ACTITUD ANTE UNA ELEVACIN DE TRANSAMINASAS

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Analtica de rutina, hallazgo casual - aumento de GOT+/-GPT (inferior a 10 veces su valor normal) y paciente asintomtico. es la situacin ms frecuente en AP - Una elevacin de 10 veces el valor : hepatitis agudas virales.

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Aumento moderado : colestasis aguda, I. cardiaca ,hepatitis crnicas o cirrosis hepticas virales con alta actividad inflamatoria. Aumento leve : esteatosis ,frmacos, I. cardiaca, hepatitis crnicas, cirrosis heptica.

Transaminasas : - Se diferencian dos tipos: . GOT (AST) . GPT (ALT) Enzimas intracelulares Liberacin al torrente sanguneo en dao a la membrana del hepatocito

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GOT (AST) -Hgado -Miocardio -Msculo esqueltico -Riones -Cerebro -Pncreas -Pulmones -Leucocitos -Eritrocitos

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GPT (ALT) - Se encuentra fundamentalmente en los hepatocitos (tb cardiaco y musculoesqueltico) - Mas especfica de dao hepatocelular.

Elevacin de transaminasas
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Elevacin > a 30-40 U/L Variabilidad entre laboratorios. Lmites superiores segn sexo y edad Variacin con el peso corporal .

Etiologa
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Causas hepticas comunes: -Esteatosis heptica -Consumo de alcohol -Infeccin crnica asintomtica de VHC (y VHB) -Consumo de frmacos/ txicos Causas hepticas poco frecuentes: -Hepatitis autoinmune -Hemocromatsis Causas extrahepticas: -Hipotiroidismo -Enfermedad celiaca -Miopatas

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La causa ms frecuente de hipertransaminasemia en adultos es la esteatosis heptica no alcohlica. - Valores elevados de transaminasas con una relacin GOT/GPT<1. - Dislipemia , hta ,DM,. - Ecografa: Hgado con aumento difuso y uniforme de la ecogenicidad en relacin a infiltracin grasa , sin apreciarse lesiones focales.

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Abuso de alcohol :Relacin GOT/GPT>2 + elevacin GGT + elevacin de VCM. Infeccin crnica por el virus C (y B): causa ms frecuente de hepatitis viral crnica, con curso silente durante aos.

Aproximacin
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Historia detallada. Se debe evaluar y preguntar acerca de: - Edad y sexo. - Dieta, actividad fsica. - Consumo de frmacos o productos de herboristera. - Consumo de alcohol : . >28U OH/semana en varones. . >17U OH/semana en mujeres. - Antecedentes familiares de enfermedad heptica.

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Agentes farmacolgicos que elevan las transaminasas :Paracetamol ,AINEs, antibiticos ,antiepilpticos ,estatinas y tuberculoestticos. Drogas ilegales que aumentan las transaminasas en suero: anabolizantes esteroideos , cocana, MDMA. Productos de herboristera :cartlago de tiburn , senna, etc.

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Hbitos sexuales. Drogadiccin (cantidad y periodo de consumo). Factores mdico quirrgicos que favorecen la transmisin nosocomial de hepatitis viral - Transfusin de sangre o hemoderivados<1992 - I.Qs o procedimientos endoscpicos. Viajes o estancia en pases endmicos de hepatitis viral Tatuajes , percinngs o acupuntura

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Enfermedades sistmicas asociadas con afectacin heptica: - endocrinas : DM, obesidad, enfermedad tiroidea , - conectivopatas - enfermedades autoinmunes Sntomas asociados referidos por el paciente: - anorexia - artromialgias - aumento de peso - prurito - etc.

Exploracin fsica
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Ictericia - hepatitis alcohlica - alteracin de vas biliares Etiologa enlica - atrofia testicular - contractura de Dupuytren - hipertrofia parotdea

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Hepatomegalia + hgado liso a la palpacin: etiologa vrica o enlica . Anomalas por depsito. Esplenomegalia :cirrosis, HT portal. Determinacin de la presencia de ascitis: percusin abdominal (timpnico vs mate),matidez desplazable, signo de la oleada asctica.

Pruebas de laboratorio
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Ayuda de la analtica en el DD Observar resultados previos para diferenciar un proceso agudo de uno crnico (+/-6 meses). Magnitud en la elevacin de GOT/GPT

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Etiologa enlica: GOT<8 x el valor superior y GPT<5 veces el valor superior. Esteatosis heptica no alcohlica :GOT y GPT < 4 x el valor normal, Infeccin crnica por VHC o VHB variable ,desde niveles normales hasta < 2 x el valor normal.

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Ratio GOT/GPT: - GOT/GPT=0,8 - GOT/GPT>2 orienta a etiologa enlica. - GOT/GPT<1 en esteatosis heptica. El ratio est aumentado en infeccin por virus C que desarrolla cirrosis Patrn predominante de colestasis (GGT y FA elevada): - LOEs , metstasis - Procesos infiltrativos . - CBP - Colangitis esclerosante primaria.

Y trs el hallazgo inicial ?

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Repetir analtica sangunea a los 2 meses. Medidas higinico-dietticas: - Ejercicio fsico - Prdida de peso - Dieta sin grasas animales - Abstinencia enlica - Suprimir frmacos hepatotxicos no imprescindibles - Retirada de productos de herboristera

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Si a los 2 meses normalizacin " fin del estudio. Si elevacin inferior a 2 x el valor normal " Observacin. Si persistencia de la elevacin >2 x el valor normal :solicitar nueva analtica sangunea: - Bioqumica - Hemograma - Coagulacin - Serologa viral : HBsAg ,HBsAc ,HBcAc, AcVHC. - Perfil frrico: ferritina , saturacin de transferrina. - TSH Y adems ecografa abdominal.

Si estudio negativo
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Solicitar nueva determinacin en 6 meses, si persistencia ampliar estudio con: - Autoinmunidad (ANA ,AML ,AMA). - Ceruloplasmina srica. - Alfa-1-antitripsina - IgA antitransglutaminasa, IgA total - CK y Aldolasa Nueva determinacin de enzimas hepticas en 6 meses: - GOT y GPT <2 x el valor normal :actitud expectante y seguimiento durante 6 meses. - GOT y GPT> 2 x el valor normal :valorar biopsia heptica (riesgo beneficio)

Derivacin a Digestivo
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GPT>100+ cualquiera de los siguientes: - No obesidad, no alcohol ni frmacos. - Ecografa anormal - Serologa VHC o VHB positiva - Saturacin de transferrina>45% - ANA positivo. Bilirubina total >5 y ecografa normal.

Conclusiones
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Situacin clnica mas habitual en AP: paciente asintomtico con hallazgo casual de aumento de transaminasas. Causa ms frecuente: esteatosis heptica. Importancia de la historia clnica. Exploracin fsica. Revalorar a las 8 semanas. Si persistencia , estudio con serologa viral, perfil frrico, funcin tiroidea+ecografa.

Bibliografa:
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Fisterra: gua clnica hipertransaminasemia UpToDate:Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. Medicine:Protocolo diagnstico de la hipertransaminasemia en pacientes asintomticos. Medicine :Protocolo diagnstico de la elevacin aguda de transaminasas en pacientes afebriles