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PLACENTA

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La placenta (del latn torta plana refirindose a su apariencia en humanos) es un rgano efmero presente en la mayora de los mamferos (los marsupiales, por ejemplo, no producen placenta) y que relaciona estrechamente al beb con su madre y atiende las necesidades de respiracin, nutricin y excrecin del feto durante su desarrollo. La placenta se desarrolla de las mismas clulas provenientes del espermatozoide y el vulo que dieron desarrollo al feto y tiene dos componentes, una porcin fetal, el corion frondoso y una porcin materna o decidua basal. Clasificacin La placenta humana es de tipo hemocorial, lo que quiere decir que el tejido fetal penetra el endometrio hasta el punto de estar en contacto con la sangre materna. Este tipo de placenta la presentan todos los primates y los roedores. Sin embargo, entre los mamferos existen otros tipos de placenta: Endoteliocorial: en la que el corion penetra en el endometrio, llegando a tocar los vasos de la madre. Es caracterstica de animales carnvoros, como en el gato, el perro o el lobo. Sindesmocorial: en ella el epitelio de la mucosa uterina sigue intacta, pero el trofoblasto llega a tener contacto con el tejido uterino permitiendo el paso de nutrientes necesarios. Existe en rumiantes como la oveja. Epiteliocorial: el corion toca ligeramente el endometrio materno, pero no lo penetra, como es el caso en la cerda. El tipo de placenta y el grosor de la membrana o membrana placentaria estn muy relacionadas con el paso de sustancias de la madre al feto, as, existe una clara relacin, inversamente proporcional al grosor de la placenta, en el paso transplacentario de ciertas sustancias. Esto se ha demostrado, por ejemplo, estudiando el paso de sodio a travs de los distintos tipos de placenta, y observndose que el orden en la variacin de este in (de mayor a menor) sera: placenta hemocorial, placenta endoteliocorial, placenta sindesmocorial y placenta epiteliocorial. Cabe destacar, que en el in estudiado (el sodio), la intensidad de los intercambios aumenta de manera casi regular a lo largo de la gestacin, hasta un mximo, poco antes del alumbramiento. El descenso final en estos intercambios se atribuye en la placenta hemocorial a un depsito de fibrina sobre la superficie en la que se realizan los cambios. Estructura La placenta humana comienza a formarse en la segunda semana de fecundacin y se considera que ha adquirido su forma definitiva alrededor del tercer mes, cuando sigue extendindose, creciendo y engrosndose, pero ya est delimitada. Est formada por un componente materno (que es una transformacin de la membrana uterina) y otra parte de origen fetal (trofoblasto), y su funcin es poner en relacin de contigidad la sangre de la madre y del feto. Componente de origen materno La placenta por la cara materna est formada por parte de la mucosa materna y dividida en lbulos o cotiledones por una serie de surcos profundos. El origen de esta parte placentaria es la mucosa uterina, que en cada ciclo menstrual se prepara por la accin de una serie de hormonas ovricas (foliculina y progesterona) para la anidacin. Esta proliferacin del endometrio afecta a los vasos, al epitelio, al corion y a las glndulas. La anidacin se suele realizar alrededor del da 21 (fase progesternica, en la que predominan los fenmenos secretores ms que la proliferacin), momento que coincide con el mximo engrosamiento y vascularizacin de esta mucosa, que adems contiene en estos momentos gran cantidad de glucgeno; todo esto hace que el blastocito encuentre las condiciones idneas para implantarse y nutrirse. Si no se produjese la anidacin, el endometrio se descamara y comenzara a regenerarse (a partir del 4 da del ciclo) para una nueva posible implantacin. La porcin materna es la parte ms externa de la placenta, en contacto con la pared uterina, por lo que se llama placa basal. Consiste en tejido embrinicoel citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto as como tejido maternola decidua basal con los vasos y glndulas uterinas. En la placenta se pueden distinguir entre 20 y 30 troncos vellosos (partes redondeadas y salientes por la cara materna). Cada uno de ellos con sus ramificaciones se encuentra suspendido en una
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cmara que est delimitada lateralmente por el septo intercotiledneo que apareci en el cuarto mes de gestacin. Componente de origen fetal Es una evolucin del trofoblasto, el cual aparece alrededor del quinto da para que el huevo pueda implantarse el 6 o 7 da en la mucosa uterina. La implantacin es posible gracias a que sta parte no embrionaria del huevo tiene enzimas con actividad proteoltica, capaces de romper o lisar la parte del epitelio en la que tiene que implantarse, y gracias a ello, iniciar las relaciones maternofetales. Est formado por dos partes, una capa celular interna (citotrofoblasto) y una capa celular externa (sincitiotrofoblasto). Estas capas estn separadas del amnios por un espacio de estroma extraembrionario. Todos estos componentes (el cito y sincitiotrofoblasto, el estroma extraembrionario y el amnios) lleva el nombre de placa corinica. Las evoluciones de esta parte las podemos resumir en: 1. Hacia la sptima semana, el trofoblasto ha crecido y hay vellosidades visibles por todo el contorno. 2. Hacia el final del segundo mes, las vellosidades se agrupan para formar lo que se conoce como corion velloso 3. A los dos meses y medio comienza la refraccin de las vellosidades en uno de los polos. 4. A los tres meses hay una individualizacin de la placenta: las vellosidades se agrupan en un polo (formando la placenta), y el resto est rodeado por corion liso, que permite vislumbrar el feto. 5. Despus del cuarto mes se forma la decidua por transformacin epitelial del estroma del endometrio en el sitio de la implantacin y acumulacin de lpidos y glucgeno. Al final de la gestacin, la placenta es un disco con un dimetro aproximado de 20cm y medio kg de peso (que equivale aproximadamente al 16% del peso fetal). Una modificacin excesiva de estos valores supone una patologa. Por la cara fetal, y debido a la transparencia del amnios, se ve la distribucin de los vasos umbilicales y, en algunas ocasiones, un recuerdo de lo que fue la vescula umbilical en la base del cordn (de un mximo de 5mm). La placenta humana es, por tanto, de tipo vellosa, hemocorial y corialantoidea, ya que las vellosidades placentarias se baan de sangre materna y est recorrida por vasos cuyo origen es la circulacin alantoidea fetal. Desarrollo La placenta humana, como rgano de relacin estrecha entre el feto y su madre, comienza a formarse en la segunda semana, y evoluciona hasta el tercer-cuarto mes, cuando ya est totalmente formada y diferenciada, aunque sufre algunos cambios menores hasta el trmino del embarazo. La implantacin es el primer estadio en el desarrollo de la placenta. En la mayora de los casos ocurre una muy cercana relacin entre el trofoblasto embrionario y las clulas del endometrio. El cigoto, en estado de blastocito, se adosa a la capa funcional del tero, el endometrio, que para entonces ha sufrido modificaciones histolgicas a causa de los cambios hormonales del embarazo. La progesterona, por ejemplo, favorece que las glndulas del endometrio se vuelvan voluminosas y se llenen de secreciones ricas en glucgeno, que las clulas del estroma uterino se vuelvan ms grandes y las arterias ms tortuosas y amplias en sus extensiones. La implantacin del embrin humano se lleva a cabo por la accin erosiva del sincitiotrofoblasto, un grupo de clulas que rodean parte del blastocito. La actividad de ciertas proteinasas, factores de crecimiento, citocinas, leucocitos uterinos y la tensin de oxgeno han sido implicadas como reguladores importantes de la invasin del trofoblasto al endotelio materno. Esta destruccin del endometrio hace que el embrin entre en contacto con arteriolas y vnulas que viertan sangre materna a la cavidad de la implantacin, llamado espacio intervelloso. La invasin endovascular y el desplazamiento del endotelio materno es seguida por un remodelaje y dilatacin vascular que favorece la perfusin materna a los espacios intervellosos. El mesodermo del blastocito es el que dar origen a las clulas del estroma y de los vasos de la placenta. Desde este punto, el desarrollo de la placenta se distingue por dos perodos.

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Corion frondoso Las vellosidades que se forman en la superficie del corion relacionadas con el polo embrionario aumentan rpidamente de nmero, se ramifican y crecen, formando el corion velloso frondoso. Por su parte, las vellosidades relacionadas con el polo anembrinario del endometrio se comprimen y disminuyen en cantidad y tamao hasta degenerar y desaparecer por completo, formando el corion liso. Perodo pre-velloso Es el perodo de evolucin de las vellosidades a lo largo de la cavidad de implantacin. Una vez implantado el blastocito en el espesor del endometrio, comienza la diferenciacin de las deciduas endometriales. La decidua basal es la porcin situada adyacente al producto de la concepcin y por encima de un espacio en contacto con el blastocito llamado corion frondoso, las cuales darn origen a la placenta. Decidua capsular, semejante a la decidua basal y por encima de ella. La decidua parietal, recubre el resto de la cavidad uterina. Del da 6 al da 9 ocurre la etapa pre-lacunar: Se inicia desde el momento en que se implanta el blastocito en el epitelio endometrial, hasta que quede totalmente incluido dentro del endometrio, observndose en el sitio de implantacin una solucin de continuidad creada por un cogulo de fibrina llamado oprculo cicatricial. Desde el da 9 hasta el da 13, la fase lacunar: Se caracteriza por la aparicin de vacuolas aisladas en el sincitiotrofoblasto que, al fusionarse e invaginarse, forman lagunas extensas llamadas cavidades hemticas con lo cual se origina la nutricin embrionaria. En esta etapa, las lagunas se fusionan para formar redes extensas que constituyen los primordios de los espacios intervellosos de la placenta, tomando una forma trabecular, por lo que tambin se le llama a esta etapa, Perodo Trabecular. Perodo velloso A partir del da 13 a la semana 16. Da 13: aparecen las vellosidades a modo de tabiques que separan las lagunas. A estas trabculas o tabiques se los conoce como los troncos de las vellosidades primarias. Da 15: en cada columna sincitial aparece un eje trofoblstico, el tronco de las vellosidades secundarias. Se inicia un esbozo de la circulacin materno-fetal, cuando las columnas sincitiales abren los vasos maternos y vierten el contenido a las lagunas (periodo lacunar: da 9) Da 18: las vellosidades aparecen como un eje mesenquimatoso envueltas por la capa de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, en cuyo seno aparecen unos islotes vasculares que permiten distinguir lo que ser la futura circulacin fetal. Las lagunas se han convertido en cmaras intervellosas y son ya la base de un intenso intercambio madre-feto. Da 21: Las clulas del mesodermo en el centro de la vellosidad terciaria comienzan a diferenciarese en capilares de pequeo calibre que forman redes capilares arterio-venosas constituyendo las vellosidades terciarias. La red vascular que se form entre las vellosidades contacta con los vasos umbilicoalantoideos, quedando establecida la circulacin fetoplacentaria, que como hemos dicho, emplea vasos alantoideos (de aqu proviene el nombre de corialantoidea). Al final de la tercera semana la sangre comienza a circular a travs de los capilares de las vellosidades corinicas. Del 2 al 4 mes: las vellosidades se arborizan y aparecen rodeadas por una doble capa trofoblstica: una parte superficial, originada por el sincitiotrofoblasto; y una parte profunda y fibrtica, originada por el citotrofoblasto, que se conoce como clulas de Langhans. Aparecen en este momento las vellosidades en grapa, ramas de estos rboles que llegan hasta la cara materna de la placenta; mientras que el resto quedan como vellosidades flotantes en la cmara intervellosa. Para este momento suele haber una leve hemorragia en el sitio de implantacin debido a un aumento del caudal sanguneo hacia los espacios lacunares, llamado signo de Long-Evans. Despus del 4 mes: las vellosidades se han transformado en un rbol frondoso, muy vascularizado, a travs de cuyos huecos (los espacios intervellosos) circula la sangre materna. El citotrofoblasto en este momento prcticamente ha desaparecido. Cabe destacar que,
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aproximadamente al sptimo mes, la capa de Langhans desaparece, las vellosidades se adelgazan y los vasos se acercan al sincitiotrofoblasto y a la superficie. Formacin de las deciduas Se le llama decidua a las transformaciones que ocurren exclusivamente en la mucosa uterina por efecto de la fecundacin, y se distinguen tres porciones: decidua basilar, decidua parietal y decidua refleja. Las clulas conjuntivas de la mucosa uterina se transforman durante la implantacin tras sufrir lo que se denomina la reaccin decidual, formando una zona compacta en la que se encuentran restos de lo que fueron las glndulas uterinas. En la parte que se encuentra inmediatamente debajo, encontramos la zona esponjosa por la cual pasar el plano de despegamiento durante el alumbramiento. Es en esta zona que se encuentran los fondos de saco glandulares. Tras el cuarto mes de gestacin, las deciduas parietal y refleja estn en contacto y acaban soldndose, por lo que finalmente, el espacio que exista en esta porcin de la cavidad uterina desaparece. Fisiologa El tejido fetal est en contacto con la sangre de la madre y la membrana que les separa es mucho ms fina que en otros tipos de placenta, puesto que slo tiene tres capas (sincitiotrofoblasto, conjuntivo y endotelio vascular fetal). La membrana placentaria va perdiendo grosor con el curso del embarazo y se va haciendo, ms propensa a los intercambios. Las tres capas de la membrana aparecen completamente constituidas en el cuarto mes. Funcin de transferencia Los intercambios a travs de la placenta se realizan principalmente por difusin simple (gases y agua), difusin facilitada (la glucosa), transporte activo (hierro, vitamina B12, etc.) y selectivo (por ejemplo el transporte de lpidos por vesculas de pinocitosis). Los estudios al microscopio electrnico han dado mucha informacin acerca de estos intercambios, como por ejemplo, que la superficie de contacto est ampliada por la existencia de microvellosidades placentarias (tal y como ocurre en otros epitelios que necesitan mucha superficie de contacto, como es el epitelio intestinal). La madre proporciona al feto oxgeno, agua y principios inmediatos; y el feto cede a la madre el dixido de carbono procedente de la respiracin, y otros metabolitos (por ejemplo, la urea). Diversos factores afectan la transferencia entre la madre y su feto, entre ellas: Superficie de intercambio y la calidad de la pared vellositaria afectadas por edema, necrosis, etc. La presin hidrosttica y osmtica a ambos lados de la membrana placentaria. Flujo sanguneo, depende de la capacidad de la cmara hemtica, el flujo es aproximadamente 80 - 100 ml/min. Gradiente de concentracin de sustancias a ambos lados y la permeabilidad en el intercambio puede estar influida por: La edad gestacional, al final del embarazo el intercambio es ms fcil por la evolucin histolgica de las vellosidades. La tensin arterial materna: en la hipertensin arterial se estrecha la luz de los vasos sanguneos (arterias espirales) que atraviesan la decidua. Respiracin La placenta juega el papel de pulmn fetal, aunque es 15 veces menos eficaz que los pulmones verdaderos. La sangre fetal recibe oxgeno por la diferencia de concentracin y de presiones entre la circulacin fetal y la materna, as como por razn de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal y el efecto Bohr sobre gases. Los mismos principios permiten el paso de dixido de carbono hacia la circulacin materna. Funcin endocrina A nivel endocrino, la placenta elabora dos tipos de hormonas, las hormonas polipeptdicas y las hormonas esteroideas. Las hormonas polipeptdicas ms importantes son la gonadotropina corinica humana, que la madre elimina por orina, y que se produce desde la formacin del corion
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hasta que en la 12 semana decrece la produccin (se emplea en pruebas de embarazo a partir de la tercera semana); y la lactgeno placentario humano, que aparece en el plasma sanguneo de la madre desde la tercera semana y cuyos efectos son los cambios somticos del cuerpo, como el aumento del tamao de las mamas. Entre las hormonas esteroideas, cabe destacar la progesterona, que al principio es secretada por el cuerpo amarillo y a partir del segundo mes por la placenta, y cuya produccin aumenta durante todo el embarazo; y los estrgenos, cuya produccin tambin aumenta durante el embarazo. Es importante destacar la accin conjunta de las hormonas hipofisarias, ovricas y placentarias para el correcto desarrollo del embarazo. Gonadotropina corinica humana La gonadotropina corinica humana es una glicoprotena secretada por el sincitiotrofoblasto a partir del da 5 o 6 despus de la fecundacin alcanzando su concentracin mxima en el segundo mes. Mantiene al cuerpo lteo al inicio del embarazo, promueve la sntesis de esteroides (por medio de la induccin del precursor DHEA) la secrecin de testosterona en el feto masculino y FSH en el feto femenino. Lactgeno placentario humano El lactgeno placentario humano o somatomamotropina corinica humana, es una hormona proteica similar a la prolactina, producida en el sincitiotrofoblasto la primera semana del embarazo, alcanzando su concentracin mxima en el sexto mes. Mantiene el suministro constante de glucosa estimulando la lipolisis materna por manipulacin de las concentraciones y la sensibilidad materna a la insulina. Tambin aumenta el flujo de aminocidos hacia el feto. Glucoprotena -1 especfica del embarazo La Glucoprotena -1 especfica del embarazo (PSBG) es una hormona proteica de la familia de inmunoglobulinas producida en el sincitiotrofoblasto. Transporta estrgenos y aminocidos, es un inmunosupresor. Se detecta poco despus de la implantacin y, para el final del embarazo, es la protena fetal ms abundante en la circulacin sangunea materna. Protena plasmtica asociada al embarazo La protena plasmtica asociada al embarazo (PAPPA) es una glicoprotena sintetizada por el sincitiotrofoblasto y en el endometrio a partir de la sptima semana. Inhibe a la elastasa evitando que la zona de implantacin del trofoblasto traspase el endometrio. Protena placentaria S La protena placentaria S (PPS) es una glicoprotena producida por el sincitiotrofoblasto a partir de la sexta semana del embarazo. Es una antitrombina placentaria y es un factor de prediccin del desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae). Progesterona La progesterona se forma en la placenta a partir del colesterol materno para formar las hormonas esteroideas. Es tambin usado por la madre y por las glndulas suprarrenales del feto. Estrona y estradiol Estrona y estradiol, formados a partir de la progesterona por va del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-SO4), son usadas por la madre como por el feto. El ms abundante de las hormonas esteroideas es el estriol transformada en el hgado del feto a partir del precursor DHEA-SO4. Estimulan el crecimiento embrionario y adaptan el metabolismo de la madre a las necesidades del feto. Funcin de membrana La membrana placentaria no puede ser atravesada por molculas grandes, ni por tanto, por clulas sanguneas, pero s puede ser atravesada por algunos tipos de anticuerpos (los IgG), por lo que el feto queda inmunizado frente a aquellos antgenos para los que reciba anticuerpos de la madre.
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Muchos microorganismos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto est protegido durante una poca en la que su sistema inmune no est maduro. Sin embargo, la mayora de los virus s son capaces de atravesar o romper esta membrana; es posible, por ejemplo la transmisin vertical del VIH durante el embarazo, aunque es ms frecuente en el parto, y no siempre ocurre. Otro ejemplo ilustrativo es el del virus de la viruela, capaz de anidar en la placenta y romperla causando prdidas antes del primer mes, patologas en el embrin hasta el tercer mes y en el feto despus del tercer mes. Muchas drogas pueden atravesar la membrana placentaria, llegando al feto (motivo por el que muchos medicamentos estn contraindicados durante el embarazo). Fallas en algunas de estas funciones estn asociadas a un amplio rango de complicaciones del embarazo humano, incluyendo la restriccin del crecimiento intrauterino, preeclampsia y abortos espontneos, entre otros. Enfermedades de transmisin sexual La bacteria que transmite la sfilis, Treponema pallidum, puede cruzar la membrana placentaria a partir del quinto mes, causando un aborto espontneo o enfermedades congnitas. En pases industrializados, la transmisin del VIH de una madre infectada al feto est entre un 20%, dependiendo principalmente de la carga viral de la madre. La infeccin del neonato con gonorrea ocurre por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, causando al momento del parto, una infeccin en los ojos. Otras infecciones La toxoplasmosis, causada por un parsito protozoario es inofensivo para la madre, pero puede causar trastornos severos en el feto. La listeriosis, causada por una bacteria gram positiva, Listeria monocytogenes puede causar abortos, sepsis o una meningitis secundaria al nacimiento. El citomegalovirus es por lo general causa de una infeccin sin sntomas, aunque puede causar microcefalia y retraso en el crecimiento despus del parto. Con el herpes genital, la transmisin del virus es generalmente por el canal del parto. El parvovirus B19 es responsable por anemia aplsica, tambin transmitida durante el parto. El Mycobacterium tuberculosis casi nunca atraviesa la membrana placentaria. Circulacin placentaria La circulacin placentaria trae en cercana proximidad a dos sistemas circulatorios independientes, la materna y la fetal. La llegada de sangre a la placenta est influenciada por varios factores, en especial la presin arterial, contracciones uterinas, hormonas y efectos adversos como el tabaquismo y frmacos. Para el final del embarazo, el flujo sanguneo en la placenta llega hasta 500 ml/min (80% de la perfusin uterina). Las divisiones de la placenta dan gran superficie, lo que permite mayores intercambios (unos 10 m al trmino del embarazo). Circulacin fetal El flujo sanguneo desde el embrin llega a los vasos que se localizan en las vellosidades (entre 2 a 8 redes capilares localizadas dentro de 20-50 vellosidades hijas que derivan de un total de aproximadamente 30 troncos vellosos). De modo que estos capilares y pequeos vasos de las vellosidades estn conectados a los vasos umbilicales hasta la circulacin fetal. Los capilares de las vellosidades son ramas terminales de los vasos sanguneos umbilicales. La sangre fetal desoxigenada llega por va de las arterias umbilicales y sale de la placenta con sangre oxigenada por una sola vena, la vena umbilical. La presin sangunea en la arteria umbilical es aproximadamente 50 mmHg y esta sangre fluye a travs de vasos ms delgados que cruzan la placa corinica hasta los capilares que estn dentro de las vellosidades, lugar donde la presin sangunea cae a 30 mmHg. En la vena umbilical la presin es de 20 mmHg. La presin en los vasos fetales y sus ramas siempre es mayor que la de los espacios intervellosos. Ello protege a los vasos sanguneos fetales de que sean colapsadas. La cmara intervellosa tiene tres espacios limtrofes: los septos intercotiledneos (provenientes del endometrio), la placa corial (separa al feto de uno de los polos de las vellosidades) y la placa basal (separa al endometrio del polo opuesto de las vellosidades). Las vellosidades en grapa que se
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formaron entre el segundo y el cuarto mes, se insertan en la placa basal y delimitan un rea circular, de forma que el conjunto del rbol de vellosidades forma la unidad de la placenta, es decir, el cotiledn. Circulacin materna La sangre proveniente de la madre llega a la placa basal por ramas distales de la arteria uterina hasta las cmaras intervellosas, circulando entre las numerosas ramificaciones, y retorna por ramas de la vena uterina. La circulacin materna es posible por una diferencia de presin: 70 mmHg en la arteria y entre 8 y 10 mmHg en la cmara, mientras que en el feto la circulacin se produce en un sistema vascular cerrado con una presin media de 30mmHg, que evita que los vasos vellositarios se colapsen. Esta sangre materna llega a los espacios intervellosos con un volumen aproximado de 600 ml/min. Desde la placenta, la sangre llega al feto a travs de la vena umbilical, alcanzando finalmente el sistema cava inferior fetal, en una circulacin que se asemejara a lo que es la circulacin menor de un adulto. Membrana placentaria La membrana placentaria est compuesta por estructuras que separan la sangre materna de la fetal y su composicin vara a lo largo del curso del embarazo. En el primer trimestre consiste en una capa de sincitiotrofoblasto, una capa remanente de citotrofoblasto (clulas de Langhans), el mesnquima que separa una vellosidad de la otra donde se pueden encontrar numerosas clulas ovoides de Hofbauerque tienen propiedades similares a los macrfagosy las paredes de los capilares fetales. Durante el cuarto mes del embarazo, desaparece el citotrofoblasto de la pared de la vellosidad haciendo que disminuya el grosor de la pared y el rea superficial aumente a unos 12 m para el final del embarazo. En el quinto mes, los vasos sanguneos fetales han aumentado sus ramificaciones acercndose ms a la superficie de la vellosidad. Para el sexto mes, los ncleos del sincitiotrofoblasto se agrupan en nodos proliferativos de modo que las zonas ms perifricas del sincitiotrofoblasto son anucleadas y adyacentes a los capilares formando una zona de intercambio entre ambas estructuras. Cordn umbilical El cordn umbilical se forma cuando, aproximadamente entre la cuarta y la octava semana de la gestacin, se unen el amniosque recubre la cavidad amniticay la capa de ectodermo que rodea al embrin, formando un anillo umbilical que se vuelve pedculo. Por ese pedculo embrionario pasan varias estructuras, ventralmente pasan el conducto onfalomesentrico (que incluye el conducto y vasos del saco vitelino); dorsalmente el alantoides con los vasos umbilicoalantoideos. Finalmente, ambos pedculos se fusionan y aparece el cordn umbilical. El cordn rene un eje mesenquimatoso y elementos del pedculo embrionario y del canal vitelino, y est recubierto por el amnios, de forma que se contina con los tejidos embrionarios en la zona de insercin umbilical. Para la octava semana, el cordn umbilical es an grueso y corto, conteniendo las siguientes estructuras: El conduco onfalomesentrico, que conecta los intestinos primitivos con la vescula umbilical y los vasos vitelinos (dos arterias y dos venas onfalomesentericas. La vescula umbilical est localizada en el celoma extraembrionario dentro de la cavidad corinica. El pedculo del alantodies, que se compone de las dos arterias y la vena umbilical. El celoma umbilical que comunica los celomas intraembrionario y extraembrionario. A medida que se va desarrollando la pared abdominal, la zona de implantacin involuciona y el cordn se hace ms largo y delgado, llegando a alcanzar medio metro de longitud. La cavidad amnitica forma una cubierta sobre el conducto onfalomesentrico y el cuerpo del pedculo de tal modo que se alarga y comprime las estructuras umbilicales y permitir libertad de movimientos fetales. El cordn contiene una serie de vasos sanguneos, rodeados por tejido conjuntivo elstico y resistente conocida como gelatina de Wharton, un tipo de tejido mesenquimatoso blando y protector en contra de presiones y dobleces exagerados. Otros elementos degeneran al pasar el tercer mes del embarazo, como el conducto onfalomesentrico, la vescula umbilical, la circulacin vitelina a las regiones extraembrionarias, el
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celoma umbilical, dejando los vasos umbilicales, es decir, las dos arterias y la vena umbilical. La persistencia del conducto onfalomesentrico forma, despus del nacimiento, el divertculo de Meckel La longitud estndar del cordn umbilical vara entre 50 y 60 cm por 1.5 cm de dimetro. Raramente llega a ser muy corto, siendo ms frecuente que sea muy largo, enredndose en las extremidades o cuello del feto e incluso formando nudos. Durante el parto, parte del cordn umbilical puede salir antes que el beb, patologa llamada prolapso del cordn umbilical ANOMALAS DE LA PLACENTA Pueden existir alteraciones en el sitio de implantacin, en el grado de penetracin, en la forma de la placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el contrario dificultades para su expulsin o alumbramiento. 1.-Placenta Previa Puede haber complicaciones serias debido a la implantacin baja de la placenta. Normalmente la placenta se implanta hacia el fondo de la cavidad uterina y generalmente predomina hacia alguna de las paredes del tero: anterior, posterior o laterales. Se le llama placenta previa cuando de plano llega a obstruir la salida del tero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre slo en parte se le llama previa parcial o marginal. Aunque la placenta previa se implanta anormalmente desde el inicio del embarazo, se considera una complicacin de la segunda mitad del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formacin del segmento y finalmente la dilatacin, que al ocurrir en el sitio de la insercin placentaria producen la ruptura de vasos sanguneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias no slo para el beb sino para su mam. Por otra parte, la placenta del primer trimestre del embarazo es muy extensa y abarca, al final del trimestre, ms de la mitad de la cavidad uterina, rea que se reducir importantemente al final del embarazo, a cerca de una quinta parte de la cavidad uterina. La placenta no " camina" pero el hecho de que su crecimiento sea proporcionalmente menor al del tamao de la cavidad uterina, hace que el borde placentario se aleje paulatinamente de un punto de referencia, por ejemplo, del cervix. El sntoma que hace sospechar la presencia de una placenta de insercin baja o previa es la hemorragia silenciosa, es decir, la presencia de hemorragia fresca, roja, brillante, en la segunda mitad del embarazo, indolora y sin otros sntomas acompaantes. El ultrasonido es el mtodoideal, y prcticamente nico, para detectar esta patologa, y de hecho, es una de las razones por lo que el mdico considera indispensable la realizacin de un ultrasonido al menos en el tercer trimestre en todos los embarazos. De otra manera es imposible detectarlo y el intentar un parto o, incluso, realizar una cesrea sin conocer que existe una placenta previa expone a la madre y a su beb a un riesgo grave de muerte por hemorragia, al no estar preparados para esta complicacin. Dentro de las 3 principales causas de muerte materna se encuentra la hemorragia, junto con la enfermedad hipertensiva y las infecciones; y dentro de las causas hemorrgicas la placenta previa es una de las ms importantes. En estos casos el embarazo debe resolverse por cesrea, se debe tener un mayor reposo, evitar las contracciones y todo lo que pueda provocarlas, (por ejemplo, las relaciones sexuales), se debe tener sangre disponible para transfundir y tener acceso pronto a un hospital con los recursos necesarios para una cesrea de urgencia, para ciruga mayor (histerectoma), con terapia intensiva neonatal y materna y con banco de sangre. 2.-Placenta Acreta El acretismo placentario se refiere a la invasin o penetracin de la placenta ms all de la superficie endometrial del tero hacia su pared muscular o incluso hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar rganos vecinos como la vejiga. Esta grave complicacin no se detecta sino hasta el momento del parto o la cesrea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta.
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Dependiendo del grado de penetracin (acreta, percreta o increta) y de la extensin (toda la placenta o slo un segmento) generalmente se tiene que realizar histerectoma, es decir, extirpar el tero completo evitando tratar de despegar toda la placenta pues esto slo producir mayor hemorragia y agravar el problema. - Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio. - Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio. - Placenta percreta: es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos. Por su extensin se reconocen tres tipos: a) Focal: solo involucra pequeas reas de la placenta; b) Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso; c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida. 3.-Placenta Circumbalada o Circunmarginada Esta placenta puede predisponerse a la separacin marginal prematura y sangrado del 2do trimestre, las multparas de edad avanzada tienen mayor predisposicin. 4.-Lbulos Accesorios La placenta puede presentar un cotiledn accesorio o lbulos satlites, con conexiones vasculares al cuerpo placentario. Estos lbulos no siempre son expulsados durante el alumbramiento y ocasionan hemorragia post-parto. 5.-Placenta Bipartida o Bilobulada La placenta est dividida en dos lbulos separados pero unidos entre s por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retencin de un lbulo despus del parto producir complicaciones hemorrgicas y de infecciones. 6.-Insercin Marginal del Cordn Umbilical o Placenta de Raqueta El cordn umbilical puede insertarse en la placa corinica en cualquier punto. 7.-Desprendimiento Prematuro de la Placenta La placenta normalmente inicia su desprendimiento hasta despus de la expulsin del feto cuando al disminuir bruscamente el volumen del tero y producirse mayores contracciones uterinas se disminuye bruscamente el rea uterina en donde estaba insertada la placenta. En este momento se producen rupturas de vasos sanguneos y formacin de un hematoma, o coleccin de sangre, entre la placenta y el tero lo que favorece y aumenta su desprendimiento hasta que finalmente se expulsa, lo que conocemos como alumbramiento, que puede ser espontneo o dirigido cuando se tracciona el cordn umbilical o se despega manualmente, para acelerar el proceso. Ocasionalmente ocurren desprendimientos parciales o totales de la placenta durante el trabajo de parto o an durante el embarazo sin que conozcamos la causa que lo precipita, aunque sabemos que esto ocurre con mucha mayor frecuencia en mujeres con presin alta o preeclampsia o en casos de traumatismo abdominal. Los sntomas pueden ser poco claros cuando el desprendimiento es mnimo, pero a mayor grado de desprendimiento se vuelven ms evidentes. Generalmente se presenta dolor abdominal an entre contracciones, endurecimiento del abdomen (hipertona uterina) a manera de una contraccin sostenida, contracciones ms frecuentes de las normales sin haber usado estimulantes de la actividad uterina, sangrado transvaginal de color oscuro. Evidentemente esta complicacin pone en grave riesgo al beb y dependiendo del grado de desprendimiento el beb puede tener una afectacin mnima, sufrimiento fetal " leve" (taquicardia fetal) o ms grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando el desprendimiento es severo. Es una complicacin que no puede predecirse ni prevenirse, sino slo detectarla lo ms pronto posible para actuar en consecuencia. La cardiotocografa (registro grfico de la frecuencia cardiaca fetal) es de utilidad para valorar la repercusin fetal del problema y para valorar la actividad uterina (contracciones). El ultrasonido, cuando el caso lo permite, puede en ocasiones detectar un

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hematoma o coleccin de sangre entre la placenta y la pared del tero y darnos idea de su extensin. La resolucin de esta complicacin requiere la extraccin inmediata del beb, por parto vaginal si ste est muy avanzado, o por cesrea urgente en caso contrario, o si no hay trabajo de parto. Esta complicacin sigue siendo una urgencia obsttrica grave an despus de la muerte del beb pues si se retrasa la resolucin del embarazo se presentan complicaciones de la coagulacin produciendo severas hemorragias que pueden llegar a ser mortales, o la infiltracin de sangre en la pared del tero, que se conoce como tero de "Couvalliere" que obliga a la extirpacin del tero o matriz (histerectoma). 8.- Mola hidatiforme En medicina, una mola hidatiforme o embarazo molar es un trmino para referirse a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal que contiene un embrin no viable implantado y proliferante en el tero. En algunos casos el tero contiene un embrin normal adicional a una mola hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho el diagnstico por razn al alto riesgo que le acompaa una aparicin de una forma de cncer llamado coriocarcinoma. El trmino hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas, refirindose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latn piedra de molino. Epidemiologa La mola hidatiforme es una complicacin relativamente frecuente del embarazo, que tiende a ocurrir una vez cada 1000 embarazos en los Estados Unidos y ms frecuente an en Asia (aproximadamente uno de cada 100 embarazos). Caractersticas Una mola se caracteriza por un producto de la concepcin con tejido trofoblstico hiperplsico que rodea la placenta. El embrin no contiene la masa celular interna que caracteriza un embrin normal. Clasificacin Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas bsicas: completa (en el que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre) y parcial, en el que el tejido anormal proviene de ambos padres. Mola hidatiforme completa Usualmente ocurre cuando un huevo vaco es fertilizado por un espermatozoide que luego duplica su ADNun proceso de rutina llamado andrognesis. El ADN de una mola completa es puramente de origen paterno, debido a que los cromosomas derivan solo del espermatozoide sin la participacin del huevo materno y es diploide porque tiene dos copias de cada cromosoma. Un 90% de los productos de este tipo de concepcin son femeninos (cariotipo XX) y 10% masculinos (XY), por razn de que el genotipo masculino requiere que dos espermatozoides contribuyan dos cromosomas X y dos Y. En una mola completa, el feto no se desarrolla, por lo que en el examen del embarazo no se observan signos de la presencia de tejido fetal. Las vellosidades corinicas estn aumentadas de tamao. Mola hidatiforme parcial Las molas hidatiformes parciales ocurren si un ovocito normal y haploide es fertilizado por dos espermatozoides o por un solo espermatozoide y solo los cromosomas paternos se duplican. Por esta razn el ADN es de origen tanto paterno como materno. Pueden ser triploides (69, XXX o 69 XXY en vez del normal 46 XX o 46 XY) o pueden incluso ser tetraploides. Las partes fetales por lo general se pueden presenciar en el examen general. No suele asociarse ni con hipermesis gravdica ni con hipertiroidismo, aunque si la gestacin alcanza el segundo trimestre, puede asociarse a preeclampsia. Etiologa La etiologa del trastorno no se conoce por completo. Puede haber factores de riesgo que potencien la aparicin de una mola como un defecto en el huevo, anormalidades en el tero o deficiencias nutricionales. Aquellas mujeres menores de 20 aos o mayores de 40 tienen un riesgo mayor. Otros factores de riesgo incluyen dietas bajas en protenas, cido flico y caroteno. Su etiologa se corresponde con la fecundacin de un ovulo enucleado por parte de dos espermatozoides.
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