Actualidad: El DSM-V o el avance de la psiquiatrizacin de la vida cotidiana.

Reflexiones con y desde el psicoanlisis

Actualidad: El DSM-V o el avance de la psiquiatrizacin de la vida cotidiana. Reflexiones con y desde el psicoanlisis

Leonardo Leibson no hay clasificacin del universo que no sea arbitraria y conjetural. La razn es muy simple: no sabemos qu cosa es el universo.J. L. Borges

En el ltimo mes de junio hizo su aparicin formal la quinta versin del Diagnostic and Statistical Manual, ms conocido como DSM-V. Publicado por la American Psychiatric Association (APA, Asociacin Psiquitrica Americana), esta versin reemplazar al ya familiar DSM-IV, surgido en 1994 y cuya ltima versin (el DSM-IV TR) data del ao 2000. Se aguarda para los prximos meses la aparicin de la versin castellana de esta obra.

Es una buena ocasin para volver a ocuparse de las consecuencias e improntas que acarrean estos hechos cientfico-editoriales. Sobre todo este ltimo por ahora que, en un esfuerzo ms, suma una nueva adaptacin de esta obra cuya primera versin, de 1952, fue realizada a partir de un trabajo de elaboracin iniciado en 1948.

Se calcula que solamente del DSM IV se han vendido en el mundo ms de un milln de ejemplares. Por qu semejante xito? Fundamentalmente, porque este manual logr imponerse en buena parte del mundo occidental como la norma de toda clasificacin de las llamadas enfermedades mentales. O sea, de aquellas enfermedades (o mejor dicho, para seguir la tnica DSM, trastornos) de las que se ocupa la especialidad mdica denominada psiquiatra. Esto produjo un curioso efecto de uniformidad y homogeneidad en los modos de definir estas enfermedades o trastornos, una simplificacin aparente de la tarea clnica del psiquiatra y una estandarizacin y protocolizacin creciente de los tratamientos y conductas a seguir en cada caso.

En esta ocasin, abriremos y abordaremos dos lneas relacionadas:

* Por una parte, lo que podemos anticipar como consecuencias inmediatas de su aparicin y aplicacin en funcin de ciertos cambios introducidos que sealan y demarcan una tendencia en la psiquiatrizacin de la vida cotidiana, o sea, el avance e incremento de los procedimientos diagnsticos sobre la poblacin en general y la consecuente aplicacin de tratamientos especialmente los farmacolgicos, as como cierto nivel de estigmatizacin y segregacin que estas prcticas engendran.

* Luego, intentando construir un marco para estas reflexiones, ubicaremos lo que hace a las relaciones entre la psiquiatra y el psicoanlisis, en tanto experiencias y concepciones contrastantes en el campo de la salud mental; teniendo en cuenta, ms especficamente, el tema del diagnstico y sus efectos en la subjetividad en funcin de cmo es considerada la operacin diagnstica misma, por un lado, y a qu categoras se refieren y con qu fundamentos, por el otro.

El discreto encanto de la psiquiatra

Con respecto a lo primero, constatamos que ya existen varias voces autorizadas que anticipan consecuencias negativas de este DSM V, al punto que algunas organizaciones profesionales del mbito de la salud mental han anunciado que no lo tomarn en cuenta o que cambiarn de grilla diagnstica.

Entre esas voces se destaca la de Allen J. Frances (mdico psiquiatra nacido en Nueva York en 1942), quien dirigi el grupo de trabajo que produjo la cuarta versin del DSM y que se ha pronunciado ahora como uno de los primeros y principales crticos de esta quinta versin. Algunas cuestiones que este profesional plantea acerca de las debilidades de esta obra son[1]: Pobre e inconsistente redaccin: Quizs no debera causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema ms importante es la escritura pobre e inconsistente. () La pobre redaccin es tambin signo de un mal pronstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podran eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.

Decir que algo est mal escrito no es solo una cuestin convencional o un indicio de una falla esttica sino que dice de lo que hace a su elaboracin y grado de formalizacin. Por lo tanto no es una objecin menor y de hecho Frances la coloca en primer trmino. De todos modos, deberamos consignar que la redaccin de los DSM sigue una lnea y un estilo que se ajusta a su objetivo primero: ser, como su nombre lo indica, un Manual destinado a que las estadsticas se efecten siguiendo parmetros homogneos. O sea, que el DSM no es (ni debera pretenderlo) un verdadero tratado de Clnica Psiquitrica, sino un procedimiento de atribucin de diagnsticos de la manera menos equvoca posible con fines estadsticos. O sea, una muestra del ideal de encontrar una lengua bien hecha. Por esto, que se lo termine utilizando en buena parte del mundo como la fuente principal y casi excluyente del saber psiquitrico es algo que no debe dejar de sorprendernos e inquietarnos.

Sigamos con las objeciones planteadas por A. Frances: En trminos de contenido, son ms preocupantes las muchas sugerencias del DSM -V que podran dramticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: (a) Nuevos diagnsticos que podran ser extremadamente comunes en la poblacin general (especialmente despus del marketing de una siempre alerta industria farmacutica). (b) Umbrales diagnsticos ms bajos para muchos desrdenes existentes. El DSM-V podra crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes (), exacerbando as, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Habra excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dainas. El DSM-V aparece promoviendo lo que ms hemos temido: la inclusin de muchas variantes normales bajo la rbrica de enfermedad mental () Entre estos nuevos diagnsticos problemticos, innovaciones que el DSM-V aporta y que motivan semejante comentario (y, remarquemos esto, no proveniente de un psicoanalista ni de un antipsiquiatra, sino de un psiquiatra que form parte de la elaboracin de la versin anterior del DSM!), se encuentran cosas tales como: el sndrome de riesgo de psicosis[2]; el trastorno mixto de ansiedad depresiva[3]; el trastorno cognitivo menor[4]; el trastorno de atracones (binge eating disorder)[5]. Y, siguiendo con la lista de la innovaciones: el trastorno disfuncional del carcter con disforia (una de las ms peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalizacin de los exabruptos del carcter); la categora de adicciones conductuales, que sera incluida en l a seccin de adicciones a sustancias y podra cobrar vida con un trastorno de juego patolgico; el trastorno de dficit de atencin con o sin hiperactividad (contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompaado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeo y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal); el trastorno de espectro de autismo (el desorden de Asperger colapsara en esta nueva categora unificada); la medicalizacin del duelo normal; y un largo etctera.

Destaquemos que A. Frances no es un caso aislado sino slo uno de los ms notables en esta polmica. Entre ellos encontramos tambin a Geoffrey M. Reed[6], psiclogo clnico, director de la clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento dela Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE-11 (OMS). Este profesional, en una lnea similar, seala que una de las grandes contras del DSM-V consiste en etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho ms comunes, con mayor tasa base y menor umbral, que han sido

consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal. Afirma, adems, que la OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de frmacos y marketing (). Segundo, cuando todos los pases del mundo se enfrentan a difciles decisiones sobre la distribucin de recursos de salud, estas propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones ms graves que s tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en la distribucin de frmacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas que realmente no necesitan medicacin. Cuarto, es probable que las prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drsticamente (). As, existe poca justificacin a nivel de salud pblica para tales propuestas, y es altamente improbable que stas sean incorporadas enla CIE-11.

El psicoanlisis en su discordancia con la psiquiatra

Bastan estas dos referencias para darse cuenta de que la aparicin del DSM-V es un problema con consecuencias maysculas dentro del campo de la salud mental y de la prctica clnica de la psiquiatra, la psicologa y disciplinas afines. Problema y consecuencias que no son aisladas ni ajenas al avance de la protocolizacin y achatamiento del pensamiento que gua la prctica psiquitrico-psicolgica, cuyos profesionales son impulsados a convertirse en una suerte de diagnosticadores seriales automatizados y cuya prctica se reduce cada vez ms a la administracin, tambin maquinal, de psicofrmacos. Donde el problema mayor no es la utilizacin de medicamentos sino que ese uso se produce de manera masificada, con cada vez menor consideracin de la singularidad de cada caso y sin la inclusin de espacios donde quien consulta pueda decir algo de lo que le pasa.

Con qu contamos, en nuestro medio profesional y en la cultura, para afrontar este problema? Dado que se trata de algo que tiene determinaciones polticas, econmicas y sociales complejas, no convendra pretender que haya una sola respuesta ni una forma exclusiva de reflexin. De aquellas que disponemos y que conocemos ms de cerca, el psicoanlisis sigue siendo una herramienta noble y fructfera para el anlisis y tratamiento de este tipo de sntomas que afectan la subjetividad contempornea.

Los vnculos entre la psiquiatra y el psicoanlisis no son ni han sido sencillos, desde el momento en que el psicoanlisis nace en el lecho de la psiquiatra, recortndose de all mediante una interpretacin de los puntos dbiles, sintomticos, de esta disciplina, as como ocupndose de lo que la psiquiatra descarta y reduce al nivel de desechos. Freud inaugura el campo del psicoanlisis con un anlisis quirrgico[7] de los fundamentos de la teora de la histeria elaborada por Charcot[8], descubriendo y demostrando que no puede tratarse de una problemtica orgnica sino de algo que afecta al modo en que un sujeto se vincula con las representaciones que lo afectan, echando las bases de lo que ser una teora del sntoma totalmente diversa de las teoras mdicas y que, por aadidura, da lugar a una nueva concepcin del sujeto (dividido, no centrado en s mismo) y del cuerpo (ergeno y por ende alterado en su funcionalidad biolgica).

A partir de all, la prctica y la teora psicoanalticas entran en confrontacin con las teoras psiquitricas y sus aplicaciones. En la Conferencia 16 Freud, sealando que nos son prcticas contradictorias, ubica el lugar donde ambas disciplinas divergen en la pregunta por la causa del sntoma. All donde la psiquiatra se conforma con las teoras de la herencia o la degeneracin, el psicoanlisis avanza y plantea la cuestin del mecanismo de formacin de sntomas y su etiologa sexual. Freud incluye en su pregunta la parte que le cabe al sujeto en la produccin del sntoma, la manera de estar comprometido all. Y, por consiguiente, el modo singular en que ese sntoma se despliega y las transformaciones que se producen por el encuentro con la persona del mdico, o sea en el campo de la transferencia. Cuando el sntoma deja de ser un fenmeno objetivable y descriptible para pasar a ser efecto de un mecanismo complejo que toma forma en un desarrollo discursivo -que incluye e implica necesariamente a quien lo formula as como a quien lo escucha- se plantea una brecha irreversible con la norma psiquitrica.

Por consiguiente, se opone a lo que la psiquiatra plantea como tratamiento de ese sntoma, que es fundamentalmente el sometimiento de lo desviado y su entrada en el campo de la normalidad, por todos los medios que fueran necesarios[9]. Desconociendo que el sntoma tiene un valor de verdad e intentando reducir la subjetividad a pautas de funcionamiento yoico, la psiquiatra, siguiendo los procedimientos mdicos, pretende como ideal la extirpacin del sntoma.

Con el psicoanlisis se pone en juego la sexualidad articulada a la palabra en el fundamento de los sntomas, la importancia del sntoma en la constitucin del sujeto y la transferencia como herramienta fundamental de la cura. El descubrimiento freudiano no es solo el de un instrumento teraputico como el de una concepcin, una tica y una poltica del sntoma, que encontr en sus seguidores, especialmente en la enseanza de Jacques Lacan, la fundamentacin y el despliegue que hacen del psicoanlisis un modo de lectura de estos sntomas sociales como, en el caso que nos ocupa, el refo rzamiento de la intromisin de la medicina en la vida cotidiana de cada uno.

En una conferencia que dio para un grupo de jvenes psiquiatras el 10 de noviembre de 1967[10], Lacan dijo que es sorprendente [que] no ha habido en el campo de la psiquiatra el menor descubrimiento, el menor aporte. Parece que sigue siendo as, al menos en el terreno de la clnica. Efectivamente, sera un error considerar que el DSM-V es un aporte novedoso, porque en rigor se trata de la prosecucin y profundizacin de la misma posicin clsica de la psiquiatra modernamente motorizada por la industria farmacutica. Lo cual, y esto tambin hay que sealarlo, no logra anular el valor y la pertinencia de la prctica de la psiquiatra en tanto tal, ms bien alerta de la necesidad de rescatar lo ms genuino y necesario de esa prctica.

La operacin diagnstica, esencial en el ejercicio de la psiquiatra y tambin presente en la prctica analtica como tal, si es reducida a la aplicacin de rboles de decisin rgidamente establecidos, a grillas nosogrficas que pretenden cubrir el universo de la clnica y al desconocimiento de la implicacin de quien diagnostica en esa operacin (lo cual es solidario del desconocimiento de la funcin de la palabra y del campo del lenguaje en el que se desenvuelve esta clnica), si esto ocurre el diagnstico se constituye en una suerte de definicin del ser que remeda, y en verdad es muy prxima, a la que efecta cualquier caracterologa, tanto las pretendidamente cientficas como la que pueden realizar la astrologa o la teora de los arquetipos. Y no es que nos pongamos del lado de Popper ni agitemos los argumentos propios de un lector de Mario Bunge. Sino que se trata de cmo estas caracterizaciones pretenden definir de manera acabada y universalizante el ser de una persona a partir de una serie de caractersticas ms o menos objetivables y de una lista de denominaciones que se ajustaran biunvocamente a esas caractersticas de manera inmutable.

El psicoanlisis, particularmente a partir de Lacan, nos ensea que no es el ser lo que cae bajo la operacin diagnstica, sino lo que damos en llamar estructura subjetiva, o sea la determinacin de un sujeto en el discurso a partir de las incidencias del lenguaje y del modo de vincularse con un cuerpo. Y que no nos dice tanto de cul ser el tratamiento (la pastilla) indicado, sino que nos abre a la posibilidad de establecer un campo transferencial en el cual una cura posible tendr lugar.

Esto atae tambin a las categoras semiolgicas o diagnsticas que utilizamos en tanto son hechos de discurso, siempre basculando en una tensin estructural entre las palabras y las cosas. Como dice JacquesAlain Miller, cuando, refirindose al la distincin esquizofrenia/paranoia, acota: ...me ha parecido igualmente indispensable (...) poner un poco de flexibilidad en nuestra terminologa clnica, para darnos cuenta de que ella es efectivamente el resultado de una elaboracin histrica, y no creer que mediante esas categoras designamos a las cosas mismas[11].

En la clase del 4 de noviembre de 1971 de El saber del analista, Lacan invita a distinguir entre psiquiatra y psiquiatrera. Lo que recuerda cuando, en otro texto, dice que l no hace lingstica sino lingistera.Psiquiatrera es lo que habilita al psicoanlisis como un modo de leer los efectos de la psiquiatra (y de sus improntas en la cultura y sobre la subjetividad moderna) como sntoma a su vez, y en tanto tal merecedor de una interpretacin que lo haga decir su verdad. Esto, que no nos pone a salvo

automticamente de recaer en las mismas huellas que el pensamiento psiquitrico, nos permite sostener una posicin de escucha y de lectura que, justamente, no desconoce que nos rige la ley del malentendido en un campo que es el demarcado por los efectos de goce. Si la prctica del psicoanlisis implica un modo de hacer con eso imposible de soportar, ser hospitalarios, o sea, hacer lugar a la palabra de aquellos que hablan en lenguas extraas las lenguas del padecimiento subjetivo- permite, ms que hacer diagnsticos (y medicar en consecuencia), hacer una prctica que incluye al diagnstico pero no para engrosar una estadstica sino para alojar a lo que arruina todo esfuerzo estadstico: la singularidad. Notas [1] Cf. Frances, A. Abriendo la caja de pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM V en http://www.sepypna.com/documentos/criticas-dsm-v.pdf [2] Respecto del cual dice Allen Frances: es ciertamente la ms preocupante de las sugerencias hechas para el DSM-V. La tasa de falsos positivos sera alarmante, () y aparentemente mucho ms alta una vez que el diagnstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compaas farmacuticas. Cientos de miles de adolescentes y jvenes adultos () recibiran una innecesaria prescri pcin de antipsicticos atpicos, frmacos que tienen importantes efectos adversos como el aumento de peso, y cuya eficacia en la prevencin de brotes psicticos no est demostrada [3] Que toca sntomas no especficos que estn ampliamente distribuidos e n la poblacin general y podra, de ah en ms, convertirse inmediatamente en uno de los ms comunes de los desrdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rpido encumbramiento a proporciones epidmicas podra ser fcilmente asistida por el marketing farmacutico. (Frances, op. cit.) [4] () definido por sntomas inespecficos de desempeo cognitivo reducido, que son muy comunes (quizs hasta ubicuos) en personas de ms de 50 aos. (Frances, op. cit.) [5] Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podran, de pronto, tener un trastorno mental, sujetndolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia. (Frances, op. cit.) [6] En CIE-11 O DSM-V cul debemos utilizar?- entrevista al director de la clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-11 (OMS), en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3922

[7] Cf. Freud, S. (1893), "Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices e histricas". En Obras Completas, traduccin de Jos L. Etcheverry, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1979., t. I., 191-210.

[8] Charcot, quien en rigor no era psiquiatra sino neurlogo. Pero admitiremos, como una suerte de licencia potica, incluirlo en el campo de la psiquiatra dado que se ocupa de darle a la histeria estatuto de enfermedad mental y, sobre todo, por ser partcipe de la ideologa fundante de este campo.

[9] Cf. Foucault, M. (1973-74 [2003]), El poder psiquitrico, Buenos Aires, Fondo de Cultura Econmica, 2005. [10] Lacan, J. (1967) Breve discurso a los psiquiatras, traduccin y notas de Ricardo E. Rodrguez Ponte, indito. [11]Miller, J.-A. (1982) Esquizofrenia y paranoia, en AA.VV. Psicosis y psicoanlisis, Buenos Aires, Manantial, 1985, pgs. 7-29.

Leonardo Leibson. Mdico. Psicoanalista, especialista en Psiquiatra. Profesor Adjunto Regular de Psicopatologa, Ctedra II, Facultad de Psicologa UBA. Docente de la Maestra en Psicoanlisis, Facultad de Psicologa UBA. Docente de Posgrado en la UBA y la UNLP. Docente de posgrado del Instituto de Altos Estudios Universitarios (Barcelona, Espaa). Coordinador del Servicio de Psicopatologa (adultos) de la Ctedra II de Psicopatologa. Director mdico "El Hostal, casa de medio camino". Miembro de "Ensayo y Critica del Psicoanlisis". Coautor del libro "Maldecir la Psicosis" (Letra Viva, 2013). Docente y Supervisor clnico de las residencias de los Hospitales: B. Moyano, J. T. Borda, Hospital de da (turno tarde) Htal. lvarez, Durand, Ramos Meja.