Seminrio: Febre e perda de Peso Por: Guilherme Artigiani, Gabriel Avellar e Jefferson Dias. Paciente !

anos, meia idade, "ue apresenta "uei#as de cansa$o e febre, relata in%cio a & meses da febre, ' se afasta vrias doen$as, causas de febre doen$as agudas, agudas est(o afastadas, pensar em doen$as de carter mais cr)nico, e al*m da febre a & meses ele apresentou sintomas constitucionais, anore#ia, astenia, emagrecimento e tosse seca, at* ai s(o sintomas gerais, s+ "ue a tosse * sintoma de trato respirat+rio superior e ou inferior, ent(o "uanto tem uma febre "ue algum sintoma "ue delimita algum sistema org(o a gente encara como sinal de locali,a$(o a gente direciona a abordagem diagnostica para a"uele sistema, a tosse ' a'uda, embora e#ita doen$as sist-micas "ue acometam o aparelho respiratat+rio e outros org(os, e podemos pensar em alguma coisa. . / meses surgiu febre bai#a vespertina diria, com sudorese noturna e a tosse mudou as caracter%sticas, al*m do escarro amarelado, bem a febre vespertina diria tamb*m * caracter%stica de uma s*rie de doen$as tem a primeira pergunta... Por "ue as pessoas, costumam ter febre nesse primeiro per%odo do dia, vespertino final da tarde, in%cio da noite. 0..........1. os glicocortic+ides s(o antiinflamat+rios naturais, "uando eles est(o elevados no per%odo da manh( a temperatura tende a bai#ar, os pi+genos s(o inibidos, no final da tarde tem o nardi de secre$(o, os n%veis de glicocorticoides caem, ent(o a temperatura tende a elevar se, esse ciclo circadiano em algumas pessoas pode ser mais intenso e at* simular febre de at* 2grau de diferen$a na temperatura, ent(o algumas doen$as "ue ' tem mais pr*3 disposi$(o a formar citocinas levar a febre tendem a fa,er mais nesse horrio, por isso "ue a febre vem preferencialmente ai, e a sudorese noturna, * "uando o corti,ol volta a subir de madrugada e inibe tudo isso e a temperatura corporal come$a a bai#ar, * um dos mecanismo de redu$(o da temperatura corporal * a sudorese. Agora sudorese noturna ainda mais no nosso meio "ue fa, muito calor n+s temos "ue saber valori,ar, h sua de noite, a sudorese noturna patol+gica costuma ser descrita como o en#arcamento das roupas, len$ol da cama, esse * o relato mais associado a sudorese noturna. 4osse tornou3se produtiva com o escarro amarelado, "uando algu*m reclama de uma tosse a gente pergunta se tem secre$(o ou n(o tem, se n(o tiver * seca, sen(o * uma tosse 5mida ou produtiva, ai tem / meses ' * uma tosse cr)nica. 6uando a tosse * isolada o "ue a gente pode pensar 77 "uais s(o a possibilidades mais comum, 0perguntar primeiro se * tabagista, o pr+prio tabagismo pode dar tosse, embora o tabagismo possa dar uma tosse seca e uma tosse produtiva, irrita as vias a*reas produ, mais muco e a tosse * padr(o matinal, de noite "uando est dormindo em dec5bito lateral a secre$(o se ac5mula, e "uando ele acorda e levanta, estimula ainda mais a tosse, e#pectora tudo de muco "ue ele acumulou de noite, a gente chama isso de toalete matinal1, e#istem medicamentos "ue podem provocar a tosse especialmente os 0inibidores de 89A1. :nvestigar se o paciente * Asmtico 0 e"uivalente asmtico1, :nsufici-ncia card%aca 0por congest(o pulmonar1, reflu#o gastroesofgico 0tanto pode o conte5do gstrico respingar na via a*rea, como o conte5do refluindo pro es)fago, podem gerar refle#os vagais "ue geram tosse... isso * mto fre"uente. :nfec$;es do trato respirat+rio superior, as sinusites, rinorr*ia, desconforto nasal se teve epis+dios de algum resfriado, infec$;es virais predisp;em a super infec$;es bacterianas, enfra"uece as defesas e a bact*ria vem e se alo'a, ent(o as sinusistes cr)nicas s(o causas de febre. 4osse com secre$(o s(o doen$as mais paren"uimatosas. Paciente evolui com febre e astenia dificultando o trabalho, isso costuma indicar uma doen$a mais importante. <egou dispn*ia, isso n(o afasta causas pulmonares, pode ser um acometimento local e tem o resto "ue compensa, ent(o mesmo em um acometimento grave pode n(o dar dispn*ia. Afastou dor torcica, n(o a'udou mto por "ue o pulmao * um org(o insens%vel a dor, afastando

br)n"uios pro#imais, pleura parietal, negou dor abdominal tamb*m, lembrar "ue algumas condi$;es de abd)men superior podem dar sintomas referidos ao t+ra#, negou nuseas "ue podem estar associadas a doen$as gastroesofagianas e doen$as do reflu#o, negou altera$;es urinarias e negou edema, o "ue fala contra uma causa card%aca. :sso vem a & meses piorando aos poucos e ho'e pela manh( apresentou um epis+dio de hemoptise volumosa, dispn*ia aos pe"uenos esfor$os 0dispn*ia intensa1, perda de 2= >g no per%odo. ?em "uando n+s abordamos um paciente com febre, a primeira coisa "ue n+s temos "ue saber se realmente * uma febre ou uma hipertermia, a febre e#plica desrregula$(o do termostato hipotal@mico e o pr+prio corpo vai produ,ir mais calor, a hipertermia n(o s(o apenas fatores do ambiente "ue a"uece o corpo ou impede "ue o corpo dissipe calor produ,ido normalmente. 9ausas de hipertermia "ue n(o s(o febre: atividade f%sica, tireoto#icose "ue aumenta metabolismo basal, feocromocitomas as catecolaminas, "ue fa,em vaso constric$(o perif*rica, medicamentos, temperatura e#terna muito "uente. 9ausas de febre, o corpo * estimulado a aumentar sua temperatura por pir+genos e citocinas, gonorr*ia aos 2A anos, atividade se#ual com condi$;es de dst, apendicectomia aos 2A anos, os abcessos s(o causas de febre de dificeis diagn+sticos, 0dentrio, intra3abdominal1 pode ser causa de febre prolongada n(o e#plicada. 4em um irm(o em tratamento de tuberculose, perguntar se ele tem contato com esse irm(o, * tabagista, etilista importante. B fato de ser tabagista enfra"uece as defesas das vias a*reas predisp;e a infec$;es do trato respirat+rio. B etilismo pesado, "uando ele evolui para insufici-ncia heptica, cirrose alc+olica tamb*m * um estado de imunocomprometimento, al*m de ser o paciente com maior risco de desnutri$(o, por"ue ele substitui a alimenta$(o pela bebida, e sabemos "ue pessoas muito desnutridas as ve,es idosas com doen$as debilitantes insufici-ncia renal avan$ada, insufici-ncia heptica avan$ada, com um "uadro infeccioso pode se manifestar de maneira oposta, ao inv*s de febre, ter hipotermia "ue * uma coisa muito grave, lembrar "ue algumas condi$;es de base podem alterar o padr(o de temperatura corporal, hipotermia em frente a "uadros infecciosos, a temperatura min%ma tamb*m * importante saber e n(o s+ a m#ima. Ao e#ame f%sico, mal estado geral, o termo l5cido usamos mais para abordar o estado de consci-ncia, grau de consci-ncia e o n%vel de consci-ncia, "uando se di, "ue o paciente est l5cido * "uando est com todas as fun$;es preservadas, hipohidratado0C em 1, al*m dele estar com dificuldade de ingerir l%"uido, ter febre, dispn*ico, tem perdas insenc%veis aumentadas, desidrata com mais facilidade. 9omo pes"uisar desidrata$(o em pacientes, "uais sinais "ue n+s encontramos: avaliar turgot cut@neo 0avaliando a consist-ncia do tegumento, a compress(o de "uando n+s soltamos1, a umidade da pr+pria pele 0principalemente em dobras, mucosa con'utival, cavidade oral, se ele estiver com a boca aberta e seca, pedir pra ele produ,ir mais saliva, os desidratados produ, pouca saliva, se tiver edema conceitualmente n(o est desidratado, o edema * um l%"uido "ue n(o esta sendo usado para nada, n(o contribui para a hemodin@mica do paciente. 6uando tem olhos secos e boca seca mesmo com edema contuma se di,er "ue tem edema. Perda de peso rpida, &>g em / hs, s+ pode perder l%"uido n(o tem outra hip+tese, os olhos podem estar afundados e com o turgor diminu%do, a tens(o diminu%da. Sinais para pes"uisa de desidrata$(o no paciente: 4urgor cut@neo3 avalia fa,endo um pin$amento,avaliando a consist-ncia do tegumento e vendo a comple$(o assim "ue n+s soltamos.

Dmidade da pr+pria pele especialmente em dobras e das mucosas con'untival e da cavidade oral0pedir para o paciente produ,ir um pouco de saliva1 Se tiver edema conceitualmente n(o esta desidrato mas ele pode estar com a hidrata$(o efetiva0a"uela "ue irriga os +rg(os pode estar comprometida1.Por"ue o edema * um li"uido "ue no momento n(o esta sendo usado para nada,ele n(o contribui para hemodin@mica do paciente e para efeitos prticos o "ue nos interessa * o efeito hemodin@mico,ou se'a mesmo "ue tenha edema e a boca esta seca ele esta desidratado embora no conceito purista n(o seria por"ue edema * e#cesso de li"uido ent(o estaria hiper hidratado. Perda de peso muito rpida3perda f%sica.8#:a pessoa "ue perde & Eg em / horas s+ pode ser perda de l%"uido. Blhos3 podem estar mais afundados e com o turgor diminu%do a tens(o diminu%da .Pede para o paciente fechar os olhos e olhar para bai#o e nois comprimimos o globo contra o assoalho da +rbita comparando um lado com o outro isso serve mais para pes"uisar glaucoma agudo "ue costuma ser unilateral,o lado "ue esta com os sintomas fica mais tenso,mas tamb*m pode ser usado para avaliar hidrata$(o e lembrar "ue a compreens(o de globos a$ulares gera um refle#o auton)mico "ue * o refle#o +culo card%aco,"ue da bradicardia, hipotens(o arterial ent(o tem "ue ser feito de leve. Fontanelas3 podem ser pes"uisadas em bebes "ue ficam mais flcidas ou afundadas.

Alem disso o paciente esta hipocorado CCCF e teve uma hemoptise volumosa 0 essa hora o professor pergunta se ele pode morrer de cho"ue hipovolemico Ggeralmente n(o * o "ue acontece,os pacientes com hemoptise "uando ocorrem isso eles podem morrer de inunda$(o pulmonar ,de insufici-ncia respirat+ria aguda n(o de cho"ue1.8sse hipocorado CCC lembrar "ue n(o * s+ anemia "ue causa at* por"ue o paciente acabou de sangrar e o hematocrito ainda n(o se alterou com a compensa$(o da perda vol-mica ou se'a ainda n(o se hemodiluiu.6uando algu*m sangra o li"uido do meio intracelular e deslocado para o intravascular para repor o volume,o hematocrito vai caindo aos poucos nas horas seguinte agente chama isso de hemodilui$(o.e#:no momento da hemorragia se agente for colher o sangue o hematocrito vai estar normal. 9omo o paciente apresenta a doen$a a & meses ele deve ter uma grave anemia pela doen$a cr)nica mas o sangramento agudo agrava as conse"H-ncias dessa anemia.8 tem outra coisa "ue ocorre "uando o paciente sangra ele tem uma descarga adrenergica para tentar melhor o estado hemodin@mico,com um bombeamento card%aco mais forte,vasoconstric$(o perif*rica e a vasocostric$(o dei#a a pessoa plida portanto esse hipocarado * multifatorial .4endo anemia cr)nica ele tem a vasocostric$(o adrenergica compensat+ria tendo "ue ser levado isso em conta, ou se'a,hipocorado n(o vai ser so um sinal de anemia ,tamb*m tem o fator vascular hemodin@mico. 9ian+tico CF C,a cianose pode ser central ou periferia ,0pergunta se pode ter a l%ngua a,ulada sem ser perif*ricaGpode por"ue pode ocorrer uma redu$(o de flu#o acometendo o seguimento ceflico e podendo dei#ar as mucosas todas o cavidades dos seguimentos ceflicos cian+ticos,a causa clssica disso * a s%ndrome da veia cava superior "ue * uma

obstru$(o da veia cava superior "ue da espamo no seguimento ceflico,pesco$o,membros superiores1.Inica forma de ter certe,a "ue uma cianose * central * usando e#ames complementares ,atrav*s da gasometria arterial medindo a Po/ arterial ,se tem hipo#emia * por"ue a cianose tem um componente central . Provavelmente <o caso a cianose * mista por"ue esta o paciente esta dispineico, com um pulm(o "ue acabou de sangrar ent(o ele deve ter hipo#emia e ele esta com vasoconstric$(o perif*rica,"ue redu, o flu#o provocando uma cianose perif*rica, logo o paciente apresenta uma cianose mista. A cianose e dada pelo valor absoluto da hemoglobina e se ele esta hipocarado&C ele tem pouca hemoglobina na periferia e pra chegar a ter cianose e "ue "uase toda ela esta deso#igenda pra colorir a pele de a,ul, ou se'a, "uanto maior o grau de anemia e mais dif%cil identificar a cianose e pelo contrario a policitemia facilmente gera cianose por"ue tem muita hemoglobina para estar um pouco dela deso#igenada . Paciente anicterico ,se ele estivesse ict*rico ter%amos "ue pensar em uma causa heptica para infec$(oG,toda ve, "ue o paciente tem infec$(o apresenta icter%cia eu posso procurar no f%gado,podendo ser um abesso heptico,hepatiteG<(o por"ue "ual"uer sepse pode gerar colestase, ou se'a, uma pneumonia grave pode cursar com icter%cia pelo "uadro s*ptico ,ent(o o estado inflamat+rio sist-mico gera um grau de disfun$(o heptica e uma das manifesta$;es * icter%cia . Pergunta:paciente com sepse ou hepatite "ue cursa com icter%cia a hiperbilerruminemia vai ser predominantemente con'ugada ou n(o con'ugadaGpredominio de con'ugada por"ue o hepatocito mesmo alterado ele consegue con'ugar ele n(o consegue e#cretar a bilerrubina ' con'ugada .8#:hepatite A o paciente de hiperbilerrubinemia direta e por isso "ue coluria, acolia fecal associado a colestase. 8nchimento capilar pre'udicado devido ao sangramento,hipovolemia.:J9 mostrando um repentino emagrecimento,'ugulares e tire+ides sem anormalidades,lembrando "ue tire+ide anatomicamente normal n(o descarta a possibilidade de altera$;es hormonais0a tire+ide se avalia no e#ame f%sico e funcionalmente tem "ue dosar os horm)nios1,sem linfonodo megalias. Supondo "ue esse paciente tivesse uma linfonodo megalia cervical por tuberculose,"uais seriam as caracter%sticas desse linfonodoG 6uais s(o os padr;es bsicos de uma linfonomegaliaG Kinfonodo reacional333 e o mais fre"Hente,e um lifonodo sat*lite de inflama$;es agudas ou at* estado inflamat+rios sist-micos "ue cursem com estimula$(o linfonodal,s(o n(o muito grandes, pe"uenos,levemente dolorosos,macio,superf%cie regular, lisa,n(o tem sinais flogisticos e n(o coalescem.8#:uma amidalite em "ue ocorre aumento do linfonodo cervical,ou ent(o s%ndromes de monucleoses0citomegalovirose,v%rus hetatroficos,rub*ola,hiv,s%filis,medicamentos1. Kinfonodo padr(o linfoma333 segundo mais comum,parecido com o primeiro,s+ "ue ele * mais endurecido e indolor,os outros as caracter%sticas s(o as mesmas.

Kinfonodo neoplasico333endurecidocom consist-ncia p*trea ,pode se aderir a planos profundos e podendo coalescer. Kinfonodo infeccioso33333 mais raro,causados por infec$;es agudas bacterianas diretas no linfonodo,infec$;es piogenicas. Kinfonodo padr(o tuberculose333 crescimento lento,coalescem formando grandes massas,indolores ou pouco dolorosos pode poucos sinais flogisticos,mas para o tamanho do linfonodo * "uase nada e coalescem e podem fistuli,ar. <o inicio das doen$as os padr;es dos linfonodos s(o parecidos,como e# numa turbeculose linfonodal o linfonodo * parecido com o linfoma.4endo como e#ce$(o o linfonodo reacional "ue * doloroso logo no inicio. Paciente em dec5bito com PA de 22= por L= mmg "uando ele ficou em pe caiu para M= por = mmg, isso * chamado de hipotens(o ortosttica ou postural .9ausas de hipotens(o:no caso do paciente * a hipovolemia. Por"ue mesmo atestado hipotens(o postural ainda tem "ue verificar a fre"H-nciaG por"ue podemos detectar alguma disfun$(o auton)mica ,ou se'a ,se a press(o do paciente cai "uando ele fica em p* o simptico tem "ue estar ativado para compensar,se n(o ocorrer ta"uicardia,e#iste uma disfun$(o auton)mica .As causas mais comuns s(o uso de b blo"ueadores e neuropatias auton)micas,sendo a mais comum a neuropatia diab*tica.Jas no caso relatado a fre"H-ncia aumentou,mostrando uma compensa$(o. 8sta com &A grau de temperatura.na frebe temos "ue verificar se tem sudorese e calafrios.B calafrio acontece por"ue na fase de aumento da temperatura devido a intensa atividade muscular.9alafrio indica uma subida rpida de temperatura . <a hipotens(o postural, normalmente, o paciente tem relatos de tonteiras, lipot%mias ou at* sincopes, geralmente, ele vem se "uei#ando, Nfi"uei tonto, cai na ruaO, a% voc- tem "ue pes"uisar hipotens(o postural.P8PGD<4APAJ AKGB 6D8 Q DR PAPA BDS:P, 8D A9.B 6 48J K:GATUB 9BJ .:PB48<SUB PBS4DPAK, A P8SPBS4A FB: VA febre pode facilitar , mas por si s+ n(o 'ustifica . B etilismo pode levar a neuropatias perif*ricas. ?om, na ausculta pulmonar o paciente tinha estertores crepitante em pice direito e bolhosos em ambas as bases, na ausculta pulmonar, pode haver vrios tipos ru%dos patol+gicos , os ru%dos advent%cios ,dentre eles, h os chamados estertores, "ue os dois tipos est(o a"ui , o crepitante e o bolhoso , o crepitante costuma indicar uma abertura s5bita de uma pe"uena via a*rea "ue d um estalinho, ent(o voc- pede para o paciente respirar fundo no final inspira$(o, as vias a*reas "ue estavam fechadas se abrem, a% d um monte de estalinhos , fa,endo 9P89E , parece um velcro , * ru%do "ue a gente escuta. :sso costuma indicar algum acontecimento intersticial pulmonar "ue est redu,indo o calibre das vias a*reas , ou pouco de secre$(o "ue fa, bron"u%olos se colorem, se colaboram, e ele tem isso no pice direito ent(o * acontecimento focal , unilateral no pice , ent(o ' se pode pensar em alguma doen$a associada a cometimento focal e apical , o pice "ue a parte mais a*rea do pulm(o , e al*m disso tem estertor bolhoso nas bases , o estertor bolhoso * "uando tem secre$(o livre , flu%da , nas pe"uenas vias a*reas, e o ru%do * como se pegasse um copo dOgua e soprasse com um

canudo , a"uela borbulha * o "ue a gente ausculta no pulm(o * o estertor bolhoso , a% * bilateral e nas bases , ou se'a tem um fator postural . 6ual ser a causa dos estertores bolhosos GA hemoptise "ue ele teve, houve uma inunda$(o pulmonar parcial. <a ausculta card%aca ele tem hiperfose das bulhas, o cora$(o deve estar estimulado , vai bater com mais for$a e tem um sopro em foco mitral , "ue * um sopro estado hipercin*tico ,deve ser um sopro funcional .Kembrando "ue "ual"uer paciente com sopro e febre temos "ue pensar em endocardite infecciosa.8 o abdome inocente , JJ:: sem altera$;es . W um paciente de meia idade, tabagista e etilista pesado "ue deve ter conv%vio com paciente com infec$(o pulmonar h meses e ele tem um "uadro arrastado de sintomas constitucionais , febre bai#a vespertina com sudorese noturna ,perda de peso importante e tosse "ue evoluiu ,era seca ficou produtiva com escarros amarelado, e agora tem hemoptise, ent(o ele deve ter um cometimento pulmonar p" ele tem muito sintoma respirat+rio e est dispn*ico agora, cian+tico, e uma provvel les(o unilateral em pice , isto fala muito a favor de tuberculose pulmonar, por"ue a tuberculose gosta mais de lugares aerados , inclusive gosta de cavitar o pulm(o ,formar cavita$;es.4uberculose gosta de espa$os a*reos .Provavelmente * uma tuberculose pulmonar complicada com hemoptiseXse isto n(o foi diagnosticado , n(o foi tratado, h &meses ' evoluindo,deve ter cavitado, rompido algum vaso "ue sangrou . 6uando recebemos um paciente com "uei#a principal de perda de peso, "ual * a primeira pergunta a se fa,erGSe * intencional , se est fa,endo alguma coisa para perder peso , usando algum medicamento ,algumas dessas f+rmulas com horm)nio tiresidiano, diur*tico... .Afastado isso, a /Y "uest(o * se a perda de peso n(o intencional * com a preserva$(o da fome ou n(o , se tem anore#ia associada ou se n(o, at* tem muita fome , come muito e mesmo assim perde peso , nesse de perda de peso com preservada tem "ue pensar em "ue causas G 9ausas hormonais, como hipertiroidismo fescromocito, DJ 0pouco mais fre"Hente1 . Por"ue o paciente com DJ emagrece G Por / motivos .Primeiro "ue a insulina * um horm)nio anaboli,ante , ent(o, se tem falta de insulina tende haver um estado catab+lico geral, "ue ' contribui, e "uando a glicemia ultrapassa 2A=mgFdl no sangue, o normal * abai#o de 2==mgFdl. 8m 2A=mgFdl h glicosuria "ue * uma perda cal+rica ,ent(o parte das calorias corporais vai saindo pela urina , mais um mecanismo de perda cal+rica e perda ponderal . Doen$as "ue pre'udicam a in'est(o alimentar ou a digest(o ou absor$(o. 8nt(o desde a falta de comida por falta de acesso a alimenta$(o, at* condi$;es "ue causem disfagia, a pessoa n(o consegue ingerir ,ou sd disabsortivas , "ue geralmente cursam com diarr*ias cr)nicas ,tudo isso causa perda de peso com fome preservada. Saindo dessas causas tem todo o restante das doen$as debilitantes "ue provocam catabolismo e tiram a fome, pre'udicam a in'est(o cal+rica e contribuem para a perda de peso.Se n+s n(o tiv*ssemos nesse caso , os sintomas respirat+rios e n(o fi,esse pensar em causas respirat+rias a gente poderia ter, eventualmente, a chamada febre de origem obscura ou de origem indeterminada . 6ue n(o * raro na medicina, tem febre , mal estar ,perda de peso , mas n(o tem pista de doen$a nenhuma . 9onceituando... B conceito de uma febre comprovada de pelo menos &A,&Z9 de temperatura interna, pelo menos & semanas de dura$(o para afastar das febres agudas, com pelo menos uma semana de investiga$(o intra3hospitalar sem chegar a uma conclus(o diagnostica. .o'e h crit*rios "ue aceita investiga$;es n(o internadas. Jais recentemente outros autores, aprimorar um pouco os crit*tios dividiram a febre em tipos: Febre de origem obscura clssica

Associada a neutropenia grave 3 "ue d um estado de imunocomprometimento e uma s*rie de caracter%sticas Associada a infec$(o pelo .:S Febres nosocomiais, "ue come$am acontecer no paciente ' internado, "ue tem um outro perfil de caracter%sticas. <osocomias ou hospitalares. Desse modo geral a febre de origem obscura clssica "ue * a mais complica a vida do m*dico, pode ter muitas causas , as principais s(o: as doen$as infecciosas, no ?rasil a mais comum * tuberculose pulmonar ou e#tra3 pulmonarX ainda tem as doen$as neoplasicas , especialmente as neplasias hematol+gicas ,linfomas ,leucemias , mieloma m5ltiplo ,e outrasX tem as doen$as inflamat+rias n(o infecciosas, como as colagenoses , tipo K8S , "ue pode abrir com a febre [[[[[[[[[[[[ , sarcoidose , doen$a de Erohn ... X um grupo chamado miscel@nea 0 um monte de doen$as diversas1, tem um grupo ainda "ue s(o de causas realmente obscuras, "ue n(o se consegue realmente fa,er o diagn+stico, e nesse grupo uma parte dos pacientes vai a +bto sem "ue d- tempo de achar um diagn+stico, inclusive, mtos casos, nem se descobre com necropsia ,e outros pacientes feli,mente a febre remite espontaneamente, der repente a febre melhora e desaparece , provavelmente foi alguma infec$(o [[[[[[[[[[[pode ser por um v%rus "ue nem foi descrito ainda, n(o tem como detectar.8sses s(o os principais grupos de causas. A febre gera ta"uicardia, mas pode acontecer da febre n(o gerar ta"uicardia associada, isso * o "ue n+s chamamos de dissocia$(o pulso \ temperatura, ou sinal de Faget. <ormalmente isso * mais fre"Hentemente visto em algumas infec$;es virais: febre amarela, dengueX febres medicamentosas podem dar tamb*m. ?rucelose, febre tif+ide \ bacterianasX e eventualmente at* doen$as bacterianas mais convencionais podem dar Neu ' vi, por e#emplo, sinusite cr)nica com sd de Faget , e n(o era disautonomia, ent(o pode acontecer . Butra caracter%stica "ue eventualmente pode a'udar no diagn+stico diferencial * o padr(o da febre , isso geralmente a'uda pouco, mas a gente sabe "ue "uanto mais alta a febre, costuma indicar infec$(o bacteriana, mas isso a% tamb*m, como a febre * um sintoma muito comum, a gente acaba vendo em infec$;es virais com febre muito alta , linfoma com febre muito alta, mas geralmente febre alta sugere infec$(o bacteriana , assim como calafrio tamb*m, embora n(o se'a espec%fico. 6uando a febre n(o * diria, tem dias sem febre, febre intermitentes , cu'a causa clssica * a malria , e podem ter padr;es de febre recorrente , "ue o paciente tem per%odos sem febre , afebris, mais prolongados , de at* semanas , e esse padr(o recebe o nome de febre de Pel \ 8bstein , "ue * mais caracter%stico dos linfomas , "ual"uer linfoma .AKGDWJ FA] DJA P8PGD<4A . Acontecimentos hipotal@mico podem eventualmente gerar hipertemias e#tremas. A gente teve um paciente "ue teve uma febre acima da mensurvel, acima de Z 9, era uma desregula$(o hipotal@mica ou acontecimento [[[[[[[[[[[[[[[[ central, teve uma hipertermia e#trema , desregula$(o hipotal@mica , pode ser causada por tumor , hemorragia, dissec$(o. Kembrar "ue muitos casos "ue parecem tuberculose,tem outras doen$as "ue confundem com tuberculose: por e#emplo : micobact*rioses, n(o \ tuberculose , infec$;es fungicas podem ter um "uadro id-ntico e tuberculose , infec$;es fungicas chamadas micoses profundas, n+s temos "ue pensar se o paciente * .:SC, se for .:S tem umas causas clssicas, como histoplasmose, criptococose, no paciente imunocompetente a infec$(o fungica sist-mica mais comum * a paracoccidioidomicose

Febre de Pel 8bstein, "ue * a caracteristicas desses linfomas, Acometimento hipotal@mico pode eventualmente gerar hipertermia e#tremas, teve um paciente "ue chegou aos graus, * uma desregula$(o hipotal@mica, por acometimento neurol+gico central, teve uma hipertermia e#trema. Pois * a idade com desregula$(o hipotal@mica, pode ser hemorrgica, tumor, infec$(o. Kembrar "ue muitos casos parecem tuberculose, tem outras doen$as "ue confundem, por e# micobacterioses n(o tuberculosas, podem confundir o diagn+tico, infec$;es f5ngicas podem ter um "uadro id-ntico a tuberculose, infec$;es f5ngicas chamadas de micoses profundas, n+s temos "ue pensar sempre se o paciente * .:S ou n(o, se for tem umas formas clssicas, principalmente histoplasmose, cricose, agora se o paciente n(o * .:S, * imunocompetente, "ual * a infec$(o f5ngica sist-mica mais comum no nosso meio7 o fungo * o paracoco e a doen$a * a paracoccidoiodomicose. B caso cl%nico tem alguns e#ames complementares, isso n(o sei se vai ser cobrado de vcs, pra vcs * importante tomar conhe$imento e como se interpreta. B hemograma com hemat+crito de /M^, para o se#o masculino normal * de =^ a !/^, para o homem abai#o de =^ * anemia e acima de !/^ * policitemia, ' para as mulheres vc tira & pontos &_^ a !=^ mais ou menos, ent(o tem uma anemia moderada /M^ de hemat+crito, e o 0<<1 normoc%tica normocr)nica, "uando avaliamos uma anemia / par@metros "ue avaliamos "ue vem 'unto com os resultados dos e#ames * o tamanho m*dio das hemcias e a colora$(o, "uando a anemia n(o * normoc%tica ela * macroc%tica ou microc%tica ai * o par@metro chamado volume corpuscular m*dio 0vcm1 * o par@metro "ue a gente olha "ue a'uda muito no diagn+tico diferencial, por"ue as causas restringem muito, macroc%tica ou microc%tica s(o poucas as causas, o sistema normo normo n(o a'uda em nada. Keuc+cito total 2&===, o normal * de !== at* 2====, mas 2&=== ta aumentado, vc tem uma leucocitose, "uando ta abai#o de !== tem uma leucopenia, infec$;es geralmente causam leucocitose, as bacterianas mas algumas podem dar leucopenia no caso das virais, tem os leuc+citos total, mas tem um parenteses com A valores num*ricos "ue s(o os chamados diferenciados os tipos de leuc+citos eles vem em percentual e n(o em valores absolutos, 0= bas+filos`2 eosin+filos`= segmentados, "ue * o neutr+filo mais maduro`= bast;es` metamiel+citos`= miel+citos`22 linf+citos`2 mon+citos1, vcs v(o ter "ue saber esses diferenciais e a normalidade, por"ue dentro de uma leucocitose podemos ter diferentes padr;es de crescimento celular, isso a'uda no diagn+stico diferencial. Por e#emplo infec$;es bacterianas agudas, amigadlite, por e#emplo costuma dar "ue padr(o clssico diferencial uma redu$(o de bas+filos e eosin+filos especialmente .............. "ue tende a ficar ,ero, um aumento dos neutr+filos incluindo o surgimento de formas mais 'ovens ............. ent(o por e#emplo isso a"ui de 0metamiel+cito1 vai para 2/, de =0miel+cito vai a &1, e esse padr(o a"ui de crescimento de linhagens mais 'ovens dos neutr+filos, olhando de frente ta aumentando para o lado es"uerdo, * o "ue chamamos de desvio pra a es"uerda, ent(o * uma leucocitose com neutrofilia com desvio para a es"uerda, e como * percentual se aumenta a"ui tem "ue diminuir os linf+citos 0tenho d5vidas se * isso msm " ouvi1, o hemograma * tipico de uma infec$(o bacteriana aguda. J uma virose gripe, "ual"uer uma delas costuma dar "ue padr(o7, eosin+filos preservados, neutrofilos preservados ou diminuidos e aumento dos linf+citos, linfocitose, ou se'a o padr(o diferencial nos pode sugerir certas doen$as os grupos de doen$as, no caso desse paciente a"ui, a principal altera$(o foi o dos

mon+citos, "ue * uma coisa bem at%pica, e tuberculose * uma causa de aumento de mon+citos, * uma monocitose. <a bio"u%mica tinha uma glicemia de 22/ mg`dl, ta diab*tico esse paciente7 "uando nos consideramos esse paciente diab*tico, apartir de 2/L mg`dl em mais de uma medida, s+ "ue o paciente n(o pode estar com alguma complica$(o aguda, por"ue o paciente acabou de sangrar, ta hipotenso, descarga adren*gica, as catecolaminas causam glicogen+lise elas causam o aumento da glicemia, portanto essa medi$(o a"ui n(o tem valor para diagn+stico de diabetes, tem "ue esperar o paciente melhorar a infec$(o, depois eventualmente avaliar a "uest(o do .......... 8 tem ainda a"ui a ur*ia e a creatinina, o "ue a gente chama de esc+rias nitrogenadas, sevem para avaliar a fun$(o renal, olhar os valores de refer-ncias, creatinina 0masculino =._ a 2.&, feminino =.L a 2.21, ur*ia 02= a = mg`dl1, nesse caso a>i a ur*ia e a creatinina est(o normais. 9aso este paciente persista hipovol-mico, o "ue vai acontecer com a perfus(o renal, vai ter "ue ser diminuida, a fun$(o renal vai ficar comprometida vai poder entrar em insufici-ncia renal aguda, s+ "ue sem les(o dos rins o problema * com a perfus(o renal, chamado de uma les(o pr*3renal, basta perfundir de novo "ue os rins voltam a funcionar, isso vai levar a preserva$(o das esc+rias nitrogenadas, a ur*ia vai aumentar e a creatinina tamb*m. Samos supor um paciente com ur*ia e creatinina normais "ue chegou ao PS, foi hidratado voltou a urinar, mas ai no dia seguinte creatinina normal mas a ur*ia dobrou estava &/ foi para LA, tem alguma e#plica$(o para isso7 algu*m sugere alguma e#plica$(o, n(o, * uma causa renal de eleva$(o, pode ter outras causas de altera$(o, uma delas sempre ficar atento para sangramento de trato intestinal, "ue no caso desse paciente pode ser at* degluti$(o do sangue das ........... se ele enguliu parte da"uele sangue, segue no tubo digestivo * digerido, e isso acaba levando a mais aminocidos nitrogenados e o figado transforma em ur*ia para e#cretar, forma am)nia e depois forma ur*ia. W uma causa de aumento de ur*ia isolado * sangue no tubo digestivo. B figado pega / am)nias e transforma em ur*ia produto menos t+#ico, na disfun$(o heptica a ur*ia n(o aumenta por"ue * o f%gado "ue produ,. A 5nica situa$(o de catabolismo tecidual "ue costuma aumentar ur*ia * hipercortisolismo o corti,ol elevado secreta proteinas, isso pode aumentar ureia, mas s+ pelo f%gado n(o. 9omo * "ue vc dra ?runa vai tratar este paciente, medidas de abordagem terap*utica, vai dar rem*dio aaa "ual, rifampicina, isonia,ida, * o momento de come$ar aaaaaa ainda n(o, primeiro ele tem "ue sobreviver a resist-ncia do meio, e outra coisa vc acha "ue * tuberculose, tuberculose n(o deve ser tratada empiricamente, sem o diagn+stico confirmado, por"ue, eu acabei de falar tem vrias doen$as "ue confundem. 4ratamentos emp%ricos em medicina sem diagn+sticos de certe,a, n+s fa,emos fre"uentemente s+ "ue alguns tratamentos * fcil verifica a resposta e a n(o resposta, como e#emplo a pneumonia, se voc- chegar no meu consult+rio com febre a / dias, tosse produtiva, teve um resfriado semana passada, ausculta caracter%stica, pneumonica comunitria comum, antibi+tico, em Ahs vai me ligar e falar ' melhorei, a febre diminuiu ent(o a resposta terap-utica * rapido e fcil de interpretar, a tuberculose n(o * eu posso come$ar o es"uema P:P8 e & semanas depois ter os mesmos sintomas 0febre tosse, mal estar1, e ai, ser "ue n(o era tuberculose ou ainda ele n(o respondeu, al*m disso o es"uema P:P8 * muito t+#ico, ent(o vc fa, o es"uema P:P8 e uma semana depois o paciente fica ict*rico as transaminases aumentam, e agora eu suspendo, se eu suspender como fica a tuberculose ai insisto e se n(o for tuberculose, posso ter uma insufici-ncia heptica e

n(o ter tuberculose, olha o dilema. 9omo a tuberculose * uma doen$a cr)nica arrastada d tempo de voc- investigar, ent(o vai colher escarro, pes"uisar ?AAP, fa,er uma broncoscopia para colher material. S+ fa, tratamento emp%rico pra tuberculose "uando h risco de vida, por e#emplo se for meningite tuberculosa, n(o pode demorar sen(o tem se"uelas. Paciente ta sangrando hemoptise, no e#ame do pulm(o a gente diagnostico possivel 0S:4 aaaaaaaaaaa1, n(o teve n(o teve uma les(o rpida na ausculta caracter%stica de tuberculose, ent(o deve ser devido ao sangramento certo aa no pice direito, entao se ta sangrando no pice direito a primeira medida * deitar o paciente em dec5bito lateral direito pra "ue, para o sangue n(o estar passando para o outro pulm(o, um pode inundar e o outro pode ficar preservado, ent(o a primeira medida posicionar o paciente, segunda medida se ele ta hipotenso, reposi$(o vol-mica solu$;es cristal+ides gua com alguma coisa, outro grupo de solu$(o s(o os col+ides, em princ%pio bai#a dos cristal+ides, a n(o ser "ue a perda de sangue provo"ue cho"ue hemorrgico, a press(o arterial em dec5bito est mantida ele n(o * hipertenso pr*vio, entre os cristal+ides tem os com eletr+litos "ue s(o os fisiol+gicos e os glicosados. 8nt(o fisiol+gico ou glicosados, tenho e avaliar o "uanto vai melhorar a volemia, ent(o desse soro "ue vai entrar "uanto vai permanecer no plasma 7 "uanto vai sair pro interst%cio para as c*lulas, o glicosado sai "uase todo do sangue, e a glicose * metaboli,ada em gua, ent(o n(o sobra nada portanto, pra suporte volemico nos usamos o fisiol+gico ou at* o 0rimel1, soro fisiol+gico <A9K a =,M^ ent(o escolhemos a solu$(o, vai melhorar a press(o at* voltar a urinar, tem "ue discurtir se vale a pena transfundir, se * um paciente 'ovem, sem cardiopatia pr*via importante, ele tolera mais anemia aguda, entao voc- pode segurar uma hemotransfus(o, se fosse por e#emplo um coronariopata com /M^ de hemat+crito ' estaria indicado uma hemotransfus(o, "ue mais ele ta cian+tico, dispneico entao o#igenoterapia, colho uma gasometria antes para ver como est a po/, bem ai a gente vai re,ar pra ele parar de sangrar, sen(o eu vou ter "ue chamar o broncoscopista ou o cirurgi(o torcico, como o s%tio ' * conhecido eu posso chamar o cirurgi(o direto. ?om parou de sanguar restaurou a volemia, alis "uais s(o os par@metros "ue eu vou usar para monitorar minha resposta vol-mica, para saber o "uanto de soro eu vou dar "ue velocidade press(o arterial "ue inclusive tem "ue acabar a hipotensao postural a"ui, a Fc tem cair0paciente com febre, ta"uicardia e anemico, a Fc n(o vai responde de modo efica,1, mas tem "ue bai#ar, a diurese tem "ue ser restaurada eu poderia eventualmente medir a tvc 0press(o venosa central "ue * um bom marcador de status vol-mico "uando o paciente n(o tem cardiopatia1 6uando a gente sangra vamos fa,er hemat+crito seriado, para ver at* onde a anemia vai "uando ele hemodiluir, ai * um e#ame de acompanhamento, bem depois disso eu vou ter "ue investigar algumas ve,es vale a pena a gente tratar emp%ricamente para pneuminia bacteriana, nada impede "ue possa ter uma pneumonia superposta, tratamento * simples e pode at* fa,er, mas teria "ue correr atras do diagnostico de tuberculose de certe,a. Pergunta de alguem, pneumonia tuberculosa * uma doen$a "ue tem algumas caracteristicas cl%nicas e de e#ame de imagem "ue parece uma pneumonia clssica, * uma tuberculosecom uma instala$(o mais rpida uma febre mais alta, em "ue o raio3# de t+ra# mostra uma consolida$(o lobar, alguem sugere mais alguma coisa, posso dar um anti3t*rmico, ent(o agrade$emos a dra ?runa pela colabora$(o.