PSICOPATOLOGA

CASO CLNICO

1.

DESCRIPCIN DEL CASO

Marta, una nia de 8 aos, es llevada a un gabinete de psicologa porque tiene

problemas con sus calificaciones escolares. En la entrevista con la psicloga, la madre
seala que en casa le vienen notando, desde hace dos aos o ms, es decir, desde el
final de la enseanza primaria, que a Marta le cuesta mucho ponerse a hacer las
tareas, si bien es verdad que reconoce que sus amigas, las madres de otros nios del
colegio, dicen que a sus hijos les pasa lo mismo. La madre indica, no obstante, que
cuando se pone a hacer los deberes con Marta, muy frecuentemente parece que est
en Babia (ensimismada, o despistada), que se distrae con cualquier cosa (viendo una
mosca volando). Adems, tiene problemas e incurre en frecuentes errores con las
tareas de materias que requieren prestar atencin a los detalles, desde el dibujo a las
matemticas. As que, dice la madre, es un suplicio terminar las tareas diarias; incluso,
muchos das lleva las tareas sin hacer porque la madre se harta. La madre se ha
quejado en varias ocasiones a la tutora porque, adems de que frecuentemente pierde
material escolar (gomas, lpices, rotuladores, etc.), muchos das Marta no lleva a casa
los libros o cuadernos que necesita, o bien no anota en la agenda las tareas o los
exmenes. La tutora dice que eso es cuestin de autonoma personal de Marta,
mientras que la madre dice que, en todo caso, Marta deja de hacer tareas o preparar
exmenes porque no las lleva anotadas. Cuando se le manda que haga algo, dice la
madre, sobre todo si se trata de una instruccin que requiere varios pasos, suele
olvidarse de alguna de las cosas y no concluye lo que se le ha encargado. En los
juegos con los amigos de la urba (la urbanizacin en la que viven), Marta no suele
enterarse de las normas que los regulan y los nios no quieren jugar con ella. As es
que Marta se siente mal por las pocas relaciones que mantiene con sus iguales.
Sin embargo, cuando es preguntada por ello, la madre no informa que la nia
sea demasiado inquieta, es decir, que se mueva en exceso o que no se est quieta en
situaciones en las que debe estar sentada, o que no respete su turno en distintas
situaciones (tampoco, dice la madre, tiene quejas de la tutora por tales conductas).
nicamente, la madre se queja de que interrumpe las conversaciones y que, a veces,
habla demasiado.
Por lo dems, parece que las relaciones en la familia son normales, salvo los
constantes enfados con la madre por los problemas sealados y pequeas disputas
con su hermano de 10 aos.
La psicloga pas distintos test a la nia y solicit, tanto a los padres como a la
tutora, que rellenasen unos cuestionarios y registros cuyos resultados confirman todo
lo que la madre inform en la entrevista con la psicloga. Por otro lado, en la
evaluacin clnica se han descartado otros trastornos del desarrollo, trastornos
psicticos, trastornos del estado de nimo o ansiedad, y trastornos de personalidad o
disociativos. Tampoco padece ninguna enfermedad mdica destacable.

2.

EJERCICIO PRCTICO

2.1

Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluacin
se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es
el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un
diagnstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico
primario y otros diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos
de diagnstico].
REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico)
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___

Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

___________________________________
___________________________________
___________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: _______________________________
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: ______________________________
Problemas relativos a la enseanza. Especificar: ________________________________
Problemas laborales. Especificar: ____________________________________________
Problemas de vivienda. Especificar: __________________________________________
Problemas econmicos. Especificar: __________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar: __________________
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen.
Especificar: ________________________________________
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: ________________________
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin: ________________
Periodo de tiempo: _____________

2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje
de la evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto,
aspectos de diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere
relevante).
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2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

- Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos
etiopatognicos implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.
- Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.
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2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un
diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.
- Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con la
comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.
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2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis general del caso resaltando las caractersticas clnicas ms relevantes,
incluidos los aspectos ms perturbadores o incapacitantes.
- Comentar el curso evolutivo del cuadro clnico y el posible pronstico (posible
evolucin del paciente).
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ANEXO:

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o
ambientales).
Cdigo (Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68, 72)

100
91
90

81
80

71
70

61
60
51
50
41
40

31
30

21
20

11

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar);
slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).
Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es a
veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej.,
un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a
la escuela).
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente,
acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo,
vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o mudo).

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia

recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Informacin inadecuada.

10

Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.

Nota importante: El alumno debe cargar el archivo en formato .doc o .pdf. Otros
formatos no sern valorados. Es importante cargar el archivo con tiempo suficiente
antes del plazo lmite de cierre de la aplicacin, con objeto de poder subsanar a tiempo
cualquier incidencia que pudiera darse al subir el archivo.