Guia de antibioterapia en pediatra 2012. Utilizacin racional de los antibiticos.

Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova Lleida 2012. 1

Prlogo a la gua de antibioterapia en pediatra 2012 y la utilizacin racional de los antibiticos. En la prctica peditrica, los antibiticos, son los medicamentos ms utilizados, habitualmente en nios previamente sanos, que han adquirido una infeccin ms o menos severa y que precisa antibioterapia durante unos dias hasta su curacin. En ocasiones, bien por la severidad de la infeccin, o por las especiales caractersticas del huesped, es preciso el tratamiento en unidades de hospitalizacin, en los distintos niveles hospitalarios de asistencia peditrica, bien generales(nivel I y II), o bien en hospitales infantiles de referencia (nivel III). En nuestro entorno habitual, el diagnstico sindrmico clnico inicial y la valoracin del estado clnico del nio, son los parmetros que nos indican la necesidad de la realizacin de pruebas complementrias, previas a la decisin de administrar antibiticos, inicialmente de manera emprica y especfica cuando se consigue aislar el agente etiolgico bacteriano responsable de la infeccin. La utilizacin racional de los antibiticos, tiene que basarse en el conocimiento de los agentes etiolgicos responsables de los distintos sndromes clnicos infecciosos, en la sensibilidad de los agentes a los distintos antibacterianos en nuestro entorno, junto a la administracin estricta de las dosis, n de tomas diaria, via de administracin, duracin total del tratamiento y cumplimentacin de la misma. Esta monografia quiere ser la base para la utilizacin racional de los antibiticos en los nios ingresados en nuestro centro de trabajo y su difusin entre los profesionales pediatras y mdicos de cabecera y urgncia que habitualmente atienden a nios de nuestro entorno. Esta monografa es la puesta por escrito del trabajo asistencial diario referido al tratamiento antibitico de las infecciones bacterianas peditriacas ms frecuentes en nuestro centro hospitalario de nivel II. Los distintos captulos estn ordenados en funcin de la frecuencia y motivo de hospitalizacin de las infecciones en nuestro entorno. Cada uno de los sndromes infecciosos ha sido presentado y discutido previamente en sesin clnica, por lo que todos los componentes del servicio de pediatria han participado en su elaboracin a travs de sus crticas, comentarios y consejos. Todos los captulos siguen un esquema comn en el que se incluye los agentes etiolgicos bacterianos de cada proceso infeccioso, la indicacin de antibioterpia, los antibiticos a administrar, la dosificacin, vias de administracin y n de dosis a administrar as como la duracin del tratamiento de cada sindrome infeccioso.A ello se aade una breve descripcin de cada proceso infeccioso y todo ello en forma de cuadros esquemticos que puedan ser tiles al pediatra en su trabajo diario. No estn incluidas las infecciones del recin nacido, excepto algn proceso aislado, y la administracin de la antibioterpia en esta edad, debe seguir las reglas y consejos de la unidad neonatal, basada en las recomendaciones de Neofax. El objetivo final es que a travs de la mentalizacin sobre la utilizacin racional y adecuada de los antibiticos poder disminuir el grave problema de la resistncia a los mismos, problema pandmico de primera magnitud a nivel mundial. La difusin a nuestro entorno de los esquemas teraputicos que utilizamos y a travs de las relaciones y la comunicacin entre los pediatras, puede ser de ayuda en la consecucin de este fin. Antn-Robert Gom Brufau Facultatiu Emrit Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arna de Vilanova. Lleida 2012.

Antibioterapia en Pediatria 2012. Utilizacin racional de los antibiticos Programa ndice. Servei Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova.Lleida 2012. Indice de captulos.
Prlogo Pg 2 Programa ndice Pg 3 Captulo 1. Importancia de la utilizacin racional de los antibiticos en todos los niveles de la asistncia peditrica . Pg 4-7 Captulo 2.Sensibilidad antibitica en nuestro medio. Pg 8-17 Captulo 3.Infecciones de vias respiratorias. Pg 18-47 Capitulo 4. Gastroenteritis bacteriana. Pg 48-56 Capitulo 5. Sndrome febril agudo sin foco en el nio. Pg 57-65 Capitulo 6. Sepsis y Shock sptico. Pg 66-74 Captulo 7. Meningitis bacteriana. Pg 75-82 Captulo 8. Infeccin del tracto urinario. Pg 83-93 Captulo 9. Infeccin de piel y tejidos blandos. Pg 94-111 Captulo 10. Infecciones osteoarticulares. Osteomielitis.Artritis sptica aguda. Pg 112-124 Captulo 11. Adenitis cervical aguda. Pg 125-132 Captulo 12. Celulitis orbitaria y periorbitria. Pag 133-138 Captulo 13. Conjuntivitis. Pag 139-146 Captulo 14. Apendicitis, Peritonitis primaria, Colecistitis y Colangitis. Pg 147-158 Captulo 15. Infecciones odontognicas. Pg 159-164 Captulo 16. Infeccin por Helicobacter pylori. Pg 165-168 Captulo 17. P Alergia antibiticos y tratamiento antimicrobiano. pg 169-182 Captulo 18. Malaria. Pg 183-198 Consulta parasitosis CDC (Center Disease Control). Pg 199-206

Captulo 1. Importancia de la utilizacin racional de los antibiticos en todos los niveles de la asistncia peditrica

Los antibiticos han sido los medicamentos que ms vidas han salvado desde su descubrimiento a mitad del siglo XX.Gracias a ellos, se ha conseguido controlar y tratar muchas infecciones y han contribuido a mejorar el actual nivel y esperanza de vida de la poblacin. La aparicin de resistencias de los grmenes a los antibiticos, han ido paralelos a su progresivo descubrimiento a travs de los aos, hasta el punto de llegar a ser un problema sanitario a nivel mundial. La utilizacin excesiva y a veces inadecuada a nivel hospitalario y extrahospitalario; la automedicacin y exigencias sobre su prescripcin; la aplicacin en veterinaria por motivos no sanitrios entre otras, son las causas que explica la situacin actual. Organizaciones sanitrias a nivel mundial como OMS, CDC, ECDC entre otras, se han ocupado de la situacin y en sus rganos de expresin han creado pginas dedicadas exclusivamente a esta proble mtica. Asi mismo las instituciones cientficas de la salud, han estudiado la epidemiologa, incidncia, causas y estrategias a seguir para controlar y disminuir la resistncia de los grmenes a los antibiticos. La utilizacin racional de los antibiticos, es la base inicial para revertir esta situacin.Pero es imprescindible la mentalizacin y puesta al dia de todos los profesionales sanitarios en su utilizacin y esta mentalizacin, transmitirla a la poblacin a travs de la educacin sanitria. Los servicios de pediatria de los hospitales generales, pueden y deben colaborar a este fin, cumpliendo las indicaciones de la antibioterpia en la edad peditrica,transmitiendo su metodologa de trabajo al resto de profesionales sanitrios del entorno y colaborando en la educacin sanitria de la poblacin. Es preciso conocer cual es la patologa motivo de hospitalizacin peditrica mas frecuente en nuestro medio y tambin, los grmenes bacterianos y la sensibilidad antibitica de las infecciones ms frecuentes en nuestro entorno. En las tablas 1-5, se pueden observar las patologias ms frecuentes durante los aos 2006-2009 como causa de hospitalizacin peditrica segn los GRD del Servicio de Pediatria de nuestro hospital. La patologia respiratria (tabla 1) es con mucho la causa ms frecuente de hospitalizacin infantil; seguido de la patologa gastrointestinal (tabla 2). El anlisis de los diagnsticos ms comunes, segn los GRD nos confirma la etiologa infecciosa de la mayora de estas patologas. Tabla 1.Patologia respiratria como causa de hospitalitzacin.
Patologia respiratria 2006-09 400 350 300 250 (n) 200 150 100 50 0

376 324 276 276

Orofacial
10 6 44 6 14 10 90 83 12 5 91 28 13 9 79

ORL Neumonias Bronquiolit/Bronquitis

2 ao

Taula 2.Patologia gastrointestinal como causa de hospitalitzacin.

Patologia Gastrointestinal 2006-09 250 200 (n) 150 100 50 0 1 2 ao GEA/DAA Otros 3 4
27 64 33 24 225 16 5 16 7 13 7

Lo mismo se puede decir de otras patologas como puede verse en las tablas 3,4 y 5. Es por ello importante conocer la incidncia de estas patologas y su etiologa mayoritariamente vrica, de cara a enfocar el tratamiento sintomtico y antibitico, y ste ltimo solamente cuando est indicado por la Sospecha de infeccin bacteriana. Tabla 3. Patologia neurolgica y hospitalizacin.
Patologia neurolgica 2006-09
119

120 100 80 (n) 60 40 20 0

10 9

10 4 81 53 33 14 8 5

98

31 9

2 (ao) Crisis cerebrales TCE

Otros

Tabla 4.Sindrome febril agudo y hospitalizacin infantil.

Sindrom e febril agudo

100 90 80 70 60 (n) 50 40 30 20 10 0 1

93

77 69

73

2 ao

Tabla 5. Patologia nefrourolgica y hospitalizacin infantil.

Patologia Nefrourolgica

100 90 80 70 60 (n) 50 40 30 20 10 0 1 2 (ao) 3

11 13 10 60 66 61

91

ITU Otros

Es preciso valorar los factores epidemiolgico, la situacin inmunitria y el estado vacunal, la situacin social, la anamnesis y exploracin clnica detallada de cara a valorar las posibilidades etiolgicas de cada caso, acompaado en los casos indicados de las pruebas complementarias entre las cuales estn la hematimetra y la valoracin de los reactantes de fase aguda inflamatria como los ms habituales en la clnica diaria. La aparicin de tcnicas diagnstica de determinacin antignica rpida nos ayudan a la deteccin de la etiologa de muchas infecciones y los estudios bacteriolgicos en el aislamiento de los agentes bacterianos y su sensibilidad antibitica a utilizar en cada caso. Todo ello nos lleva a transmitir el mensaje de la indicacin y presvripcin de los antibiticos en situaciones concretas, fundamentadas y razonadas a todos los niveles de la sistncia sanitria. Los hospitales generales de nivel II, son centros en contacto directo con todos los niveles de la asistencia sanitria y la poblacin, y pueden ser buenos coordinadores en el conocimiento de la resistncia antibitica y en consejeros en la aplicacin de la antibioterapia en su rea de influencia. Aix porta a transmetre el missatge de la indicaci i prescripci dels antibitics en situacions concretes, fonamentades i raonades i a tots els nivells de lassistncia sanitria. Es la intencin de sta revisin a la luz del conocimiento de las sensibilidades y resistencias de los grmenes en nuestro entorno, para el tratamiento de las infecciones bacterianas ms frecuentes. Bibliografa 1.Krisanta Weerasuriya,John Stelling, Thomas F OBrien.Containing antimicrobial resistance:a renewed effort.Bull World Health Organ 2010;88:878 doi:10.2471/BLT.10.084236 2.Antimicrobial resistance.European Center for Disease Prevention and Control.http//www.esds.europa.eu 3.About antimicrobial resistance:A brief overwiew.Antibiotic/Antimicrobial resistance.Centers for Disease Control and Prevention.Atlanta.USA. http://www.cdc.gov/drugresistance/about.html

Captulo 2. Sensibilidad antibitica en nuestro medio.

El conocimiento de la sensibilidad y resistencia de los grmenes bacterianos a los antibiticos son la base para su administracin ante infecciones demostradas por cultivo, o ante sndromes clnicos concretos, antes de conocer los resultados bacteriolgicos. Es importante que en cada rea de trabajo, los servicios de bacteriologa, informen peridicamente de la sensibilidad y resistencia de los grmenes aislados a los profesionales responsables del tratamiento antibitico de los diferentes procesos infecciosos. En nuestro medio, la seccin de Bacteriologa de lHospital Universitari Arnau de Vilanova y a travs de la comisin de infecciones, informa anualmente de la sensibilidad y resistencia a los antibiticos, de los diferentes agentes infecciosos. As mismo, alguns publicaciones sobre guias de tratamiento de las infecciones en pediatra hechas en Catalunya, hablan de la evolucin de la sensibilidad antibitica en nuestro medio, a travs de su valoracin en diferentes centros hospitalarios peditricos y servicios de pediatria desde el ao 1998.Tenemos por lo tanto unos resultados locales que nos son muy tiles de cara a la indicacin de los antimicrobianos a administrar. Estos resultados, nos servirn de base para las indicaciones de antibioterapia en nuestro medio.Expondremos las tablas con los porcentajes de sensibilidad de los microorganismos ms habituales en las diferentes infecciones peditricas a partir del trabajo de los doctores Pere Sala Castellv y R.M. Bartolom Comas, publicado en la gua de antibioterapia en pediatra del Dr. F.A. Moragas Llop y M Jos Cabaas Poy y en el que se recogieron datos de 11 hospitales de Catalunya, entre ellos el servicio de Pediatria de nuestro hospital. Las tablas 1-12, corresponden al trabajo de los Dres Pere Sala y R.M Bartolom. Otros estudios hechos en Espaa (Sauce 4), relacionados con infecciones respiratrias, dan tambin resultados interesantes sobre la evolucin de la sensibilidad a los antibiticos de los agentes etiolgicos ms frecuentes, responsables de la mayora de stas infecciones en nios sanos. Finalmente queda por conocer los resultados propios de nuestro hospital, que proporciona la seccin de Bacteriologa y la comisin de infecciones.

Streptococcus pneumoniae

Sensibilidad (%) Antibitico Penicilina Amoxicilina Cefuroxima Cefotaxima Eritromicina Clindamicina Cotrimoxazol Rifampicina Vancomicina Levofloxacino 60 83 50 69 47 98 100 1998 49 1999 50 69 58 84 60 79 42 100 100 97 2000 51 78 46 85 54 64 45 99 100 98 2001 50 91 53 95 55 63 52 98 100 98 2002 64 91 69 97 53 60 51 97 100 99 2003 67 94 64 95 66 73 63 99 100 98 2004 67 96 69 98 63 70 65 100 100 98 2005 70 87 58 98 69 74 67 98 100 95 2006 70 98 86 94 63 70 64 100 100 92 2007 75 96 81 98 71 73 65 100 100 99

Tabla 1 (a): Porcentajes de sensibilidad de S.pneumoniae (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

Aos Antibitico Sensible (%) Penicilina Intermedia (%) Resistente (%) Sensible (%) Cefotaxima Intermedia (%) Resistente (%) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 49 39 12 83 16 1 50 35 15 84 16 0 51 38 11 85 14 1 50 42 8 95 4 1 64 26 10 97 3 0 67 28 5 95 5 0 67,5 29 3,5 98 1,5 0,5 70 26 4 98 1,5 0,5 70 25 5 94 5 1 75 22 3 98 2 0

S.pneumoniae (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

Tabla 1 (b): Porcentajes de sensibilidad disminuida a penicilina y cefotaxima de

Haemophilus influenzae
Sensibilidad (%) Antibiticos Ampicilina Amoxicilina / ac.clavulnico Cefuroxima Cefotaxima Claritromicina Rifampicina Cotrimoxazol % Cepas -lactamasa (+) 1998 74 100 95 100 91 99 58 22 1999 77 100 99 100 96 97 60 20 2000 80 100 99 100 92 99 66 22 2001 83 100 99 100 78 99 73 15 2002 74 100 99 100 72 97 73 21 2003 78 99 97 99 75 99 70 17 2004 75 98 98 100 83 97 70 23 2005 78 99 99 100 71 99 73 23 2006 84 99 99 100 66 100 69 16 2007 83 99 99 100 62 98 68 17

Tabla 2: Porcentajes de sensibilidad de H.influenzae (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

10

Streptococcus pyogenes Sensibilidad (%) Antibiticos Penicilina Eritromicina Clindamicina Vancomicina 1998 100 71 99 100 1999 100 72 93 100 2000 100 71 94 100 2001 100 72 89 100 2002 100 69 87 100 2003 100 66 78 100 2004 100 74 89 100 2005 100 77 92 100 2006 100 83 95 100 2007 100 90 95 100

Tabla 3: Porcentajes de sensibilidad de S.pyogenes (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007) Salmonella spp Sensibilidad (%) Antibiticos Ampicilina Amoxicilina / ac.clavulnico Cefotaxima Cotrimoxazol Ciprofloxacino 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 46 87 99 86 98 53 92 100 91 100 59 88 100 94 100 59 90 99 93 100 54 91 99 85 100 62 94 98 88 94 59 93 97 87 94 60 90 99 91 100 58 90 99 92 99 47 84 99 90 97

Tabla 4: Porcentajes de sensibilidad de Salmonella spp (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007) Campylobacter jejuni Sensibilidad (%) Antibiticos Eritromicina Ciprofloxacino Gentamicina 1998 95 17 99 1999 94 19 99 2000 96 20 98 2001 98 17 99 2002 97 15 99 2003 97 10 98 2004 98 13 98 2005 96 10 99 2006 96 7 95 2007 95 16 97

Tabla 5: Porcentajes de sensibilidad de Campylobacter jejuni (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

11

Escherichia coli
Sensibilidad (%) Antibiticos Ampicilina Amoxicilina / ac.clavulnico Cefalotina Cefuroxima Cefotaxima Cefixima Gentamicina Aztreonam Imipenem Cotrimoxazol Nitrofurantona Fosfomicina Ciprofloxacino 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 35 89 68 96 99 99 94 99 100 69 95 99 85 35 93 72 96 99 99 94 99 100 67 96 99 84 35 91 75 95 99 97 95 98 100 66 93 99 85 40 94 77 95 99 98 95 100 100 72 97 98 91 36 94 77 96 99 99 96 99 100 67 95 99 88 33 92 73 97 98 98 94 97 100 70 96 99 86 35 94 72 95 96 97 94 96 100 68 94 99 83 34 89 66 94 96 97 94 93 100 67 97 99 83 33 88 58 91 95 96 93 95 100 65 98 99 82 35 87 55 92 95 96 93 95 100 65 98 99 83

Tabla 6: Porcentajes de sensibilidad de Escherichia coli (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

Staphylococcus aureus
Sensibilidad (%) Antibiticos Penicilina Oxacilina Eritromicina Clindamicina Cotrimoxazol Gentamicina Vancomicina Rifampicina Ciprofloxacino Linezolid 1998 3 91 70 90 98 92 100 99 82 1999 6 92 72 88 99 92 100 98 84 2000 8 89 70 89 100 95 100 97 84 2001 4 90 74 92 99 96 100 99 84 2002 9 91 76 92 97 96 100 97 87 100 2003 6 85 71 90 99 94 100 98 81 100 2004 6 85 71 86 98 95 100 98 83 100 2005 7 84 67 89 97 89 100 97 63 100 2006 7 78 68 87 97 88 100 97 62 100 2007 9 79 73 85 98 93 100 98 72 99

Tabla 7: Porcentajes de sensibilidad de Staphylococcus aureus (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

12

Estafilococos plasmocoagulasa negativos (Staphylococcus epidermidis, ..) Sensibilidad (%) Antibiticos Oxacilina Eritromicina Clindamicina Cotrimoxazol Gentamicina Vancomicina Teicoplanina Rifampicina Ciprofloxacino Linezolid 1998 44 25 53 69 50 100 98 94 78 1999 35 25 53 66 53 100 99 94 65 2000 26 20 41 64 50 100 99 94 59 2001 33 24 60 77 49 100 100 95 68 2002 25 21 52 70 44 100 99 93 58 100 2003 24 21 45 61 43 100 100 94 52 99 2004 23 20 43 57 44 100 100 87 49 100 2005 21 20 43 63 38 100 100 90 51 100 2006 22 24 52 65 41 100 99 91 44 100 2007 24 20 46 62 42 100 99 92 48 99

Tabla 8: Porcentajes de sensibilidad de los estafilococos plasmocoagulasa negativos (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

Enterococcus spp (E.faecalis,..)

Sensibilidad (%) Antibiticos Ampicilina Gentamicina 500 Vancomicina Ciprofloxacino Nitrofurantona 1998 96 87 99 71 92 1999 97 85 100 64 97 2000 99 82 99 69 97 2001 98 82 99 69 97 2002 98 73 100 73 98 2003 97 76 100 81 96 2004 98 77 100 70 99 2005 100 78 100 78 94 2006 99 67 100 75 98 2007 98 65 100 77 97

Tabla 9: Porcentajes de sensibilidad de Enterococcus spp (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

Pseudomonas aeruginosa
Sensibilidad (%) Antibiticos Piperacilina Ceftazidima Cefepima Imipenem Aztreonam Gentamicina Tobramicina Amikacina Ciprofloxacino 1998 90 91 86 93 81 86 95 92 88 1999 87 88 87 91 78 78 93 93 86 2000 88 89 75 92 86 79 93 91 88 2001 92 93 78 93 83 75 92 92 88 2002 93 93 90 92 87 80 92 90 88 2003 93 94 93 94 92 85 95 96 89 2004 92 91 88 89 87 83 91 94 86 2005 96 93 93 91 89 87 96 96 89 2006 95 89 87 88 87 82 89 95 84 2007 96 87 87 88 88 82 89 94 83

Tabla 10: Porcentajes de sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

13

Streptococcus agalactiae
Sensibilidad (%) Antibiticos Penicilina Ampicilina Eritromicina Clindamicina 1998 100 100 89 77 1999 100 100 90 92 2000 100 100 89 86 2001 100 100 89 85 2002 100 100 88 89 2003 100 100 81 86 2004 100 100 84 82 2005 100 100 79 84 2006 100 100 81 86 2007 100 100 80 84

Vancomicina 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Tabla 11: Porcentajes de sensibilidad de Streptococcus agalactiae (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007)

Neisseria meningitidis

Sensibilidad (%) Antibiticos Penicilina Cefotaxima Cloramfenicol 1998 42 100 100 1999 52 100 100 2000 37 100 100 2001 65 100 100 2002 40 100 100 2003 48 100 100 2004 27 100 100 2005 51 100 100 2006 36 100 100 2007 23 100 100

Rifampicina 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Tabla 12: Porcentajes de sensibilidad de Neisseria meningitidis (datos globales obtenidos de diferentes hospitales de Catalunya, 1998-2007) Tiene gran inters el estudio de Emilio Prez Trallero y cols sobre resistncia entre los patgenos respiratrios en Espea:los ltimos datos y cambios sobre un perodo de 11 aos (1996-1997 a 20062007), publicado en Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Jule 2010, p 2953-2959 y de los que exponemos los grficos correspondientes a los resultados dobre el Neumococo, Streptococo Pygenes y Haemophylus Influenzae, formando parte de un estudio multicntrico (SAUCE 4). En el estudio, aparte de exponer la sensibilidad de los tres grmenes a los diferentes antibiticos durante los aos 2007-2007, expuestos en las tablas 1, 2, y 3, los compara con los resultados de perodos anteriores, observando tendencias significativas hacia la disminucin de las resistncia frente a los tres agentes.

14

15

La sensibilida yr esistncia de los grmenes a los antibiticos en los nios del srvicio de Pediatria de lHospital Universitari Arnau de Vilanova, estn puestos a continuacin en las tablas 13-15, correspondientes a los aos 2006-2009. Tabla 13. porcentage de sensibilidad de grmenes Gram+ y Gram -, en el Servicio de Pediatria el ao 2006.

Tabla 14. porcentage de sensibilidad de grmenes Gram+ i Gram -, en el Servicio de Pediatria el 2007.

16

Tabla 15. porcentage de sensibilidad de grmenes Gram+ i Gram -, en el Servicio de Pediatria los aos 2008-9.

Entre todos los grficos expuestos, podemos tener un conocimiento real de los antibiticoa a utilizar, cuando est indicado, con el objetivo de la indicacin adecuada y minimizar la aparicin de resistncias. Finalmente el conocimiento de la farmacodinamia y farmacocintica de los antibiticos en la edad peditrica, de las dosis exactas, la administracin adecuada y la duracin del tratamiento, son imprescindibles para conseguir los objetivos de la utilizacin racional de los antibiticos.

Bibliografa.
1.Dr.Pere Sala ;Dra. Rosa Bartolom. Evolucin de la sensibilidad antibitica en nuestro medio. En: Guia de antiinfecciosos en pediatria 7 ed 2010. Fernando A.Moraga Llop; M Jos Cabaas Poy editores. (Los Drs Pere Sala Castellv i F.Moraga Llop, nos han dado permiso para editar los grficos sobre la sensibilidad antibitica). 2.Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens in Spain:Latest Data and Changes over 11 Years (1996-1997 to 2006-2007). Emilio Prez-Trallero,1 Jose E. Martn-Herrero,2 Ana Mazn,3 Celia Garca-Delafuente,4Purificacion Robles,5 Victor Iriarte,2* Rafael Dal-Re,2 Juan Garca-deLomas,6 and the Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 29532959.

17

Captulo 3. Infecciones de vias respiratorias.

Vias respiratorias altas Otitis Media aguda Sinusitis bacteriana aguda. Mastoiditis aguda Faringoamigdalitis aguda. Abscesos retro y parafaringeos. Absceso periamigdalino. Vias respiratrias bajas. Neumonia Adquirida en la comunidad Tosferina Otras infecciones respiratrias menos frecuentes. Epiglotitis Laringotraqueitis bacteriana. Pg 18-35 Pg 20-23 Pg 24-25 Pg 26-27 Pg 28-30 Pg 31-33 Pg 34-35 Pg 36-47 Pg 36-43 Pg 44-45 Pg 46-47

18

Infecciones de vias respiratorias. Introduccin.

Las infecciones respiratorias, contituyen la patologia ms frecuente como causa de consulta por patologa infecciosa en la edad infantil, en todos los niveles de la atencin peditrica Asimismo es la causa ms importante de la administracin de antibiticos durante la edad infantil i tambin motivo importante de su inadecuada administracin. Desde un punto de vista prctico los diferenciaremos en Infecciones de vias respiratorias altas e Infecciones de vias respiratorias bajas, de cara a enfocar los diferentes cuadros clnicos, su etiologia y su tratamiento. Son los datos epidemiolgicos de cada rea y de cada paciente,la edad el estado vacunal, la situacin inmunolgica y nutricional, juntamente con la anamnesis y exploracin clnica, los que hacen posible el diagnstico sindrmico de las infecciones de vias respiratorias, a partir de las cuales se piensa en las posibles etiologias y en la necesidad o no, en funcin de la sospecha diagnstica y el estado clnico del paciente, de las pruebas complementarias, as como el tratamiento sintomtico y antibitico, cuando se sospecha o confirma una infeccin bacteriana. Conviene recordar y que es ya sabido que, la mayoria de infecciones respiratorias, en nios previamente sanos, estn producidas por virus y en las que los antibiticos no mejoran ni previenen ninguna sintomatologia, complicacin ni transmisin de la enfermedad. As mismo su administracin indiscriminada e inapropiada, es causa del aumento de resistencia, uno de los problemas ms graves de la patologa infecciosa en la actualidad. En las diferentes infecciones seguiremos en general, el siguiente esquema: Sintomas de sospecha Agentes etiolgicos Indicacin de Antibioterapia. Utilizacin de los antibiticos Duracin de la antibioterapia. todo ello, presentado en forma de tablas, y con los datos bibliogrficos al final de cada captulo. Los distintos cuadros infecciosos, no se comentan desde un punto de vista clnico diagnstico y epidemiolgico, que por otra parte, viene en los tratados y en los mltiples manuales de Peditria. Slo se describen muy generalmente los sntomas y signos ms comunes, los agentes etiolgicos bacterianos ms frecuentes y se insiste en la indicacin, utilizacin y duracin de la antibioterapia.

19

Infecciones de vias respiratorias altas.

OTITIS MEDIA AGUDA. Infeccin aguda ms frecuentemente diagnosticada y la causa de indicacin antibitica ms comn en el nio. La definicin, sntomas de sospecha y diagnstico clnico (tabla 1) y esquema de CDC sobre Otitis media aguda, deben hacernos delimitar claramente el diagnstico y separarlo de otras afecciones del oido medio. La edad, posibilidad de observacin clnica antes de iniciar la teraputica antibitica, indicacin y delimitacin de los antibiticos a utilizar y duracin de la teraputica, son las orientaciones actuales para reducir el uso excesivo de los antibiticos en el nio. En las tablas inferiores, y en el esquema de CDC,vienen expresados todos estos aspectos, con el fin de conseguir el diagnstico y tratamiento antibitico exclusivo, de aquellos nios que lo precisen. Tabla 1.Otitis media aguda.Definicin.Sintomas y signos de sospecha. 1.Enfermedad de comienzo agudo 2.Presencia de exudado en oido medio:plenitud o abombamiento de la membrana Movilidad de la membrana limitada o ausente Nivel aire-lquido a travs de la membrana 3.Acompaado de sntomas y signos de inflamacin de oido medio y su membrana. 3a.Sintomas Otalgia, Fiebre, Irritabilidad.(Interfieren actividad normal del nio) 3b.Signos de inflamacin Opacidad y/o prdida de brillo. Enrojecimiento persistente de la membrana Presencia de bullas o depsitos de fibrina. Coloracin blanco amarillenta. Perforacin.

Tabla 2. OMA.Agentes etiolgicos bacterianos ms comunes. Streptococo Pneumoniae. 25-50% Haemophilus Influenzae sp 15-30% M. Catarralis 3-20% Otros (S.Pygenes; Stafilococo Aureus) Virus 5-22% Tabla 3. Indicacin antibioterapia en OMA. 1.Diagnstico clnico confirmado 2.Siempre en nios de < 6 meses de edad 3.Edad< 2 aos a. Siempre en nio con diagnstico seguro. b. Siempre con diagnstico incierto y enfermedad severa. c.Opcin Observacin, con diagnstico incierto y enfermedad no severa. 4.Edad> 2 aos a.Siempre, con diagnstico seguro y enfermedad severa. b.Opcin Observacin- imprescindible seguimientoEnfermedad no severa Diagnstico incierto.

20

Esquema del CDC sobre la recomendacin de antibioterapia en la OMA en el nio.

21

Tratamiento antibitico.
Siempre tener presente la importancia del tratamiento sintomtico,referido a la admi nistracin de analgesia. Tabla 4. OMA. Antibiticos a utilizar Antibitico mg/kg/dia 1 Eleccin Amoxicilina 90 Amoxicilina-Clavulnico 90 Otros Cefuroxima-Axetilo 30 Alergia Penicilina Azitromicina 10 5 o 10 dias 1-3 1 15 2 Fracaso Clinico Valoracin causa (Antibiticos, dosis, administracin, cumplimentacin) Consulta ORL/Timpanocentesis (cultivo) Ceftriaxona 50 dias 1-3 1 Claritromicina *Hay autores que recomiendan la administracin de estos antibiticos en 3 dosis/dia. Tabla 5. OMA. Duracin del tratamiento Menores de 2 aos 10 dias OMA complicada 10 dias Mayores de 2 aos 5-7 dias Nios con Otitis Media crnica 10 dias o enfermedad subyacente 10 dias Acute otitis media in children:treatment. Principios de la utilizacin juiciosa de los antibiticos en la OMA *Documentar claramente el diagnstico de una OMA, expresado en la definicin de Otitis Media Aguda *La Otitis Media aguda no complicada, puede ser tratada con un curso de antibiticos de 5-7 dias de duracin en pacientes mayores de dos aos. *Las indicaciones de antibioterapia en otros procesos de Oido Medio, deben ser individualizadas; no considerndose indicados en el tratamiento inicial de la Otitis Media con Exudado, o para el control de la Otitis Media Aguda recurrente, mediante profilaxis antibitica, a no ser que cumpla los requisitos de tres o ms episodios de Otitis Media Aguda, bien documentados y claramente distintos en 6meses, o ms de 4 en 12 meses. dia 1 dias 2-5 n tomas/dia 2* 2* 2 1 1

22

Bibliografia 1. John D Donaldson Acute Otitis Media Treatment and Management.Medscape Reference Updated Dec 6-2011. 2.Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.Clinical Practice Guideline.Subcommitte on management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004. 113:1451-1465. 3.Fernando del Castillo Martn;Fernando Baquero Artigao; M Jess Garcia Miguel;Ana Mendez Echeverria. Otitis media aguda Asociacin Espaola de Pediatria.Protocolos actualizados 2008. 4.Otitis media aguda.Diagnstico y tratamiento.M.Elena Santolaya de P. Rev Chil Infect 2007 24 (4) 297-300. 5.Judicious Use of Antibiotics in Pediatric Respiratory Infections 2000. Michael E Pichichero.Pediatr Infect Dis J, 2000; 19:909-10. 6.Get Smart:Know when antibiotics work.Otitis Media:Physician information sheet (Pediatrics).Center Disease Control.Atlanta 2010.(Revisar fecha) 7.Jerome O Klein.Is Acute Otitis Media a Treatable Disease?. New Engl J Med 2011.364;2, 168-9. 8.Acute Otitis Media: treatment.Jerome O Klein.Stephen Pelton. www.UpToDate 2011.com 9. A P Paula A Thtinen.,Miia K.Laine.,Pentti Huovinen., Jari Jalava ., Olli Ruuskanen., Aina Ruohola.lacebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011. 364;2,116-126. 10.Alejandro Hoberman., Jack L Paradise., Howard E. Rockette., Nader Shaikh., Ellen R. Wald., Diana H Kearney.R.N., C.C.R.C., D. Kathleen Colborn, B.S., Marcia Kurs Lasky, M.S.,Sorjika Bhatnagar, M.P.H., Mary Ann Haralarn, C.R.N.P., Lisa M.Zoffel, C.R.N.P., Catly Jenkins, R.N., Marcia A. Pope, R.N., Tracy L. Balentine, R.N., and Karen A. Barbadora, M.T. Treatment of Acute Otitis Media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011. 364; 2, 105-115.

23

SINUSITIS BACTERIANA AGUDA.

La sinusitis, es la inflamacin de la mucosa de uno o ms senos paranasales. Al inflamacin es frecuente durante las infecciones respiratorias agudas de origen viral o rinosinusitis aguda viral, que habitualmente se autosolucionan. Entre un 6-13% de stas rinusinusitis viral, se sobreinfectan por un agente bacteriano, y entonces hablamos de Sinusitis bacteriana aguda. El diagnstico y tratamiento adecuado de la sinusitis aguda bacteriana, acelera la recuperacin del paciente y evita el riesgo de complicaciones ms graves (orbitarias, cerebrales), aunque ste ltimo punto, no ha sido aclarado. Hay pocos estudios prospectivos sobre la eficacia del tratamiento antibitico de la sinusitis aguda bacteriana en el nio. Se necesitan ms estudios para definir los mtodos diagnsticos y el tratamiento ptimo (Biblioteca Cochrane Plus 2011) La mayoria de sinusitis aguda bacteriana, se tratan ambulatoriamente. Slo los que presentan una enfermedad severa, o complicaciones precisan hospitalizacin. Tabla 1.Sospecha clinica de sinusitis aguda Tos Secrecin nasofaringea Persistente mucopurulenta Ms de 14 dias de duracin Fiebre alta Cefalea Dolor/tumefaccin rea afecta Cara Zona periorbitaria

Sntomas ms severos

Tabla 2.Sinusitis.Agentes etiolgicos Streptococo Pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarralis Streptococo Pyogenes Organismo desconocido 25-30% 15-20% 15-20% 5% 30%

Tabla 3.Sinusitis aguda.Indicaciones antibioterapia. 1.Diagnstico clnico de sinusitis aguda Tratamiento ambulatorio, via oral. 2.Sinusitis aguda con: Tratamiento hospitalario, via i.v *sntomas severos. *Enfermedad de fondo *Afectacin orbitria etmoidal Otras

24

Tabla 4. Antibiticos a utilizar Antibitico mg/kg/dia Antibiticos de 1 Eleccin Amoxicilina 90 Amoxicilina-Clavulnico 90 100 Otros antibiticos Cefuroxima axetil 30 Cefpodoxime axetil 10 Cefnidir 14 Hospitalizados con enfermedad severa Amoxicilina-Clavulnico 100 Cefotaxima 100-200 Ceftriaxona 100

via oral oral iv Oral Oral oral i.v i.v i.v

n dosis/dia 2 2 3 2 2 1-2 3 3-4 1-2

Duracin de la Antiobioterapia.
Individualizada.No est establecido,mnimo 10 dias; puede requerir hasta 14 dias o ms. Hasta que el paciente est libre de sntomas, aadir 7 dias ms de trata miento antibi tico. Bibliografa. 1.Ellen R Wald.Acute bacterial sinusitis in children:microbiologya and treatment.

UpToDate. www.uptodate.com. 2011 UpToDate. 2.Clinical practice guideline:management of sinusitis.American Academy of Pediatrics. Subcommittee on management os sinusitis and Committee on Quality Improvement. 3.Evidence-Based Care guideline for Management of Acute Bacterial Sinusitis in children 1-18 years of age.2006 Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. 4.Ellen R. Wald, David Nash and Jens Eickhoff. Effectiveness of Amoxicillin/Clavulanate Potassium in the treatment of Acute Bacterial Sinusitis in Children. Pediatrics 2009; 124;9-15. 5. Get Smart:Careful Antibiotic UseAppropiate Antibiotic Use.2010.Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd Atlanta, GA 30333. 6.Jhon D Bradley and John D Nelson.2010-2011Nelsons Pocked Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. American Academy of Pediatrics.

25

MASTOIDITIS AGUDA.
Infeccin aguda bacteriana de celdas mastoideas, que progresa a periostitis( mastoiditis aguda con periostitis), y o absceso subperistico con o sin osteitis (mastoiditis con osteitis), u otras complicaciones por formacin de pus en reas adyacentes (absceso profundo tejidos blandos, laberinto, absceso cerebral, meningitis). Tabla1.Mastoiditis aguda.Sntomas y signos. Fiebre Otalgia e irritabilidad. Dolor y eritema post auricular. Tumefaccin postauricular, fluctuacin o masa post auricular (absceso). Protusin del pabelln auricular. Presencia de Otitis Media aguda (80%), pero no es obligada.

Tabla 2.Mastoiditis aguda.Etiologia Streptococo Pneumoniae (44%).Serotipo 19, en aumento. Streptococo Pygene Grupo A (13%). Stafilococo aureus* (11%). Haemophilus Influenzae (7%). Gram (-)* y anaerobios (15-20). *Pseudomonas y Stafilococos, ms frecuente en reagudizaciones de procesos crnicos y/o persistentes(otorrea > 3 semanas).Pueden aparecer tambin en formas agudas.

Indicacin antibiticos.
-En todos los casos de mastoiditis, est indicado el tratamiento antibitico inicialmente por via intravenosa. -La miringotoma, es deseable para el aislamiento del agente causal y el tratamiento antibitico adecuado. Valoracin conjunta con ORL.

26

Tabla 3.Mastoiditis aguda.Antibiticos a utilizar. 1.Mastoiditis aguda no complicada. Antibitico mg/kg/dia Via n dosis Cefotaxima 100-150 i.v 3 Amoxicilina-Clav 100 i.v 3 Ceftriaxona 50 i.v 1 Clindamicina 40 i.v 3 2.Mastoiditis complicada (abceso peristico, u osteitis). Asociar antibioterapia doble, hasta saber agente etiolgico. Antibitico mg/kg/dia Via n dosis Cloxacilina o 100 i.v 4 Vancomicina o 40 i.v 4 Clindamicina 40 i.v 3 + Ceftazidima o 100-150 i.v 3 Cefepime 60 i.v 3 Otros Piperacilina-Tazobactan 300 i.v 3-4 Tabla 4.Mastoiditis aguda.Duracin tratamiento. Mastoiditis aguda no complicada 10 a 21 dias Mastoiditis aguda complicada 3-4 semanas
(segn complicacin y evolucin clinica)

*Terapia secuencial: inicio i.v, segn forma clnica y evolucin, pasar a via oral, hasta completar tratamiento antibitico. *En la bibliografa, duracin variable segn autores. Bibliografa. 1. Kari J. Anderson and Henry M. Adam.Mastoiditis.Pediatr.Rev. 2009;30;233-234. 2.C.Figueres Nadal.Diagnstico y tratamiento de la Otitis media aguda y sus complicaciones y de la Otitis Externa.Unidad de Patologia Infecciosa e Inmunotedeficiencias en Pediatria.HUVH.Barcelona. Junio 2008. 3.Julina Ongkasuwan, Tulio A.Valdez, Kristina G Hulten. Edgard O.Mason Jr, and Sheldom.Kaplan.Pneumococcal Mastoiditis in Children and the Emergence of Multidrug-Resistant Serotype 19A Isolates. 4.Ellen R Wald.Acute mastoiditis in children: Treatment and prevention.

WWW.uptodate.com. 2011 UpToDate. 5.S.Quesnel. M Nguyen, S.Pierrot, P.Contencin, Y.Manach, V.Couloigner.Acute mastoi itis in children: A retrospective study of 188 patients.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74(2010),1388-1392. 6.Sheldom L Kaplan, Edward O Mason Jr, Ellen R. Wals, Kwang Sik Kim, Laurence B. Givner, Jhon S.Bradley, William J. Barson, Tina Q.Tan, Gordon E. Schutza and Ram Yogev. Pneumococcal Mastoiditis in Children.Pediatrics 2000; 106; 695-699. 7. Larr Martinez B.Mastoiditis (v.2/2008).Guia_ABE.Infecciones en Pediatria.Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico.Disponible en http://Infodoctor.org/gipi/

27

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.
Proceso infeccioso agudo, frecuente, de fcil identificacin clnica, producida por la inflamacin de la mucosa faringoamigdalar, de etiologia vrica (la ms frecuente) o bacteriana,Streptococo betahemolitico del grupo A(SBHGA), preferentemente. Interesa la orientacin clnica de la posible etiologia vrica o bacteriana, y la confirmacin analtica de la etiologia por Streptococo be tahemoltico grupo A, para decidir el tratamiento especfico. Actualmente, las cefalosporinas por via oral, la Amoxicilina-Clavulnico y los Macrlidos( excepto en elrgicos a Penicilina), no estn indicados como antibiticos de 1eleccin en el tratamiento de la amigdalitis aguda Tabla 1.Faringoamigdalitis aguda.Etiologia 1.Bacteriana *Estreptococo betahemolitico grupo A(SBHGA) o S.Pygenes (15-30% de casos, predominio 5-15 aos de edad) *Otros grmenes bacterianos: -Streptococos otros grupos. -Mycoplasma Pneumoniae. -Arcanobacterium haemoliticum 2. Vrica (la ms frecuente 75-85%). -Adenovirus, Rinovirus, Parainfluenzae, Coronavirus. -Enterovirus, Epstein-Barr

Tabla 2.Faringoamigdalitis aguda.Datos clnicos y epidemiologia. Importancia historia clnica y epidemiologia. Posible etiologia SBHGA Posible etiologia vrica. *Edad > 3a(mxima incidencia 5-15a) *Edad (todas; ms frecuente < 3a). *Inicio sbito *Inicio progresivo.Cuadro catarral previo. *Dolor y edema farngeo. *Fiebre progresiva. *Fiebre alta y escalofrios *Participacin resto via area. *Cefalea *Conjuntivitis (adenovirus) *Sintomatologa abdominal.Dolor. *Exantema no escarlatiniforme o enantema *Exudado amigdalar; petequias paladar. (Adenovirus). *Adenitis cervical dolorosa. *Adenopatias cervicales, esplenomegalia *Exantema-escarlatiniforme-. (Epstein-Barr)

28

Tabla 3.Criterios de McIsaac.Clnica y actitud teraputica. Criterios Puntos 1.Fiebre > 38C 1 2.Hipertrofia o exudado amigdalar 1 3.Adenopatia laterocervical dolorosa 1 4.Ausencia de tos 1 5.Edad *3-14 aos 1 *>15 aos 0 0-1 puntos:no estudio microbiolgico(riesgo infeccin EBHGA 2-6%) 2-3 puntos:estudio microbiolgico y tratar si es positivo (riesgo 10-28%) 4-5 puntos:estudio microbiolgico e iniciar tratamiento (riesgo 38-63%. Segn resultado, actuar definitivamente. Tabla 4. Indicacin antibioterpia. 1.Infeccin demostrada por SBHGA. a.Pruebas antignicas rpidas y/o b.Cultivo de frotis, de muestra correcta)

a.Enzimoinmunoanlisis o inmunoanlisis ptico b.Cultivo

Sensibilidad (80-90%) Especificidad (>95%). Sensibilidad (90-95%) Especificidad (99%).

2.Alta sospecha clnica, con test rpidos (-), y pendiente cultivo. (suspender antibioterapia, si cultivo negativo) 3.Casos de Faringoamigdalitis en pacientes con Fiebre reumtica(excepcional). 4.Faringoamigdalitis aguda,en contexto familiar confirmado de infeccin estreptoccica.

Antibiticos a utilizar y duracin de la antibioterpia.

La Penicilina V es el antibitico de eleccin. La Amoxicilina es igual de efectiva para el traTamiento de la faringoamigdalitis aguda estreptoccica. En los casos de alergia inmediata a la Penicilina, se aconseja un Macrlido,incluidos los de 16 tomos de carbono(Josamicina y Midecamicina) o Clindamicina. No se describen Streptococos beta hemolticos del Grupo A, resistentes a la Penicilina. . Tabla 5. Antibiticos a utilizar. Antibitico Penicilina V(Fenoximetil penicilina) Fenoximetilpenicilina potsica (Penilevel) Fenoximetilpenicilinabenzatina (Benoral) Penicilina G Benzatina Amoxicilina mg/kg/dia
< 12 aos o 27kg 250 (mg)/12h > 12 aos o 27kg 500 (mg)/12h 250.000 a 500.000 UI(nios) 500.000 a1000.000 UI(adultos

via Oral Oral

Oral oral

n dosis/dia

2 2 2 2

<12 a o 27kg 600.000 U >12 a o 27 kg1200.000U 40-50

(Mximo 500mg/12h;1gr/24h)

IM IM oral

Dosis nica Dosis nica

1o2

29

Tabla 6.Antibiticos en nios alrgicos a Antibitico 1.Macrlidos Eritromicina(14a C) Claritromicina(14a C) Azitromicina (slo durante 5 dias)(15a C) Josamicina (16a C) Midecamicina diacetato(16a C) 2.Lincosaminas Clindamicina

Penicilina. mg/kg/d via 40 15 10-12 30-50 40 15-25 Oral Oral Oral Oral oral oral

n dosis/dia

3-4 2 1 2 2 3

Duracin del tratamiento. La duracin del tratamiento es de 10 dias para todos los antibiticos, excepto la Azitromicina (5 dias, por su farmacodinamia).Todas las guias clnicas, aconsejan sta recomendacin. Slo hay variaciones en la pauta de administracin antibitica Bibliografa. 1.Benjamin Schwartz, MD; Michael Marcy, MD; William R. Phillips, MD; Michael A. Gerber, MD; and Scott F. Dowell, MD,MPH.Pharyngitis-Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents Pediatrics 1998; 171-174; 2.Group A Streptococcal Infections.2009 (1):616-628. aapredbook.aappublications.org. 3.Appropriate and judicious use of antimicrobial agents.Principles of appropriate use for respiratory tract infections.Red Book 2009 (1):740-742. 4.Fernando lvez Gonzlez, Juan M. Snchez Lastres.Faringoamigdalitis aguda.Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP:Infectologia.Peditrica.Asociacin Espaola de Pediatria.2008. 5.Michigan Quality Improvement Consortium.Acute pharyngitis in children Southfield (MI):Michigan Quality Improvement Consortium; 2009. 6.Alan L Bisno. Michael A Gerber, Jack M. Gwaltney Jr,Edward L. Kaplan, and Richard H. Schwarz.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.Clinical Infectiious Diseases 2002; 35:113-25. 7.R.Pieiro Prez et al.Documento de consenso sobre el diagnstico ytratamiento de la faringoamigdalitis aguda.An Pediatr(Barc).2011;75(5):342.e1-342.e13. 8.Careful Antibiotic Use.Pharyngitis in children. www.cdc.gov/getsmart/campaign 9.Michael R Wessels.Streptococcal Pharyngitis.N Ehgl J Med 2011,364:648.

30

ABSCESOS RETROFARINGEOS Y PARAFARINGEOS.

Las infecciones profundas en el cuello,referidas a los espacios retro y parafaringeo (abscesos y flemones), no son excepcionales en el nio. El 80% de ellas se presentan en los 5 primeros aos de la vida, como una urgencia peditrica y/o otorrinolaringolgica. La sospecha clnica precoz, confirmada por las tcnicas de imagen, y el tratamiento antibitico inicial , han variado el seguimiento y pronstico de las mismas. En los ltimos aos, se ha observado un aumento del nmero de casos, y ha entrado en debate, el tratamiento mdico frente al quirrgico de dichas infecciones cuando no hay complicaciones, o no son secundarias a causas primitivamente quirrgicas (cuerpo extrao, trauma etc).

Tabla 1.Absceso retro y parafaringeo.Sospecha clnica Fiebre (70-78%) Dolor cuello (61-67%) Disfagia (38-51%) Dolor faringeo (30-38%) Masa cervical (16-46%) Sntomas respiratorios (5-20%) Limitacin movimientos cervicales (45-64%) Tortcolis (36-54%) Desplazamiento amildalar (33-55%) Salovacin (8-22%) Signos respiratorios (estridor, disnea), (1.5-5%)

Tabla 2. Absceso retro y parafaringeo. Agentes etiolgicos. Streptococo grupo A y otros streptococos. Stafilococo Aureus, Meticilin sensibles (MSSA) Meticilin resistentes (MRSA) Haemophilus Influenzae Klebsiella Anaerobios (Bacterioides Peptoestreptococo Fusobacterium) Flora mixta Otros (Mycobacterium tuberculosis y B.Hanselae).

31

Diagrama de actuacin ante la sospecha de absceso para y retrofaringeo.

Absceso retrofaringeo y para farimgeo

Diagnstico de sospecha Pediatra/ORL

Sin dificultad respiratoria

Con dificultad respiratoria

RX cervical lateral/TAC Confirmacin diagnstica

UCI/Estabilizacin/Tcnicas imagen/Ciruga

Antibiticos via i.v Monitorizacin Clinica

Mejoria en 24 -72 horas

Seguir Antibiticos y control

No mejoria

Considerar cirugia

Tabla 3..Absceso retro y parafaringeo.Antibioterapia Antibitico mg/kg/dia via n dosis/dia 1.Clindamicina 40 iv 3 + Cefotaxima o 150 i.v 3 Ceftriaxona 50 i.v 1 2.Alternativa Imipenem o 60-100 i.v 4 Meropenem 60 i.v 3 3.Otras opciones a)Clindamicina 40 i.v 3 + Gentamicina 5-7.5 i.v 1 b)Cefotaxima 150 i.v 3 + Metronidazol 22.5-40 i.v 3 c)Amoxicilina-Clavulnico 90 i.v 3 d)Piperazilina-Tazobactan 200-300 i.v 4-6

32

Duracin de la antibioterapia. No est bien establecido. Tratamiento mdico exclusivo.Antibioterapia intravenosa media de 7 dias (3-10dias), para pasar a tratamiento antibitico oral, segn respuesta clinico-analtica, durante 7 a 9 dias ms por trmino medio. Hay autores que abogan para tratamiento ms prolongado de 3-4 semanas, incluso ms. Tratamiento quirgico.Antibioterapia i.v inicial, hasta mejoria, para pasar a antibioterapia oral.Duracin variable segn autores, con un promedio de 15 dias en total. Importancia de la valoracin clnica conjunta y coordinacin ORL/Pediatra. Bibliografa. 1.Ellen R Wald MD.Retropharyngeal infections in children. 2011 UpToDate. 2.Frances W Craig and Jeff E.Schunk. Retropharyngeal Abscess in Children:Clinical Presentation, Utility of Imaging, and Current Management. Pediatrics 2003; 11; 1394-1398. 3.John E. Mc Clay; Alan D.Murray; Tim Booth. Intravenous Antibiotic Therapy for Deep Neck Abscesses Defined by Computed Tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129:12071212. 4.Itzhak Brook. Microbiology of polymicrobial abscess and implications for therapy. Journal of Antmicrobial Chemotherapy 2002, 50 :805-810. 5.david W Roberson MD. Pediatric Retropharyngeal Abscesses. Clin Ped Emerg Med 2004, 5: 37-40. 6.Douglas Johnston, Richard Schmidt, Patrick Barth. Parapharyngeal an retropharyngeal infections in children:argument for a trial of medical therapy and intraoral drainage for medical treatmet failures. International journal Pediatric Otorhinolaryngology 2009, 73: 761-765. 7.Mark J Courtney, Murali Mahadevan, Alex Miteff. Management of Pediatric Retropharyngeal Infections: Non- Surgical versus Surgical. ANZ J. Surg 2007; 77:985-987. 8. Nahed M. Abdel-Haq, Ashraf Harahsheh, Basim I. Asmar. Retropharyngeal Abscess in Children: The Emerging Role of Group A Beta Hemolytic Streptococcus. Southern Medical Journal 2006, 99:927-931. 9. Galia Grisaru-Soen, Orna Komisar, Orna Aizenstein, Michalle Soudack, David Schwartz, Gideon Paret. Retropharyngeal and Parapharyngeal abscess in children. Epidemiology, clinical features and treatment. International Journal of Pediatric Otorhinilaryngology 2010, 74:1010-1020. 10. Basel Al-Sabah, Hashim Bin Sallen, Abdulrahman Hagr, Jeanne Choi-Rosen, John J Manoukian, Ted L.Tewfick.Retropharyngeal Abscess in Children: 10-Year Study. The Journal of Otolaryngology.2004, 33:352-355. 11. Keivan Rafei,Richard Lichenstein.Emergencias en la enfermedad infecciosa de las vias respiratorias. Pediatr Clin N Am 2006, 53:215-242.

33

ABSCESO PERIAMIGDALINO.

Infeccin de tejidos profundos cervicales ms frecuente en la infancia y adolescencia. Representa la extensin de una infeccin faringoamigdalar hacia el espacio periamigdalino, con la formacin inicial de un flemn y posterior de un absceso. Edad de mxima incidencia en el nio, alrededor de los 10 aos (Israel; Norfolk). Es una urgencia peditrica y la sospecha del diagnstico, la consulta al Servicio de Otorrinolaringologia y el tratamiento conjunto quirrgico/peditrico, es la base para evitar las complicaciones, a veces grave de la enfermedad. Tabla 1.Absceso periamigdalino.Clinica sospecha. Fiebre Dolor faringeo, a veces unilateral Otalgia, como dolor referido Trismus Disfagia y sialorrea(a veces) Malestar general Voz gangosa (de patata caliente) Amigdalas asimtricas.Tumefaccin, eritema y Abombamiento anterior amigdala afecta. vula desplazada Linfadenitis cervical

Tabla 2.Absceso periamigdalino.Etiologia. Predominio flora polimicrobiana. Especies bacterianas predominantes: *Streptococo Grupo A *Stafilococo Aureus (Meticilin sensible o resistente) *Anaerobios (Fusobacteria,Prevotella,Veillonella) Tabla 3. Absceso periamigdalino. Antibioterpia. Antibitico mg/kg/dia 1 Eleccin Amoxicilina- Clavulnico 100 (Tras mejora inicial) Otras opciones Clindamicina 30-40 (Tras mejora inicial) 30 Alternativas a)Meropenem 60 b)Piperazolina-Tozabatan 200-300 c)Clindamicina + 30

via iv oral i.v oral Iv i.v i.v

n dosis/dia

3 2-3 3 3 3 4-6 3

34

Cefotaxima d)Penicilina sdica + Metronidazol

150
150-250000 (UI/kg/dia)

i.v i.v i.v

3 4-6 3

15-30

Duracin de la Antibioterapia. Otras recomendaciones.

Poco especificada, hasta 14 dias en total. No se aconseja duracin inferior a 10 dias por la posibilidad de recurrencias.

El tratamiento incluye la Ciruga ORL, con puncin aspiracin o aspiracin/drenaje o amigdalectomia. Es imprescindible la coordinacin quirrgico/peditrica. En ocasiones, puede requerirse el ingreso en unidades de Cuidados Intensivos. La analgesia, hidratacin, y alimentacin adecuados, son imprescindibles para el tratamiento completo del paciente. Bibliografa. 1.Scott Schraff, Johnathan D. McGinn,Craig S.Derkay. Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2001,57:213 -218. 2. Nicholas J. Galioto MD. Peritonsillar Abscess. Am Fam Physician. 2008; 77(2):199-2002. 3.Romaine F. Jhonson and Michael G. Stewart. The contemporary approach to diagnosis and management of peritonsillar abscess. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2005, 13: 157-160. 4.Romaine F. Johnson, Michael G. Stewart and Crystal C. Wright. Un evidence-based review of the treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:332-43. 5.Ellen R Wald, MD. Peritonsillar cellulites and abscess. UpToDate 2011. 6.M del Mar Duelo Marcos, M Luisa Arroba Basarta, Eva Escribano Caruelo.Absceso periamigdalino. Guia_ABE. Infecciones en Pediatria. Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico(actualizado 22/11/2008). Disponible en http//www.guia-abe.es. 7.Nili Segal, Sabri El-Saied, Max Puterman. Peritonsillar absceso in children in the southern district of Israel.Internatioinal Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2009,73:1148-1150. 8.Keyvan Rafei,MD,y Richard Lichstestein, MD. Emergencias en la Enfermedad infecciosa de las vias respiratorias. Pediatr Clin N Am. 2006, 53:215-242.

35

Infecciones de vias respiratorias bajas

Neumona adquirida en la comunidad. La Neumona es una de las infecciones de vias bajas ms frecuente en la infancia y causa comn de consulta y hospitalizacin. La etiologa edad dependiente, la clnica ms inespecfica cuando ms pequeo es el nio y el escaso apoyo de los datos complementarios en el diagnstico etiolgico, hace que el manejo clinico del nio afecto de neumona se base en datos empricos. La neumona adquirida en la comunidad NAC, la ms comn entre la poblacin sana, se define como la infeccin de vias respiratorias bajas, marcada por sntomas de infeccin aguda (fiebre, tos, disnea), asociado con hallazgos auscultatorios anormales (estertores o sonidos pulmonares alterados) y/o la presencia de un infiltrado en la radiografia de torax en un nio no hospitalizado al menos 14 dias antes del comienzo de los sintomas. La neumona nasocomial, est asociada a pacientes hospitalizados, con otras situaciones clnicas de base y asociadas o no a ventilacin mecnica.

Tabla 1. Neumona adquirida en la comunidad.Valoracin clnica.

Edad Asistencia parvulario Reciente administracin de antibiticos Estado inmunitario Epidemiologia familia, escuela, rea. Otros-viajes. de sospecha Fiebre Tos Aumento frecuencia respiratoria (medida en reposo, segn edad y temperatura del nio, cuadro1) Signos clinicos respiratorios Aleteo nasal Tiraje intercostal Respiracin y tos quejumbrosa Auscultacin anormal (estertores, soplo tubrico, hipofonesis) Sntomas y signos estrapulmonares Dolor abdominal y contractura a la exploracin Meningismo Otros (Otitis, exantemas) Clinica

Cuadro 1.Frecuencia respiratoria y edad.

Edad (a) Resp/min <1a 30-40 1-2a 25-35 2-5a 25-30 5-12a 20-25 >12a 15-20

La fiebre, aumenta la frecuencia respiratoria.En los nios de menos de 12 meses, entre 7-11 resp/min, por cada C de au mento de la temperatura;pasada esta edad, aumenta de 5-7 resp/min, por cada C de aumento de la temperatura.Correc ting respiratori rate for the presence de fever.Journal of Clinical

Epidemiology 1994,

1043-1049.

36

Tabla 2.Neumonia. Agentes etiolgicos y edad.*

Streptococo Agalactiae (SGB) E.Coli y otras enterobacterias.

28 dias-3meses

Recin nacido.

Virus (VRS,Influenza, Parainfluenza,Rinovirus Metapneumovirus, Adenovierus). Streptococo Pneumoniae Bordetella Pertussis Chlamydia Tracomatis

Virus Streptococo Pneumoniae.

Haemphilus Influenzae b(no vacunados). Stafilococo aureus. Mycoplasma Pneumoniae >5 aos

4m-4aos.

Streptococo Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae

Chlamydia Pneumoniae Otros agentes (en funcin datos epidemiolgicos y clnicos). Listeria monocytgenes.Citomegalovirus.Streptococo Pyogenes. Mycobacterium Tuberculosis.Virus Varicela-Zoster.Anaerobios por aspiracin en paralticos cerebrales. Grmenes propios en situaciones espe ciales del husped (inmunodeprimidos, Fibrosis Quistica,Quemados, pacientes UCI neonatales y peditricas).

*En letra cursiva y negrita agentes etiolgicos ms frecuentes en nuesto medio. Indicaciones de Antibioterapia. La administracin de antibiticos, depender de la epidemiologia local, de la situacin clnica, y del aislamiento de agente etiolgico de la Pneu monia en determinados casos (virus). La antibioterapia, debe dirigirse contra los agentes ms habituales, en funcin de la edad, clnica y evolucin. El Streptococo Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae (ms en nios escolares), son los agentes etiolgicos ms habituales entre nios sanos de nuestra comunidad. Tener presente el H.Influenzae b, en nios menores de 5 aos, incorrectamente in munizados. La neumonia estafiloccica en nuestro entorno y entre nios sanos es rara, con caractersticas clinico-radiolgicas propias( gravedad, estado txico y formacin de pneumatoceles), que deben hacernos sospe char la etiologia. La antibioterapia oral est indicada, en los casos no severos con buena tolerancia. En los casos ms severos, se inicia la antibioterpia por via i.v

37

para pasar a la via oral, tras la mejoria. En neumonas aspirativas, pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar, inmunodeprimido, u otra patologa de fondo, requieren un tratamiento precoz, ms intensivo y diferente que en los nios sanos. La mayoria de estas recomendaciones estn basadas en consensos de opinin. Antibioterapia. Tabla 3.Neumonia. Antibioterapia.Esquema bsico inicial segn edad Edad Situacin Antibitico/s 0-4 semanas Hospitalizacin Ampicilina + Cefotaxima o Gentamicina 1-3 meses Hospitalizacin Ampicilina + Cefotaxima o Gentamicina Azitromicina o Eritromicina (sospecha Chlamydia o Bordetella) Tabla 4. Neumona.Esquema bsico inicial segn edad. Edad Situacin Antibitico/s 4meses-5aos Extrahospitalaria Amoxicilina (edad superior 6-12 m) (Inmunizacin completa, incluido Hib) o Amoxicilina-Clavulnico
(No correrctamente vacunado a Hib).

Azitromicina o Claritromicina
(si sospecha Pneumonia Atpica, o
Alrgico a Penicilina).

4meses-5 aos

Hospitalario

1.Sospecha clinica Neumococo e inmunizacin completa. Penicilina Na o Ampicilina 2.Sospecha clnica Neumona bac teriana.Vacunacin incorrecta o desconocida a (Hib). Amoxicilina-Clavulnico o Cefotaxima 3.Sospecha N.Atpica o Alrgico a Penicilina. Azitromicina o Claritromicina

38

Tabla 4(continuacin). Neumona.Esquema bsico inicial segn edad. Edad Situacin Antibitico/s > 5 aos Extrahospitalaria Amoxicilina
(Si sospecha Neumona bacteriana)

Azitromicina o Claritromicina
(si sospecha Pneumonia Atpica, o
Alrgico a Penicilina).

> 5 aos

Hospitalario

1.Sospecha clinica Neumococo e inmunizacin completa. Penicilina Na o Ampicilina 2.Sospecha N.Atpica o Alrgico A Penicilina. Azitromicina o Claritromicina 3.Sospecha etiologia no neumoccica, o vacunacin incompleta: Amoxicilina- Clavulnico o Cefotaxima 4.Nios efectados, sospecha etiolgica dudosa Amoxicilina-Clavulnico o Cefotaxima + Macrlido (Claritromicina o Azitromicina)

Tabla 5.Nio grave por Neumonia complicada con Derrame pleural importante o Neumona Necrosante. 1. Antibiticos a) Cefotaxima Cubrir Neumococo-ms frecuente-, Hi sp,pro ductor de b-lactamasa, o Streptococo Pygenes. + b) Cloxacilina Si sospecha infeccin Stafilococo aureus o MSSA (Ms frecuente en nuestro medio) Clindamicina MRSA-AC(Meticilin resistente adquirido en la comunidad < 5%, en nuestro medio). o MRSA( Meticilin resistente origen nosocomial) Vancomicina 2. Tto adecuado a complicacin (drenaje, videotoracoscopia) 3. Si etiologia conocida, post puncin y/o drenaje, segn agente. 4. Asistencia UCI/Consulta ciruga infantil.

39

Tabla 5.Neumonia en situaciones especiales. Situacin Etiologia 1.Neumonia Aspirativa Polimicrobiana

Anaerobios Gram (+) Gram(-)

2.Patologia Pulmonar Previa FQP*

Pseudomona Burkholderia cepacia Stafilococo aureus

Antibiticos Amoxicilina-Clavulnico o Clindamicina+Gentamicina o Meropenem o Piperazilina-Tazobactam Ceftazidima o Piperacilina + Tobramicina Meropenem o Cefepime + Tobramicina

3.Paciente inmunodeprimido

Multiples posibilidades Grmenes comunitarios Grmenes nosocomiales

(Pseudomona, S Aureus)

Ceftazidima + Tobramicina Meropenem o Cefepime + Tobramicina

Vancomicina si sospecha Stafilococo

Virus/Hongos/Protozoos

Vancomicina si sospecha Stafilococo

*Antibiticos a dosis mximas.Coordinacin unidad FQP. Pueden requerir tratamiento con Ciprofloxacino.
Tambin pueden administrarse antibiticos por via inhalada (Aminoglicsidos,Colistina)

Antibiotico Amoxicilina Amoxicilina-Clavulnico Ampicilina Azitromicina Cefotaxina Cefepime Ceftazidima* Ceftriaxona Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina* Cloxacilina* Doxiciclina(>7 aos) Eritromicina Oral

via

mg/kg/dia 90 90 v.o/100 i.v 50-100v.o/100-300 iv 10 dia 1/5mg dias 2-5 100-300 100-150 100-150 50-100 20-30 20-40 15 10-30 lactantes 25-40 nios 100-300 2-4 40-50

intervalo (h) 8/12** 8/12** 6 24h 6-8 8 12 12-24 12 12 12 3-4 3-4 4-6 12 6-8

Oral/iv Oral/iv Oral i.v i.v i.v i.v i.v oral v.o/i.v v.o/i.v i.v/ oral v.o/i.v

40

Gentamicina* Levofloxacin

i.v i.v i.v oral oral i.v oral i.v i.v i.v i.v 6m-5aos 5-16 aos 6m-5aos 5-16 aos

4-7 16-20 8-10 16-20 8-10

24 12 12 12 12 8 24 4-6 6-8 24 6h

Meropenem* Moxifloxacino Penicilina sdica Piperazilina-Tozabactam* Tobramicina* Vancomicina

60-120 400 250.000-400.000 U 200-300 4-7 40-60

*Dosis ms altas en FQP. **Algunas guias, aconsejan en 2 dosis/dia, por via oral(12). Las quinolonas, se contemplan hoy en dia en el tratamiento de infecciones respiratorias de vias bajas, en pacientes con situaciones especiales, entre ellas los afectos de Fibrosis Qustica (FQP), en los que Ciprofloxacino, es un antibitico til, en las exacerbaciones infecciosas de la enfermedad. Tambin en determinadas situaciones del husped, cuando la resistencia del germen a otros antibiticos, y la imposibilidad de administrar otros antibiticos,hacen razonable su administracin. Tambin en guias teraputicas actuales de Neumona adquirida en la comunidad, incluyen Levofloxacino ante Pneumonias Atpicas producidas por Mycoplasma Pneumoniae o Chlamydia Pneumoniae, que no toleran macrlidos, ni tetraciclinas (Doxiciclina). Tambin, frente a infeccin por Streptococo Pneumoniae, con alta resistencia a Penicilina (MIC > 4mcg/ml); y en infecciones por H.Influenzae, sin otre opcin teraputica, puede estar indicado Levofloxacino por via i.v u oral o Ciprofloxacino. Duracin de la Antibioterapia. La duracin de la antibioterapia, es orientativa, en funcin de la etiologia-cuando se puede determinar-, la respuesta al tratamiento- factor ms importante-, y la existencia de complicaciones u otros factores condicionante. Tratamiento extrahospitalario:7-10 dias. Paciente hospitalizado con neumona adquirida en la comunidad no complicada: 7-10 dias, combinando la via iv y la oral, cuando desaparece la fiebre durante 48 horas y mejora el estado del paciente. En caso de administracin de Azitromicina, la duracin del tratamiento es de 5 dias. Neumonas complicadas(en general tratamiento ms prolongado y de duracin variable segn autores ) -Derrame Pleural, que requiere drenaje y/o VATS. Antibioterapia i.v hasta que el paciente est afebril durante varios dias (siete)yclnicamente mejorado,para poder pasar a

41

antibioterapia oral, durante dos semanas ms. -Neumonia Necrotizante. 4 semanas por via intravenosa.Otros autores aconsejan tratamiento iv hasta mejora clinica y analtica, en general varias semanas, para pasar a via oral. -Absceso Pulmonar. Varias semanas, en funcin de la respuesta clnica y radiolgica, combinando la via i.v y la oral.Algunos autores, abogan por un tratamiento iv durante 2 o 3 semanas, para pasar a via oral, hasta completar un tratamiento de 4 a 6 semanas. Neumonas en situaciones especiales(Nelson). Neumona aspirativa:duracin de 10 o ms dias. Pacientes con patologia pulmonar previa: de 7-10 dias. Conviene recordar que estos pacientes reciben tratamiento antibitico profilctico, as como controles bacteriolgicos peridicos. Contactar con especialista correspondiente(Pneumlogo). Paciente inmunodeprimido:individualizar segn situacin clinica agentes etiolgicos responsables, y respuesta al tratamiento.

Comentario sobre sensibilidad antibitica, en nuestro medio. En las neumonas adquiridas en la comunidad, en nios sanos, la amoxicilina mantiene sensibilidad alta a Streptococo Pneumoniae (96%) y Cefotaxima (98%).La Penicilina, recupera sensibilidad en los ltimos aos (75%), con resistencia parcial (22%), y resistencia total de slo el 3%. Los macrlidos, tienen una resistncia de 30%. La sensibilidad es muy alta frente a Vancomicina, Rifampicina (no se aconseja administrarlo como antibitico nico, en el tratamiento de stas infecciones, por su rpida aparicin de resistencias), y frente a quinolonas. Frente a Haemophilus influenzae, AmoxicilinaClavulnico, Cefotaxima y Cefuroxima, mantienen sensibilades cercanas al 100%, a la Ampicilina del 83%, y ms baja frente a macrlidos Claritromicina (62%). En cuanto al Streptococo Pygenes, la Penicilina mantiene un 100% de sensibilidad y frente a Macrlidos, (90%) a la Eritromicina , y de (95%) a la Clindamicina. En relacin a las infecciones por Stafilococos aureus, en nuestro medio, la incidencia de Stafilococos aureus meticilin resistente adquiridos en la comunidad, MRSA-AC, es de 4,6%, por lo tanto y en principio no se aconseja un cambio en la estrategia emprica de las infecciones estafiloccicas, a no ser situaciones especiales, aunque cabe estar atento ante el posible aumento de este tipo de cepas, tan frecuentes en EE.UU y Sud Amrica.En nuestro entorno, son raras las neumonas estafiloccicas y las infecciones estafiloccicas adquiridas en la comunidad suelen ser Meticilin sensibles, MSSA, con una sensibilidad a Cloxacilina y Cefalosporinas de 1 Generacin superior al 80%, as mismo a la Clindamicina y TMP-SMZ, superiores al 90%.En infecciones graves y en pacientes hospitalizados, las infecciones estafiloccicas adquiridas en el hospital, deben tratarse con Vancomicina o Teicoplanina o Linezolid.

42

Bibliografa. 1.A.Moreno Gald. Neumona comunitaria grave. An Pediatr 2003;58 (Supl1):35-42. 2.HernndezMerino, Guerra Garca F.Neumonia(v.2/2008).Guia_ABE Infecciones en pediatria.Guia rpida para la seleccin del tratami-

ento emprico.<disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. 3.Evidence-Based Guideline Higlights Community Acquired Pneumonia (CAP). 2005 Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. 4.Renato T Stein, Paulo Jos Cauduro Marostica. Community-Acquired Pneumonia:A Review and Recent Advances. Pediatric Pulmunology (2007)42:1095-1003. 5.William Jerry Durbin, Christopher Stille. Pneumonia. Pediatr. Rev. 2008;29;147-160. 6.Nicola Principi, Susanna Esposito. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax (2010).doi:10.1136/thx.2010.142604. 7.Carlos Rodrigo.Uso de los antimicrobianos en la poblacin peditri ca. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310-320. 8.Mndez Echevarria A, Garcia Miguel MJ, Baquero Artigao F, Del Castillo Martin F. Neumona Adquirida en la comunidad. ProtocoLos actualizados 2008.Asociacin Espaola de Pediatria. 9.William J Barson, MD. Inpatient treatment of pneumonia in children. 2008 UpToDate. 10.John S.Bradley, John D.Nelson. Antimicrobial Therapy According to Clinical Syndromes. 2010-11 Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. Eighteenth Edition. 11.David Isaacs. Respiratory infections. In Evidence-based pediatric infectious diseases. 2007 Blackwel Publishing. 12.J.Bradley and cols. Pediatric Community Pneumonia.Guidelines. 2011.Clinical Infectious Disease.August 30. IDSA Guidelines.

43

TOS FERINA.

Agentes etiolgicos.
Bordetella Pertussis. Otros agentes etiolgicos responsables de Sindrome pertusoide. -Bordetella Parapertussis. -Bordetella Bronquispticus. -Chlamydia Trachomatis. -Mycoplasma Pneumonia; Chlamydia Pneumoniae;Adenovirus.

Clinica de sospecha.

Tos como sntoma guia. Persistente, insistente, progresiva, predominia nocturno, en quintas, gallo inspiratorio al final de la quinta o apneas en el lactante pequeo, a veces en las fases iniciales de la enfermedad. Afebril o fiebre escasa. Inmunizacin ausente o incompleta. Epidemiologia (tos) posi tiva entre familiares en lactantes pequeos.

Indicaciones de antibioterpia.
Los antibiticos administrados durante la fase catarral de la enfermedad, pueden mejorarla.Una vez pasada la fase catarral, los antibiticos no mejoran la sintomatologa, pero limitan la diseminacin de las bordetellas.La resistencia de las Bordetellas a los macrlidos, es rara.

Antibioterapia(tabla1)
Macrlidos antibiticos de primera linea, para la profilaxis y tratamiento de la tos ferina. Preferentemente Azitromicina.Alternativa,Trimetroprim-Sulfametoxazol (contraindicado en menores de 2 meses).

44

Tabla 1. Tosferina.antibioterapia. Edad Antibitico mg/kg/dia < 1mes Azitromicina 10 1-5meses

Eritromicina* Azitromicina Eritromicina* Claritromicina Trimetroprim/ Sulfametoxazol Azitromicina Eritromicina Claritromicina Trimetroprim/ Sulfametoxazol Azitromicina 40 10 40 15 8/ 40 10 dia 1 5 dias 2-5 40 15 8/ 40
500mg al dia. Dia 1 250 mg al dia.Dias 2-5

n dosis/dia

Duracin/dias

1 4 1 4 2 2 1 1 4 2 2 1 4 2

5 dias 14 dias 5 dias 14 dias 7 dias 14 dias 5 dias 14 dias 7 14 dias 5 dias 14 dias 7 dias 14dias

>6meses

Adolescentes**

Eritromicina Claritromicina Trimetroprim/ Sulfametoxazol

2 grs/ dia 1gr/dia 200/ 1600

dia

*En lactantes pequeos, riesgo de estenosis hipertrfica de ploro.**A sta edad, dosificaciones distintas.

Duracin del tratamiento.

Especificado en cada apartado. Bibliografa. 1.Sylvia Yeh,MD.Treatment and prevention of Bordetella per tussis infection in infants and children.2011 UpToDate. 2.David Moreno Prez, Fernando Baquero-Artigao, Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Maria Jos Cilleruelo Ortega. Tos ferina.Protocolos actualizados 2008.Asociacin Espaola de Pediatria. 3.American Academy of Pediatrics.Pertussis. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA, Drs. Red Book, 2011 Report of the committee on infectious disease, 28th Edition. Copyrigh 2011, AAP.

45

OTRAS

INFECCIONES

RESPIRATORIAS

MENOS

FRECUENTES

Epiglotitis;laringotraqueitis bacterianas. Actualmente raras, en nios correctamente inmunizados frente a Haemophylus Influenzae b suele ser excepcional aunque posible. La Laringotraqueitis bacteriana, tambien es excepcional. Clinica de sospecha. Epiglotitis:paciente febril, con afectacin severa estado general(bacteriemia), y estridror grave, de pocas horas de evolucin. Laringotraqueitis bacteriana: laringotraqueitis viral previa, empeoramiento progresivo estridor, que precisa intubacin. Etiologia. Epiglotitis.

H.Influenzae b, en no inmunizados. Neumococo y S.Aureus aunque infrecuente. Laringotraqueitis bacteriana.

S.Aureus, Streptococo grupo A, Neumococo,H. Influenza b. los dos ltimos, menos frecuentes.

46

Tratamiento. Emergencia control via area. Indicaciones de antibioterapia. En ambas infecciones est indicada la antibioterapia(Tabla 2).

Tabla 2.Epiglotitis y Laringotraqueitis Epiglotitis Antibitico mg/kg/dia via Cefotaxima 150 i.v Cloxacilina* 100-300 i.v Laringotraqueitis bacteriana
Cloxacilina o Cefazolina o Vancomicina + Cefotaxima 100-300 100 40 150 i.v i.v i.v i.v

bacteriana.
dosis/dia 3 4-6 4-6 3 3 3

*Slo si confirmacin etiologia estafiloccica. Duracin del tratamiento. Epiglotitis, de 7-10 dias. Laringotraqueitis, duracin no establecida. Las recomendaciones sobre revisin de casos, no son concluyentes. En geperal, se recomiendan 10 dias de tratamiento. Bibliografa. 1.Charles R Woods. Bacterial tracheitis in children:treatment and prevention.www.uptodate.com.2011 UpToDaTe. 2.Alice L.Pong y John S Bradley. Recomendaciones para la Eleccin del tratamiento antibacteriano en nios. Pediatr Clin N Am 52(2005) 869-894. 3.John S. Bradley, John D. Nelson. Antimicrobial therapy According to clinical syndromes. 2010-2011 Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.

47

Capitulo 4. Gastroenteritis bacteriana.

48

Gastroenteritis bacteriana.
La gastroenteritis aguda es una enfermedad diarreica, de inicio rpido, con o sin sntomas acompaantes como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal. Causa muy frecuente de consulta peditrica, en ambulatorios, servicios de urgencias y de hospitalizacin , por la propia enfermedad o sus consecuencias( deshidratacin). De predominio vrico en su etiologia, no hay que olvidar los posibles agentes bacterianos en nuestro entorno.El aislamiento del agente etiolgico, responsable de las gastoenteritis en nuestro medio, no supera el 30% de los casos. La base teraputica, es el aporte hidroelectroltico adecuado, para evitar la deshidratacin; el aporte nutritivo, para evitar la desnutricin; la profilaxis de la disemininacin de la enfermedad (lavado de manos, exclusin guarderias etc..), y en el caso de la infeccin por rotavirus, la inmunizacin. Conviene tener presente la resistencia de los grmenes bacterianos causantes de diarrea a los antibiticos; que dicha resistencia, va en aumento, as como la aparicin de multiresistencias, todo ello con caractersticas propias de cada rea. Por lo tanto es necesario conocer las caractersticas propias de sensibilidad y resistencia de los grmenes en cada territorio. Es preciso ser cautos en la administracin de antibiticos en nios sanos con diarrea, y recordar que su administracin slo est indicada en situaciones muy concretas y especficas, durante un corto perodo de tiempo, y a ser posible con un resultado bacteriolgico previo.

Clinica de sospecha.

Sndrome diarreico, con las caractersticas propias de las heces, segn su mecanismo de produccin, acompaado o no de: *Fiebre. *Nauseas y vmitos. *Dolor abdominal. Conviene descartar sndromes clinicos de falsas gastroenteritis en: *lactantes con infecciones urinarias, otitis media aguda meningitis o sepsis. * nios en los que predomina y se mantiene el dolor abdominal como sntoma guia (apendicitis); vmitos biliosos- verdes(obstruccin intestinal); o apatia, letargia e irritabilidad (afectacin de Sistema Nervioso Central).

Gastroenteritis.Etiologia.
En general los virus (rotavirus), siguen siendo la causa ms frecuente de gastroenteritis infecciosa en nuestro medio, seguido a distancia por infecciones bacterianas (Campylobacter y Salmonellas en proporcin similar). En un nmero no despreciable de casos, no se aisla el agente etiolgico. En las tablas 1 y 2, se describen los distintos agentes etiolgicos responsables de gastroenteritis, y de toxiinfecciones alimentarias.

49

Tabla 1.Gastroenteritis.Etiologia Agentes etiolgicos ms comunes VIRUS Rotavirus*** (Agente etiolgico ms comn). Adenovirus entrico* BACTERIAS Campylobacter**(Agente bacteriano comn) Salmonella**(agente bacteriano comn) PARSITOS Giargia lamblia* Criptosporidium Otros agentes etiolgicos VIRUS Calicivirus Astrovirus Norwalkvirus y N.virus-like BACTERIAS Stafilococo aureus(Toxiinfeccin alimentaria) Shigellas (raras en nuestro entorno) Yersinia enterocoltica (muy rara) Eschericia . Coli Enterohemorrgica (Sndrome
Hemoltico-Uremico)

Enteroinvasivo Enterotoxignico(Diarrea del viajero) Enteropatgeno Enteroagregante Otros agentes raramente aislados. Aeromonas(Alimentos contaminados) Vibrio parahemoliticus (Pescado y marisco). Vibrio Cholera B.Cereus.(Toxoinfeccin alimentaria) Cl.Perfringens(Toxiinfeccin alimentaria). Cl.Dificile.(Colitis pseudomembranosa, asociado
Administracin Antibiticos).

Etiologia(*,**,***, segn incidncia en nuestro medio)

50

Tabla2. Toxiinfeccin alimentaria.Agentes etiolgicos ms comunes.

(Alimentos en mal estado, mal conservados, contaminados,manipulados)

Bacterias comunes Salmonella*** Campylobacter** Stafilococo aureus* Cl.Perfringens Virus Norwalk virus y N.virus-like Otros Agentes Shigella Escherichia Coli Enterotxico (ETEC) Enterohemorrgico(EHEC) Vibrio parahemoltico Enterobacter Sacazaki Aeromonas B.Cereus OTROS(T.botulnica, Brucella, Listeria Criptosporidium,Cyclospora) Sntomas precoces 1-7 h. Pescado y marisco Pescado Alimento contaminado Sntomas precoces 1-7 h Sntomas precoces 1-7 h

Etiologia(*,**,***, segn incidncia en nuestro medio)

Indicacin antibioterpia.
Los aspectos ms importantes de la indicacin antibitica en las gastroenteritis,pueden verse en la tabla 3. En general no estn indicados en la mayoria de gastroenteritis que afectan a la poblacin sana; pueden ser contraproducentes, y slo estn indicados en situaciones concretas.En la tabla 3 y en el grfico 1, se comenta la indicacin y el organigrama de los nios que pueden requerir antibioterapia.

51

Tabla 3.Gastroenteritis.Indicacin antibioterpia.

En general contraindicados en nios sanos. Infecciones autolimitadas. Predominio etiologia vrica. Los antibiticos pueden: Aumentar la duracin del estado portador(salmonella) Favorece el sobrecrecimiento bacteriano. Favorece la aparicin de resistencias. Los antibiticos estn indicados en: Pacientes con infeccin bacteriana severa. Edad < 3 meses Inmunodeprimidos Desnutridos Drepanocitosis Enfermedad intestinal crnica. La base del tratamiento es: Aporte hidroelectroltico. Aporte nutritivo. Otros tratamientos-discutidosOndansetrn Probiticos Grfico 1. Gastroenteritis y antibioterapia.

de

GEA bacteriana que pueden requerir antibioterapia:

< de 3 meses Inmunodeprimidos/Drepanocitosis/ Desnutricin.Enf.Intestinal crnica. Estado txico o Sptico

Si
Cultivos + Antibiticos empricos via general. Cefalosporina. SI Cultivos Tratamiento especifico (Segn clinica y cuando est indicado)

No
Heces sanguinolentas Fiebre Brote comunitario Viaje

Tratamiento sintomtico y general de GEA

No

52

Antibioterapia. La mayoria de las veces, los antibiticos estn contraindicados en nios sanos. En las
tablas4 y 5, estn indicados los antibiticos a administrar en funcin de la situacin, y del germen cuando ste es conocido. Es conveniente conocer la epidemiologa de cada rea. Los patgenos, que precisan tratamiento antibitico desde el incio cuando producen gastroenteritis en el nio, pueden verse en la tabla 6. Tabla 4. Gastroenteritis.Antibioterapia emprica. Antibitico mg/kg/dia via 1.Diarrea adquirida en la comunidad. Azitromicina o 10 oral TMP/SMZ o 8/40 Oral Cefixima o 8 Oral Ciprofloxacino (casos concretos) 30 Oral Cefotaxima* o 100-200 i.v Ceftriaxona* 50-75 i.v (*Casos graves) 2.Diarrea del viajero Azitromicina 10 Oral o Cefixima 8-10 Oral o Ciprofloxacino 30 oral (Casos concretos)
n tomas/dia duracin/d

1 2 1 2 3-4 1

3 dias 5 dias 5 dias 5 dias 5 dias 5 dias

1 1 2

3 dias 5 dias 5 dias

Tabla 5.Gastroenteritis.Antibiticos segn etiologia. via Duracin/comentario Organismo Antibitico mg/kg/dia n dosis Aeromona TMP/SMZ 8/40 2 oral 5 dias o Cefixima 8 1 oral 5 dias o Ciprofloxacino 30 2 oral 5 dias Campylobacter* Azitromicina 10 1 oral 3 dias o Eritromicina 40 4 oral 5 dias Campylobacter* En nuestro medio, sensibilidad a los macrlidos del 95%, a la eritromicina; Gentamicina 97%; Ciprofloxacino 16%. 1, retirar antibitiClostridium Metronidazol 30 3-4 oral co causal.Si persiste difficile o diarrea, dar AntibioVancomicina 40 4 oral terapia.
(Evitar si posible)

Escherichia Coli 1.Enterotoxignica (ETEC)

Azitromicina o Cefixima o TMP/SMZ o Ciprofloxacino

10 8 8/40 30

1 1 3 2

oral oral oral

2.Enterohemorrgica (EHEC)

3 dias 5 dias 5 dias 5 dias EVITAR ANTIBIOTICOS

53

Tabla 5.Gastroenteritis.Antibiticos segn etiologia. Organismo Salmonella** 1.GEA

n dosis via Duracin/comentario Antibitico mg/kg/dia **En nuestro medio, sensibilidad a Cotrimoxazol 90%;Ciprofloxacino 97%; Cefotaxima 99%; Amoxi-Clav 84%;Ampicilina 47%. TMP/SMZ o 8/40 2 oral 5 dias Azitromicina o 10 1 oral 3-5 dias Ciprofloxacino* o 30 2 oral 3-5 dias Cefotaxima 100-200 3-4 i.v Valoracin indiCeftriaxona 50-75 1-2 i.v vidual. (Situaciones graves)

(En general NO precisan)

2.Enf.Invasiva Osteomielitis Neumona Meningitis 3-Fiebre Entrica. S.Tiphy o S.no Tiphy)

Cefotaxima o Ceftriaxona

100-200 50-75

3-4 1-2

i.v i.v

4 semanas (6 si Meningitis).

Cefotaxima o Ceftriaxona o Azitromicina** o Cefixima ** o TMP-SMZ

100-200 50-75 12 20** 8 20** 8/40 ** autores dan

3-4 1-2 1 2 2

i.v i.v oral oral oral

10-14 dias

7 dias 7 dias

dosis altas para tratamientos en infecciones por S.Thiphy..

Shigella*** Shigella***

***Conviene conocer antibiograma en cada rea.Actualmente raras en nuestro entorno. Cefixima o 8 1 oral 3 dias Azitromicina 12 dia 1 1 oral 6 dias 2-5 5 dias TMP/SMZ 8/40 2 oral 5 dias Ciprofloxacino* o 30 2 oral 5 dias (casos concretos).

Ampicilina o Ceftriaxona V.Colera Doxiciclina o TMP/SMZ o Azitromicina o Ciprofloxacino TMP/SMZ o Ciprofloxacino o Cefotaxima o Ceftriaxona o Gentamicina

50-100 50-75 4 10 10 30 10 30 100-200 50-75 5-7.5

4 1 2 2 1 2 2 2 3-4 1-2 1

oral o i.v i.v oral oral oral oral oral o i.v oral o i.v i.v i.v i.v

5dias 5 dias 3 3 3 3 dias dias dias dias

Yersinia enterocoltica. (Bacteriemia E.Invasiva Inmunosupresin)

54

(Ciprofloxacino*, slo en situaciones especiales.Indicacin individualizada). Tabla 6. Gastroenteritis y agentes patgenos que precisan tratamiento antibitico desde el inicio. 1.Gastroenteritis por Shigella.Reduce sintomatologia y eliminacin germen 2.Gastroenteritis por Campylobacter.Forma disentrica y para reducir transmisin en parvularios y centros de dia. 3.Gastroenteritis por Vibrio Cholera. Reducen la duracin de la enfermedad y eliminacin fecal de Vibrio. 4.En la infeccin por Clostridium Difficile, si no mejoran con la suspensin de antibiticos.

Duracin de la Antibioterpia.
En general, cuando est indicada, en las gastroenteritis, tratamientos de corta duracin(3-5 dias). Cuando el agente produce infeccin invasiva,el tratamiento antibitico es ms prolongado, entre 10-15 dias y en algunos casos (osteomielitis, meningitis etc) la duracin puede ser superior a 4 semanas.

Bibliografa.

1.Acute gastroenteritis..Evidence-Based Care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis.2006.Cincinnatti Childrens Hospital Medical Center. 2.Isaacs, David, MD;Elizabeth Elliot; Ruth Gilbert; Virginia Moyer; Michael Pichichero. Evidence-Based Pediatric Infectious Diseases.2007. Blackwell Publishing. 3. John S. Bradley, John D. Nelson. Antimicrobial therapy according to clinical syndromes. 2010-2011 Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. 4.Csar Gaviln Martn, Beln Garca Avils, Ral Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda.Asociacin Espaola de Pediatria.2008.Protocolas actualizados. 5.The Sanford guide to antimicrobial therapy 2010.Fortieth edition. 6.Manuel R.Amieva.Microorganismos gastrointestinales bacterianos importantes en nios:una perpectiva de la patogenia.Pediatr Clin N (ed espaol). 2005,52:749. 7.Larry K Pickering.Antimicrobial resiatance among enteric patogens. Seminars in Pediatric Infectious Diseases. 2004; 15(2):71-77. 8. Ming-Han Tsai, Yhu-Chering Huang,Cheng-Hsun Chiu, Meng.Hsiu Yen, Luang-Yin Chang, Pen-Yi Ling, Tzou-Yien Lin. Nontyphoidal Salmonella Bacteremia in Previously Healthy Children: analisis of 199 episodes. Pediatr Infect Dis J 2007;26:909-913. 9.Legiadro, Robert J. Cefixime: un oral option for the treatment of mltidrug resistant enteric fever in children. Pediatr Infect Dis J 1998;17:536. 10. Charles W Hoge, Jeffrey M Gambel, Apichal Srijan, Chittima Pitarngsi, Peter Echevarria. Trens in antibiotic resistance among diarheal pathogens in Thailand over 15 years. Clinical Infectious Diseases 1998; 26:341-5. 11.Robert M. Rakita, Karen Jacques-Palaz, Barbara E Murray. Intracellular activity of Azithromycin against bacterial enteric Pa-

55

thogens. Antimicrobial agents and chemotherapy.1994; 1915-1921. 12.Marianne Gunell, Pirkko Kotilainen, Jari Jalava, Pentti Huovinen, Anja Siitonen, and Antti J Hakanen. In vitro Activity against Nontyphoidal Salmonella enterica. Antimicrobial Agents and Chemtherapy, Aug 2010, p.3498-3501. 13.Emmanuel E Effa, Zhora S Lassi, Julia A Critchley, Paul Gardner, David Sinclair, Piero L Olliaro, Zulfiqar A Bhutta. Fluorowuinolonas para el tratamiento de la fiebre tifoidea y paratifoidea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issues 12.Art.No.: CD004530.DOI:10.1002/14651858.CD004530 14.Alfredo Guarino, Fabio Albano,Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, J. Hans Hoekstra,Raanan Shamir, Hania Szajewska. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Disease.Evidence-based Guidelines for the Manegement of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008; 46:S81S184.

56

Capitulo 5. Sndrome febril agudo sin foco en el nio.

57

Sindrome febril sin foco en el nio.

(Ver Sindrome febril a Urgncies.Protocols Servei de Pediatria.HUAV.Lleida 2008) Motivo frecuente de consulta peditrica, de estancia en rea de observacin en urgncias y de hospitalizacin en pediatria. El 25% de las consultas en urgencias, lo son por esta causa. La valoracin del paciente en funcin de su edad, con una historia clinica detallada de la fiebre y sntomas acompaantes, la epidemiologia familiar, escolar y ambiental;el estado vacunal del nio y la exploracin clnica detallada en busca de un foco de infeccin, as como la repercusin de la causa de la fiebre sobre el estado general del nio(criterios de riesgo y parmetros de gravedad), son los puntos ms importantes en la aproximacin del nio con fiebre, a partir del cual iniciaremos la orientacin diagnstica y la conducta a seguir. Conviene recordar que la mayoria de las consultas por fiebre en el nio, estn producidos por infecciones comunes, muchas veces autolimitadas, y que precisan de la habilidad del clnico para su diagnstico y tratamiento sin ninguna prueba complementaria. Conviene recordar tambin que la inmunizacin de la poblacin infantil frente a las infecciones bacterianas invasivas, ha variado la incidencia de stas y de las bacteriemias ocultas. A pesar de todo, siguen existiendo, y conviene tenerlas presente en el diagnstico. Algunas poblaciones peditricas, no estn correctamente inmunizados, bien porqu sus padres estn en contra de las vacunas, o bien porqu su situacin econmica y social, no les permite estar al corriente de todas las vacunas aconsejadas, y que no entran en el calendario vacunal obligatorio. Es un grupo a tener presente en el enfoque del nio febril. Las pruebas complementarias de laboratorio, aportan datos de inters en la valoracin del nio febril.Es preciso tener presente qu pruebas, a quin hay que solicitarlas y el valor de las mismas, ante el nio febril sin foco. Finalmente, la gran mayoria de stos nios, no precisan antibioterapia de tratamiento. Es preciso por lo tanto, ajustar qu nios con fiebre y sin foco precisan antibiticos, cules son los indicados, y durante cunto tiempo. Aqu nos referiremos nica y exclusivamente al nio con fiebre y sin foco de infeccin. No incluimos a los nios con fiebre y foco, o una enfermedad invasiva bacteriana potencialmente grave. aunque como es lgico, saldrn en los comentarios.

Aspectos clnicos del Sndrome febril sin foco Conceptos.

Definicin de fiebre: temperatura rectal por encima de 38C,(la temperatura axilar es de promedio, 0.5C o ms, inferior a la rectal). Temperatura rectal normal.

Sndrome febril sin foco:fiebre de menos de tres dias, en la que no se encuentra causa que lo justifique.

58

Bacteriemia oculta: presencia de bacterias en sangre, en un nio con sndrome febril sin foco, con cuadro clnico sin apariencia grave.Mayor prevalencia en nios de 3 a 36m de edad y temperatura rectal igual o superior a 39C

Bacteriemia oculta. Streptococo Pneumoniae Infeccin bacteriana potencialmente grave: diagnstico confirmado de bacteriemia, sepsis, meningitis, neumona, artritis, celulitis bacteriana, infeccin urinaria grave. Fiebre en el Recin Nacido.Las cifras de determinacin de fiebre en el recin nacido, no se corresponden con las del lactante febril.Cifras ms bajas, e incluso hipotermia, pueden ser expresin de infeccin grave.

Valoracin del nio febril en funcin de la edad.( grfico 1), y de reactantes de fase aguda en el nio con fiebre (grficos 2 y 3).
Escalas de valoracin a utilizar. 1,Lactante menor de tres meses de edad. *Criterios de Rochester de valoracin de bajo riesgo de sufrir infeccin severa. *Escala de valoracin del lactante joven (Young Infant Observation Scale-YIOS) 2.Lactante de 3 meses a nios de 36 meses de edad. *Escala de Yale (Yale Observation Scale) de McCarthy y cols.

59

Grfico 1

Valoracin de nio febril (ver grficos al final del captulo)

Escalas de valoracin del nio febril en funcin de la edad.
Edad < 3m Anamnesis y Exploracin Criterios de Rochester Young Infant Observation Scale (YIOS)
Criterios de Rochester de bajo riesgo de infeccin severa

Edad3-36m Anamnesis y Exploracin Yale observation Scale de McCarthy y cols (escala de observacin de enfermedad aguda)

Escala de Yale.

Escala de observacin del lactante pequeo.YIOS

Valores de Proteina C Reactica (grfico 2) i Procalcitonina (grfico 3) a valorar en el nio con Sndrome febril agudo. (Sndrome febril en el nen de menys de 3 anys.Proposta de Protocol S. de Pediatria) (Grfico 2)

PCR
mg/L

1000
33.9 (43.4) 15.6 (19.8) 88.8 (71.9)

126 (103) 84.3 (73.1)

100
20
58.4 (53)

10

Infecci vrica ITU Pielonefritis Pneumnia ORL

Spsia

Figura 1. Valors de PCR a urgncies i diagnstic final. Mitjana (DS). (ITU=Infecci tracte urinari).

60

(Grfico 3)

PCT
ng/mL 1000
46 (79.7)

100
4.9 (13.2)

6 (9)

10
0.48 (0.39) 0.27 (0.18) 0.28 (0.20)

1
0,5

0,1 Infecci vrica ITU Pneumnia ORL ORL Spsia viral infection UTI Pielonefritis Pyelonephritis Pneumonia Sepsis
Figura 2. Valors de PCT a urgncies i diagnstic final. Mitjana (DS). (ITU= infecci del tracte urinari).

Infecciones ms frecuentes responsables de fiebre en la infancia Infecciones respiratorias Infecciones gastrointestinales Infecciones exantemticas Infecciones urinarias Agentes etiolgicos de Sndrome febril agudo sin foco.(ms comunes) 1.Agentes etiolgicos vricos Virus Herpes Simple y VHH6 Enterovirus Influenzae VRS,Adenovirus y otros virus respiratorios. 2.Agentes etiolgicos baterianos Lactantes < 3 meses Nios de 3-36 meses Gram + S.Pneumoniae Streptococo Grupo B N.Meningitidis Staphylococcus aureus Salmonella sp Enterococcus H.Influenzae (no inmunizados) Listeria Monocitgenes (RN) Otros menos frecuentes: Gram S.Pygenes; S.Aureus; E.Coli Eschericha Coli Klebsiella species Otros menos frecuentes

61

Indicacin de Antibioterapia. Recin Nacido. *Los Recin Nacidos con el diagnstico de fiebre de origen desconocido, deben ingresar, practicar cultivos y otras pruebas complementarias, y administrar antibiticos, hasta observar evolucin y recibir resultados de cultivos. *En algunos casos, cuando la valoracin clinica del nio, criterios de Rochester de bajo riesgo, escala de observacin YIOS <7, recuento, frmula, reactantes de fase aguda inflamatoria normales y PL normal, puede demorarse la antibioterapia en nios de menos de 28 dias. Lactante de menos de tres meses de edad. *Aspecto txico.Previo a la antibioterapia, se realizarn las pruebas analtica oportunas. *Aspecto no txico, criterios de Rochester con riesgo alto, tras realizacin de pruebas analticas correspondientes. *Aspecto no txico, criterios de Rochester con riesgo bajo, y pruebas analticas alteradas (leucocitos, neutrfilos,PCR,PCT). Lactante de ms de tres meses de edad. *Aspecto txico tras realizacin de pruebas analticas correspondientes. *Aspecto no txico, inmunizacin incompleta o ausente reactantes de fase aguda alterados (leucocitos y neu trfilos, PCR, PCT). *Aspecto no txico, inmunizacin completa reactantes de fase aguda alterados (leucocitos y neutrfilos,PCR PCT).Valoracinindividual.

Antibioterapia emprica a utilizar previo resultado Hemocultivo.

(Slo cuando est indicado)

Sndrome febril agudo sin foco en nio de 3-24 meses.*

Antibitico via n dosis/dia Observaciones Amoxicilina o Cefotaxima Amoxicilina** 80 oral 3 Revalorar en < 24 horas Cefotaxima** 200 i.v 4 Ingresado *Nio previamente sano y correctamente inmunizado **Hay autores que recomiendan Amoxicilina-Clav oral o Ceftriaxona por via im o i.v. mg/kg/dia

62

Sndrome febril agudo sin foco en el lactante de 1-3 meses.

Antibitico Ampicilina Cefotaxima Gentamicina Antibiotico mg/kg/dia Ampicilina 200 200 5 mg/kg/dia via n dosis/dia + Cefotaxima o Gentamicina i.v 4 i.v 4 i.v 1 via n Observaciones

Si PL,normal. Observaciones

Sndrome febril agudo en el Recin Nacido

dosis/dia

Ampicilina Cefotaxima

Gentamicina Vancomicina

200 100 150 200 100 3 5 30

Ampicilina+ Cefotaxima o Gentamicina i.v 4 i.v 2 i.v 3 i.v 4 i.v 2 i.v 1 i.v 2 i.v 2

< 7 dias Sospecha meningitis < 7 dias 0-30 dias 30-60 dias Si sospecha MRSA

Antibioterpia en bacteriemia oculta y hemocultivo+. N.Meningitidis Antibitico/s mg/kg/dia Via/n dosis

Cefotaxima Penicilina Na 100-150 100200.000 U/kg/dia 75-100 i.v/3 o 4 i.v/4-6h

Incidencia
Si (Pen S).

Fase convaleciente Amoxicilina Oral/2-3 Fase convaleciente.

H.Influenzae Antibitico/s mg/kg/dia Via/n dosis Incidencia

Cefotaxima Ampicilina Fase convaleciente. Cefuroxime Amoxicilina 100-150 50-200 i.v/3 o 4 i.v/3 o 4 Hi productor b-lact Hi no productor b-lact tamasa Hi no productor b-lact Hi no productor b-lact

20-30 75-100

oral oral

63

St.Pneumoniae Antibitico/s mg/kg/dia Via/n

Cefotaxima Penicilina Na 100-150 100200.000 U/kg/dia 75-100 10-25

dosis i.v/3 o 4 i.v/4-6

Incidencia
Si (Pen S)

Fase convaleciente Amoxicilina Clindamicina oral oral Si (Pen S) Si (Pen R)

Salmonella.E

Antibitico/s mg/kg/dia Via/n dosis

Cefotaxima 100-150 i.v/3 o 4

Incidencia
Menores de 3m Mayores de 3m y nios sanos, valorar cada caso.

Duracin de la Antibioterpia.
En general de 7 a 10 dias,la duracin total.Inicindose por via intravenosa y pasando posteriormente a la via oral. Dicha orientacin, no es vlida para la poca neonatal. Bibliografa. 1..Isaacs, David, MD;Elizabeth Elliot; Ruth Gilbert; Virginia Moyer; Michael Pichichero. Fever in Evidence-Based Pediatric Infectious Diseases.2007. Blackwell Publishing. 2.Paul Ishimine.Fiebre sin foco en nios de 0 a 36 meses de edad.Pediatr Cli N Am 53 (2006) 167-194. 3.Fever of Uncertain Source. In infants 60 days of age or less.EvidenceBased Care Guideline.2010 Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. 4.R.Garrido Romero, C.Luaces Cubells.Sindrome febril.En Tratado de Urgncias en Pediatria 2 Edicin.2011 ed Ergon.Majadahonda.Madrid. 5.Fernandez A, Luaces C, Garcia JJ.Procalcitonin in pediatric emergency department for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febril infants :results of a multicentric study ant utility of a rapid qualitative test fot this marker.Pediatr Infect Dis J 2003;22:895-903. 6.A.Fernndez. Sindrome febril a Urgncies. Protocols Servei de Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova.2008. 7.C.Rodrigo Gonzalo de Liria, Mara Mndez Hernndez.Fiebre sin foco. Protocolos actualizados 2008.Asociacin Espaola de Pediatria. 8.F.Jos Sanz, Jos Toms Ramos, F.Jos Pelayo.Sindrome febril sin foco en pediatria.An Pediatr Contin 2009;7(4):196-204. 9.Jhon S Bradley, Jhon D Nelson. Antimicrobial Therapy According to Clinical Syndromes.2010-2011 Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.18th edition.American Academy of Pediatrics.

64

Grfico 1(continuacin).

Valoracin del nio febril

Criterios de Rochester de bajo riesgo de infeccin severa

Escala de observacin del lactante pequeo.YIOS.

Escala de Yale.Nios 3-36m.

65

Capitulo 6. Sepsis y Shock sptico.

66

Sepsis. Introduccin
Se define la sepsis como un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS), secundaria a una infeccin demostrada o supuesta. La sepsis viene caracterizada por cambios variables en los sistemas orgnicos, estimulados por la infeccin, a travs del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. Una infeccin producida por una bacteria o sus productos (tambin por virus, hongos y reckettsia), da lugar a un SIRS, que puede progresar a Sepsis grave, shock sptico, fracaso multiorgnico y muerte. Las definiciones de los conceptos de sepsis, SIRS, sepsis severa ,shock sptico, y fallo multiorgnico, aplicado a la edad peditrica, a travs de conferencias de consenso , as como la creacin de guias a nivel internacional para el manejo de las situaciones de sepsis severa y del shock sptico, han ayudado a comprender la discutida fisiopatologa y evolucin de esta enfermedad.(trabajos de pediatric crit care 2005, crit care med 2008,pediatrics 2010) . Se calculan alrededor de 40.000 casos de sepsis peditrica severa al ao en EEUU, con una incidencia de 0,56 casos por 1000 de edad poblacional.La incidencia durante el primer ao de la vida es mayor, 5,16 casos por 1000, y menor en la edad de 12-14 aos, 0.2 por 1000. La mortalidad global es del 10% de promedio,el 22% corresponde a recin nacidos de bajo peso. Hasta un 50%, tienen una enfermedad de fondo. Las infecciones respiratorias (37%) y las bacteriemias (25%), fueron las infecciones ms frecuentes. Las bacterias son la causa ms frecuente, aunque tambin virus, hongos y parsitos, pueden dar lugar a cuadros de sepsis. La edad y factores del husped, condicionan los agentes etiolgicos responsables de sepsis en la edad infantil. El reconocimiento precoz, diagnstico y manejo adecuado de los pacientes afectos de sepsis, es uno de los retos de la pediatria para descender una de las causas ms importantes de mortalidad infantil. El tratamiento de soporte precoz y estabilizacin en las primeras horas, conjuntamente con la antibioterapia emprica, y la asistencia en unidades de cuidados intensivos peditricos, son las bases para un aumento de la supervivencia de stos pacientes.

Meningococemia.Exantema Purprico

Sepsis.Fallo multiorgnico.

67

Etiologia. A las causas bacterianas ms frecuentes, descritas en relacin a la edad(grfico 1), hay que aadir virus, hongos y parsitos, que tambin son infecciones que pueden producir SIRS. En pacientes con factores de riesgo (grfico 2) de aparicin de sepsis, sta puede estar producida por agentes etiolgicos no habituales en nios sanos. Grfico 1.Sepsis.Agentes etiolgicos y edad. Edad Neonatal Precoz Etiologa comn Otros agentes Listeria Virus(Herpes/CMV)

Streptococo B E.Coli

H.Influenzae sp Tardia

Stafilococo Coa Stafilococo aureus E.Coli

Klebsiella sp

Otras enterobacterias. Pseudomonas. Anaerobios. Cndidas sp.

Lactantes 13m

Strp.Pneumoniae H.Influenzae N.Meningitidis

de Epoca Neonatal
Strp,Grupo B E.Coli S.Aureus Salmonella E,Coli Str.Pygenes H.Influenzae b*

3m-18 aos

N.Meningitidis Strp.Pneumoniae
S.Aureus Salmonella

*No vacunados<5a

En letra cursiva, los agentes bacterianos ms frecuentes. Grfico 2.Sepsis, factores de riesgo y posibles agentes etilgicos. SIDA;Inmunodeficiencia congnita Hemoglobinopatias (Drepanocitosis) Cardiopatias congnitas. Malformaciones vias urinarias Quemaduras extensas Esplenectomizados Dficit complemento;properdina e Inmunoglobulinas Multiples agentes Gram+;GramVirus, Hongos;Parsitos Salmonella y Pneumococo S.Pygenes, S.Aureus,Enterococo Proteus,Klebsiella,E.Coli, Pseudomona. S.Aureus, S. Pygenes, Gram Microorganismos capsulados. S. Pneumoniae;S. Pygenes S.Aureus N.Meningitidis;H.Influenzae. E.Coli; Klebsiella Multiples agentes Gram+;Gram-: Virus,Hongos,Parsitos. Grmenes Gram+ y Gram -, multiresistentes. Stafilococos;Streptococos grupos A y D; Enterobacterias; Cndidas

Tumores slidos y hematolgi cos y neutropenia. Pacientes hospitalizados en UCI Portadores de vvulas y material Protsico.

68

Definiciones y conceptos actuales. SEPSIS. Sndrome de respuesta inflamatoria sistemica SIRS, ver cuadro 1, secundario a una infeccin, demostrada o sospechada. En el cuadro 2, se expresa la posible progresin de la sepsis en sus formas ms severas, y sus definiciones. Cuadro 1.
Infeccin/Traumatismo grave/Aplastamiento Quemaduras/Pancreatitis Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. Presencia de al menos 2 de los siguientes criterios.Uno de los cuales debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario. 1) T central >38,5 o <36.C. 2) Recuento leucocitario elevado o descendido en funcin de la edad o neutr filos inmaduros > 10. 3) Taquicardia, definida como > 2DS por encima de lo normal, y en funcin de la edad, persistente y (tomada en condiciones adecuadas por un periodo de 0.5 a 4 horas). Para nios < a 1 ao de edad, bradicardia, definida como frecuencia cardiaca media, inferior al percentil 10, persistente (tamada en condiciones adecuadas por un perodo de 0,5 a 4 horas). 4) Frecuencia respiratoria media >2DS por encima de las cfras normales en funcin de la edad o necesidad de ventilacin mecnica por un proceso agudo no relacinado con con enfermedad neuromuscular de fondo o anestesia general.

The host response to sepsis and developpmental impact.Pediatrics;2010;125:1031-1041

Cuadro 2.
Infeccin

Infeccin

Sepsis

SRIS

SRIS en la presencia de una infeccin sospechada o demostrada. Sepsis ms uno de los siguientes datos 1.Disfuncin cardiovascular (definida) o 2.Sindrome agudo de Distres Respiratrio, (definido) 3.Disfuncin de 2 o ms rganos(definida) Sepsis y disfuncin cardiovascular definida.

SRIS

Sepsis grave

Trauma grave Aplastamiento Quemaduras Pancreatitis

Shock Sptico

Disfuncin Multiorgnica MODS

Ultima fase del SIRS, y definida por el fracaso de diversos rganos (dos o ms).Casado Flores. La afectacin cardiaca y respiratoria deben estar presentes (pediatr care Med 2005).

69

Sepsis Severa o grave: Sepsis ms uno de los siguientes: Disfuncin cardiovascular o sndrome agudo de distres respiratorio o dos o ms disfuncines de otros rganos, como se define en el grfico 3.(Pediatr crit car 2005).

Grfico 3.Criterios de disfuncin orgnica

Disfuncin cardiovascular. A pesar de la administracin de SSI iv en bolus > 40cc/kg en 1 h * Hipotensin, con presin sistlica <2DS de los valores normales a su edad (ver tablas) o *Necesidad de drogas vasopresoras para mantener la TA en rango normal o *dos de los siguientes: Acidosis metablica inexplicable/aumento del lactato arterial/ Oliguria < 0.5 cc/kg/h; prolongada recapilarizacin retardada >5s Diferencia >3C entre temperatura central y perifrica. Respiratorio. PaO2/FiO2 < 300/Pa CO2 > 65 torr/FiO2>50% para mantener sat >92% Necesidad de ventilacin mecnica Neurolgico Glasgow<11 o descenso =>3 sobre el Scora anormal previo. Hematolgico. Trombopenia < 80.000 o descenso del 50% sobre el contagio previo, en los pacientes hemato-oncolgicos. Renal. Creatinina> = o> a 2 veces el lmite normal superior para la edad, Heptico. Bilirubina total =o>4 mg/dl(no en RN)mo ALT 2 veces el limite normal
Extraido de The host response to sepsis and developpmental impact.Pediatrics;2010;125:1031-1041

Shock Sptico: Definido como sepsis ms disfuncin cardiovascular, presente a pesar de la administracin de SSI iv en bolus de al menos 40 cc/kg en 1 hora.La disfuncin cardiovascular, incluye hipotensin en funcin de la edad (ver valores correspondientes), que requiere de agentes vasoactivos para mantenerse en valores normales o evidencia de pobre perfusin orgnica. Disfuncin multiorgnica MODS. Es la ltima fase del SIRS y se define como el fracaso de dos o ms de los siguientes rganos o sistemas:cardiovascular,respiratorio,neurolgico, renal, hematolgico, gastrointestinal y heptico entre otros; algunos autores incluyen el sistema endocrino e inmunolgico (Casado 2007).Las definiciones de fallo de cada rgano y sistema vienen expresados en el cuadro de criterios de disfuncin orgnica, en base a criterios clinicos y consensuados.

70

Valoracin clinica. Grfico 4. Signos vitales y edad.

Signos vitales en funcin de la edad y variables de laboratorio.
Edad Percen til Frecuencia cardiaca lpm Taquicardia Bradicardia PC95 PC5 <100 <90 >50 >34 >22 >18 >14 >34.000 >17.500 o <6.0 >15.500 o <6.0 >13.500 o <4.5 >11.000 o <4.5 F. Respiratoria resp/min Rec leucocitario Presin sistlica en mm Hg PC5 >65 <100 <94 <105 <117

0-1 sem >180 1m-1a 2-5a 6-12a 13-<18a >180 >140 >130 >110

Extraido deThe host response to sepsis and developpmental impact.Pediatrics;2010;125:1031-1041

Diagnstico precoz.Fase inicial.Shock caliente. Fiebre Taquicardia, con valores por encima de las cifras correspondientes al aumento de la temperatura, y medida en condiciones adecuadas. Taquipnea, con valores por encima de las cifras correspondientes al aumento de la temperatura, y medida en condiciones adecuadas. Alteracin estado de conciencia: Obnubilacin/Irritabilidad. Piel caliente y relleno capilar acelerado. Pulsos saltones con valores de TA normales y de TA diferencial aumentada. Disminucin diuresis. Exantema mculo-papular con elementos petequiales y algunos purpricos de predominio en tronco, zonas axilares e inguinales y mucosas (conjuntival u oral) en las primeras horas de la infeccin meningoccica previo o no al exantema petequial/purprico y equimtico tpico de la infeccin meningoccica. Diagnstico de Shock establecido.Shock frio. Fiebre, a veces hiperpirexia. Taquicardia Taquipnea Confusin, agitacin o coma Retardo relleno capilar >3s Frialdad extremidades y piel moteada. Pulso dbil, con TA pinzada(diferencial disminuida), y posteriormente Hipotensin arterial.

71

Indicacin antibioterapia. Las medidas generales de estabilizacin, junto el soporte hemodinmico y respiratorio, son tan importantes como la antibioterapia en el tratamiento de la sepsis.(ver protocolo shock) Administrar los antibiticos, inmediatamente despus de la fase inicial de administracin de fluidos.(Invasive menigococcal disease in childhood.Ped in Rev 2011). En todos los casos de diagnstico de sepsis clnica, tiene que iniciarse precozmente la administracin de antibiticos, a ser posible en la primera hora durante la fase inicial de estabilizacin. Antibioterapia a administrar (Tablas 1, 2 y 3). Tabla 1. Sepsis. Antibioterapia emprica Edad Tratamiento emprico Sepsis Neonatal Precoz Ampicilina+Gentamicina Tardia 1-3 meses Ampicilina+Cefotaxima Ampicilina + Cefotaxima Opciones Ampicilina+Cefotaxima Vancomicina+Cefotaxima (sospecha estafilococo) Cloxacilina+Cefotaxima o Vancomicina+Cefotaxima (sospecha estafilococo)

>3 meses Sepsis con Meningitis

Cefotaxima Cefotaxima + Vancomicina (Si sospecha Neumococo)

Antibioterapia en situaciones especiales. Tabla 2. Antibioterapia y situacin clnica. Situacin Tratamiento emprico Sndrome de Shock Txico Penicilina + Clindamicina (sospe cha Estreptococo). Cloxacilina+Clindamicina (sospe cha Estafilococo). Sepsis nosocomial Vancomicina + Ceftazidima o Cefepime o Gentamicina o Tobramicina o Meropenem o Imipenem o Piperazilina-Tazobactan Opciones

Vancomicina si Estafilococo resistente.

Peritonitis secundaria

Ampicilina+Gentamicina+ Metronidazol o Cefotaxima+Metronidazol o Clindamicina

72

Drepanocitosis Portador vlvula Malformaciones urinarias complicada, intervenida,drenajes. Cardiopatias congnitas con sospecha endocarditis y sepsis Tumores slidos y hematol gicos y neutropenia* *(valorar epidemiologia local cada centro y unidad).

Cefotaxima o Ceftriaxona, Vancomicina +Cefotaxima Ampicilina*+ ceftazidima o Cefotaxima o Cefepime o Meropenem. Cloxacilina o Vancomicina + Gentamicina y Ceftriaxona Meropenem o Cefepime + Vancomicina + Anfotericina Otras opciones. Ceftazidima o Piperazilina Tazobacta + Amikacina. Vanco y Anfotericina**

Revisar vlvula *Si menor 3 meses

En monoterapia Sospecha Gram + (R) Sospecha Hongos.

**segn situacin clinica y epidemiol gica.

Quemaduras extensas

Cefalosporina 1 o Cloxacilina o Peni cilina o Vancomicina. + Gentamicina o Ceftazidima o Meropenem

Segn resultados de cultivos. Tratamiento tpico de de lesiones.

Antibioticos en el tratamiento de la sepsis en lactantes y nios (>28dias). Tabla 3. Antibiticos Antibitico Ampicilina Amikacina Cefepime Cefotaxima Ceftazidima Clindamician Cloxacilina Gentamicina Imipenem Metronidazol Meropenem Penicilina G Na PiperazilinaTozabactan Vancomicina y dosis. mgr/kg/dia 200-300 15-22,5 100-150 200-300 150 25-40 50-100 7.5 60-100 22,5-40 120 300.000.UI/kg/dia 300-400 150-300 60 Via/n dosis iv/4 iv/1-3 i.v/3 i.v/3-4 i.v/3 i.v/3-4 i.v/4 i.v/1-3 i.v/4 i.v/3 i.v/3 i.v/4-6 i.v/3-4 i.v/3-4 i.v/4 Incidencias

>6m <6m

Duracin de la antibioterapia. En general no inferior a 10 dias. En funcin de la edad, etiologia, localizacin, respuesta clnicoanaltica y factores de riesgo, se individualizar en cada caso.

73

Bibliografa.
1.Wendy J Pomerantz.Septic shock:inicial evaluation and management in children.2011 UpToDate. 2.Stephen M Schnayder,Pediatric Septic Shock.Pediatr Rev 1999;20; 303- 308. 3.R.Scott Watson, Joseph A. Carcillo; Walter T.Linde-Zwirblw, Gilles Clermont, Jeffrey Lidicker, and erek C.Angus. The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the United States.Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695-701. 4.Brham Golstein; Brett Giror; Adrienne Randolph; and members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference:Definitions for sepsis and organ dysfuntion in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8. 5.R.Philip Dellinger and cols.Surviving Sepsis Campaing:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Cri Care Med 2008;36:296-327. 6.James Wynn,Timithy T.Corneil, Hector R.Wong, Thoma P Shanley, Derek S. Wheeler. The Host Response to Sepsis and Developmental Impact. Pediatrics 2010, 125:1031-1041. 7.Anne f Brayer, Sharon G.Humiston. Invasive Meningococcal Disease in Childhood.Pediatr. Rev 2011; 32:152-161. Jhon S Bradley, John D. Nelson.2010-2011 Nelsons Pocket Book of 8.Pediatric Antimicrobial Therapy.Eighteenth Edition.American Academy of Pediatrics. 9.Monica Plaza Gmez, Javier Prez-Lescure Picarzo.Sepsis grave en urgencias. Guia_ABE. Infecciones en Pediatria.Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico (en linea) actualizado 15/11/2009. 10.J.Casado Flores.Fiebre e hipotensin.Shock sptico. J.Casado Flores, Ana Serrano.Urgncias y tratamiento del nio grave.2 edicin.2007.Ed Ergon.Majadahonda.Madrid. 11.Julia.McMillan, arlton K.Lee; George K. Siberry, James D.Dick. the Harriet Lane Handbook of Pediatric animicrobial Therapy.2009 Mosby,Inc., and affiliate of Elsevier Inc.

74

Captulo 7. Meningitis bacteriana.

75

Meningitis Bacteriana. Introduccin.

La meningitis bacteriana expresa la respuesta inflamatoria del espacio sub- aracnoideo, a la invasin por bacterias, desde el torrente sanguneo, o por via directa desde el exterior. En la edad infantil N.Meningitidis ,Streptococo Pneumoniae, Haemophilus influenzae b, y Streptococo del grupo B en la poca neonatal,son los agentes bacterianos que con ms frecuencia, producen meningitis en nuestro medio. El diagnstico se basa en la sospecha clnica, la prctica de una puncin lumbar y el anlisis bioqumico,citoqumico y bacteriolgico del liqudo cefaloraqudeo. A pesar de los cambios que ha habido en la epidemiologia, prevencin y tratamiento de la meningitis bacteriana y aunque en nuestro medio ha mejorado el pronstico de la enfermedad, sigue siendo una infeccin grave con morbimortalidad importante. Los pilares para la disminucin de sta son, el diagnstico clnico precoz, el tratamiento antibitico inmediato y la atencin del paciente en unidades de cuidados intensivos. La vacunacin frente a Meningococo,Haemophilus Influenzae b, y Pneumococo 13 valente incluidas en las recomendaciones del calendario vacunal, la profilaxis de los contactos con el caso ndice en las infecciones por Meningococo y Haemophilus Influenzae b, la profilaxis perinatal frente a la infeccin por Streptococos del Grupo B, son los pilares a tener en cuenta para la prevencin de la meningitis bacteriana, hasta la obtencin de vacunas definitivamente eficaces frente a los grmenes capsulados responsables de meningitis bacterianas en la edad infantil. Etiologia de las meningitis bacterianas. Edad Neonatal Agentes etiolgicos Streptococo B Enterobactrias Listeria Meningococo Pneumococo Hemophilus Influenzae b Agentes poca neonatal Meningococo Neumococo Hemophilus Influenza b Meningococo Pneumococo Observaciones

Menos frecuente.

1-3 meses

Menos frecuentes

> 3meses a 5 aos

No vacunados

> 5 aos

Etiologia de las meningitis bacterianas por infeccin via directa. Via/mecanismo Implante coclear Fractura base crneo Mielomeningocele (abierto u oculto). Herida craneal penetrante (accidente/quirrgica) Portador vlvula Agentes Neumococo Estafilococo Enterobacterias Estafilococo Grmenes nosocomiales Estafilococo. Pseudomona Otros gram (-) Observaciones

76

Manifestaciones clinicas de meningitis, en funcin de la edad. SINTOMAS Recin Nacido** Lactante** Sutiles y engaosos Sndrome febril agudo. Vmitos. Rechazo alimento/Anore xia. Irritabilidad/somnolencia. Llanto quejumbroso. Convulsiones. Lactante** Afectado. Irritable/estuporoso. Llanto quejumbroso. Fontanela abombada Signos menngeos del lac tante (al incorporarlo): -Llanto. -Flexin EE/II. Exantema petequial* Opisttonos ases Paresia/s Fases Coma avanzadas *(preferentemente, pero no es >24 meses S.Febril agudo Afectacin general Dolores seos Cefalea, vmitos. Fotofobia. Sonofobia.

Inespecficos.

Hipotermia/Febrcula. Rechazo alimento. Letargia/irritabilidad. Apnea. Crisis convulsivas

SIGNOS Recin Nacido** Distres respiratorio. Quejido espiratorio. Aspecto sptico. Ictericia Hipotona/Hiporeacti vidad. Fontanela abombada. (fases avanzadas) Signos de focalidad (fases avanzadas)

>24 meses Afectado. Tendencia al sopor. Signos menngeos (+)

Exantema petequial*. Opisttonos Fases Paresis/s Coma avanzadas especfico de I. meningoccica).

**Valoracin de las escalas de Yios y Yale y los criterios de Rochester correspondiente el Sndrome febril agudo.

77

Caractersticas del liquido cefaloraquideo en las infecciones del SNC Normal Meningitis Meningitis viral Bacteriana Glucosa (mg/dl) 40-80 <30 >30 Proteinas(mg/dl) 20-50 >100 50-100 Leucocitos/nL 0-6 >1000 100-500 Neutrfilos (%). 0 >50 <20 Eritrocitos/nL 0-2 0-10 0-2

Encefalitis Herptica >30 >75 10-1000 <50 10-500

Indicaciones para diferir la puncin lumbar ante sospecha de meningitis

Hemodinmicamente inestable. Insuficiencia respiratoria severa Insuficiencia cardiaca Diatesis hemorrgica (plaquetas < 50.000) Signos de focalidad neurolgica Signos de hipertensin endocraneal Practicar TAC Lesiones cutneas en zona de puncin

Tratamiento antibitico previo y resultados positivos en sangre y LCR Sin antibiticos Con antibiticos Tincin Gram +, ( %) 63 62 Hemocultivo +, (%) 66 48 Cultivo LCR +, (%) 88 70

Tests bacteriolgicos para el diagnstico de las meningitis bacterianas. Test Positividad % Tincin Gram 75-90% Tratado 40-60% Hemocultivo N.Meningitidis S.Pneumoniae 40% 56% Cultivo LCR N.Meningitidis S.Pneumoniae 70% 85%

Tcnicas moleculares para el diagnstico de las meningitis bacterianas. Reaccin en cadena polimerasa tiempo real (PCR).
Indicaciones *Meningitis con LCR sospechoso de bacteriana y cultivo (-). *Meningitis tratada previamente con Antibiticos y cultivo (-). *Meningitis con PL retrasada. Tcnicas moleculares en cadena multiple Sensibilidad Especificidad VPP VPN 89.4-100% 96-100% 98.2-100% 99-100 Tcnicas moleculares individuales . 88.4-93% 96-100% N.Meningitidis 91.8-100% 100% S.Pneumoniae 100% 100% Hib

78

Antibioterapia en las meningitis bacterianas. Objetivo; Curacin y disminuir secuelas de la enfermedad. esterilizacin precoz LCR. indice bactericida => a 10. Medios: Diagnstico precoz. Antibioterpia precoz. Asistencia en UCI.

Meningitis.Antibioterapia y edad. Edad Antibiticos Ampicilina+Cefotaxima Ampicilina+ Cefotaxima o Vancomicina+Cefotaxima Observacin No utilizar Ceftriaxona

Neonatal 1-3 meses

Si sospecha S.Pneumoniae

> 3 meses

Cefotaxima o Vancomicina+Cefotaxima

Si sospecha S.Pneumoniae

Meningitis en situaciones especiales y antibioterapia. Situacin Fractura base crneo Implante coclear Portador de Shunt Antibioterpia Vancomicina+Cefotaxima Vancomicina+Cefotaxima Vancomicina o Vancomicina+Ceftazidima o Vancomicina+Meropenem Vancomicina+Cefepime o Vancomicina+Ceftazidima o Vancomicina+Meropenem Observacin Predomina Pneumococo Predomina Pneumococo Predomina Stafilococo Si en tincin hay Gram-

Post neurociruga o Trauma penetrante

Predominan Gram (-) o Stafilococos.

79

Meningitis.Agente etiolgico y antibioterapia. Microorganismo N.Meningitidis Penicilina MIC < 0.1 ng/ml 0.1-1 ng/ml S.Pneumoniae Penicilina MIC <0.1 ng/ml 0.1-1 ng/ml =>2 ng/ml Cefotaxima o Ceftriaxo na. MIC => 1.0 ng/ml MIC > 2.0 Haemophilus influenzae b-Lactamasa (-) b-Lactamasa (+) Streptococo Agalactiae Antibitico Alternativas Cloranfenicol. Meropenem Fluoroquinolona.

Penicilina Na Ampicilina. Cefotaxima o Ceftriaxona

Penicilina G o Ampicilina. Cefotaxima o Ceftriaxona. Vancomicina+CFP 3

CFP 3, Cloranfenicol. Cefepime, Meropenem Fluoroquinolona Fluoroquinolona

Vancomicina+CFP 3 Aadir Rifampicina Ampicilina Cefotaxima o Ceftriaxona Penicilina Na o Ampicilina + Gentamicina Ampicilina+Gentamicina CFP 3 Generacin CFP 3,Cefepime, Cloranfenicol, Fluoroquinolona. CFP 3 (Cefotaxima RN)

Listeria monocytgenes Escherichia coli y Enterobactericeas Enterococo Ampicilin sensible Ampicilin resistente Ampi-Vanco, resistente

TMP-SMZ o Meropenem Aztreonam,Meropenem, TMP-SMZ,Fluoroquinolon

Ampicilina+Gentamicina. Vancomicina+Gentamicina Linezolid

Dexametasona en las meningitis bacterianas. Las recomendaciones actuales sobre la administracin de Dexametasona en las meningitis bacterianas, confirman su utilidad en las meningitis producidas por Haemophilus Influenzae b, y en el resto de meningitis bacterianas agudas. Deben excluirse los nios con meningitis agudas de menos de tres meses de edad, y aquellos nios en quien se sospeche la posibilidad de meningitis tuberculosa. La Dexametasona, debe administrarse precozmente, antes de la primera dosis de antibitico a ser posible, o conjuntamente con ella a ms tardar. La dosis es de 0,15 mgr/kg/cada 6 horas durante 4 dias.

80

Meningitis bacteriana aguda.Antibiticos.

Dosificacin. Antibitico Amikacina Ampicilina Aztreonam Cefepima Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cloranfenicol Cloxacilina Gentamicina Linezolid Meropenem Penicilina G Rifampicina Tobramicina TMP-SMZ Vancomicina mg/kg/dia 20-30 200-300 120-200 150 200-300 150 80-100 75-100 50-100 7,5 30 120 300.000 U/kg/dia 10-20 7.5 10-20 60 n dosis/dia 3 4 3-4 3 4-3 3 1-2 4 4 3 2-3 3 4-6 1-2 3 2-4 4

Meningitis bacteriana.Duracin de la antibioterapia. Agente etiolgico N.Meningitidis S.Pneumoniae H.Influenzae S.Agalactiae L.Monocitgenes S.Aureus Enterobacterias Enterococo P.Aeruginosa Meningitis sospechada, no confir mada y no complicada en > 3m Meningitis sospechada, no confir- mada y no complicada en < 3m Dias de tratamiento 7 dias. 14 dias 10 dias 14 21 dias 21 dias o > + Gentamicina 1os 7 dias. 14 dias 21 dias 14-21 dias 21-28 dias Mnimo de 10 dias de tratamiento i.v Mnimo de tratamiento i.v con Ampici cilina+ Cefotaxima, minimo 14 dias.

Comentario: en nuestro entorno y vista la sensibilidad de los agentes etiolgicos ms comunes responsables de las meningitis bacterianas agudas, la ampicilina, asociada a cefataxima en los nios de menos de tres meses de edad, y la cefotaxima sla o en su defecto la ceftriaxona,en los nios de ms edad, cubre ampliamente el 99% de stas infecciones agudas. Queda la sospecha de meningitis por S.Pneumoniae, en la que debe asociarse la Vancomicina como tratamiento emprico, hasta tener los resultados del antibiograma.

81

Bibliografa.
1.David Isaacs.Meningitis and central nervous system infections.Evidence-Based Pediatric Infectious Disease.2007.Blackwell Publishing. 2.Fernando Baquero Artigao, Teresa Hernndez Sampelayo, Mara Luisa Navarro. Meningitis Bacteriana. An. Pediatr Contin 2007; 5(1):22-9. 3.Xavier Saez Llorens and George H McCraken,Jr.Meningitis. Krugmans Infectious Diseases of Children 11th edition.2004.Mosby,Inc. 4.Allan R.Tunkel, Barry J Hartman, Sheldom L. Kaplan, Bruce A. Kaufman, Karen L Roos, W.Michael Scheld, and Richard J Whitley. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84. 5.Arnold L.Smith. Bacterial meningitis.Pediatr.Rev.1993;14;11-18. 6.C.E.Corless, M.Guiver, R.Borrow, V.Edwars-Jones, A.J. Fox, E.B.Kaczmarski..Simultaneous Deteccion of Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae in Suspected Cases of Meningitis ans Septicemia Using Real-Time PCR Journal of Clinical Microbiology 2001; 39:1553-1558. 7.Marcelo Reyes,Juan Pablo Torres, Valeria Prado, Roberto Vidal. Diseo y evaluacin e una reaccin en cadena mltiple (RPC), para la identificacin de bacterias causantes de meningitis aguda en liquido cefaloraqudeo de nios chilenos. Rev Med Chile 2008; 136:338-346. 8.Carmen Muoz Almagro, Antonio Palomeque, Joan Roca, Amadeo Gen, Edgar Palacn y Cristina Latorre. Aumento de la rentabilidad diagnstica en la enfermedad meningoccica mediante la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa. Med Clin (Barc) 2003;120(19):721-4. 9.NICE clinical guideline 102.National Institute for Health and ClinicalExcellence(NHS), 2010. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. 10.National Guideline Clearinhouse.US Department of Health and Human Services.Guideline Summary NGC-7906. 2010. Bacterial meningitis and meningococcalsepticaemia.Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. 11.Anne F. Brayer and Sharon G.Humiston.Invasive Meningococcal Disease in Childhood. Pediatr. Rev 2011; 32; 152-161 12.Lise E.Nigrovic and cols. Effect of Antibiotic Pretreatment on Cerebrospinal Fluid Profiles of Children With Bacterial Meningitis. Pediatrics 2008; 122;726

82

Captulo 8. Infeccin del tracto urinario.

83

Infeccin del tracto urinario.

Introduccin.
La infeccin del tracto urinario (UTI), es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia. En nuestro centro hospitalario, es la quinta causa de hospitalizacin peditrica, la mayora en lactantes de menos de 12 meses de edad. Es la enfermedad bacteriana no epidmica ms frecuente en el nio.Es ms frecuente en el sexo femenino, despus del primer ao de la vida. Una tercera parte de los nios con infeccin urinaria, tendrn reflujo vsico-ureteral, y entre un 10-15%, sern diagnosticados de malformaciones obstructivas.De los nios afectos de infeccin del tracto urinario, con pielonefritis aguda, entre un 12-33% derivarn en cicatrices renales. Es por lo tanto importante, diagnosticar los nios con infecciones urinarias con riesgo de lesin renal, para prevenir en la edad adulta la Hipertensin renal, la insuficiencia renal terminal, y la toxemia gravdica. Como en toda la patologa infecciosa, la anamnesis y la exploracin clnica, es la base para sospechar una determinada infeccin, y para confirmarla, solicitar las pruebas complementarias oportunas. El diagnstico definitivo de la ITU es la presencia de una bacteriuria significativa (gold standard), despus de una tcnica de recogida y siembra, adecuadas. La aproximacin diagnstica, se basa en la prctica de test rpidos, de valoracin de distintos parmetros del sedimento urinario, as como de alteraciones analticas hematolgicas y bioqumicas (reactantes de fase aguda inflamatria), para orientar la presencia de una ITU de vias altas(pielonefritis), versus ITU de vias bajas. El diagnstico de ITU, va acompaado de la realizacin de tcnicas de imagen, con el objetivo de descartar anomalias congnitas renales y de vias urinarias, que pudieran producir infecciones recurrentes, o cicatrices renales.El Reflujo Vesicoureteral(RVU), constituye el mximo motivo de preocupacin, por su alta incidencia en nios afectados de ITU, y en el concepto de que el tratamiento mdico o quirrgico del mismo puede prevenir dichas complicaciones. En los ltimos aos, han surgido mltiples interrogantes sobre el papel del RVU, y sus distintos grados, en estas aseveraciones. Es por ello que est cambiando la estrategia en la realizacin prctica de las tcnicas de imagen en los nios afectos de ITU. El tratamiento emprico de la ITU, se basa en el conocimiento de la epidemiologia bacteriolgica, la sensibilidad y resistencia a los antibiticos de los diferentes grmenes en cada rea. La antibioterpia ser definitiva segn el resultado del urocultivo. El tratamiento depender del estado clnico del paciente, y de si la infeccin urinaria afecta a las vias altas, pielonefritis, o a las vias bajas, cistitis. Finalmente el seguimiento y control del paciente afecto de una ITU, debe ser realizado por el pediatra de cabecera en coordinacin con el hospital de referencia y la unidad de Nefrologa peditrica, cuando aquella sea complicada.

Aspectos clnicos de la infeccin del tracto urinario.

La presencia de los sntomas tpicos de infeccin urinaria (fiebre, dolor abdominal, molestias urinarias, dolor lumbar etc...) son ms inespecficos cuanto ms pequeo es el nio.De aqu el alto grado de sospecha a tener presente ante sntomas y signos a veces inespecficos (vmitos, diarreas, fallo de desarrollo etc) sobre todo en los lactantes. En el cuadro 1 se especifican los sntomas y signos clnicos de sospecha de infeccin urinaria en funcin de la edad.

84

Cuadro 1.Infeccin urinaria.Signos y sntomas de sospecha.

Recin Nacido
Ictericia Sepsis Fallo de desarrollo Vmitos

Lactante y Preescolar
Diarrea Fallo de desarrollo Vmitos

Escolar
Vmitos

Fiebre(distermia)

Fiebre
Mal olor orina (expresado espontneamente por la madre) Dolor abdominal Incontinencia urinaria (nio previamente continente) Disuria (preescolar) Urgencia urinaria (pre

Fiebre
Mal olor orina

Dolor abdominal, o de flanco Incontinencia urinaria Disuria Urgencia urinaria Polaquiuria

Es importante recordar los antecedentes familiares y personales (ecografia prenatal) sndromes febriles recurrentes sin foco o la presencia de otras malformaciones congnitas. En el nio con fiebre sin foco de menos de 36 meses de edad, debe descartarse una infeccin urinria como causa de la misma, posibilidad que aumenta en los menores de 2 aos (4-8%), y llega hasta 18-20% en los varones de menos de tres meses, pasando por un 15% en las nias mayores de un ao. Muchos autores utilizan los conceptos de Infeccin urinaria de riesgo o complicada en contraposicin a la infeccin urinaria de bajo riesgo o no complicada, en funcin de las caractersticas clnico-analticas (Cuadro 2). Cuadro 2.Aspectos clinico analiticos de las ITU complicadas frente a ITU simples ITU de riesgo o complicadas ITU simples o no complicadas Fiebre > 38.5C Afebril o <38.5C Edad < 2aos Edad >2 aos predominio niasAfectacin estado general Buen estado general Aspecto txico Bien hidratada Deshidratacin Sintomatologa miccional Antecedentes positivos Antecedentes negativos. *Nefrouropata *Ausencia de ITUs de riesgo *ITU recidivantes *Ausencia de ITUs recidivantes *Resistentes a tratamientos previos Leucocitosis Reactantes de fase aguda Reactantes de fase aguda, normales PCR > 30 mg/L Procalcitonina > 1ng/L En ocasiones 10-20%, en lactantes, la clasificacin puede no ser evidente

85

Etiologia.
En general E.Coli es el agente etiolgico ms comn en todos los estudios sobre infeccin urinaria. En ciertas circunstancias del paciente (exposicin previa a antibiticos, existencia de anomalias urinarias, toma previa de antibiticos ) aumenta la posibilidad de ITU por otros grmenes (Proteus,Enterobactes, Pseudomonas y Gram positivos), (ver grfico 3). Todo ello tiene su importancia de cara al tratamiento emprico inicial en una ITU. Grfico 3. Infeccin urinaria. Etiologa. Grmenes Gram negativos Escherichia coli Klebsiella sp Proteus sp Enterobacter sp Pseudomona sp Morganella morgani Grmenes Gram positivos Enterococo sp Stafilococo plasmo coagulasa(-) Stafilococo aureus Streptococo Grupo B Comentario y (% en nuestro entorno) Germen ms habitual. >80% de las ITU (82%) (2%) (3%) (3%) (4%) (1%)

Infrecuente en lactantes > 30 dias de edad. (3%) Infrecuente Infrecuente en lactantes > de 30 dias de edad (1%) Infrecuente

Diagnstico de Infeccin del tracto urinario.(Ver protocolo Infecci del tracte urinari en Pediatra. Servei de Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova.Lleida).
El diagnstico presuntivo se basa en la sospecha clnica, avalado por los resultados del anlisis del sedimento urinario, y confirmado definitivamente por la positividad del urinocultivo, como regla de oro para el diagnstico definitivo de infeccin urinaria. Es imprescindible para su valoracin, una tcnica adecuada de prepararcin del paciente para la recogida de orina, y un procesamiento adecuado de la muestra, que incluye la tcnica de limpieza, asepsia y rapidez en la siembra de la muestra del urinocultivo. La presencia o ausencia de afectacin renal, o de alteraciones de vias urinarias, se demostrar a travs de los estudios de tcnicas de imagen (ECOGrafia, Gammagrafia renal, CUMS), valorando para su realizacin los datos clnicos y analticos. Previamente, algunos datos clnicos (fiebre alta, afectacin estado general, dolor y puopercusin lumbar positiva), y marcadores biolgicos como la Procalcitonina, pueden comportarse como marcadores de lesin renal (4). En los grficos inferiores, se expresan los criterios clinicos y analticos indicadores de pielonefritis aguda(1) y la sensibilidad y especificidad de la tira reactiva y el examen microscpico de la orina, para la orientacin diagnstica de la infeccin urinaria y la valoracin del urinocultivo para su confirmacin definitiva (4).

Pielonefritis.Criterios clinicos Criterios analticos

Temperatura > 39C Fiebre y dolor Lumbar Prot C Reactiva> 30 mg/L (baja rentabilidad diagnstica) Procalcitonina > 1ng/mL(parmetro ms precoz, mejor capacidad de prediccin de lesin renal y correlacin con RVU).

86

Bases del diagnstico analtico de la infeccin del tracto urinario.

1.Sospecha:tira orina Nitritos Leucocitos Sedimento Microscopia: piuria/bacteriuria/Gram

Sensibilidad y especificidad de los diferentes test de orina en el diagnstico de la infeccin del tracto urinario.

Test
Leucocito-esterasa Nitritos Leucocito-esterasa/Nitritos positivo Leucocituria (ex.microscpico) Bacteriuria (ex.microscpico) Leucocito-esterasa/nitritos+/ex.microscpico + Tincin Gram

Sensibilidad
83% 50% 83% 73% 81% 99,8 93

Especificidad
78% 92% 85% 81% 83% 70 95

2.Regla de oro=urinocultivo (+). El diagnstico definitivo de Infeccin urinaria se basa en el aislamiento de un germen en el urocultivo realizado con tcnica y en condiciones adecuadas, El n de colonias aisladas para considerar positivo el urocultivo depende de la Tcnica de recogida Resultado positivo tcnica de recogida(3).Con relacin al Puncin suprapbica >1000 ufc/ml resultado de la puncin suprapbica, muchos Cateterismo/sondaje >10.000 ufc/ml autores, consideran que, cualquier aislamiento Recogida chorro medio =>100.000 ufc/ml de colonias, es un resultado positivo, sobre todo si se aisla un germen Gram (-). Algunos autores y protocolos, amplian estos datos, segn las variables de los resultados bacteriolgicos y la tcnica aplicada, como puede verse el grfico inferior .

87

Interpretacin resultados urinocultivo, segn tcnica de recogida de orina Mtodo de recogida Puncin suprapbica Cateterismo vesical Recuento de colonias >100 ufc >50000 ufc >10,000 ufc 1000-10.000 ufc <1000 ufc >10.000 ufc <10.000 ufc >100.000 ufc 10,000-100.000 <10.000 ufc Probabilidad de infeccin Muy probable (99%) Muy probable (95%9 Probable Posible improbable Probable Improbable Probable (80%) Posible improbable

Miccin voluntaria Nio Nia

3.Tcnicas de imagen e Infeccin urinria. En los ltimos aos, se ha venido cuestionando la realizacin sistemtica de Ecografia abdominal y cistouretrografia miccional seriada (CUMS) en todos los lactantes con un primer episodio confirmado de Infeccin urinaria febril, ampliado a la prctica adicional de gammagrafia renal TC-99 DMSA. La importancia del RVU, ha sido sobredimensionado y actualmente se han modificado las guias clsicas de prctica clinica, referente al estudio por imagen de las infecciones urinarias . La guia de prctica clinica sobre Infeccin del Tracto Urinario en la Poblacin Pe ditrica (9), es una excelente orientacin en las tcnicas de imagen a utilizar segn la situacin del paciente.

Recomendaciones Guia Prctica Clnica sobre Infeccin del Tracto Urinario en la Poblacin Peditrica.Guias de Prctica Clinica en el SNS. 2011

88

1 ITU.Ecografia si: *ITU febril *ECO prenatal alterada o no realizada. *No control miccin. *Signos disfuncin tracto urinario. *Masa abdominal. *Niveles creatinina elevados. *ITU por germen distinto a E.Coli. *ITU recurrentes.

DMSA *No se recomienda de forma rutinaria, en fase aguda de ITU. *Puede utilizarse, en fase aguda segn disponibilidad, y si su resultado condiciona el manejo diagnstico posterior del paciente. *Se recomienda DMSA diferida(6m): -Datos clnicos, analiticos o radiolgicos que hagan sospechar afectacin renal. -Evolucin atpica. (fiebre persistente>48h) -Signos disfuncin tracto urinario inferior. -Masa abdominal o vesical. -Septicemia -Creatinina elevada. -Hallazgos de imagen patolgicos (ECO,Cisto). -ITU recurrente

CUMS *No se recomienda de forma rutinaria tras una primera ITU. *Si se recomienda: -Alteracione en pruebas de imagen ECO o DMSA. Nio con ITU recurrente. -Signos disfuncin tracto inferior -Antecedentes familiares de RVU

Tratamiento antibitico en la Infeccin el Tracto Urinario (ITU). Indicacin de la Antibioterapia.

Todas las ITU, precisan tratamiento antibitico, despus de la prctica del urinocultivo.Antibioterapia al principio emprica, y despus en funcin del resultado bacteriolgico. Antibioterapia que ser administrada por via intravenosa, oral o mixta, en funcin de la situacin clnica,del nivel de riesgo del paciente y realizada en hospital o ambulatoriamente, en funcin de aquellos factores y la disponibilidad social y sanitaria de cada caso. Es excepcin de Antibioterapia, la bacteriuria asintomtica, que no se incluye aqu. En la indicacin de la antibioterapia, es preciso tener presente la epidemiologia de la sensibilidad de los grmenes a los distintos antibiticos. En general conviene recalcar que algunas guias recomiendan antibiticos que no se consideran los ms adecuados como tratamiento emprico inicial de una pielonefritis (amoxicilina, cotrimoxazol entre otros)en nuestro medio. Exponemos el cuadro sobre la antibioterapia a utilizar en la infeccin urinaria en el nio, segn los puntos comentados y basados en nuestro protocolo del tratamiento de la infeccin urinaria (1), y en las recomendaciones de consenso sobre Manejo diagnstico y Teraputico d e las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia(6).

89

1.ITU complicada. Pielonefritis a.Estado general afectado.Hospitalizados. < 3 meses. Ampicilina+ Cefotaxima o Ampicilina+ Gentamicina. >3 meses Amoxicilina.Clavulnico o Gentamicina o Cefotaxima/Ceftriaxona b.No severamente afectados y tolerancia oral. Cefixima o Amoxicilina.Clavulnico o Cefuroxima axetilo 2.ITU no complicada. Cistitis. Amoxicilina.Clavulnico o Nitrofurantoina (no en< 2m) o Fosfomicina o Cefuroxima axetil o Trimetroprim.Sulfametoxazol 3.ITU indeterminada (10-20%). Segn estado general y tolerancia oral, como en apartado 1.

Situaciones especiales.
1.Pacientes con Uropatias severas, intervenidos, con infecciones urinarias recurrentes y profilaxis antibitica. a).Tener presente la posibilidad de grmenes menos habituales (Proteus, Acinetobacter.Pseudomona) o resistentes a las beta - lactamasas (BLEA). b).Tratamiento guiado por urinocultivo. c).Pueden requerir antibiticos o asociaciones menos habituales: Ampicilina+Amikacina o Ceftazidima. Meropenem. Ciprofloxacino. 2.Alrgicos a betalactmidos. Gentamicina, Tobramicina. Fosfomicina TMP/SMZ Nitrofurantoinas 3.Nefropatia Instaurada. Evitar antibiticos nefrotxicos (Aminoglicsidos, Vancomicina). Utilizar antibiticos excretados por hgado (Ceftriaxona) o con escasa toxicidad renal(be ta-lactmidos)

90

Duracin del tratamiento.

A pesar de las diferencias entre los distintos protocolos, sobre la duracin del tratamiento, en comn hay: 1. En Pielonefritis/ITU complicada, de 7 a 14 dias de antibioterapia. 2.Terapia secuencial, Intravenosa inicial (3-5 dias), para pasar a via oral, hasta completar tratamiento. 3.En Pielonefritis, ITU complicada, que toleran tratamiento oral, con afectacin leve, de 7 a 10 dias de antibioterpia (5) en nios de ms de 12 meses de edad. 4.En ITU, con hemocultivo (+), el tratamiento intravenoso, tiene que durar 7 dias, antes de pasar a la via oral (1). 5.En ITU de vias bajas/cistitis, la duracin del tratamiento es ms corto, entre 5-7 dias segn unas pautas (1), hasta 3-5 dias segn otras (4,5,6).

Profilaxis antibitica e Infecciones del Tracto Urinario.

El valor de la profilaxis antibitica en la prevencin de las ITU, ha sido modificada y cuestionada en recientes estudios, salvo en situaciones especiales En el cuadro inferior, se exponen algunas de las recomendaciones dadas al respecto, por algunas saciedades cientficas.

Profilaxis antibitica e ITU. e ITU

Profilaxis, 1 ITU, Tracto Urinario Normal

NO

(slo si est pendiente de Tecnicas Imagen, podria estar indicado. Grados I-II.No

se

recomienda

Profilaxis y Reflujo Vsico-Ureteral

Profilaxis.Cicatrices renales.Sin reflujo Profilaxis e ITU recurrentes

se recomienda. Grado III .Segn autores. Grados IV-V.Recomendado. No se recomienda. Valoracin individual.No hay informa cin suficiente para recomendarla.

Algunos autores, recomiendan profilaxis hasta practicar estudios de imagenante la primera infeccin urinaria; en infecciones urinarias recidivantes, aunque no tengan uropata y ante uropatia obstructiva (5). Los antibiticos y quimioterpicos, pautas y dosis de administracin, estn en el cuadro inferior. El zumo de arndanos, ha sido utilizado y recomendado para la prevencin de infecciones urinarias recurrentes, por su accin inhibitoria sobre las clulas uroepiteliales.

Antibiticos y quimioterpicos utilizados para la profilaxis de ITU. (Neofax

para dosis RN).

Frmaco
TrimetroprimSulfametoxazol (TMP-SMZ) Trimetroprim Fosfomicina Nitrofurantoina

Dosis profilaxis(mg/kg/d).
(Dosis nica al acostarse) 1-2 1-2 1-2

Comentarios
No en < 8 semanas No en < de 8 semanas No en < de 12 semanas. Vmitos. Preferente > 6 aos. En < de 6-8 semanas

Amoxicilina

10

91

Cefadroxilo Otros *Amoxicilina-Clavulnico *Cafalosporinas(Cefalexina Cefaclor,Cefixima)

10

En < de 6-8 semanas NO son buenas opciones de quimioprofilaxis.Solo en casos excepcionales.

Exponemos el cuadro sobre la antibioterapia a utilizar en la infeccin urinaria en el nio, segn los puntos comentados y basados en nuestro protocolo del tratamiento de la infeccin urinaria (1), y en las recomendaciones de consenso sobre Manejo diagnstico y Teraputico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia(6).

Antibioticos en la Infeccin del tracto urinario.(Neofax para dosis RN) Antibitico

Amikacina Ampicilina Amoxicilina.Clavulan Cefadroxilo Cefixima Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima-axetilo Ciprofloxacino Fosfomicina Gentamicina Meropenem Nitrofurantoina Tobramicina Trimetroprim Trimeproprim Sulfametoxazol

Dosis
mg/kg/dia 15 100 100 30-40 30 8 16 75-100 75-100 50-75 15-30 20-30 oral 100 5-7 60 5-7 7 6-10 5-10

Via
i.v i.v i.v oral oral oral oral i.v i.v i.v oral

n tomas
1 4 3-4 3 2 1-2 2 3 3 1-2 2 2 4 1 3 4 1 2 2

Observaciones

(250/62.5) o (100/12.5)

1er dia de tto de ITU

Casos muy concretos

oral i.v i.v oral i.v oral oral

Valorar funcin renal niveles si tto prolongado

Igual que Gentamicina

Comentario.
En general, puede decirse que Amoxi.Clavulnico(parenteral u oral), Cefalosporinas de 3 Generacin (parenterales u orales como la Cefixima), y los Aminoglicsidos (Gentamicina y Tobramicina), tienen alta efectividad en nuestro medio frente a E.Coli, germen ms habitual responsable de ITU en nuestro Servicio. As mismo, son efectivas frente a otros grmenes gram (-), resposables de ITU. Otros antibiticos como Aztreonam y Meropenem, tambin son altamente efectivos, con sensibilidad > 95%, aunque en lgica apenas utilizados en nuestro medio. Para el tratamiento de las cistitis Nitrofurantoina y Fosfomicina, mantienen buenas tasas de efectividad, superiores al 95%. Ampicilina, Trimetroprim-Sulfametoxazol y Cefalosporinas de 1 generacin, no estn indicados como tratamiento emprico inicial, por su baja sensibilidad (35%,55%,65%). La Ampicilina, es el antibitico ms efectivo frente a las infecciones urinarias por enterococo que se dan en lactantes pequeos.

Bibliografa.
(1)A. Fernndez.Infecci del tracte urinari en pediatria. 2009,Proposta de protocol hospitalari.Protocols del Servei de Pediatria.Hospital Universitari Arnau de Vilanova.

92

(2)S.Mlaga Guerrero.Evidencias cientficas en la infeccin urinaria.An Pediatr(Barc).2007;67(5):431-4. (3).UTI Guideline Team, Cincinnati Childrens Hospital Medical center:Evidence-based care guideline for medical management of first urinary tract infection inchildren years of age or less. http//www.Cincinnatichildrens.org/svc/dept-div/health-policy/ev-based/uti.htm,Guideline 7, pages 1-23, November,2006. (4).Roberto Hernndez Marco, Antonio Daza, Juan Marin Serra. Infeccin urinaria en el nio(1 mes14 aos).Asociacin Espaola e Pediatria. Protocolos actualizados 2008. Nefrourologia peditrica.www.aeped.es/protocolos/. (5).Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Mara Mndez Hernndez, Marta Azuara Robles.Infeccin urinaria 2009.Asociacin Espaola de Pediatria.Protocolos actualizados. Infectologia Peditrica. (6).C.Ochoa Sangrador, M Brezmes Raposo y Grupo Investigador del Proyecto.Tratamiento antibitico recomendado en episodios de infeccin urinaria.An Pediatr (Barc).2007;67(5):485-97. (7)Giovanni Montini M.D, Kjell Tullus M.D., Ian Hewitt M.B.Febrile Urinary Tract Infections in Children. N Engl J Med 2011;365:239-50. (8)Urinary tract infection in children:diagnosis, treatment and long-term management.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).2007.London.www.nice.org.uk. (9) Guia de Prctica Clinica sobre infeccin del tracto Urinario en la Poblacin Peditrica. Guias de Prctica Clnica en el SNS. 2011.

93

Captulo 9. Infeccin de piel y tejidos blandos. Imptigo. Pg 98 y 106 Foliculitis, Fornculo y Antrax. Pg 98 y 106 Ectima simple y gangrenoso. Pg 99 y 106 Celulitis y erisipela. Pg 99 y 106 Celulitis boca y cara Sindrome adenitis-celulitis Celulitis perianal. Celulitis periorbitaria Infeccin de herida quirrgica y post trauma. Pg 100 y 107-8 Infeccin por mordedura animaly humana. Pg 101 y 108 Infecciones cutneas neonatales.Abscesos, mastitis,scalp,onfalitis. Pg 101 y 108 Infecciones cutneas transmitidas por agua.Aeromona y Vibrio sp. Pg 101 y 108 Infecciones de tejidos profundos. Pg 101 y 109 Celulitis orbitaria (post septal). Pg 101 y 109 Fascitis necrotizante. Pg 102 y 109 Piomiositis. Pg 102 y 109 Infeccin herida post quirrgica. Pg 102 y 109 Expresin cutnea de infeccin mediada por toxinas(no incluye escarlatina). Sindrome estafiloccico de la piel escaldada. Pg 103 y 110 Sindrome del Shock Txico. Pg 103 y 110

94

Infecciones de piel y tejidos blandos.

Las infecciones bacterianas cutneas, son frecuentes en la edad peditrica y causa de hospitalizacin menos comn.Su etiologa est dominada por el Stafilococo Aureus y Streptococo Pygenes del Grupo A, sin olvidar otros agentes menos frecuentes como Estreptococo del Grupo B en recin nacido y lactante pequeo,Anaerobios, Pseudomona Aeruginosa y enterobacterias en infecciones nosocomiales e inmunodeprimidos. Actualmente, el aumento de S. Aureus, resistente a la meticilina y glicopptidos, es un problema a tener presente en nuestras reas de trabajo. El diagnstico es fundamentalmente clnico,con la presencia de sintomas y signos locales, acompaados o no de sntomas generales que son suficientes para indicar un tratamiento, con curso evolutivo favorable, en la mayora de ocasiones. A veces pueden expresarse con la presencia de sntomas sistmicos graves, que pueden suponer riesgo vital (Sndrome de Shock Txico Streptoccico o Stafiloccico,Fascitis Necrotizante,Gangrena gaseosa) y requerir antibioterapia agresiva, asistencia en UCI, o tratamiento quirrgico urgente. En los grficos posteriores, se expresan las estructuras y capas de la piel, a partir de las cuales se irn describiendo las infecciones bacterianas de los distintos componentes o capas como puede observarse en el cuadro inferior.

Tipo de infeccin, segn localizacin histolgica. Infeccion

Imptigo y S.S.Piel Escaldada Ectima Foliculitis Fornculo, Antrax Hidrosadenitis Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante Piomiositis Linfangitis Paroniquia

Localizacin
Epidermis Epidermis y dermis Foliculo piloso superficial Folculo piloso profundo Foliculo pilosebceo glandulas apocrinas Dermis y tejido celular subcutneo. Dermis y tejido cel subcutneo profundo Fascia profunda Msculo Vaso linftico Absceso superficial dedo

95

Etiologia
La gran mayoria de infecciones de la piel estn producidad por Stafilococo Aureus y Streptococos betahemolticos del Grupo A. En determinadas situaciones los agentes etiolgicos son menos habituales, como puede ocurrir en infecciones por Streptococo del grupo B en lactantes de menos de 3 meses (sndrome adenitis celulitis),pseudomona(ectima gangrenoso), y otros grmenes Gram (infecciones perirectales), en determinadas situaciones del husped, o infecciones por Clostridium u otros anaerobios ( fascitis necrotizante). En el cuadro inferior se describen los agentes etiolgicos y su frecuencia.

Agente etiolgico
Agentes etiolgicos ms frecuentes Stafilococo Aureus(62.2%). MSSA(S.Aureus Meticilin sensible) MRSA(S.Aureus Meticilin resistente MRSA nosocomial(MRSA-AH) MRSA adquirido en la comunidad (MRSA-AC)

Aumento de la incidencia en EEUU y Amrica del Sur

Streptococo Grupo A(31.2%). Agentes etiolgicos menos frecuentes Streptococo Grupo B(Agalactiae) En lactantes de < 3 meses Stafilococo Epidermidis Pseudomona Aeruginosa Ectima gangrenoso E.Coli y enterobacterias Clostridium y otros anaerobios Celulitis graves Polimicrobianos Las infecciones bacterianas cutneas, estn favorecidas en una serie de situaciones, la ms comn en nios sanos suele ser una lesin cutnea previa. En el cuadro inferior pueden verse los factores favorecedores ms habituales. Factores favorecedores de infecciones bacterianas cutneas Temperatura ambiental alta. Clima clido y humedo. Escasa higiene, hacinamiento. Contacto fsico (deportistas, gimnasio).Infeccin S.Aureus, incluido MARSA-AC. Lesiones cutneas previas, eczema, heridas, infecciones (varicela) Enfermedades de fondo, diabetes, desnutricin, alteracin inmunitaria..

Aspectos clnicos.
La gran mayoria de infecciones cutneas, se diagnostican a travs de la historia clnica, en la que la exploracin y definicin de la/s lesin/es, determinan el diagnstico y tratamiento a seguir en cada caso.Son infecciones leves o de mediana severidad, que responden a la medicacin tpica o sistmica recomendada. Conviene recordar que, en ocasiones, la infeccin bacteriana cutnea,se acompaa de sntomas y signos clnicos que determinan la gravedad de la misma. En el cuadro inferior se describen los sntomas y signos locales y generales de alarma, de una infeccin cutnea potencialmente grave, a tener en cuenta para el diagnstico precoz y tratamiento adecuado de una infeccin cutnea severa y potencialmente mortal.

96

Infeccin bacteriana cutnea.Sintomas y signos de alarma. Locales

Infiltracin importante ,progresiva y extensa de las lesiones. Coloracin violcea prpura de las lesiones. Aparicin de necrosis cutnea. Despegamiento cutneo. Aparicin de ampollas que adquieren color violceo.

Generales.
Fiebre alta. Afectacin del estado general Dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos Signos de sepsis y SIRS. Afectacin cardiovascular y/o respiratoria. El manejo para el diagnstico y tratamiento hospitalario de las infecciones bacterianas de piel y partes blandas, puede verse en el grfico inferior.

Historia y examen fsico

Obtener material para Gram y cultivo. (Intervencin quirrgica si precisa)

Iniciar antibioterapia emprica

Resultados bacteriologia

Adaptar antibioterapia

97

Descripcin de las principales infecciones bacterianas de la piel y partes blandas.Etiologia Imptigo no bulloso y bulloso Etiologia Stafilococo Aureus (ms comn) Streptococo Pygenes

Imptigo no bulloso Caractersticas.

Imptigo bulloso Toxina Stafilococo aureus

Infeccin cutnea ms frecuente Predomina en cara y extremidades Predomina en zonas hmedas Menores de 5 aos, mxima incidencia. Lactantes y nios pequeos Lesion de continuidad (picadura, eczema...) No precisa lesin previa Posibilidad de glomerulonefritis posterior

Foliculitis,Fornculo y Antrax. Foliculitis

Fornculo

Antrax

ETIOLOGIA

Stafilococo Aureus MSSA Stafilococo Aureus MRSA-AC (en determinados ambientes, saunas, gimnasios...) y MRSA-AH. Pseudomona Aeruginosa (Piodermitis sauna). Gram(-).Tratamiento acn.

Caractersticas.
Predomina nuca, cara, nalgas, axilas,ingles. Predispone hiperhidrosis,obesidad,poca higiene, Antrax y fornculo, ms dolorosos.

98

ECTIMA SIMPLE Y GANGRENOSO.

Ectima Simple.

Ectima gangrenoso.

Etiologia.
Streptococo grupo A(+ comn) Stafilococo aureus Caractersticas Como imptigo, ms profundo. Capas profundas epidermis. Predomina nalgas i extremidades inferiores. Glomerulonefritis Pseudomona aeruginosa. Otros grmenes Gram (-) Aspergilus sp, Mucor Paciente inmunodeprimido. Neutropenia grave. Paciente sptico y grave.

Celulitis y Erisipela

Celulitis

Erisipela

Etiologia y caractersticas. *Stafilococo Aureus *Streptococo Grupo A Epidermis y dermis(dermoepidermitis) Ms superficial. Predominio en extremidades,lesin previa Cara y extremidades.Lesin previa Dolor,calor,rubor, bordes irregulares, Dolor(bordes), bien delimitados, linfangitis y adenitis rubor intenso.Linfangitis, adenitis. Sintomas generales.menos acusados Sintomas generales. ms acusados En ocasiones difciles de diferenciar.

99

Otros agentes, segn localizacin y factores patognicos. -Celulitis boca y cara. *H.Influenzae b(en no inmunizados). *S.Pneumoniae Secundaria a lesiones orales o via Hematgena.

-Sindrome celulitis,adenitis (cervical, inguinal). *Streptococo grupo B, en <3m.

-Celulitis Perianal. *Streptococo grupo A

-Celulitis Periorbitaria.(Preseptal). *S,Pneumoniae(Asociada a sinusitis o hematgena).H,Influenzae b(asociada a via hematgena en no inmunizado). S.Aureus.S.Grupo A.(Asocida a lesin cutnea) *Secundarios a lesin local, sinusitis o infeccin odontgena o hematgena

-Infeccin de heridas quirrgicas y post trauma. *Polimicrobianas. Pseudomona (post puncin planta pie)

100

-Infeccin por mordedura animal. *Pasteurella Multocida(perros y gatos), Polimicrobianos,Bartonella henselae(gatos) S.Aureus, Streptococos, Anaerobios

-Infeccin por mordedura humana. *Eikenella Corrodens, Anaerobios, Stafilococo Aureus.

-Neonatal Abcesos, mastitis, scalp, onfalitis. *S.Aureus;Streptococos Grupo A,B,D, Enterobacterias.

-Otros. *Aeromona hydrophila (agua dulce), vibrio sp.v.vulnificus (agua salada).

Infecciones profundas. Celulitis Orbitria (post-septal)

Etiologia
S.Pneumoniae. H.Influenzae b (no inmunizados) Stafilococo Aureus. Streptococo Grupo A Anaerobios.

Caractersticas.
Urgencia mdico/quirrgica. Limitacin movimientos oculares. Proptosis.Quemosis.Disminucin visin.Posibilidad de: Absceso retrobulbar y subperistico y Trombosis seno cavernoso y meningitis

101

Fascitis necrotizante

Etiologia
Streptococo grupo A Stafilococo Aureus post varicela Polimicrobiana tipo mixto Aerobios Gram +, y Gram Post trauma o herida quirrgica Anaerobios

Caractersticas
Urgncia mdico/quirrgica. Afectacin local, rpidamente progresiva y necrosante. Dolor local muy intenso, al principio, desproporcionado a lesin. Afectacin sistmica grave. Sindrome de Shock sptico.

Piomiositis

Etiologia
S.Aureus (95%). Streptococo Grupo A Gram (-) Anaerobios

Caractersticas
Predominio msculos extremidades o tronco. Afectacin psoas, con dolor abominal o espalda irradia a hombro

Infeccin herida post-quirrgica.

102

Etiologia
Polimicrobianos (flora local area intervenida y bacterias nosocomiales) Stafilococo aureus Enteropatgenos Anaerobios.

Expresin cutnea de infeccin, mediada por toxinas.(no incluye escarlatina). Sindrome estafiloccico de la piel escaldada,

Etiologia
Stafilococo aureus (exotoxina fago grupo II, exfoliatina).

Caractersticas.
Forma sistmica de imptigo ampolloso. Las toxinas afectan capa granulosa de epidermis. Predominio en menores de 5 aos. Afecta de preferencia, cara(regin perioral y periocular) Facies caracterstica, cuello, pliegues axilares, inguinales, codo y despus ms o menos extendido. Sntomas sistmicos, escasos, con irritabilidad, piel hipersensible (quemadura solar), y posteriormente ampollas y descamacin (piel escaldada). Las lesiones cutneas son estriles.El stafilococo, de aisla en zona perinasal u ocular.

Sndrome de shock txico

Etiologia Streptococo grupo A(Toxinas pirgenas)

(Superantgenos) Sindrome Shock txico Estreptoccico

Stafilococo aureus
(Toxina-1 y Enterotoxinas A y C) superantgenos Sindrome Shock Txico Estafiloccico

103

Caractersticas
Infeccin focal estreptoccica o estafiloccica previa (Sobreinfeccin lesiones varicela, herida, oculta, tampones....) Sintomas generales,malestar, mialgias, fiebre, otros Eritrodermia difusa, con a sin lesiones ampollosas Hipotensin y Shock Fallo multiorgnico

Utilizacin de los antibiticos en las Infecciones de piel y tejidos blandos. Indicacin de Antibioterapia.
Los grmenes habitualmente aislados en las infecciones de piel en nios, son el Stafilococo aureus (62,2%) y Streptococo pygenes(31.2%).El resto de grmenes Gram +(Stafilococos epidermidis, Streptococo grupo B, Streptococo alfahemoltico,Enterococo Fecalis) y Gram (E.Coli, Hemophilus influenzae tipo b, Proteus vulgaris, Klebsiella sp, Enterobacter sp y Pseudomona aeruginosa,junto a los anerobios,ocupan una proporcin muy baja de los microorganismos aislados. Hay que conocer la sensibilidad antibitica de los distintos tipos de Stafilococos, sean Meticilin sensible (MSSA) o Meticilin resistentes (MRSA), adquiridos en la comunidad (MRSA-AC), o bien de origen hospitalario (MRSA-AH) .Lo mismo hay que decir del Streptococo Pygenes. En el grfico inferior, se exponen la sensibilidad antibitico de Stafilococos y Streptococos, que sern tiles de cara al tratamiento. Antibioterapia en infecciones bacterianas ms frecuentes. Stafilococo aureus.Grupo Antibioticos Stafilococo Aureus Meticilin Sensible Penicilinas antiestafiloccicas MSSA Cloxacilina/Nafcilina/Oxacilina Cefalosporina 1 Generacin Cefazolina/Cefadroxilo/Cefalexina Amoxicilina.Clavulnico Clindamicina Stafilococo aureus Meticilin Resistente Clindamicina Adquirido en la Comunidad MRSA-AC Timetroprim-Sulfametoxazol Tetraciclina(doxiciclina) Otros (Vancomicina, Linezolid) Stafilococo aureus Meticilin Resistente Vancomicina Adquirido en Hospital MRSA-AH Teicoplanina Linezolid Daptomicina Tigeciclina* Cefalosporinas anti-MRSA*:Ceftobiprole o 5 generacin Ceftaroline Streptococo grupo A(pygenes) Antibiticos Penicilina (100% sensibilidad) Eritromicina (90% o < segn areas) Clindamicina (95% sensibilidad) Vancomicina(100% sensibilidad) *En investigacin o resultados insuficientes en el nio.

104

Antibioterapia infecciones cutneas bacterianas menos frecuentes Grmenes Gram + Antibiticos Streptococo Grupo B Penicilina Stafilococo epidermidis Ampicilina Enterococo Vancomicina Teicoplanina Grmenes Gram E,Coli/Klebsiella/Proteus Cefotaxima/Ceftriaxona Pseudomona CFP 4( Cefepime) Enterobacter Ceftazidima Acinetobacter Gentamicina/Amikacina/Tobramicina Haemophilus Influenzae Aztreonam Meropenem Piperazolina-Tazobactam Anaerobios* Clostridium Penicilina/Ampicilina Peptoestreptococos Amoxicilina-Clavulnico (96%) B.Fragilis Clindamicina(80.3%) Prevotella Metronidazol(98%) Fusobacterium Piperazilina-Tazobactan(98%) Propionibacterium Veillonella En general, las infecciones localizadas y leves, sin sntomas sistmicos, y sin enfermedad de fondo, pueden ser curadas con tratamiento antibitico tpico(imptigo), o cura drenaje en caso de absceso. En otras infecciones cutneas adquiridas en la comunidad, que no precisan hospitalizacin, el tratamiento antibitico por via oral,conjuntamente con el tratamiento local de las lesiones que lo precisen es suficiente en la mayoria de ocasiones. En infecciones ms severas, que precisen hospitalizacin, por la importancia y extensin de la afectacin cutnea, por la presencia de sintomas generales ms o menos graves, o bien por la existencia de complicaciones o una enfermedad de fondo, hay que iniciar tratamiento emprico por via oral o intravenosa en funcin del diagnstico y situacin clnica del paciente, previa toma de cultivos de lesiones y drenajes. En las infecciones ms graves, acompaadas de shock(fascitis necrotizante, gangrena gaseosa o SSST estreptoccico o stafiloccico) ,lo ms importante es el diagnstico precoz, tratamiento mdico inmediato y quirrgico urgente de las lesiones tisulares.El paciente debe ser derivado a una unidad de cuidados intensivos peditricos El tratamiento quirrgico y tpico de las lesiones con antispticos locales (Chlorexidina 4%, Povidona Yodada, o jabn de triclosn), son importantes aspectos de la atencin al paciente. El lavado de manos del personal que atiende al paciente y los familiares que conviven con l, es otro aspecto a tener presente, y en algunas situaciones (infeccin por Stafilococo aureus MRSA, o grmenes hospitalarios Gram -, multiresistentes) habr que aislar al paciente hospitalizado. Una vez conocido el germen causal, se aplicar tratamiento antibitico segn antibiograma. Inicialmente por via i.v (excepto en aquellas infecciones en que pueden tratarse por via oral), para pasar posteriormente a esta via. En los cuadros siguientes se comentar la antibioterpia de las distintas infecciones cutneas enumeradas en apartados anteriores.

105

Antibioterapia en las infecciones cutneas ms frecuentes.(NEOFAX, para

dosis en recin nacido). Infeccin Antibiticos Quimioterpicos Tpico. Imptigo Mupirocina Ado Fucsdico Retapamuln General. Cefadroxilo Cefalexina Cloxacilina Amoxicilina-Clav Foliculitis Tpico Como imptigo General. (No es preciso). Fornculo
Absceso cutneo Fornculos,Antrax
Cloxacilina o Cefadroxilo O Amoxi-Clavulinico

mg/kg/d

via tomas

Incidencias

2-3aplicaciones/d Tp 1-3 aplicaciones/d 2aplicacioes/dia Tp

Durante 7 dias

Durante 5 dias Formas mliples/extensas Oral Difciles de tratar Oral Factores de fondo Oral Afectacin familiar/escolar Oral Jabn Clorhexidina. Slo tto tpico si lesiones extensas y eritematosas. Slo en situacin especial. Tto local (calor),drenaje.
Compresas hmedas y calientes. Incisin y drenaje. Antibiticos, Innecesarios.Slo si celulitis extensa o sintomas gene rales. Si cultico MARSA-CA,tto segn Antibiograma. Lavados tpicos con Clorhexidina o compresas hmedas.. Antibiticos sistmicos, si,como en Imptigo. Tto enfermedad de fondo. Tto del sindrome de sepsis.

Oral Oral oral

Ectima Simple Tpico General Ectima Gangrenoso

Cefepime Meropenem Ceftazidima + Tobramicina Alternativa: PiperazolinaTazobactam + Tobramicina. Penicilina G Na Otras Cefazolina o Cloxacilina o Amoxi-Clavulnico Cefazolina o Cloxacilina o Clindamicina o

Igual Imptigo. Igual Imptigo

o 150 o 60-120 100-150 3-5 200-300 iv 3-4 iv 3 iv 3 iv iv 1-3 4-6

En lactantes dosis de 5-7,5

3-5 100-400,000 UI i,v 100 50-100 100 100 50-100 20-40 i.v i.v i.v i.v i.v i.v

iv

1-3 4-6 3 4 3 3 3 4

En lactantes dosis de 5-7,5 Tto iv 5-7 dias, oral hasta 10 dias. Si duda de etiologia streptoccica

Erisipela

Celulitis

Tto iv incial entre 5-10 dias, para completar oral hasta los 10 dias.

106

Amoxi-Clavul

100

i.v

Infeccin
Celulitis bucal/ y cara. (No odontognicas). S.Celulitis-Adenitis por S.Grupo B <3m

Antibiticos
Amoxi-Clavulnico o Cefotaxima Ampicilina o Penicilina + Cefotaxima Penicilina V + Mupirocina 1.Conlesin cutnea Cloxacilina o Cefazolina 2.Idioptica Cefotaxima o Amoxi-Clavulnico 3.Con Sinusitis Cefotaxima o Amoxi-Clavulnico

mg/kg/dia
100 100-150 100-400 200-400.000 U 100-300 50

via
i.v i.v i.v i.v i.v oral tpica

tomas

Incidencias
Tener presente en no inmunizados frente a H.Influenzae b.

3 4-6 4-6 3-4 2-4 2-3 4 3 3-4 3 3-4 3

Dosis altas iiniciales, hasta descartar afectacin SNC. Duracin 10-14 dias, si no afectacin SNC. Durante 10 dias.

Celulitis Perianal

Celulitis Pre-septal

100 100 150 100

i.v i.v i.v i.v

Duracin 7-10 dias

Duracin 7-10 dias

Duracin 21 dias En general combinar tto i.v y oral.

Celulitis por herida post Quirrgica. Intestinal Accceso vascular Traumtica.

1.Intestinal. Gentamicina o Cefotaxima + Clindamicina o Metronidazol o Amoxi-Clavulnico Otras opciones (Agente nico) Piperazilina/Tazob. Meropenem Otros(Penicilinas+ inhibidor beta-lac tamasa). 2.Acceso vascular central. Cloxacilina o Cefalotina o Cefazolina o Vancomicina. 3.Post Traumtica Limpia. Cloxacilina o

5-7,5 150 30-40 15-30 100

i.v i.v i.v i.v i.v

1-3 3-4 3 4 3

a.Revisin quirrgica b.Limpieza y drenaje. c.No tto tpico.

Por via oral 2tomas/24h

200-300 60-120

i.v i.v

4-6 3

50-100 200 50-100 40

oral/iv iv iv i.v

4 4 3-4 3-4

Dosis iv de 100-300

50-100

oral/i,v

4-6

Dosis iv de 100-300

107

Cefalexina o Amoxi-Clavulnico Contaminada. Cloxacilina + Gentamicina + Metronidazol o Clindamicina + Gentamicina o Cefalotina o Cefazolina + Metronidazol

25-50 45 100-300 4-6 15-30 30-40 4-6 200 50-100 15-30

oral oral iv iv i.v iv iv iv iv iv

4 3 4-6 1 4 3 1 4 3-4 4 Por via oral 2tomas/24h Por via oral 2tomas/24h

Celulitis post puncin planta pie >7dias.

Celulitis post puncin <7 dias.

Infeccin por mordedura animal o humana.

Cefazolina o Cloxacilina + Ceftazidima o Aminoglicsido o Meropenem Cefadroxilo o Cefazolina o Amoxi-Clavulnico Amoxi-Clavulnico

50-100 100-300 100-150 iv

iv iv

3-4 4-6 3

Limpieza y tratamiento quirrgico, de la herida

60-120 30 50-100 45 45 100

iv oral iv oral oral iv

3 2-3 3-4 3 3 3

Amplio desbridamiento y cura de la herida.

Amplio desbridamiento y cura de la herida.

Profilaxis antibitica en las mordeduras y heridas Mordeduras de gatos y humana Heridas punzantes profundas. Heridas/aplastamiento Heridas con edema Heridas con compromiso de tendones msculos o articulaciones. Herida punzante planta del pie con: *Retraso atencin >24-48h *Contaminacin y suciedad,alto. *Tejido desvitalizado.

punzantes Mordedura perros y otros mamfros con retraso de atencin>8 horas. Mordedura perro en manos,pies, cara Heridas que precisan desbridamiento Heridas con fractura sea subyacente. Enfermedades subyacentes Inmunodeprimido. Diabetes mellitus tipo I Enfermedad crnica

108

Riesgo de endocarditis.
Onfalitis Cefotaxima o Gentamicina + Clindamicina Cloxacilina + Gentamicina Dosis RN iv

Apropiada cura del ombligo

Mastitis.

Tto quirrgico,drenaje y cultivo. Considerar Vancomicina si sospecha de MRSA.Otras opciones. Clin damicina o Linezolid.

Infecciones profundas Infeccin Celulitis orbitaria Fascitis necrotizante

Antibiticos Cefotaxima + Cloxacilina Penicilina + Clindamicina Meropenem o Piperazilina-Tazo + Clindamicina Cefotaxima o Cefepime o Ceftazidima + Clindamicina mg/kg/d 150-200 100-300 iv iv via 3-4 4-6 4 3 3 iv iv iv iv iv iv 4-6 3-4 3-4 3-4 3 3 Terapia Emprica TratamientoQuirrgico, urgente. Considerar Inmunoglobulinas. Aadir Vancomicina, si sospecha de MARSA. Infeccin polimicrobiana Obseraciones Si sospecha de MRSA, Clindamicina o Vancomicina. Valoracin drenaje cleccin. Tto 3 sem; 14 dias post cirujia Infeccin por Streptococo A

200-250.000U iv 25-40 60-120 200-300 25-40 100-300 150 100-150 25-40

Piomiositis

Cloxacilina o Cefazolina + Clindamicina Vancomicina + Metronidazol

100-300 50-100 25-40 40 15-30

iv iv iv iv iv

4-6 3-4 3 3-4 4 Por via oral 2tomas/24h

Infeccin herida post quirrgica (Ver celulitis)

Infecciones mediadas por toxinas. Infeccin Sindrome

Antibiticos Cloxacilina mg/kg/d 100-300 iv via 4-6 Observaciones Cuidados cutneos. Duracin 7-10 dias.

109

estafiloccico piel escaldada Sindrome shock txico

Asociar Aminoglicsido o CFP 3G si sobreinfeccin de lesiones. SST Streptoccico Penicilina + Clindamicina SST Stafiloccico Cloxacilina o Cefazolina + Clindamicina 200-250.000 u iv 4 40 3 Tratamiento del shock Valorar Gammaglobulina IV Duracin 10-14 dias

100-300 50-100 40

iv iv iv

4-6 3-4 3

Vancomicina + Clindamicina

40 40

iv iv

3-4 3-4

Si alta prevalencia de MRSA o sos pecha del mismo.

Duracin de la antibioterapia en las infecciones cutneas Infeccin Imptigo Ectima simple Foliculitis Fornculo y Antrax Ectima gangrenoso Erisipela Celulitis Celulitis bucal y facial Celulitis adenitis <3meses Celulitis perianal Celulitis preseptal Celulitis herida quirrgica Celulitis post puncin Mordedura humana o animal Celulitis orbitaria Fascitis necrotizante Piomiositis Sindrome Estafiloccica piel escaldada Sindrome Shock Txico Estreptoccico Profilaxis antibitica heridas Duracin del tratamiento 7 dias 7 dias 7-10 dias El de la infeccin de fondo. 10 dias 10 dias 7-10 dias 10-14 dias 10 dias 7-10 dias 10-14 dias 10 dias 7-10 dias 21 dias 2-6 semanas 2-6 semanas 7-10 dias 10-14 dias 3-5 dias Observaciones Retapamuln tpico, 5 dias
Antibiticos slo en casos especiales

Slo cuando est indicado.

Si afectacin menngea >14 dias

Si hay complicaciones (artritis etc),la duracin es ms prolongada

14 dias post cirugia Individualizada Individualizada

La duracin promedio en el tratamiento de las infecciones cutneas es orientativa, y extraida de la bibliografa revisada. Comentario. En nuestro medio, el S.Pyogenes, mantiene un 100% de sensibilidad a la penicilina, la sensibilidad a la Clindamicina es elevada 92-95%, y se recupera la sensibilidad a macrlidos aunque algo ms baja 83-

110

90%.En relacin al S.Aureus, la incidencia de cepas resistentes adquiridas en la comunidad, es inferior al 5%, en nuestro medio, por lo tanto hay que tenerlo presente, pero actualmente no hay que cambiar nuestras pautas de actuacin, a no ser su sospecha ante una infeccin grave. Las penicilinas antiestafiloccicas (Cloxacilina), Cefalosporinas de 1 generacin Cefazolina, Cefadroxilo) y otros beta lactmidos (Amoxi-Clavulnico), son efectivos frente a la mayoria de infecciones por Stafilococo aureus, adquiridos en la comunidad, que tenemos en nuestro entorno, de donde provienen nuestros nios hospitalizados. Los otros antibiticos a utilizar en las infecciones cutneas, son referidas para infecciones graves y poco frecuentes, aunque no excepcionales, en nuestro entorno hospitalrio. Bibliografa. (1)Jess Saavedra Lozano,Mar Santos Sebastin, Felipe Gonzalez, Teresa Hernndez Sampelayo, Maria Luisa Navarro Gmez. Infecciones de lapiel y tejidos blandos.Protocolos deInfectologiaPeditrica.2008. Asociacin Espaola de Pediatria.www.aeped.es/protocolos/ (2).James Hedrick.Acute Bacterial Skin Infections in Pediatric Medicine. Pediatric Drugs 2003;5 Suppl. 1,35-46. (3).Dennis L.Stevens, and cols.Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Skin and SoftTissue Infections.Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-406. (4).Joseph V. Vayalumkal, Tajdin Jadavji. Children Hospitalizad with Skin and Soft Tissue Infections. Pediatr Drugs 2006;8 (2)99-111. (5)Aparma Palit, Arun C Inamadar.Current concepts in the manegemant of bacterial skin infections in children.Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2010./6(5):476-488. (6).Alan L.Bisno.,Dennis L. Stevens. Streptococcal infections of skin and soft tissues.New England Journal Medicine.1996.334(4), 240-245. (7)P.Soler Palacn, R.Monfort Gia, L.Castells Vilella, F.Pagone Tangorra, X. Serres i Creixams, J.Balcells Ramirez. Sindrome de celulitis-adenitis por estreptococo del grupo B como presentacin de sepsis neonatal tardia.An Pediatr(Barc) 2004; 60(1):75-79. (8).Darmstad, Gary L. Oral antibiotic therapy for uncomplicated bacteral skin infections in children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:227-240. (9).Fernando lvez Gonzlez.Infecciones por mordeduras y heridas punzantes. Protocolos de Infectologia Peditrica. 2008.Asociacin Espaola de Pediatria. www. aeped.es/protocolos/ (10).Meltem Bingl-Kologlu, Rahan Vargn Yildiz, Bilal Alper, Aydin Yagmurlu. Ergin ifti, Ismail Haluk Gkora, Erdal Ince, Murat Emiroglu, Hseyin Dindar.Necrotizing fasciitis in children:diagnostic and therapeutic aspects.Journal of Pediatric Surgery 2007,42:1892-97 (11).Dark M Ston. Topical Antibiotics in Dermatology:Emerging patterns of resistance. Dermatol Clin 2009 (27):25-31. 12.David Isaacs and Consultant Editors:E.Elliot,R Gilbert;V.Moyer, M. Pichichero. Skin and soft tissue infections in Evidence-Based Pediatric Infectious Diseases. 2007 Blakwell Publishing. (13)A.Bassa, Mercedes Garcia-Casalla, Ins Losada,Antoni Payeras, Antonio Pareja, Margarita Garau, Carmen Gallegos.*Bacteriemia por anaerobios estrictos:estudio de 68 pacientes. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(3):144-1491. (14).John S Bradley, John D Nelson. Skin and Soft Tissue Infections 2010-2011 Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.18 th edition. American Academy of Pediatrics Department of Marketing and Publications Staff.

111

Captulo 10. Infecciones osteoarticulares. Osteomielitis y Artritis sptica aguda

112

Osteomielitis.
La osteomielitis es la inflamacin sea producida por una infeccin bacteriana (la ms frecuente), u otros agentes (hongos, micobacterias o parsitos), menos frecuentes. Desde el punto de vista patognico la llegada de grmenes al hueso puede ser por via hematgena (osteomielitis aguda hematgena), la ms comn en la edad infantil.Tambin puede producirse a partir heridas, punciones y traumatismos penetrantes (inoculacin directa) o desde infecciones contiguas por invasin local. La sospecha clnica, es imprescindible para su diagnstico precoz, puesta en marcha de las pruebas complementarias oportunas para el diagnstico, localizacin y aislamiento del agente causal y la teraputica antibitica, cuyo objetivo es curar la enfermedad y evitar las secuelas de la misma. Entre las pruebas complementarias, las tcnicas de imagen gammagrafia sea y resonancia magntica, toman un protagonismo importante en el diagnstico; y la toma de muestras para el aislamiento del agente causal (hemocultivo y cultivos, Gram, PCR de abscesos seos o subperisticos) es la base para el tratamiento antibitico especifico en cada caso. En nuestro medio, la osteomielitis aguda hematgena, suele estar producida, en los nios de ms de tres meses, por Stafilococo aureus Meticilin-sensible (MSSA). Actualmente, es preciso estar precavido ante el aumento de la incidencia de cepas de Stafilococo aureus Meticilin-resistente adquirido en la comunidad (MRSA-CA), responsable de osteomielitis que precisan teraputica antibitica propia. Tambin se describe un aumento de casos de infeccin osteoarticular,producidos por Kingela Kingae en nios menores de dos aos. La teraputica de la osteomielitis aguda hematgena, incluye la antibioterapia, inicialmente por via intravenosa y posteriormente por via oral, con una tendencia actual a ser de duracin ms reducida cuando se cumplen determinadas condiciones .La consulta conjunta con el Cirujano Ortopdico, es fundamental para la asistencia completa al paciente.

Etiologia.
En los cuadros inferiores, pueden verse los agentes etiolgicos ms comunes(en negrita) en funcin de la edad y otros agentes menos comunes, as como factores condicionantes.

Osteomielitis Aguda hematgena.Etiologa. Edad

< 3 meses

Agente etiolgico
Stafilococo Aureus Streptococo grupo B (SGB) E.Coli y enterobacterias Stafilococo Aureus plasmo coagulasa (+). MSSA(Meticilin sensible) MRSA(Meticilin resistente) AH(Adquirido Hospital) AC(Adquirido Comunidad) Streptococo Pygenes. Streptococo Pneumoniae. Haemophilus Influenzae b Salmonella Kingella Kingae

Observacin
En pretrminos, Stafilococo Plasmo coagulasa (-), y Cndida

> 3 meses-5 aos

Responsable del 70-90% de Osteomielitis Hematgenas aguda. Ms frecuente en nuestro medio.

Alta incidencia en Amrica. Emergente en nuestro medio Post infeccin por varicela Ha disminuido en inmunizados No inmunizados.Poco frecuente Pacientes con Drepanocitosis Ms frecuente < 2 aos.

> 5 aos

S.Aureus

113

Osteomielitis Aguda hematgena.Etiologia y factores condicionantes. Otros agentes

Mycobacterium tuberculosis Bartonella Hongos Candida Histoplasma Cryptococcus Blastomyces Coxiella Pseudomona Aeruginosa Anaerobios N.Gonorreae Brucella Factores de riesgo Contactos gatos Inmunodeprimidos,Parenteral Inmunodeprimidos y viajes zona endmicas

Exposicin animales granja. Ver heridas punzantes Sinusitis,abscesos dentarios Adolescentes

Desde el punto de vista etiolgico, conviene recordar la presencia del Stafilococo Aureus como agente predominante en todas las edades y que siempre hay que cubrir en el tratamiento antibitico de todas las osteomielitis. La emergencia en Amrica, EE/UU y Sud-Amrica, de cepas de Stafilococo Aureus. Meticilin resistente, adquirido en la comunidad (MRSA-AC), es un problema preocupante tanto por su incremento, como por el cambio en la antibioterpia adecuada frente a stas cepas, resistentes a Meticilina y sensibles a Clindamicina y Vancomicina. Cuando la tasa de infeccin por stas cepas supera el 15% entre la poblacin infectada, conviene tenerlo presente en nuestros protocolos teraputicos. En algunos hospitales americanos, llegan a producir el 50% de los pacientes admitidos por infecciones stafiloccicas. En nuestro medio es inferior al 5%. Conviene sin embargo estar precavidos frente a esta eventualidad. Tambin es preciso recordar el aumento relativo de la incidencia de infecciones por Kingella Kingae, en nios de menos de tres aos, por la dificultad de su aislamento bacteriolgico (cultivo de pus directo en frasco de hemocultivo) especificando su bsqueda al laboratorio de Bacteriologia, o por tcnicas de PCR.

Clnica
Las manifestaciones clnicas, pueden ser inespecficas, puesto que no todos los casos cursan con la triada de fiebre, dolor e impotencia funcional. Es por ello importante un alto nivel de sospecha y confirmacin diagnstica por las pruebas complementarias. En los cuadros inferiores pueden observarse algunos aspetos generales de las osteomielitis

Aspectos clinicos de la Osteomielitis.

Fiebre Dolor localizado, Agudo y persistente (40-80%) (56-95%) No siempre Irritabilidad en el lactante pequeo Pseudoparlisis

Descenso movilidad /Impotencia Funcional. (50-84%) Signos exploratorios Dolor a presin/movilizacin. Sgnos de flogosis locales(fases avanzadas o acompaadas de artritis en lactantes y nios pequeos)

En zona afectada. Movilizacin articular muy dolorosa y gran contractura, en caso de afectacin articular.

114

Localizaciones especiales Osteomielitis pelvis Dolor caderas/nalgas/regin lumbosacra Limitacin movilidad caderas/marcha/sedestacin/cojera/levantar peso

Osteomielitis vertebral Dolor espalda (o referido, abdomen) Rechazo a sentarse/marcha/posicin erecta Confortabilidad en decbito supino y sin movilizacin.

Formas clinicas inusuales Asociada a Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar Producido por Stafilococo portador gen de virulencia leucocidina-Panton Valentine(pvl), causante de lesiones necrticas tisulares. Ms comn con MRSA-AC, pero tambin con MSSA. Tambin la presencia de miositis, mltiples focos de infeccin, abscesos intraoseos y subperisticos, estn asociados con mayor frecuencia con estafilococos con el gen (pvl).

Indicacin de Antibiticos en las osteomielitis.

El diagnstico de Osteomielitis aguda es indicacin de tratamiento antibitico, en la fase inicial, emprica en funcin de la edad y las posibilidades etiolgicas.. En una (40-50%) de los casos, la antibioterpia ser especfica, al poderse aislar el agente etiolgico. Cuando no se logre el aislamiento del agente etiolgico (25-50%), el tratamiento seguir siendo emprico, valorando la respuesta clinico-analtica. Si la respuesta es favorable, hay que seguir la antibioterpia emprica, de una forma similar, a los casos en que se aisla el agente etiolgico. Si la respuesta no es favorable, hay que replantear el caso, revisar el diagnstico, la antibioterpia, las dosis administradas, y la presencia de complicaciones, como abscesos profundos de partes blandas, subperisticos u otras localizaciones, con la realizacin de punciones y drenajes, as como la prctica de cultivos, prctica de Gram, bsqueda de agentes etiolgicos como Kingella Kingae y su tcnica especfica de aislamiento y cultivos para Mycobacterias y Hongos. De aqu la importancia de la prctica de toma de muestras y prctica de cultivos oportunos para el diagnstico etiolgico de la Osteomielititis aguda. De ello depender la antibioterpia especfica, su duracin, y la posibilidad de combinacin de tratamiento intravenoso y oral. La participacin del cirujano ortopdico, es bsico, en el diagnstico y la teraputica de estos pacientes. Ver algoritmo de actuacin ante el diagnstico de una Osteomielitis aguda.

115

Sospecha Osteomielitis.Algoritmo actuacin Hemograma, rec, frmula. Reactantes de fase aguda (PCR, PCT). Tcnicas de Imagen (RX, Gammagrafia,RNM,ECO)

Consulta Ortopdico

Cirujano

Hemocultivo/s. Puncin y drenaje abscesos profundos (Gram; Cultivo; Toma especial Kingella-frasco hemocultivo-; Hongos y Mycobacterias;tcnicas RCP).

Tratamiento antibitico emprico

Aislamiento etiolgico

agente

No Aislamiento etiolgico

agente

Tto Antibitico Especfico IV inicial/oral posterior

Seguir Antibitico Emprico Valorar respuesta Clnica

Desfavorable Revalorar caso y Antibioterpia Cultivos/Puncin/drenajes.* Valorar complicaciones. Antibioterapia iv individualizada

Favorable Seguir tto iv emprico/ Oral, individualizado

Osteomielitis aguda.Antibioterapia.
La antibioterapia en la osteomielitis aguda, tiene que tener presente al agente que ms frecuentemente es causa de la misma, el Stafilococo aureus, y la presencia en cada rea de las cepas del mismo, Estafilococo aureus Meticilin sensible(MSSA) o bien Esfilococo aureus Meticilin resistente (MRSA), bien sea adquirido en la comunidad (MRSA-CA), o bien sea de origen hospitalario (MRSA-AH). En nuestro entorno, en nios previamente sanos, correctamente inmunizados y no hospitalizados, la gran mayoria de Osteomielitis aguda, estn producidas por cepas de Stafilococos aureus Meticillin sensibles (MSSA). Las penicilinas antiestafiloccicas (oxacilina y nafcilina),Cefalosporina de 1 (Cefazolina), son efectivas frente a las cepas de Stafilococos Meticillin sensibles. A su vez, stos antibiticos, adems de Cefalosporinas de 2 y 3 Generacin, y otros b-lactmidos, son efectivos frente a Kingella Kingae, agente etiolgico emergente de osteomielitis en nios de menos de tres aos. En las tablas inferiores, pueden observarse el tratamiento emprico de la Osteomielitis aguda en nuestro medio, as como especfico, en funcin del agente etiolgico aislado.

116

Tabla 1.Osteomielitis aguda.Tratamiento emprico Grupo de edad Antibioterapia 0-3 meses Cloxacilina + Cefotaxima o Cloxacilina+ Gentamicina < 5 aos Cloxacilina+ Cefotaxima o Cefazolina o Amoxicilina-Clavulnico o Cefuroxima >5 aos Cloxacilina o Cefazolina

Otros
En pretrminos y RN en UCI tener presente epidemiologia. Stafilococo epidrmidis y MRSA-AH

A esta edad, el tratamiento emprico, debe cubrir la posi bilidad de la Kingella(<3 a). Valorar el estado vacunal frente a Haemophilus Infl b.

Para los casos de Stafilococos Meticillin resistentes. sobre todo las cepas adquiridas en la comunidad (MRSA-AC), de gran importancia epidemiolgica en Amrica, cuando la incidncia de la infeccin es superior al 10% de la infecciones Stafiloccicas en un rea, conviene tenerlas presentes para el tratamiento emprico inicial. Los antibiticos efectivos frente a ellos son la Vancomicina o Clindamicina y conocer la incidencia de fenotipos de resistencia inducible frente a macrlidos, lincosamidas y streptogramina B (MLS b), que debe ser inferior al 25%.La Clindamicina, si es sensible, es el antibitico que consigue mejor concentracin intrasea en el tratamiento de la osteomielitis.Otros antibiticos utilizados han sido el Linezolid, y Daptomicin. En el grfico inferior, se incluye el grfico del tratamiento antibitico emprico, en funcin de la tasa de MRSA-CA existente en la comunidad.

Tabla 1.Osteomielitis Aguda.Antibioterapia Inicial emprica en >3m en funcin de tasa de MRSA-CA y % resistentes a Clindamicina
Osteomielitis aguda

< 10% de MRSA-CA

10% de MRSA-CA < 25% de resistencia a Clindamicina

10% de MRSA-CA > 25% de resistencia a Clindamicina

Paciente inestable y grave

Cloxacilina o Cefazolina

MRSA-CA <10% Clindamicina* Vancomicina* Cloxacilina o Cefazolina

MRSA-CA >10%

Vancomicina*

*Si sospecha de Kingella Kingae, aadir Cefazolina o cefalosporinas de 2 y 3 generacin. oxacilina y nafcilina, son tambin sensibles.

117

Tabla 2.Osteomielitis aguda. Antibioterapia en funcin de la etiologia Germen Streptococo Pygenes Streptococo Agalactiae Streptococo Pneumoniae Stafilococo aureus* Meticilin-Sensible (MSSA) Antibitico/s Penicilina o Ampicilina Ampicilina o Penicilina Penicilina o Ampicilina Cefotaxima Cloxacilina o Cefazolina o Amoxicilina-Clavulnico o Cefuroxima Clindamicina o Vancomicina Ampicilina CFP 1, 2 y 3 G Otros beta-lactmidos Ceftriaxona Cefotaxima Amoxicilina-Clavulnico Ceftazidima Cefotaxima Observaciones

Penicilin sensible Resistente a Penicilina *Ver cuadro de tratamiento

emprico segn tasas de sensibilidad en la poblacin-

Stafilococo aureus* Meticilin-Resistente (MRSA) Kingella Kingae

Linezolid *Ver cuadro de tratamiento

emprico segn tasas de sensibilidad en la poblacin-

N.Gonorreae Haemophilus Influenzae b Pseudomona Salmonella

Poblaciones no inmunizadas frente a Hib. Ciprofloxacino

Tabla 3.Osteomielitis aguda. Antibioterapia en funcin de factores predisponentes. Situacin Clinica Antibitico/s Observaciones Anemia Drepanoctica Cloxacilina+Cefotaxima Salmonella y/o Estafilococo Puncin herida pie Cloxacilina+Ceftazidima Estafilococo y/o Pseudomona Alrgicos a beta-lactmidos Clindamicina Vancomicina

118

Tabla 4.Osteomielitis.Antibiticos por via parenteral (Para dosis en recin nacido, ver Neofax). Antibitico mg/kg/dia via n dosis/d Amoxicilina/clavulnico 80-100 100 iv 3 Ampicilina 150-200 iv 4 Cefazolina 100 iv 3 Cefotaxima 150-200 iv 3-4 Ceftazidima 150 iv 3 Ceftriaxona 75-100 iv 1-2 Cefuroxima 150-200 iv 3 Clindamicina 30-40 iv 3-4 Cloxacilina Gentamicina Linezolid Penicilina G Vancomicina 100-200 5-7,5 <12 aos 30 >12 aos 20
250.000 UI/kg/d 40-60

iv iv iv iv

4 1-3 3 2 iv 4-6 iv 3-4

La administracin oral de antibiticos en el tratamiento de la osteomielitis, debe ser ajustadas al mximo, debido a la disminucin en la penetracin sea de los antibiticos. Por lo que se aconseja estudio farmacocintica pico entre los Cefadroxilo 60 oral 3 45 y 60 minutos tras la administracin Cefalexina 100 oral 3-4 de antibitico y 30 minutos previa a la Cefuroxima-axetilo 60 oral 3 siguiente dosis.La obtencin de una Clindamicina 10-30 oral 3-4 concentracin del ttulo bactericida del suero (SBT) con un ttulo igual o superior Cloxacilina 50-100 oral a 1:8, se considera adecuado. Linezolid <12 aos 30 oral 3 La concentracin mxima del antibitico >12 aos 20 oral 2 en hueso debe estar 10 veces por encima de la CMI del microorganismo causante de la infeccin para que el tratamiento sea eficaz. Tabla 5.Osteomielitis.Antibiticos por via oral . (Para dosis em recin nacido, ver Neofax). Antibitico mg/kg/dia via n dosis/d Amoxicilina/clavulnico 80-100 oral 3 Tabla 6.Osteomielitis.Antibiticos por via oral..(Para dosis en recin nacido, ver Neofax). Intrvalo Antibitico mg/kg/ TOMA Amoxicilina 25 Cada 6 h Amoxicilina/clavulnico 25 Cada 6 h Cefalexina Clindamicina Cloxacilina Linezolid 37,5 13 31 <12 aos 10 >12 aos (600mg dosis) Cada 6 h Cada 8 h Cada 6 h Cada 8h 2

UpToDate 2011.Treatment hematogenous osteomyelitis in children.

119

En la teraputica antibitica de la osteomielitis aguda, podriamos distiguir: 1.Teraputica emprica inicial o Antibioterapia emprica. Basada en datos clnicos, epidemiolgicos, edad y presencia de factores de fondo.Puede utilizarse uno o varios antibiticos ver tablas 1,2,3. 2.Teraputica especfica. Basada en el aislamiento del agente etiolgico.Es la mejor situacin para una terapia efectiva. 3.Teraputica no especfica o con cultivo (-). Si la respuesta a la teraputica emprica es adecuada, debe seguirse con ella, si no es as, hay que reevaluar el caso clnico, diagnstico y tratamiento. Un aspecto importante de la teraputica, es el paso a la teraputica oral, una vez mejorado el estado clnico y analtico del paciente. En general a partir de los 7-14 dias iniciales del tratamiento intravenoso. Es la denominada TERAPEUTICA SECUENCIAL, que debe realizarse en las siguientes condiciones. 1.Clara mejora clnica y analtica, con identificacin del agente causal de la osteomielitis aguda no complicada. 2.Tener un agente oral activo frente al agente patgeno 3.Cefalexina oral(estafilococo Meticilin.sensible) y Clindamicina(estafilococo Meticilin.resistente) son dos antibiticos muy tiles para el tratamiento oral de Osteomielitis estafiloccica. 4.Hay que asegurar las tomas de la medicacin, tolerncia y fiabilidad de paciente y familia en el cumplimiento. 5.Ajustar dosis, y stas ser altas, para conseguir CIM adecuada a nivel seo. Ver cuadro de dosificacin oral. 6.Si es posible, practicar farmacocintica del antibitico administrado. 7.Se aconseja control semanal del paciente hasta el alta Dosis de antibiticos por via oral e intravenosa(excluida la poca neonatal), en las tablas 4,5 y 6.

Duracin de la Antibioterapia.
Clsica:4-6 semanas, en la Osteomielitis aguda por estafilococo aureus. Actual:3-4 semanas, es la recomendacin para la Osteomielitis aguda hematgena no complicada. UpToDate 2011, aconseja un mnimo de 4 semanas de tratamiento. Otros autores aconsejan un tratamiento de 4-6 semanas. En general individualizado,en funcin de la respuesta clnica, analtica, radiolgica, agente causal y presencia de complicaciones o factores de fondo.

120

Artritis sptica aguda.

A la infeccin bacteriana del espacio articular, producida por via hematgena o por invasin directa (quirrgica, traumtica, o por contiguidad a partir de un foco de osteomielitis) se le denomina artritis sptica aguda o artritis bacteriana. La incidencia anual de la infeccin es de 4 casos por 100.000, es ms frecuente en nios pequeos menores de tres aos y las articulaciones de las extremidades inferiores, cadera, rodilla y tobillo son las que se afectan con mayor frecuencia. Es una infeccin aguda, potencialmente grave y que puede dejar secuelas permanentes.El diagnstico y tratamiento precoz, son la base para evitarlas. El Estafilococo aureus, sigue siendo el agente etiolgico responsable de la mayoria de artritis sptica aguda, agente a tener presente siempre en el tratamiento emprico de la infeccin. La posibilidad de agentes etiolgicos poco comunes en nuestro medio (Kinguella Kingae), de difcil aislamiento, junto con la teraputica antibitica secuencial y acortada en duracin, son los aspectos ms novedosos de las artritis spticas agudas.

Etiologia.

La etiologia es superponible a la etiologia de las osteomielitis, ver cuadro Desde un punto de vista prctico, podramos resumirlo en el cuadro inferior, en nios previamente sanos mayores de tres meses.

Artritis sptica aguda en > 3 meses de edad.

Agente etiolgico Observacin

Estafilococo aureus Streptococo Pygenes Streptococo Pneumoniae Haemophilus Influenzae b Kingella Kingae. Salmonella sp

El ms comn, en todas las edades.

Tener presente la posibilidad de estafilococo aureus resistente adquirido en la comunidad MRSA-AC.

Disminucin incidencia Aumento de aislamiento la

Tener presente en no inmunizados.

incidencia.Dificil

Ms comn en trpico y situaciones especiales

Otros agentes, aunque poco frecuentes, son N.Gonorreae en recin nacidos y adolescentes, Mycobacterium tuberculosis en contactos con enfermos, Borrelia Burdogferi en exposicin a garrapatas infectadas. No se incluye la etiologia de las artritis reactivas, ni las producidas por virus.

Aspectos clinicos.Los sntomas que deben hacer sospechar una artritis sptica aguda estn
incluidos en el cuadro inferior. Inicio agudo Fiebre 70% Dolor articular agudo (llanto e irritabilidad en el lactante) Impotencia funcional, inmovilizacin articulacin afecta, postura antilgica Tumefaccin articular Gran contractura y dolor a la movilizacin pasiva de articulacin afecta. Cuadro ms inespecfico y subtil en la infeccin por Kingella Kingae Ello conllevar a la prctica de pruebas complementarias Hemocultivo, Recuento, frmula leucocitria, Proteina C reactiva, Procalcitonina, Tcnicas de Imagen (RX simple y ECO articular para descatar presncia de lquido ), puncin articular con citoquimia, Gram, Cultivo y tcnica especial

121

para bsqueda de Kingella Kingae, con siembra directa del lquido articular en frasco de Hemocultivo, e indicacin especfica para bacteriologia.

En situaciones concretas, puede ser necesario lo prctica de otras tcnicas analticas(PCR en lquido articular ), o de imagen (RNM o Gammagrafia ). En el cuadro inferior se pueden ver las caractersticas del liquido articular para el diagnstico diferencial de las artritis. Caractersticas lquido articular en el DD de Liquido articular Normal Inflamatorio Color Claro +/Leucocitos/mm3 <200 20.000-50.000 Neutrfilos(%) <23 50-80 Glucosa(mg/ml) 80-100 20-50 Proteinas (gr/dl) 1-2 3-5 Formacin Bueno Pobre cogulo las artritis Sptico Traumtico Turbio +/>50.000 10000-25.000 >90 10-30 <20 >50 3-5 4-6 Pobre Bueno

La presencia de PCR normal, VSG < 20 mm/sg, PCT normal, va en contra de una Artritis sptica aguda sobre todo si se mantiene en controles repetidos,aunque en la artritis por Kingella, pueden no cumplirse estos parmetros. La presencia de una ECO articular normal,excluye una Artritis sptica aguda. La ECO patolgica, no distingue una artritis sptica aguda de otros tipos de artritis. Todo ello, se puede observar en el diagrama inferior sobre infecciones osteoarticulares, al final del texto.

Indicacin antibioterpia.
Los antibiticos estn indicados ante la sospecha clinico-analtico de artritis sptica aguda.En una primera fase, de forma emprica, en funcin de la edad del nio, los aspectos epidemiolgicos, el estado vacunal del paciente, y la sensibilidad antibitica de los agentes en cada rea. En nuestra rea de trabajo, el Estafilococo aureus, actualmente es sensible a las cefalosporinas de1(Cefazolina),2generacin(Cefuroxima) , Penicilinas antiestafiloccicas, y otros betalactmidos,por lo que son los antibiticos empricos a utilizar. En caso de sospecha de Estafilococo Meticilin resistente adquirido en la comunidad (MRSA-AC), la Clindamicina o la Vancomicina, son efectivos frente a este germen.As mismo la Vancomicina es efectiva frente a Estafilococo Meticilin resistente adquirido en el hospital (MRSA-AH) y frente a Estafilococos plasmo-coagulasa negativo, como puede ocurrir en nuestro medio en las reas neonatales. Actualmente el Haemophilus influenzae b, es un germen raramente aislado desde la inmunizacin de la poblacin infantil. Ocurre tambin con Streptococo Pneumoniae, cuya incidencia de enfermedad invasiva ha descendido desde la inmunizacin de la poblacin. Todo ello ha influido en el aumento de Kingella Kingae, en nios de menos de tres aos, como agente causal de artritis sptica aguda, dificil de aislar si no se piensa en ella, y si no se busca especficamente en los cultivos especficos. La Ampicilina, y cefalosporinas de 1, 2, y 3 generacin son efectivas contra ella; Vancomicina y Clindamicina son resistentes. Las Penicilinas antiestafiloccicas, Oxacilina y Nafcilina, son efectivas.

Antibioticos a utilizar.

Los antibioticos a utilizar, son los mismos que hemos descrito en el captulo de las osteomielitis, por lo que el tratamiento antibacteriano se puede considerar similar, si bien en el captulo de la duracin total del tratamiento as como la duracin de las distintas fases del mismo hay algunas diferencias

122

. Artritis bacteriana aguda. Antibioterpia. Agente etiolgico Antibiticos i.v Terapia emprica Cefazolina aadir Clindamicina Clindamicina o Vancomicina Cloxacilina o Cefazolina Cefazolina o Ampicilina (si b-lacta Cefotaxima o Ceftriaxona Cefotaxima o Ceftriaxona

Objetivos Activo frente MSSA y Kingella. Efectivos.

Antibiticos via oral (secuencial) a Cefalexina*

Si MRSA-AC >15-20 %
Practicar d-test a Clinda

MRSA-AC MSSA Kingella.Kingae

masa -) o

Clindamicina o Linezolid Cefalexina* o Cloxacilina* Cefalexina* Ampicilina Otros

H.Influenzae b (no inmunizados)

Cefuroxima axetil
(dosis altas )

Amoxi.Clavulnico

Gonococo Ceftriaxona *En stas infecciones, se aconsejan dosis altas por via oral,para conseguir altas concentraciones tisulares efectivas.Cefalexina 100-150mg/kg/dia en 4 tomas.

Duracin de la Antibioterapia.
Tratamiento intravenoso inicial, mnimo de 3-5 dias. Tratamiento oral posterior (si respuesta clnico analitica es adecuada), durante 2-3 semanas. Algunos autores, recortan la duracin del tratamiento a 15 dias en total. Estos tratamientos de duracin acortada no se incluyen cuando el paciente es un recin nacido, artritis por salmonella, pacientes inmunodeprimidos, cuando hay afectacin sea,y algunos autores incluyen infeccin por Gram (-). Tambin en casos de retardo en el diagnstico y tratamiento .

Bibliografia.
1.T.Hernndez Sampelayo,S.Zarzoso Fernndez, M.L. Navarro Gmez,M.M. Santos Sebastin, F.Gonzlez Martnez, J.Saavedra Lozano. Osteomielitis y Artritis Sptica. Asociacin Espaola de Pediatria.Protocolos actualizados 2008.www.aeped.es/protocolos/ 2.Protocolo Infeccin Osteoarticular. Unidad Enfermedades Infecciosas de Pediatria. Unidad de Ortopedia Peditrica. Hospital Infantil Vall dHebrn. Barcelona. 3.Dennis A.Conrad.Acute Hematogenous Osteomyelitis. Pediatrics in Review 2010;31;464.DOI:10.1542/pir.31-11-464. 4.Nada Harick, Mark S Smelzer.Management of acute hematogenous osteomyelitis in children.Expert Rev Anti Infect Ther 2010:8(2):175-181.doi:10.1586/eri.09.130. 5.Sheldom L Kaplan.Osteomielitis in Children.Infect Dis Clin N Am 19(2005)b787-797 6.Paul Krogstad.Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children.2011 UpToDate.www.uptodate.com 7.Paul Krogstad.Treatment of hematogenous osteomyelitis in children.2011 UpToDate.www.uptodate.com

123

8.Heukki Peltola, Markus Pkknen, Pentti Kallio, Markku J T Tallio. Short versus long term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood.Pediatr Infect Dis J 2010;29:1123-1128. 9.Theoklis Zaoutis, A Russell Localio, Kateri Leckerman, Stephanie Saddlemire, David Bertoch, Ron Keren. Prolonged Intravenous Therpy Versus arly Transition to Oral Antimicrobial Therapy for Acute Osteomyelitis in Children. Pediatrics 2009; 123;636. DOI: 10.1542/peds.2008-0596. 10.Pablo Yagubspy, Erich Porsch, Joseph W St GemeIII.Kingella Kingae:an Emerging Pathogen in Young Children. Pediatrics 2011;127,557.DOI:10.1542/peds.2010-1867 11. M.Pkknen, H Peltola. Management of a child with suspected acute septic arthritis.Arch Dis Child 2011.doi:10.1136/archdischild-201-300462 12,Clara Molina Amores,Beatriz Agndez Reigosa, Lucia Sentchordi Montan. Artritis sptica.Guia_ABE.Infecciones en Pediatria.Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobianao emprico, actualizado 22/04/2010. Disponible en

http://infodoctor.org/gipi/guia abe/

13.John s Bradley, John D Nelson.Skeletal Infections.2010-2011 Nelson Pocked Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.18th edition.American Academy of Pediatrics.

Manejo de las infecciones osteoarticulares bacterianas

Sintomas y signos de Osteoartritis

Rec,frm, VSG,PCR y Procalcitonina. Hemocultivo Consulta Cirugia Ortopdica Anlisis exudados Articular Gram Abscesos Bacterias Mycobacterias K.Kingae(cultivo en frasco Hemocultivo). Reaccin Cadena Polimerasa Tcnicas Imagen (RX;ECO;RNM) Inicio teraputica emprica (+) (+) (+) (-) (-) (-)

Hemocultivo Liq Articular Exudados

Terapia definitiva,segn bacteriologa.

Valorar factores riesgo MRSA

Negativos

Positivos

B-Lactmidos Cloxacilina o Cefazolina Cefuroxima Amoxicilina/ Clavulnico.

Baja

Incidencia de MRSA-AC

Alta

Clindamicina o Vancomicina

124

Captulo 11. Adenitis cervical aguda.

125

Adenitis cervical aguda

El agrandamiento de ganglios linfticos cervicales en el nio, estn provocados por procesos de etiologa mltiple, siendo la causa infecciosa la ms comn, aunque procesos no infecciosos(tumorales,malformativos,metablicos),pueden ser responsables de agrandamiento ganglionar. La gran cantidad de etiologias responsables de aumento ganglionar, as como las distintas localizaciones y distribuciones del mismo (localizado o generalizado), y la duracin (aguda o subaguda/crnica) de la enfermedad, nos obliga a realizar definiciones, antes de pasar a concretar un grupo ganglionar especfico y de una etiologa infecciosa concreta, que requiere la administracin de antibiticos.

Definiciones.
Adenopata: aumento del tamao de ganglio linftico, superior a 1 cm. Adenitis:adenopata acompaada de signos inflamatorios. Adenitis aguda/subaguda/crnica:adenitis evolucionada y desarrollada en pocos dias/ semanas (subaguda)/(crnica)meses. Adenitis y extensin.Localizada, a un ganglio o grupo ganglionar (cervical, inguinal, axilar etc),o generalizada a varios grupos ganglionares no contiguos. En las adenitis localizadas, unilateral o bilateral. Signos inflamatorios:enrojecimiento(rubor), calor y dolor, acompaado o no de infiltracin partes blandas y adherencia a planos profundos.Otros signos son el tamao, consistencia, y regularidad de la adenopata/s. Nos centraremos principalmente en la Adenitis cervical aguda unilateral y haremos breves comentarios sobre las subagudas y crnicas localizadas, y las agudas bilaterales.

En el grfico, pueden observarse las distintas localizaciones de los ganglios del rea cervical y sus reas de drenaje. Conviene recordar otras localiza ciones (axilar, inguinal, poplitea epitroclear) que tambin pueden dar idntica patologa. Los ganglios supraclaviculares drenan reas supradiafragmtica e infradiafragmtica.

UpToDate 2011.

126

Etiologia infecciosa general de las adenitis cervicales.

En los grficos inferiores, exponemos las causas infecciosas de las adenitis cervicales en funcin de su distribucin, y de su frecuencia en la edad infantil. Son la causa ms frecuente de 1.Adenitis aguda bilateral. adenitis aguda en la Frecuente Menos frecuente Rara infancia.Relacionadas con Rinovirus Herpesvirus humano tipo6 Rubeola infecciones respiratorias agudas Virus Herpes simple Parvovirus B19 Sarampin de vias altas, la prctica totalidad Adenovirus Paperas de etiologia vrica. La Epstein-Barr C.Difteria faringoamigdalitis aguda Citomegalovirus estreptoccica, puede dar Mycoplasma agrandamiento ganglionar Influenza bilateral, con hipersensibilidad y Streptococo GrupoA dolor a la exploracin de los ganglios cervicales. Causa ms frecuente de adenitisaguda bacteriana en el Frecuente Menos frecuente Rara nio. El Streptococo, se Esfilococo aureus Streptococo Grupo B(<3m). Yersinia acompaa de faringitis y/o Streptococo grupo A Bacilos Gram Antrax amigdalitis aguda. Los Anaerobios, Anaerobios Alfa Streptococos son ms frecuentes cuando hay Pasteurella multocida infecciones odontgenas. Yersinia La clnica es evidente, con Tularemia sintomatologa local, acompaada de signos locales inflamatorios de rubor, dolor y calor, con adenopata/s dolorosas de 3-6 cm de tamao, y signos de infiltracin a planos superficiales y/o profundos. La fase inicial de adenitis aguda, es seguida por una fase de flemn(adenoflemn) para pasar a fase de absceso y supuracin y fluctuacin. La clnica, dias de evolucin y la Ecografa cervical, ayudan a definir el estado evolutivo y grado de afectacin glandular. En lactantes de menos de tres meses, hay que pensar en las infecciones por Streptococo agalactiae (SGB) , acompaado de bacteriemia con cuadros severos que constituyen el sndrome adenitiscelulitis por SGB.Los grmenes Gram (-). pueden dar cuadros similares en esta edad.

2.Adenitis aguda unilateral.

Frecuentes como causa bacteriana de infeccin en Frecuente Menos frecuente Rara nios en nuestro Mycobacterium no tuberculoso Tuberculosis Aspergilosis medio.Mycobacteria no Bartonella henselae Toxoplasmosis Esporotricosis tuberculosa, es ms Actinomicosis Nocardia frecuente en nios de menos de 5 aos. El color violceo que toma la piel superior a la adenopatia, los escasos sntomas generales, y la asociacin en acasiones con Mantoux +, inferior a 15 mm, con ambiente epidmico negativo y RX normal, oriental el diagnstico. En el caso de la enfermedad por Araazo de gato producida por Bartonella henselae, la adeni-

3.Crnica unilateral.(de causa infecciosa)

127

tis est relacionada con el rea donde se produjo las lesiones, en ocasiones acompaada de ppula en el lugar de la lesin. Las adenopatis con escasos sntomas sistmicos, se pueden localizar en rea cervical, supraclavicular, axilar, preauricular con patologia ocular (lceras o granulomas) o sndrome de Perinaud, y en otras localizaciones.

4.Crnica bilateral(de causa infecciosa).

Frecuente Ebstein Barr Citomegalovirus* Menos frecuente HIV* Toxoplasmosis* Tuberculosis* Sfilis* Rara Brucelosis* Histoplasmosis*

* asociada con adenopatias generalizadas. No debe olvidarse la etiologia no infecciosa de las adenopatias.Tampoco debe olvidarse que, en menos de 2 meses, una adenopata, tiene que tener aclarada su etiologa. As mismo los signos y sintomas de alarma, ante una adenopata o un grupo adenoptico (adenopatia/s consistencia dura, irregular,persistente, adherida a planos profundos, escasos sntomas locales, acompaados o no de sntomas generales).
UpToDate 2011.

Indicaciones de antibioterapia en una adenitis cervical.

1.Sospecha de Infeccin Stafiloccica o Streptococo Grupo A 2.Sospecha infeccin por Anaerobios 3.Sospecha infeccin por Streptococo Grupo B (<3m de edad). 4.Sospecha de infeccin por Mycobacteria No tuberculosa.* 5.Infeccin por Bartonella henselae.* 6.Otras:Mycobacteria tuberculosa Tularemia Yersinia Actinomices *La antibioterapia, no siempre est indicada, y su administracin y esquemas ms efectivos no estn claramente determinados Expondremos solamente la antibioterapia de las infecciones ms comunes, como hemos comentado anteriormente. Incluyen las infecciones por Streptococo, Stafilococo, Anaerobios ,Mycobacteria no tuberculosa y Bartonella henselae. En las Adenitis agudas unilaterales, hay que solicitar consulta a ORL/ Ciruga, cuando la adenitis evoluciona hacia la formacin de un absceso. En ocasiones hay que desbridar y drenar el absceso. En las formas subagudas y crnicas, producidas por Mycobacteria no tuberculosa, el tratamiento implica la escisin quirrgica del ganglio infectado.
Timothy R.Peters, Kathryn M Edwars. Cervical Lymphadenopathy and adenitis. Pediatrics in Review 2000; 21:399-405. Alison M Friedmann.Evaluation and Management of lymphadenopathy in children.Pediatrics in Review 2008; 29:53-60.

128

Antibioterapia.
1.Sospecha infeccin Stafilococo Streptococo A Cefazolina iv /o Cloxacilina iv/o Clindamicina iv (si sospecha MRSA-AC) (antibioterapia oral, formas no severas) Amoxicilina-Ado Clavulnico iv Ampicilina i.v+Cefotaxima i.v Escisin quirrgica, de eleccin. Si no es posible: Azitromicina o Claritromicina + Rifabutina Azitromicina o Claritromicins + Etambutol Azitromicina o Claritromicina + Rifampicina. No incisin y drenaje. Aspiracin, si ganglios dolorosos. Tratamiento antimicrobiano (discutido en formas leves o medianas). Azitromicina 5 dias o Claritromicina;o Rifam picina; o TMP/SMZ; o Ciprofloxacino Combinacin antibitica en formas con HEM y fiebre prolongada o enfermedad neurolgica.

2.Sospecha infeccin por Anaerobios 3.Sospecha infeccin Streptococo B (ver infecciones cutneas). 4.Infeccin Mycobacteria no tuberculosa

5.Infeccin por Bartonella henselae

UpToDate 2011; Red Book, AAP 2009

Las adenitis agudas bilaterales, mayoritariamente de etiologia virica no precisan tratamiento antibitico.

Cervical lymphadenopathy in a 2-year-old girl with infectious mononucleosis.

129

Staphylococcal Infections Subauricular cervical adenitis Staphylococcus aureus n a 2-year-old boy.

Group A Streptococcal Infections Cervical lymphadenitis, unilateral, in a 6-year-old male

Antibioterapia iv. (formas severas, paciente afectado, con celulitis o absceso)

1.Sospecha infeccin Stafilococo Streptococo A 2.Sospecha infeccin por Anaerobios 3.Sospecha infeccin Streptococo B (ver infecciones cutneas). Cefazolina iv /o Cloxacilina iv /o Clindamicina iv (si sospecha MRSA-AC) Amoxicilina-Ado Clavulnico iv Ampicilina i.v+Cefotaxima i.v

Antibioterapia oral.(paciente no txico,con estado general no afectado )

Sospecha infeccin Stafilococo Streptococo A Cefalexina /o Cefadroxilo/o Cloxacilina/o Clindamicina (si sospecha MRSA-AC) Amoxicilina-Ado Clavulnico

Sospecha infeccin por Anaerobios

Infeccin por Mycobacteria no tuberculosa

Diseases Caused by Nontuberculous Mycobacteria Atypical mycobacterial Tuberculosis

Escisin quirrgica, de eleccin. Si no es posible: Azitromicina o Claritromicina + Rifabutina Azitromicina o Claritromicina + Etambutol Azitromicina o Claritromicina + Rifampicina. La terapia antimicrobiana, es una opcin cuando la escisin completa, no es posible. A menudo,en combinacin o terapia secuencial, cirugia y antibioterapia, son utilizadas en el tratamiento.(UpToDate).

130

5.Infeccin por Bartonella henselae

Cat-ScratchDisease(Bartonella henslae) .Submental lymphadenitis due to cat-scratch disease Antibitico Amoxicilina/ Clavulnico Azitromicina Cefadroxilo Cefalexina Cefazolina Claritromicina Clindamicina Cloxacilina Dosis (mg/kg/dia 40 100 5 30 25-100 50-100 15 30 40 50-100 50-100 20-30 15 20 5 8/40 via Oral i.v oral oral oral i.v oral Oral i.v i.v oral oral oral oral oral oral

No incisin y drenaje. Aspiracin, si ganglios dolorosos. Tratamiento antimicrobiano (discutido en formas leves o medianas). Azitromicina 5 dias o Claritromicina;o Rifampicina;o TMP/SMZ;o Ciprofloxa cino. Combinacin antibitica en formas con HEM y fiebre prolongada o enfermedad neurolgica. (No se incluyen aqu).

n tomas 3 3-4 1 2 3-4 3 2 3-4 3-4 4 4 2 1 2 *UpToDate 1 2

Antibiticos a utilizar en el tratamiento de los distintos tipos de adenitis, descritos en el texto.

Ciprofloxacino Etambutol Rifampicina Rifabutin Trimetroprim/ Sulfametoxazol

Duracin de la antibioterapia.
Linfadenitis aguda unilateral:10-14 dias. En terapia intravenosa, pasar a oral cuando mejoria clinica y de parmetros inflamatorios.(UpToDate). Mycobacteria atpica: entre 3 y 6 meses. Bartonella Hensalae:en las formas no invasivas, leves y medianas con sintomatologia general, 5 dias (algunos autores discuten la utilidad de la antibioterapia).En las formas sistmicas o con afectacin neurooftalmolgica, la duracin es ms prolongada.

Bibliografia.

1.Timothy R.Peters, Kathryn M Edwars. Cervical Lymphadenopathy and adenitis. Pediatrics in Review 2000; 21:399-405. 2.Alison M Friedmann.Evaluation and Management of lymphadenopathy in children.Pediatrics in Review 2008; 29:53-60. 3.Martinez Moreno C, Cordero Castro C, Rojo Conejo P. Linfadenitis cervical.Guia_ABE. Infecciones en Pediatria.Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico, actualizado 26/10/2009. 4.Douglas S Swanson.Etiology and clinical manifestations of cervical lymphadenitis in children. 2011 UpToDate.www.uptodate.com.

131

5.Douglas S Swanson.Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in children. 2011 UpToDate.www.uptodate.com. 6.Fernando Baquero-Artigao, Teresa del Rosal Rabs, M.Jess Garca Miguel. Adenitis cervical.Protocolos patologia infecciosa. Asociacin Espaola de Pediatria 2008.

www.aeped.es/protocolos/

7.John R Gosche, Laura Vick. Acute, subacute and chronic cervical lymphadenitis in children. Seminars in Pediatric Surgery. 2006; 15,99-106. Thuy Mai Luu, Isabelle Chevalier, Marie authier, Ana Maria Carceller, Arie Bensoussan, 8.Bruce Tapiero. Acute adenitis in children: clinical course and factors predictive of surgical drainage. J.Pediatr Child Health 2005; 41, 273-277. 9.Cat-Scratch Disease (Bartonella henselae).Red Book 2009:249-250. http://aapredbook.aappublications.org/ 10.Diseases Caused by Nontuberculous Mycobacteria.Red Book 2009;701-708.

http://aapredbook.aappublications.org/

11.John S Bradley, John D Nelson. Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.20102011.18th edition. 12.Julia A McMillan, Carlton K Lee, George K Siberry, James D Dick. The Harriet Lane Hondbook .Pediatric Antimicrobial Therapy.2009 Mosby Elsevier.

132

Captulo 12. Celulitis orbitaria y periorbitria.

133

Celulitis Orbitaria y Periorbitaria (Preseptal)

Aspectos generales. Es bsico tener presente la anatomia orbitaria para comprender los aspectos etiopatognicos, clnicos y evolutivos de ambas infecciones

Note the proximity of the frontal, ethmoidal, and maxillary sinuses to the orbital space. The lamina papyracea is the thin bone wall on the surface of the ethmoid air cells.

Diagram showing the proximity of the periosteum in relation to the orbital septum. Orbital cellulitis arises posterior to the orbital septum.

134

Celulitis orbitaria y periorbitaria (preseptal).

Entre las infecciones oftalmolgicas, la celulitis orbitaria y periorbitaria, representan una urgencia peditrica ante el nio que consulta por fiebre y tumefaccin ocular, como expresin de la inflamacin de dichas reas. Conviene definir la terminologa en relacin a la localizacin anatmica de cada una de las reas. La celulitis periorbitaria o celulitis preseptal se refiere a las infecciones localizadas en los tejidos blandos anteriores al septum orbitario.La celulitis orbitaria o celulitis post septal, se refiere a las infecciones localizadas en los tejidos posteriores al septum, ms severas y potencialmente ms graves.

Diagram showing the proximity of the periosteum in relation to the orbital septum. Orbital cellulitis arises posterior to the orbital septum. UpToDate 2011

Aspectos etiolgicos y patognicos.

Celulitis orbitaria Celulitis periorbitaria (preseptal) 1,Extensin infeccin reas vecinas (90%) 1.Traumatismo local(laceracin, picadura) *Senos paranasales,frontales, etmoides 2.Diseminacin desde infeccin local *Infecciones dentales, faciales, lacri *Dacriocistitis, orzuelo, senos,afeccin males. dental. 2.Inoculacin directa traumtica o cirugia 3.Diseminacin hematgena 3.Diseminacin hematgena.Bacteriemia. AGENTES ETIOLOGICOS Streptococo Pneumonia. Stafilococo aureus*. H.Influenzae sp;M.Catarralis Streptococo Grupo A. Stafilococo aureus*. Streptococo Pneumoniae. Streptococo Pygenes Haemophylus Influenzae b.(no inmunizados). Otros Streptococos (S.Anginosus Group). Otros Streptococos. Anaerobios(Bacteroides;Prevotella;Fusobacterium). Anaerobios. Hemophylus Influenzae b (no inmunizados) Otros:mucormicosis, aspergilosis. *En determinadas zonas, tener presente MRSA-AC

135

Aspectos clnicos.
Las caractersticas de la historia clinica, ayudan a distinguir ambos tipos de celulitis, aunque en ocasiones, puede ser dificil de distinguirlas . En el cuadro inferior, se dan algunas orientaciones para su diferenciacin. Pediatr Infect Dis J 2002;21(12):1157-1158. Celulitis orbitaria Patognesis (ms frecuente) Edad media Clinica
Sinusitis /etmoiditis

Celulitis periorbitaria(preseptal) Trauma(herida)/bacteriemia

Nios mayores Proptosis Quemosis Oftalmoplejia <Agudeza visual Dolor movilizacin globo ocular

2 aos Infiltracin palpebral/perior bitaria con Calor Rubor rea. >sensibilidad/dolor

La mayora de las veces, se podr hacer un diagnstico clnico y diferencial de ambas patologias, as como con otras patologas(picaduras insectos,conjuntivitis, orzuelo entre las celulitis periorbitarias y conjuntiviris graves, infeccin ocular por virus tipo Herpes, endoftalmitis,pseudotumor orbitario y tumores orbitarios entre las celulitis orbitarias). Conviene la consulta oftalmolgica, ms todava en los casos de dificultad en la exploracin oftalmolgica, y en que el diagnstico diferencial no est claro. En las formas graves de ambas afecciones y en todos los casos de celulitis orbitaria, debe practicarse una TAC de rbitas, senos y cerebral, para descartar o identificar la presencia de abscesos subperisticos, orbitarios, sinusitis paranasales, trombosis de seno cavernoso entre otras. Las infecciones orbitarias, se incluyen entre las siguientes categoras. Stadio I-Celulitis preseptal. Stadio II-Celulitis orbitaria. Stadio III-Absceso subperistico (a partir de la celulitis orbitaria o sinusitis paranasal. Stadio IV-Absceso orbitario. Stadio V-trombosis del seno cavernoso. British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC); Orbital cellulitis.

Antibioterapia.
Los nios con el diagnstico de celulitis periorbitaria, precisan antibioterpia emprica, que deberia cubrir Stafilococo aureus y Streptococos. Es importante el conocimiento de la incidencia de Stafilococo Aureus Meticilin-resistente, adquirido en la comunidad (MRSA-AC), que actualmente en nuestra zona es baja. Tambin es importante la via de la infeccin, tras lesiones en el rea, o por via hematgena (ms frecuente S.Pneumoniae o Haemophilus influenzae b, en no inmunizados). La antibioterapia, en casos leves y secundarios a lesiones palpebrales, puede administrarse por via oral en nios mayores de 1 ao, con estricto control y seguimiento del paciente.La no mejora en 24 horas, indica la posibilidad de complicaciones o resistencia del germen a la antibioterapia. En infecciones ms severas o producidas por via hematgena, siempre debe administrarse por via intravenosa.

136

La celulitis orbitaria, siempre es una infeccin grave, que requiere tratamiento antibitico emprico inicial contra Stafilococos y Streptococos, as como grmenes responsables de sinusitis. El control estricto del paciente, es bsico para valorar la respuesta clnica, la existencia de complicaciones, y la necesidad o no de intervencin quirrgica. Celulitis Periorbitaria Situacin Antibioterapia Incidencias 1.Asociada a lesin cutnea Cloxacilina Formas leves via oral y obser o vacin clinica estricta. Cefazolina o Cefadroxilo o Cefadrina Ambos por via oral 2.Idioptica (no via entrada) Cefotaxima Descartar afectacin meninhematgena, en incorrectao gea. mente inmunizado frente a Ceftriaxona Hib o S.Pneumoniae 3,Asociada a infeccin senos Cefotaxima Duracin 21 dias.Terapia com o binada iv y oral. Amoxicilina-Clavulnico 4.Asociada a infeccin odon- Amoxicilina-Clavulnico tgena. o Clindamicina Celulitis orbitaria Cefotaxima o Ceftriaxona + Consulta Oftalmologia. Posibilidad de dreCloxacilina o Clindamicina o Vancomicina (si naje quirrgico. sospecha MRSA-AC). Aadir Metronidazol, si invasin SNC.
Antibioterapia.(basado en Nelsons pocked book 2010-11)

Antibiticos a utilizar. Antibitico AmoxiClavulnico Cefadroxilo Cefradina Cefazolina Cefotaxima Ceftriaxona Clindamicina Cloxacilina Metronidazol Vancomicina mg/kg/dia 100 80-100 30 50-100 50-100 150-200 75-100 30-40 30-40 100-300 50-100 30 40 via iv oral oral oral i.v iv iv Iv oral i.v oral i.v i.v t omas/dia 3-4 2-3 2-3 3-4 3-4 3-4 1-2 4 3 4 4 3 4

137

Duracin de la antibioterapia.
Por trmino medio, la duracin del tratamiento de la celulitis periorbitaria es de 7-10 dias.El tratamiento iniciado por via intravenosa, puede pasar a via oral, al mejorar el estado clinico del paciente. En los casos secundarios a sinusitis, se aconseja prolongar el tratamiento hasta completar 21 dias (Nelson). En la celulitis orbitaria, se recomienda un tratamiento promedio de 2 a 3 semanas en las celulitis orbitarias no complicadas. En los casos con sinusitis etmoidal severa, y destruccin sea se recomienda un mnimo de 4 semanas. En casos de absceso orbitario, subperistico, o complicacin intracraneal, la duracin del tratamiento antibitico debe ser individualizado y duracin ms prolongada (3-6 semanas).

Bibliografia

1.Cindi R Starkey, Russell W Steele.Madical management of orbital cellulitis.Pediatr Infect Dis J 2001;20:1002-5 2.Savithri Nageswaran, Charles R. Woods, Daniel K Benjamin, Laurence B Givner, Avinash K Shetty.Orbital Cellulitis in Children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:695-699. 3.L.Barry Seltz,Jesse Smith,Vikram D Durairaj, Robert Enzenauer, James Todd. Microbiology and Antibiotic Management of Orbital Cellulitis. Pediatrics 2011;127;e566 4.Andrea Hauser, Simone Fogarasi. Periorbital and Orbital Cellulitis. Pediatric in Review 2010;31;242. 5. John S Bradley, John D Nelson. Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.20102011.18th edition. 6.Cristopher Gappy, Steven M Archer, Michael Barza. Preseptal cellulitis. Orbital cellulitis. 2011UpToDate. 7.Givner, Laurence B. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1157-1158. 8.Simon Young, Mike South.Periorbital and orbital cellulitis. Clinical Practice Guideline. 2006-2009. Last Updated 09-Nov-2011.The Royal Childrens Hospital. Melbourn

138

Captulo 13. Conjuntivitis.

139

Conjuntivitis. Conjuntivitis bacteriana.

La conjuntivitis bacteriana es la inflamacin de la conjuntiva ocular producida por una infeccin bacteriana.Infeccin muy frecuente en la edad peditrica, en general de curso benigno y autolimitado. De etiologa diversa, las conjuntivitis infecciosas, bacterianas o vricas, son ms frecuentes en la infancia ,con alto grado de contagiosidad y fcilmente transmisibles en las guarderas y en el medio escolar. La presentacin clnica, en el que el ojo rojo, acom paado de secrecin mucopurulenta uni o bilateral, son los sntomas guia, conviene diferenciarlo de las conjuntivitis vricas y alrgicas, as como de las otras causas de ojo rojo. La conjuntivitis bacteriana, es una infeccin autolimitada, en el que el tratamiento antibitico local, acorta la duracin de la enfermedad y la transmisin de la misma.Conviene recordar que la conjuntivitis bacteriana producida por Naiseriae gonorreae, es una infeccin grave que precisa diagnstico y tratamiento general precoz. As mismo la conjuntivitis producida por Clamhydia, tambin requiere tratamiento por via general. Los corticoides, no estn indicados en el tratamiento de las conjuntivitis bacterianas.

Etiologia.
La etiologia de las conjuntivitis en la edad peditrica, la podemos observar en el grfico inferior.La mayoria de las veces no es necesario practicar cultivo, dada la levedad del cuadro clnico. En estudios practicados sobre etiologa infecciosa de las conjuntivitis, stos son los agentes etiolgicos ms habitualmente encontrados. Conjuntivitis Etiologia 1.Infecciosa

Bacteriana S.Pneumoniae(7-17%)

Virica

S.Aureus H.Influenzae(42-52%) M.Catarralis(3-4%) S.Viridans Enterobacterias Psudomona aeruginosa N.Meningitidis Listeria M. N.Gonorreae Chlamydia trachomatis Adenovirus (13-20%) Virus Herpes

(26.3%)* (7.4%)* (44.7%)* (6.7%)* (7.2%)* (4.2%)*

Frecuente Frecuente(>adulto) Frecuente

Enterovirus 70 y Coxackie A24

Lentillas No frecuente. Rara RN (rara) adolescente. RN y adolescente. Frecuente Frecuente RN y otras edades C.Hemorrgica.

2.No infecciosa

Alrgica No alrgica

Frecuente Traumtica C.extrao. Txica Qumica Quemadura

*Conjuntivitis bacteriana:patgenos ms prevalentes y sensibilidad antibitica.An Pediatr(Barc) 2004;61(1):32-6

140

Bacteriana

Conjuntivitis.Aspectos clinicos. Vrica

Conjuntivitis bacteriana. Lagrimeo Prpados legaosos matutinos. Secrecin purulenta Edema palpebral. Hiperemia difusa moderada. Otitis media aguda (Hemophilus Influenzae)

Conjuntivitis vrica. Sintomas asociados(fiebre, faringitis) Secrecin acuosa....mucosa....mucopurulenta Hiperemia, hemorragia Adenitis preauricular Lesiones vesiculosas prpados(herpes)

En el grfico inferior, puede observarse el organigrama orientativo en el diagnnstico de las conjuntivitis.

Conjuntivitis

Ojo rojo + Secrecin ocular (uni/bilateral)

Purulenta

Acuosa mucosa/purulenta

Bacteriana (OMA,Hib)

Prurito

No prurito Faringitis Adenopatia/ preauricular

Alergia

Virica

141

Oftalmia neonatorum N.gonorreae Conjuntivitis neonatal Chlamydia tracomatis La conjuntivitis producida por Naiseriae gonorreae,es una infeccin aguda, grave, con gran secrecin purulenta, presentacin en las primeras 24/48horas de vida, adenopatia preauricular, formacin de pseudomembranas, hemorragia subconjuntival y quemosis.Puede pruducir perforacin de crnea y prdida de visin. Hoy dia raro en el recin nacido, debido a la profilaxis neonatal universal. Puede observarse en adolescentes con actividad sexual, y en nios abusados sexualmente. La conjuntivitis producida por Chlamydia trachomatis, es ms frecuente en el perodo neonatal(entre 5-14 dias), y debe entrar en el diagnstico diferencial de las conjuntivitis purulentas en el recin nacido.La profilaxis neonatal con eritromicina o tetraciclina, ha descendido su incidencia. En las conjuntivitis bacterianas producidas por H. influenzae sp, la asociacin con una Otitis media aguda es ms frecuente, dando lugar al denominado Sndrome Conjuntivitis-Otitis. Conjuntivitis bacteriana.Indicacin Antibioterapia. La antibioterapia por via general, Modo de Antibioterapia Conjuntivitis/Etiologia est indicada en las conjuntivitis 1.Antibioterapia General N.Gonorreae producidas por Naiseriae N.Meningitidis gonorreae yN. meningitidis, y en Chlamydia Trachomatis las producidas por Chlamydia S.Conjuntivitis Otitis por H.i Trachomatis. En las conjuntivitis Situacin especial huesped bacterianas, acompaadas de 2.Antibioterpia Tpica Objetivo Otitis Media aguda (sindrome Mejorar sntomas conjuntivitis-Otitis media), debe Disminuir duracin administrarse antibiticos frente Evitar transmisin a H.Influenzae por via general. En situaciones especiales del husped (inmunodeprimidos, pretrmino) tambin pueden requerir tratamiento general En el resto de conjuntivitis, la antibioterapia est indicada en aplicacin tpica. Conviene recordar que la mayoria de conjuntivitis bacterianas, son autolimitadas, y se curan espontneamente. El objetivo de la antibioterapia tpica, es mejorar los sntomas, disminuir la duracin de la enfermedad, y evitar la transmisin de la misma. La ltima revisin Cochrane concluye que hay una significativa mejoria de los sntomas y remisin bacteriolgica . En la tabla inferior se expresa la sensibilidad de los distintos grmenes ms habituales en nuestro entorno a los antibiticos Antibitico H.Influenzae S.Pneumoniae M.Catarralis S.Aureus En nuestro medio, los estudios bacteriolgicos Ciprofloxacino 100% 93.5-97.5% 100% 100% realizados, demuestran Cloranfenicol 100% 84-100% 100% 100% Ciprofloxacino, Eritromicina 65.8-80.6% 80-83% 89-100% que Rifampicina y Rifampicina 93-97% 91-100% 91-100% 94-100% Cloranfenicol, son los antibiticos ms activos frente a los patgenos que ms habitualmente se aislan en las conjuntivitis. La antibioterapia, no est indicada en las conjuntivitis producidas por virus.En la infeccin neonatal por el virus del Herpes Simple Humano, precisa tratamiento general con Aciclovir, y tratamiento antiviral tpico.

142

Antibioticos tpicos a administrar.

Los antibiticos tpicos se administran, cuando se confirma la sospecha clinica de conjuntivitis bacteriana. Se administra como tratamiento emprico, debiendo esperarse respuesta en 48-72 horas, si no es as, revisar el diagnstico , tratamiento y consultar con oftalmlogo. Puede utilizarse colirios o pomadas con asociacin de antibiticos que abarque a grmenes Gram (+) y Gram(-). Muchos autores los recomiendan como primera opcin. Otros autores, son partidarios de un antibitico en colirio o pomada, que sea efectivo contra los grmenes ms comunes responsables de conjuntivitis. Conviene tambin recordar de la importancia de la higiene y lavado de la conjuntiva, as como de la asepsia en la realizacin de la misma. En los cuadros inferiores, se enumeran los antibiticos tpicos a administrar.

Asociacin de antibiticos para tratamiento de conjuntivitis Antibiticos Actividad Colirio/pomada Dosificacin Gram + Gramgotas cm Polimixina/ + + Gotas/ 1 no existe en pomada Trimetroprim
(Oftalmotrin colirio ) Cus en Espaa

n 4-6

dosis

Polimixina/ Neomicina/ Bacitracina (Neosporin pomada

oftlmica No comercializada en Espaa?)

Gotas pomada

1 1.5cm

4-6 3-4

Polimixina/ Neomicina/ Gramicidina

(Oftalmowell colirio)

Gotas

1-2

7 los 3 1os dias 4 hasta 7 dias.

Antibiticos para tratamiento de conjuntivitis. Antibitico Actividad Colirio/pomada Dosificacin n dosis Gram + Gramgotas cm Acido fusdico.Efectivo frente a grmenes Gram (+).Bacteriosttico. Acido fusdico Gel unidosis 1gel unid 2 Fucithalmicgel Aminoglicsidos.Resistencia entre organismos Gram +.Efectividad a Gram (-).Pseudomona Gentamicina Colirio 1-2 gotas/2-4h 12-6 (Colircus Gentamicina (incluso 2gotas/h)
0.3%) (Oftalmolosa cus 0.3% colirio,pomada)

Pomada? Colirio 1-2 gotas/4h

(1-2 gotas/hora ,casos graves)hasta mejoria 1cm 2-3 aplic/d Casos graves 6-8 aplic/d

Tobramicina (tobrex 0.3% colirio y pomada)

Pomada

143

Cloranfenicol.Bacteriosttico.Efectivo a Gram(+) y Gram (-). Actualmente menos utilizada.

Cloranfenicol (Colircus

Cloranfenicol) (Oftalmolosa Cus Cloranfenicol pom)

Colirio 0.5% Pomada 1%

2gotas/3h 1cm/4h

7-8 6

Macrlidos.Bacteriostticos.Ms activos frente Gram (+). Activo a C.Trachomatis Eritromicina Pomada 1gota-1cm/3-4h 4-6
(Oftalmolosa Cus Eritromicina)

Azitromicina

(Azidrop colirio)

Colirio

1gota/12h 2 dias 1gota/12h dias3-5

Tetraciclinas.Bacteriosttico.Eficacia relativa a Gram(+) y Gram (-).til frente a Clamydia y N.Gonorreae

Clortetraciclina Oxitetraciclina

(Oftalmolosa Cus de Aureomicina) (Terramicinaoftlmica pomada 1%)

Pomada Pomada 1%

Capa fina/812h Capa fina 4-8h

2-3 3-6

Quinolonas.Amplio espectro Gram (+),Gram(-).Resistencia a estafilococo.Actualmente muy en uso en EEUU, las de ltima generacin (moxi y besifloxacin), menos resistencias. Colirio 1Ciprofloxacino 2gotas/2h,2dias (Oftacilox) 1-2gotas/4h 4-5d Pomada 1cm/8h 2dias 1cm/12h 5dias Colirio misma dosis Ofloxacin 0.3%

Solucin

(Exocin colirio)

Moxifloxacino
(Vigamox colirio 5mg/ml)

Colirio

1gota/3 veces dia

Besifloxacino 0.6% Gatifloxacin0.8%

No comercializado en Espaa Igual

En general. La frecuencia de instilacin de los colirios est en funcin de la severidad del cuadro clnico.Se puede administrar los colirios durante el dia y las pomadas por al noche. Conjuntivitis.Tratamiento antibitico general. Tipo Antibitico Prepuberal o (<45kg de peso) 1.Conjuntivitis gonoccica. Ceftriaxona 50 mg/kg /1 dosis (Pasada poca neonatal) Dosis
Dosis nica**

2.Oftalmia Neonatorum.

Puberal o (>45gr)* Ceftriaxona 1gr/ dosis nica)>8ao + Azitromicina 1gr via oral, una dosis* o Doxiciclina (>8a),100mg/2 veces dia* durante 7 dias.

Ceftriaxona 25-50 mg/kg-dosis unica.

Dosis nica**

Conjuntivitis Chlamydia.

Azitromicina 10mg/kg/dia

Dosis nicaDurante 5 dias

144

o Eritromicina 40 mg/kg/dia

En 4 tomas/dia.Durante 14 dias.

Conjuntivitis-otitis. Conjuntivitis meningococo

Amoxicilina 90mg/kg/dia En 2-3 dosis/dia(ver otitis). o Amoxicilina-Clavulnico 90mg/kg/dia En 2 dosis (ver otitis) Cefotaxima 200mg/kg/dia En 3-4 dosis + Tratamiento tpico

*tratamiento concomitante de Chlamydia.**Slo si hay afectacin exclusiva conjuntival, y no hay afectacin sistmica(articular, menngea etc), en cuyo caso el tratamiento es ms prolongado. En las conjuntivitis que precisan tratamiento por via general, no es preciso el tratamiento tpico antibitico, aunque s la higiene y lavados frecuentes con suero fisiolgico; es una excepcin la conjuntivitis meningoccica.

Duracin del tratamiento.

La duracin en el tratamiento general, est indicado en el apartado correspondiente; en la conjuntivitis meningoccica no est establecido, se recomienda un mnimo de 7 dias, y en funcin de la expresin clnica de la enfermedad. La duracin aconsejada del tratamiento tpico de las conjuntivitias bacterianas es de 5 a 7 dias.El tratamiento sistmico en los casos que lo requieren, est incluido en el apartado(grfico) correspondiente.

Blefaritis,Orzuelo y Dacriocistitis.
En general en estos procesos, la limpieza y eliminacin de secreciones ms la aplicacin de compresas calientes y humedas, 4 o 5 veces al dia, es suficiente, y en general no precisan antibioterpia local ni general. La aplicacin de masaje del saco lacrimal, en pacientes con dificultad de drenaje, es una maniobra de higiene y prevencin de infecciones posteriores. En determinadas ocasiones en infecciones ms sintomticas, en casos de dacriocistitis, pueden requerir tratamiento tpico (como en las conjuntivitis), o general, previa toma de cultivo y consulta oftalmolgica.

Bibliografia
1.Nava Buznac, Ron Dagan, David Greenberg.Clinical and bacterial characteristic of acute bacterial Conjunctivitis in Children in the antibiotic resistance era. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:823-828. 2.David Isaacs.Eye infections.Evidence-Based Pediatric Infectious Disease.2007. Blackwell Publishing 3.Steven J.Lichtenstein.The disgnosis and treatment of bacterial conjunctivitis in pediatric patients.2008 Medscape. 4.Deborah S Jacobs. Conjunctivitis.2011 UpToDate.http://www.uptodate.com/ 5.Amanda Richards,JudithA.Guzmn-Cottrill.Conjunctivitis.Pediatric in Review.2010;31;196. 6.John S Bradley, John Nelson.Nelsons Pocket Book of Pediatrics Antimicrobial Therapy 20102011.18th ed. 7.Gonococcal Infections.Red Book Online2009.American Academy of Pediatrics 8.Rose. Peter W; Harden, Anthony; Brueggemann B; Perera, Rafael.Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in chlidren in primary care: a randomised double-blind placebocontroled trial.Lancet 2005;366:37-43. 9.Michael E. Pichichero.Bacterial Conjunctivitis in childre: antibacterial treatment options in un era of increasing drug resistance.Clinical Pediatrics 2011;50(1) 7-13. 10.John S Bradley,Mary Anne Jackson, the committee on infectious Disease.The USE OF Systemic and Topical Fluoroquinolones. Pediatrics 2011;128.e1034-e1045

145

11.Aziz Sheikh, Brian Hurwitz.Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis.Cochrane Database of Systematic Reviews.2006, Issue 2.Art.No.:CD001211. 12.Pierre-Yves Robert, Jean-Paul Adenis.Comparative Review of Topical Ophthalmic Antibacterial Preparations. Drugs 2001;61(2):175-185. 13.Moraga Llop FA,Barquet Esreve N, Domingo Pedrol P, Gallart Catal A. Conjuntivitis meningoccica primaria: implicaciones mas all de la conjuntiva. Med Clin (Barc) 1996; 107:130-2. 14.B.Orden Martinez, R.Martinez Ruiz, R. Milln Prez.Conjuntivitis bacteriana:patgenos ms prevalentes y sensibilidad antibitica.An.Pediatr 2004; 61(19):32-36.

146

Captulo 14. Apendicitis, Peritonitis primaria, Colecistitis y Colangitis.

147

Apendicitis aguda.Antibioterpia.
La apendicitis aguda en el nio es causa frecuente de dolor abdominal agudo, y la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente en la edad infantil. El diagnstico precoz, viene dificultado por la sintomatologa sutil y atpica cuanto menor es la edad del nio y por la dificultad de la exploracin a esta edad. El diagnstico de la apendicitis en el nio, sigue dependiendo de la anamnesis y una exploracin clinica detallada; aspecto ste ltimo que slo se consigue con calma, paciencia y experincia. La presencia de dolor como sntoma guia, persistente e insistente, a medida que pasan las horas de evolucin e inmovilizante, que aumenta con la marcha y el salto y los datos de la exploracin abdominal, con signos de irritacin peritoneal, son los datos clnicos ms significativos, a los que se puede aadir fiebre, anorexia, vmitos y estreimiento. La presencia de diarrea (pseudogastroenteritis), es ms frecuente en nios pequeos y en algunas localizaciones (retrocecales). Los datos complementarios, recuento, frmula leucocitria y tcnicas de imagen son complementos que ayudan para la toma de decisiones, que deben basarse en los datos clnicos. La apendicitis aguda,puede ser Simple o Complicada( perforada, gangrenosa o con presencia de absceso periapendicular), segn los hallazgos clinico-quirrgicos y anatomopatolgicos.

Apendicitis aguda en el nio.Agentes etiolgicos.

El el grfico 1, se exponen los distintos grmenes que pueden aislarse en una apendicitis aguda. En general, la mezcla de aerobios y anaerobios, son los hallazgos ms frecuentes. En funcin de distintos factores (edad, evolucin, complicaciones adquisicin comunitaria o en nio previamente enfermo, inmunodeprimido etc) pueden predominar unos u otros agentes. En el apartado inferior, se comentan los distintos antibiticos que pueden ser tiles frente a los distintos agentes etiolgicos. En negrita,, algunos de los antibiticos ms utilizados en las pautas actuales. Grfico 1.Apendicitis. Agentes etiolgicos Anaerobios Aerobios Aerobios Aerobios Gram MezclaAerobios/ Gram Gram (+) Anaerobios. (-) (-) B.Fragilis E.Coli Pseudomona Streptococo Clostridium sp Klebsiella sp ae sp Prevotella sp Proteus m Enterococo Antibiticos efectivos frente a distintos agentes etiolgicos. Clindamicina Aztreonam Aztreonam AmpicilinaCefoxitin Metronidazol Cefoxitin Ticarcilinasulb Cefotetan AmpiCefotetan Clav Ticarcilin-clav Ticarcilin-clav Sulbactan Cefotaxima ImipenemPiperazolinPiperazolinaTicarcilinaCeftriaxona cilastin Tazobactan Tazobactan Clav Meropenem ImipenemAmpicilinacilastin Sulbactan Meropenem ImipenemZilastin Meropenem Bibliografia 1.Kara E Hennelly;Thomas E Herchline. Pediatric Appendicitis Organism SpecificTherapy. .Updated Jun 14, 2011. http://emedecine.medscape.com

148

Antibioterapia.Indicacin en apendicitis y otras infecciones abdominales.

1. La seleccin de terapia antibitica en pacientes con una infeccin intraabdominal complicada, debe basarse en: *Origen de la infeccin (comunitaria vs hospitalaria) *Severidad de la enfermedad *Seguridad del agente bacteriano a utilizar(bacteriologa)

2. Todos los pacientes diagnosticados de apendicitis, deberian recibir tratamiento antibitico.El uso de antibiticos puede disminuir el riesgo de complicaciones en pacientes con apendicitis. 3. Los antibiticos, deben inciarse una vez el paciente es diagnosticado de apendicitis, con el fin de obtener ptimos niveles de los mismos durante la intervencin. Si sta se retrasa o su duracin se alarga, deben darse dosis adicionales. 4. La utilizacin rutinaria de antibiticos de amplio espectro, no est indicada en los casos de apendicitis simples o no complicadas. En estos casos, antibiticos de espectro ms limitado, como la Cefoxitima, es muy til y abarca los agentes etiolgicos habituales en stos tipos de infecciones abdominales.
5. La antibioterapia de amplio espectro a utilizar en casos de infeccin intraabdominal complicada incluyen los antibiticos o combinaciones siguientes: Un aminoglicsido + Metronidazol. (til en alrgicos a betalactmidos). Un Carbapenem (Meropenem, Imipenem o Ertapenem). Un B.lactmido con inhibidor de beta lactamasa(Piperazilina-Tazobactan). Una Cefalosporina 3 o 4 generacin (Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefepime o Ceftazidima)+ Metronidazol. Algunos autores, basados en que no hay una evidencia suficientemente slida para

7. En neonatos con Enterocolitis necrotizante, las combinaciones a utilizar son: Ampicilina+Gentamicina +Mitranidazol. Ampicilina+Cefotaxima+Metronidazol. Meropenem, solo o en combinacin con Vancomicina. Vancomicina, en caso de sospecha de Gram + resistentes a Ampicilina o MRSA. Anfotericina o Fluconazol, si se aisla infeccin por hongos Bibliografa 2 y 5.

recomendar ningn antibitico o combinacin de los mismos en particular, se reservan la antibioterapia de ms amplio espectro en las apendicitis complicada de presentacin grave; adquisicin nosocomial; o en paciente inmunodeprimido. (Bibliografa 4) 6. La antibioterapia oral puede ser til en el tratamiento antibitico en fase de convalescencia, cuando el paciente tolera la via oral.

149

Apendicitis aguda.Antibioterapia a Utilizar.

En el grfico 2, se presenta un esquema de antibioterapia basada en un esfuerzo para disminuir la resistencia antibitica, a travs del uso de antibiticos de espectro ms reducido que garanticen una cobertura adecuada para los organismos ms frecuentemente involucrados. Grfico 2.Apendicitis aguda. 1.Apendicitis aguda no complicada. a. Cefoxitina i.v (40 mg/kg) en dosis pre-intraoperatoria. Dosis nica. En el momento del diagnstico clnico. *Repetir dosis si intervencin > 3h de duracin o pasan ms de 6 horas del diagnstico a la intervencin. b. Gentamicina i.v (1.5 mg/kg)+ Clindamicina i.v(10mg/kg). Dosis nica. Alrgicos a beta-lactmidos. *Igual que en apartado anterior. 2.Apendicitis complicada. a. Cefoxitina i.v(40 mgrs/kg, cada 6 horas). Presentacin clinica no grave. Durante 5 dias como mnimo. **Hasta que paciente afebril 24 horas, tolerancia dieta y normalizacin analtica. b. Piperazolina-Tazobactan i.v (75 mg/kg/dosis, cada 6 horas) Presentacin clnica grave. Durante 5 dias como mnimo. **Igual que en apartado anterior. c. Gentamicina i.v (3-7mg mg/kg) dia+ Clindamicina i.v(10mg/kg) cada 6 horas. Durante 5 dias como mnimo. Alrgicos a beta-lactmidos. **Igual que en apartado anterior. 3.Complicaciones post operatrias (Absceso intraabdominal o infeccin herida). a. Valoracin clinico-analtica (includo bactariologa) y tcnicas de imagen. b. Amoxicilina.Clavulnico (100 mgrs/kg/dia en 3 tomas) c. Gentamicina i.v (3-5/kg) dia+ Clindamicina i.v(10mg/kg) cada 6 horas. Alrgicos a beta-lactmidos. Bibliografia 4.(Guia prctica clinica basada en la evidencia para la apendicitis aguda.Hospital Infantil Vall dHebrn 2005) y 8.

150

En el grfico 3, se presenta el esquema antibitico recomendado por la American Pediatric Surgical Association publicada en Journal of Pediatric Surgery 2010; 45, 2181-2185. Existen otras posibilidades de teraputica antibitica utilizados. Grfico 3.Esquema recomendado por la Am Ped Surg As 2010. (Bibliografa 3). Qu antibiticos deberian utilizarse en los pacientes con una apendicitis no perforada?. (apendicitis sin evidencia de perforacin o gangrena) Dosis nica de: (30-60 minutos antes de la intervencin) Cefoxitina o Piperazolina-Tazobactan o Otros (Ceftriaxona+ Metronidazol) o (Gentamicina + Metronidazol) Apendicitis perforada, tratada con apendicectomia A.Antibiticos a utilizar en periodo perioperatorio. a).Agente nico. Piperazolina-Tazobactan b).Doble terapia con Ceftriaxona+ Metronidazol, en dosis nica diaria. c).Triple terapia clsica Ampicilina+ Gentamicina o Cefotaxima+ Metronidazol o Clindamicina B.Durante cuanto tiempo por via i.v? a) Tradicionalmente de 7 a 10 dias b) Debera basarse en critrios clnicos(Fiebre, dolor, funcin intestinal) y critrios analticos. C. Utilizacin de antibiticos por via oral? a).Cuando toleran regularmente dieta oral b).Cuando se administran por via i.v, durante menos de 5 dias. c).Hasta completar el plan de antibioterapia programado. Antibioterapia en caso de intervencin quirrgica post-puesta. A.Antiobiticos a utilizar. Mismos que en apartado anterior. B.Duracin. En funcin de la respuesta clnica (fiebre, dolor abdominal, funcin intestinal) y analtica.

Protocolo de Profilaxis y tratamiento de la apendicitis( adultos).Servicio de Cirugia General y Digestiva. Hospital Universitari Arnau de Vilanova.Lleida.* Profilaxis Amoxicilina-Clavulnico 2gr, via i.v. Dosis nica via i.v preoperatria, 30antes intervencin Repetir dosis si intervencin > 4 horas o sangrado > 1 litro. Tratamiento Apendicitis aguda sin factores de riesgo. Ceftriaxona 2gr/24 horas.Via i.v. + Metronidazol 1,5gr/24 horas, via i.v. Apendicitis aguda con factores riesgo(Adulto > 60; DM; IC;Perforacin; empiema o ciruga biliar previa) Ertapenem 1gr/24 horas, via i.v

151

Protocolo tratamiento antibitico de Peritonitis aguda/Absceso intraabdominal. Servicio de Cirugia General y Digestiva. Hospital Universitari Arnau de Vilanova.Lleida.* Peritonitis leve o moderada (sin factores de riesgo) Ceftriaxona 2gr/24 horas, via i.v+ Metronidazol 1,5gr/24 horas, via i.v Peritonitis leve o moderada(factores de riesgo(>65a;DM;IC;Cirrosis;Desnutricin.. Ertapenem 1gr/24 horas, via iv. Peritonitis grave(Antibiticos previos; fallo multiorgnico;shock). Piperazilina-Tazobactan 4gr/6h, via i.v o Cefepime 2gr, cada 12 h, via i.v+ Metronidazol 1,5gr,cada 24h, via iv +Ampicilina 500 mg cada 6 horas, via i.v.

*Protocolo teraputico de apendicitis y peritonitis, aplicados al adulto por el Servicio de Apendicitis aguda.Antibioterapia.Dosificacin.
Tabla 4.Dosificacin antibiticos en infecciones intraabdominales en el nio. Antibitico Dosis(mg/kg/dia) Frecuencia dosis Amikacina* 15-25 8-24h Ampicilina** 200 6h Aztreonam** 90-120 6-8h Cefepime** 100 12h Cefotaxima** 150-200 6-8h Cefotetan** 40-80 12h Cefoxitin** 160 4-6 Ceftazidime** 150 8h Ceftriaxona** 50-75 12-24h Cefuroxime** 150 6-8h Ciprofloxacino 20-30 12h Clindamicina 20-40 6-8h Ertapenem 3m-12 aos 15 (no pasar 1gr/dia) 12h >13 aos 1gr/dia 24h Gentamicina* 3-7.5 24-12h Imipenem-cilastatin** 60-100 6h Meropenem 60 8h Metronidazole 30-40 8h Piperazolina-Tazobactan** 200-300 6-8h Ticarcillin-Clavulanato** 200-300 4-6h Tobramicina* 3-7.5 8-24h Vancomicina** 40 6-8h Dosis basadas con funcin heptica y renal normal. *Se recomienda monitorizacin funcin renal y concentracin srica. **Dosificacin mxima, si posibilidad de absceso intraabdominal no drenado. Bibliografa 5. Ciruga General. Bibliografia 9.

152

Duracion de la antibioterapia.
1.Apendicitis aguda no complicada. Dosis nica. Repetir si intervencin ms de tres horas de duracin o bien se retrasa el inicio de la misma ms de 6 horas. 2.Apendicitis complicada. Como mnimo, cinco dias por via intravenosa.Tradicionalmente 7-10 dias, actualmente tendencia a acortar duracin iv, em combinacin con terapia oral.Bibliografia 6 y 7. En general, no retirar antibioterapia hasta que el paciente este afebril, tolere alimentacin ,funcin intestinal normal, y se hayan normalizado parmetros analticos.

Bibliografa. 1).Kara E Hennelly;Thomas E Herchline. Pediatric Appendicitis Organism SpecificTherapy. .Updated Jun 14, 2011. http://emedecine.medscape.com

2). 2. David E Wesson. Acute apendicitis in chidren:management.2012 UpTo Date. 3). Steven L Lee, Saleem Islam, Laura D Cassidy, Fizan Abdullah, Marjorie J Arca. Antibiotics and apendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Comit Systematic Review. Journal of Pediatric Surgery 2010.45.2181-2185. 4).Martinez Ibez y cols (Servicio de Ciruga Peditrica), Soler Palacn, P y cols (Unidad de Patologa Infecciosa Peditrica), Martinez X y cols ( Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologa), Dans I (Servicio de Farmacologa), Montferrer N y cols (Servicio de Anestesiologa y Reanimacin).Guia de prctica clnica basada en la evidencia para la apendicitis aguda. Hospital Infantil Vall dHebrn. 2005. 5).Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines.IDSA Guidelines.CID 2010:50(15 January).Solomkin et al. 6). Shawn D St Peter, Kuojen Tsao, Troy L Spilde, George W Holcomb III, Susan W Sharp, J Patrick Murphy, Charles L Snyder, Ronal J Sharp, Walter S Andrews, Daniel J Ostlie.Single daily dosing ceftriaxone and metronidazole vs standard triple antibiotic regimen for perforated appendicitis in children: a prospective randomized trial. Journal of Pediatric Surgery 2008; 43. 981-985. 7).Jason D.Fraser, Pablo Aguayo,Charles M Leys, Scott J Keckler, Jason G Newland, Susan W Sharp. John P Murphy, Charles L Synder, Ronal J Sharp, Walter S. Andrews George W.Holcomb III, Daniel J Ostlie, Shawn D. St Peter. A complete course of intravenous antibiotics vs a combination of intravenous and oral antibiotics for perforated appendicitis in children: a prospective, randomized trial. Journal of Pediatric Surgery 2010:45, 1198-1202. 8). Laura Mart. Apendicitis Aguda. Sessi clnica. Servei Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. 2012. 9).Protocol de Profilaxi em Cirurgia i Tractament de les Infeccions Intraabdominals. Servei de Cirurgia General i Digestiva. Unitat Funcional Infecci Nosocomial. Hospital Universitari Arnau de Vilanova.Lleida.

153

Peritonitis primaria aguda.(Peritonitis bacteriana espontnea).

Es una infeccin difusa de La cavidad peritoneal, que no tiene su origen en una infeccin intraabdominal. Incluye la peritonitis espontnea del nio, del adulto. En la tabla 1, se describen las causas favorecedoras de la aparicin de peritonitis primaria en el nio, y de los agentes etiolgicos ms comunes. Tabla 1.Causas y agentes etiolgicos de Peritonitis primaria aguda. Factores desencadenantes. Ninguno Sindrome nefrtico. Cirrosis heptica. Otros (Drepanocitosis, Inmunodeficiencia) Agentes etiolgicos. Streptococo Pneumoniae (ms frecuente). Streptococo Pygenes. Enterobacterias(E.Coli y Klebsiella) Estafilococos. Otros (Mycobacterium tuberculoso, Hongos).Raros

Clinicamente, se presenta como un cuadro de abdomen agudo, con fiebre alta, dolor abdominal,
vmitos, diarrea y aspecto txico. Exploracin abdominal con abdomen en tabla y disminucin de ruidos intestinales. En las nias pueden presentarse sintomas y signos de vulvovaginitis. El cuadro es difcil de distinguir de otras causas quirrgicas de abdomen agudo, y muchas veces el diagnstico se realiza en el acto quirrgico.

Antibioterpia.
En la tabla 2, pueden observarse los antibiticos recomendados en el tratamiento de la peritonitis primaria aguda, inicialmete como tratamiento emprico, hasta conocer el resultado bacteriolgico, segn bibliografia revisada. Tabla 2. Peritonitis primaria. Antibioterapia emprica y duracin. 1. Inicial Cefotaxima 200mg/kg/dia, iv, 3 dosis/dia o Meropenem 60mg/kg/dia, iv, 3 dosis/dia 2. Alternativa Amoxicilina-Clavulnico 100-150mg/kg/dia, iv, 3-4 dosis/dia o Fluoroquinolona (casos concretos) Tratamiento especfico, segn resultado bacteriolgico. Otros 1. Cefotaxima 200mg/kg/dia, iv, 3 dosis/dia + Gentamicina 5mg/kg/dia, iv, 1 dosis/dia 2. Vancomicina 40mg/kg/dia, iv, 4 dosis/dia + Aztreonam 100mg/kg/dia, iv, 3 dosis/dia Tratamiento especfico, segn resultado bacteriolgico. Duracin. 10-14 dias.

154

Bibliografia. 1.Elias S.Hyams and Jeffrey S,Hyams. Peritonitis.Nelson Textbook of Pediatrics.18 th ed.2007 Saunders. 2.Almudena Burillo y Emilio Bouza.Papel de las bacterias grampositivas en la infeccin intraabdominal.Enferm Infecc Microbiol Clin.2008;26 Supl 2:61-68. 3.Garcia Sanchez et al.Diagnstico microbiolgico de las infecciones intraabdominales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012.doi:10.1016/j.eimc.2012.01.023 4.Darcy C Waisman B Sc, Gregory J Tyrell, James D Kellner, Sipi Garg, Thomas J Marrie. Pneumococcal peritonitis.Still with us and likely to increase importante. Can J Infect Dis Med Microbiol 2010; 21 (1): e 23-e27. 5.K.R.Niesen, T. Ejlertsen, S. El-Batran and J. Prag. A five-year Surrey of pneumococcal peritonitis in two Danish counties-incidence, diagnosis and clinical entibies. Clin Microbiol Infect 2003; 9:738740. 6.A. Martinez Roig. Peritonitis.en Guia de teraputica antimicrobiana en Pediatria 2004. J.Aristegui, J.M. Corretger, C. Fortuny, J.M Gatell, J. Mensa. 20

155

Colangitis y Colecistitis.
1.Cuales son las causas de Colangitis y Colecistitis en la edad peditrica? Ambas infecciones no son frecuentes en la edad infantil. En nuestros centros, nios intervenidos de Atresia de vias biliares, controlados por gastroenterologa en coordinacin con el hospital de referencia, pueden ingresar por sndrome febril, acompaado de aumento de ictericia y acolia. Es importante sospechar Colangitis, practicar cultivos y analtica, e iniciar tratamiento antibitico emprico, hasta valorar resultados analticos y respuesta teraputica. Las colecistitis agudas, son mucho menos frecuentes que en el adulto, y relacionadas con calculosis biliar por anemia hemoltica, alimentacin parenteral prolongada, familiar u otras alteraciones digestivas (malformaciones digestivas pancreobiliares), o bien alteraciones generales en infecciones como en la fiebre tifoidea, u otras causas como quemados graves, pacientes crticos, u otros procesos. 2.Cuales son los agentes bacterianos ms implicados en estos procesos?. Cuando hay una obstruccin al drenaje biliar, las bacterias son ms fcilmente aislados en la bilis. Los organismos ms habitualmente aislados son aquellos presentes en la flora intestinal. Tabla 1. Colecistitis y Colangitis. Agentes etiolgicos Colecistitis Colangitis Bacilos entricos Gram (-) E.Coli E. Coli Klebsiella.Pneumoniae Klebsiella Enterobacter Enterobacter Proteus Proteus Acinetobacter Pseudomona aeruginosa Anaerbios* Bacterioides No tan frecuentes Clostridium Fusobacterium sp Otros Streptococo Pygenes Enterococo* Parasitos Salmonella *Anaerobios y Enterococo, ms comn en pacientes intervenidos, con drenajes, derivaciones. 3.Cuales son los criterios diagnsticos de una infeccin aguda del tracto biliar en el nio?. En la tabla 2, pueden observarse los datos clnico analticos, ms orientativos en el diagnstico de las infecciones del tracto biliar en el nio. Tabla 2. Colecistitis y Colangitis. Aspectos Colecistitis Antecedentes Calculosis biliar Malformacion pancreobiliar Otros Fiebre Vmitos Dolor abdominal hipocondrio derecho Ictericia. ECO + La presencia de Bilirubina directa; > transaminasas;> fosfatasas con ECO + a litiasis o barro biliar hace sospechar una colangitis secundaria. clnicos Colangitis Antecedentes: Atresia vias biliares Trasplante heptico Fiebre> 38 Ictericia Acolia > Bilirubina >Transaminasas > PCReactiva

4.Cual es el tratamiento antibitico de estos pacientes?.

156

En general, la bibliografia peditrica sobre el tratamiento antibitico de las infecciones bacterianas de las vias biliarea, son muy generales y poco especficas y concretas. Es importante el tratamiento general de estos pacientes, en los que se incluye: 1. Reposo digestivo. 2. Adecuado aporte hidroelectroltico. 3. Analgesia. 4. Solucionar Colestasis. Control clnico estricto, que incluye seguimiento Ecogrfico.Consulta con Gastroenterlogo infantil y unidad de Ciruga infantil correspondiente. 5. Antibioterapia por via general(Ver tablas 3 y 4) Tabla 3.Antibioterapia en Colangitis post intervencin por Atresia vias biliares. Cefalosporina 3 Generacin Ao 2001 Cefotaxima;Ceftriaxona o Ceftazidima o Imipenem- Cilastatin Trimetroprim-Sulfametoxazol o Neomicina Oral, como profilaxis. Cefalosporina de 3 Generacin Ao 2003. No profilaxis oral Cefalosporina 3 Generacin, sola o Ao 2007 + Aminoglicsido Cefalosporina de 3 Generacin Ao 2008 Cefotaxima, Ceftriax o Cefoperazona + Aminoglicsido(no todos autores) o Meropenem solo. Tratamiento durante 14 dias

Tabla 4.Antibioterapia en Colecistitis y Colangitis secundarias. a.Colecistitis o Colangitis aguda simple Amoxicilina+ Ado Clavulnico 100 mg/kg/ dia i.v 3 dosis/dia o Cefotaxima 100 mg/kg/dia i.v 3 dosis/dia o Cefoxitina 100 mg/kg/dia i.v 3 dosis/dia b.Colecistitis con absceso, gangrenosa, perforada o enfisematosa Cefotaxima 100 mg/kg/dia i.v 3 dosis/dia + Clindamicina 30 mg/kg/dia i.v 3 dosis/dia o Meropenem 40-80 mg/kg/dia i.v 3 dosis/dia o Aztreonam 100 mg/kg/dia i.v 3 dosis/dia + Clindamicina 30 mg/KD/dia i.v 3 dosis/dia c. Colangitis trs colangio-pancreatografa retrgrada.(posibilidad de pseudomona)

157

Ceftazidima o Cefepime o Meropenem + amikacina

100-150 mg/kg/dia i.v 100-150 mg/kg/dia i.v 40-80 mg/kg/dia 15-20 mg/kg/dia i.v i.v

3 dosis/dia 3 dosis/dia 3 dosis/dia 1-2-3 dosis/dia

5.Cul es La duracin del tratamiento?. En las colangitis asociadas a intervencin de Atresia de vias biliares, se recomienda tratamiento durante 14 dias. En pacientes con colecistitis aguda no complicada, la antibioterapia puede retirarse a los 2-3 dias de la colecistectoma; en caso de complicada con absceso, gangrena, perforada o enfisematosa, se recomienda continuar durante 5-7 dias. Bibliografia. 1. Hideki Yasuda and cols. Unusual cases of acute Cholecystitis and Cholangitis:Tokyo Guidelines.J.Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:98-113. 2.Yi Luo. Shan Zheng.Current concept about postoperative cholangitis in biliary atresia.Worl J Pediatr 2008;4(1):14-19. 3.E.T.Wu,H-L.Chen,Y.H.Ni, P.I. Lee, H.I. Hsu, H.S. Lai, M.H. Chang. Bacterial cholangitis in patients with biliary atresia: impact on short-term outcome. Pediatr Surg Int 2001;17:390-395. 4.L.W Ernest Van Heurn, Htut Saing, FRCS and Paul K.H. Tam.Cholangitis after hepatic portoenterostomy for biliary atresia: a multivariate analysis of risk factors. J. Pediatr 2003; 142: 566-71. 5. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease 2nd Edition. Sarah S Long, Larry K Pickening, Charles G Prober (editors). Sheeja K Abraham.Cholecystitis and Cholangitis.ChurchillLivingstone Ed.New York.Edinburgh.London.Philadelphia.2003. 6.F.J Garcia, D.Moreno.Colecistitis y Colangitis.Guia teraputica antimicrobiana em Pediatria 2004. J.Aristegui;J.M Corretger;C.Fortuny; J.M Gatell; J.Mens

158

Captulo 15. Infecciones odontognicas.

159

Infecciones odontognicas.
Infecciones muy frecuentes en la infncia, autolimitadas casi siempre, de etiologia polimicrobiana y favorecidas por factores alimenticios, nutritivos, higinicos locales y traumticos entre otros. La caries, infeccin oral ms frecuente, es origen de infecciones dentoalveolares de la pulpa (pulpitis) o de la zona periapical dando lugar a la formacin de flemn, celulitis o absceso.La enfermedad periodontal, de alta prevalencia, es la reaccin inflamatoria del periodonto por acmulo de ciertos microorganismos. Va desde la gingivitis simple, hasta la periodontitis crnica, pasando por la periodontitis asociada a enfermedad sistmica o la lceronecrotizante (GUNA).Ver figuras 1 y 2. Figura 1. Estructura y componentes del diente y relacin con zona gingival y sea.(2012UpToDate)

Figura 2. Tipos de infeccin odontognica.(2012 UpToDate )

Panel A: Dental caries, pulpal infection, and periapical abscess. Panel B: Periodontal infection with destruction of supporting structures. Panel C: Pericoronal infection.
Reproduced with permission from Chow, AW, Roser, SM, Brady, FA, Ann Intern Med 1978; 88:392.

Etiologia. 160

La microflora del area periodontal sana, est dominada por organismos anaerobios gram + tipo Streptococo sanguinis y Actinomices spp. En presencia de gingivitis, la flora combia a una mayor proporcin de bacilos anaerobios gram -, tipo Prevotella. En periodontitis bien establecidas, la flora aumenta en complejidad con predominio de bacilos gram y organismos mviles. En las infecciones odontognicas, predomina flora polimicrobiana con Fusobacterias, Prevotella, Peptoestreptococos,Actinomices y Streptococo sp. Con la excepcin de pacientes seleccionados con enfermedad grave de fondo, los bacilos facultativos Gram -, y Stafilococos aureus, raramente se aislan en pacientes sanos. En la t abl a 1 , pu ed e ver se l a com pos icin de la flor a h abi tu al de la c avid ad or al. Tabla 1.Infeccin odontognica.Agentes etiolgicos. Flora de la cavidad oral.(segn localizacin, predominan unos sobre otros). a.Anaerobios Cocos Gram + Peptoestreptococos Cocos Gram Veillonella Bacilos Gram + Actinomices Eubacterium Lactobacilus Leptotricia Bacilos Gram Fusobacterium Bacterioides Prevotella Porfiromonas b,Aerobios Cocos Gram + Streptococo ssp Cocos Gram Moraxella Bacilos Gram + Lactobacilus Corynebacterium Bacilos Gram Enterobacterias

Infecciones Odontognicas.
Las infecciones dentoalveolares (caries, pulpitis y abscesos apicales), cursan sin sntomas o con dolor y aumento de la sensibilidad a la presin y cambios trmicos (frio o calor). En la infeccin periodontal (gingivitis y periodontitis), da lugar a dolor e hipersensibilidad del rea afectada y la presencia de tumefaccin fluctuante en la enca muy sensible y dolorosa en caso de absceso periodontal. Ver tabla 2. Tabla 2.Sintomatologia general 1.Infecciones dentoalveolares Sintomatologa Caries Pulpitis Asintomtico Flemn/Celulitis/Absceso apical >sensibilidad a estmulo trmico (frio o calor). 2.Infecciones periodontales. Dolor a la presin. Gingivitis aguda simple. Halitosis Periodontitis Tumefaccin y dolor gingival Gingivitis aguda necrosante (GUNA). Abceso periodontal Periodontitis asociado a enfermedad sistemica(Inmunodepresin, diabetes etc)

Las infecciones odontognicas, pueden dar lugar a complicaciones, la mayoria locales por

161

invasin de tejidos blandos, con sintomatologa local localizada, acompaada o no de tumefaccin. En ocasiones, pueden ser graves, cuando se acompaan de abscesos profundos con sintomatologa respiratoria(abscesos retrofarngeos y mediastnicos.Tabla 3. Tabla 3.Complicaciones 1.Invasin de tejidos blandos. Progresin e infeccin de las fascias orofaciales, cabeza y cuello. a).Infeccin espacios orofaciales Bucal Dolor intenso localizado. Submentionano Trismus Masticador Tumefaccin localizada. Canino Cara. Infratemporal Orbita b)Infeccin espacios profundos Submandibular Mejillas cabeza/cuello Parafaringeo Labio superior Retrofaringeo. Mentn Angulo mandibular Area submandibular Faringe posterior Dificultad respiratoria. 2.Osteomielitis mandibular 3.Bacteriemia y Endocarditis ( pacientes cardiopata congnita; valvulopatias, prtesis)

Antibioterapia.Indicaciones.
La higiene y cuidados de la boca, son la base para prevenir las enfermedades e infecciones odontognicas. La consulta odontolgica, es bsica en el tratamiento de stas infecciones. Tabla 4. Infecciones odontognicas. Indicacin antibioterapia. En infecciones dentarias localizadas, no es necesaria la utilizacin de antibiticos. Infeccin que invade cortex seo dental y afecta tejidos blandos. Presencia de fiebre, adenopata regional y/o afectacin general. Paciente inmunodeprimido o con enfermedad general Sintomas y signos de complicaciones Traumatismo dental, con exposicin tejido apical, alteracin periodontal o heridas bucales, de piel y mucosas.

Antibiticos a utilizar.
La Amoxicilina-Clavulnico, cubre anaerobios, incluidos los productores de beta-lactamasa (principalmente Prevotella y Fusobacterium), y es por ello el antibitico de eleccin.La Penicilina, aunque cubre anaerobios,no lo hace frente a los que producen betalactamasa, por ello si se utiliza sta, tiene que ser combinada con Metronidazol. El Metronidazol slo, no es tan efectivo frente a cocos anaerobios, ni a aerobios.Por ello en stas infecciones no debe utilizarsa aisladamente.

La Clindamicina, es muy til en el tratamiento de stas infecciones y en los alrgicos a Penicilina.En pacientes inmunodeprimidos(leucemia, neutropenia, HIV, etc), es prudente cubrir facultativos Gram (-), incluido Pseudomonas, junto a aerobios y anaerobios.

162

En las tablas (5 ) y ( 6), se pueden obsevar los antibiticos a administrar y las dosis, en las distintas infecciones. En el grfico inferior(1), se puede obsevar la actividad antibitica, frente a agentes odontopatgenos. Grfico (1).

Antibiticos y antispticos indicados).Tabla (5). Tabla 5.Infeccin Gingivitis Gingivitis aguda necrosante

a utilizar en infecciones odontognica ms habituales (cuando estn Antibiticos/Antispticos Clorhexidina tpica Amoxicilina-Clavulnico o Penicilina/Ampicilina + Metronidazol Tto tpico con Clorhexidina. Amoxicilina-Clavulnico o Metronidazol Tto tpico con Clorhexidina Amoxicilina-Clavulnico Amoxicilina-Clavulnico Amoxicilina-Clavulnico Amoxicilina-Clavulnico Alternativa Clindamicina+Clorhexidina

Periodontitis agresiva

Clindamicina+Clorhexidina

Pulpitis aguda Absceso periapical Absceso periodontal Pericoronaritis

Clindamicina Clindamicina Clindamicina Clindamicina

En los casos de infeccines complicadas con invasin de tejidos blandos, la antibioterapia variar en funcin del estado clnico del paciente, y su situacin inmunolgica. En la tabla 6, se expone una orientacin teraputica.

Tabla 6. Infeccin odontognica de espacios profundos. A. Paciente previamente sano mg/kg/dia

via

n dosis/dia

163

Amoxicilina-Clavulnico o Penicilina G Sdica + Clindamicina

100 mg/kg/dia

80 mg/kg/dia oral, 40 mg/kg/dia oral,

iv,

3 dosis

3 dosis(biblio 5) 3 dosis (biblio 2)

Metronidazol B.Paciente com enfermedad de fondo(diabetes, inmunodeprimido...)* Piperazolina-Tazobactan 240-300 mg/kg/dia iv, 3 dosis. o Meropenem 60 mg/kg/dia iv, 3 dosis o Cefepime 100-150** mg/kg/dia iv, 2 dosis(**en neu + tropenia). Clindamicina o 20-40 mg/kg/dia iv, 3 dosis Metronidazol 22.5-40 mg/kg/dia iv, 3 dosis *Es preciso conocer la sensibilidad local a antibiticos, de los distintos grmenes gram (-) y de Pseudomona aeruginosa.

25-50 mg/kg/dia iv, 20 mg/kg/dia, oral 15-30 mg/kg/dia iv/oral

4 dosis 3-4 dosis 3 dosis

Duracin de la Antibioterapia.

Las infecciones no complicadas, que precisan tratamiento antibitico, la duracin promedio es de 510 dias. En general 3-4 dias despus de la duracin de le sintomatologa. Para evitar la aparicin de resistencias, se recomienda completar los dias de tratamiento, una vez se ha indicado la administracin de antibiticos.

Bibliografia.

1.Anthony W Chow.Odontogenic infections.2012 UpToDate. 2.Eva Escribano Ceruelo, Pea Chamorro P, Sanz Santaeufemia,F. Infeccin bucodental (v.1/2008). Guia_ABE.Infecciones en Pediatria.Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano

emprico.Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/ 3. Bascones Martinez A y cols.Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9:363-76. 4.Guideline on Use of Antibiotic Therapy for Pediatric Dental Patients. American Academy of Pediatric Dentistry . Revised 2009. V33:NO 6 11/12. 5.Arantxazu Isla, Andrs Canut, Alicia Rodrigues-Gascn, Paloma Planells, Paola Beltr-Orta, Jos Ignacio Salmern-Escobar, Alicia Labora y Jos Luis Pedraz. Utilizacin de antimicrobianos en las infecciones odontognicas en nios y adolescentes:anlisis farmacocintico/farmacodinmico (PK/PD).Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(10):621-8.

164

Captulo 16. Infeccin por Helicobacter pylori.

165

Infecciones por Helicobacter Pylori.

La infeccin por Helicobacter pylori, se ha asociado con la presencia de lceras duodenales o gstricas, en una proporcin significativa de los pacientes que la presentan. Infeccin ms frecuente en paises en vias de desarrollo, las condiciones socioeconmicas (falta de higiene, hacinamiento, convivencia con pacientes infectados, etc), son factores que incrementan el riesgo de la infeccin, independientemente de factores tnicos y genticos. A via de transmisin es fecal-oral, gastro-oral, u oro-oral, a travs del contacto interhumano

Sintomatologia y diagnstico.

Helicobacter pyloriassociated peptic ulcer in the duodenal bulb

Helicobacter pylori infection revealed by endoscopy (nodular gastropathy).

Clinicamente la enfermedad se expresa por la combinacin de sntomas como Epigastralgia de diferentes caractersticas y duracin (en relacin a la expresin clnica en el adulto,ms concreto), con vmitos, y a veces hematemesis o melenas. Que llevan a la sospecha diagnstica y la prctica de test correspondientes para su confirmacin. Entre los test no invasivos, el test de la ureasa en aire espirado, tiene alta sensibilidad y especificidad, requiere equipamiento analtico para su determinacin y difcil de realizar en lactantes y nios pequeos. Tambin la determinacin de antgenos bacterianos en heces, mediante inmunoensayo monoclonal, tiene alta sensibilidad y especificidad superior al 98%. El diagnstico definitivo es la demostracin de la presencia de H.pylory, demostrable en la muestra de la biopsia realizada por via endoscpica. El H.pylori, puede identificarse por tincin Steiner, Giemsa o Genta. Por cultivo (valorable para la sensibilidad antibitica).Por reaccin en cadena Polimerasa, de gran sensibilidad.Por deteccin inmunolgica de la actividad ureasa de H.pylori, de gran valor predictivo negativo, pero pobre valor predictivo positivo. En el grfico inferior, puede observarse los tests diagnsticos ms tiles. Test diagnsticos en la infeccin por Helicobacter pylori (Hp). Para el diagnstico de la infeccin por Hp, se utilizar la endoscopia con toma de biopsia de antro y cuerpo. El diagnstico inicial se basa en la histopatologa y el test de ureasa o el cultivo. El test del carbono 13, es til para la determinacin de la erradicacin. La determinacin del Ag en heces por ELISA, es til para la determinacin de la erradicacin.. La determinacin de IgG o IgA, frente a Hp en sangre, orina o saliva no tiene valor para diagnstico de la infeccin por Hp.

Tratamiento. 166

El tratamiento persigue erradicar el organismo, curar la lcera, prevenir la recurrencia de la infeccin y la aparicin de organismos resistentes. Por ello, debe asociar dos antibiticos apropiados, junto a un inhibidor de bomba de protones, durante 14 dias. Existen diversos protocolos como se indican en los grficos correspondientes. Los fallos para la eradicacin de H. pylori, est relacionado con la falta da adherencia al tratamiento o bien a la resitencia a los antibiticos (claritromicina y metronidazol). Es por ello que se aconsejan regmenes teraputicos con 3 o 4 drogas. Indicaciones del tratamiento en la infeccin por Helicobacter pylori. Si hay lcera duodenal y Hp. Si se detecta gastritis y Hp por biopsia. Parentesco de primer grado con cncer gstrico. No se recomienda tratar a los pacientes en que se ha realizado el test y no presentan las otras condiciones. Paciente con dolor abdominal recurrente. Prevencin del cncer. Talla baja. Asintomtico. Miembro de familia infectada.

Infeccin por Helicobacter pylori.Tratamiento Contactar Gastroenterologia peditrica. Tener presente tasas de resitncias en nuestra zona. Terapias de primera lnea para la erradicacin Inhibidor bomba de protones (IBP)+Amoxicilina+Metronidazol. IBP+Amoxicilina+Claritromicina. Bismuto+Amoxicilina+Metronidazol. Terapia secuencial. Testar sensibilidad a Claritromicina (zonas con tasas >20%). Duracin triple terapia: 7-14 dias Infeccin por Helicobacter Pylori.Respuesta teraputica. Se recomienda realizar test no invasivo, para verificar erradicacin tras 4-8 semanas de tratamiento. Si el tratamiento ha fallado, varias opciones: FEGD con toma de muestras para cultivo y antibiograma. Determinacin susceptibilidad a Claritromicina en biopsia(FISH). Modificar la terapia. Aadiendo otro antibitico. Empleando otros antibiticos. Aadiendo bismuto. Aumentando dosis o das de tratamiento.

167

Tratamiento de primera linea IBP+Amoxicilina+Claritromicina. Si resistencia a Claritromicina: IBP+Amoxicilina+Metronidazol. Resistencia desconocida IBP+Amoxicilina+Metronidazol. IBP+Amoxicilina+Claritromicina. Bismuto+Amoxicilina+Metronidazol. Terapia secuencia Duracin: durante 14 dias

Tratamiento y dosificacin. Antibitico/Otros mg/kg/dia Dosis/dia Amoxicilina 50 2-3 Metronidazol 20 2 Claritromicina 20 2 Tetraciclinas (>12 aos y resistencias) /Omeprazol (20-40 mg dia) 1 /Bismuto(gastrodenol 120mg) 120mg dosis 2 240mg dosis 2 /Ranitidina-Bismuto Pylorid

Dosis mxima 1gr/dosis 500mgrs/dosis. 500 mgr/dosis

(10mg dosis mnima) si peso < 35kg si peso > 35kg

H.Pylori y Probiticos. Condicionado por alto% de resistencia a antibitico (claritromicina). Dificultado por el difcil cumplimiento del tratamiento. Abandono del tto por aparicin de efectos colaterales. Mltiples trabajos, demuestran diferencias significativas. en la aparicin de resistencias y efectos colaterales. Posible aumento del % de erradicacin. No existe consenso sobre tipo/s de Probitico ms efectivo. Pueden ser utilizados conjuntamente con terapias antibiticas

Bibliografia.
1.Jacob J. Rosenberg. Helicobacter pylori. Pediatrics in Review 2010; 31; 85. 2.Mutaz Sultan. Pediatric Helicobacter Pylori Infection.2012 Medscape Reference.

http://emedicine.medscape.com/article/929452-overview
3.H pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN. Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPHAN fot Helicobacter pylori Infection in Children. JPGN;53:230-243. 4.Dra. Neus Pocielli.Guia para el tratamiento de la infeccin en nios por Helicobacter Pylori.Unitat Gastroenterologa Peditrica. HUAV. Lleida 2011.

168

Captulo 17. Alergia antibiticos y tratamiento antimicrobiano.

169

Alergia antibiticos y tratamiento antimicrobiano.

Es frecuente que a un paciente al que hay que administrarle antibiticos, los padres informen que el nio es alrgico a la Penicilina. La mayoria de las veces con una historia clnica detallada, se demuestra que no es tal, pero en ocasiones no es as, y el pediatra se encuentra ante una situacin incierta que tiene que aclarar. La alergia a antibiticos forman parte de las reacciones adversas a drogas, de las que las reacciones alrgicas slo son una pequea proporcin de las mismas. A la respuesta nociva, involuntaria e indeseada a una droga, administrada a dosis normalmente utilizada para la prevencin, diagnstico y tratamiento de una enfermedad se le denomina REACCIN ADVERSA. Esta reaccin adversa puede ser previsible (Grupo A), o imprevisible (Grupo B) y dentro de este segundo grupo puede subclasificarse en ALERGIA (mediada inmunolgicamente, en una persona sensibilizada), Intolerancia, Idiosincrasia, y Pseudoalrgica o Anafilactoide.Grfico (1) La ANAFILAXIA, es una reaccin sistmica inmediata, que ocurre en un individuo previamente sensibilizado, y mediado inmunolgicamente por IgE. La reaccin pseudoalrgica o Anafilactoide, es tambin una reaccin sistmica e inmediata, pero NO mediada inmunolgicamente. Grfico (1).Clasificacin de reaccin adversa a drogas
Reaccion adversa a drogas

Tipo A(farmacolgica) 80%

Tipo B(hipersensibilidad)10-15%

Inmune-mediada (alergia)(5-10%)
Efectos laterales Efectos txicos Efectos secundarios Interaccin drogas

No inmune-mediada (no alrgica) (5-10%)

IgE-mediada. Reaccininmediata(<1h). (sintomas:urticaria,angioedema Broncoespasmo, anafilaxia)

T-cell Mediada Reaccin no inmediata(>1h) (sintomas:rashmorbiliformesmculopapul ares;reacciones severas cutneas, u otros rganos)

Otras Citotxicas o complejos inmunes

Francis C K Thien. Drug hypersensitivity.MJA 2006, 185(6):333-338.

Las reacciones de hipersensibilidad, requieren un periodo sensibilizante previo con la respuesta inmunolgica, y una vez sensibilizado, la expresin clnica, cuando se expone de nuevo al frmaco desencadenante. En funcin del tiempo transcurrido desde la administracin del frmaco hasta la aparicin de sntomas pueden clasificarse en inmediatas, o no inmediatas, como puede verse en el grfico (2).

170

Grfico (2)Clasificacion clnica de la hipersensibilidad a drogas, segn tiempo de aparicin tras contacto con antgeno. Inmediata: < 1hora* (Mediada por IgE) No inmediatas Acelerada:2-72 horas**
(Mecanismo no bien aclarado)

Urticaria/angioedema, anafilaxia

Urticaria/angioedema, edema laringeo, sibilancias.

Tardias:ms de 72 hora
(mediados por Linfos T)

Exantemas Reacciones rgano especficas Cutneas, hepticas, pulmonares...etc

J.Barbern y Cols.Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alrgicos a antibiticos betalactmicos. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82. *En las reacciones inmediatas no todos los autores dan el mismo tiempo inferior a 1 hora; hay autores que hablan de horas .(R.Gruchalla, M Pirmohamed.Antibiotic Allergy.New Engl Journal of Medecine 2006;354(6),601-6011). **En las recciones aceleradas 2-72 horas, no todos los autores les dan el mismo significado. Pichichero. Pediatrics 2005.115;1048-1057, cree que la mayoria son mediadas por IgE. Al igual que Miguel A Park, James T.C.Li.Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc. 2005;80(3):405-410. Otros autores no lo dejan claro, y otros piensan que la reaccin No inmediata (>1h), no es IgEmediada.(Francis CK Thien.Drug hypersensitivity.MJA 2006; 185 (6):333-338.

Las reacciones alrgicas a antibiticos, son por definicin mediados inmunolgicamente.Bien sea reaccin inmediata, mediada por Ig-E, que incluye la expresin clinica de Anafilaxia (Laringospasmo, broncospasmo, hipotensin, shock), angioedema-urticaria o reaccin no inmediata, acelerada o retardada mediada por clulas T, anticuerpos o inmunocomplejos(tipos II-III-IV de reaccin de hipersensibilidad) que incluye erupciones mculopapulares entre otras, como puede observarse en el Grfico(3).Clasificacin inmunolgica de Gell-Coombs Grfico (3)Alergia a drogas.Clasificacin inmunolgica de hipersensibilidad de GellCoombs Tipo I II III IV
Mediacin Inmunolgica

IgE mediada IgG-IgM, complemento

Clinica Urticaria,Angioedema Brocoespasmo, Anafilaxia Anemia hemoltica, Trombopenia, Leucopenia

Ejemplo Beta-lactmidos Penicilina, quinina Penicilina, Inflimax Neomicina, Antibiticos Penicilina

Complejos inmunes Enfermedad suero Inmunidad celular.Tcell Dermatitis contacto Exantemas

Actualmente, el grupo IV, se subdivide en subgrupos en funcin de la activacin y reclutamiento de monocitos (IVa), eosinfilos(IVb),CD4 o CD8 (IVc), neutrfilos (IVd). Todo ello podria explicar cuadros clinicos ms complejos y sindromes, de mecanismo no aclarado de reacciones alrgicas a drogas , como puede verse en el Grfico(4).

171

M.Teresa Giner Muoz.Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatria.Seccin de Inmunologia clinica y alergogia. Asociacin Espaola de Pediatria. 2003.

Grfico (4)Reacciones por posible mecanismo immune no bien esclarecido S. Stevens-Johnson Eritema nodoso Exantema fijo medicamentos Eritema multiforme Necrolisis epidrmica txica Lupus Dermatitis exfoliativa Neumonitis con eosinifilia Nefritis intersticial alrgica Vasculitis Enfermedad del Suero-like Hepatitis inmunolgica Poliradiculoneuritis Encefalitis Diversas drogas pueden actuar por estos mecanismos todavia no aclarados, y entre los antibiticos se han descrito con, nitrofurantoina,procainamida, isoniacida, PAS, sulfonamidas, cefalosporinas, cefaclor, cefprozil, penicilina .
Drug Allergy: Un updated practice parameter. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2010, 105:273.e1-e78.

En la historia clnica, conviene insistir en la droga administrada, marca comercial, n de dosis, reacciones anteriores, tipo de reaccin y el tiempo de aparicin desde su administracin. Preguntas que no siempre son recordadas por el paciente.En el grfico (5) hay algunas preguntas para intentar distinguir reacciones mediadas por via inmune y tipo de reaccin. Grfico 5. Historia clinica de reaccin a drogas. Puede la reaccin estar producida por una conocida accin farmacolgica de la droga? Es sta una reaccin a la primera dosis? Cual es la naturaleza de la Urticaria,Angioedema,Anafilaxia (mediada por IgE). requiere reaccin? sensibilizacin previa. Exantemas mculopapulares mediados por Cell-T. Citopenias inmuno-inducidas por IgG e IgM. Cul fu el tiempo Retardada(>72h o ms, o semanas despus).Sugiere reaccin transcurrido entre la mediada por T-cell. toma del antibitico y la aparicin de sntomas?. Inmediata (minutos u horas). Sugiere reaccin mediada por Ig-E.

172

Reaccin alrgica a drogas.Antibiticos. A. Antibiticos beta-Lactmidos. 1.Penicilina.(ver fig 1)

1.Un 10% de pacientes, describen una alergia a la penicilina. Despus de una evaluacin completa, el 90% de estos individuos, toleran las penicilinas. 2.El tratamiento de pacientes asumidos como alrgicos a penicilina, implica antibioterapia de amplio espectro, causa de resistencia antibitica. 3.La evaluacin adecuada de pacientes con alergia a la penicilina, ayudar a evitar el aumento de las resistencia antibitica. 4.Los metabolitos de la penicilina responsables de la respuesta inmunolgica, son los conocidos como determinantes antignicos Mayor y Menor. 5.Los test cutneos a la Penicilina, son el mtodo ms fiable para la evaluacin de alergia a la penicilina mediada por Ig-E. Los test cutneos, deben realizarse con los determinantes antignicos Mayor y Menor.El valor predictivo negativo de los test cutneos para las reacciones inmediatas se acercan al 100%, mientras el valor predictivo positivo es entre 40-100%. 6.Los pacientes con test cutneos negativos al determinante Mayor y Menor, pueden recibir penicilina con mnimo riesgo de presentar una reaccin inmediata IgE mediada. En funcin de la historia clinica, la primera dosis puede ser necesario administrarla via controlada en unidad alergia. 7. Los pacientes con test cutneos positivos, deben evitar la penicilina. Slo en casos de absoluta necesidad-excepcionales-, puede ser administrada tras una rpida induccin de tolerancia a la droga. 8.La utilidad de los test in Vitro de alergia a la penicilina, es bajo, debido a su escaso valor predictivo. Por lo tanto, no son substitutos de los test cutneos.
Drug Allergy: Un updated practice parameter. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2010, 105:273.e1-e78.

173

(Figura 1) Algoritmo de la actuacin ante un paciente sospechoso de alergia a Penicilina. Sospecha de Alergia a la Penicilina

Reaccin mediada por IgE?.Sospechar si: 1. Reaccin inmediata o acelerada (de minutos a horas). 2. No se producen tras la primera exposicin al frmaco. 3. Tipo de reaccin:Urticaria,prurito,angioedema, bronco espasmo, anafilaxia, hipotensin y arritmia.

Si

Test cutneo Componentes Mayor y Menor Negativo Positivo

Se puede Administrar Penicilina No

Tratamiento con penicilina u otro Betalactmido imprescindible?

Si

Evitar Penicilina Cefalosporinas y Carbapenmicos

Desensibilizar

Cristina Surez y Francesc Gudiol.Antibiticos betalactmidos.Enferm Infecc Clin.2009;27(2):116-129.

Microbiol

174

2.Ampicilina y Amoxicilina.
1.Algunos pacientes con reactividad inmediata a Amoxicilina y Ampicilina, tienen anticuerpos IgE, dirigidos contra el grupo R de la cadena lateral. Estos pacientes tienen reaccin positiva a Ampicilina y Amoxicilina, pero negativa a Penicilina . Estos pacientes pueden tolerar otra clase de compuestos penicilnicos. 2.El valor predictivo negativo de los test cutneos con penicilinas semisintticas es desconocido, y no hay consenso en la concentracin adecuada (no irritante) a utilizar. 3.La Amoxicilina y Ampicilina, estn relacionados con la aparicin retardada de rash mculopapulares en un 5-10% de pacientes. Estas reacciones no son mediadad por IgE, y en muchos casos requieren la presencia de una infeccin vrica u otro factor de fondo. 4.Estos pacientes no estn en riesgo de reaccin inmediata con riesgo vital a la administracin de penicilina y tolerarn la administracin de otras penicilinas y derivados. Si se administra ampicilina o amoxicilina, puede ocurrir que no aparezca erupcin cutnea retardada o que reaparezca. Los autores, consideran la realizacin de test cutneos a la penicilina, basados en el escaso valor predictivo de la historia clnica en muchos pacientes.
Drug Allergy: Un updated practice parameter. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2010, 105:273.e1-e78.

3.Cefalosporinas.(ver figura 2)
1.El promedio de reaccin a las cefalosporinas es 10 veces inferior a las de la penicilina. 2.Cefalosporinas y Penicilina, presentan un anillo beta-lactmido comn y ha sido documentado una reactividad cruzada moderada in Vitro. 3.La mayoria de las reacciones de hipersensibilidad a las Cefalosporinas, son probablemente dirigidas al grupo R de la cadena lateral, ms que al ncleo beta-lactam de la molcula. 4.Un test cutneo positivo a una cefalosporina, a concentracin no irritante, sugiere la presencia de anticuerpos IgE. Un test, negativo no excluye una alergia, porque se desconoce el valor predictivo negativo de la prueba. 5.Los pacientes con una historia de reaccin inmediata a una cefalosporina, deberan evitar las cefalosporinas de la misma cadena lateral R. Si se considera el tratamiento con cefalosporinas de cadena lateral distinta, la primera dos is debera darse via graded challenge o induccin de tolerancia a droga, dependiendo de la severidad de la reaccin previa.
Drug Allergy: Un updated practice parameter. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2010, 105:273.e1-e78.

175

Fig 2. Algoritmo diagnstico y teraputico en pacientes con reaccin adversa a un betalactmido Se sospecha alrgica una reaccin

si S
Reaccin inmediata(urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia)

Reaccin no immediata

Evaluacin alergolgica

Exantemas/Urticaria

Reaccines graves (Stevens-Johnson, Necrol Epid Txica, organoespecficos etc)

Reaccin selectiva

Reaccin selectiva

no Evitar lactmidos beta

Valorar la provocacin controlada con otro betalactmico

Evitar betalactmidos. Desensibilizacin

Pacientes con una reaccin aguda tras la administracin de un antibitico betalactmico, que precisa tratamiento antibitico con otro derivado betalactmido.

Reaccin grave inmediata o no inmediata

Exantema mculopapuloso

Evitar beta lactmidos. Si hay indicacin absoluta de antibiticos, en reaccin inmediata grave, valorar desensibilizacin.
Esp Quimioter 2008;21(1):60-82.

Valorar administracin controlada de aztreonam, un carbapenem, o una cefalosporina con cadena lateral diferente.

J.Barbern y Cols.Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alrgicos a antibiticos betalactmicos. Rev

176

Existe reactividad cruzada entre Amoxicilina y algunas Cefalosporinas, relacionada con la cadena lateral-R que presentan ambos grupos. Los pacientes alrgicos a Amoxicilina, deben evitar Cefadroxil, Cefprozil, Ceftatrizina, por peresentar entre ellas idntica cadena R-la teral. Igualmente, los pacientes alrgicos a la Ampicilina, deberian evitar cafalexina, cefaclor,cefradine, cefaloglicin, y loracarbef.Grficos 6y 7. Grfico (6) Grupos de antibiticos beta-lactmidos que muestran idntico grupo R1 de cadena lateral Cada columna representa un grupo con idntica R1 cadena lateral Amoxicilina Ampicilina Cefatriaxona Cefoxitin Cefamandol Ceftazidime Cefadroxil Cefaclor Cefotaxoma Cefaloridina Cefonicid Aztreonam Cefprozil Cefalexin Cefpodoxime Cafalotina Cefatrizina Cefadrine Cefditoren Cefaloglicin Ceftzoxime Loracarbef Cefmenoxime Grfico (7) Grupo de antibiticos beta-lactmidos que muestran idntico grupo R-2 de cadena lateral Cada columna representa un grupo con idntica R-2 cadena lateral Cefaloxin Cefotaxima Cefuroxima Cefotetan Cefaclor Ceftibuteno Cefadroxil Cefalotina Cefoxitin Cefamandole Loracarbef Ceftizoxima Cefradine Cefaloglicina Cefmetazole Cefapirina Cefpiramida
Drug Allergy: Un updated practice parameter. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2010, 105:273.e1-e78.

4.Monobactams(Aztreonam).
1. Aztreonam es menos inmungeno que penicilinas y cefalosporinas, y reacciones clinicas alrgicas al aztreonam, son menos comunes que otros antibiticos beta lactmidos. 2.Aztreonam, no tiene actividad cruzada con otros beta lactmidos, excepto con Ceftazidima, con la cual muestran un idtico grupo R de cadena lateral. 3.Por lo tanto, los pacientes alrgicos a la penicilina y cefalosporinas (con excepcin de los alrgicos a Ceftazidima), pueden recibir Aztreonam. A la inversa, los pacientes alrgicos a Aztreonam, pueden recibir betalactmidos, excepto Ceftazidima.

5.Carbapenems
1,La existencia de reactividad cruzada entre carbapenems y otros betalactmidos, parece ser muy baja. 2.Los pacientes con test cutneos negativos a la penicilina, pueden recibir con seguridad tratamientos con Carbapenems. 3.Los pacientes con test cutneos a la penicilina positivos, o historia de alergia a la penicilina sin test realizados, deberian recibir Carbapenems via graded challenge

177

B.Antibiticos no-betalactmidos.
1.Cualquier antibitico no- beta lactmido, puede originar una reaccin mediada por Ig-E, pero con mucha menor frecuencia. 2.No hay test diagnsticos validados para la evaluacin de una alergia IgE mediada a un antibitico no-betalactmido. 3.Los test cutneos con concentraciones no irritantes a un no-betalactmiso no est estandarizado.Un test negativo, no excluye la posibilidad de una reaccin inmediata de tipo alrgico.Un test positivo, sugiere la presencia de anticuerpos IgE especficos, pero su valor especfico es desconocido. 4.En pacientes con historia de reaccin, sospechosa de mecanismo IgE mediado a los antibiticos no-betalactmidos, slo se pueden administrar si no hay alternativa teraputico y bajo rpida induccin de tolerancia. 5.Las sulfonamidas,raramenmente causan reacciones IgE mediadas, y son ms frecuentes los rash maculopapulares de reaccin retardada, particularmente en pacientes HIV. 6.No hay evidencias de reaccin cruzada entre sulfonamidas antibacterianas y sulfonamidas no antibacterianas. 7.La Vancomicina, raramente causa reaccin IgE mediada, aunque los pacientes pueden ex perimentar reaccin inmediata no-mediada por IgE (redman sndrome). Dicho sndrome puede prevenirse con el enlentecimiento del ritmo de infusin, y premedicacin con antihistamnicos h1. 8.Los Aminoglicsidos, raramente cusan reaccin alrgica, incluidos los mediados por IgE. 9.Las Quinolonas, pueden presentar reacciones anafilcticas IgE mediadas y no-mediadas por IgE. Existe reactividad cruzadas entre ellas, pero no hay estudios clnicos confirmativos. 10.Reacciones Anafilcticas y Anafilactoides durante el curso operatorio o postoperatrio pueden ser producidos por agentes de induccin, relajantes musculares, opiceos, antibiticos y alergia al latex.

Tratamiento y prevencin
Los pasos para prevenir la reaccin alrgica a drogas, incluye: 1.Historia detallada, para determinar los factores de riesgo. 2.Evitar drogas que puedan tener reaccin cruzada. 3.Utilizacin de test predictivos, cuando son disponibles. 4.Apropiado y prudente utilizacin de los antibiticos. Asociados con frecuencia a reacciones adversas. 5.Utilizacin de tratamiento oral, cuando es factible 6.Documentacin til de reaccin adversa a antibiticos, en el historial del paciente El tratamiento de las reacciones inmunes, depende de si es inmediata IgE-mediada, o retardada mediada por T-cells, anticuerpos IgG o IgM, o inmunocomplejos (categorias II a IV) de las reacciones de hipersensibilidad. Los test cutneos se utilizan para la deteccin de anticuerpos alergenos-especficos IgE. Una respuesta negativa a los test cutneos, no puede interpretarse como ausencia de anticuerpos IgE mediados, EXCEPTO EN EL CASO DE LA PENICILINA, en cuyo caso la readministracin de la droga, en pacientes con test cutneo negativo, es asociado con un mnimo riesgo de reaccin inmediata.

178

En el caso de reacciones retardadas severas, incluye citopenias, enfermedad por inmunocomplejos, rash ampollosos (Sindrome Steven-Jhonson, NE txica), afectacin orgnica extracutnea (hgado, pulmn, rion) las opciones de tratamiento, son determinadas por la naturaleza y severidad de la reaccin. La educacin y comunicacin al paciente y al mdico , para asegurar la estrategia de actuacin y prevenir recurrencias de alergia antibitica, completan las medidas preventivas. En situaciones donde no hay alternativa de teraputica antibitica , y es imprescindible y vital su administracin, estara indicada la induccin de la tolerancia o desensibilizacin(en pacientes con mayor probabilidad de alergia) a una droga, o bien via graded challenge dose, equivalente a test de provocacin o test dose( en pacientes con baja probabilidad de alergia). Deben realizarse con medios adecuados y por personal especializado . No deben realizarse en pacientes con una historia de una reaccin severa NO IgE mediada por ejemplo (NE txica, S.Steven-Jhonson, Anemia hemoltica, hepatitis o nefritis etc..).

Antibiticos en pacientes con alergia a penicilina y betalactmidos.

En las tablas inferiores, pueden observarse los antibiticos a administrar en pacientes alrgicos a penicilina y otros betalactmidos, desde un punto de vista general (tabla 1), en funcin de algunos cuadros clnicos (Tabla 2) y en funcin de algunos agentes etiolgicos (Tabla3 ). Tabla (1)

Alternativas de antibiticos en pacientes con alergia a la penicilina

Tipo de alergia a la Penicilina Reaccin anafilctica o habones(habones, laringoespasmo,broncoespasmo, hipotensin, shock)

Antibioticos no B-lactmidos alternativos

Aminoglicsidos iv Clindamicina iv, oral Macrlidos oral Linezolid iv, oral TMP-SMZ iv, oral Vancomicina iv Teicoplanina iv Quinupristina-dalfopristina iv Colistina iv Polimoxina B iv Quinolonas iv, oral Cloranfenicol iv Minociclina iv, oral Doxiciclina (i.v, oral) Aztreonam iv (ver 4) Meropenem iv ?(ver 5 Carbapenems) Ertapenem iv ?(ver 5 Carbapenems) Tigeciclina iv (no aprobado en < 18 aos) Daptomicina

?Hay autores, que no los incluyen en este grupo de antibiticos de libre administracin.Ver apartado 7 Carbapenems

179

Tabla (2) Enfermedad Sepsis grave/ Shock sptico (Adquirido comunidad) Meningitis Pielonefritis aguda Antibiticos en elrgicos a beta-lactmidos Vancomicina Ciprofloxacino o Levofloxacino Aztreonam Cloranfenicol. Vancomicina+ Aztreonam o Levofloxacino (trovafloxacin Saez-Ll) Aminoglicsido Aztreonam Ciprofloxacino Otros (TMP/SMZ); Nitrofurantona;Fosfomicina Clindamicina o Vancomicina o Teicoplanina o Linezolid + Levofloxazino o Aztreonam Clindamicina o Vancomicina o Linezolid + Aztreonam Clindamicina Vancomicina Linezolid Daptomicina Levofloxacino+Metronidazol Quinolona(Moxifloxacino)

Osteomielitis

Artritis sptica

Infecciones cutneas

Mordeduras Infeccin respiratoria Vias altas OMA Mastoditis Amigdalitis Absceso partes Blandas Epiglotitis Vias bajas Bacteriana Atpica S.Pneumoniae H.Influenzaeb S.Pygenes S.Aureus

Macrlido/Quinolonas-Levofloxacino- (fallo a macrlidos) Clindamicina/Vancomicina/Levofloxacino Macrlido Clindamicina;Quinolonas (Gatifloxacino y Moxifloxacino) Cloranfenicol/Levofloxacina o Ciprofloxacino/Aztreonam Levofloxacino+(vancomicina o Clindamicina) si sospecha Stfilo Azitromicina /(doxiciclina(>8aos)/Levofloxacino o Moxifloxacino. Clindamicina/Vancomicina/Levofloxacino Ciprofloxacino o Levofloxacino Clindamicina/Vancomicina Clindamicina/Vancomicina/Linezolid

180

Tabla (3). Agente Acinetobacter Campylobacter fetus Eikenella corrodens Enterobacterias Enterobacter Enterococo fecalis Enterococo sp Escherichia .Coli Haemophilus Influenzae Klebsiella Kingella-Kingae Listeria Moraxella.Catarralis N.Meningtidis N.Gonorrhea Pasteurella Multocida Proteus Pseudomona Antibitico en elrgicos a beta-lactmidos TMP/SMZ;Ciprofloxacina;Gatifloxacina;Tigeciclina;Colimicina Aminoglicsido Ciprofloxacina;TMP-SMZ Aztreonam/Ciprofloxacino. TMP/SMZ;Ciprofloxacino Vancomicina+Aminoglicsido Vancomicina/Linezolid o Quinupristin/dalfopristin; Nitrofurantoina/Levofloxacino. Aminoglicsido/Ciprofloxacino/TMP/SMZ Aztreonam/Cloranfenicol/Quinolona(ciprofloxacino o levo) Aminoglicsido/TMP-SMZ en ITU Ciprofloxacino/Colistina en sepsis, meningitis Ciprofloxacino/TMP-SMZ/Aminoglicsido TMPSMZ/Vancomizina/Rifampizina(asociada).Quinolonas(resistencias) Macrlido/FluoroquinolonaTMP-SMZ/ Cloranfenicol/Ciprofloxacino/Aztreonam Spectinomicina;Fluoroquinolona (si sensible) Azitromicina/TMP-SMZ/Fluoroquinolona/Doxiciclina Gentamicina/Ciprofloxacino/TMP-SMZ UTI:Tobramicina/Amikacina/Ciprofloxacino Sepsis nosocomial:Ciprofloxacino/Tobramicina Fibrosis Quistica:Ciprofloxacino/Colistina Tiphy:Azitromicina/Fibroquinolona/TMP-SMZ/Cloranfenicol. No Tiphy:TMP-SMZ/Ciprofloxacino Ciprofloxacino Vancomicina/Linezolid/Daptomici Clindamicina/ TMP-SMZ/Vancomicina/Linezolid/Daptomicina Vancomicina/Linezolid/Daptomicina Clindamicin/TMP-SMZ/Vancomicina/Linezolid/Daptomicina Clindamicina/Macrlido/Vancomicina Vancomicina/Linezolid

Salmonella Serratia Stafilococo coag (-) Stafilococo M-sensible Stafilococo M-resistente adquirido-comunidad Streptococo grupo A Streptococo grupo B, Agalactiae Streptococo Pneumoniae

Cloranfenicol/Quinolona/Vancomicina/Linezolid Rifampicina(asociada) Streptococo Viridans Vancomicina+Gentamicina (en endocarditis) La AAP, recomienda slo la administracin de Fluoroquinolonas en nios con reaccin alrgica grave a antibiticos, cuando no hay otra alternativa teraputica.

181

Bibliografia. 1.Francis C K Thien. Drug hypersensitivity.MJA 2006, 185(6):333-338 2. M.Teresa Giner Muoz.Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatria.Seccin de Inmunologia clinica y alergogia. Asociacin Espaola de Pediatria. 2003. 3.J.Barbern y Cols.Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alrgicos a antibiticos betalactmicos. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82. 4.R.Gruchalla, M Pirmohamed.Antibiotic Allergy.New Engl Journal of Medecine 2006;354(6),601-6011). 5.Michael E.Pichichero. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for PenicillinAllergic patients.Pediatrics 2005.115;1048-1057. 6. Miguel A Park, James T.C.Li.Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc. 2005;80(3):405-410. 7.Drug Allergy: Un updated practice parameter. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2010, 105:273.e1-e78. 8.Burke A Cunha.Seleccin de antibiticos en el paciente alrgico a la penicilina.Med Clin N Am 90(2006) 1257-64. 9.The Use of Systemic Fluoroquinolones.Pediatrics 2006;118;1287 10.The Harriet Lane Handbook of Pediatric Antimicrobial Therapy.2009Mosby,inc. 11.Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2010-2011.18th edition. 12.J.Bradley and cols.Management of community acquired pneumonia in infants and children older fhan 3 months age. CID 2011. 13.Vishaka Sabharval, Colin D Marchant.Fluoroquinolone Use in children.Ped.Infect.Dis.J 2006;25(3):257-258 14.Cristina Surez y Francesc Gudiol.Antibiticos betalactmidos.Enferm Infecc Microbiol Clin.2009;27(2):116-129.

182

Captulo 18. Malaria. Consulta parasitosis CDC (Center Disease Control).

183

Malaria
La Malaria, es una infeccin por protozoos que afecta principalmente a eritrocitos y causa- da por uno de las cinco especies de Plasmodium. Adquirida habitualmente a travs de la picadura de una hembra de mosquito Anpheles, tambin es posible la infeccin por via placentaria (malaria congnita), o bien a travs de la via tranfusional o del transplante de rganos.

Alrededor de 3.300 millones personas, estn expuestos a la malaria en paises endmicos.En el ao 2010, hubo 216 millones de casos de malaria; el 81% ocurrieron en frica. Se estiman en 655.000 personas fallecidas de malaria en 2010;86% de las victimas, fueron nios de menos de 5 aos de edad.

Segn la OMS, las tasas de mortalidad, han descendido ms del 25% desde el ao 2000, aunque el porcentaje de reduccin es diferente en las distintas Regiones, siendo las regiones con reduccin ms alta la Europea (99%) y la Americana (55%), y ms bajas la del Pacfico Este (42%) y la Africana (33%). La utilizacin adecuada de insecticidas en paises endmicos, el aumento de diagnsticos de certeza a travs de la facilidad en la realizacin de test rpidos de diagnstico y la mejora en el tratamiento a travs de la administracin combinada de base con artemisinin (ACTs) como primera linea de tratamiento en la malaria producida por P.Falciparum, son los responsables de dichos cambios. La aparicin de resistencias a artemisinin, cuando no se administra combinada, y la resistencia del mosquito vector a los insecticidas, son problemas a solucionar actualmente.(Biblio 1 http://who.int/mediacentre/factsheets/fs094/es/index.htlm). En nuestro medio, en Europa se notificaron 5848 casos de malaria en 2008, con una incidencia de 1, 24 casos por 100.000 habitantes (Biblio 2.European Centre for Disease Prevention and Control.Anual Epidemiological Report Communicable Diseases in Europa 2010. Stockholm:ECDC;2010). En el aos 2009, se notificaron 363 casos de paludismo en Espaa. La tasa de incidencia fue de 1.8 por 100.000 habitantes.En nuestro medio los casos de malaria se presentan en nios que proceden de reas endmicas, bien sean originarios del pais, o bien se infectan en

184

visitas que realizan a su pais de origen. Tambin cabe la posibilidad de afectacin de nuestra poblacin autctona, en viajes a paises endmicos. (Biblio 3.Centro Nacional de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles. Informe anual 2009. Madrid 2011).

Etiologia y ciclo biolgico.

Las cinco especies de Plasmodium que infecta al ser humano, con sus caractersticas epidemiolgicas y clnicas, puede verse en el cuadro

La hembra del mosquito Anpheles, es responsable de la transmisin de las distintas especies de Plasmodium que infecta al hombre. El ciclo del Plamodium precisa del husped humano(fase asexuada) y del mosquito como vector (fase sexuada). El Plasmodium vivax y ovale, tienen formas titulares de plasmodium que permanecen quiescentes en el hgado, pudiendo causar recidivas aos despus; aspecto que hay que tener presente en las infecciones por stas especies de Plasmodium.

El ciclo del Plamodium precisa del husped humano(fase asexuada) y del mosquito como vector (fase sexuada). El Plasmodium vivax y ovale, tienen formas titulares de plasmodium que permanecen quiescentes en el hgado, pudiendo causar recidivas aos despus; aspecto que hay que tener presente en las infecciones por stas especies de Plasmodium

185

Aspectos clnicos.
1.Todo cuadro febril en nio procedente de zona endmica, que ha llegado recientemente, tiene paludismo, mientras no se demuestre lo contrario. Tambin en todo nio con estancia en zona endmica el ltimo ao. 2.Fiebre con: Escalofrios, vmitos, dolor abdominal. Palidez cutneomucosa. Con o sin esplenomegalia y hepatomegalia. Anemia, trombopenia Prot C reactiva elevada y aumento de Lactatodeshidrogenasa En nios pequeos, menores de 3 aos de edad, pacientes inmunodeprimidos, embarazadas y en pacientes con infeccin por P. falciparum, es ms frecuente la forma clnica de malaria grave, aunque puede presentarse en cualquier edad. 2.Malaria grave Malaria cerebral. Alteracin del nivel de conciencia. No atribuible a otra causa. Somnolencia, Glasgow oscilante o deterioro mental progresivo. Coma tras convulsin > a 6 horas. +de 2 convulsiones en 24 horas. LCR normal o leve aumento de proteinas Presencia de retinopatia malrica. Disminucin nivel de conciencia.Escala Glasgow < 11, o de Blantyre <3 en lactantes. Anemia grave. Hto < 15% y Hb < 5gr/l Parasitemia > 5% en no inmunes y >10% en semiinmunes Ictericia visible, superior 3mg/dl de Bilirubina srica. Hipoglicemia. Cifras inferiores a 40 mg/dl Insuficiencia respiratoria. Edema pulmonar. Acidosis metablica grave pH< 7.35; CO3H < 15 mmol/l. Fracaso renal agudo.Diuresis < 0,5mg/kg/hora, creatinina>1,5mg/dL. Hemoglobinuria. Shock (multifactorial) Coagulacin intravascular diseminada Hepatopatia Rotura esplnica 3.Malaria Crnica y esplenomegalia hiperreactiva malrica, secundaria a infecciones de repeticin, con sobreproduccin IgM.Esplenomegalia masiva, con dolor, fatiga, ascitis, edema extremidades y disnea.Puede presentar pancitopenia.

186

Diagnstico de confirmacin.

Plasmodium falciparum

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Plasmodiun knowlesi

Plasmodium vivax.

1.Gold Standard. Anlisis microcpico, identificacin especie y cuantificacin(parasitacin %). (Dependiente experiencia personal, y preparacin adecuada muestra). Gota gruesa (6 ) (preferible brote febril) Frotis sanguineo (30), permite determinar especie y % parasitacin. 2. Test diagnstico rpido RDT. (determinacin antgenos del parsito) Test Inmunocromatogrfico (proteina rica en Histidina HRP-2). Para P.Falciparum y P. vivax Sensibilidad 85-95% Especificidad 90-95% Falsos negativos-parasitemia baja. Falsos positivos- tras tratamiento antipaldico. Test Optimal (determina enzima parasitario LDH de P. falciparum y vivax) Misma sensibilidad y especificidad 3.Test de reaccin en cadena de polimerasa.(determina parasitemias muy bajas).

187

Tratamiento.
Malaria. Aspectos generales del tratamiento
1.Objetivos Curar la infeccin Prevenir desarrollo de resistencia a drogas antimalria. Reducir la transmisin de la enfermedad 2.El mejor tratamiento para la terapia de la Malaria NO complicada, producida por P.falciciparum o forma indeterminada, es la terapia COMBINADA basado en ARTEMISININA o sus derivados (ACTs-Artemisinin combined therapy-): Artesunato combinado con Mefloqiona o Amodiaquina Artesunato combinado con sulfadoxinapirimetamina Artemether combinado con Lumefantrina o Dihydro artemisinin combinado con Piperaquina. 3.Como alternativa de 2 linea: Quinina o artesunato + doxiciclina o Clindamicina 4.La Artemisinina, administrada en MONOTERAPIA exclusivamente, favorece la aparicin de resistencias. 5.ACTs (Artemisinin Combined Therapy),es superior a cualquier antimalrico, y es el tratamiento de primera linea, en infecciones por P. Falciparum y P.vivax resistente a Cloroquina. 6.En las infecciones por P. Vivax y P.ovale, adems del tratamiento con Cloroquina en las for mas sensibles, la presencia de formas parasitarias quiescentes en hgado (hipnozoitos), requieren tratamiento con Primaquina para evitar recaidas semanas o meses posteriores. 7.En las infecciones por P. Malariae, P.ovale y knowlesi, sensiblea Cloroquina, ste es el tra tamiento recomendado.

Malaria.Tratamiento especfico
Esquema de tratamiento de la malaria.(Basado en Askling et al.Malaria Journal 2012, 11:328) Esquema de tratamiento de la malaria NO complicada por P.Falciparum. 1 Linea Artemether/Lumefantrine. Dihydroartemisinina/Piperaquina. Atovaquone/Proguanil 2 Linea Quinina+Doxiciclina > 8 aos Quinina+Clindamicina< 8 aos Mefloquina

188

Esquema de tratamiento de la malaria COMPLICADA por P.Falciparum o SEVERA por otros plamodium 1 Linea Artesunato intravenoso (IVA)* (*control a las 4 semanas por hemlisis) + ACTs (oral artemisinin combinaction therapy) o Atovaquona/Proguanil o Mefloquina. 2 Linea (1 linea cuando artesunaton no es asequible) Quinina intravenosa (IVQ) + Antibitico (Tetraciclina/Clindamicina) o ACTs o Atovaquona/proguanil o Mefloquina Askling et al.Management of imported malaria in Europe.Malaria Journa 2012, 11:328. Jane Crawley, Cindy Chu, George Mtove, Franois Nosten. Malaria in children.Lancet 2010; 375:1468-81. S.Knaepper,M Espiau, S.Melendo, E.Lera, A.Martin-Nalda, E.Sulleiro, A.Fernndez Polo, N.Martin,C.Figueras. Malaria en Pediatria.Protocolo diagnstico teraputico. Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficincies de Pediatria.Servei dUrgncies. Servei de Microbiologia.Servei de Farmcia. Unitat dOftalmologia Peditrica. Hospital Universitari Vall dHebrn 2012. Diagnstico Clinico. Malaria no complicada por P.falciparum o especie no identificada. Resistente a Cloroquina o resistencia desconocida Principio activo Medicamento Dosis Obsevaciones 1.ArtemeterRiamet compr 6 dosis,durante 3dias : Lumefrantina (Artemeter 20 mg a 0,8,24,36,48,60h dar con Leche o ali(1 opcin Lumefrantina 120mg) 5-14 kg: 1compr mentos. OMS,HIVH) Riamet compr 15-24kg:2 compr Si vmitos en hora 25-34kg:3 compr siguiente administra>35kg(adultos):4comp cin, repetir dosis. Alternativas. Malaria no complicada por P.falciparum o especie no identificada. Disponible en 2.Dihidroartemisina- Eurartesim 320mg 1 dosis al dia, 3 dias Dosis: farmcias.Toma con agua Piperaquina. piperaquina5-<7kg:1/2 com 160/20 y sin alimentos.No comer (1er combinado de tetrafosfato/40mg 7-<13k:1comp160/20 # en tres horas.Repetir Artemisininas, dispo dihidroartemisina 13-23kg:1comp 320/40. dosis si vomita en los 24-35kg:2comp320/40 primeros 30 min.Despus nible en Farmacia.Pa 25-34kg:3comp320/40 repetir slo mitad de ra pacientes >13kg).
36-74kg:3comp 320-40 >75kg:4comp320-40 dosis.

3.Quinina

Quinina sulfato(FM, cpsulas). +

Quinina(base) Equivalencia dosis: 25mg/kg/dia, tres do Sulfato quinina sis al dia x 3-7* dias. 300mg=Quinina base + 250 mg. Doxiciclina 4mg/k/dia, dos dosis al diaX 7 dias o Clindamicina 20 mg/kg/dia, en dos o 4 dosis diax7 dias. > 8 aos

Doxiciclina o Clindamicina (Opcin clsica)

Vibracina o Dalacin

< 8 aos

189

4.AtovacuonaProguanil. (1 opcin An.Ped 2012)

5.Mefloquina

Malarone Comprimido adulto Atovacuona250mgProguanil 100mg Comprimido peditric Atovacuona62,5mgProguanil 25mg Lariam

1 dosis dia x 3 dias 5-8kg:2 com peditr 9-10 kg:3com pediatr 11-20kg:1com adulto 21-30kg:2com adulto 31-40kg:3com adulto >41kg:4 com adulto 13.7mgbase/kg(=15mg sal/kg) oral,inicial seguido por 9.1mgbase/kg(=10mg sal/kg) oral, a ls 6 y 12 horas de la inicial. Dosistotal =25mgsal/kg
10mg/base/kg, seguido de 5mg base/kg a las 6, 24, 48 horas (dosis mxima 600 mg base/dosis) Dosis total 25mg base/kg (dosis total 1500 mg base)

Valorar su eleccin en casos procedentes de paioses com resistencia a ACTs(Camboya, Vietna, Tailandia), y si no se han usado como profilaxis

No recomendado em Pacientes del Sudeste asitico, por resis tencia a droga. Mayor frecuencia de reaccin psiquitrica.
Opcin no recomenda da en principio.

Cloroquina

Resochin Cloroquina bifosfato 250mgr comprimidos

Slo em caso de zona cloroquina sensible. Equivalencias: Cloroquina bifosfato 250mg=cloroquina base 155mg

*Pacientes de rea Africana y Sudamrica,3 dias; de Sudeste asitico, 7 dias. #Las dosis 160/20 de Dihidroartemisinina-Piperaquina, para menores de 13kg de peso, no estn disponibles en nuestro vademcum.

Diagnstico Clinico. Malaria no complicada por P.falciparum o especie no identificada. Sensible a cloroquina(Amrica central oeste Canal Panam;Haiti:R.Dominicana) Pricipio activo Medicamento Dosis Obsevaciones Cloroquina Fosfato Resochin 10 mg base/kg po Cloroquina bifosfato o 0horas 250 mg=Cloroquina 5mg base/kg po base 155mg 6,24,48h (dosis total 25mg base/kg) Hidroxicloroquina 10 mg base/kg po 0horas 5mg base/kg po 6,24,48h (dosis total 25mg base/kg) Diagnstico Clinico. Malaria no complicada por P malaria o P knowlesi. Pricipio activo Medicamento Dosis Obsevaciones Cloroquina Fosfato Resochin Mismas dosis o Hidroxicloroquina

190

Diagnstico Clinico. Malaria no complicada por P vivax o P ovale Cloroquin sensible. Pricipio activo Medicamento Dosis Obsevaciones Cloroquina fosfato o Resochin o 10 mg base/kg po Hidroxicloroquina Hidroxicloroquina 0horas + 5mg base/kg po Primaquina fosfato 6,24,48h + (dosis total 25mg base/kg) Primaquina 0.5 mg base/kg/dia x Primaquina fosfato phosphate 14 dias 13 mg=primaquina (Descartar dficit de base 7,5 mg. G6PD) Diagnstico Clinico. Malaria no complicada por P vivax Cloroquin resistente.(Papua N. Guinea e Indonesia). Pricipio activo Medicamento Dosis Obsevaciones A.Sulfato de Quinina Mismas dosis que + en los anteriores Doxiciclina o apartados. Tetraciclina + Primaquina Fosfato B.AtovaquonaProguanil + Primaquina fosfato. C.Mefloquina + Primaquina fosfato

Malaria grave.
Habitualmente producida por P.falciparum. Tratar por via parenteral y en una unidad de Cuidados Intensivos. Con la administracin parenteral de quinidina, monitorizacin cardiaca (alteraciones complejo QRS e intrvalo QT), T.Arterial (hipotensin), y Glucosa(hipoglucemia). Los episodios de malaria en nios de < 36 meses, sern considerados potencialmente graves, hasta que no se tenga ndice de parasitacin.Se ingresarn para control y monitorizacin estrechas, aunque segn situacin podr valorarse tratamiento oral.

191

1 Opcin.OMS.Lancet 2010.Malaria Journal Pricipio activo Medicamento Artesunato Artesunato for injection 60 mg vial

2012.HIVH 2012, Dosis Obsevaciones Artesunato iv o im: Recontruir vial con 2,4 mg/kg/dosis a disolvente 0horas,12 y 24 acompaante. horas. Diluir con 5ml de ArtemeterLumefantrina Riamet Posteriormente: SG5%(10mg/ml).La Artemeterdilucin es estable Lumefantrinax3 1h dias por via oral. Administrar en Igual que en bolus. malaria no complicada. -Si no tolera via oral Artesunato iv o im: 2,4 mg/kg/dia c/24 h, durante 5 dias. Alternativa (CDC y An.Pediatr 2012* lo propone como 1opcin; HIVH 2 opcin**. Quinina* Quinimax vial. Gluconato Quinina Quinina Gluconato + Combinacin de sales -Dosis carga Doxiciclina* alcaloides de cincona. 20mg sal/kg, iv,du o Equivale a 250mg de rante 4h, diluido en Clindamicina* quininasal/2ml(An.Pedia SG 10%; seguido de Diluir el volumen cotr 2012) 10mg sal/kg diluido rrespondiente a la en SG 10% a pasar dosis de Quinina en en 2-4h cada 8h. S.G 10%. Pasar a via oral lo antes posible. Si tratamiento paren Si se mantiene via iv teral > 48h, reducir ms de 48h, reducir dosis en 30-50% la dosis a 10mg sal/12 horas. (Adultos 600mg/8h,dosis mx 1800mg/dia). + Doxiciclina 4mg/kd/dia (mx 200 mg/dia)x 7 dias. o Clindamicina 20-40mg/kg/dia en 3 dosis x 7 dias.

192

Alternativa. HIVH 2 opcin**. Pricipio activo Quinina** + Doxiciclina** o Clindamicina** Medicamento Clorhidrato quinina Frmula magistral 600mg quinina base/10 ml. (1mg de sal de Clorh de quinina=1mg de Quinina base). Doxiciclina Clindamicina Dosis Clorhidrato quinina -Dosis carga. 20mg sal/kg en 4h (mximo 600mg) -Mantenimiento. 10mg sal/kg en 2-4h cada 8h(mx 1800mg/dia) + Doxiciclina O Clindamicina (igual antes) Obsevaciones Riesgo hipoglicemia Vigilar cardiotoxicid Puede aparecer cinchonismo(mareos, temblores, alt audicin) Clorhidrato quininq Diluir volumen correspondiente a la dosis de quinina en SG5%.

Tratamiento de la malaria en el R.Nacido.*

Malaria no Complicada por P.falciparum sensible a cloroquina o parasitemia por otros plasmosium (vivax,ovale o malariae). Cloroquina 10mg/kg/dia inicial Cloroquina oral. 5 mg/kg, a las 6 No es preciso primahoras y cada 24 quina,em infecciones horas durante 2 dias por P vivax u ovale. Malaria grave o resistente a cloroquina Quinina** Quinina 20mg/kg/ev **Para las infecciointravenosa. Diluido en SG5% en nes en frica y Sud4horas,seguido de amrica, 3 dias de 10mg/kg cada 8 tratamiento y 7 para horas.Pasar a via oral lasd e Sudeste cuando sea posible Asitico. + Clindamicina iv

*No hay suficiente evidencia, para recomendacin del tratamiento con derivados de Artemisinina en
el recin nacido, tanto orales como intravenosos.Debe basarse en valoraciones individuales.

193

Frmacos antimalaria.(dosis en apartado anterior de tratamiento especfico). Conviene contactar con el servicio de Farmacia. Artemeter-Lumefantrina.
Combinacin de dos fmacos (un derivado de Artemisinina-Artemeter-, y Lumefantrina), pertenece a los ACTs(Artemisinina Combined Therapy), activos frente a las cuatro especies de Plasmodium, incluidos P.falciparum multiresistente y P. vivax resistente a Cloroquina.Esquizonticida hemtico. Se presenta en comprimidos de 20 mgr de Artemeter y 120 mgrs de Lumefantrina. Coertam . Reacciones Adversas:trastornos gastrointestinales.Alargamiento QT dependiendo de la dosis.

Dihydroartemisinina-Piperaquina.
Combinacin de dos frmacos, pertenece al grupo de ACTs activos en el tratamiento de la malaria no complicada. Comercializado recientemente en Espaa. Se presenta en tabletas de 340 mg de Dihydroartemisinina y 40 mg de Piperaquina.

Artemisininas Derivados Artesunato*.

Derivado Artemisinina, activo frente a P.falciparum multiresistente y P.vivax.Esquizonticida y gametocitocida. Se presenta en tabletas, cpsulas para administracin rectal, y ampollas para administracin i.m e i.v. La presentacin parenteral, es frmaco de eleccin en el tratamiento de la malaria complicada grave, y superior a la quinina parenteral, adems de ser menos txica que sta.

Artemeter*.
Derivado de Artemisinina, con actividad similar al Artesunato. Se presenta en tabletas, cpsulas y viales para administracin intramuscular

*Artesunato y Artemeter solos,deben administrarse combinados con otros antipaldicos derivados de la artemisinina combinados(ACTs),Atovaquona/proguanil; Clindamicina; o mefloquina en nios, para evitar recurrencias.

Dihydroartemisinina*.
Metabolito activo de los derivados de la Artemisinina.Consigue tasas de curacin similar al artesunato oral,Asociado a Piperaquina,entra a formar parte de los ACTs de primera lnea en el tratamiento de la malaria no complicada.De comercializacin reciente en Espaa.

Atovacuona-Proguanil.

La Atovacuona,es droga antiparasitaria activa frente a todas las especies de Plasmodium, incluyendo las cepas resitentes de P.falciparum a Cloroquina.,mefloquina y pirimetamina-sulfadoxina.No es efectiva frente a las formas heptica de P.vivax y P.ovale.Se conbina con Proguanil, por su efecto antimalrico sinrgico.Esquizonticida hemtico. Se presenta en tabletas o comprimidos peditricos de 62,5 mgs de Atovqcuonq y 25 mgr de Proguanil (Malarone ).Tambin en tabletas para dultos con 250 mg de Atovacuona y 100 mg de Proguanil. En general muy bien tolerado, puede dar nauseas, vmitos, diarrea y aumento de transaminasas, fiebre y exantemas,. Tambin anemia y neutropenia. Su biodisponibilidad oral, aumenta con las comidas grasas.

Clindamicina.

Antibitico lincosamida, Esquizonticida hemtico, activo frente a P.falciparum(incluidos resistentes a cloroquina) y P.vivax. Siempre se utiliza en combinacin con otro antimalrico (sulfato de quinina) en los nios de menos de 8 aos, a los que no se les puede administrar tetraciclinas.

194

Dalacin Puede administrarse por via oral o intravenosa. Es bien tolerada. Puede dar trastornos gastrointestinales, reaccionesde hipersensibilidad y colitis pseudomembranosa. Interacciona con drogas que bloquean actividad neuromuscular.

Cloroquina.

Esquizonticida hemtico frente a las cuatro especies de Plasmodium.Gametocitocida frente a P.vivax, P.ovale y P.Malariae, frente a los que mantiene considerable eficacia. ampliamente utilizada para prevencin y tratamiento de la malaria. Se presenta en tabletas de 250 mgrs.Resochin de bifosfato de Cloroquina=155mg de Cloroquina base (Vall dHebrn UPIIP 2011). Es bien tolerada a dosis adecuadas. Tiene gusto desagradable, y puede producir prurito, trastornos gastrointestinales, erupciones. Su sobredosificacin aguda, puede dar lugar a sintomatologa neurolgica aguda con mareos, somnolencia,convulsiones,prdida visual, y trastornos cardiovasculares, hipotansin y arritmias, sintomatologa grave y a veces mortal. Interaccin con mltiples medicaciones:halofantrina, aumento riesgo de arritmias; con Mefloquina, aumento riesgo convulsiones; con metronidazol, aumento riesgo recciones distnicas; efecto antagonista frente a carbamacepma y valproato. Si se administra por via i.v, monitorizar TA y ECG.

Doxiciclina.

Esquizonticida hemtico, derivado tetraciclinico, activo Cloroquina. No debe administrarse em nios de menos de 8 aos.

frente a P.falciparum resistente

Mefloquina.

Esquizonticida hemtico frente a las cuatro especies de Plasmodium y gametocitocida frente a P.vivax, P. ovale y P. Malariae. Se presenta en comprimidos de 250 mgrs. Lariam Como reacciones adversas, puede producir trastornos gastrointestinales y cutneos. Trastornos psiquitricos (sueo, ansiedad), cefaleas vrtigos y mareos y reacciones neuropsiquitricas. Los nios y ancianos, con menor frecuencia. Contraindicada en pacientes con epilepsia, arritmias, o que han tomado halofrantina. O quinina.

Quinina.(OMS; Moraga; Ministerio Sanidad y Poltica Social)

Alcaloide derivado de la corteza del arbol Cinchona, de los que se se derivan cuatro alcaloides antimalricos: Quinina- alcaloide mayor-. L-steroismero de la quinidina. Quinidina. Cinchonina. Cinchonidina. Esquizonticida hemtico que actua sobre todas las especies de plasmodium, incluyendo cepas de P.falciparum, resistentes a cloroquina y pirimetamina-sulfadoxina..Gametocitocida frente a P.vivax, P.ovale y P.malariae. Se utiliza en el tratamiento de la malaria grave por via intravenosa, y de la malaria por P. falciparum, resistente a cloroquina. Se debe administrar junto a otro frmaco,Doxiciclina o Clindamicina, en nios menores de 8 aos. Buena absorcin oral, con buena biodisponibilidad.Se obtienen concentraciones mximas, en menos de 6 horas despus de la primera dosis, por cualquier via de administracin. Reacciones adversas.Cinchonismo a partir 3er dia de tratamiento:mareo, tinnitus, alteraciones audicin.Hipoglicemia en urtilizacin parenteral.Ensanchamiento QRS y prolongacin QT.Hipotensin grave si administracin iv rpida(> 5mg/kg/h).Reaccin hipersensibilidad. Formulaciones OMS: Tabletas de Hidroclorido de Quinina..82% quinina base.

195

Dihidroclorido de Quinina..82% quinina base. Sulfato de Quinina82,6% quinina base. Bisulfato de Quinina..59,2% de quinina base. Solucin Imyectable Hidroclorido de Quinina..........................82% de quinina base Dihidroclorido de quinina82% de quinina base Sulfato de Quinina....................................82% de quinina base. Formulaciones Ministerio Sanidad y Poltica social Comprimidos de 300 mg de sulfato de quinina Ampollas de 2 ml de Gluconato de Quinina con 250 mg/2ml, de Quinina Base. 267mg de Gluconato de Quinina=200mg de Sulfato de Quinina= =166 mg de Quinina Base(Moraga).

Primaquina.
Antimalrico efectivo contra todas las formas intrahepticas del parasito. Se utiliza para la eliminacin de los hipnocitos intrahepticos de la infeccin por P.vivax y P.ovale., en combinacin con un squizonticida eritrocitario.. Se presenta en forma e Tabletas de 5mg, 7,5mg o 15 mg de primaquina base, como difosfato. Se absorbe bien por via gastrointestinal, se distribuye ampliamente por los tejidos corporales y es metabolizado en el hgado. Su efecto txico ms importante, es la produccin de hemlisis en pacientes con deficiencia de G6PD, motivo por el que hay que determinar el estado de dicho enzima, antes de su administracin. La reaccin hemoltica ante el dficit de G6PD, es ms grave en la variante Asitica o Mediterrnea, que en la Africana.

Otros preparados.

Amodiaquina; Sulfadoxine-Pirimetamina.

Plan de actuacin frente a un paciente con sospecha de Malaria. Sospecha de Malaria Valoracin Clnica
Hematimetria/Bioqumica/LDH Bacteriologa Tcnicas imagen-si precisa. Examen oftalmolgico, si sntomas SNC

Confirmacin diagnstica. Gota gruesa Antgenos Plasmodium Extensin fina( tipo Plasmodium) (% parasitacin)

196

Signos M.grave

No signos M. grave

Contactar SEM/UCI Estabilizar Valorar antibiticos (si sospecha sepsis) Artesunato i.v

Hospitalizacin Artesunato-Lumefantrina,v.o . Tto general sintomtico.

Algunas recomendaciones sobre antipaldicos.

Quinidina y Quinina, se dosifican en mg/sal. Cloroquina, mefloquina y primaquina se dosifican en mg/base. Sulfato de quinina:363mg/sal300mg/base Sulfato de cloroquina:204mg/sal..150mg/base Hidroclorhidrato de mefloquina: 274mg/sal.250mg/base. Listado de frmacos antipaldicos.( En verde los de primera eleccin) Frmaco Principio activo Precio E Quinina sulfato 300mg cpsulas (1cap) Quinina sulfato 1,144 Quinina clorhidrato Quinina Clorhid 5,01 600mg/10ml(1amp) Vibracina 100 mgs cpsulas Doxiciclina 2,08 Doxyciclina Ratipharm 100mg/5cc(5amp Doxicilina 92,04 Dalacin fosfato 600mg/4ml amp Clindamicina 197,6 (100am Dalacin 300 mg caps (24 cps) Clindamicina 5,09 Primaquina 7,5 mg (100comp) Primaquina fosfa 238,7 Resochin 250mg (50comp) Cloroquina difosf 4,50 Savarine 100+200mg (28compr) Cloroquina+Progu 15,45 anil Malarone 250+100 (12 compr adulto) Atovacuona+Prog 28,25 62,5+25 (compr peditr) uanil Quinimax 250mg/2ml (3 amp) Quinina Gluconat 3,69 Riamet 20+120 (24 compr) Artemether+Lum 31,88 efantrina Artesunato 50 mg (12 compr) Artesunato 181,31 Artesunato for injection 60mg vial(8 Artesunato 625,2 viales) Artesun 60 mg vial (5 viales) Artesunato 124,8 Eurartesim( tabletas 320/40) Dihydroartemisi nin/Piperaquina

Extranjero(E)/Come rcializado(C) C (HUAV) C (HUAV) C (HUAV) E C(HUAV) C(HUAV) E C(HUAV) E C(HUAV) E E E E E Comercializacin reciente 2012

197

Bibliografa. 1. Centro Nacional de Epidemiologia.Resultados de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles.Informe anual 2009.Madrid, 2011. 2. European Centre for Disease Prevention and Control.Annual Epidemiolgical Report on Communicable Diseases in Europe 2010.Stockholm; 2010. 3. World Malaria Report 2011 Fact Sheet.WHO.Global Malaria Programme.

http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2011/WMR2011_factshe et.pdf

4. Jane Crawley, Cindy Chu, George Mtove, Franois Nosten. Malaria in Children.Lancet 2010; 375:1468-81. 5. Milagros GarciaLpez Hortelano, Marta Taida Garcia Ascaso, Maria J Mellado Pena, Julian Villota Areta. Ptologia infecciosa importadaI: Malaria. Protocolos diagnstico terapeuticos de la AEP:Infectologia Peditrica.Aeped 2008.www:aeped.es/protocolos/ 6. Milagros Garcia-Hortelano, Maria Jos Mellado, Pablo Martin. Paludismo.An.Pediatr Contin 2005; 3(4):221-228. 7. S.Knaepper,M Espiau, S.Melendo, E.Lera, A.Martin-Nalda, E.Sulleiro, A.Fernndez Polo, N.Martin,C.Figueras. Malaria en Pediatria.Protocolo diagnstico teraputico. Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficincies de Pediatria.Servei dUrgncies. Servei de Microbiologia.Servei de Farmcia. Unitat dOftalmologia Peditrica.Hospital Universitari Vall dHebrn. Barcelona 2011. 8. Guidelines for the treatment of malaria-2nd edition. World Health Organization, 2010. 9. Guidelines for treatment of Malaria in United States. Based on drugs currently available for use in the United States updated September 23, 2011) .www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/treatmenttable.pdf 10. Artesunato versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (Aquamat):an open-label, randomised trial.www.thelancet.com Vol 376 November 13, 2010. 11. Askling et al.Management of imported malaria in Europe.Malaria Journa 2012, 11:328. 12. M.Garcia Lpez Hortelano y cols.Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la malaria.An Pediatr(Barc) 2012

198

Consulta parasitosis CDC.

199

1. http://www.cdc.gov/parasites/ 1a. http://www.cdc.gov/parasites/az/index.html

200

2. http://www.cdc.gov/parasites/ascariasis/index.html

201

202

203

204

Volver a: 2. http://www.cdc.gov/parasites/ascariasis/index.html

205

206

207