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~Tema 7~ Extirpacin de la pulpa Desinfeccin del sistema de conductos radiculares

Dr. Joaqun Sas Endodoncia Se divide en una serie de pasos Anestesia Apertura Aislamiento Localizacin de conductos Conductometra Instrumentacin Secado Obturacin Reconstruccin

La irrigacin la hacemos continuamente durante todo el trabajo en el diente.

Objetivos de la irrigacin - Objetivo mecnico: arrastre (introducir el lquido al interior del diente para que todo lo que haya dentro salga) - Objetivo qumico - Disolucin orgnica e inorgnica - Antisptico y desinfectante - Lubricante - Blanqueante

Barrillo dentinario Capa de desechos que se forma tras la instrumentacin y se deposita sobre las paredes del conducto y tapona y cubre todas las paredes adems de los tbulos dentinarios. Capa heterognea de desechos (dentina, clulas sanguneas, tejidos orgnicos, microorganismos, ...) que se forma tras la instrumentacin y se deposita sobre las paredes conducto, penetrando en los tbulos dentinarios Que hacemos con el? Mantenerlo? Eliminarlo? Si lo mantenemos, los tbulos quedan tapados mientras que si lo eliminamos los tbulos quedan al aire. Nos impide que los irrigantes penetren en los tbulos dentinarios, de modo que es mejor eliminarlo. La mayora de estudios llegan a la conclusin de que lo mejor es eliminarlo, dejando los tbulos abiertos, para que la irrigacin limpie bien y posteriormente los materiales de obturacin entren y sellen bien.

Irrigante ideal Bactericida o bacteriosttico Baja toxicidad Solvente de tejidos (orgnicos e inorgnicos) Baja tensin supercial Eliminar el barrillo dentinario Lubricante para favorecer la accin de los instrumentos con los que vamos a extirpar la pulpa y darle forma al conducto - Accin de forma rpida y sostenida - Fcil de aplicar - Bajo coste
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- Fcil almacenamiento - Tiempo de vida prolongado El problema que tenemos es que no existe ninguna solucin irrigadora capaz de disolver los tejidos orgnicos y desmineralizar la capa de desechos dentinarios. La solucin a todo esto es usar varios solventes secuencialmente (orgnicos e inorgnicos).

Irrigacin ! ! ! ! ! ! Microorganismos Tipos de irrigantes Cantidad Frecuencia Formas de aplicacin Mecanismos de activacin

Microorganismos - Segn el tipo de patologa (importante realizar un buen diagnstico): - Pulpitis - Necrosis - Si tenemos una necrosis con supuracin la mayora de los microorganismos seran anaerbicos, de modo que tendramos que usar irrigantes que disuelvan estos microorganismos. - Reabsorcin radicular - Traumatismos Tipos de irrigantes - Soluciones qumicamente inactivas (solo tienen funcin de arrastre) - Agua - Solucin salina - Soluciones anestsicas - Soluciones qumicamente activas - Enzimas (estreptoquinasas, tripsinas) - cidos (Ac. Fosfrico...) - lcalis (hipoclorito de sodio) La solucin ms usada 0.5 - 5.25 % A menos concentracin, menor efectividad, menor toxicidad, mayor recambio Walton y Rivera: diluir el 5.25% a proporcin 1:1 para obtener el 2.6% que es mas seguro e igual de ecaz

- Ventajas: - Disolucin tejidos no vital y vital (20 min-2horas): efecto proteoltico - Antimicrobiano y citotxico: Enterococcus, Actinomyces y Candida - pH alcalino (12 al 5.25%): txico y custico para los tejidos vitales - Lubricante: favorece la instrumentacin - Blanqueante - Baja tensin supercial - Vida prolongada de almacenamiento - Econmico - Fcil de conseguir - Diagnstico (hace burbujas). En el lugar donde haya un conducto y haya tejido orgnico, si introducimos hipoclorito sdico, veremos que se forman unas burbujas (aire que se genera mientras se destruye el tejido orgnico) - Inconveniente - Irritante (custico): boca, sistema digestivo, ojos. Para evitarlo, usar menos %, usar dique de goma, si hay accidente hay que disolver/aclarar y
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si se traga no provocar vmito, sino neutralizarlo bebiendo otros productos - Blanqueante: tambin la ropa - Mal sabor (es una ventaja por una parte porque si lo nota el paciente y nos lo dice sabemos que se esta ltrando) - Disolucin de los tejidos inorgnicos - Complicaciones - Filtracin por el dique de goma, salpicadura a la piel o salpicadura a los ojos, nos puede producir lceras - Extrusin a peripice: la ms severa. Si ejercemos demasiada presin y tenemos un pice abierto, puede salir. Cuando ocurre esto aparece: dolor agudo, sensacin de ardor, inamacin y edema en tejidos blandos y sangrado a travs del conducto. - Cuando salta a la boca produce: edema, eritema, ulceraciones, costras, descamacin... - Como evitar las complicaciones? - Hacer historia clnica: alergia al cloro? El cloro va a ser el agente principal de la funcin de este, si tiene alergia no debemos usarlo - pices abiertos, conductos anchos, falta de constriccin apical hay mayor riesgo - Dique de goma bien ajustado - Gafas de proteccin (para profesional y paciente si puede ser) - Agujas especiales - Poca presin, a unos 3 mm de la longitud de trabajo y con movimientos de vaivn - Irrigantes alternativos: clorhexidina al 2% - Consentimiento informado - Diluirlo al 1%? - para disminuir la complicacin. Con esto, disminuimos su efectividad, aunque es ms seguro - Protocolo de extrusin a periapice - Anestesia inltrativa: quitar el dolor al paciente - Lavar profusamente con solucin salina: para reducir la concentracin del hipoclorito de sodio - Inyectar inltrativamente un corticoesteroide: al menos 10 min despus de la anestesia - Betametasona (celestone) 1ml 0.07 mg/ml - Analgsicos - Antibiticos (evitar infeccin 2) - Fro local (primeras horas) para evitar la inamacin sobretodo en las primeras horas - Factores que inuyen en la accin del NaOCl - Temperatura - A mayor temperatura hay mayor energa cintica y por lo tanto mayor ecacia bactericida y disolucin orgnica. Segn los estudios, para tejidos vivos necesitamos calentar la sustancia a 60, mientras que para tejido necrtico a 35 sera suciente. Hay estudios que dicen que a 37 es igual de ecaz al 2.6% y al 5.25%, pero solo lo vamos a tener activo durante 4 h. - Dilucin - Para reducir la toxicidad de la solucin - 5.25%: mayor ecacia - 2.6%: 1 a 1 (NaOCl y agu a destulada) - <2.5% bactericida pero inecaz en disolver tejidos organicos vitales - Volumen y frecuencia - 1-2ml/conducto en cada irrigacin - Lima de recapitulacin antes de cada irrigacin: remover los restos de dentina impactados
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- Aumentar la frecuencia segn nos acercamos a la CA - Menor %, mayor frecuencia - Cuando estamos instrumentando la camara pulpar siempre ha de estar llena de irrigante limpio - Capacidad de penetracin - 1%: 100 micras - 2.5%: 220 micras - 5.35%: 350 micras - EDTA + NaCl 5.25% - Factores que alteran la solucin - La concentracin de cloro de la solucin disminuye con la exposicin a: luz, aire, tiempo, metales, contaminantes orgnicos - Usar recipientes opacos, cerrados, en armarios, a baja temperatura - Quelantes (EDTA) Sustancia quelante: unin a iones Ca de la dentina pH neutro 7.3 Del 10 al 18% Reduce el grado de dureza de la dentina en la escala Knoop (42 a 7) Remocin de la capa de desecho dentinario y apertura de los tbulos dentinarios Se presenta en dos formas: gel o lquido. Con el gel embadurnamos los instrumentos y cuando los introducimos entra con los instrumentos. Con el lquido lo introducimos con una jeringa. - La mejor solucin para remover la capa de desecho es: 10 ml de EDTA al 17% + 10 ml de NaCl al 5.25%. Aplicar el EDTA durante unos 2 min (efecto ptimo sobre los tbulos dentinarios). Al ME, vemos los tbulos limpios y abiertos. El EDTA por si solo tiene solo efecto de disolucin inorgnica. si no lo queremos asociar al hipoclorito, existen composiciones como el EDTAC: EDTA + Detergente (solvente inorgnico + antimicrobiano) - Centrimida, Rc-REP - Agentes oxidantes (perxido de hidrogeno) - Antimicrobianos (clorhxidina) Bisdiguanida: irrigante catinico antibacteriano Al 0,12 al 0,2 % hasta 2% Efecto antibacteriano similar al NaCl al 5,25% Mejor efecto : alternar 1,5ml de NAOCL 5,25% (disolucin tej. orgnico) y 1,5ml de gluconato de clorhexidina 2% usados individualmente

- Ventajas - Efecto anbitacteriano similar al NaOCl (enterococo faecalis): se encuentra sobretodo en dientes necrticos con microorganismos anaerbicos. La clorhexidina se adhiere a las diferentes estructuras y se mantiene durante un tiempo: sustantividad de la clorhexidina - Alrgicos al hipoclorito - Baja toxicidad: pices abiertos, conductos anchos, reabsorciones - Efecto residual (sustantividad) <72 h con 0.12% o >72h con 0.2% - Como medicacin intraconducto - Inconvenientes - No disuelve tejido orgnico ni inorgnico - Combinar con: quelantes u otros irrigantes y instrumentacin rotatoria - Con NaOCl: precipitado carcinognico (Paracloroanilina) - Irrigar con agua estril entre ambas: no nos asegura que eliminamos el primer irrigante - Usarlas en diferentes sesiones: nunca combinarlas - Detergentes (alcoholes) - Isoproplico o etlico
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Al 70-90% Baja tensin supercial (mayor penetracin) Diluye el lquido del interior del conducto Pequea cantidad: 1-2 ml por conducto Como irrigantes nales: - Secar el conducto - Eliminar restos de otros irrigantes

Cantidad Frecuencia Formas de aplicacin - Aplicacin por presin apical positiva - Aguja na y aspiracin directa - Aguja con salida lateral para evitar prevenir la extrusin al periapice. - Jeringa: evitar exceso presin y enclavamiento aguja (evitar reujo del irrigante) - Marcas agujas nas: agujas navitips - 2 tamaos: 29G y 30 G - 4 longitudes: 17,21, 25 y 27 mm - Efecto vapor-lock - Atrapamiento de aire en el interior del conducto - Diculta la llegada del irrigante a pice con presin positiva y los diferentes sistemas de activacin (presin apical positiva) - NaOCl diluye el tejido orgnico lo que conlleva formacin de gases (dixido de carbono y amonio) - Aplicacin por presin negativa - Sistema Endo-Vac. Compuesto por 3 elementos: - Master delivery tip: hacemos irrigacin inicial y renovacin durante la instrumentacin (jeringa de liberacin coronal de 20 cc) - Macrocnula: para la irrigacin apical de grandes detritus. Dimetro de 0.55 y conicidad de 2% - Microcnula de acero: para la microirrigacin para pequeos detritus (0, 32, 12 pequeos oricios) - Irrigacin, no activacin - Reduce el riesgo del efecto vapor-lock Mecanismos de activacin (mtodos) - Mtodos para agitar la solucin en el interior del conducto y favorecer el contacto de esta con las paredes dentinarias y los restos orgnicos. - Activacin manual - Activacin snica - Activacin ultrasnica - Activacin manual: movimiento apico-coronal (rellenar el conducto con irrigante y hacer movimientos de entrada y salida muy rpidos con estos instrumentos, para que el irrigante se adapte contra las paredes; es el sistema menos efectivo pero es el ms econmico) - Limas manuales: Cecic et al, 1984 - Limas rotatorias - Puntas de papel - Gutapercha: Pierre MAchtou, 2007 - Activacin snica: - Instrumento en el interior del conducto - Activado - Sin contacto con las paredes - Al nal de la instrumentacin
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- Frecuencia de ondas baja 1-6Khz - Endoactivador: - Activador sonico - Pieza de mano - 3 puntas exibles - 3 intensidades (2000, 6000 y 10000 ciclos/min) - Inconveniente: contacta con las paredes del conducto - Vibringe: activador snico - Activacin ultrasnica - Solucin irrigante se activa por las ondas acsticas y desencadena efectos hidrodinmicos - Las ondas ultrasnicas agitan la solucin contra la supercie del diente favoreciendo la limpieza mecanica del conducto y la desinfeccin bacteriana - Se produce un aumento de la temperatura en el interior del conducto - Alta intensidad - El instrumento ha de estar libre en el interior del conducto, sin contactar con las paredes para que el efecto ultrasnico se produzca - Mejor al nal del tratamiento. - Mayor efectividad que la activacin manual y snica - Instrumentos de acero o NiTi de paredes paralelas - Nuevos diseos (Proultra Piezoow) - Ventajas - Se mejor el intercambio de sustancias en el conducto - Aumenta la temperatura de la solucin - Se eliminan los restos dentinarios - Mejor el efecto antimicrobiano del NaOCl - Cameron (1987): NaOCl 4% y Ultrasonidos durante 3 minutos

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