UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

Prctica Clnica II

Actividad de comunidad. Tpico: Obesidad.

Alumnas: Bello Flores Jaret. Contreras Landeros Lucero Yanin Elizabeth Gutirrez Ramrez Profesores: Dr. Gavaldn y Rosas Mariano A. Dr. Snchez Cancino Flavio. Lic. Alan Guzmn Sandra .g Grupo: 1202
Mxico, D.F. a 30 de septiembre del 2013

Obesidad. La obesidad es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial que se desarrolla a partir de la interaccin de la influencia de factores sociales, conductuales, psicolgicos, metablicos, celulares y moleculares. En trminos generales, se define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en relacin con el peso.1 Epidemiologa. En la actualidad, Mxico y Estados Unidos, ocupan los primeros lugares de prevalencia mundial de obesidad en la poblacin adulta (30 %), la cual es diez veces mayor que la de pases como Japn y Corea (4 %).8 En nuestro pas, las tendencias de sobrepeso y obesidad en las diferentes encuestas nacionales muestran un incremento constante de la prevalencia a lo largo del tiempo. De 1980 a la fecha, la prevalencia de obesidad y sobrepeso en Mxico se ha triplicado, alcanzando proporciones alarmantes. En 1993, resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC 1993) mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5 %, mientras que con datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000 se observ que 24 % de los adultos en nuestro pas la padecan y, actualmente, con mediciones obtenidas por la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006), se encontr que alrededor de 30 % de la poblacin mayor de 20 aos (mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2 %) tiene obesidad. En 1993, resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC 1993) mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5 %, mientras que con datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000 se observ que 24 % de los adultos en nuestro pas la padecan y, actualmente, con mediciones obtenidas por la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006), se encontr que alrededor de 30 % de la poblacin mayor de 20 aos (mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2 %) tiene obesidad.10 En la actualidad, ms del 70 % de la poblacin adulta (mujeres, 71.9 %; hombres, 66.7 %), entre los 30 y los 60 aos, tiene exceso de peso. La prevalencia de sobrepeso es ms alta en hombres (42.5 %) que en mujeres (37.4 %), mientras que la prevalencia de obesidad es mayor en las mujeres (34.5 %) que en los hombres (24.2 %).10 En relacin con esta diferencia de sexo, la obesidad es ms comn en la poblacin con escasos recursos y nivel educativo bajo. En varios pases de la OCDE, las mujeres con poca educacin son entre dos y tres veces ms propensas a tener sobrepeso que las mujeres ms educadas; asimismo, los nios que tienen al menos un padre obeso tienen entre 3 y 4 veces ms probabilidades de ser tambin obesos. Est

Nutriologa Mdica. Esther Casanueva. Martha Kaufer-Horwitz. Ana ertha !rez-"izaur. !edro Arro#o. Editorial !ana$ericana. %undaci&n Me'icana (ara la salud. ((. ).

bien documentado que el sobrepeso o la obesidad en la infancia y la adolescencia aumentan el riesgo de tener sobrepeso u obesidad en la edad adulta.2 Etiologa. Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiologa de la obesidad estn los genticos, los ambientales, los nutricios, y la actividad fsica, entre otros. Todos ellos pueden contribuir, de una u otra manera, al desequilibrio entre la ingestin energtica y el gasto de energa que favorece la acumulacin de grasa. Factores genticos. Algunos estudios en individuos con un intervalo amplio de valores de IMC aunada a informacin de sus hermanos, padres y parejas, sugieren que de 25 al 40 por ciento de la variabilidad individual en el IMC posiblemente dependa de factores genticos. Por otra parte, los estudios en gemelos idnticos que crecieron en ambientes diferentes indican que la contribucin gentica al IMC puede ser an mayor; es decir, de alrededor de 70%. Se ha explorado el papel de genes especficos en la obesidad humana o en el contenido de grasa a partir de estudios de alteraciones mendelianas con la obesidad como una de sus manifestaciones clnicas, de estudios en roedores monognicos y otros. El avance en el conocimiento ha sido notable en este campo. Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar obesidad o de aumentar la susceptibilidad de desarrollarla. El descubrimiento en humanos del llamado gen de la obesidad o gen ob ha cambiado la nocin sobre la funcin de la herencia en el desarrollo de la obesidad. Este gen codifica la protena leptina en las clulas adiposas. Aparentemente, la leptina acta a nivel del hipotlamo e influye en el apetito y en el balance energtico. Se ha descubierto tambin una deficiencia gentica de leptina en humanos. Cuando hay deficiencia de leptina, la saciedad se encuentra alterada, lo cual trae como consecuencia un hambre constante que conduce al consumo excesivo de alimentos. Sin embargo, la mayora de las personas obesas no tiene una deficiencia de leptina. Se ha especulado que la leptina aumenta cuando se ha incrementado el tamao de los adipocitos en un esfuerzo por suprimir el apetito e inhibir el almacenamiento de grasa. Los sujetos obesos con concentraciones elevadas de leptina circulante pueden ser resistentes al efecto de saciedad que normalmente imparte la leptina. Esta situacin se asemeja a la de la resistencia a la insulina en la diabetes.

arrera-Cruz A. et al. Escenario actual de la o*esidad en M'ico. +evista Mdica del ,nstituto Me'icano del -eguro -ocial. ).1/0 112/34 )5)-55

Factores metablicos. Se ha postulado que una anormalidad metablica bsica podra incrementar el almacenamiento energtico en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos: a) la desviacin preferente de los sustratos energticos hacia la sntesis y el almacenamiento de los triglicridos; b) el aumento de la eficiencia para degradar los hidratos de car-bono, los cidos grasos y los aminocidos, y almacenar la energa adicional en forma de triglicridos en el tejido adiposo; c) una mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiolgico, lo que da por resultado una situacin en la que se requiere menos energa y el exceso de sta se convierte en triglicridos, que se almacenan en el tejido graso, y d) la inhibicin de la movilizacin de la energa almacenada en forma de triglicridos en el tejido adiposo. En otras palabras, se podra catalogar al individuo con obesidad como un sujeto con una eficiencia del metabolismo energtico superior al promedio habitual. A pesar de que existen evidencias que apoyan esta hiptesis, todava no estn muy claras las vas metablicas que podran estar afectadas. Factores endocrinos. Una posible explicacin de algunas formas de obesidad se encuentra en el desequilibrio hormonal primario, que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energa, o ambos, da por resultado un balance energtico positivo, con el consiguiente almacenamiento de la energa en el tejido adiposo. En muchos pacientes obesos se han observado varios cambios en el funcionamiento endocrino; en la mayora de los casos estos desarreglos son consecuencia ms que causa de obesidad. Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad se encuentra el sndrome de ovarios poliqusticos, el hiperinsulinismo, el sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros, aunque hay que destacar que proporcionalmente ocupan un sitio pequeo en la prevalencia de obesidad en la poblacin. Factores nutricionales. Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energa, tal y como se demuestra en estudios de ingestin energtica mediante la utilizacin de agua doblemente marcada. Esta situacin se presenta con mayor frecuencia en individuos genticamente susceptibles. Una vez que aparece la obesidad, otros factores, como la inactividad fsica y las adaptaciones metablicas y hormonales, pueden contribuir a que persista o se agrave; todo esto, matizado por factores psicolgicos propios de cada individuo. La sobrealimentacin puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero por lo que respecta a la obesidad, su inicio en los primeros meses de edad puede tener particular importancia. La nutricin materna antes y durante el embarazo llega a ser un factor esencial del peso corporal del individuo al nacer y durante su vida adulta.

Otro aspecto importante de la dieta del obeso es la distribucin de los nutrimentos. Algunos estudios sobre los hbitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que stos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lpidos, que por tener una elevada densidad energtica y no existir una regulacin adecuada de una comida a otra a diferencia de las protenas y los hidratos de carbono favorecen su depsito en forma de grasa corporal. Estilo de vida como factor. Los cambios recientes en el estilo de vida, caracterizados por un consumo excesivo de energa y una reduccin notable en la actividad fsica, ofrecen una explicacin razonable de la etiologa de la obesidad. La disminucin en los patrones de actividad fsica en los pases desarrollados, e incluso en las naciones en vas de desarrollo, han contribuido de manera notable al escalamiento del problema de la obesidad. Entre las razones de esta situacin estn la disminucin de la actividad fsica en gran nmero de trabajos (con sus excepciones), los equipos automatizados que ahorran trabajo fsico y la disminucin en el tiempo de esparcimiento.

Factores psicolgicos. Las perturbaciones emocionales en ocasiones precipitan la sobrealimentacin y acompaan a la obesidad. En individuos obesos se han observado casi todos los tipos de tras-tornos psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustracin, la depresin y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Sin embargo, no se ha atribuido a la obesidad ninguna personalidad o trastorno psiquitrico caracterstico. Tanto en los individuos obesos como en los no obesos, el alimento adquiere una dimensin que va ms all de la meramente nutritiva, que llega a menguar ciertas situaciones de tensin emocional. Se postula, entonces, que la relacin de los diferentes tipos de personalidad con la presencia o ausencia de obesidad est en funcin de la respuesta a los estmulos del medio ambiente relaciona-dos con la comida (aspecto, forma, color, olor de los alimentos, ambiente social, hora del da, etctera) y se dice que los obesos tienen una mayor capacidad de respuesta a tales estmulos. En general, la psicopatologa que acompaa a la obesidad no es considerada como la causa primaria de la misma, aunque s es de gran importancia detectarla para poder dar una correcta orientacin que apoye al plan de alimentacin. Factores sociales. Los datos epidemiolgicos indican que la prevalencia de obesidad recibe una notable influencia de los factores sociales, econmicos, raciales y otros relacionados con el estilo de vida. Lejos est la obesidad de distribuirse de manera uniforme en la sociedad. En los pases desarrollados representa un serio problema de salud pblica, aunque tambin los pases de economas menos privilegiadas tienen altas prevalencias de obesidad. En general se ha encontrado una relacin

inversa entre el estado socioeconmico y la prevalencia de obesidad, aunque este fenmeno es ms pronunciado en las mujeres.3

Clasificacin
Clasificacin de acuerdo al exceso de peso corporal. En funcin de la grasa corporal podramos definir como sujetos obesos a aquellos que presentan porcentajes de grasa corporal por encima de los valores considerados normales, que son del 10 al 20% en los varones y del 20 al 30% en las mujeres adultas. El peso corporal se correlaciona directamente con la grasa corporal total, de manera que resulta un parmetro adecuado para cuantificar el grado de obesidad. Los valores del IMC son independientes de la edad y se aplican para ambos sexos; tienen una correlacin positiva con el porcentaje de grasa corporal y son predictores de riesgo cardiovascular. Si bien el punto de corte en 30 kg/m2 tiene una especificidad de 92 % para diagnosticar obesidad y una sensibilidad de 50 % para identificar la adiposidad, se debe interpretar con cautela, ya que el IMC no es una medida directa de la adiposidad. Dado que el IMC y sus percentiles son continuos (al igual que los niveles de grasa corporal), pueden ser imprecisos para clasificar el sobrepeso y la obesidad. El clculo del IMC (peso en kilogramos entre el cuadrado de la estatura en metros) se debe emplear como una estimacin prctica para clasificar a los adultos con bajo peso, sobrepeso u obesidad. Para definir el sobrepeso en la poblacin adulta, la OMS recomienda utilizar como punto de corte 25 kg/m2 y para obesidad, 30 kg/m2. Es aconsejable calcular el IMC por lo menos una vez al ao y cuantas veces sea necesario durante la vigilancia de un paciente con sobrepeso u obesidad. Tambin es importante educar a los pacientes acerca de su IMC y los riesgos asociados con este. Clasificacin de acuerdo a la distribucin de la grasa corporal. Distinguimos dos grandes tipos de obesidad atendiendo a la distribucin del tejido adiposo: Obesidad abdominovisceral o visceroportal, (tipo androide) Predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros, sector superior del abdomen. Este tipo de obesidad, tanto en el varn como en la mujer, se asocia claramente con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, consecuencia directa del estado de insulinorresistencia. Para definir obesidad abdominovisceral utilizamos los siguientes parmetros:
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I. ndice cintura-cadera: permetro cintura (cm)/ permetro cadera (cm). Valores > 0.8 mujer y 1 hombre. II. Circunferencia de la Cintura > 100 cm. Se debe determinar con una cinta mtrica flexible, milimetrada, con el paciente en bipedestacin, sin ropa y relajado. Se debe localizar el borde superior de las cresta ilacas y por encima de este punto rodear la cintura con la cinta mtrica de manera paralela al suelo, asegurando que est ajustada, pero sin comprimir la piel. La lectura se realizar al final de una espiracin normal. III. Dimetro Sagital: Presenta una buena correlacin con la cantidad de grasa visceral. En posicin decbito dorsal, la grasa abdominal aumenta el dimetro anteroposterior del abdomen. Valor normal hasta 25 cm. Obesidad femorogltea (tipo ginecoide) Se caracteriza por presentar adiposidad en glteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adiposo fmoro glteo tiene predominio de receptores alfa 2 adrenrgicos, por lo tanto presenta una actividad lipoprotenlipasa elevada. En ste es mayor lipognesis y menor actividad lipoltica. La circunferencia de la cadera se correlaciona negativamente con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.4 Diagnstico. Como indicador ms frecuentemente usado en el adulto se aplica el ndice de Masa Corporal (IMC), el que surge de la relacin entre peso y altura. IMC = peso (kg) x altura2 (metros) Si bien el IMC es uno de los mtodos ms usados para diagnosticar obesidad por ser rpido, econmico y muy accesible, no es el mtodo ms eficaz, ya que no contempla otros aspectos de vital importancia como la complexin individual, los permetros corporales, las diferencias constitucionales por sexo o el porcentaje y la distribucin de grasa en el organismo. El sobrepeso o la obesidad no se definen por un exceso de peso, sino por un exceso de grasa, y el IMC no incluye la cantidad de grasa.

arrera-Cruz A. et al. 8ua (ara el control del so*re(eso # la o*esidad. +evista Mdica del ,nstituto Me'icano del -eguro -ocial. ).1/0 112/34 /75-/1).

El ndice Cintura Cadera (ICC) Este cociente se obtiene dividiendo el permetro de la cintura por el permetro de la cadera. Es una determinacin muy sencilla y la ms utilizada para valorar la distribucin de la grasa. Permite distinguir entre obesidad central o androide, cuando el exceso de grasa se localiza preferentemente en el trax y abdomen, y obesidad perifrica o ginoide, cuando el exceso de grasa se acumula en muslos y caderas. Es un buen indicador de la obesidad central, si bien sus valores lmite no estn bien definidos. Parece que en el adulto el C/C predice mejor que el IMC ciertas complicaciones relacionadas con la obesidad. Un ndice C/C superior a 1 en varones y superior a 0,90 en mujeres indica la existencia de una obesidad central, asociada a mayor riesgo de complicaciones, sobre todo cardiovasculares, y mortalidad.5

La circunferencia de cintura (CC). Evala el riesgo de las co-morbilidades ms frecuentes asociadas a la obesidad.

Medicin de los pliegues grasos cutneos La medicin de los pliegues grasos cutneos se realiza mediante el lipocalibrador. Con este mtodo se mide la grasa subcutnea. Se correlaciona bien con la masa grasa corporal total en nios, adolescentes y adultos. Es una tcnica que requiere entrenamiento y que presenta unas variaciones intra e interobservador mayores que las determinaciones de peso y talla empleadas para calcular el IMC.

ar9uera %. -. et al. :*esidad en el adulto. ,nstituto nacional de salud (;*lica. Centro Me'icano de la cola*oraci&n Cochrane ,*eroa$ericana. )../ 12)34 1-7.

Tratamiento.
Plan de alimentacin. En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentacin y la actividad fsica son pilares fundamentales para conseguir un balance energtico negativo. La restriccin energtica de 500 a 1000 kcal/da respecto a la dieta habitual se traduce en una prdida ponderal de 0.5-1.0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (aunque esta relacin no es totalmente lineal durante este periodo de tratamiento). Esta restriccin no debera comportar un aporte calrico por debajo de 1000-1200 kcal/da en mujeres y 1200-1600 kcal/da en hombres. Dado que el objetivo es mantener la reduccin ponderal a largo plazo, el tratamiento diettico deber mantenerse de por vida. En cuanto a la distribucin de macronutrientes, existe una marcada controversia entre los porcentajes ms apropiados a administrar, para conseguir una prdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clsicos de las dietas bajas en energa (800-1500 kcal/da) proporcionan un equilibrio entre protenas (10-20% de la energa), hidratos de carbono (50-65% de la energa) y grasas totales (25-35%). Ejercicio fsico en el tratamiento de la obesidad. Actividad fsica: cualquier movimiento producido por grandes grupos musculares, que eleva la frecuencia cardaca sobre los valores de reposo resulta en gasto energtico. Ejercicio fsico: actividad fsica planificada, estructurada y repetitiva con el objetivo de mejorar o mantener la condicin fsica. En el tratamiento de la obesidad la actividad fsica ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de reduccin de peso, la actividad fsica puede ser de utilidad en prevenir la adaptacin metablica, disminuir la prdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento, dar una sensacin de bienestar fsico y mental e inducir un mayor gasto energtico favoreciendo el balance energtico negativo. Sin embargo, el principal rol de la actividad fsica est en la prevencin de la recada despus de bajar de peso y en la mejora de algunos factores de riesgo cardiovascular (resistencia insulnica, dislipidemia, hipertensin arterial). Por esto, se recomienda en la etapa de tratamiento reductivo iniciar actividad fsica gradual para lograr un acondicionamiento fsico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantencin del peso corporal.

Tipos de actividad fsica. Intensidad moderada. Ejercicio que consuma de 3,5 a 7 kcal/minuto 3-6 equivalentes metablicos (MET). Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, excursionismo, bicicleta en terreno llano (1015 km/h), bicicleta esttica, golf, baloncesto (encestar), volleyball, paddle o tenis (dobles), montar a caballo, cortar csped, jardinera en grandes espacios, limpiar ventanas, limpiar el coche a mano, mudanzas ligeras, obras pequeas de remodelacin de la casa, bricolage, traslado de muebles, etc. Intensidad elevada. Ejercicio que consuma ms de 7 kcal/min o ms de 6 equivalentes metablicos (MET). Ejemplos: gimnasia aerbica, la carrera lenta (jogging) o correr, subir escaleras, escalada en bicicleta o bicicleta a ms de 1520 km/h, remo, actividades deportivas competitivas (artes marciales, tenis single, football, rugby, baloncesto, squash, jockey), patinaje en hielo, esqu a fondo, waterpolo, saltar la cuerda, ejercicios de pico y pala, cortar lea, mudanzas pesadas, trabajo de granja, etc. Terapia de frmacos. Se puede aplicar ante el fracaso de las medidas previas segn la gravedad del paciente, objetivable por su IMC y comorbilidad asociada, o al inicio del tratamiento cuando se objetiva baja motivacin, mltiples intentos previos o situacionesparticulares. El tratamiento farmacolgico con orlistat o sibutramina se valorar si el paciente no ha tenido una respuesta suficiente al tratamiento bsico para conseguir cambios en el estilo de vida y tiene: IMC>=30 o IMC=27 o 28-29.9 y >=2 factores de riesgo asociados. El tratamiento quirrgico se valorar si el paciente no ha respondido al tratamiento bsico para conseguir cambios en el estilo de vida, con/sin tratamiento farmacolgico asociado y tiene: IMC>=40 o IMC =35-39.9 y comorbilidad grave.6

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Conclusiones. En Mxico, el sobrepeso y la obesidad representan un grave problema de salud pblica, dada su gran prevalencia, sus consecuencias y su asociacin con las principales causas de mortalidad. Este escenario obliga a planear e implementar estrategias y lneas de accin costo-efectivas, dirigidas a la prevencin y el control de la obesidad del nio, el adolescente y el adulto. La experiencia global indica que la atencin correcta de la obesidad y el sobrepeso requiere formular y coordinar estrategias multisectoriales integrales y eficientes que permitan potenciar los factores de proteccin hacia la salud, particularmente para modificar el comportamiento individual, familiar y comunitario. Es improbable que una intervencin aislada pueda modificar la incidencia o la evolucin natural del sobrepeso y la obesidad, por lo que se requiere planear e implementar intervenciones multisectoriales orientadas a nuestro contexto nacional. El uso de indicadores como el IMC y la medicin de la circunferencia de cintura representan estrategias de deteccin clnica que nos permiten una adecuada clasificacin de la gravedad de la enfermedad y del riesgo asociada a esta, para establecer as medidas de prevencin o de manejo tanto de la obesidad como de sus enfermedades asociadas, especialmente en las poblaciones genticamente susceptibles. Por otra parte, la promocin de actividad fsica moderada o vigorosa y la disminucin de estilos de vida sedentarios, junto con el fomento de una dieta saludable, son acciones indispensables para la prevencin y el control del sobrepeso y la obesidad no importando la edad para por consiguiente, prevenir el riesgo de enfermedades crnicas.

Nuestra experiencia Primero que nada estamos muy agradecidas por permitirnos esta interaccin con el grupo vida, ya que juntos aprendimos mucho, nos ayudaron a tener ms confianza y a desenvolvernos ms fcilmente ante un grupo de personas para transmitir algn tipo de mensaje. Con el fin de enriquecer nuestra pltica se desarrollaron diversas actividades, en las cuales se incluyeron: Se ofreci informacin necesaria del tema mediante trpticos. Se hizo la valoracin del ndice de Masa Corporal (IMC) a cada uno de ellos para con el objetivo dge concientizar a las personas que acudieron a la actividad, en caso de que exista un problema de sobrepeso u obesidad sea atendido o si en su defecto, poder empezar a prevenirlo.

Fue una actividad motivadora para nosotras, pues nos quedamos con ganas de proporcionar ms informacin a ms personas, porque hablamos de un problema que se est extendiendo con rapidez en todo el mundo, principalmente en Mxico y debemos de hacer algo para reducirlo mediante la colaboracin y conciencia de nuestros oyentes y mediante ellos poder difundir la informacin que se les proporciono a ms y ms personas. Tambin cabe mencionar que fue un grupo altamente interactivo, lo cual contribuy a que las actividades se realizaran con xito, en las preguntas o actividades que se realizaron las personas hicieron presente sus opiniones, tambin existieron ciertas dudas las cuales se espera haber contestado lo ms entendible posible. Gracias.