Manualdeemergencias 111005141107 Phpapp01

Manual de Actuacin Clnica en
las Unidades Medicalizadas de

Emergencias
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Manual de Actuacin Clnica
en las Unidades Medicalizadas
de Emergencia
00-ManualACUME-CyN 14/2/07 18:45 Pgina 3
M
Manual de Actuacin Clnica
en las
Unidades Medicalizadas
de Emergencia
Gerencia de Emergencias Sanitarias
Castilla y Len. Sacyl
Junta de Castilla y Len
Consejera de Sanidad
Gerencia Regional de Salud. Sacyl
Gerencia de Emergencias Sanitarias. Sacyl
Febrero 2007
Imprime: Grficas Andrs Martn, S.L.
Paraso, 8 - 47003 Valladolid
Depsito Legal: VA-145/2007
7
I
Autores. Direccin y coordinacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Las emergencias sanitarias en Castilla y Len . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Reanimacin cardiopulmonar en adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Dolor torcico agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Sndrome Coronario Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fibrinolisis extrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Edema Agudo de Pulmn Cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Manejo extrahospitalario de las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Disnea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Manejo del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Hemorragia Digestiva Alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Urgencias gineco-obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Asistencia al parto extrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Reanimacin cardiopulmonar en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Reanimacin del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
ndice
Urgencias toxicolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Intoxicacin etlica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Traslado del paciente psiquitrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Urgencias traumatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Atencin inicial al trauma grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica . . . . . . . . . . . 257
Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Traumatismo de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Otras urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Analgesia y sedacin en el paciente adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas . . . . . . . . . . . . 323
Actuacin en va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Certificado de Defuncin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia
8
Introduccin
Desde el inicio de la humanidad los traumatismos han ido adquiriendo un pro-
tagonismo creciente, en relacin directa con el desarrollo social, industrial y tecno-
lgico. Actualmente la enfermedad traumtica es uno de los principales problemas
de salud pblica en occidente, constituyendo una autntica pandemia,
Definicin
Se puede definir a un paciente con trauma grave como aquel que presenta le-
siones orgnicas o msculo-esquelticas, alguna de las cuales puede comprome-
ter su vida. Tambin se define como trauma grave aquel paciente que an no
presentando ninguna lesin que comprometa su vida, ha sufrido:
Cada desde ms de 5 metros de altura.
Vctima de aplastamiento.
Sndrome de onda expansiva.
Estaba dentro de un vehculo donde ha habido fallecidos.
Atropello como peatn o ciclista a ms de 35 km/h.
Proyeccin al exterior desde un automvil.
Ahogados o semiahogados.
Actitud diagnstica
La valoracin de los pacientes con trauma grave se va a basar en una metodo-
loga estructurada y ordenada siguiendo pautas del Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos (ATLS).
En el reconocimiento primario la sistemtica ha de ser rgida y ordenada, de
forma que cuando se identifique un problema grave se trate definitivamente y no se
pase al siguiente paso.
231
Atencin inicial
al trauma grave
Valoracin primaria: ABCDE
A (Airway). Control de va area e inmovilizacin de columna cervical.
B (Breathing). Evaluacin y control de la ventilacin y respiracin.
C (Circulation). Evaluacin de la circulacin y control de hemorragias externas.
D (Disability). Evaluacin neurolgica.
E (Exposure). Exposicin del paciente.
A. Control de la va area e inmovilizacin cervical
La va area es la prioridad por excelencia en el manejo del paciente politrau-
matizado ya que la obstruccin de la misma es la causa ms frecuente de muerte
previsible en el paciente con trauma grave. Por ello, es prioritario establecer y man-
tener la permeabilidad de la va area, asociado a un adecuado control cervical.
En el paciente consciente y con adecuada respuesta verbal es difcil que
presente una obstruccin de la va area.
En todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va area ya que
la causa ms frecuente de muerte en los pacientes inconscientes, es la
obstruccin de la va area por la cada de la lengua hacia atrs.
B. Ventilacin
La segunda prioridad en la valoracin primaria es evaluar la ventilacin y ase-
gurar una correcta oxigenacin del paciente. Para ello se desviste el trax del pa-
ciente y se valora:
Inspeccin del cuello, en busca de:
Ingurgitacin de las venas yugulares.
Desplazamientos traqueales.
Enfisema subcutneo.
Inspeccin del trax, valorando:
Frecuencia respiratoria.
Profundidad de los movimientos respiratorios.
Ritmo de la respiracin.
Simetra en los movimientos de ambos hemitrax.
Presencia de lesiones contusas, laceraciones, heridas que sangran o
heridas soplantes.
232
Palpacin del trax, buscando:
Deformidades no visibles.
Puntos dolorosos en los arcos costales o en el esternn.
Enfisema subcutneo.
Percusin, en busca de:
Zonas timpnicas que indican la presencia de aire.
Zonas mates que pueden indicar la presencia de sangre.
Auscultacin, en la que podemos encontrar:
Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
Presencia de roncus y/o crepitantes.
Asimetra en los ruidos respiratorios.
Tonos cardiacos apagados.
Este anlisis de la ventilacin permitir descartar la presencia de una serie de
patologas que pueden comprometer la vida del paciente y que por tanto van a re-
querir un tratamiento precoz:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Volet costal.
Taponamiento cardiaco.
C. Circulacin
En esta fase se debe:
Valorar la existencia de hemorragias externas severas para realizar un tra-
tamiento rpido y efectivo de las mismas, mediante la compresin directa.
Conocer la situacin hemodinmica del paciente para poder identificar,
clasificar y tratar el shock hipovolmico. Se valoran los siguientes datos:
Pulso. Frecuencia, ritmo y amplitud.
Color y temperatura de la piel. La presencia de cianosis y frialdad de
la piel son signos indicativos de hipoperfusin. Su validez en el me-
dio extrahospitalario es relativa debido a que van a estar muy influen-
ciados por la luz y la temperatura ambiente.
Urgencias traumatolgicas Atencin inicial al trauma grave
233
Relleno capilar. Un relleno capilar superior a 2 segundos indica ma-
la perfusin tisular.
Tensin arterial. En ocasiones la determinacin de la TA en el lugar
del incidente es complicada, en este caso se palparn los pulsos ra-
dial, femoral y carotdeo para obtener un cifra tensional aproximada:
Pulso radial: TAS >80 mmHg.
Pulso femoral: TAS >70 mmHg.
Pulso carotdeo: TAS >60 mmHg.
D. Examen neurolgico
En esta fase se realiza la valoracin del estado neurolgico del paciente con el
fin de realizar un despistaje de la Hipertensin Intracraneal (HIC) e iniciar el trata-
miento inmediato de la misma.
Se trata de una valoracin somera que no debe superar los 30 segundos en la
que se evalan tres parmetros:
Nivel de conciencia. La valoracin ms objetiva del nivel de conciencia
la proporciona la Escala de Glasgow. Se debe siempre anotar la mejor res-
puesta ocular, verbal o motora, una puntuacin inferior a 9 es indicativa de
trauma muy grave.
Escala de Glasgow.
234
Apertura ocular: Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Al estmulo verbal . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mejor respuesta verbal: Orientada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Confusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mejor respuesta motora: Obedece rdenes . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Localiza el dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Retirada al dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Flexin inapropiada ante el dolor . . . . 3
Extensin al dolor . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Tamao y reactividad pupilar. Se valora el tamao de la pupila, la sime-
tra y la reactividad a la luz. Se considera anormal cualquier diferencia de
tamao pupilar de ms de 1 mm.
Pequeas y reactivas Coma metablico
Puntiformes y reactivas Lesin protuberancial, opiceos
Posicin media y fijas Lesin mesenceflica
Una pupila dilatada y fija Lesin III par, hernia uncal
Pupilas reactivas Mesencfalo intacto
Valoracin superficial de la situacin motora y sensitiva: Es aconsejable
valorar la sensibilidad y motilidad de miembros superiores e inferiores,
comprobando la simetra o asimetra de la respuesta.
La nica urgencia neurolgica que debe ser tratada en esta fase es la Hiperten-
sin Intracraneal.
E. Exposicin del paciente
En el mbito extrahospitalario, la exposicin del paciente est muy discutida
por el riesgo evidente de hipotermia, por tanto, se trata ms bien de una exposicin
de las lesiones. Una vez que el paciente se encuentre en un lugar seguro como pue-
de ser la ambulancia o el hospital se retirar totalmente la ropa.
Existe la misma polmica con respecto a la colocacin de sondas urolgicas y
nasogstricas, en cualquier caso su colocacin no debe retrasar el transporte del
paciente.
Sondaje nasogstrico. Se realiza para evitar y reducir tanto la distensin
gstrica como la broncoaspiracin. Cuando se sospeche fractura de hue-
sos propios o se objetive nasorragia la sonda se colocar por va oral.
Sondaje vesical. Es til para aquellos casos en los que preveamos un
tiempo de traslado largo y el paciente tenga una importante prdida de l-
quidos. Su colocacin est contraindicada si se objetiva sangre en meato
o hematoma en escroto.
Es importante recordar que el trauma es un proceso dinmico y precisa de una
reevaluacin constante.
Valoracin secundaria
Esta fase de la atencin al paciente politraumatizado es ms propia del medio
hospitalario pero puede iniciarse durante la asistencia prehospitalaria. Debe reali-
235
zarse en un lugar seguro, como puede ser la ambulancia, y nunca su realizacin de-
be suponer un retraso en el traslado del paciente.
No debe realizarse hasta que no se ha completado la valoracin inicial y el pa-
ciente est estable. Consiste en realizar una evaluacin completa del paciente des-
de la cabeza a los pies siguiendo un orden que, como en el caso de la valoracin
primaria, debe seguirse de forma rigurosa.
1. Historia clnica
De forma muy breve se debe recoger informacin sobre:
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional (precipitacin, atropello, vuelco...).
Uso de sistemas de proteccin (airbag, cinturn de seguridad, casco...).
Factores agravantes (humo, txicos, impacto alta velocidad...)
2. Examen fsico
Debe se preciso y meticulosos, descartando lesiones esperables. Es fcil que
algunas lesiones, potencialmente graves, puedan pasar desapercibidas debidas al
estado del paciente (agitado, inconsciente, etc.) por lo que se debe actuar de una
forma automatizada segn las pautas habituales de la cabeza a los pies.
Cabeza
Buscar heridas en scalp; si cursan con sangrado profuso, ste debe ser cohi-
bido mediante compresin.
Palpar el crneo en busca de fracturas; en heridas con scalp, palpar ste en
busca de fractura lineal o fractura-hundimiento (con cuidado de no movilizar
fragmentos).
Buscar sangrado o licuorrea en nariz y en odos, hematoma en ojos de mapa-
che o en regin mastoidea (Signo de Battle), que sugieren fractura de la base
de crneo.
236
Inspeccin y palpacin simtrica de la cara en busca de deformidades, puntos
dolorosos estabilidad del esqueleto facial. No olvidar la mandbula (maloclu-
sin de los dientes, imposibilidad de cerrar la boca).
En los ojos, explorar la integridad de la visin y de los reflejos corneal y pupilar.
Cuello
Retirar el collarn, manteniendo el control cervical, y realizar una adecuada ins-
peccin y palpacin para detectar:
Desvos traqueales que son indicativos de neumotrax de tensin.
Ingurgitacin yugular que es sugestiva de neumotrax a tensin en primer
lugar y taponamiento cardiaco en segundo lugar.
Presencia de deformidades, heridas, hematomas.
Palpacin de pulsos carotdeos.
Presencia de enfisema subcutneo.
Crepitacin y/o dolor en apfisis espinosas.
Trax
Inspeccin de heridas, hematomas, movimientos paradjicos.
Palpacin de enfisema subcutneo, crepitacin de arcos costales.
Percusin de matidez (hemotrax) o timpanismo (neumotrax).
Auscultacin respiratoria: diferencias entre los hemitrax, disminucin del
murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos.
Auscultacin cardiaca.
Si se han colocado tubos de drenaje torcico deben ser revisados en este
momento.
Abdomen y pelvis
Inspeccin de erosiones, hematomas, heridas, lesiones en banda.
Si existe evisceracin intestinal, sta se cubrir con unas compresas estriles
empapadas en suero salino fisiolgico evitando su reintroduccin.
Palpar zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal.
Percusin de matidez (hemoperitoneo), timpanismo (dilatacin gstrica) o de-
saparicin de la matidez en zona heptica (neumoperitoneo).
Auscultacin de ruidos intestinales (su desaparicin sugiere abdomen quirrgico).
Compresin bilateral y anteroposterior del cinturn plvico.
237
Perin, recto y vagina
Presencia de sangre en meato, hematoma escrotal, desgarros o hematomas va-
ginales.
Tacto rectal para valorar desplazamientos prostticos, valorar el tono del esfn-
ter que estar abolido o disminuido si hay lesin medular.
Extremidades
Inspeccin de brazos y piernas buscando hematomas, heridas, deformidades y
acortamientos.
Palpacin de todos los huesos buscando crepitacin o inestabilidad.
Comprobar pulsos distales, sensibilidad y movilidad activa.
Espalda
Para su correcta exploracin se debe colocar al paciente en decbito lateral,
mediante una maniobra de movilizacin en bloque. Si hay sospecha de lesin me-
dular no se recomienda movilizar al paciente.
Inspeccin de hematomas, heridas abiertas.
Palpacin en sentido craneocaudal, caminado literalmente con los de-
dos sobre la columna, percibiendo posibles prominencias, desalinea-
mientos, hundimientos, puntos dolorosos...
Puopercusin de fosas renales.
Auscultacin de campos pulmonares posteriores.
3. Pruebas complementarias
El control de constantes debe realizarse tan pronto como sea posible, tras la
valoracin inicial y estabilizacin del paciente:
Realizar ECG de 12 derivaciones: La taquicardia puede indicar hipovolemia, la
bradicardia hipoxia o hipovolemia severa, las arritmias y alteraciones del QRS
pueden ser producidas por contusin miocrdica, taponamiento o hipotermia.
Pulsioximetra.
Capnografa: Confirma colocacin del tubo endotraqueal, controla la VM,
til en la evolucin del shock, etc.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria
238
Glucemia
Nivel de conciencia y evolucin neurolgica. Reevaluacin constante del GCS
Actitud teraputica y propuesta de traslado
La duracin del tratamiento prehospitalario de los politraumatizados graves de-
be ser corta y adecuada, ya que su solucin definitiva, en la inmensa mayora de los
casos, suele ser quirrgica.
La asistencia a este tipo de pacientes necesita de una actuacin en equipo de tal
forma que muchos de los actos teraputicos puedan ser realizados de forma simultnea.
1. Medidas generales
Aproximacin al lugar del incidente: El equipo actuante se desplazar hasta el
lugar dnde se ha producido el accidente adoptando las medidas de seguridad
necesarias.
Adopcin de las medidas de autoproteccin adecuadas
Aproximacin al paciente
Contactar con el CCU para informar sobre la presencia de varias vctimas y gra-
vedad de las mismas, con la finalidad de obtener ms recursos.
2. Medidas especficas
Valoracin inicial del paciente. En el paciente politraumatizado la identificacin
del problema mediante la valoracin primaria y el tratamiento debe realizarse de for-
ma simultnea.
Aproximarse al paciente, siempre intentando que sea de frente, cara a ca-
ra, mientras un segundo rescatador se coloca por detrs del mismo esta-
bilizando de forma manual el cuello. Posteriormente se colocar un
collarn cervical.
Interrogar al paciente preguntndole su nombre para comprobar el nivel
de conciencia y la permeabilidad de la va area
Si el paciente nos contesta indica que su va area est permeable. En
este caso se debe realizar:
Retirar posibles cuerpos extraos y/o secreciones de la cavidad bucal.
Administrar oxgeno mediante mascarilla VMK o mascarilla reser-
vorio (FiO
2
50-100%).
239
Si el paciente est inconsciente o con bajo nivel de conciencia se debe.
Eliminar cuerpos extraos y aspirar secreciones.
Maniobras manuales de apertura de la va area: En el paciente po-
litraumatizado con sospecha de lesin cervical se debe abrir la va
area mediante las tcnicas de traccin o elevacin mandibular. Si
con estas maniobras no se consigue abrir la va area, se deber
extender la cabeza lo suficiente para conseguir una adecuada aper-
tura de la va area.
Se colocar una cnula de Guedel y se comprueba si con esta me-
dida el paciente inicia ventilacin:
Si inicia respiracin espontnea, administrar oxgeno con
mascarilla a alto flujo.
Si persiste situacin de apnea iniciar ventilacin con baln-mas-
carilla-reservorio hasta que este dispuesto el material de IOT.
Canalizar 1 2 vas perifricas de grueso calibre (14-16 G), preferente-
mente en zona antecubital. Si no es posible canalizar vas perifricas grue-
sas, se valorar la posibilidad de obtener un acceso intraseo o venoso
central. Evitar colocar llaves de tres pasos si se quiere infundir gran volu-
men en poco tiempo.
Realizar, si es necesario, la proteccin definitiva de la va area mediante
intubacin endotraqueal preferiblemente orotraqueal (IOT), tras la sedoa-
nalgesia correspondiente y siempre con control cervical.
Indicaciones para IOT.
240
Puntuacin de GCS <9.
Deterioro progresivo del nivel de conciencia.
Riesgo de broncoaspiracin.
Necesidad de sedacin por agitacin.
Insuficiencia respiratoria:
Sat O
2
<90% a pesar de administrar O
2
a alto flujo.
Hipercapnia.
Aumento del trabajo respiratorio (estridor, tiraje, taquipnea).
Quemaduras cervico-faciales.
Quemaduras en va area.
Quemaduras de 3.
er
grado graves y extensas.
Conviene recordar que en un paciente con neumotrax a tensin es nece-
sario realizar el drenaje del mismo antes de proceder a la intubacin oro-
traqueal.
241
Secuencia para IOT.
1. Preoxigenacin con Baln resucitador y mascarilla facial con
02 al 100% durante 3-5 min.
2. Pretratamiento: Analgesia y sedacin.
Paciente estable:
Fentanilo: 3 mcg/kg.
Midazolam: 0,15 mg/kg o Propofol: 1,5 mg/kg.
Paciente inestable:
Fentanilo: 3 mcg/kg.
Midazolam: 0,15 mg/kg o Etomidato: 0,2-0,3 mg/kg.
3. Relajante muscular.
Relajante despolarizante:
Pancuronio: 0,01 mg/kg + Succinilcolina: 1-1,5 mg/kg.
Relajantes no despolarizante:
Atracurio: 0,4 mg/kg.
Cisatracurio: 0,15 mg/kg.
Pancuronio: 0,1 mg/kg.
Rocuronio: 0,6-1,2 mg/kg.
Vecuronio: 0,1 mg/kg.
4. Retirar collarn manteniendo el control cervical y realizar Ma-
niobra de Sellick.
Parmetros de ventilacin mecnica.
Frecuencia respiratoria (Fr) 12-15 rpm
Volumen corriente (VC) 8-10 ml/kg
Volumen minuto (VM) Fr x VC.
Fraccin inspirada de O
2
(FiO
2
) Inicialmente al 100%
Relacin I/E 1:2 ,1:3
PEEP 0-5
Si la IOT no es posible valorar la utilizacin de dispositivos alternativos
para aislar la va area: Mascarilla larngea, Fastrach, Combitube.
Verificar la existencia o ausencia de insuficiencia respiratoria. Descartar y
tratar lesiones torcicas con riesgo vital:
Neumotrax a tensin. Realizar descompresin con catter 14 G en
2. espacio intercostal, lnea medioclavicular y colocar vlvula de
Heimlich. Valorar el drenaje definitivo colocando un tubo de drenaje
torcico (24 28 F) en 5. espacio intercostal, lnea axilar anterior.
Neumotrax abierto. Colocar apsito vaselinado sobre la herida se-
llndolo slo por tres lados o colocar parche de Asherman.
Volet costal. Valorar grado de insuficiencia respiratoria secundario a
la contusin pulmonar y descartar neumotrax o hemotrax. Contro-
lar el dolor.
Hemotrax. Reponer volumen. Valorar drenaje de la coleccin he-
mtica, mediante la colocacin de un tubo de drenaje torcico (32-
40 Fr) en 5. espacio intercostal lnea medioaxilar, en aquellos
pacientes que presentan signos de prdida hemtica importante
(>1.000 ml) o insuficiencia respiratoria severa.
Taponamiento cardiaco. En el medio extrahospitalario puede reali-
zarse una pericardiocentesis por va subxifoidea.
Control de las hemorragias externas graves mediante compresin directa
sobre el punto sangrante con apsito estril.
Valorar la existencia de signos de shock hipovolmico y el grado el
mismo.
242
Clasificacion Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdidas (ml)
<750 ml
<15%
750-1.000 ml
15-30%
1.500-2.000 ml
30-40%
>2.000 ml
>40%
Frec. cardiaca >100 >100 >120 >140
Tensin arterial Normal Normal TAS <80 TAS <60
Pulso Normal Dbil Dbil Dbil
Relleno capilar <2 s 2-5 s 5-10 s >10 s
Frec. respiratoria 14-20 20-30 30-40 >40/<10
Nivel de conciencia Ansiedad Agitacin Confusin
Confusin/
obnubilacin
Iniciar fluidoterapia en funcin del grado de shock detectado. Se reco-
mienda iniciar la perfusin con cristaloides: sobrecarga de 20-25 ml/kg en
unos 10-20 minutos y valorar respuesta:
En TCE severos la hipotensin es signo de agravamiento, se intentar
conseguir TAs de 100 mmHg usando como cristaloide slo suero sa-
lino fisiolgico.
En el resto de los pacientes con trauma grave, la fluidoterapia ser
cautelosa, para conseguir una TAs de 80-90 mmHg.
Si la respuesta es adecuada continuar con fluidoterapia de mante-
nimiento.
Si no hay respuesta puede ser por:
Shock hemorrgico persistente, en este caso continuar con la
fluidoterapia alternando cristaloides con coloides en una pro-
porcin 3:1 (3 ml de suero por cada ml de sangre perdido).
Otras causas de shock traumtico. Diagnosticar y realizar su
correcto tratamiento.
Etiologa del shock traumtico.
243
Hipovolemia.
Neumotrax a tensin.
TCE grave (lesin de tronco cerebral).
Shock neurognico (LMET).
Contusin cardiaca severa.
Quemaduras graves.
Rotura traumtica de aorta.
Monitorizar constantes: ECG, TA, FC, FR, Sat O
2
y si es preciso, CO
2
.
Realizar una adecuada valoracin neurolgica en busca de signos de HIC,
si estos estn presentes actuar de forma escalonada:
Signos y sntomas de la HIC.
Producidos por elevacin de la PIC
Cefalea
Vmitos
Somnolencia
Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial, bradicardia
Producidos por herniacin
Herniacin transtentorial Hernia uncal
Estupor Midriasis unilateral arreactiva
Pupilas miticas Coma
Resp Cheyne-Stokes Flexin anmala contralateral
Coma profundo Extensin contralateral
Taquipnea ms flexin anmala Midriasis bilateral arreactiva
Pausas de apnea Coma profundo
Revisar y optimizar la oxigenacin, la volemia, la analgesia y la sedacin.
Si con esto no responde:
Colocar al paciente con la cabeza elevada unos 30 (manteniendo
alineado el eje cuello y trax) si no hay sospecha de lesin cervi-
cal y si la situacin hemodinmica lo permite.
Iniciar hiperventilacin moderada (pCO
2
35 2 mmHg) durante 15
min y comprobar si la anisocoria desaparece; si hay respuesta
mantener la hiperventilacin durante aproximadamente 30 min
comprobando que persiste la normocoria y posteriormente iniciar
el descenso de la frecuencia respiratoria de forma progresiva.
Si no hay respuesta: Iniciar administracin de Manitol 20%:
1 g/Kg en 20 min. Su uso est contraindicado si existe shock hi-
povolmico severo. Precisa de un riguroso control de la diuresis.
Si ninguna de estas medidas es efectiva: iniciar tratamiento con
barbitricos a altas dosis. Tiopental: bolo inicial de 1 mg/kg a pa-
sar en 30 min y despus iniciar perfusin a la dosis 1-6 mg/kg/h.
Realizar una adecuada sedoanalgesia.
Exponer lesiones del paciente.
Reevaluar continuamente el estado respiratorio, hemodinmico y neurol-
gico del paciente.
244
Realizar una adecuada inmovilizacin/movilizacin del paciente.
Realizar la valoracin secundaria siempre que esto no retrase el traslado
definitivo del paciente.
3. Traslado
Trasladar al paciente en SVA hasta el centro hospitalario ms adecuado:
Paciente con trauma grave con inestabilidad hemodinmica, trasladar al
Hospital ms prximo independientemente del nivel asistencial. Si la dis-
tancia desde el lugar del incidente hasta dicho hospital es superior a una
hora valorar traslado en Helicptero Sanitario.
Trauma grave con lesin neurolgica estable hemodinmicamente se debe
valorar el traslado hasta centro til (S. Neurociruga) siempre tras solicitar
confirmacin por parte del CCU.
Paciente con trauma grave estable hemodinmicamente, traslado hasta el
Hospital de Referencia.
Solicitar preaviso hospitalario.
Inmovilizacin/movilizacin de pacientes
Inmovilizacin-movilizacin inmediata del paciente
Se realizar cuando exista un peligro evidente para el paciente o el equipo asis-
tencial. La movilizacin se realizar en bloque, manteniendo alineado el eje cabeza-
cuello-tronco, siendo aconsejable la colocacin de collarn cervical.
En pacientes en posicin de sentado, puede emplearse la Maniobra de
Reuttek.
En pacientes en posicin de decbito, puede emplearse la Tcnica de la
Bandeja.
Inmovilizacin-movilizacin adecuada
Control inicial de la columna cervical.
Durante la valoracin primaria se colocar un collarn cervical. El collarn
recomendado debe ser rgido, de cuatro apoyos (mentoniano, esternal, oc-
cipital y cervicodorsal), y escogerse de la talla adecuada. Debe recordarse
245
que ningn collarn restringe totalmente los movimientos del cuello, por lo
que la cabeza no debe soltarse hasta que se dispongan del resto de medi-
das de fijacin. El collarn no debera retirarse hasta que las radiografas
demuestren que la columna es estable.
Extraccin.
El paciente sentado se inmovilizar con la frula espinal de kendrick (una
vez colocado el collarn) y se depositar sobre un tablero espinal largo.
El levantamiento del paciente en posicin de decbito se puede realizar con
la camilla de cuchara o el tablero espinal largo.
Cuando tengamos al paciente sobre la camilla de cuchara o el tablero lar-
go se colocar un inmovilizador cervical, se sujetar firmemente al pacien-
te y se llevar hasta la ambulancia.
Disposicin en la camilla de la ambulancia
El traslado hacia el hospital no debe realizarse sobre un tablero espinal,
una camilla de cuchara o la frula de kendrick.
El mtodo ms recomendable para realizar el traslado es el colchn de va-
co.
Todo ello se completa con los cinturones de la camilla, y un vendaje tenso
que rodeando la cabeza y la estructura de la camilla, permitan hacer que el
paciente y la camilla formen un bloque.
246
Introduccin
En general los traumatismos representan la primera causa de muerte e incapaci-
dad en la poblacin menor de 40 aos y, aproximadamente, en el 70% de los casos
el traumatismo craneoenceflico (TCE) es la causa de muerte del paciente. El acciden-
te de trfico es el motivo ms frecuente de TCE en los pases industrializados.
El 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan la forma ms
grave, es decir, con una Escala de Coma de Glasgow (GCS) igual o inferior a 8.
Parte de las lesiones cerebrales traumticas se establecen ya en el momento
del traumatismo (lesiones primarias), pero un gran nmero de estas aparecen de
forma diferida, minutos, horas o das despus del accidente (lesiones secundarias).
El tratamiento del paciente neurotraumtico debe estar dirigido a evitar y tratar, lo
ms precozmente posible, la lesin secundaria y a dotar al encfalo lesionado de un
medio idneo que permita, en la medida de lo posible, la recuperacin espontnea
de las lesiones primarias.
La calidad de la asistencia prehospitalaria y de la ofrecida en el primer centro
que atiende al paciente neurotraumtico es fundamental para minimizar las lesiones
secundarias y, por lo tanto, para mejorar el pronstico del TCE.
Definicin
El TCE puede definirse como lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal debido a un intercambio brusco de energa.
Fisiopatologa
El impacto mecnico que origina la degeneracin neuronal se produce median-
te dos mecanismos bsicos (ver tabla 1):
Mecanismo lesional primario. Es el responsable de las lesiones nerviosas y
vasculares producidas inmediatamente por la agresin biomecnica. La agre-
sin puede ser directa (dao por impacto) o indirecta (dao por impulso).
247
Traumatismo
craneoenceflico
Mecanismo lesional secundario. Es responsable de las lesiones cere-
brales producidas por alteraciones sistemticas o intracraneales depen-
dientes o no del impacto primario. Pueden ocurrir horas, das o minutos
despus de la lesin inicial, y al menos tericamente son evitables con el
tratamiento adecuado. Las lesiones secundarias agravan, prolongan o
contribuyen al dao resultante de la lesin inicial especialmente:
Hipotensin arterial. Duplica la mortalidad con respecto a los que no
presentan hipotensin en las primeras 24 horas post-TCE. Provoca ca-
da de la presin de perfusin cerebral (PPC) pudiendo ocasionar isque-
mia e infarto cerebral. Se debe mantener una TAs superior a 90 mmHg.
Hipoxemia. Se debe mantener una Sat O
2
> 95%.
Hipertensin craneal (HIC). Tiene demostrado efecto negativo sobre
el pronstico.
TABLA 1.
Lesiones primarias:
Lesiones seas: Fracturas.
Lesiones enceflicas: Lesin enceflica difusa.
Contusin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subdural.
Hematoma intraparenquimatoso.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Lesiones secundarias:
De origen sistmico: Hipotensin arterial. Hiponatremia.
Hipoxemia. Hipo/hiperglucemia.
Hipercapnia. Acidosis.
Hipertermia. Anemia.
De origen craneal: Hipertensin craneal. Edema cerebral.
Convulsiones. Hiperaflujo sanguneo.
Vasoespasmo.
Actitud diagnstica
La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un acciden-
te de trfico, si el paciente presenta caractersticas de politraumatizado, se deber
aplicar el protocolo especfico.
248
Valoracin primaria
En el lugar del incidente, el primer paso en la atencin del paciente con un TCE
es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello se valorar de
una manera simple y rpida la respiracin, la circulacin y el estado de conciencia
del paciente, con el fin de establecer prioridades asistenciales.
En definitiva, se trata de realizar la valoracin del ABCD, teniendo en cuenta
que cualquier traumatismo o patologa que produzca hipoxia o hipotensin debe ser
identificado y tratada antes que el TCE.
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras ade-
cuadas manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe
mantener una Sat O
2
> 95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permea-
ble y GCS 9, aportar oxgeno en mascarilla a una FiO
2
50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS 8 que presente dificultad
respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas se
debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas graves mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: suero salino 0,9% (SSF) para mantener
una TAs prxima a 100 mmHg.
Vigilar TA y FC.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la escala de GCS en sus tres apartados por separado
(tabla 2).
Tamao y reactividad pupilar.
Prdida de conciencia y su duracin.
Amnesia postraumtica.
Urgencias traumatolgicas Traumatismo craneoenceflico
249
E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Ultima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.
En el caso del TCE:
250
TABLA 2. Escala de Glasgow.
Apertura ocular: Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Al estmulo verbal . . . . . . . . . . . . . . 3
Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mejor respuesta verbal: Orientada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Confusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mejor respuesta motora: Obedece rdenes . . . . . . . . . . . . . . 6
Localiza el dolor . . . . . . . . . . . . . . . 5
Retirada al dolor . . . . . . . . . . . . . . . 4
Flexin inapropiada ante el dolor . . 3
Extensin al dolor . . . . . . . . . . . . . . 2
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Valorar la posibilidad de otra patologa que haya desencadenado el TCE
ACVA, sncope, etc.
Interrogar por la ingesta de drogas o alcohol.
Signos y sntomas asociados: prdida o no de conciencia, amnesia, cefa-
lea, vmitos, mareos, convulsiones, otros sntomas neurolgicos.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del TCE se va-
lora especialmente la existencia de:
Heridas faciales.
Erosiones, Scalp.
Fracturas craneales con hundimiento.
Signos de sospecha de fractura de la base del crneo:
Equmosis sobre prpados superiores.
Hematomas periorbitarios bilaterales.
Equimosis en la regin mastoidea.
Otorragia en ausencia de lesin en conducto auditivo externo.
Otorrea o Rinorrea (si hay dudas diagnsticas realizar glucemia, el mo-
co no tiene glucosa).
Valorar soplos carotdeos.
Presencia de globo vesical: produce agitacin y aumenta la PIC.
Exploracin neurolgica detallada.
Nivel de conciencia.
Explorar pares craneales.
Respuestas motora, sensitiva.
Valorar reflejos.
La nica urgencia neurolgica que se debe tratar inmediatamente es la presen-
cia de signos de hipertensin intracraneal o herniacin (tabla 3).
251
TABLA 3. Signos y sntomas.
Producidos por elevacin de la PIC
Cefalea
Vmitos
Somnolencia
Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial, bradicardia
Producidos por herniacin
Herniacin transtentorial Hernia uncal
Estupor Midriasis unilateral arreactiva
Pupilas miticas Coma
Resp Cheyne-Stokes Flexin anmala contralateral
Coma profundo Extensin contralateral
Taquipnea ms flexin anmala Midriasis bilateral arreactiva
Pausas de apnea Coma profundo
Realizar ECG de 12 derivaciones.
Pulsioximetra.
Capnografa.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Glucemia.
Nivel de conciencia y evolucin neurolgica. Reevaluacin constante del
GCS.
Clasificacin del TCE
La actitud teraputica y las posterior derivacin del paciente van a estar condi-
cionadas por esta clasificacin:
252
TCE leve
Paciente con GCS = 15.
Exploracin neurolgica normal.
Paciente sin signos de alarma y sin factores de riesgo.
Paciente con signos de alarma sin factores de riesgo (ver tablas 4 y 5).
TCE moderado
Paciente con GCS = 14 asociado a cualquier factor de este grupo.
Paciente con GCS 9-13 (per se es indicacin de traslado a centro hospitalario
para realizar TAC).
Presencia de sntomas de alarma y factores de riesgo.
Imposibilidad para realizar historia clnica.
Crisis comicial postraumatismo.
TCE grave
Bajo nivel de conciencia con GCS 8.
Focalidad neurolgica.
Fractura hundimiento.
Lesin penetrante o abierta.
Signos de HIC.
253
Trastornos de la coagulacin.
Medicacin anticoagulante.
Medicacin antiagregante.
Intoxicacin etlica.
Consumo de drogas.
Alcoholismo crnico.
Edad avanzada.
Demencia.
Epilepsia.
Enfermedad neurolgica previa.
TABLA 4. Factores de riesgo.
Cefalea persistente.
Naseas y vmitos.
Vrtigo postraumtico.
Amnesia postraumtica.
Prdida transitoria de conciencia.
TABLA 5. Signos de alarma.
TCE leve
Paciente sin signos de alarma y con persona que pueda vigilar al paciente.
Valorar alta in situ adjuntando normas escritas de actuacin en el TCE leve y
pautar analgesia, si procede.
Pacientes sin signos de alarma y sin persona acompaante, que pueda vigilar
al paciente. Valorar alta in situ adjuntando normas escritas de actuacin en el
TCE leve y derivar a Centro de Salud y/o PAC.
Pacientes con signos de alarma. Valorar traslado en SVB al Hospital de refe-
rencia.
TCE riesgo moderado-grave
1. Medidas generales y especficas
Permeabilizacin de la va area.
Inmovilizacin cervical.
Asegurar una adecuada ventilacin. Se debe mantener unos niveles de
Sat 0
2
>95%, para ello:
Si el paciente est consciente, con ventilacin espontnea y GCS >9: apor-
tar oxgeno Fi0
2
50-100%.
Realizar IOT previa adecuada preoxigenacin y sedoanalgesia si:
GCS 8.
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Hipoxemia refractaria a la administracin de oxgeno con FiO
2
alta.
Hipercapnia (pCO
2
>45).
Obstruccin de la va area.
Hipotensin refractaria a la administracin de lquidos.
Control hemodinmico. Mantener una TAs prxima a 100 mmHg.
En pacientes estables usar suero salino fisiolgico para mantenimiento.
En pacientes inestables iniciar perfusin con SSF, si no responde asociar
un coloide y si contina sin responder usar drogas vasoactivas: Dopamina
a >10 mcg/kg/h.
254
No deben ser usada ni las soluciones hipotnicas ni las glucosadas.
La HTA no debe ser tratada de entrada en este tipo de pacientes por el ries-
go de bajar la presin de perfusin cerebral (PPC) por debajo del punto cr-
tico. Su tratamiento es conseguir una correcta ventilacin, analgesia y
sedacin del paciente. En el caso de HTA con grave compromiso hemodi-
nmico est aceptado el uso de Labetalol asociado, si es necesario, a la Fu-
rosemida.
Labetalol: Bolo inicial iv. lento de 5-20 mg (1-4 ml). Se puede repetir
cada 5-10 min (mx. 300 mg) o perfusin iv. de 250 mg en 200 ml de
SG 5% (1 ml = 1 mg) e infundir a 2 mg/min (120 ml/min).
Furosemida: 20-80 mg iv en una sola dosis.
Tratamiento de la HIC.
Ante cualquier signo que nos haga sospechar un aumento de la PIC debe-
remos actuar de forma escalonada.
Revisar y optimizar la oxigenacin, la volemia, la analgesia y la se-
dacin.
Si con esto no responde:
Colocar al paciente con la cabeza elevada unos 30 (manteniendo
alineado el eje cuello y trax) si no hay sospecha de lesin cervi-
cal y si la situacin hemodinmica lo permite.
Iniciar hiperventilacin moderada (pCO
2
35 2 mmHg) durante 15
min y comprobar si la anisocoria desaparece; si hay respuesta
mantener la hiperventilacin durante aproximadamente 30 min
comprobando que persiste la normocoria y posteriormente iniciar
el descenso de la frecuencia respiratoria de forma progresiva.
Si no hay respuesta: Iniciar administracin de Manitol 20%: 1 g/kg
en 20 min. Su uso est contraindicado si existe shock hipovolmi-
co severo. Precisa de un riguroso control de la diuresis.
Si ninguna de estas medidas es efectiva: Iniciar tratamiento con barbi-
tricos a altas dosis. Tiopental: bolo inicial de 1 mg/kg a pasar en 30
min y despus iniciar perfusin a la dosis 1-6 mg/kg/h.
Otras medidas:
Control de la hipertermia de forma agresiva y precoz con medidas fsicas y
antipirticos tipo paracetamol iv.
Control de la agitacin: optimizar la ventilacin y la hipovolemia y si per-
siste iniciar tratamiento con Haloperidol: 2,5-10 mg iv. o im.
255
Tratamiento de las convulsiones:
Tratar la crisis con benzodiacepinas:
Midazolam: 0,025-0,1 mg/kg iv.
0,05-0,2 mg/kg im.
Diacepam: 10-30 mg iv. en bolo lento (2 mg/min).
Iniciar tratamiento de fondo con Fenitoina, dosis de carga 18 mg/kg/ iv.
a pasar en 20 min con un ritmo mximo de 50 mg/min (diluir 4 ampo-
llas en 250 ml de SSF).
Profilaxis anticomicial con Fenitona si existe fractura craneal abierta o con
hundimiento.
Prevencin del Ulcus de estrs: Omeprazol iv. (40 mg) o Ranitidina iv (50 mg).
Valorar la colocacin de sonda naso u orogstrica y sonda vesical.
2. Traslado
El traslado de estos pacientes se realizar:
El paciente con TCE riesgo moderado se trasladar en SVA al Hospital de
referencia.
El paciente con TCE riesgo grave se trasladar en SVA:
Si est estable hemodinmicamente se pondr en comunicacin con
el CCU para valorar a Hospital con servicio de neurociruga ms pr-
ximo. Es imprescindible que el CCU consiga autorizacin previa del
Hospital Receptor.
Si est inestable hemodinmicamente se trasladar al Hospital de re-
ferencia ms prximo.
256
Introduccin
La gravedad de las lesiones provocadas por un traumatismo en la columna ver-
tebral viene dada, sobre todo, por la posible asociacin a una lesin medular.
La Lesin Mdulo Espinal Traumtica (LMET) destaca por la mortalidad y las
secuelas que produce, originando grandes discapacidades en los pacientes afectos
de la misma.
Etiologa
En nuestro pas la causa ms importante es el accidente de trfico que repre-
senta el 60% de los casos, aconteciendo en
3
/
4
partes de los sucesos en turismos.
Otras causas son las cadas: laborales, deportivas, por agresiones y autolticas.
En la actividad de un servicio de emergencias extrahospitalario es necesario
extremar que no se produzcan las iatrognicas por incorrecta movilizacin/inmovi-
lizacin del paciente que son responsables, segn los autores, entre el 5-25% de
los lesionados espinales; esto supone que en Espaa se producen cada ao entor-
no a 250 nuevos pacientes por movilizacin inadecuada.
Anatoma del raquis y de la mdula
La mdula espinal se extiende desde el foramen magno hasta L
1
continundo-
se con la cola de caballo. Los tractos que se valoran clnicamente son:
Tracto corticoespinal. Se encuentra en situacin posterolateral y es res-
ponsable de la motilidad ipsilateral.
Tracto espinotalmico. Se encuentra en situacin anterolateral y es res-
ponsable de transmitir la informacin sobre temperatura y dolor de la re-
gin contralateral.
Cordones posteriores. En situacin posterior y transmite la propiocep-
cin, sensibilidad vibratoria y tctil ipsilateral.
257
Traumatismo vertebral.
Lesin meduloespinal traumtica
Para valorar la funcin medular nos va-
lemos de dos parmetros:
Dermatoma.
rea de la piel inervada por una
raz sensitiva.
Motoma.
Msculos o grupos musculares re-
presentativos de un segmento es-
pinal.
258
Tractos medulares.
Haz corticoespinal
Cordn
posterior
Haz
espinotalmico
Haz
espinocerebeloso
Dermatomos.
Fisiopatologa
El tejido medular carece de capacidad intrnseca de regeneracin, su lesin
puede ser pequea pero con gran repercusin neurolgica.
La lesin aguda es un proceso dinmico evolutivo y multifsico a partir del
momento del traumatismo se produce la lesin primaria. Por si sola puede provo-
car destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa e inclu-
so seccin medular aunque esto es raro. En ocasiones se pueden formar
hematomas extra o subdurales que provocan compresin medular. A partir de la le-
sin primaria se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y neuroqu-
micos que involucran principalmente la sustancia gris central avanzando en sentido
dorsal y caudal afectando tambin la sustancia blanca, pudiendo causar lesin me-
dular completa. Esto es la lesin secundaria. Se ha determinado que el intervalo p-
timo para intentar revertir esta cascada es de cuatro horas e idealmente de dos.
La lesin secundaria viene determinada por fenmenos inflamatorios con libe-
racin de enzimas y mediadores, que en su conjunto originan descenso de la per-
fusin medular y de PO
2
tisular provocando vasoespasmo con necrosis
hemorrgica.
La extensin de las lesiones est relacionada con la severidad del traumatismo
y son susceptibles de intervencin lo ms precoz posible.
Clasificacin de las lesiones medulares
Segn el nivel lesional
Nivel neurolgico. Segmento distal de la mdula espinal que conserva las
funciones sensitivas y motoras ntegras en ambos lados del cuerpo.
Nivel sensitivo. Segmento distal de la mdula espinal que conserva las fun-
ciones sensitivas ntegras en ambos lados del cuerpo.
Nivel motor. Msculo clave ms bajo que conserva un grado de funcionali-
dad como mnimo de 3/5.
Nivel seo. Vrtebra daada causante de la lesin espinal.
Segn el dficit neurolgico
Paraplejia completa o incompleta.
Cuadraplejia completa o incompleta.
Urgencias traumatolgicas Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica
259
Segn los sndromes medulares
Sndrome medular central. Se produce una mayor afectacin motora en las
extremidades superiores con un grado variable de afectacin sensitiva.
Sndrome medular anterior. Se produce paraplejia y anestesia infralesional pa-
ra el dolor y la temperatura, estando conservada la sensibilidad propioceptiva.
Sndrome medular posterior. Se conserva la funcin motora pero se produce
la prdida de la sensibilidad profunda.
Sndrome de Brown-Sequard. Se trata de una hemiseccin medular producin-
dose parlisis espstica y prdida de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral.
Segn la morfologa
Fracturas.
Luxaciones.
Lesin medular sin alteracin radiolgica.
Lesin penetrante.
Actitud diagnstica
El manejo del paciente con trauma vertebral, con o sin lesin medular asocia-
da, se encuadra dentro del manejo del paciente politraumatizado.
Valoracin primaria
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe man-
tener una Sat O
2
> 95%:
ble y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO
2
50-100%.
260
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respi-
ratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe reali-
zar intubacin orotraqueal.
Es importante recordar que al valorar la ventilacin de estos pacientes es
posible encontrar alteraciones dependientes de la musculatura respiratoria:
El paciente con lesin medular por encima de C
4
solo tendr en funcio-
namiento los msculos inspiratorios accesorios, ya que habr parlisis
de los msculos intercostales y la funcin diafragmtica estar altera-
da, por lesin de las races del nervio frnico procedentes de C
3
-C
5
.
La seccin medular entre C
5
y D
2
conserva la inspiracin diafragmti-
ca pero tiene abolidos los msculos intercostales, esto conlleva a que
el paciente presente una respiracin abdominal asociada a una abo-
licin de la tos y de la expectoracin.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
En el paciente con lesin medular podemos encontrarnos signos que nos
indiquen la presencia de un shock neurognico. Aparece en las lesiones
medulares altas, por encima de D
10
, en las que se produce una abolicin
de la actividad simptica con predominio vagal lo que provoca que el pa-
ciente presente: piel caliente y seca y una hipotensin severa acompaada
de bradicardia.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Valoracin de la funcin motora y sensitiva.
1. Historia clnica
Edad y sexo.
261
Ultima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso de los trauma-
tismo vertebrales es necesario valorar.
Anlisis de la columna vertebral:
El primer segmento que valoraremos ser la regin cervical. Para ello
uno de los rescatadores realizar una traccin mantenida del cuello
mientras el segundo retira el collarn y procede a la inspeccin y palpa-
cin del cuello buscando zonas con hematomas paravertebrales, lacera-
ciones, deformidades, contracturas antilgicas, dolor o crepitacin a la
palpacin de las apfisis espinosas. Tras esta inspeccin e indepen-
dientemente de su resultado colocaremos de nuevo el collarn cervical.
Posteriormente colocaremos al paciente en decbito lateral mediante
una movilizacin en bloque para poder realizar una adecuada inspec-
cin y palpacin de las regiones dorso-lumbares. Si se sospecha que
hay LMET es aconsejable no movilizar al paciente.
Anlisis neurolgico.
Valoracin motora. En la que se valorar:
Contracciones musculares voluntarias (ver tabla 1).
Respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos.
Tono o resistencia muscular a los movimientos pasivos.
Valoracin sensitiva. Se explorar la sensibilidad tctil y dolorosa en
los puntos clave, tanto del lado derecho como del izquierdo (ver tabla 2).
Valoracin refleja:
Reflejos tendinosos.
Cutneo abdominales.
Cremastrico.
Anales.
Reflejo cutneo-plantar.
262
Extensin de la lesin. Toda lesin puede ser completa o incompleta
y de este grado de lesin depender el pronstico.
Lesin medular completa: hay prdida de funcin motora y sensi-
tiva por debajo del nivel lesional.
Lesin medular incompleta: nos encontraremos con persistencia
de funcin motora o sensitiva por debajo del rea lesional, adems
nos encontraremos con signos de preservacin del rea sacra:
Sensibilidad perianal conservada y reflejo anal presente.
263
Valoracin motora
C3-C4. Eleva el hombro.
C5. Flexiona el brazo.
C6. Extensin de la mueca.
C8. Flexiona los dedos de la mano.
D1-D12. Realiza inspiraciones voluntarias.
L1-L2. Flexiona la cadera.
L3. Extensin de la rodilla.
S2-S4. Contrae el esfnter rectal.
Puntuacin
O: Parlisis total.
1: Contraccin palpable o visible.
2: Movimiento activo con gravedad eliminada.
3: Movimiento activo contra la gravedad.
4: Movimiento contra alguna resistencia.
5: Movimiento contra una resistencia completa.
Valoracin sensitiva
C2-C3. Debajo del pabelln
auricular.
C4. Borde superior del hombro.
C6. Punta del pulgar.
C7. Punta del dedo medio.
C8. Punta del dedo meique.
D4. Lnea intermamilar.
D6. Borde inferior del esternn.
D10. Ombligo.
L1. Cresta ilaca.
L3. Encima de la rtula.
S1. Punta del dedo gordo del pie.
Puntuacin
0: Ausente.
1: Disminuida.
2: Normal.
TABLA 1. TABLA 2.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Valorar la necesidad de determinar: Capnografa y Glucemia.
Mantener permeable la va area.
Valorar administrar oxgeno alto flujo.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas de grueso calibre e iniciar perfusin de
lquidos e funcin de la situacin hemodinmica del paciente (mantener TAS
prxima a 90 mmHg).
Administrar analgsicos.
Administrar protectores gstricos: Ranitidina 50 mg/iv. u Omeprazol 40 mg/iv.
2. Medidas especiales
Sin afectacin neurolgica.
Realizar una movilizacin/inmovilizacin especialmente cuidadosa del
paciente.
Con afectacin neurolgica
Valorar la necesidad de realizar IOT s:
Se sospecha la presencia de lesin medular alta (C
4
) con afectacin de
la funcin respiratoria.
Saturacin 0
2
<85%.
Saturacin 0
2
<90% que no remonta con 0
2
a alto flujo.
Gran trabajo respiratorio.
Administracin de corticoides: Metilprednisolona segn el protocolo reco-
mendado por el NACIS III (National Acute Spinal Cord Injury Study).
Tratamiento iniciado antes de las 3 horas:
Bolo inicial: Metilprednisolona 30 mg/kg, disueltos en 100 ml de
SSF, a pasar en 15 minutos.
Dejar un periodo de descanso de 45 minutos.
Pauta de mantenimiento: Metilprednisolona 5,4 mg/kg/hora duran-
te 23 horas y suspender.
Tratamiento iniciado despus de las 3 horas.
Bolo inicial: Metilprednisolona 30 mg/kg, disuelto en 100 ml de
SSF, a pasar en 15 minutos.
264
Dejar un periodo de descanso de 45 minutos.
Pauta de mantenimiento: Metilprednisolona 5,4 mg/kg/hora duran-
te 47 horas y suspender.
Evitar la hipotermia.
Manejo del shock medular.
Control de la Hipotensin:
Iniciar perfusin controlada de lquidos.
Si la hipotensin persiste una vez descartadas las lesiones san-
grantes asociadas se puede administrar aminas vasoactivas: Dopa-
mina: iniciar a 5 mcg/kg/min y aumentar hasta 10 mcg/kg/min si
fuese preciso.
Si la bradicardia es sintomtica se tratar inicialmente con atropina
(hasta 1,5-2 mg), si persiste se administrar dopamina a las dosis co-
mentadas. Si no es efectivo est indicado colocar un marcapasos ex-
terno.
Valorar colocacin de sonda nasogstrica y vesical.
Realizar una movilizacin/inmovilizacin especialmente cuidadosa del pa-
ciente.
3. Traslado
El traslado del paciente estable y sin lesin neurolgica se realizar en SVA al
hospital de referencia.
El paciente con lesin medular ese trasladar en SVA (valorar transporte en
HEMS) a Hospital de Referencia y preferentemente a Centro til, siempre pre-
via confirmacin por CCU.
Valorar la necesidad de preaviso hospitalario.
265
Introduccin
La importancia del traumatismo torcico viene dada por su elevada mortalidad
sobre todo debido a su frecuente asociacin a traumatismo abdominal y/o trauma-
tismo craneoenceflico.
Etiopatogenia
En cuanto a la etiopatogenia y clasificacin del trauma torcico se puede
hablar de:
T. torcico cerrado. Ocurre como consecuencia de golpes, compresio-
nes y desaceleraciones. Es el ms frecuente en nuestro medio y ocurre
principalmente en accidentes de trfico, accidentes laborales y precipita-
ciones. Suele aparecer en el contexto de pacientes politraumatizados.
T. torcico abierto. Aparece como consecuencia de accidentes con obje-
tos punzantes sobre todo, por arma blanca y menos frecuentemente por
arma de fuego. No suele asociarse a politraumatismos.
Actitud diagnstica
En el mbito de la urgencia extrahospitalaria la valoracin del paciente con
trauma torcico consistir en realizar una adecuada valoracin inicial, siguiendo el
ABCD, haciendo especial hincapi en descubrir aquellas lesiones torcicas que
pueden comprometer la vida del paciente.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Volet costal.
Rotura de grandes vasos.
267
Traumatismo
torcico
Valoracin primaria
Exploracin del cuello y trax: Inspeccin, palpacin, percusin y auscul-
tacin.
Descubrir las lesiones torcicas que puedan comprometer la vida del paciente.
tener una Sat O
2
>95%:
ble y GCS >9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO
2
50-100%.
90 mmHg.
Vigilar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca.
1. Historia clnica
Edad y sexo.
268
Mecanismo lesional.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del traumatis-
mo torcico se valora especialmente la existencia de:
Inspeccin de heridas, hematomas, movimientos paradjicos.
Palpacin de enfisema subcutneo, crepitacin de arcos costales.
Percusin de matidez (hemotrax) o timpanismo (neumotrax).
Auscultacin cardiorrespiratoria: diferencias entre los hemitrax, disminucin
del murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos, tonos cardiacos apagados.
Si se han colocado tubos de drenaje torcico deben ser revisados en este
momento.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Valorar la necesidad de determinar: Capnografa y Glucemia.
Lesiones torcicas
Lesiones con gran riesgo vital
Neumotrax a tensin
El espacio pleural se llena de aire al romperse la pleura parietal. El aire entra
con cada inspiracin sin poder salir, provocando el colapso del pulmn y el despla-
Urgencias traumatolgicas Traumatismo torcico
269
zamiento de las estructuras mediastnicas, originando hipotensin por dificultad del
retorno venoso, shock y parada cardiaca.
La clnica se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda, dolor torcico,
cianosis e inestabilidad hemodinmica. En la exploracin se puede encontrar enfi-
sema subcutneo, abolicin del murmullo vesicular, timpanismo, ingurgitacin yu-
gular y desviacin traqueal al lado contralateral.
Neumotrax abierto
En este caso el aire penetra desde el exterior al espacio pleural por una herida
en la pared torcica, provocando el colapso del pulmn del mismo lado. Si el ori-
ficio de entrada es superior a 2/3 del dimetro de la trquea, el aire inspirado, ge-
nera un neumotrax progresivo que compromete la ventilacin pulmonar y el
retorno venoso.
La clnica es de dificultad respiratoria asociada a la presencia de una herida
soplante.
Hemotrax masivo
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Se considera masivo cuando
la sangre acumulada supera los 1.000 ml. Generalmente se asocia a un neumot-
rax originando un hemoneumotrax.
La clnica es de shock hipovolmico acompaado de insuficiencia respiratoria
grave sin ingurgitacin yugular. En la exploracin se objetiva hipotensin, shock y
abolicin del murmullo vesicular con matidez a la percusin.
Taponamiento cardiaco
Es una lesin que aparece ms frecuentemente asociada al trauma penetrante.
Se produce por la presencia de un cogulo en la herida que favorece el acmulo de
sangre en saco pericrdico y el consiguiente taponamiento.
Clnicamente cursa con hipotensin refractaria al tratamiento junto con ingur-
gitacin yugular (en hipovolemia severa puede faltar), tonos cardiacos apagados y
pulso paradjico. En el ECG se puede detectar alteraciones en el segmento ST y ba-
jos voltajes.
Volet costal
Aparece por la fractura de varias costillas consecutivas en dos o ms sitios di-
ferentes de la caja torcica.
270
Cursa con insuficiencia respiratoria variable en funcin del dolor, la desestruc-
turacin de la pared y la contusin subyacente. En la exploracin se aprecia como
un segmento de la pared torcica realiza un movimiento opuesto al que realiza res-
to de la caja torcica en cada movimiento respiratorio. A la palpacin se objetiva do-
lor y crepitacin.
Rotura de aorta
En muchas ocasiones es mortal en pocos minutos. En los casos en los que la
rotura del vaso no es completa, adems del shock hipovolmico, puede existir do-
lor torcico interescapular transfixivo que puede irradiar a hombro o epigastrio, di-
ferencia de tensin arterial entre las extremidades y un soplo sistlico precordial.
Lesiones con menor riesgo vital
Fracturas costales
Son las lesiones ms frecuentes. Segn a que nivel asienten pueden hacernos
sospechar lesiones ms graves: 1. y 2. costilla se asocian a lesiones cervicales,
de grandes vasos mediastnicos y traqueobronquiales; las fracturas de los ltimos
arcos costales se asocian a lesiones abdominales.
Fractura esternal
Provoca dolor intenso a ese nivel y en ocasiones se objetiva deformidad. A ve-
ces se asocia a contusin miocrdica por lo que se debe monitorizar al paciente.
Contusin pulmonar
Aparece en casi todos los traumas torcicos de gravedad. Cursa con insufi-
ciencia respiratoria de grado variable. Su diagnstico es radiolgico aunque se
puede sospechar cuando aparece una disminucin del murmullo vesicular.
Neumotrax simple
Aqu el diagnstico es radiolgico. Cursa con dolor intenso, disminucin del
murmullo vesicular, timpanismo y en ocasiones enfisema subcutneo. Es importan-
te tener en cuenta que con la ventilacin mecnica se puede transformar en un neu-
motrax a tensin.
271
Contusin miocrdica
Es frecuente que aparezca en los traumas torcicos con fractura esternal aso-
ciada. Se caracteriza clnicamente por inestabilidad hemodinmica sin hipovolemia
y la presencia de arritmias. En el ECG pueden aparecer alteraciones del ST.
Rotura traqueobronquial
Clnica muy variable: desde asintomtico hasta insuficiencia respiratoria se-
vera. El sntoma ms constante es el enfisema subcutneo acompaado de insufi-
ciencia respiratoria y neumotrax uni o bilateral. La IOT en las lesiones traqueales
altas puede solucionar momentneamente el problema; pero en lesiones distales
o de bronquios principales puede agravar el cuadro al comenzar la ventilacin
mecnica.
Rotura diafragmtica
Lesin ms frecuente en el lado izquierdo. En la exploracin podemos encon-
trarnos con la presencia de ruidos gstricos en hemitrax izquierdo sin embargo, el
diagnstico es radiolgico.
Apertura y permeabilizacin de la va area.
Administrar oxgeno.
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y
sin insuficiencia respiratoria, colocar mascarilla de oxgeno con una FiO
2
50-100%.
Se debe realizar intubacin orotraqueal en paciente con:
Hipoxemia (Sat O
2
<90%) que no mejora con O
2
a alto flujo.
Hipercapnia no permisible.
Gran trabajo respiratorio: tiraje, bradipnea o taquipnea, hipoventi-
lacin.
Es necesario descartar la presencia de un neumotrax a tensin antes
de proceder a la IOT.
272
Canalizar 1 2 accesos venosos de grueso calibre e iniciar la fluidoterapia ne-
cesaria para mantener TAs prxima a 90 mmHg.
Realizar una adecuada sedoanalgesia del paciente.
Neumotrax a tensin.
Realizar toracocentesis diagnstica y teraputica en el 2. espacio intercos-
tal lnea medio clavicular del lado afecto.
Valorar la colocacin de un Tubo de drenaje torcico (24-28 F) en 5. es-
pacio intercostal lnea axilar anterior, borde superior de la costilla.
Neumotrax abierto.
Colocar un apsito vaselinado sobre la zona de la herida sellndolo slo
por tres lados. Se pedir al paciente que realice una respiracin profunda
y permanezca as unos segundos hasta que se coloque el apsito.
Si aparecen signos sugerentes de neumotrax a tensin, aplicar el trata-
miento correspondiente.
Hemotrax masivo.
Valorar drenaje de la coleccin hemtica mediante la insercin de un tubo
de drenaje torcico (32-40 F) en el 5. espacio intercostal, lnea medio axi-
lar, en pacientes con signos de hemotrax importante (>1.000 ml) o que
presenten signos de insuficiencia respiratoria grave.
Si durante el drenaje la situacin hemodinmica del paciente se deteriora
ser necesario clampar el tubo de drenaje para evitar que el paciente entre
en shock hipovolmico por la prdida de sangre a travs del drenaje
En el mbito extrahospitalario como medida de contemporizacin previa a
una toracotoma quirrgica se puede hacer una pericardiocentesis por va
subxifoidea siempre en funcin de la situacin clnica del paciente, la res-
puesta a la infusin de lquidos y la distancia al hospital.
Rotura de grandes vasos.
Reposicin de volumen en funcin del estado hemodinmico.
Volet costal.
El tratamiento estar dirigido a controlar el dolor y a tratar la insuficiencia
respiratoria. Si la Insuficiencia respiratoria aguda es grave, deber valorar-
se la necesidad de realizar una IOT.
273
Fracturas costales y esternn.
Adecuado tratamiento del dolor y de la insuficiencia respiratoria.
En el caso de fractura esternal, descartar la existencia de contusin miocr-
dica asociada. El tratamiento de la misma es sintomtico.
3. Traslado
Trasladar al paciente en SVA hasta el Hospital de referencia. Si la situacin del
paciente lo permite se intentar realizar el traslado del paciente en posicin de
semisentado o de antitrendelembourg.
Valorar traslado en SVB en pacientes estables que presenten como lesin frac-
turas costales y/o esternales.
Solicitar preaviso hospitalario en el caso de que el paciente presente patologa
torcica que pueda comprometer la vida del paciente.
Tcnicas en traumatismos torcicos
Toracocentesis diagnstica
Permite diagnosticar la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.
Material necesario
Campo estril (paos, gasas, guantes).
Jeringa de 20 ml.
Aguja intramuscular (4 cm de longitud y 25 G. de dimetro).
Antisptico (povidona yodada).
Anestsico local.
Tcnica
Si se sospecha que existe contenido lquido en la cavidad pleural se deber:
Colocar al paciente en decbito supino, si es posible, con cabeza y tronco
elevados 30.
Esterilizar la zona de puncin.
274
El lugar de puncin ser en lnea medioaxilar a la altura de la mamila en
varones y del pliegue submamario en mujeres.
Se infiltra la piel, provocando un habn subcutneo. Posteriormente se in-
troduce la aguja, conectada a una jeringa de 20 ml, perpendicular a la piel
y siempre por encima del reborde costal.
Al tiempo que se introduce la aguja se aspira hasta alcanzar el espacio
pleural y verificar la salida de lquido.
Si se sospecha la presencia de un neumotrax:
El lugar de puncin ser el 2. espacio intercostal en lnea medio clavicu-
lar, justo por el borde superior de la 3. costilla.
El resto del procedimiento es igual al anterior.
275

2. espacio intercostal
5. espacio intercostal
Toracocentesis teraputica
Est tcnica permite la descompresin de forma rpida y transitoria del Neu-
motrax a tensin.
Material necesario
Jeringa de 10 ml.
Catter del nm. 14-16 G.
Antisptico (povidona yodada).
Vlvula de Heimlich.
Tcnica
La puncin se realizar en 2. espacio
intercostal, lnea medioclavicular.
Se debe esterilizar la zona de puncin,
posteriormente se introduce, de forma
perpendicular, en la piel la aguja sobre
catter conectada a una jeringa con 10 ml
de SSF.
Al tiempo que se avanza se realiza una
suave aspiracin, en el momento que
se objetiven burbujas en el interior de
la jeringa se avanzar el catter y se retira la aguja.
Conectar al catter una vlvula de Heimlich.
Drenaje torcico
Esta tcnica permite evacuar colecciones anmalas en espacio pleural.
Material necesario
Bistur nm. 10.
Jeringas de 10 ml.
Tubos de drenaje torcico del nm. 20- 24 F para drenar neumotrax y 30-32
F para drenar hemotrax.
Vlvula de Heimlich.
Bolsa de diuresis.
Aguja recta y seda 00.
Mosquito.
Pinza de diseccin roma.
Anestsico local.
Antisptico.
Tcnica
Colocar al paciente, si es posible, en posicin de decbito supino con eleva-
cin de la cabeza y el trax unos 30. Elevar el brazo homolateral a la zona de
puncin.
276

La zona de puncin ser el 4-5 espacio intercostal, lnea medioclavicular (2-
3 espacios intercostales por debajo de la areola mamaria en los hombres y por
debajo del pliegue mamario en mujeres).
Infiltrar con anestsico la zona de puncin.
En el punto donde se ha realizado la infiltracin se realiza una incisin de apro-
ximadamente de 2 cm y se procede a la diseccin roma, mediante una tijera de
diseccin roma o mediante un mosquito, en direccin al borde superior de la
costilla inferior hasta llegar a la pleura parietal.
A travs de este trayecto se introduce el tubo de drenaje hasta la cavidad pleu-
ral. Una vez que se han introducido 2-3 cm centmetros se va retirando el tr-
car mientras se sigue introduciendo el drenaje 10-15 cm. Se debe dirigir hacia
el vrtice del pulmn en caso de neumotrax y hacia la base en hemotrax. Una
vez introducido hay que conectar el mecanismo valvular y comprobar la correc-
ta situacin pidiendo al paciente que haga una inspiracin profunda.
Luego se debe fijar el tubo a la piel mediante sutura con seda.
Colocar una vlvula de Heimlich, sola si se drena un neumotrax y unida a una
bolsa de diuresis, con las esquinas superiores cortadas, si se drena un hemo-
trax o a un Pleurevac
.
277

Pericardiocentesis
Permite realizar el tratamiento del taponamiento cardiaco.
Material necesario
Campo quirrgico estril.
Gasas.
Jeringa de 20 ml.
Llave de tres vas.
Catter sobre aguja de 16 G de 20 cm.
Tcnica
Colocar al paciente semincorporado unos 30-45.
Es imprescindible monitorizar al paciente: TA, FC, ECG.
Se localiza un punto 2 cm por debajo de la unin xifocondral izquierda, tras de-
sinfectar el rea se infiltra un habn anestsico.
Se conecta el catter a la aguja a travs de una llave de tres vas.
Se deprime el abdomen con una mano y se punciona en el punto selecciona-
do, se avanza, formando un ngulo de 45, hacia el vrtice de la escpula iz-
quierda aspirando continuamente. Se parar la progresin cuando aparezcan
alteraciones en el monitor o sangre en la jeringa.
Si la sangre obtenida es oscura y no muy abundante supondremos que esta-
mos en el saco pericrdico as que dejaremos el catter y sacaremos la gua
metlica.
En caso de que la sangre salga de color rojo y con fluidez o se detectan altera-
ciones en el ECG, lo ms probable es que estemos en el ventrculo derecho por
lo que deberemos retirarlo.
Extraer 20-30 ml de sangre, si no hay ninguna alteracin, fijar el catter y ce-
rrar la llave de tres pasos.
Si la sintomatologa reaparece bastara con abrir la llave de tres pasos y aspi-
rar de nuevo.
278

Introduccin
El traumatismo abdominal es muy frecuente como consecuencia de accidentes
de trfico, accidentes laborales y precipitaciones.
La valoracin del abdomen es uno de los componentes ms crticos de la eva-
luacin del paciente lesionado. Las lesiones abdominales no reconocidas son una
causa de muerte prevenible.
Clasificacin
La clasificacin de trauma abdominal se puede hacer en:
T. abdominal cerrado. No existe solucin de continuidad de la pared ab-
dominal. Las lesiones son causadas en los rganos internos como conse-
cuencia de:
Aumento de la presin intrabdominal. Provocan estallido de las vsceras.
Desplazamientos internos secundarios a aceleraciones o desacelera-
ciones bruscas. Provocan desgarros, sobre todo de las vsceras ms
mviles.
T. abdominal abierto. Son producidos por arma blanca, arma de fuego y
por asta de toro. Un caso especial seran los empalamientos. Se dividen en:
T. abdominal abierto penetrante. Es aquel en el que el agente causal
penetra en la cavidad abdominal atravesando el peritoneo parietal. No
implica necesariamente lesin de vscera intrabdominal.
T. abdominal abierto no penetrante. El agente causal no rompe el pe-
ritoneo parietal.
Actitud diagnstica
En el mbito extrahospitalario no necesitamos llegar a un diagnstico preciso
pero s tenemos que tener un alto ndice de sospecha de lesin intrabdominal ya
279
Traumatismo
abdominal
que en muchas ocasiones queda enmascarada por la situacin clnica del paciente:
Intoxicacin etlica, drogas, lesin cerebral, de mdula o lesiones adyacentes como
costillas, columna o pelvis. Tras una valoracin inicial secuencial del paciente trau-
matizado (ABCDE), en la valoracin secundaria realizaremos una exploracin abdo-
minal y plvica rigurosa.
Valoracin primaria
tener una Sat O
2
>95%:
2
50-100%.
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
280
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Mecanismo lesional.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en este caso se debe rea-
lizar una exhaustiva valoracin del abdomen y la pelvis.
Inspeccin de erosiones, hematomas, heridas, lesiones en banda.
Palpacin en busca de puntos dolorosos y signos de irritacin peritoneal,
percusin de matidez (hemoperitoneo), timpanismo (dilatacin gstrica) o
desaparicin de la matidez en la zona heptica (neumoperitoneo).
Auscultacin de los ruidos intestinales.
Evaluacin de estabilidad plvica mediante la compresin de bilateral y an-
teroposterior del cinturn plvico.
Exploracin de regin anal, perianal y glteos.
Las lesiones ms frecuentes se producen en el bazo, hgado y riones. Cada
lesin se caracteriza por dolor al nivel de la vscera afectada y signos de shock
segn el grado de afectacin.
Se debe sospechar lesin intrabdominal cuando hay:
Shock sin evidencia de sangrado externo, no explicable por otras lesiones.
Fractura de los ltimos arcos costales.
Heridas penetrantes en espalda.
Equimosis en zona de cinturn de seguridad.
Evidencia de fractura de pelvis.
Dolor referido al hombro izquierdo (posible rotura de bazo).
Hematuria.
Urgencias traumatolgicas Traumatismo abdominal
281
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Mantener va area permeable.
Administrar oxgeno a alto flujo.
Canalizar 1 2 vas venosa perifricas de grueso calibre e iniciar perfusin de
lquidos en funcin de la situacin hemodinmica del paciente (mantener TAs
90 mmHg). Si fuese necesario canalizar una va central, se debe evitar la vena
femoral.
Administrar analgsicos.
Valorar la colocacin de sonda vesical y nasogstrica, salvo que exista con-
traindicacin.
Traumatismos cerrados
Traumatismo cerrado con estabilidad hemodinmica.
Colocar al paciente en decbito supino con las piernas discretamente fle-
xionadas, salvo que exista contraindicacin.
Traumatismo cerrado con inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento adecuado del shock.
Valorar la necesidad de IOT por inestabilidad hemodinmica.
Si no existe contraindicacin, trasladar al paciente en posicin de Trede-
lembourg.
282
Traumatismos abiertos
Traumatismo abierto sin evisceracin.
Cubrir la herida con gasas estriles.
Si no hay contraindicacin, trasladar en decbito supino con piernas fle-
xionadas.
Traumatismo abierto con evisceracin.
No se debe intentar reintroducir las vsceras.
Es necesario proteger las vsceras mediante la colocacin sobre ellas de
compresas hmedas, calientes y estriles sin realizar excesiva compresin
sobre la herida.
En las grandes evisceraciones adems de la cobertura asptica, se puede
realizar una oclusin mediante la colocacin de una bolsa de material pls-
tico encima de las compresas sellndola a la piel. El sellado se puede rea-
lizar mediante sutura mecnica.
Si no hay contraindicacin, trasladar al paciente en posicin de decbito
supino con las piernas flexionadas.
3. Traslado
Traumatismos cerrados estables hemodinmicamente y Traumatismos abiertos
sin evisceracin trasladar en SVA o SVB al Hospital de referencia.
Traumatismos cerrados inestables hemodinmicamente y Traumatismos abier-
tos con evisceracin trasladar en SVA al Hospital de referencia. Valorar la po-
sibilidad de traslado al Hospital ms prximo que cuente con Servicio de
Ciruga.
Urgencias traumatolgicas Traumatismo abdominal
283
Introduccin
Es frecuente que el paciente con Trauma Grave asocie lesiones en las extremi-
dades. Estas lesiones no suelen suponer una amenaza para la vida del paciente por
lo tanto, su valoracin y tratamiento quedarn relegadas a la valoracin secundaria
excepto, si hay una fractura abierta con una lesin vascular que provoque un san-
grado abundante y requiera tratamiento inmediato dentro de la valoracin primaria.
Actitud diagnstica
Valoracin primaria
tener una Sat O
2
> 95%:
2
50-100%.
Controlar las hemorragias externas graves mediante compresin directa.
285
Traumatismo
de extremidades
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Mecanismo lesional.
Hallazgos iniciales: posicin en la que fue hallado el paciente, presencia de de-
formidades, hemorragia. Si ha existido amputacin es necesario conocer dn-
de se ha encontrado el segmento amputado y como ha sido conservado.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del traumatis-
mo de extremidades se valora.
Inspeccin. Con el paciente desvestido y visualizando las cuatro extremi-
dades: Valorar la presencia de acortamientos, angulaciones, rotaciones,
contusiones, heridas, hematomas, quemaduras y coloracin de la piel.
Palpacin. Permite descubrir crepitaciones, puntos dolorosos y deformi-
dades que hayan pasado desapercibidas en la inspeccin. Hay que palpar
todos los huesos largos, valorar la temperatura de la extremidad y los pul-
sos perifricos.
286
Movilizacin. Se debe intentar valorar la movilizacin activa del pacien-
te. La imposibilidad para la movilizacin activa puede poner de manifiesto
lesiones msculo-tendinosas que no provocan deformidad. No se aconse-
ja la movilizacin pasiva por el riesgo de dao sobreaadido.
Evaluacin neurolgica. Es necesario descartar la presencia de dficits
sensitivos que indican posibles lesiones en nervios perifricos.
Realizar ECG de 12 derivaciones. Si la lesin de extremidades es aislada bas-
tar con determinar la frecuencia cardiaca.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Tipos de lesiones
Contusin
Es una lesin en los tejidos blandos provocada por el impacto de un objeto ro-
mo y que no produce lesiones en la piel. Se suele acompaar de dolor local, hema-
tomas o equmosis e inflamacin.
Fracturas
Es una prdida de la solucin de continuidad de los huesos. Adems del hue-
so, pueden estar afectadas otras estructuras como las piel, los msculos, tendones,
ligamentos, vasos sanguneos y nervios.
Por su importancia vital y funcional se clasifican en tres tipos:
Fracturas vitales (prioridad I). Estas fracturas tiene como caracterstica la
asociacin de una lesin sea con una lesin vascular que produce un
sangrado lo suficientemente importante como para poner en peligro la vi-
da del paciente.
Fracturas funcionales (prioridad II). Son aquellas que ponen en peligro
la funcionalidad de la extremidad
Fracturas simples (prioridad III). Son las fracturas que no comprometen
ni la vida del paciente ni la funcionalidad de la extremidad.
Urgencias traumatolgicas Traumatismo de extremidades
287
Fracturas ocultas
Algunas lesiones msculo-esquelticas pueden ir asociadas con otras altera-
ciones que no se detectan en la primera evaluacin, por lo que es preciso sospe-
charlas.
Contusiones de rodilla. Fracturas patelares o supracondleas de fmur
en pacientes con luxacin posterior de rodilla por una descarcelacin
brusca.
Lesiones en hiperextensin de la mueca. Pueden producir fracturas de
hmero proximales o distales, luxaciones de codo, de la clavcula y lesio-
nes de la mano o mueca o de antebrazo distal.
Cada desde gran altura. Asocian fractura de calcneo, fractura-luxacin
posterior del tarso, fractura de platillos tibiales y fracturas vertebrales por
aplastamiento.
Lesiones bilaterales. Una alteracin evidente de una extremidad puede
distraer la atencin a la hora de buscar una lesin contralateral.
Fracturas de clavcula, escpula y hmero, as como la luxacin glenohu-
meral, pueden tener escasa repercusin en pacientes con lesiones torci-
cas asociadas.
Fracturas sin desplazamiento de antebrazo, pelvis o cuello de fmur pue-
den quedar ocultas por la musculatura que les rodea.
Fracturas no desplazadas de maleolos, metacarpo, metatarso o falanges
que puedan pasar inadvertidas si hay edema de tejidos blandos circun-
dantes (signo indirecto de fractura).
288
Prioridad I Prioridad II Prioridad III
Fracturas abiertas que presentan heridas
muy sucias y anfractuosas acompaa-
das de un sangrado importante.
Fracturas bilaterales de fmur abiertas o
cerradas.
Fracturas de pelvis.
Lesiones con seccin vascular, con o
sin fractura, prximas a articulaciones.
Amputaciones.
Fracturas articulares.
Luxaciones.
Lesiones por
aplastamiento.
Fracturas abiertas
con poca herida
asociada.
Resto
de fracturas.
Luxacin y fractura-luxacin
La luxacin es una prdida de contacto permanente entre los extremos seos
de una articulacin, provocando una traccin neurovascular que puede poner en
peligro la vida de la extremidad.
La coexistencia de una luxacin asociada a una fractura de al menos uno de los
fragmentos seos de la articulacin supone un mayor riesgo de complicacin.
Amputacin traumtica
Supone la prdida traumtica de una extremidad o de un segmento de la mis-
ma y es la primera causa aislada de shock.
Si la reimplantacin del segmento es factible el paciente debe ser trasladado a
un centro sanitario adecuado teniendo en cuenta que la viabilidad del segmento es
de 4-6 horas y con hielo hasta 18 horas.
Lesiones del paquete neurovascular
Hay varios tipos de lesiones vasculares:
Seccin vascular. Aparece como ausencia de pulso distal asociado a
sangrado pulstil o hematoma pulstil.
Compresin vascular. Adems de la ausencia de pulso existe palidez y
frialdad distal.
Trombosis traumtica. Se presenta con signos y sntomas de una isque-
mia aguda.
Las lesiones de los nervios perifricos se puede producir por una lesin cerra-
da o por esquirlas seas que seccionan el nervio. Las lesiones producidas por es-
tiramientos o compresin de las fibras nerviosas pueden desencadenar grados
variables de parlisis, que pueden ser parciales y temporales o totales y permanen-
tes. En general, el dao por estiramiento tiene peor pronstico que por compresin.
Iniciar medidas de estabilizacin inicial del paciente, en funcin de la gravedad
de las lesiones.
289
Control de va area y mantenimiento de una adecuada ventilacin.
Considerar la canalizacin de una va venosa.
Administrar analgsicos: AINEs y/o opiceos.
Contusiones
No precisan de ninguna medida especfica
Fracturas
Inspeccionar el foco de fractura. Si existe una herida limpiar con suero fisiol-
gico y cubrir con apsitos estriles. Si existe hemorragia activa se debe reali-
zar compresin directa del punto sangrante.
Si existe una fractura abierta se proceder a la limpieza de zona con suero fi-
siolgico evitando reintroducir los fragmentos de hueso expuestos y se cubri-
r con apsitos estriles.
Palpar los pulsos distales:
Pulsos presentes:
Seleccionar la frula ms adecuada (tipo y tamao). Para inmovilizar
adecuadamente el foco de fractura es necesario incluir las articulacio-
nes vecinas. En las fracturas donde no sea posible colocar frulas (h-
mero, hombro, pelvis y 1/3 superior de fmur) se utilizar como zona
rgida de apoyo el propio cuerpo.
Realizar una traccin y contra-traccin de la extremidad sobre su eje
longitudinal con la finalidad de alinear los fragmentos sin buscar la re-
duccin.
Comprobar que con la maniobra anterior no se han perdido los pulsos
distales. En el caso de prdida, se retira la traccin y se inicia de nue-
vo la secuencia.
Colocar frula de inmovilizacin. Es necesario retirar la ropa y adornos
de la extremidad que se va a inmovilizar y colocar la frula procurando
dejar una pequea porcin de la extremidad libre para valorar los po-
sibles trastornos vasculo-nerviosos.
Comprobar nuevamente los pulsos perifricos. Si se han perdido se
debe retirar la frula y reiniciar nuevamente todas las maniobras.
290
Vigilar durante el traslado la aparicin de cambios en la coloracin y
sensibilidad que indiquen la presencia de un compromiso vascular.
Pulsos perifricos ausentes:
Seleccionar la frula ms adecuada.
Valorar la existencia de una posible lesin vascular:
Si se trata de una seccin vascular: Inmovilizar y priorizar su tras-
lado.
Si se trata de una compresin vascular: Realizar traccin al eje y
comprobar si se recupera el pulso distal. Si el pulso no se recupe-
ra se inmovilizar al paciente y se priorizar su traslado.
Luxaciones
El manejo no se diferencia del utilizado en las fracturas salvo por la siguiente
particularidad:
En las luxaciones y las fracturas-luxaciones est contraindicada la traccin
al eje y la extremidad se inmovilizar en la misma posicin y angulacin en
la que es encontrada.
Existe una excepcin a esta actitud, valorar la traccin al eje si no hay pul-
so desde el principio y/o el tiempo de traslado es alto.
Amputaciones
Controlar la hemorragia.
Recoger el segmento amputado y envolverlo en gasas estriles, a continuacin
se introducir en una bolsa de plstico que deber ser sellada para que quede
lo ms estanca posible y por ltimo se depositar todo en un recipiente con
agua a una temperatura de 4 C (esto se consigue mediante una mezcla de hie-
lo y agua: 2/3 de hielo y 1/3 de agua).
Sndrome compartimental
3. Traslado
La eleccin del medio de traslado se realizar en funcin de la gravedad del pa-
ciente: SVA y/o SVB.
291

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