BIPSIA BIOPSY

Antnio Figueiredo CAUBI* Ruth Lopes de Freitas XAVIER** Manoel Alvino de LIMA FILHO***
Recebido em 10/02/2004 Aprovado em 02/03/2004

Juliana Ferreira CHALEGRE***

RESUMO A bipsia de uma leso bucal um meio confivel e de fcil execuo, que contribui para o diagnstico definitivo da grande maioria das leses bucais. Os riscos de realiz-la so mnimos e superam, em muito, as conseqncias de um diagnstico errneo e inadequado. Esse artigo visa esclarecer aos Cirurgies Dentistas e acadmicos de Odontologia, as indicaes, contra-indicaes, a tcnica e os cuidados para se realizar uma bipsia e, ainda, desmistific-la, tanto para o profissional que, s vezes, tem receio de execut-la quanto para o paciente que a associa com tumor maligno. Descritores: Bipsia, Diagnstico, Indicaes, Contra-indicaes, Tcnica de Bipsia. ABSTRACT The biopsy of oral lesions is a secure, easy anda reabible way wich contributes to be final diagnostic of the majotiry of oral lesions. The risks on this procedure are minimal and overcome the consequences of a wrong or inadequate diagnostic. This article purpose to display to the dentist and students, the indications technique and care in urdergoing, a biopsy, and also clarify the procedure to the professional that sometime is afraid to carry it out, and the patient that associates it with a malignant tumor. Descriptors: Biopsy, Diagnostic, Against indications, Technical of biopsy. INTRODUO Os exames complementares, como o prprio nome diz, se destinam a auxiliar os profissionais da rea de sade no estabelecimento de um diagnstico correto, juntamente com a avaliao dos sinais e sintomas do paciente. Da mesma maneira que o profissional pode, durante o exame fsico, utilizar-se de instrumentos com o objetivo de aumentar a capacidade de percepo dos sinais pelos sentidos naturais, pode, tambm, recorrer a mtodos ou exames de laboratrio com a mesma finalidade, cujos resultados obtidos sero somados sintomatologia apresentada pelo paciente; tais mtodos servem quer na avaliao da normalidade quer na investigao de um estado patolgico. Com a evoluo da cincia, notou-se que a relao entre sinal patognomnico e doena nem sempre biunvoca. Nesse ponto, surge a necessidade de se lanar mo de exames complementares, residindo sua importncia no fato de os exames fornecerem subsdios indispensveis para o estabelecimento do diagnstico definitivo como tambm para a elaborao do prognstico, planejamento teraputico e proservao do paciente

*Especialista e Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela FOP/UPE, Professor Adjunto IV da disciplina de CTBMF da FOP/UPE. **Aluna do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE. ***Cirurgies-dentistas formados pela FOP/UPE.
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(HOULI, 1978). Carvalho (1971) define bipsia como sendo um exame dos tecidos removidos de um indivduo vivo. Por extenso, o exame de fluidos, com a finalidade de diagnstico citolgico, pode ser considerado como uma forma especial de bipsia. A expresso bipsia usada pelos cirurgies para designar o ato em si, da retirada do material, enquanto que os patologistas usam esse termo, para significar o exame macro e microscpico do material obtido cirurgicamente. Ambos os significados so aceitveis, podendo a expresso bipsia englobar tanto o ato da retirada do tecido como o exame antomo-patolgico desse tecido. claro que nos primrdios seria de esperar uma grande margem de erro, sobretudo pela falta de experincia, de aprimoramento tcnico e de equipamento. Hoje a bipsia um dos mtodos mais precisos de diagnstico (WILLIAMS, 1997 ). De acordo com Langlois et al. (1991), a importncia de uma obrigatoriedade no sentido de realizar Bipsia numa Faculdade de Odontologia incontestvel, uma vez que suas finalidades renem os trs elementos presentes na Universidade moderna ensino, pesquisa e prestao de servios comunidade. evidente que o valor pedaggico potencial de um servio de Bipsia (histopatologia) ilimitado. O material de seus arquivos constitui uma valiosa reserva de dados, informaes e material para o desenvolvimento de projetos de pesquisa. De acordo com Carvalho (1971), a bipsia indicada em todos os casos em que se suspeita de doenas que deixem substrato morfolgico caracterstico nos tecidos afetados utilizvel tambm para fins de diagnstico diferencial por excluso. Em muitas doenas ocorrem alteraes tissulares caractersticas. o que acontece com as neoplasias, os processos hiperplsicos e metaplsicos, da ser a bipsia o principal meio de diagnstico em Cancerologia. Fora da Cancerologia, a bipsia tem indicaes muito amplas em condies inflamatrias

especficas, tais como a tuberculose, a lepra, as parasitoses. Nas doenas degenerativas, nos processos imunopatolgicos, existem, tambm amplas indicaes para a bipsia. Segundo DIB et al. (1999), em outros casos as leses histolgicas no so especficas para uma dada doena, mas, mesmo assim, a bipsia de grande valia no diagnstico diferencial e na confirmao ou negao de diagnsticos feitos em outras bases. Peterson et al. (1996) citam que a bipsia indicada nos seguintes casos: quando qualquer leso que persiste por mais de duas semanas sem nenhuma base etiolgica, quando qualquer leso inflamatria no responde ao tratamento local depois de 10 a 14 dias (isto , depois da retirada do irritante local), quando h alteraes hiperceratticas persistentes na superfcie dos tecidos, quando qualquer tumefao persistente, visvel ou palpvel sob tecido relativamente normal, quando h alteraes inflamatrias de causa desconhecida que persistem por perodos prolongados, quando h leses que interferem com a funo do local (por exemplo, fibroma), quando h leses sseas no identificadas especificamente por meio dos achados clnicos e radiogrficos e finalmente, quando h leso que apresente caractersticas de malignidade. Para Tomasi (1998), no que se refere a contra-indicaes da bipsia, acredita-se que apenas duas situaes devam ser consideradas. A primeira diz respeito a leses pigmentadas (negras) que podem ocorrer na mucosa bucal. Havendo, mesmo que remota, a possibilidade de tratar-se de um melanoma e, sempre que a localizao e dimenses da leso o permitam, a bipsia deve ser excisional e com certa margem de segurana. Isso se deve ao fato de a que a manipulao desses tumores, especialmente cirrgica, costuma permitir o desgarramento de clulas devido a seu grande potencial invasivo e provocar uma disseminao indesejvel. Porm, no sendo possvel
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pelas mais diversas razes, principalmente devido s citadas, a bipsia pode e deve ser realizada mesmo que parcial-incisional. A segunda contra-indicao diz respeito a leses vasculares denominadas hemangiomas e, dentre estes, particularmente os cavernosos intra-sseos. A bipsia por inciso no deve ser realizada em leses vasculares, ou pigmentadas. Os melanomas so altamente metastticos, e assim, as leses pigmentadas devem ser excisadas com uma ampla margem de tecido macroscopicamente normal ao redor e abaixo delas. O diagnstico clnico de hemangioma, em geral pode ser confirmado pela aspirao de sangue da leso em uma seringa de vidro, com uma agulha de orifcio largo. Segundo Genovesi et al. (1994), a bipsia incisional um tipo de bipsia em que apenas uma parte da leso removida. Ela indicada em casos de leses extensas ou de localizao de difcil acesso onde se necessita de diagnstico e planejamento do ato cirrgico ou em doenas cujo tratamento no cirrgico, como acontece com o lquen plano, lpus eritematoso crnico discide, pnfigos e penfigides. Numa bipsia excisional, toda a leso removida. Ela indicada em casos de leses de pequenas dimenses, bem delimitadas e de fcil acesso. De acordo com Howe (1995), so usadas trs tcnicas diferentes na prtica clnica, a fim de se obter um espcime de tecido para bipsia as quais podem ser descritas como bipsia por exciso, por inciso e a bipsia por broca. Todavia, conforme Peterson et al.(1996), h quatro tipos principais de bipsia na boca e sua volta: a citologia, bipsia por aspirao, bipsia incisional e bipsia excisional. A bipsia incisional realizada naquelas espcimes de leso que seria difcil de excisar totalmente, devido a sua extenso ou localizao. Na boca, as leses mais comuns desse tipo so as leses brancas de hiperqueratose que afetam a mucosa oral. Nesses casos, as reas sangrantes, ulceradas, dolorosas ou com indurao
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devem ser removidas para bipsia. No se deve escolher as reas queratinizadas mais espessas para o exame, pois as reas cobertas com mucosa atrfica fina ou com tecido de granulao so potencialmente mais perigosas. Conforme Silva et al. (2000), no se deve aplicar antisspticos leso da cirurgia e preciso tomar o cuidado de assegurar que a soluo anestsica local seja depositada bem longe do stio do qual o tecido vai ser removido. A inciso na frente da leso permite que a rea selecionada para exame seja minada primeiro e depois excisada. Os tecidos circundantes so, ento, cortados e reparados com suturas. Se o tecido removido tender a enrolar, ele deve ser colocado em um pedao de mata-borro antes de mergulhar na soluo fixadora (HOWE, 1995). De acordo com Carvalho (1971), numa bipsia por exciso, a leso removida na sua totalidade e com uma margem de segurana formada por tecido sadio; representa, ao mesmo tempo, um mtodo de diagnstico e de tratamento, devendo ser empregada em leses menores - com menos de 1 cm de dimetro - que ao exame clnico, parecem ser benignas. Leses pigmentadas, tambm, devem ser removidas por inteiro. No que se refere aos princpios, toda a leso retirada com 2 a 3 mm de tecido do normal circunvizinho (PETERSON et al., 1996). Para a realizao de bipsias excisionais em tecidos moles, preferimos as incises elpticas, que permitem maior margem de segurana e melhores condies de sutura, bem como as em V para o lbio e duplo V unido pela base para as de maior extenso. O instrumental utilizado o cirrgico comum, especialmente o bisturi Bard-Parker, preferencialmente com lmina nmero 15 ou bisturis curvos para regies de mais difcil acesso (PETERSON et al., 1996). A bipsia com pina saca-bocados um tipo de bipsia muito utilizado pela facilidade que d ao profissional que a efetua. So utilizadas, geralmente, em locais de difcil acesso, especialmente borda lateral posterior da lngua e orofaringe. Eventualmente, em

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leses pediculadas no palato. So pinas com parte ativa em ngulo e com forma de concha, que, ao ser fechadas, por serem cortantes em cada meia concha, cortam o fragmento do tecido. Freqentemente, provocam macerao e desgarramento da amostra, o que torna sua utilizao, sempre que possvel, relegada a segundo plano (PETERSON et al., 1996). O Punch um dos instrumentos mais teis e de uso mais simples na realizao de bipsias dos tecidos moles da boca. Constitui-se em cilindro oco, de extremidade biselada e afilada, que pode ser adquirido em vrios dimetros. Os mais utilizados so os de 4, 5 e 6mm. O instrumento colocado sobre a regio escolhida e pressionado ao mesmo tempo em que se realizam movimentos de rotao. Pode ser milimetrado na superfcie externa - como as sondas periodontais - para que o operador visualize, com preciso, a profundidade de penetrao. A seguir, o instrumento removido, o fragmento tubular de tecido, elevado ou deslocado lateralmente e seccionado na base. Os espcimes assim obtidos so de muito boa qualidade, no macerados e permitem ao patologista um fcil exame macroscpico e excelentes condies para incluso em parafina. A sutura, quando necessria, realizada com dois ou trs pontos simples. O uso do Punch rotatrio na cavidade bucal deve ser uma rotina e no, uma exceo tanto pela fidelidade da amostra a ser examinada quanto pela rapidez e segurana (MENEZES, SILVA , 1986). Segundo Carvalho (1971), a bipsia por puno um tipo utilizado, para se evitar cirurgia maior, quando a leso est situada profundamente. Trata-se de uma bipsia cega, feita sem controle visual, de modo que freqentemente deixa de ser representativa, especialmente no caso de leses focais. A puno usada para coleta de material em massas tumorais grandes cujo interior contm substncia de consistncia mole ou fluida, como um cisto. Usa-se uma seringa que pode ser do tipo Luer de 10 cm3, com uma agulha de grosso calibre que

penetra a leso, de preferncia na sua parte mais flutuante. Distende-se esse lquido em lmina e examina-se ao microscpio como uma citologia (GENOVESI et al., 1994). A bipsia por aspirao emprega uma agulha e uma seringa para penetrar numa leso e fazer aspirao de seu contedo. Embora no seja obtido tecido pela aspirao - isto , um conjunto de clulas com disposio arquitetnica - includa aqui porque uma bipsia no sentido amplo da palavra e porque usada freqentemente, para leses na boca e sua volta. Esse tipo de bipsia deve ser executado em todas as leses em que se suspeita de existncia de fluido - com a possvel exceo de um mucocele - ou em qualquer leso intra-ssea antes da explorao cirrgica (GENOVESI et al., 1994). A bipsia por curetagem e raspagem um tipo de bipsia feita em cavidades ou em leses cavitrias por meio de raspagem com uma cureta. Esse tipo de bipsia realizado em leses de superfcie com a finalidade de obter, no fragmentos de tecido, mas clulas para exame citolgico (GENOVESI et al., 1994). Uma forma de bipsia a realizada por meio de trefina. Esse um instrumento destinado obteno de fragmento de tecido sseo. Um outro tipo a bipsia por congelao, que no se refere ao mtodo de retirada, mas, ao de processamento que permite a obteno de cortes histolgicos, com grande rapidez, tornando possvel o diagnstico num perodo muito curto - cerca de 10 minutos - da dizer-se bipsia intracirrgica para diagnstico imediato(GENOVESI et al., 1994). As complicaes que podem resultar da bipsia variam de acordo com a localizao da leso, tamanho e relao dessas com os rgos vizinhos. Sendo a bipsia um procedimento cirrgico, suas complicaes mais freqentes so as hemorragias, principalmente naquelas de acesso difcil; infeces, as quais podem ser evitadas atravs de assepsia e
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antissepsia rigorosas e uma m cicatrizao da rea biopsiada devido a diversos fatores, a saber: isquemia da zona pela presso exercida pelo tumor sobre os vasos, infiltrao de clulas tumorais, radioterapia prvia e possibilidade de agravamento de leses neoplsicas malignas devido ao excesso de manipulao (GENOVESI et al., 1994). Carvalho (1971) afirma que para diminuir a disseminao das leses neoplsicas malgnas, devese manipular a rea lesada o menos possvel. Conforme Genovesi et al. (1994), as principais causas de erros e falhas das bipsias so a falta de representatividade do material colhido, a manipulao inadequada da pea, a fixao inadequada, a introduo de anestsico sobre a leso, o uso de substncias antisspticas corantes, as informaes deficientes e a troca do material pelo clnico ou pelo laboratrio. Gomes et al. (2001) concluram que o uso de membrana amnitica humana liofilizada sobre feridas cruentas de bipsias minimiza e inibe complicaes futuras. Rados et al. (1996) observaram em seus estudos, que os principais motivos para no se conseguir estabelecer o diagnstico histopatolgico a pouca quantidade de material biopsiado, m fixao e pouca informao clnica na ficha de bipsia. Existe um ndice de 28% de fichas de bipsia enviadas ao exame histopatolgico sem diagnstico clnico. Esta caracterstica mais acentuada em exames solicitados por cirurgies-dentistas em comparao com alunos de graduao e ps-graduao (ANDRADE, 1999 ).

uma leso em forma de ndulo de base sssil, com colorao normal de mucosa, com superfcie plana, assintomtica, localizada em mucosa jugal (fig.1) medindo, aproximadamente, l,5cm de dimetro (fig.4). A Hiperplasia Fibrosa (Fibroma) foi o diagnstico clnico provvel. Foi planejada a bipsia excisional, isto a exciso cirrgica da leso, que teve a seguinte seqncia: Antissepsia intra e extra-oral (clorexidina a 0,12% e 2%, respectivamente); Visualizao do campo operatrio (fig.1); Anestesia infiltrativa

terminal ( lidocana 2% ); Apreenso da leso (fig.2); Inciso em elipse; Exrese da leso (fig.3); Visualizao da ferida cirrgica; Hemostasia; Fragmento cirrgico encaminhado bipsia (fig.4); Sutura (fig.5); Medicao ps-operatria (analgsico); Remoo da sutura com sete dias; Proservao do paciente. O resultado histopatolgico teve como diagnstico definitivo o Fibroma Traumtico (Hiperplasia Fibrosa).

DISCUSSO Em relao s indicaes das bipsias, Carvalho (1971) Genovesi et al (1994); Peterson et al (1996); Howe (1995); Tomasi (1998) afirmam que as bipsias devem ser realizadas em todas as leses cujo histrico e aspectos clnicos no permitam a elaborao do diagnstico e que no apresentem evidncias de cura dentro de um perodo no superior a duas semanas. No que se refere s contra-indicaes, Genovesi et al. (1994) e Tomasi (1998) consideram que as bipsias no devem ser realizadas em leses pigmentadas e leses vasculares. Howe (1995) contra

RELATO DO CASO A paciente do sexo feminino, 46 anos, leucoderma, compareceu ao Servio Ambulatorial do Hospital Face, na cidade do Recife - PE, queixando-se de um caroo na bochecha, dentro da boca. Ao exame fsico, constatou-se que a paciente apresentava
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indica as bipsias incisionais nesses casos. Quanto aos tipos de bipsias mais utilizados, Genovese et al. (1994) dividem, basicamente, em incisional e excisional. Howe (1995) acrescenta a bipsia por broca e Peterson et al. (1996) consideram os quatro tipos principais: citologia , aspirao,

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incisional e excisional. Howe (1995) e Peterson et al. (1996) concordam que as bipsias incisionais devem ser realizadas em leses grandes e de difcil acesso. Carvalho (1971) afirma que a bipsia excisional deve ser regra em leses pequenas e em linfonodos. Peterson et al. (1996) recomenda-a principalmente, para leses pigmentadas e vasculares. Quanto pina saca bocados, Carvalho (1971) relata que so muito utilizadas pela facilidade do tcnico; Tomasi (1998) e Genovesi et al. (1994) afirmam que geralmente eles so relegados a segundo plano pela macerao dos tecidos. Tomasi (1998) relata que na bipsia por aspirao ocorre uma presso negativa com arrancada de fragmento; Peterson et al. (1996) relata que na bipsia por aspirao no h obteno de tecido.
Fig. 2 Apreenso da leso. Fig. 1 Aspecto clnico da leso.

CASO CLNICO DADOS CLNICOS: A paciente M.J.S., gnero feminino, 46 anos, leucoderma, compareceu ao Servio Ambulatorial do Hospital Face, na cidade do Recife - PE, queixando-se de um caroo na bochecha, dentro da boca . Ao exame fsico, constatou-se que a paciente apresentava uma leso em forma de ndulo de base sssil, com colorao normal de mucosa, com superfcie plana, assintomtica, localizada em mucosa jugal (fig.1) medindo, aproximadamente, 1,5 de dimetro (fig.4). DIAGNSTICO CLNICO: Hiperplasia Fibrosa (Fibrona) TRATAMENTO: Exciso Cirrgica (Bipsia Excisional)
Fig. 3 Stio cirrgico

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CAUBI et al. Fig. 4 Leso removida.

serem de grande valia para o diagnstico de muitos processos estomatolgicos, inclusive do Cncer bucal, a bipsia e o conseqente exame histopatolgico, sem dvida, um dos mais utilizados e precisos. As tcnicas mais usadas na clnica diria so as incisionais, em que apenas parte da leso removida como amostra e a excisional , na qual toda leso retirada e constitui, assim, tambm uma forma de tratamento. A maior indicao de bipsias refere-se s

Fig. 5 Ferida cirrgica suturada.

leses que estejam presentes na cavidade bucal por um perodo aproximado de dez dias sem ntida regresso. Acredita-se que as contra-indicaes, de modo geral, so em leses pigmentadas (negras) ou leses vasculares (hemangiomas). A remoo destas leses deve ser exclusivamente cirrgica e com a margem de segurana.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 - ANDRADE, E. S.S. et al. Levantamento Sequncia do tratamento: A - antissepsia intra e extra oral (listerine e providine); B - visualizao do campo operatrio (fig.1); C - anestesia infiltrativa terminal (lidocana 2%); D - apreenso da leso (fig.2); E - inciso em elipse; F - exrese da leso (fig.3); G - visualizao da ferida cirrgica; H - hemotasia; I - fragmento cirrgico encaminhado bipsia (fig.4); J - sutura (fig.5); K - Medicao ps-operatria (analgsico); L - remoo da sutura com sete dias; M - proservao do paciente 3 - GENOVESI, F. S. Semiologia Clnica. 2 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,1994 4 - GOMES, M. F. et al. Membrana Amnitica Humana Liofilizada Sobre Feridas Cruentas em reas de Bipsia Bucal. Rev. APCD, v. 55, n. 5, p. 327-331, Set./Out. 2001. 2 - CARVALHO, A. R. L. Bipsia. Diviso Nacional de Cncer. Mensagem aos mdicos. 1a ed. Rio de Janeiro, 1971. Epidemiolgico de Bipsias da Regio Buco-MaxiloFacial encaminhadas ao Laboratrio de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Rev. Cons. Reg. Odontol. Pernambu. Recife, V.2, n.2, Out. 1999.

CONCLUSO Apesar de as diferentes provas de laboratrio

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5 - HOULI, J. Semiologia Clnica. 1a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1978.

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Oral and Maxilofacial Sargery Clinics of North 6 - HOWE, G. L. Cirurgia Oral Menor. 3a ed. So Paulo: Santos, 1995. America. V.9, n.4 p.597-605, nov. 1997.

7 - LANGLOIS, C.C. et al. Servios de Bipsia nas Faculdades de Odontologia: aspectos da situao no Brasil. RBO, V. XLVIII, n. 5, p. 51-56, Set/Out. 1991.

8 - MENEZES, J. F.; SILVA, A. L. Uso do Punch Rotatrio em Biopsias na Cavidade Bucal. RGO, V. 34(5), p. 407-410, Set/Out. 1986.

9 - DIB,L.L; KOWALSKI, L.P.; SANTOS, P.J.D.; MAGALHES, M.H.C. Enfrentando o Cncer Bucal. Rev. APCD, v. 53, n.5, p. 353-360, Set/Out. 1999.

10 - PETERSON, L.J.; EDWARD, E.; HUPP, J.R.; MYRAN, R. T. Cirurgia Oral e Maxilo Facial Contempornea. 2a Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1996.

11 - RADOS, P. V. et al Estudo Comparativo da Concordncia entre o Diagnstico Clnico e Histopatolgico das Leses Bucais. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre, v. 37, n. 1, p. 21-23, Jul. 1996.

12 - SILVA, R. H. G. et al. Bipsia no Consultrio Odontolgico: uma manobra cirrgica ao alcance de todos. FONF. Cincias. Rev. Fac. Odontol. Nova Friburgo, v. 1, n.5 p. 11-15, Jul/Dez. 2000.

13 - TOMASI, A. F. Diagnstico em Patologia Bucal. 2a ed. Pan Cast, So Paulo, 1998. 14 - WILLIAMS, T. P. Diagnostic Considerations, Biopsy, Laboratory Analysis a Communicatio.

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