VOLEMIA NORMAL -

MECANISMOS REGULADORES

Di sert ant es : AL E GR E Mar a C ec il ia, AL E RI CH Jo s Mara , CH A LLI OL Ca mi la La vol e m ia pu ede d ef ini rse co mo el v ol ume n t ot al de s angr e de un i nd iv idu o. La sa ngre huma na nor ma l se ha l la co ns tit ui do b si ca ment e por un a por ci n lq ui da lla mad a p la sma qu e re pr ese nta e l 5 5 % d el to tal y o tra por ci n ce lu lar c ons tit ui da por gl bul os ro jo s ( eri tro cit os ) qu e form an e l 45 % y en menor m edi da po r pla que t as y g lb ulo s bla nco s (l euc oc ito s) q ue repre sen tan e l 1 % y el 0, 5 % r esp e c ti vam ent e. Est o s por cen taj es pued en var iar de un a p ers ona a o tra se gn l a e dad , el se xo y o tro s f ac tore s. El p la sma co ns is te en un a s olu ci n ac uo sa de co l or am ari ll ent o q ue co nt ie ne pr ot en as, ele ctr li to s (pr edo min ant e ment e N a y Cl ) y m ol c ula s or gn ic as ( ami no ci dos , gl uc osa , ci do s gr as os) ent re otro s . La vo lem ia nor ma l e n lo s ad ult os re pre sen ta en pr omed io un 8 % d el pe so c orpor al to tal , eso ha ce que en un ind iv idu o d e 7 0 Kg d e pe so, s u v ol emi a c orres pon da a 5.60 0 apro x imad ame nte , de los cu ale s 3 .00 0 m l. r epre sen ten al pla sm a y 2 . 600 m l. a lo s eritr oc ito s. Com o vi mo s, el m ay or p orce nta je d e la v ol emi a est r epre se nta da po r ag ua, e llo hac e nec esar io re vi sar al gun os con cep to s f und ame nta le s a c erca de l agu a. AG UA C OR P OR AL T O TAL: El ag ua cor por al tot al rep rese nta en tr mi nos me di os un 60 % de l p eso c orpo ral tot al de un ind iv idu o, el lo h ac e qu e en una per son a d e 70 Kg de pes o s u agua cor por al tota l cor res pon da a 4 2 l it ros, au nqu e e ste por ce nta je p ued e var iar se gn l e edad , e l sex o y e l gr a do d e o bes id ad del in di vid uo. El to ta l d e los l qu ido s cor pora les e st d istr ib ui do en do s gr and es co mpar ti men tos : 1 - L .I. C. (l qu id o i ntr ace l ular) y 2 - L . E. C.( lq uid o ex tra c elu lar) q ue a s u ve z s e sub di vid e en int erst ic i al, p la sma y tran sce lu l ar .7 C OM PA RT I M ENT O S:
1 - L . I . C . : 2 / 3 d e l ag u a c o r p o r a l t ot al ( 2 8 l i t r o s ) 2 - L . E . C . : 1 / 3 d e l ag ua c or p o r al t ot al ( 1 4 l i t r os ) * I nt e r s t i c i al ( 9 l i t r o s ) * P l a s ma ( 3 l i t r o s ) * T r a n s c e l ul a r ( 2 l i t r o s )

I N G RES OS Y E G RES OS N O R MAL ES D E AG UA : los in gre so s y l os e gre sos de agua deb en s er e qui va le nte s en con di ci one s de e sta bi lid ad. E l i ngre so d e lq uid os en e l organ is mo e s mu y v ari abl e en c ond ic io ne s de n orm ali dad y de be igu ala rse c uid ado sam ent e con una s p rd ida s an log as d e l os mi smo s p ara ev i tar q ue aume nt e o di smi nu ya e l vol ume n de lq uid os co rpor al es y p or en de el v olu men s ang u neo. I N G RES OS D I AR I O S D E A G UA : lo s ingr e sos d e a gua v ar an de u na pers ona a otro y en el mi smo ind iv id uo de uno s d a s a o tro s, depe nd ien do d el cl ima , c o stum bre s y el grado de ej erc ic io f si co que r ea li za, per o e n c on dic io nes ba sa le s p odem o s de ci r qu e e l agua pro vi en e d e : 1 - Lqu id o s in g e r id o s (fo rm a lq u id a + a lim en to s sl idos) 2. 100 m l/d a. 2 - Agua de orig en m etabl ico 20 0 m l /d a. Ingr eso s to ta les 2 .30 0 m l/d a.

E GR ES OS D IA R I OS DE A G UA : l os egre so s de agu a de ben igu al ar a los ingr es os, pud ien do v aria r de a cue rdo a l a in ges ta, cl ima y ac ti vid ad f s ica ,per o en pro med i o repre sen tan : Or in a 1 .4 0 0 m l/d a. Su d o r 10 0 m l/d a. Hec es 100 m l/d a. P rd idas insen sibl es cutn e as 35 0 m l/d a. P rd idas insen sibl es pulm o n a re s 35 0 m l/d a. Eg r esos to ta les 2. 300 m l/d a. Est os v alo res p ued en var iar po r e jem pl o tr as un e jer ci ci o fs ic o vi goro so, do nde l as prd ida s por su dor pue de n re pres ent ar var io s litr o s, y tras u na pat ol og a d i arrei ca do nde las pr di da s p or h ec es ta mbi n se in crem ent ar an. OS M OLA R ID AD DE L OS L Q U ID OS C O R P O RALE S : La o smo lar ida d no rma l d e lo s l qu id os corp ora le s corre sp ond e a 2 88 m Os m ol/ Kg de H2 O (entr e 2 85 a 29 5 mO smo l/ Kg d e H2 O) A lre ded or de l 80 % d e la o smo lar ida d to tal d el l qu ido int erst ic ia l y p la sma se d ebe a l a pr ese nc ia de lo s ion es Na + y Cl - , mi en tr as q ue en el intr ace lu lar , ca si e l 50 % de la o smo lar id ad se d eb e a los ion es K+ y e l res t o se di str ib uye entre otr as m uc has su st a nci as int rac el ula res . C om o el Na + es el pri nc ipa l i n e xtra ce lu lar es nec es ari o re fer irno s a l. P R I N CI PA LES I N G R ES OS Y E G RES OS D E N a+: al ig ua l qu e e l a gua, el ingreso y e gres o d el N a+ pue de v ariar en orme men te, per o e n pro med io po dem os af irm ar qu e: 1- Ing re so s d ia rio s d e N a +: * Al im ento s + lq u id o s 1 00 - 400 m m ol /d a. Total 1 00 - 4 00 m m o l/da . 2- Eg r esos d i ar io s d e Na + : * O rina 100 - 400 m m ol/ d a. * Sudo r In sign ific ante . *M ate ri a fe cal In s ig n if ican te. Total 100 - 400 m m ol/ d a. C omo p ued e apr ec iar s e, el prin c ipa l rg ano enc argad o de la re gul ac i n d el N a+ e s el ri n, a t rav s de l a el imi nac in p or o rin a, au nqu e tamb in e xi st en prd id as extr ar ren al es de Na + ( su dor y m ater ia fec al) q ue en c ond ic io ne s bas al es s on i ns ign if ica nte s, per o la s prd ida s por sud or pu ede n ser i mpor tan te s tra s un e jer ci cio fs i co i nte nso y l as p rd ida s por m ater ia fe ca l p ued en ser not ori as en un in di vi du o c on pat olo ga d i arre i ca. Los me can is mos de reg u lac i n d e l a v ol emi a re p rese nta n un con ju nto de mec an ism os pue sto s e n m arc ha por el orga ni smo par a m ant ene r el vo lu men sa ngu ne o d entro de s u s lm ite s de norm al ida d. D ic hos fa cto res a ct an si mu lt nea men te y so n i mpo si bl es di vid ir los , aqu s e l os se par a ni cam ente par a su mej or est ud i o y co mpre ns in en : 1 - C O N TR OL NE R VI O S O. 2 - C O N TR OL RE NA L Y H O R MO N AL AS O C IA D OS . E l vo lum en de l L . E. C. y por c on sig ui ent e e l vo lum en s ang un eo es t d eter min ado fund ame nta lme nte p or el equ il ibri o entr e la in ge sta y le e xcr ec in de a gua y s al es . Par a mant ener l a vi da, u n i ndi vi duo d ebe e xcr etar a l arg o p la zo un a ca nt ida d d e Na + exa cta men te i gua l al q ue i ngi ere. El g rue so d e la re gul ac in ra di ca en lo s r i one s, qu e han de a dap tar su e xcr e c in de Na + y H2O , alt era ndo tan to el IF G ( nd ic e de f ilt rad o

glom eru lar) como la re a bsor ci n tu bu lar, p ara m ante ner l a in ge sta d e lo s mi smo s en con di cio ne s d e e qu ida d. Lo s me ca ni smo s d e re gul aci n de la vo lem ia pue de n ca pta r a lter ac ion es ta nt o de l vo l ume n como de la os mo lari da d pla sm ti ca. La var ia ci n del vo lum en san gu neo e s c apt ado por rece ptor es de p res i n o d e vo lum en ll amad os bar or rece ptor es o pr esor rec ept ores que so n rece ptor es de di ste ns in ubi cad os en va sos sa ngu neo s de al ta y b aja pre si n, a s t amb i n como en la s aur cu la s; la s var ia cio ne s d e l a o smo lar ida d s on cap tad as por os morre cep tore s ubi cad os en hi pot l amo . C O NT R OL NE RV I OS O DE L V OL U ME N S AN G U NE O : e l me dio por el c ua l e l si stem a ner vi oso c ont rol a el vo lum en sa ng un eo es a tr av s de l si st ema ne rv i oso au tn omo (S N A) y de sta la may o r part e es t d ado por el si ste ma n erv io so s imp t i co ( S NS ). L a iner va ci n de las p equ e as ar ter ias y de l as a rteri ol as pe rmi te qu e la e sti mu lac i n sim pt ic a a umen te la r es i ste nc ia y d ism in uya el fl uj o sa ngu ne o a lo s t ej ido s. La iner va ci n de gra nde s va so s, ha ce pos ib le qu e la e st imu la ci n si mp ti ca d ism in uy a e l vo lum en de est os v as os y mod if iqu e el vo lu men d el si ste m a cir cu lat ori o per if ri co. Los n erv io s sim pt ic os ll ev an gran can ti dad de fi bra s v aso con str i c tora s y u na s poc as fi bra s vas od ila tad ora s. La sus ta nci a se greg ada e n la s te rmin ac ion es de lo s ner vi os s imp ti co s vas oc ons tri ct ores e s l a n o repi nefr in a, q ue ac ta so b re l os r ec ept ores a lfa de l ms cul o li so vas cu lar Los impu ls os sim pt i cos s e tra sm ite n a la m dul a su prarre na l, sta segr ega t ant o epi nefr ina c omo nor ep ine frin a; la ep ine fri na ca usa a vec es v aso di lat ac i n deb ido a que tie ne e fec to s es ti mul ado re s de lo s re cep tore s b eta q ue c on fr ec uen ci a di la tan los va so s en cier to s t ej ido s. C uan do s e pro d u cen modi fi ca cio ne s en la i n ges ta de lq ui do s y N a+ se pro du cen sim ult n eame nte mod if ic a cio ne s de l v olu men del LE C, del vo lum en s ang u neo y de la pres in ar ter ia l; so n jus ta ment e e st as a lter ac ion es de la pre si n art eri al lo s est mu lo s q ue son cap tad os p or l os re c eptor es de pre s in q ue p or lt im o pro duc en m odi fi cac io nes en l a excr ec i n re nal de a gua y Na + p ara equ il ibr ar a s l a in ges ta tan to de agu a co mo d e Na+ . RE C EP T OR ES D E V OL U ME N : so n rec ep tor es q ue c en san m od if ica ci one s ta nto del vol ume n s ang un eo c omo de l a pre si n a rter ia l. Se los pue de d iv id ir e n R E C E PTO R E S DE ALT A P R E SI N y R E C E PT OR E S D E B AJ A P R E S I N. Par a qu e e sto s re c eptor es se an est imu la dos , la s var ia ci on es de l vo lum en s ang un eo de ben ser de l 10 %, es p o r e ll o, qu e se los co ns ider a re cep tore s de ba ja sen s ibi li dad , pe ro cu and o s on e st imu lad os, r es pon den enrg ic ame nte de bi do a s u a lta po ten ci a. S IS T E MA DE C O NT R OL B AR O R R EC EP T OR A RTE R I AL: R EFL E JO S B AR O RR E C E PT O R E S: e s te ref le jo s e in ic ia p or r ece ptor es d e di st ens i n deno min ad os barorr ece pto res o pr esor r ece ptor es, loc al iz ado s en la s pare de s de var ia s d e l as gra nd es arter ia s si st mi ca s. U n au ment o de l a pre si n arte ri al di st ien de a l os b arorre cep tore s qu e tran smi ten se ale s a l i nt erior del si st ema nerv io s o cen tra l ( SN C) q ue en v an se a le s d e retro ac ci n d e nue vo a la cir cul ac i n a tra v s d el S N A p ara red uc ir la pre si n arte ria l ha cia el ni vel no rma l. AN AT O M A F IS I OL G I CA D E L OS B AR O RR EC E PT OR ES Y DE S U I NE R VA C I N : lo s b arorre cep tor es son ter mina ci on es n erv io sas sit uad as en las p ared es de l a s ar ter i as. S e u bi can en gran de s arter ia s d el tra x y c ue ll o en es pec ia l en: 1 - la par ed de la c ar ti da int ern a, inm ed iat am ente po r e nc ima de l a b if urca ci n de la car tid a prim it iv a, una z o na con oc ida c omo S EN O C AR OT D EO ; 2 - l a pare d del ca ya do de la art e ri a aort a co noc id o c omo B AR O RR E C E PTO R E S A RTI CO S; t amb i n se ub ic an en otra s ar ter ia s c omo l a ar te ria r ena l afer ent e, entr e o t ras. La s s ea le s se tran sm ite n de sd e e l s eno c arot de o a tr av s de l n erv io de He ring al ner v io glo sof arn ge o y de sde a ll a l fa sc c ulo so lit ari o d el bu lbo . La s se a les p r oce den tes d el cay ado a rt ico se tra nsm i ten por m edi o de lo s ner vio s va go s a la mi sma z o na del b ul bo. Los bar orre cep tore s r es p onde n d e f orma e xtre ma dame nte rp id a a la s v aria ci one s de

pres in , a dem s, r es pon d en m s a una pres i n qu e camb ia r p ida men te q ue a una pre si n est ac ion ari a. F U N C I N D E A M O R TI G UA C I N DEL S I S TE MA DE C O N TR O L DE L OS BA R OR RE C EP T OR ES : dado qu e e l si ste ma de los bar orre cep tor es se o pone ta nto a l aume nto c omo a la di s minu ci n de l a pr es in art er ia l, s e l os de nom ina n s is tem as amort ig uad ore s de pre si n. E n r es ume n una f ina l i dad pr imar ia d el s is tem a barorr ece pto r arter ia l e s r edu cir l as var iac io nes d iar ias de l a pr e si n ar ter ia l, ac t a n a c orto pl az o, ya que tie ne poc a o ni ngu na i mpor tan ci a e n l a re gul ac in a l arg o p laz o de l a pr es in arter ia l ya qu e lo s b arorr ece ptor es s e re aj us tan en 1 2 da s a cua lq uier n i vel d e p res i n al que es tn e xpu es tos . RE CE PT O RES D E BA JA P RES I N : t ant o la s aur cu la s com o la s art er ias pulmonares tie nen re ce ptor es d e di ste ns in e n su s par ede s. Est os re ce ptor es d e ba ja p res i n des empe a n un imp ort ant e p ape l para m ini mi zar l a s a lt erac io ne s d e la pre si n arter ia l en resp ues ta a l as var ia ci o nes de vo lum en. La di st ens in de la s a ur cu las tamb in c aus a dil ata ci n re fl eja de l as ar teri ola s a fere nte s de lo s r io nes . Tam bi n s e tra ns mite n s ea le s sim ult an eas a l hi pot l am o p ara d ism in uir l a se cr eci n de A DH . La d ism i nuc in d e la resi st en cia de la art eri ol a af eren te ha ce que aum ente la pr es in ca pi lar gl omeru lar , c o n aume nto d e la fi ltra ci n de lq ui do s a lo s t bu l os ren al es. La d ism in uc i n de l a AD H dis min uy e la r eab sor ci n de H 2O por lo s tb ul os; la c omb ina ci n de es to s do s f ac tore s cau sa un a r p ida p rdi d a d e lq uid os p or la ori n a q ue si rve c omo p oder o so med io par a dev ol ver h ac ia l a nor mal i dad e l vo lu men san gu ne o. La d is ten s in a uri cu lar dese nc ade na un ef ec to h ormo na l so bre los ri one s ( la l ib era ci n del pp tid o n atri ur ti co auri cu lar) que con trib uy en an ma s a l a rpi da prd id a d e l qu id os por la ori na y a n orma li z ar e l v ol ume n san gu neo . OS M OR R EC E PT OR ES : s on re cep tor es q ue s e h all an u bi cad os a ni vel del hipo t lam o y cen san so bre t odo var ia ci one s de la o smo lar id ad p l asm ti ca y en men or me di da v aria ci on es del vo lume n s ang un eo. Su sen si bi li dad es m ay o r ya q ue un a v ari ac in del 1 % de lo osmo lar id ad ya son su fi cie nte s p ara ex cit arl os , pero su pot enc ia es me nor q ue los rece ptor es de vo l men es. C uan do s u prod uc e un a ume nto d e la osmo lar id ad pl as mt ic a, l as c lu la s osmo rrec ep tora s pi erd en agua y se des hi drat an y e sto e s un est mu lo p ara l a l ib erac i n de A DH y p ara el est mu lo de l a s ed, lo que l lev a a una may or i nge st a de l qui dos y u na dis min uc i n en la e xcr ec in re nal d e l qui do s. P o r e l con trar io c uan do se pro du ce un a dis min uc i n en l a osm ol a rida d pl asm t ica , la s c l ula s os morre ce ptor as i nc orpor an ag ua, aume nta n de tam ao y e s to e s un e st mu lo p ara d i s minu ir la s ecr ec in de A D H y d is mi nui r el e stm ul o de l a se d co n la c ons ig ui ent e di sm inu ci n en l a in ge sta d e l q uid os y m ay or eli min ac i n re nal d e a gua . RE G ULA C I N R E NAL DE L OS L Q U ID OS Y ELE CT R L IT OS El ma nte ni mie nto de l vol ume n y d e la osm olar ida d norm ale s de los l qu ido s corp ora les d epe nde d el e qui li brio e ntre l a entr ada y sal id a d el ag ua (s ol ven t e) y d el so di o (prin ci pa l s ol uto de l lq ui d o e xtra ce lu lar). R eg ul aci n d el e qu il i br io d el a gu a En la sa lud el vol ume n lq uid o no rma l de l p la sma se m ant ie ne d entr o de lm ite s rela ti vam ent e e str ech os . S i se prod uce de sh idr ata ci n o he morra gi a, e l v ol umen s e redu cir y el sho ck ser e vid ent e. S i se pro duc e s o breh idra ta ci n , la a cc i n c ardi aca pu ede est ar d if icu lt ada y e l lq u ido se per der de lo s v a sos par a pr odu cir ed ema de l os te jid os sub cut ne os o de lo s p ulm one s. El equ il ibr io d e agu a en el c uerp o es t c ontr ol ado a tr av s d e la r egu la ci n d el i ngre so y excr ec i n c orpo ra l . I ng r e so s La reg ul ac in d e l a ent r ada d e ag ua e st dad a prin ci pa lmen te p or l os c ambi os en e l vol ume n de agu a c ons um i da c omo lq ui do, en pr ome dio 1 a 2 l / d a ( pue de v a riar d e me no s

de 1l a 20 l/ da) . H abi tua l ment e el in gre so de agu a es pr omo vi do p or un a se n sac i n de sed , como s e h a vi sto an ter ior ment e. Egr e so s La ex cre ci n d el agu a co r pora l es t re gu lad a pr inc i palm ent e po r la var ia ci n del r itm o de l flu jo ur inar io (v ol ume n de or ina) . Un a ca da en la o smo lal id ad p las mt ic a ind i ca un e xc eso de ag ua y pr odu ce un vol umen aum ent ado de ori na con una os mo lal id ad m e nor q ue la d el pla sma , re sta ble ci end o as la o smo la li dad pla s mti ca hac ia lo n orma l . Cu and o la osmo la li dad p la sm ti ca est p or en cim a de la norma l, e l vol ume n uri n ario c ae y su osmo la li dad se ele v a por enc ima de la d el p la sma . E l f luj o ur inar io tam bi n es t b ajo la inf lue nc ia de l F i ltr ado G lome rul ar (F G), la co nd i ci n d el ep ite li o t ubu lar rena l y l as con cen tra ci one s p la sm ti c as de est ero ide s sup rarre nal es. Es tud io s en co nej os ha n de mo stra do el pa pe l del co tra nsp ort ador N a+ - dic arbo x ila sa , pres ent e e n mem bran a a pic al de t bu lo pro xi ma l, en l a re ab sor ci n de a gua (9). Es te cotr ans por tad or form a par te de l a fam il ia d e tra nsp ortad ore s de a nio ne s dep end ien tes d e Na+ , y no rma lme nte rea bs orbe lo s int erme d i ari os de l c ic lo de l ci do tri car bo xl ico .(8) La se d es u na de fen sa ma yor c ontr a la d epl ec in de l qu ido y la h ipe rto ni cid a d, lo s ri one s tamb in pue den est ar in vol ucr ado s en la re gul ac in d el ingr es o de a gua a tr av s d e l si stem a r en ina - ang io ten si na.. Se deb e r ec ordar qu e a lgu no s d e los c entr os de la s ed n o est n c one ct ado s f unc io n al y f si cam ent e c on a qu ell os in vo lucr ado s e n l a lib era ci n d e A DH . Tanto la AD H co mo la sed e st n co ntro la das p or cen tro s lo cal iz ado s e n h ip ot lam o pos teri or, y so n est im ula d os pri nc ipa lme nte p or d os si tua c ion es fi si ol gi ca s: l os aum ent os de la osm ol arid ad y la s d i smi nuc io ne s d el vo lum en. Lo s a ume nto s d e la os m olar ida d p la sm ti ca son p erci bi do s por os morre ce pt ores y se da n por dep le ci n de l agua corp ora l tot al o po r des cen so d e la con ce nt raci n d el sod io. La s d ism in uc ion es d el vol ume n pl as mt ic o so n perc ib ida s po r bar orre ce ptore s (rece ptor es d e vo lum en) l oca li za dos e n zo nas d e b aj a pres i n ( aur cu la s y ve nas pulm ona res ) y e n re gio ne s de alt a pr es in ( se no c arot deo , c ay ado art ic o y arter io las afere nte s ren ale s) de l a c ircu la ci n. Una d ism in uc i n d el vo lu men p las mt ic o hac e q ue dis min uy a l a fre cu en cia de de sc arg a en es tos r ece ptor es, qu e a su ve z pro vo ca est imu la ci n de la se d y s ecre ci n de A D H. En con di ci one s fi si ol gi c as, la s ed y la s ecr ec i n de AD H e st n ba jo c ontro l de lo s osmo rrec ep tore s, d eb ido a que es tos so n mu y s en sib le s a cam bio s d e la os mola rid ad. E n camb io , los c amb io s d el v olum en pl as mt ic o a fe cta n a la s ed y a la A D H e n cir cun st anc ia s extr ema s ( des h i drat ac in grav e, hem orrag ia , e tc) . HO R M O NA A NT I DI U RT I CA (A DH ) Es ta h ormo na, tamb i n c ono cid a co mo v as opre si n a, ti ene efe cto s v as cu lar es y sobr e la porc in f in al de l tb ul o co ntorn ead o di sta l (TC D) y e l t bu lo c ol ect or, en l os q ue mod if ica l a perme ab il i da d de l agu a, y e l tra ns port e de l so dio . T amb i n ac ta sobr e las c lu las con trc ti le s d el m es ang io (di smi nu ye e l coe fi cie nt e de p erme ab il ida d g lom er ular) y sobr e los va so s re cto s, r egu la ndo la p erme ab il ida d me dul ar; a dem s est im ula l a s nte si s d e pros tag la n di na s e inh ib e la sec rec i n de ren ina . A n i vel de l t bu lo co le ctor tam bi n modi fi ca la per mea bi li dad para la ure a. Los rec ept ore s p ara la AD H son de do s t ip os: V 1 se en cu entr a en m s cul o li so de v as os re cto s y e n c lu las d el me san gi o y a ct a por m ed io del In os it ol - 1 ,4, 5 - tr ifo sf ato (I P 3 ) y del C a intr ac elu lar .

V 2 se u bi can en la r egi n b as al d e l as c lu l as d el tb ulo co le cto r y est n aco pla do s a un a pr ote na G, que ac ti va a la A den il at o C ic la sa que pr odu ce A M Pc . s te, al un irs e a la pro ten a qu in as a A ( P K A) s e ob ser v e n ra ton es q ue i ndu ce la fos fori la ci n de prot en as de m embr ana , e ntre e lla s la A QP 2 e n su si tio Ser 2 5 6 , pro vo can do l a i ns erc in de a gre gf or os a la m embr ana lum in al por e xo ci to si s, g ener and o un c amb io e n la per mea bi li d ad d el agu a grac ias a lo s c ana le s pr ote ico s (a cua por ina s) pr e sen tes en l as ves c ula s. E xi ste n o tro s p a sos i nvo lu cra dos en e ste proc eso a n no r eco no ci d os ( 1). Se h a dem os trad o, en r a tone s, q ue e l uso crn ic o d e un a nta gon is ta de l a Al do ster ona inf lue nc ia la ac ci n d e l a A DH en r ec ept ore s t ipo V 2 lo q ue pro voc u na d i sm inu ci n d e l a reab sor ci n re nal de agu a med ia da p or l a v as opr esi na, di sm inu ci n de la expr es in de AQ P 2 e n e l t bu lo col ec t or y un a ume nto el fl uj o de or ina l ibre de so lu tos , lo q ue sug ier e que lo s m in eral oc ort ico id e s t ien en in flu en ci a s obre l os r ece pto res V 2 ( 2). Tamb in se h a v is to q u e el ayu no d aa la hab i lid ad d e c onc ent rar l a o rina y, com o resu lta do, c au sa po liu ria . E st e e fe cto e s m edi ado va la s upr es in de e xpre si n d e A Q P2 en e l c ond uct o c ol ect or . La in cap ac ida d par a con cen trar la ori na e n el a yun o e s rpi dam ent e re ver si ble co n la rea li men ta ci n y e s a soc ia do con un r et orno de expr es i n de AQ P 2 a l os ni ve les n orma l es.( 11) Ef ect os d e l a A D H: C uan d o el v ol ume n de l os lq ui d os c orpor al es e st di lu ido , la AD H e st aus ent e, en ton ce s se e lim ina gr an ca nt ida d de or in a con u na de ns ida d muy b aja (p ol iur ia), mien tra s qu e el ingr es o d e l qui do s es t au me ntad o (po li di ps ia). Cua n do la pres i n osm ti ca se e lev a, la se cr eci n de A D H e st a umen t ada. Di st int os tra stor no s p ued e n af ec tar o ser afe cta do s por la li bera ci n y ac ci n de la A DH : Es tm ul os ten si ona nt es (do lor, de bi do a c iru g a, q uem adur as , tr aum ati smo) aume nta l a s ecr ec in de A DH . Es te fa ctor de be co ns ider ars e e n l a t era pia c on lq uid os . Bar bi tri co s, de mero l y mor fin a: es ti mul an su se crec i n. La red uc ci n de l fi ltr ado glom eru lar tam bi n pue de dis min uir l a e xcr ec in ur in aria . Drog as co lin rg ic as y beta - adre nr gi cas , ni co tin a y pr ost ag lan din as : fuert es est imu la dore s d e su se cre ci n. Al co hol - f uert e in hib id o r de su e xcre ci n . La ex cr eci n ur inar ia e xc ede a l i ngre so, produ ci en do ci erto gra do de d es hidr at ac in hi per nat rmi ca Glu co cor ti coi de s y fe ni t ona : inh ibe s u s ecr ec in . Glu co sa e n la lu z de l t bu lo ren al ( dia be tes m el lit us) : l imi ta l a ca pa cid ad de la A DH par a con ser var agu a. Di abe tes in sp id a ne fr ogn ic a: f al la de l os t bul os c ol ec tore s re na les para resp ond er a l a A DH

R eg ul aci n d el e qu il i br io d el so di o Deb id o a q ue la ent rad a de so dio no e s s ig ni fi ca tiv a e n e l hom bre, e l e q uil ibr o debe a lca nz ars e pr oc uran do que l a s al ida de s od io igu ale a la en trad a d el mi s mo. En c ond ic io nes n orma le s el ri n e s el pr inc ip al r gano q ue reg ul a la e xcre c in de l sod io, pr in ci pal men te por camb io s en la c ant id ad ex cret ada p or la ori na. El a umen to de l a excr ec i n d el so dio s e d e nomi na na triu res is y la d is minu ci n an tin atr iure si s. La prd id a de so di o a trav s de la pi el no in terv ien e en l a r egu la ci n; e s sim ple men te un su bpro du c to d e la r egu la ci n de la t emper atur a d el c uerp o. Los m eca ni smo s de scr ip to s mue stra n do s ti po s de r egu lac i n: un o pro xim al , que e s dond e s e pr odu ce la m ayor pro por ci n d e l a r eab sorc i n d el sod io fi lt rado ( ba lan ce glom ru lot ubu lar) , y otr o f ino , q ue s e prod uc e en el nefr n di sta l y e st s uj eto a reg ul ac i n hormo na l.

La r egu la ci n de la e xc reci n de l so dio va a d epen der de l a int era cc i n d e meca ni smo s f si cos , h or mona le s y n erv io sos c o n re cep tore s de so dio y d e v ol ume n intr arren al es y ex trarre na l es. C a mb io s e n el Vo l u m e n d e Fil tr ac i n G lo m er ul ar (V F G ) Cua ndo c amb ia la i nge sta de so dio , se pro duc en c ambi os c ompe ns ator io s d el VF G que p ued en a fe ctar la ex c reci n r ena l de l sod io. E l regu lad or m s i mpor tan te del VF G e s el Fluj o Pl as mt ic o R en al ( F P R), y t amb i n pu ede vers e a fe cta do p or la pr esi n net a d e fil tra ci n. L os c amb io s en l a in ges ta d e sod io p ued en ca mbi ar el F P R y l a pr esi n ne ta d e fil tra ci n, de e sta ma ner a se mod if ic ar el VFG . E l p ape l d e lo s cam bio s de l V FG n o es mu y impo rta nte e n la r egu la ci n de l a ex cre ci n de l s odi o en c ond ic ion es f i sio l gi cas , de bid o a la ex ist en cia de me ca ni s mos que ma nt ien en la l le gada de un a f rac ci n co n sta nte de l t ota l fil trad o de sod io a l c omie nz o d el c ond uct o col ec tor, d ich os me can i smo s son la autor reg ula ci n d e la vel oci dad del fi ltra do g lom er ular , el e qu il ibr io g l ome ru lot ubu lar y la depe nde nc ia d el fi ltra do para la re ab sor ci n de l s odi o en el a sa de Hen le y en el t bu lo dis ta l (re ab sor ci n d epe nd ien te de la car ga). FA CT O RES H U M OR A LES A N T I NAT R I UR TI C OS ALD OS T ER O N A La Al do ster ona e s l a pr in cip al hor mon a a nti nat riur ti ca de l or gan is mo, qu e ac ta prov oca nd o una re ab sor ci n de s od io en l a por ci n f ina l de l T C D y en la po rci n cor ti ca l del t bu lo co le ctor . T amb i n est imu la l a se crec i n d e p ota si o y d e prot one s e n e l con du cto col ec tor. Es t mul o s p ar a l a s e cr e ci n d e Aldo s t ero n a : ( * est mu lo s m s im por tant es) Aum ent o d e An g iot ens in a l l * Aum ent o d e l a p ota sem ia * D is mi nuc i n d el F N A Aum ent o d e l a A CT H D is mi nuc i n d e l a na trem ia M ec a ni s mo d e acc i n : al ser un a h orm ona l ip os olu ble , atra vi es a la me mb rana c elu lar y se un a a un a pro te na re c eptor a en el c it oso l; est e comp le jo a tra vi esa la m e mbran a nu cl ear y se une a un a prot en a a n iv el de l os cr omo som a s p ara in du cir l a sn tes i s de R N Am, e l cua l migr a al c it opl as ma do nde s e prod uc e la s nte si s d e una Pro te na i ndu cid a por l a Al do ster ona ( A IP ). Es ta pr ote na a ume nta la per mea bil id ad de la m embr ana lu mina l pa ra e l sod io (a bri end o ca nal es o g ener and o la prod uc ci n de n ue vos can al es ), pen etra ndo pas iv ame nte a la c lu la, e sti mu lan do e ste a l a bomb a de s odi o po tas io AT Pa sa e n la membr ana b as ola tera l. O tros m eca ni smo s in vo lu cr aran u na e st imu la ci n d irec ta de la bomb a de so dio p ota si o A T Pa sa o la pr odu c ci n de en zi mas m ito co ndr ial es q ue aum ent an la pro du cc in de AT P. Es te ef ect o de la Ald os tero na no e s i nmed ia to, si no q ue tar da u n tiem po en pro du cir se (1 hora, e fec to ret arda do). Re cie nte s es tud io s h an i dent if ic ado l a prote na G K - Ra s2 y la k ina sa d e s eri na - tr eon in a (sgk ) co mo los pri mero s produ ct os del gen ind uc ido por a ld ost er ona q ue r egu lan el tran sp orte d e N a+. Se e sp era q ue j unt as, co n otra s p rot en as reg ul ador as, e sti mu len l a a ct iv ida d de l os ca na les d e So di o epi tel ia le s y la Na- K AT P asa dur ant e la fas e t empr ana de l a a cc in de la A ld os tero na (2 - 3 hs po st admi ni str ac in) .

ANGIOTENSINA La renina es una enzima proteoltica que se sintetiza, almacena y excreta en las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular. Su secrecin est regulada por: 1. Disminucin dela presin de perfusin: detectada por la arteriola aferente (barorreceptor de alta presin). 2. Estimulacin de los nervios simpticos renales 3. Cambios en el volumen o composicin del lquido que llega a la mcula densa: la llegada de una concentracin de ClNa a la mcula densa estimula la produccin de renina por la misma. El angiotensingeno es un pptido sintetizado en el hgado, este es hidrolizado por la renina para producir angiotensina I, que posteriormente se degrada para producir un octapptido denominado angiotensina II por una enzima de conversin (ECA) que se encuentra en el endotelio vascular (pulmonar y renal principalmente). La angiotensina disminuye la excrecin del sodio por medio de diferentes acciones: 1. Estimulacin de la produccin de Aldosterona a nivel dela corteza suprarrenal. 2. Vasoconstriccin de la AEF. 3. Estimulacin de la secrecin de ADH y de la sed 4. Aumento de la reabsorcin de ClNa por el tbulo proximal y de agua por el tbulo distal. Adems de la Angiotensina II sistmica, el tbulo proximal cuenta con un sistema renina angiotensina propio que regula la reabsorcin de sodio, la angiotensina II intraluminal puede alcanzar concentraciones 100 veces ms altas que en el plasma y su actividad es independiente de la angiotensina sistmica circulante; a su vez se pudo comprobar que los nervios simpticos renales juegan un rol en la modulacin en la produccin intraluminal de angiotensina II a nivel del tbulo proximal.

Tambin se ha acumulado evidencia sobre las funciones del receptor de Angiotensina AT2 en los ltimos aos y finalmente se vio que es responsable de vasodilatacin y natriuresis, lo que es totalmente opuesto a las funciones del receptor de AT1.

NERVIOS SIMPTICOS RENALES Las fibras simpticas inervan las arteriolas aferentes y eferentes, clulas del glomrulo y del tbulo proximal. Este sistema se activa por accin de los barorreceptores de alta y de baja presin, provocando: 1. Vasoconstriccin de las arteriolas aferentes y eferentes 2. Estimula la secrecin de renina 3. Estimula directamente la reabsorcin de ClNa en el tbulo proximal. 4. Modulan el efecto de Angiotensina II intraluminal generada en tbulo proximal El aumento de la actividad simptica renal disminuye la excrecin renal de ClNa, en respuesta de adaptacin para reestablecer la volemia.

FACTORES HUMORALES NATRIURTICOS

HORMONAS NATRIURTICAS CARDIACAS Son de naturaleza peptdica y se sintetizan y secretan por los cardiomiocitos en respuesta al aumento de la volemia. Son miembros de una familia, an en crecimiento, denominados Pptidos Natriurticos. Ellas son: Pptido natriurtico atrial (ANP), Pptido natriurtico de larga actividad, Pptido vasodilatador, Pptido kaliurtico, Pptido natriurtico cerebral (BNP), Adems de estos pptidos de origen cardiaco existen otros estructuralmente relacionados con la familia ANP/BNP, ellos son: CNP (pptido natriurtico tipo C) que no posee efectos natriurticos. Urodilatina: es idntica al ANP, salvo por poseer 4 Aa ms en su extremo Nt. Es sintetizada por las clulas del tbulo distal de la nefrona y secretada a su luz en la orina. Acta a nivel local y tiene idnticas acciones a las del ANP a nivel renal. DNP (dendroaspis natriuretic peptide): es un miembro de la familia recientemente descrito, est presente en el plasma humano y en miocardio auricular, y su concentracin se aumenta en pacientes con ICC. Poseen algunas o todas estas acciones en los mamferos: A nivel vascular: Relajan o disminuyen la vasoconstriccin del msculo liso, tanto las de origen hormonal como las debidas al sistema nervioso. Aumentan la permeabilidad capilar, y por lo tanto provocan el paso de fluido intravascular al espacio intersticial en respuesta al aumento de presin hidrosttica de la sangre en los capilares. Son edematgenos. A nivel renal: Aumento de la natriuresis, diuresis y de la filtracin glomerular (hiperfiltracin). Inhiben la secrecin de Renina por las clulas yuxtaglomerulares, adems de antagonizar todos los efectos conocidos que posee la Angiotensina II. Inhiben los efectos de la ADH Antagoniza los efectos de la angiotensina II Aumenta el flujo sanguneo medular (reduce la hipertonicidad de la misma) Contribuye al escape del sodio al disminuir la respuesta de retroalimentacin tubuloglomerular.

A nivel de la glndula suprarrenal: Inhiben la sntesis

de

Aldosterona

en

la

zona

glomerulosa.

En cuanto al modo de accin de los pptidos natriurticos activos cardiacos (hormonas ANP y BNP), stos se unen a receptores NPR-A que provocan el aumento de cGMP intracitoplasmtico en las clulas efectoras como 2 mensajero, que media todos sus efectos. En un estudio americano se encontr que la unin de ANF a su receptor requiere la presencia de cloruro y ocurre de manera dependiente de la concentracin de cloruro. Los receptores ANF cloruro-dependientes pueden funcionar como un mecanismo de feedback que regula la accin del ANF y de la excrecin de sodio renal. ADRENOMEDULINA La adrenomedulina (ADM) es un nuevo pptido vasoactivo aislado originalmente a partir de feocromocitoma humano este pptido pertenece a la superfamilia de CGRP Fisiolgicamente, la adrenomedulina tiene un potente y prolongado efecto vasodilatador. Adems, posee efectos diurtico y natriurtico, que estn mediados por un aumento del filtrado glomerular y disminucin de la reabsorcin tubular de sodio a nivel distal La distribucin tisular y expresin gnica de este factor es ubicua, y est especialmente presente en el sistema cardiovascular, rin, pulmn y glndula suprarrenal. Asimismo, la ADM se encuentra en plasma a concentraciones en el rango picomolar, y sus niveles plasmticos se hallan aumentados en diversas enfermedades tales como la hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca o la insuficiencia renal. Todo ello sugiere que la ADM juega un papel en la regulacin de la presin arterial y del equilibrio hidroelectroltico. ADM est ampliamente distribuida en tejidos, incluyendo la mdula y crtex suprarrenal, rin, pulmn, corazn, hipfisis anterior, tlamo e hipotlamo. A nivel renal se ha demostrado la presencia de ADM en glomrulo, tbulo distal cortical y tbulo colector medular. Adems, la ADM se sintetiza y secreta por clulas endoteliales, fibra muscular lisa vascular, cardiomiocitos, fibroblastos, macrfagos y clulas mesangiales, entre otras estirpes celulares. Estudios en animales y en el hombre indican que la circulacin pulmonar es el lugar de aclaramiento de ADM. La ADM se detecta en plasma y en orina humana y los niveles urinarios de este pptido son seis veces superiores a los niveles plasmticos OTROS : PGE2, Oxido Ntrico, Endotelina, factor neuronal reflejo. INTEGRACIN DE LOS MECANISMOS REGULADORES: Como hemos visto, el volumen de LEC determina el volumen plasmtico, y el principal determinante del LEC es el Cloruro de Sodio. Tambien se vio que el volumen de agua determina la osmolalidad de los lquidos corporales. Entonces tenemos que la regulacin de la excrecin tanto de Cloruro de Sodio como de Agua va a mantener la volemia dentro de lmites normales. Esta regulacin se lleva a cabo a nivel renal, fundamentalmente, por medio de la interaccin entre los mecanismos hormonales y nerviosos descriptos. Lo que vamos a hacer es integrarlos para ver cmo actan especficamente en la regulacin de la volemia. Para ello vamos a tomar las 2 situaciones fundamentales en que se requiere regulacin del volumen: expansin del LEC y contraccin del LEC. Y ms adelante, cuando hablemos un poco de las patologas, vamos a ver que stas dos situaciones se repiten en cada una de ellas, pero con caractersticas propias. Entonces, veamos qu sucede en caso de expansin del LEC, por ejemplo en una situacin fisiolgica como el embarazo o por el simple hecho de aumentar el consumo de sal. Para ello vamos a tomar la figura N 1 El aumento del LEC va a darse junto con una disminucin de la Osmolaridad Plasmtica. Ambos van a estimular a los diferentes receptores que intervienen en la regulacin de la volemia de la siguiente manera: Los Barorreceptores de Baja Presin (presentes en aurcula izquierda y vasos pulmonares) van a responder de 2 formas: liberando FNA a la circulacin y disminuyendo la actividad simptica renal. El FNA produce entonces vasodilatacin de arteriola aferente y vasoconstriccin de arteriola eferente con el consiguiente aumento del filtrado glomerular, y al aumentar ste aumenta la filtracin de Sodio. Al mismo tiempo, la disminucin de la actividad simptica renal inhibe la secrecin de Renina y por lo tanto de Angiotensina II y de Aldosterona dando como resultado la disminucin de la reabsorcin de Sodio tanto en Tbulo Proximal como en Tbulo Colector. El FNA tambien va a inhibir la secrecin de Renina y de Aldosterona, aumentado el efecto final que es el aumento de la excrecin renal de Sodio.

 Los Barorreceptores de Alta Presin (ubicados en seno carotdeo, cayado artico y arteriolas aferentes renales) tambien intervienen disminuyendo la actividad simptica renal, con los efectos antes vistos, pero se diferencian en que responden fundamentalmente a los cambios de presin, en cambio lo de Baja Presin responden ms que nada a la volemia. Los Osmorreceptores (ubicados en Hipotlamo) detectan fundamentalmente los cambios de osmolaridad y ste es el principal factor de regulacin de la secrecin de ADH. En ste caso la ADH va a disminuir por lo que a nivel de las clulas del Tubo Colector va a haber menos cantidad de Acuaporinas en el borde apical hacindolo impermeable al agua. Entonces aumenta la excrecin de Agua (diuresis) junto con la de Sodio( natriuresis). La ADH va a estar inhibida por la presencia del FNA, por la disminucin de la actividad simptica renal y por la disminucin de la Angiotensina II. La permeabilidad a la urea, regulada por la ADH, tambien va a estar disminuida, aumentando as su excrecin por orina. El resultado ser una orina diluida hiposmtica (diuresis acuosa) con una osmolalidad de tan slo 50 mOsm/kg H2O. La Tensin Arterial aumentada estimula la secrecin a nivel local de dos hormonas : una es la Urodilatina que vimos es similar a el FNA, y otra es la Adrenomedulina. Ambas van a aumentar la excrecin renal tanto de Sodio como de Agua. La hipertensin tambien va a disminuir la actividad simptica renal, con las consecuencias ya mencionadas. As que vemos que sus efectores van a ser tanto locales como sistmicos. Y por ltimo, el Centro de la Sed ubicado en Hipotlamo va a ser inhibido por lo que no va a haber sensacin de sed, y por lo tanto va a disminuir la ingesta de Agua. Esto es, entonces, lo que sucede cuando hay expansin del LEC: aumenta la filtracin de Sodio, disminuye su reabsorcin y tenemos diuresis y natriuresis como resultado final de la regulacin renal. La evolucin en el tiempo de sta respuesta depende de la magnitud de la expansin, por lo tanto, en caso de pequeos volmenes la euvolemia se restablece en 24 hs, pero ante grandes volmenes puede llevarle das. Ahora bien, lo que sucede cuando hay contraccin de LEC, o sea disminucin del volumen con aumento de la osmolaridad plasmtica, es bsicamente lo contrario de lo que hemos visto en la expansin del mismo. Observando la figura N 2 vemos el efecto sobre el Centro de la Sed, que en ste caso al ser estimulado va a aumentar la ingesta de Agua. Vemos el efecto sobre los Barorreceptores: el FNA va a disminuir y lo contrario va a pasar con la Actividad Simptica Renal , por lo que va a haber disminucin de la excrecin de Sodio a nivel tubular renal. Los Osmorreceptores van a estimular la ADH provocando disminucin de la excrecin de Agua y de Urea, y como resultado la orina estar concentrada (antidiuresis) con una osmolalidad de hasta 1200 mOsm/kg H2O. Y la Hipotensin arterial va a hacer que disminuya la diuresis y natriuresis a nivel renal. Lo que podemos agregar ac es que la Angiotensina II va a producir tambien aumento de la tensin arterial por medio de la unin a su receptor AT1, el cual tiene efectos antinatriurticos y de vasoconstriccin, muy diferente del receptor AT2 que vimos produce vasodilatacin y natriuresis. Ac tambien la evolucin en el tiempo va a depender de la cantidad de volumen contrado, pero otro factor es la ingesta de Sodio: el aumento del consumo de Cloruro de Sodio restablece la euvolemia con mayor rapidez.

APLICACIN CLNICA Se ha descrito un sndrome donde la secrecin de la Hormona Antidiurtica o Vasopresina es inadecuada con respecto a la osmolalidad plasmtica y a la volemia del individuo. Por eso su nombre: SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE ADH. Se va a caracterizar por -disminucin del Na+ plasmtico, aumento del Na+ urinario excrecin de orina concentrada, -aumento del ANF, -aumento del K+ plasmtico, -normo o hipervolemia, y -sntomas que van a depender de la velocidad de cada del Na+ plasmtico: si es gradual puede estar asintomtico o con sntomas gastrointestinales leves, y si es brusca y severa presentar sntomas de edema cerebral e inclusive pude llegar al coma. Las causas son variadas y entre las ms importantes tenemos: enfermedades del SNC, frmacos que estimulan la secrecin de ADH, enfermedades pulmonares y neoplasias.

Este sndrome debe diferenciarse de otro llamado SNDROME PERDEDOR DE SAL DE ORIGEN CEREBRAL, donde la presentacin clnica del paciente es muy similar pero la alteracin estara principalmente a nivel del ANF conjuntamente con otros factores an no conocidos. Podemos ver en la figura la comparacin entre ambos sndromes y que la diferencia fundamental es la presencia de volemia disminuida. Las causas van a ser ms que nada de origen neurolgico: infecciones, traumatismos, hemorragias y tumores a ste nivel.

SPSC
Sodio Plasmtico Osmolalidad Plasmtica Sodio Urinario Osmolalidad Urinaria FNA ADH Potasio Plasmtico Volemia Peso Corporal Hematocrito Disminuida
Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado Aumentada Disminuido Disminuida

SIADH
Disminuido Disminuida Aumentado Aumentada Aumentado

Aumentada
Aumentado

Aumentada
Aumentado

Normal oAumentada
Normal o Aumentado Normal o Disminuido

Los sndromes mencionados cursan con elevacin de ADH pero tambin hay situaciones donde sta hormona se secreta en menor cantidad o es normal pero no puede cumplir su funcin. As tenemos una entidad llamada DIABETES INSPIDAque se divide en 2: NEFRGENA (por falta de respuesta de los conductos colectores a una secrecin de ADH normal) y NEURGENA (por insuficiente liberacin de la hormona). Ambas van a presentarse con -poliuria y polidipsia, ya que el rin pierde su capacidad para concentrar la orina y se activan los mecanismos ya mencionados, y por lo tanto presentan -hipostenuria (disminucin de la osmolalidad urinaria). Podemos ver en el cuadro la diferencia entre los sndromes donde la ADH es insuficiente y donde la ADH es excesiva y para recalcar estn: la osmolalidad urinaria, la osmolalidad plasmtica, y el sodio plasmtico

Diabetes inspida

SIADH

ADH insuficiente
Poliuria ( > 30 ml/kg/d) Deshidratacin Convulsiones

ADH excesiva
Confusin Letargia Convulsiones Coma

Osmolaridad Urinaria < 300 mOsm/kg Densidad Urinaria < 1010 300

Osmolaridad Urinaria > 200 mOsm/kg Sodio urinario > 30 mEq/l Supresin de Aldosterona

Hipernatremia Hipercalcemia Osmolaridad Plasmtica > 300 mOsm/kg

Sodio Plasmtico < 130 mEq/l Osmolaridad Plasmtica < 280 mOsm/kg

Pasemos ahora al Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y aqu tenemos que los trastornos de la corteza suprarrenal pueden modificar la concentracin de Aldosterona y alterar la regulacin renal de Na+ y de la volemia. La secrecin de sta hormona puede estar aumentada (HIPERALDOSTERONISMO) o disminuida (HIPOALDOSTERONISMO). En el

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO, como se observa en la figura, el paciente va a presentar hipertensin arterial, -sntomas de Hipopotasemia (debilidad muscular, astenia, parlisis, calambres), -poliuria y polidipsia entre otros sntomas, ya que hay -disminucin de la excrecin renal de Na+, -aumento de la eliminacin de K+, -Renina plasmtica baja, y en consecuencia aumento del volumen del LEC. Todo lo contrario va a suceder en el HIPOALDOSTERONISMO por lo que no me voy a detener en sta patologa.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Hipernatremia Asintomtica Hipertensin Arterial Hipopotasemia (menor a 3 mEq/L) Hiperpotasuria (mayor a 30 mEq/24 hs) Actividad de Renina plasmtica BAJA Aldosterona urinaria en 24 hs ALTA (mayor a 14 ug/24 hs) TAC positiva: Adenoma Solitario 70 % de

HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO Hipertensin Arterial Hipopotasemia Actividad de Renina plasmtica ALTA Hiperpotasuria Causas: -Enfermedades con edema: por ej. el Sndrome Nefrtico -Enf. con Hipertensin Arterial Renina-Dependiente por ej Estenosis de Art. Renal

casos TAC negativa: Hiperplasia Nodular

-Sndrome de Bartter y Sndrome de Liddle

De las patologas que aumentan el volumen de LEC, vale la pena mencionar una de las ms importantes tanto por su frecuencia como por su gravedad, que es la INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. Se define como la falla del corazn como bomba donde los dos ventrculos estn afectados produciendo un aumento de la presin venosa pulmonar y sistmica con volumen minuto disminuido. Con la disfuncin ventricular se ponen en juego mecanismos de adaptacin. Esos mecanismos son bsicamente dos: El remodelado ventricular, al cual no me voy a referir. La activacin neurohormonal: que surge de la relacin entre dos sistemas: sistemas que son vasoconstrictores, retenedores de sodio y agua y que favorecen el desarrollo de hipertrofia por un lado, opuestos a sistemas que son vasodilatadores, diurticos y natriurticos, e hipotrficos por el otro. A mayor predominio de los sistemas vasoconstrictores peor evolucin de los pacientes, peor el cuadro clnico y mayor la mortalidad. De los Sistemas vasoconstrictores: el primer sistema vasoconstrictor que se activa es elsistema nervioso simptico, el segundo es el sistema renina angiotensina Aldosterona. Otra hormona que est activada es la ADH que genera vasoconstriccin y retencin de agua. Entre los Sistemas vasodilatadores el FNA es el antagonista ms potente y genera vasodilatacin. Estos mecanismos son bsicamente adaptativos y por lo tanto permiten que un paciente que tiene deterioro de la capacidad de dilatacin o contraccin ventricular, mantenga un volumen sistlico adecuado, al menos en condiciones de reposo. Sin embargo estos mecanismos, persistiendo a lo largo del tiempo, de ser adaptativos pasan a ser mecanismos mal adaptativos. Se transforman entonces en mecanismos que son deletreos para el corazn mientras favorecen la progresin sintomtica. En la figura podemos observar los criterios clnicos para diagnstico de Insuficiencia Cardaca, y vemos que los ms importantes son los sntomas de congestin pulmonar y sistmica.

CRITERIOS DE INSUFICIENCIA CARDACA Mayores Menores (*)

Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Prdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento Edema de los miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia > 120 lat/min (*) Slo vlidos si se excluyen otras causas

Como ejemplo de patologa que disminuye el volumen del LEC tenemos al SHOCK HIPOVOLMICO. Este es un sndrome entendido como un FALLO AGUDO Y GENERALIZADO DE LA PERFUSIN por una DISMINUCIN AGUDA E INTENSA DEL CONTENIDO INTRAVASCULAR. y de esto se derivan dos grandes trastornos: primero: no llega suficiente oxgeno a los tejidos, habr HIPOXIA CELULAR; segundo: por este y otros mecanismos, habr ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO METABLICO DE LAS CLULAS. Sus causas ms frecuentes son *la hemorragia en sus diversas formas, *la deshidratacin intensa y la *prdida de plasma. Se divide en 4 fases, que vemos en la figura, de las cuales la que ms nos interesa es la FASE 1, ya que en ella estn en juego todos los mecanismos de compensacin de la volemia.

FASE I

RESPUESTA BARORRECEPTORA RESPUESTA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR

COMPENSADA

RESPUESTA DE LOS OSMORRECEPTORES RESPUESTA CARDACA

FASE II

ALTERACIN DE MICROCIRCULACIN (VASODILATACIN PARALTICA) HIPOXIA ALTERACIONES METABLICAS ACIDOSIS/HIPERVENTILACIN

FASE III

IRREVERSIBLE

LESIN Y NECROSIS CID - HEMORRAGIAS

FASE IV

LESIN DE RGANOS SHOCK MIXTO IRREVERSIBLE

FASES DEL SHOCK HIPOVOLMICO

Cuando se pierde volumen y se instaura la hipovolemia lo primero que ocurre es un discreto descenso de la tensin arterial. Por ello, se produce de inmediato UNA RESPUESTA VASOCONSTRICTORA PERIFRICA, que tiene como objetivo centralizar la volemiadisponible en los rganos internos vitales (cerebro, clulas del miocardio y rin principalmente). Esta respuesta ocurre a cuatro niveles: g Respuesta de los Barorreceptores: Su estmulo provoca una respuesta neurovegetativa tanto del centro vasomotor del tronco cerebral, como de los osmorreceptores hipotalmicos con liberacin de noradrenalina y adrenalina, con lo que se consigue centralizar la circulacin. Se produce aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza contrctil en un intento de compensar el gasto cardiaco deteriorado por la prdida de volemia. Respuesta de los Receptores Yuxtaglomerulares: La prdida de volumen de perfusin del aparato yuxtaglomerular estimula el SRAA. La Angiotensina II tiene efectos VASCULARES ya que es vasoconstrictor y el hipertensor arterial ms fuerte conocido, y efectos METABLICOS: aumenta la secrecin y liberacin de Catecolaminas, y de Aldosterona, todo ello en un intento de incrementar la volemia perdida. Respuesta de los Osmorreceptores: Aumentan la sntesis y liberacin de ADH que produce efectos VASCULARES sobre los receptores V1 produciendo vasoconstriccin esplcnica y perifrica; y efectos METABLICOS cuando acta sobre los receptores V2 del tbulo renal, como la reabsorcin tubular de agua, todo lo cual es un intento de compensar la hipovolemia. Respuesta Cardaca: El corazn responde aumentando la frecuencia cardaca para paliar los efectos de la prdida de volemia (se dispone de menor volumen, pero si ste volumen circula ms veces por minuto, se logra compensar el problema, al menos en parte). De los efectos de la suma de hipovolemia ms los mecanismos compensadores se derivan dos grandes consecuencias: una es la CLNICA CARACTERSTICA del Shock Hipovolmico; la otra consecuencia es una importante alteracin de la entrada de lquidos a los capilares y de la perfusin tisular. El resto de las fases las podemos observar en la filmina pero ya escapan de los lmites de sta clase. Esto quiso ser una pequea revisin de cmo intervienen los mecanismos reguladores de la volemia en diversas patologas, de modo que se tenga presente la importancia de stos en la clnica diaria.

Fig. 1

Fig. 2

BIBLIOGRAFA