Definitiva

SVI Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de infecciones urinarias peditricas en Venezuela

Maracaibo, XXV Aniversario SVI, Octubre 2009 Coordinador: Gonzlez Mata Antonio !ton"#onz$%"a&oo'co() Otros *artici*antes: +ranco S os, V!-ranso.%cantv'net), ai(e S Mi#uel A !(i#uel.ai(e/0%#(ail'co(), 1,rez 2er(es !&er(es*erez32%&ot(ail'co() Introduccin 4a i(*ortancia de las in-ecciones del tracto urinario en el conte5to de la *rctica *editrica se basa en los si#uientes as*ectos: Constitu"e una causa -recuente de (orbilidad, se#unda in-ecci6n bacteriana (s -recuente en la in-ancia' A los $ a7os a*ro5i(a(ente el 08 de las ni7as " el 28 de los ni7os &an tenido al (enos una in-ecci6n del tracto urinario' Su dia#n6stico sirve de alerta *ara la detecci6n a corto *lazo de (al-or(aciones del tracto urinario' 9el :0 al ;08 de los ni7os *odr<a tener al#una anor(alidad urol6#ica' =l dia#n6stico o*ortuno evitar<a da7o renal' =l /08 de los ni7os con in-ecci6n urinaria e5*eri(enta da7o renal transitorio " el 38 tendr da7o *er(anente e5*eri(entando &i*ertensi6n arterial e insu-iciencia renal cr6nica'

Prevalencia 4a *revalencia e5acta de la in-ecci6n urinaria es di-<cil de establecer, debido bsica(ente a la di-icultad *ara *recisar el dia#n6stico en edades te(*ranas de la vida " var<a de acuerdo a al#unos -actores co(o la edad " se5o' =n la eta*a neonatal el :: 8 se asocia con bacterie(ia " el 308 con (al-or(aci6n del tracto urinario, se considera >ue la *revalencia en varones oscila entre ? " :8, (ientras >ue en las &e(bras es de 0,/ a 28' 1osterior(ente, la *revalencia se incre(enta *ro#resiva(ente en el se5o -e(enino " en este sentido, se tiene >ue en lactantes varones se ubica entre 0,3 " ?8, (ientras >ue en las &e(bras lle#a a :8' =n *acientes (a"ores de 2 a7os !*reescolares " escolares) la in-ecci6n es rara en el var6n, alcanzando 38 en las &e(bras@ la -recuencia a nivel de servicios de e(er#encia en ni7os -ebriles sin causa a*arente es el 3 8 " en ACI ?3 8 co(o nosoco(ial'

Clasificacin Clsica(ente la in-ecci6n urinaria &a sido clasi-icada en alta !*ielone-ritis) o ba.a !cistitis, uretritis)' Sin e(bar#o, &a" >ue to(ar en consideraci6n >ue a (enor edad &a" (a"or di-icultad *ara lo#rar esta di-erenciaci6n' 1or otro lado, la in-ecci6n urinaria ta(bi,n se *uede dividir en in-ecci6n co(*licada " no co(*licada, de*endiendo de las condiciones cl<nicas del *aciente'

Etiolo !a 4a etiolo#<a bacteriana de la in-ecci6n urinaria es la (s -recuente, no obstante, en al#unas situaciones estn involucrados otros a#entes in-ecciosos !virus, &on#os)' Inde*endiente(ente de la edad, la Escherichia coli si#ue siendo la causa (s -recuente de in-ecci6n urinaria de ad>uisici6n en la co(unidad, re*resentando a*ro5i(ada(ente 038 de los casos' Asociada a instru(entaci6n del tracto urinario, se *resenta con relativa -recuencia la

Klebsiella pneumoniae' =ntre otros bacilos Gra( ne#ativos res*onsables de in-ecci6n urinaria en (enor -recuencia se encuentran Proteus spp" Enterobacter spp, Acinetobacter spp # Pseudomonas aeruginosa' 4os cocos Gra( *ositivos !Enterococcus spp" Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus), aBn cuando son in-recuentes, &an sido re*ortados en al#unos #ru*os de edad' =n *acientes con uro*atia obstructiva el a#ente etiol6#ico #eneral(ente es distinto a E. coli' Candida sp se &a identi-icado &asta en /28 de neonatos &os*italizados'

$ia nstico
%&' Manifestaciones Cl!nicas 4as (ani-estaciones cl<nicas var<an si#ni-icativa(ente se#Bn la edad' =n *acientes (enores de 2 a7os los s<nto(as son (u" ines*ec<-icos " en ocasiones, sobre todo en neonatos, *ueden ser su#estivos de se*sis o bien ser su#estivos de in-ecci6n de otros 6r#anos o siste(as, co(o in-ecci6n del tracto #astrointestinal, el /? 8 de ellos *resentan solo ictericia' =n al#unas o*ortunidades *uede *resentarse co(o -iebre *rolon#ada sin -oco a*arente o *uede e5istir e5clusiva(ente -alta de *ro#reso en *eso, inclusive en ausencia de -iebre, esta suele *resentarse solo en 20 8 de casos' =n *acientes (a"ores de 2 a7os, la sinto(atolo#<a esta asociada a (ani-estaciones del tracto urinario' (&' Pruebas de )aboratorio (&%& Examen de *rina =l anlisis de una (uestra de orina obtenida en condiciones adecuadas, es (u" contributorio *ara la orientaci6n del dia#n6stico, *ero, la ausencia de &allaz#os *ositivos en el sedi(ento urinario, no descarta de-initiva(ente la in-ecci6n urinaria' /08 de (enores de 2 (eses de edad *ueden tener e5a(en de orina nor(al " urocultivo *ositivo' 4a detecci6n de leucocituria, bacteriuria, nitritos " actividad de esterasa leucocitaria *resentan sensibilidad " es*eci-icidad variables, ver tabla C ?'

TABLA 1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES DEL EXAMEN DE ORINA Valoracin Sensibilidad (%) Especificidad(%) Esterasa de leucocitos 83 ( 67 a 94) 78 (64 a 92) Nitrito 53 (15 a 82) 98 (90 a 100) Esterasa de leucocitos y Nitrito Positivo 93 (90 a 100) 72 (58 a 91) Leucocituria 73 (32 a a 100) 81( 45 a 98) Bacteriuria 81 (16 a 99) 83 (11 a 100) Esterasa !itritos leucocituria y "acteriuria 99#8 ( 99 a 100) 70 ( 60 a 92)

=l e5a(en de orina (e.orado !>ue co(bina el recuento celular con &e(ocit6(etro " el anlisis (icrosc6*ico con coloraci6n de Gra( de una (uestra no centri-u#ada) &a re*ortado (e.or sensibilidad " es*eci-icidad >ue el e5a(en si(*le, sin e(bar#o, la e5*eriencia en la realizaci6n de esta *rueba es (u" li(itada'

(&(& +rocultivo =s obli#ante *ara el dia#n6stico de in-ecci6n urinaria

ABn cuando las reco(endaciones internacionales su#ieren >ue *ara la recolecci6n de la (uestra *ara urocultivo en *acientes (enores de 2 a7os !>ue no controlan es-<nteres), el (,todo de elecci6n es *or *unci6n su*ra*Bbica o *or cateterizaci6n vesical, se si#ue utilizando con (a"or -recuencia la recolecci6n *or bolsa !ca(biar colector cada (edia &ora) o (icci6n li(*ia, "a >ue no es invasivo' =n *acientes (a"ores de 2 a7os o >ue controlan es-<nteres *uede utilizarse el c&orro del (edio' 1 rocesar lo $%s r%&ido &osi"le a!tes de 20 $i!utos si se $a!tie!e a te$&eratura a$"ie!te y a!tes de 4 'oras si est% re(ri)erada# 1ara la correcta inter*retaci6n del resultado del urocultivo en (enores de 2 a7os, debe to(arse en consideraci6n -unda(ental(ente la t,cnica de recolecci6n de la (uestra, el conta.e de colonias " el (icroor#anis(o aislado' =n la Dabla 2 se resu(en al#unos linea(ientos *ara la evaluaci6n de la *robabilidad de in-ecci6n' =n -or(a resu(ida se ace*ta urocultivo *ositivo *or *unci6n su*ra*Bbica el creci(iento de cual>uier nB(ero de colonias de un solo ti*o de #er(en@ (a"or de 30,000 A+CE (l, si -ue *or sonda vesical " (a"or de ?00,000 A+CE(l si se obtuvo *or (icci6n es*ontnea'

Suele ser ne#ativo en absceso renal cortica, cu"a etiolo#<a (s -recuente el S aureus.

,abla Criterios de $ia nstico de Infeccin del ,racto +rinario M-todo de recoleccin de la muestra
As*iraci6n su*ra*Bbica

Contaje de .cultivo puro/

colonias

Probabilidad de infeccin

Facilos Gra( ne#ativos: cual>uier ci-ra o Cocos Gra( *ositivos: 0 ?'000 0 ?00'000 '''''''''''''''' ?0'000 H ?00'000 '''''''''

G 998

938 In-ecci6n *robable In-ecci6n sos*ec&ada In-ecci6n i(*robable In-ecci6n *robable 938 908 008 In-ecci6n sos*ec&ada

Cateterizaci6n transuretral ?'000 H ?0'000 '''''''''' 1 ?'000 '''''''''''''' Micci6n li(*ia se5o (asculino Micci6n li(*ia se5o -e(enino 0 ?0'000 ''''''''''''''' : (uestras 0 ?00'000 '''''''''' 2 (uestras 0 ?00'000 '''''''''' ? (uestras 0 ?00'000 '''''''''' 30'000 H ?00'000 '''''''''' ?0'000 H 30'000 '''''''''' 1 ?0'000 '''''''''' Sinto(tico: in-ecci6n sos*ec&ada Asinto(tico: in-ecci6n i(*robable In-ecci6n I(*robable

I I

Je*etir Kass ?93;, ACA9=MIA AM=JICACA 9= 1=9IADJIA ?999, OMS 200$

urocultivo

Facteriuria asinto(tica !basada en dos urocultivos *ositivos) se describe &asta en el :8 de ni7os " su trata(iento condiciona: recurrencia, -or(aci6n de Lbio-il(M " recolonizaci6n bacteriana, au(enta ad&erencia bacteriana " ries#o de in-ecci6n &asta en el 00 8' Dado que la bacteriuria asintomtica no produce dao renal, tanto con profilaxis como sin ella, no se recomienda el tratamiento antibitico. =n *acientes con ve.i#a neuro#,nica la *ro-ila5is no erradica la bacteriuria'

(&2 Ima enolo !a Diene co(o ob.etivo detectar anor(alidades del tracto urinario " valorar los ca(bios de v<as urinarias a trav,s del tie(*o' 4a ecosono#ra-<a se *uede realizar durante la -ase a#uda de la in-ecci6n' 4a cistouretro#ra-<a (iccional se debe realizar al dia#nosticar la *ri(era in-ecci6n urinaria una vez esterilizada la orina' 4a #a((a#ra-ia !9MSA) esta indicada *ara detectar da7o renal' Su realizaci6n esta su*editada a la *resencia de -actores de ries#o !in-ecciones recurrentes, re-lu.o vesicoureteral)'

,ratamiento 4os criterios de trata(iento a(bulatorio son los si#uientes: H =dad (a"or de : (eses H Ausencia de si#nos de se*sis H Ausencia de si#nos de des&idrataci6n H In(unoco(*etentes - Hospitalizar si persiste fiebre alta en los casos ya diagnosticados tras 48 horas de tratamiento va oral. H Ausencia de anor(alidades urol6#icas sub"acentes H Con-iabilidad en el cu(*li(iento de trata(iento =s innecesario urocultivo de control en *acientes con buen res*uesta cl<nica' Se su#iere el es>ue(a de trata(einto *ro*uesto *or el Servicio de In-ectolo#<a del 2os*ital ' M de 4os Jios ! -i#ura ?)' 4os antibi6ticos utilizados en el trata(iento de in-ecciones urinarias se evidencian en la Dabla :'

+IGAJA?'Al#orit(o de trata(iento antibi6tico *ara in-ecci6n urinaria en ni7os'

3uente: Servicio de Infectolo !a& 4ospital 5& M& de los 6!os

,78)7 2&7ntibiticos utilizados en el tratamiento de infeccin urinaria V!a de administracin 7ntibitico sensibilidad .9/
Ce-uro5i(aHa5etil Ce-*ro5il !G008)

$osificacin
:0 (#EN#Edia FI9 ?3 (#EN#Edia FI9 0 (#EN#Edia FI9 o O9 9 (#EN#Edia O9 :0 (#EN#Edia FI9

I !G008)

OJA4

Ce-i5i(e !G008) Ce-tibuten !G008) Ci*ro-lo5acina !;?H$08) A(iNacina !G 008)

?3 (#EN#Edia O9 3 (#EN#Edia O9 30H$3 (#EN#Edia O9

1AJ=CD=JA4 !IM)

Genta(icina !G 008) Ce-tria5one

II !G 008)

I Ce-uro5i(a

*redis*one a

E. coli *roductora de F4==, IICe-tria5one evitar su uso en (enores de un (es de edad'

ACA9=MIA AM=JICACA 9= 1=9IADJIA ?999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Jev Me5 1ediatr 2009@$;!2):$0H$/

=s obli#ante investi#ar si la ce*a es *roductora de F4==, en este caso el trata(iento es con carba*ene(, >uinolonas o -os-o(icina' Ci*ro-lo5acina ! solo debe usarse cuando no e5iste otra o*ci6n)' 4a v<a de ad(inistraci6n del trata(iento antibi6tico, de*ender *ri(ordial(ente de las condiciones del *aciente' =n al#unos casos *udiera iniciarse trata(iento *arenteral a(bulatorio, en las *ri(eras /0 H$2 &oras o &asta 2/ &oras a-ebril " lue#o continuar con trata(iento oral, incluso en neonatos' 9entro de las o*ciones *arenterales es *re-erible es>ue(as de una vez al d<a, tanto de ce-tria5one co(o de a(ino#luc6sidos' 4a duraci6n *ro(edio del trata(iento antibi6tico oscila entre $H?0 d<as' =n neonatos " en P de 2 a7os de edad &asta ?/ d<as'

Se uimiento =n el 908 de casos la -iebre des*arece en /0 &oras de iniciado el trata(iento " se esteriliza la orina'

Se reco(ienda *ro-ila5is !ver tabla :) en: a/uro*at<a obstructiva &asta su correcci6n, b/in-ecciones urinarias recurrentes sinto(ticas !(s de tres *or a7o) en estos casos , se debe investigar factores predisponentes (estreimiento crnico, hipercalciuria), la realizacin de un estudio de disfuncin vesical o miccional tratamiento quir!rgico, c/en (enores de un a7o &asta docu(entar -actor *redis*onente' "n nios con #$% primario grados &$'$ se recomienda la profilaxis antibitica durante un tiempo m(nimo de un ao o hasta el primer control cistogrfico. =l tri(etro*ri( con sul-o(eto5azol !DM1ESMX) " la nitro-uranto<na son los antibi6ticos de *ri(era elecci6n, e5ce*to en neonatos " lactantes (enores de 0 se(anas, en >uienes es *re-erible usar a(o5icilina' 4as ce-alos*orinas orales !de *ri(era, se#unda o tercera #eneraci6n) " la a(o5icilinaHcido clavulnico -avorecen la a*arici6n de resistencias en (a"or #rado >ue los antibi6ticos citados " *or ello &an de reservarse *ara situaciones e5ce*cionales# 9es*u,s de tres (eses correcci6n >uirBr#ica del JVA la *ro-ila5is anti(icrobiana se (antiene *or

,78)7 7ntibiticos utilizados en la profilaxis de infeccin urinaria

7ntibitico

dosis nocturna

$osificacin 2E?0 (#EN#Ed<a o 3E23 (#EN#Ed<a 2 veces *or se(ana ?H2 (#EN#Edia O9 FO4 1=9IADJ 2009@ /9 !209): 22$H2/:, O9

Dri(eto*ri(Hsul-a(eto5azol

Citro-uranto<na

ACA9=MIA AM=JICACA 9= 1=9IADJIA ?999, C =n#l Med 2009@:;?:?$/0H39'

6esumen =n el conte5to *editrico, el (ane.o (,dico adecuado de la in-ecci6n urinaria lo#ra dis(inuir secuelas *osteriores' 4as (ani-estaciones cl<nicas de in-ecci6n urinaria en *acientes (enores de 2 a7os, son en su (a"or<a ines*ec<-icos' =l e5a(en de orina nor(al en *acientes *editricos, no descarta el dia#n6stico de in-ecci6n urinaria, *or lo >ue debe realizarse urocultivo !inde*endiente(ente del resultado del e5a(en si(*le de orina) en al#unas circunstancias tales co(o, -iebre *rolon#ada, -iebre sin -oco a*arente o -iebre en *aciente con antecedente de e*isodio *revio de in-ecci6n del tracto urinario' 4a inter*retaci6n del urocultivo se basa -unda(ental(ente en la t,cnica de recolecci6n utilizada, el conta.e de colonias obtenido " el (icroor#anis(o aislado' 4a Escherichia coli constitu"e la causa (s -recuente de in-ecci6n urinaria de ad>uisici6n en la co(unidad, re*resentando a*ro5i(ada(ente 038 de los casos, inde*endiente(ente de la edad' 1ara la decisi6n del trata(iento antibi6tico e(*<rico inicial debe considerarse, entre otros -actores, el *atr6n de resistencia bacteriana local de los #,r(enes (s -recuente(ente involucrados' Do(ando en consideraci6n el elevado *orcenta.e de resistencia de Escherichia coli a las a(ino*enicilinas, sul-as " ce-alos*orinas de ?Q #eneraci6n, es *re-erible evitar su uso, a (enos >ue se ten#a susce*tibilidad co(*robada' =l se#ui(iento adecuado es -unda(ental *ara descartar *atolo#<a de base del tracto urinario >ue condicione recurrencias de la in-ecci6n " secuelas *osteriores'

8iblio raf!a ?' 2ober(an A, Rald =J, 2icNe" JR, et al' Oral versus Initial Intravenous D&era*" -or Arinar" Dract In-ections in Soun# +ebrile C&ildren' 1ediatrics ?999@?0/:$9H0;' 2' S&aT KC, GorelicN M2' Arinar" Dract In-ections in t&e 1ediatric 1atient' 1ediatr Clin Cort& A( ?999: /;!;):????H2/' :' aNobsson F, =sb.orner =, 2ansson S' Mini(un Incidence and 9ia#nostic Jate o- +irst Arinar" Dract In-ection' 1ediatrics ?999@?0/:222H;' /' 4in 9S, 2uan# 2S, 4in CC, et al' Arinar" Dract In-ection in +ebrile In-ants Soun#er D&an =i#&t ReeNs o- 4i-e' 1ediatrics 2000@ ?03: =20' 3' 4in 9S@ 2uan# +S, C&in CC, et al' Co(*arison o- 2e(oc"to(eter 4euNoc"te Counts and Standard Arinal"sis -or 1redictin# Arinar" Dract In-ections in +ebrile In-ants' 1ediatr In- 9is 2000@?9:22:H22$' ;' C&aban C, Mont#o(er" M, Dol"(at A, Jat&ari M2' Arinar" Dract In-ection in C&ild&oo&' In-ect Arol ?993@ 0!/):???H20' $' Goldstein S4' D&e =(er#enc" Center Mana#e(ent o- t&e C&ild Tit& Arinar" Dract In-ection' Se( 1ediatr In-ect 9is ?99;@ $!?):30H/' 0' Cas& MA, Sei#le J' Arinar" Dract In-ections in In-ants and C&ildren' Adv 1ediatr In-ect 9is ?99;@??:/0:H/00' 9' A(erican Acade(" o- 1ediatrics' D&e 9ia#nosis, Dreat(ent, and =valuation o- t&e Initial Arinar" Dract In-ection in +ebrile In-ants and Soun# C&ildren !AC90:0)' 1ediatrics ?999@ ?0:!/):0/:H032' ?0' 2ober(an A, Rald =' Arinar" Dract In-ections in Soun# +ebrile C&ildren' 1ediatr In-ect 9is ?90$@ ?;:??H$' ??' 2o--(an M, 9ia(ond 9' 9o +luoro>uinolones 2ave a Jole In 1ediatric Arinar" Dract In-ectionsU In-ect Med 2000@ ?$!3):::/H://'

?2' Cordova J 4, Siciliano S4, Villalobos 2, Vanca(*en&oud M, Droncone A, +erraro S: Consenso de e5*ertos: Mane.o a(bulatorio de in-ecciones urinarias *editricas en Venezuela' Fol Venez' In-ectol' 2000@!?0)2:;:H;; ?:' Sociedad Venezolana de 1uericultura " 1ediatr<a' Manual de Antibi6ticos en 1ediatr<a =ditorial M,dica 1ana(ericana 200$ ?/' 46*ez SMJ, Sa"a#o F M, Medina M 1J " colbs' Cecesidad de antibi6ticos en bacteriuria asinto(tica en *reescolares " escolares' Arc& Venez 1uer 1ed 2009@$2!su*l:)::? 15# *ay$o!d +ui)ley# ,ia)!osis o( uri!ary tract i!(ectio!s i! c'ildre!# -urr .&i! Pediatr 2009/ 210194 1198 16# A*aricio Jodri#o M' Pediatr2a "asada e! la evide!cia V=s necesaria la *ro-ila5is antibi6tica en ni7os con re-lu.o vesicoureteral leveH(oderado, #rado IIHIIIU' Jev 1ediatr de Aten 1ri(aria 2009@??!/2): 209 W 290 17# 3attoo 4e5 6# 7re &ro&'ylactic a!ti"iotics i!dicated a(ter a uri!ary tract i!(ectio!8 -urr .&i! Pediatr# 2009/ 210203 1 206# ?0' San os, Gonzlez M X, M,ndez +ernndez 1' In-ecci6n del tracto urinario en la in-ancia: nuevas #u<as, nuevos (odos' FO4 1=9IADJ 2009@ /9 !209): 22$H2/: ?9' onat&an C' Crai#, ud" M' Si(*son, Gabrielle ' Rillia(s, et col' Antibiotic 1ro*&"la5is and Jecurrent Arinar" Dract In-ection in C&ildren' C =n#l Med 2009@:;?:?$/0H39'