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A PROPÓSITO DE UN CASO

A PROPÓSITO DE UN CASO C U A D E R N O S D E

CUADERNOS DE

A PROPÓSITO DE UN CASO C U A D E R N O S D E

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de pena mórbida en un caso de muerte de la pareja

Cognitive-behavioral treatment of a case of morbid grief in a case of death of partner

Resumen

Salvador Alario Bataller

En este artículo se describe el tratamiento mediante exposición y lamentación diri gida en un caso de pena mórbida en una mujer de veintisiete años que sufría este cuadro desde hacía dos años, junto a otros problemas clínicos pre existentes de larga duración. La intervención duro un

año, con sesiones cada vez más espaciadas tempora lm e n te. Se realizaron dive rsos controles de seguimiento, hasta de un año de duración. Este caso fue tratado en 1998 y tuvimos ocasión de

re a l i z a r le u n

nu evo c on trol de segui mi en to , e n e l 20 09, 10 a ños de sp ué s d e l a lt a d efi n i t i v a. Lo s

resultados alcanzados se mantenían mejorados, destacándose otras mejoras en áreas distintas de su vida.

Palabras clave: Pena mórbida. Lamentación dirigida. Exposición. Tratamiento.

Summary

This article describes the treatment by exposure and guided mourning in a woman 27 years

ol d wh o hav e thi s pr o bl em f or t wo y e a rs, wi th ot he r pr e exist in g dis or d e rs of long durati on. Th e

intervention lasted one year, with sessions increasingly espaces temporarity. Va rious controls were performed follow-up to one year. This case was tried in 1998 and we were able to conduct

a new follow-up control in 2009, 10 ye a rs after the final follow-up. The improved results ach i e -

ved were maintained, emphasizing others improvements in different areas of live.

Key words: Morbid grief. Guided mourning. Exposure. Treatment.

Correspondencia: Dr. D. Salvador Alario Bataller Clínica-Psicomédica Avda. Blasco Ibáñez, 126-6º, 28 46022 Valencia

http://alario1.blogspot.com

http://nohaymentesincerebro.blogspot.com

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INTRODUCCIÓN La reacción de tristeza ante situaciones de pérdida constituye una respuesta emocional nor- m

INTRODUCCIÓN

La reacción de tristeza ante situaciones de

pérdida constituye una respuesta emocional nor- m a l e i n c l u s o a d a p t a t iva , y a q u e p r o mu eve e l a p oyo em oc io na l de l as pe rson as ce rc a na s c on a l fin de superar dichos momentos aciagos. Más

al l á d el as e rt o d el ro mán t i co r e fe r en t e

vida es pérdida y, por ende, melancolía (además de que la maduración supone para otro el suma- torio de pérdidas sucesivas), la tristeza es en las personas sanas una forma de adaptación a una pérdida afe c t iva. De este modo, la pena, junto con la ansiedad, son las dos reacciones más fre- cuentes, no sólo ante la mu e rte de un ser queri d o ,

sino ante cualquier fo rma de pérdida afe c t iva, sea

de una relación de pareja, separación o divo rcio (Lindemann, 1994; Vogel y Petersen, 1991), un aborto espontáneo (Hall et al., 1987) o incl u s ive la sustracción y plagio de una obra literaria (archivo del autor). La pena mórbida no es un trastorno ampliamente estudiado y, en nuestro país, además de los escritos del autor (Alario, 1992c, 1993b, 1994, 1996), contamos con el tra- bajo de Fe rnández Montalvo y Ech eburúa, 1997). Sin embargo, es un cuadro que quien escribe tiene que solucionar todos los años, tanto en su ve rtiente de ru p t u rasentimental, como de fa l l e c i- mientos, sobre todo por accidentes de tráfico. La pena mórbida impide la adaptación del suje to a l as nu evas c irc unstancias y pro mu eve una serie de conductas contrap roducentes, comport a- mientos que mantendrán el trastorno, ya que impli- can fundamentalmente la evitación sistemática de pensamientos, recuerdos, objetos y situaciones que p rovocan emociones dolorosas por su relación con la persona fallecida, por lo que sería lógico pensar q u e,desde la perspectiva terapéutica, una vía ade- cuada para la eliminación de este pro blema consis- t iría en la exposición a l as sit uac ione s evo c a d o ra s de pena, entendiéndose la lamentación diri gi d a como una clase de exposición, de laya cognitiva (Alario, 1.992c, 1.993a). La exposición y la lamen- tación diri gida son entonces las técnicas de elec- ción para la reve rsión de este cuadro clínico (Pa z Montalvo y Echeburúa, 1997; Alario, 1992c, 1994; Mawson et al, 1981; Sireling et al., 1988; Voguel y Pe t e rson, 1991). La exposición se ha aplicado en distintas variantes (v., Marks. 1.987).

a q ue l a

Pese a las características enumeradas, la pena morbis no se clasifica como una fobia traumática

o trastorno por estrés postraumático (Marks,

1.987). Sin embargo, sí puede iniciarse en unas

c i rcu nsta nc i as

traumática de características excepcionales, se produce el deceso del ser querido (v., Alario 1.992c,1.993a). En dicha situación, nos enfrenta-

ríamos a una doble pro blemática. El que la pena mórbida no se haya cat ego rizado como un tras-

t o rno traumático encontraría su razón principal en

el hecho de que el síntoma dominante es la tri s-

teza, a pesar de la presencia probable de ansiedad.

Hemos podido comprobar que la tristeza perma-

nece incl u s ive cuando se elimina una depresión

p re ex i s t e n t e, si bie n quedan por acl a ra rse las re l a-

ciones y dife rencias entre uno y otro trastorno. En

relación con lo anterior, en el Inventario de De-

p resión de Beck aparecieron puntuaciones altas

en el ítem relat ivo a tristeza, aunque el nivel de

dep resión, después del tratamiento, era normal o,

en todo caso, de nivel leve (Alario, 1.993b). Se- gún el DSM-IV (American Psychiatric Asso -

c i at i o n, 1994), hablaríamos de d u e l o e n el caso de

la muer te de u n ser q uer id o o t ra s t o rno ad ap t a -

t ivo con estado de ánimo depre s ivo, en el caso de que nos refiriéremos a las consecuencias de la ruptura de una relación de pareja. Además, suele

c a l i fi c a rse de due l o a l a re acció n ag uda , d evasta-

dora, inmediata al suceso y de pena mórbida a la reacción triste crónica, sostenida en el tiempo. El inicio de la aflicción puede ser inmediato a la pér- dida o demorarse in tempore. En la lamentación diri gida se insta al paciente

a que describa repetidamente los recuerdos, pen-

samientos y situaciones refe rentes al difunto, a fin de de conseguir que la tristeza (síntoma pre- dominante, según los pocos estudios existentes

s o b reel tra s t o rno) quede eliminada. Las similitu- des de esta técnica con la exposición no son pocas, pero posee una nat uraleza más cognitiva-

verbal. La exposición, como es sabido, se centra principalmente en el componente motor de la respuesta de ansiedad (exposición a los estímulos evocadores más prevención de respuesta), si bien

de su aplicación se coligen cambios en los siste-

mas fisiológico y cognitivo (Alario, 1.992c). En cuanto a la eficacia de estas técnicas en la pena mórbida, no existe evidencia sólida de que

do nde , ad emás d e una ex p e ri e n c i a

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la lamentación diri gida produzca resultados cla- ros. Los éxitos obtenidos han sido parciales (Maw-

la lamentación diri gida produzca resultados cla-

ros. Los éxitos obtenidos han sido parciales (Maw-

son et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). Como indi- can estos autores, con la lamentación dirigida quedan fuera de tratamiento aspectos importantes del pro blema, principalmente porque no se pro- duce una exposición in vivo a objetos y situacio-

n e s re a l e s evo c a d o r e s d e l a p e n a m i s m a y d e l a ansiedad, por lo que la atención a la evitación y

su eliminación mediante exposición y prevención

de respuesta parece esencial en la solución de esta pro blemática (Alario 1992, 1994; Ech eburúa y Corral, 1997; Gautier y Pye, 1980). Con la exposición se consigue que el sujeto

afronte, en la realidad o en la imaginación, los objetos y situaciones que evocan el recuerdo do- loroso del ausente, hasta lograr eliminar las re a c- ciones emocionales disfuncionales. Con la expo-

s ic ión s e ha c e fre nte a l as s it uac i one s evo c a d o ra s

y se elimina el comportamiento de evitación,

posibilitando que se produzca la habituación de la respuesta patológica, una eliminación del refuer-

zo nega t ivo y un cambio de ex p e c t at iva s .

Se ha comunicado que, en ocasiones, la mejoría

sintomatológica se produce sin ninguna experiencia emocional destacable (Marks, 1.981), hecho con-

Otro asunto a destacar en la tristeza patoló- gica es el re l at ivo a las pesadillas. Como cabe su-

p o n e r, t ra t a ba n, s i n e x c e p c i ó n, s o b re e l m u e rt o . En general el contenido no se refería tanto al acontecimiento, traumático o no, de la mu e rte del familiar o del amigo como a su mera presencia, siempre con tintes patéticos, como una figura sumida en la confusión y la melancolía, y con signos variables de violencia e incuria en su pre- sencia. Una vía terapéutica para las pesadillas consiste en pedir al sujeto que describa detallada-

mente y de manera re c u rrente el contenido de las

mismas, lo cual puede acompañarse de inunda- ción imaginada. Esta estrategia parece útil, por lo menos a partir de los datos suministrados por estudios de caso único (Haynes y Moorey, 1.975; Garfield, 1.976; Marks, 1.978, Cutting, 1.979; Alario, 1.993ª, 1996). Una segunda razón rele-

vante en la reve rsión de las pesadillas podría

re l a c i o n a r s e c o n l a r e ex p e r i m e n t a c i ó n d e l a a n - siedad, contrariamente a lo que sucede en las fo- bias. En los casos tratados por nosotros se pro- dujo siempre una gran reacción ansiosa. Se ha aducido un tercer componente atingente a la mejora sintomatológica y quedaría representado por el control personal (Garfi e l d, 1.976; Celluci y

c

o rdante con la evidencia de que el nivel de ansie-

L

aw re n c e, 1 .978; Marks,

1.978). En re lación c on

dad ex p e rimentado en la exposición no se correla-

el

lo , e l pa c i en te de be rac i ona l iz a r la

ex p e ri e n c i a ,

ciona, necesariamente, con la mejoría obtenida. Añadir a lo anterior que se dispone de muy poca evidencia a partir de estudios controlados sobre la eficacia dife rencial de las distintas técni- cas que se han aplicado para la solución de esta

p ro ble mát ica , ni sobre los compone ntes m ás a cti - vos en una estrategia de intervención habitual. Tampoco se sab e, en general, el efecto que el pa-

del tiempo tiene sobre el trastorno, es decir, el

so

porcentaje de remisión espontánea. En este sen-

tido, nuestros pacientes llevaban mucho tiempo con su sufrimiento.

A dife rencia de investigaciones controladas,

existen algunos, disponemos de algunos estudios

asumiendo que solamente se trata de un mal sueño, pero un sueño al fin y al cabo, decir adiós

al mu e rto y producir un desenlace positivo y, por

tanto, psicológicamente reconfortante. Esta téc-

nica ha sido denominada c u ración por escenifica -

c i ó n ( “ re h e a rsal re l i e f”, e n inglés)

y debe ser investigada en mayor grado para el

tratamiento de las pesadillas y, posiblemente, de otros problemas. Producir un resultado positivo no resulta fácil para cierto grupo de personas, lo

que parece haberse solucionado, en nu e s t rocaso, mediante la aplicación previa a la escenificación de cierta modalidad de hipnosis clínica (estudio en curso) La escenificación, amén de la exposi-

(Ma rks , 1.981)

de

caso, bastante recientes en su mayoría (Mawson

ción imaginada, incluiría el re ferido

elemento de

et

al., 1.981; Cohen et al., 1.986 y Alario Bataller,

control. Por otra part e, añadir que el autor ha tra-

c

i ón a t i n ge n t e , de p e s a di l l a s d e riva da s de f o b i a s

1.992c, 1996, Paz Montalvo y Echeburúa, 1997, en cuanto a l a l amentación di ri gid a; Ramsay, 1.976,

tado con éxito algunos casos, con una publica-

Gautier y Pye, 1.980 y Alario Bataller, 1.992c, 1.993a. 1.993b, 1996; Paz Montalvo y Ech eburúa, 1997, en lo refe rente a la exposición).

mediante exposición (Alario, 2002). Como suele ser habitual en la práctica clínica, los terapeutas suelen utilizar más de una técnica

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para hacer frente a los pro blemas que se les plan- tean. El tratamiento de

para hacer frente a los pro blemas que se les plan- tean. El tratamiento de la pena mórbida no es, en

creencias rel i giosas. Reconoció también ser des- de niña un ser débil, dependiente, vulnerable,

este sentido, una excepción. El autor suele utili-

ex

c e s ivamente sensible y que todavía ahora se

zar cuantas técnicas hayan resultado efectivas, pero poniendo el acento en la exposición y abs- tención de respuesta en situaciones reales. Por otra parte, la pena mórbida puede tener algunas características en común con las fobias,

sentía muy ansiosa en su interacción con la ge n t e, sobre todo los desconocidos, ansiedad que au- mentaba con el número y con el tipo de persona que la observa s e, sobre todo varones, inve s t i dos de cierta autori d a d. Junto a ello, ap a re c i e ron otro s

por lo cual parece plausible la utilización de téc-

p

ro blemas que en su momento comenta remos.

nicas similares en su tratamiento. Uno de los ra s-

La exposición a los objetos y situaciones que

gos de las personas afl i gidas consiste en la ev i t a-

le

re c o rd aban a su anterior pareja (ropa, fotos,

su

ción de pensamientos, objetos y situaciones que

barrio, el restaurante que frecuentan, el lugar de

aluden al ser querido muerto. De ello, que pa-

la

autólisis, etc.) desencadenaban una inmediata

rezca plausible considerar que la lamentación di-

y

fuerte respuesta de ansiedad y pena, al igual

rigida puede eliminar, al menos parcialmente, la ev i t a c i ó n c og n i t iva , s i bi e n q u e d a n p o r re s o l ve r otros aspectos del pro blema (Mawson et al., 1.981; Cohen et al, 1.986; Alario 1.992c, 1996; Paz- Montalvo y Echeburúa, 1997). Posiblemente la

que pensar o hablar sobre el asunto. Desde el ini- cio de los hechos desafortunados, había evitado estas situaciones, como hablar sobre ello, aunque veía empeorar sus problemas año a año, exacer- bándose en momentos señalados, como anive rs a-

exposición a los objetos y situaciones que evo-

ri

os

y n avid ad es. Ad emás , pre s e n t a ba p es adi l l as

quen el recuerdo amargo de la persona muerta tenga gran importancia en el tratamiento de la pena mórbida. Sin embargo, este aspecto y otro s , deben resolverse mediante estudios controlados.

fe rentes al suicido de su ex - n ovio (con una es- copeta), con una frecuencia de tres semanales. Mostró una buena motivación frente al trata- miento, asegurando su máxima colaboración. La

re

t

e rapia comenzó a finales de enero del 1998 y

MÉTODO

t

e rminó a finales del mismo mes del año poste-

ri o r, también después de Navidades y con una

Sujeto

X era una mujer de 27 años, de estado civil soltera, autónomo, y que acudió a consulta a causa de una depresión diagnosticada por otro profesional, la cual padecía todavía. y para la cual no había recibido alivio. Comunicó sentirs e permanentemente ansiosa y deprimida desde hacía dos años y medio (con pocas oscilaciones) desde el suicidio de su novio, unos días antes de la boda. Más por necesidades afe c t ivas que por sentimientos, según dijo, había comenzado recien- temente una nueva relación sentimental, pero,

como en todas las cosas de la vida, se sentía inse- gura y temía que fuese a quitarse la vida al igual que su anterior pareja. Temía que la engañase y se suicidase, ante lo cual se mostraba fuerte- mente posesiva y celosa. Por lo demás se sentía desmotivada, triste, incapaz de afrontar el día a día, dormía mal (insomnio postdormicial) y mu-

ch a s

n oc he s d es eab a mor i r, n o ver el nu evo d í a,

algo que no hacía por sí misma a causa de sus

experiencia muy distinta a las que hasta entonces

h abía ex p e rimentado. El tema de la pena mórbida

se superó en un tiempo inferior a la mitad del total. Anotar que en el 2009, en marzo, acudió a acompañar a un familiar a consulta y quedamos esa misma semana y entonces llevamos a cabo un nu evo co n t ro l d e s egu i mi en t o , 11 a ño s d es p ué s de haberle dado el alta y 10 del último segui- miento llevado a cabo en su momento.

P

E va l u a c i ó n

D u rante la evaluación, además de las entrevis- tas utilizamos una serie de cuestionarios, como el Inventario de Personalidad de Willoughby, el Inventario de Miedos de Wolpe y Lang, la Escala de Aut os uficiencia de Bernreuter y el Inventario de Dep resión de Beck, de contrastada utilidad en clínica (v., Wolpe, 1.969). En el pri m e ro de ellos, su puntuación fue de 51, indicativa de una ansie- dad elevada, especialmente de tipo social. En el

ro c e d i m i e n t o

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Inventario de Depresión de Beck, la puntuación fue de 24, que denotaba la presencia de

Inventario de Depresión de Beck, la puntuación fue de 24, que denotaba la presencia de un cuadro

d ep r e s ivo mo de ra do. E ntre l os s ínt om a s obj e tivo descollaban principalmente la tristeza, la pérdida de inter és por per sonas y cosas, la irri t a bilidad y la sensación de debilidad y cansancio. Solamente

nos re fe ri remos

Existía comorbilidad entre la pena mórbida y

s oc i a l g e n e ra l i -

zada, va rias fobias específicas, un cuadro obsesi-

voide referente a la muerte y al abandono de su actual pa re ja, c elos pa tológ icos, t anat o f obi a, ere - mo y escotofobia (a estar solo y a la oscuridad),

e strés l ab o ral y a lguna s zo o fobia s. Junto a l as e n- trevistas, el Inventario de Miedos de Wolpe y Lang fue muy útil a la hora de detectar estos tra s- tornos, de los cuales tratamos los significat ivos para su vida diaria. En la Escala de Autosuficiencia de Bernreu- ter, la puntuación alcanzó 40, que indicaba un buen nivel en comportamiento de aserción. Como es indicado, llevamos a cabo en análi- sis funcional. Este posibilita la determinación de los antecedentes y las consecuencias que contro- lan la conducta problema, en este caso la res- puesta de pena mórbida (una mezcla de tristeza y ansiedad realmente). Además de los estímulos ex t e rnos evocadores (vbgr., el sitio donde mu rió su pareja), se detecta-

ron estímulos

discri m i n at ivos ( vbgr., la ropa del

novio o su escritorio) que, como tales, informan de la pro b abilidad de ap a rición de consecuencias

n ega t iva s (e n e s t e c a so , e l a um e n to de l a t ri s t e z a

y de la ansiedad). Las expectat ivas sobre situa- ciones, acontecimientos y consecuencias, tam-

bi é n so n fo rma s de es tí mu los di sc ri m i n at ivos, en

o t ros t ra s t o r n os , c o mo u na fo bi a

a la tristeza pat o l ó gi c a .

esta ocasión de tipo interno. En lo concerniente a los estímulos consecuen- tes, existía una conducta de evitación constante, tanto cognitiva como motora, por lo cual el pro-

b l ema era man t en i do p or u n pr oce so d e re fo r z a - miento negat ivo. También pensamos que el en- sayo cognitivo, de carácter interno o mental, po- día ejercer un efecto sensibilizante, sobre todo si tenemos en cuenta que se observaba un cuadro obsesivoide como parte del cuadro clínico. En la tabla 1 (que a su vez representa la jerar- quía de situaciones de exposición in vivo), se mues- tran las situaciones evocadoras más reseñables.

Tabla 1 Jerarquía de situaciones de exposición: Situación- Ansiedad- Tristeza

situaciones de exposición: Situación- Ansiedad- Tristeza Tratamiento Terminada la evaluación, se pasó a la fase

Tratamiento

Terminada la evaluación, se pasó a la fase considerada propiamente terapéutica. No obs- tante,antes de aplicar el tratamiento, una estrat e- gia de intervención de carácter multimodal, de intervención, se le explicó a X detalladamente, la naturaleza de su problema y las técnicas terapéu- ticas que iba a emplearse para su caso. Asimismo, se especifi c a ron los objetivos tera- péuticos y la estrategia terapéutica se escogió apelando a determinados criterios de decisión.

Determinación de los criterios de decisión terapéutica

Los criterios de decisión terapéutica sirven p a raseleccionar las técnicas más apropiadas para la solución de un problema clínico. Pa ra el presente caso, empleamos una terapia combinada, formada por lamentación dirigida y exposición. La primera de estas técnicas fue es- cogida porque existe cierta evidencia sobre su uti li da d e n e l tra s t o rno q ue nos oc upa , a pe sa r de que, como quedó dicho, mostrar algunas limita- ciones, como por ejemplo desatender la conducta de evitación (V., Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). La exposición (realmente autoexposición), se seleccionó principalmente por la existencia de una notable conducta de evitación y de la seve ra ansiedad que X ex p e ri m e n t aba ante los obj etos y situaciones. Estos rasgos se encuentran también presentes en las fobias, por lo cual parece pro m e-

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tedor utilizar la exposición en la pena mórbida, en modalidades diferentes (cfr., Marks, 1.987). Con

tedor utilizar la exposición en la pena mórbida, en modalidades diferentes (cfr., Marks, 1.987). Con la utilización de la exposición se obviarían los déficits inherentes a la lamentación guiada.

Concreción de los objetivos terapéuticos

Los objetivos de cambio conductual deben ser específicos y múltiples e ir alcanzándose de una manera concomitante a la aplicación del progra- ma de intervención. Se da una cova riación entre variables independientes (tratamientos) y depen- dientes (objetivos de cambio). Esta condición h a c e q u e e l re s u l t a d o t e ra pé ut i c o s e a p rev i s i b l e (máxime si pueden conocerse datos re l at ivos a la personalidad del paciente). Las mencionadas características de especifici- dad y pluralidad han sido defendidas reiterada- mente por el autor (vbgr., Alario, 1.991b, 1.993ª, 1996, 2002), hecho que consideramos constituye una regla acológica y diagnóstica esencial en te- rapia de conducta, por lo demás de enfatizada por grandes figuras de la especialidad (vbgr., Ey- senck, 1.980). De esta suerte, para X, se establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Eliminación de la tristeza y de la ansiedad

evocadas ante las constelaciones estimu l a res re fe-

rentes a la persona fallecida.

2. Desaparición de la conducta de evitación

ante dichos estímulos.

3. Disminución substancial o desap a rición del

cuadro obsesivo.

4. Eliminación de los celos.

5. Superación de la fobia social.

6. Reversión de las fobias específicas.

7. Eliminación de las pesadillas.

8 . Supe ra ción d el

cuadro d ep r esivo re a c t ivo a

la ansiedad crónica y a la pérdida.

Tratamiento propiamente dicho

Al inicio de la terapia, se animó a la paciente para que hablase y escribiese largamente sobre la muerte de su hermana (lamentación dirigida). Mientras tanto, se detallaban las situaciones que g ra dual ment e debí an afro n t a r se en vivo (a ut oex- posición) -v., tabla 1.

En l a j e r a rqu í a b á s i c a , a un q u e s e i n c l u ye r o n mu c h o s m á s e s t í m ul o s de l os q u e a q u í a p a re c e n o, lo que es lo mismo, el paciente afrontó una serie mayor de situaciones y objetos desencade- nantes de los que se escriben en la tabla referida. Durante la lamentación dirigida, X experi- ment ó cierta m ejoría , si bi en c ontinu a ba ev i t a n d o objetos y situaciones que le recordaban al di- funto. Durante la exposición X debía permanecer en la situación (exposición) y no ev i t a rla ni men- tal ni físicamente (prevención de respuesta), a despecho del malestar que pudiese sentir, pauta que debía lleva rse a cabo en todas y cada una de las situaciones evocadoras y solamente se enfre n- taría a una superior en la jera rquía si ante la pre- cedente dejaba de experimentar o se había re d u- cido a un mínimo la ansiedad y la tristeza. De es- te modo, se pretendía reducirlas y eliminarlas y, con ello, reve rtir asimismo el impulso de evita- ción/escape de los estímulos perturbadores. De manera paulatina la paciente fue haciendo

f rente a todas l as si tuacione s que se

ad hoc. En este lugar, cabe mencionar un asunto im- portante. En el tratamiento de la pena mórbida mediante exposición tanto imaginada como en la realidad, se ha aconsejado que el paciente diga “adiós” al muerto, ya que intentos dolorosos de mantener vivo al difunto mediante acto como ha- blar con él, imaginarlo en casa, disponer la co- mida como si fuera a venir después del trabajo, e t c., son realmente un mecanismo de negación de la realidad y por lo tanto un modo de evitación que lleva al mantenimiento de la pena y de la an- gustia. X le hablaba en casa como si estuviera presente, se negaba a visitar al cementerio por- que él no había muerto, llamaba a su móvil y se decía que no lo cogía porque está ocupado, etc. Resulto indispensable eliminar este comporta- miento elusivo con la mayor convicción que le sea posible para progresar terapéuticamente co- mo era de esperar (v., Marks, 1.981). Dicho me- canismo de negación –que no debe interpretarse como un mecanismo de defensa psicodinámico, sino como un comportamiento evitatorio de la ansiedad, en el contexto del aprendizaje social (Martin, 1.985)– los hemos observado en algunos

est abl e c i e ro n

casos de aflicción mórbida y su causa parece radicar en el deseo de soslayar un hecho profun-

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damente aciago. Aunque esta cuestión merecería ser investigada rigurosamente, En estos casos instamos a los

damente aciago. Aunque esta cuestión merecería ser investigada rigurosamente, En estos casos instamos a los sujetos a que acepten la veracidad del deceso (lo mismo que la irreversibilidad de la pérdida en el caso de una ruptura sentimental), con lo que probablemente se faciliten las cosas para que la exposición brinde los resultados ap e- tecidos. Por otra parte, al ser las obsesiones con- s e c ue n c ia d e un a n t e c e de nt e c o nc re t o (l a m u e rt e del hombre, pensamos que la exposición a las s i t u a c i on e s evo c a d o r a s p r od u c i r í a u n c a m bi o positivo en aquéllas, también en los celos y en las pesadillas y pensamientos obsesivoides, cosa que así sucedió (figura 2a). No obstante, nosotros uti- lizamos otras técnica conductuales para una mayor solución de la pro blemática que teníamos entre manos.

RESULTADOS

Para el conjunto de problemas emocionales que pre s e n t aba nu e s t ra paciente la duración de la intervención fue superior al tiempo dedicado a la s oluc ió n de la pe na mórbid a, que fu e En re a l i d a d poco más de 3 meses. Se eliminaron totalmente los pensamientos obsesivos por la exposición a las situaciones evocadoras. Asimismo, en vez de la profunda tristeza inicial, tras el tratamiento X presentaba una aflicción leve, ocasional y lógica, como cual- quier otra persona ante el recuerdo del falleci- miento de un ser querido que el tiempo ha bo- rrado (figura 1). La ansiedad asociada había sido

revertida por completo (Fi g u ra 2). Los ot ros p ro-

blemas reseñados también fueron tratados satis-

fa c t o ri a m e n t e.

también fueron tratados satis- fa c t o ri a m e n t e. Figura

Figura 1 Disminución de la ansiedad en vivo en la máxima situación de la jerarquía (cementerio)

vivo en la máxima situación de la jerarquía (cementerio) Figura 2 Disminución de la tristeza en

Figura 2 Disminución de la tristeza en la máxima situación evocadora en vivo (cementerio)

Se efectuaron controles de seguimiento al mes,

a los 3 meses, 6 meses, y al año de haber finali- zado la terapia, manteniéndose los resultados.

por l o s m ot ivos qu e he i ndi -

cado al principio de este artículo, tuve ocasión de

hacer un nu evo seguimiento, once años después del final de la primera intervención. Los resulta- dos se mantenían sin cambio. Observó sentirse aún mejor en lo que fueron pro blemas previos y haber alcanzado una buena armonía en su relación conyugal, sin celos y con progenie, y sentirme mu-

cho más eficaz y seg u ra en sus relaciones sociales

y laborales. En este sentido, es lógico que suce-

diera, porque la terapia, para mu chos pacientes, c o n s t i t u ye un ca mbio de vida y un fo rt a l e c i m i e n t o de sus vulnerabilidades. Vivir razonablemente bien implica, entre otras cosas una buena alimen- tación, ejercicio moderado y un estado emocional estable. Del mismo modo que una buena dieta resulta fundamental para la salud, la relajación y

el ap rendizaje de técnicas de afrontamiento y

autocontrol aumentan el bienestar de los sujetos. La ansiedad, la dep resión y otros pro blemas emo- cionales anclan al sujeto en fo rmas de conducta inadecuadas y en pensamientos rígidos y distor- sionados, que llevan a la perpetuación de casos clínicos. La terapia cambia esta situación y, por ello, más allá de una tecnología concreta que se aplica con tesón, brinda a la persona unas herra-

p a ra p ro bl e m a s

mi e nt a s de a fr ont a m ie n to ú ti l e s

futuros (los de otro ra no suelen reproducirse) y

una fo r ma de ve rse a sí mi smo y al mun do más

fl ex i bl e , y no sola mente por la parte cog n i t iva que

este tipo de intervención siempre subsume. La eli- minación de la ansiedad y de los pro blemas emo-

ci ona le s me dia nt e téc nic a s co nduc tua l es pro d u c e

P o s t e ri o r m e n t e,

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una modificación de los pensamientos negativos antes dolorosos, produciendo un set cog n i t

una modificación de los pensamientos negativos antes dolorosos, produciendo un set cog n i t ivo mu- cho más razonable y, por tanto, más saludabl e. Nuestra paciente había tomado como práctica avitualla relajación y de vez en cuando visitaba los luga res que antaño fueron para ella los que le

p ro d u j e ron mayor perturbación, curtiéndose en la práctica y sin experimentar ya ninguna conmo- ción, independientemente de los años pasados.

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DISCUSIÓN

En la pena mórbida no existen estudios controla- dos de carácter grupal, aunque disponemos de algu- nos estudios de caso único. En el que se acaba de

p re s e n t a r, la estrat egia de intervención f ue plur a l , destacando la exposición y lamentación dirigida. Por las características del diseño utilizado, no puede ase- gurarse el porcentaje de éxito correspondiente a cada técnica, la primacía de una al respecto o la existencia de un probable efecto interactivo o aditivo. Como característica distintiva de la pena mór- bida, además de la tristeza, respecto de lasfobias

y trastornos obsesivo-compulsivos, se ha indicado

la presencia de un nivel de ansiedad mu cho me- nos destacable (Marks, 1.981). Deseamos indicar que, junto a un síntoma de profunda tristeza, puede aparecer una respuesta ansiosa nada des- pre c i abley, por tanto, la presencia de conducta de evitación. Estas dos últimas condiciones, llevan a pensar en la idoneidad de la terapia de exposi- ción, ya que la lamentación dirigida presenta determinados pro blemas que la exposición puede eliminar (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). Cuanto se acaba de decir se basa en gra n medida en la experiencia clínica del autor quien

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