70 aos) _____ Anciano (71 aos en adelante) _____ Ninguna Es usted paciente de la enfermedad de Diabetes? ___x_ Si _____ No Sabe usted cual es el mdico especializado en la diabetes? _____ Generalista __x__ Endocrinlogo _____ Cardilogo 7. Cundo fue la ltima vez que se hizo un examen de sangre para detectar azcar en la sangre? __x__ De 0 a 6 Meses _____ De 7 Meses a 1 ao _____ Ms de 1 ao 8. Haces ejercicios a diario? _____Si __x__ No 9. Tienes algn familiar con la condicin de diabetes? __x__ Si __x___ No 10. Tiene controlada su diabetes? _x___ Si _____No _____ No tengo diabetes 11. Usted hace: __x___ Dieta __x___ Come normalmente 12. Una palabra para describir la condicin? _________preocupacin____________ 13. Qu medicamentos utilizas para controlar la diabetes?: __x__ Medicamento por boca _____ Insulina por inyeccin _____ Otros _____ Ninguna 14. Usted Duerme bien? ____ Si __x_ No 15. Ha sentido alguna vez alucinaciones? _____ Si __x__No 16. Dnde te orientas ms sobre las enfermedades? _____ Televisin __x__ Consultora de Medico __x__ Internet ___x_ Revistas 17. Consumes a diario: _____ Alcohol _____ Cigarrillo _____ Ambos Nada

2.

3.

4.

5.

6. Qu tipo de Diabetes tienes? __x__ Diabetes Tipo 1 _____ Diabetes Tipo 2 _____ Diabetes Gestacional _____ Ninguna

18. Al controlar la diabetes han mejorado algunos de estos sntomas: Mucho Poco Prdida de peso x Cansancio x Hormigueo x Perdida de Visin x Mareo x Cambio de animo x Sed x

Encuesta para personas con diabetes y sin diabetes.

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1.

Sexo: ___x__ Femenino _____ Masculino Qu edad tienes al presente? ______ (0-10 aos) ______ (10-20 aos) ______ (20-30 aos) ______ (30-40 aos) ______ (40-50 aos) ___x___ (50- 60 aos) ______ (60 o ms aos) A qu edad te diagnosticaron la condicin? _____ Infancia (0 a 4 aos) _____ Niez (5 a 10 aos) _____ Pubertad (11 a 13 aos) _____ Adolecente (14 a 21 aos) __x___ Adulto (22 a 55 aos) _____ Vejez (56 a 70 aos) _____ Anciano (71 aos en adelante) _____ Ninguna Es usted paciente de la enfermedad de Diabetes? __x___ Si _____ No Sabe usted cual es el mdico especializado en la diabetes? ___x__ Generalista _____ Endocrinlogo _____ Cardilogo 7. Cundo fue la ltima vez que se hizo un examen de sangre para detectar azcar en la sangre? ___x__ De 0 a 6 Meses _____ De 7 Meses a 1 ao _____ Ms de 1 ao 8. Haces ejercicios a diario? _____Si ____x_ No 9. Tienes algn familiar con la condicin de diabetes? __x___ Si _____ No 10. Tiene controlada su diabetes? ___x__ Si __x___No _____ No tengo diabetes 11. Usted hace: __x___ Dieta _____ Come normalmente 12. Una palabra para describir la condicin? ___________agotador__________ 13. Qu medicamentos utilizas para controlar la diabetes?: ___x__ Medicamento por boca ___x_ Insulina por inyeccin _____ Otros _____ Ninguna 14. Usted Duerme bien? ____ Si __x__ No 15. Ha sentido alguna vez alucinaciones? _____ Si __x___No 16. Dnde te orientas ms sobre las enfermedades? _____ Televisin __x___ Consultora de Medico _____ Internet ___x__ Revistas 17. Consumes a diario: _____ Alcohol _____ Cigarrillo _____ Ambos Nada

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6. Qu tipo de Diabetes tienes? _____ Diabetes Tipo 1 __x___ Diabetes Tipo 2 _____ Diabetes Gestacional _____ Ninguna

18. Al controlar la diabetes han mejorado algunos de estos sntomas: Mucho Poco Prdida de peso x Cansancio x Hormigueo x Perdida de Visin x Mareo x Cambio de animo x Sed x