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Mitgliedschaftsantrag Studenten

Ich mchte TK-Mitglied werden ab

Rentenbezug
Herr Frau

BLZ

Persnliche Angaben
Name Vorname Geburtsdatum

Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt. Ich erhalte Versorgungsbezge (z. B. Betriebsrente, Pension).

Sachleistungsanspruch Ausland
Ich habe Anspruch auf Sachleistungen nach auslndischem Recht.

Strae, Nr.

Einzugsermchtigung
PLZ, Ort Ich ermchtige die TK bis auf Widerruf die Beitrge einzuziehen. Telefon* Name des Geldinstituts E-Mail* Kto.-Nr. Versichertennummer Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte. Rentenversicherungs-Nr. Falls keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort Staatsangehrigkeit Unterschrift des Kontoinhabers Kontoinhaber/in Wenn Antragsteller/in und Kontoinhaber/in nicht identisch sind, ist die Unterschrift des Kontoinhabers erforderlich.

Angaben zur Familie


lch mchte Angehrige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern. Antrag auf Familienversicherung liegt bei bis wird nachgereicht bitte zusenden

Angaben zum letzten Versicherungsverhltnis


Ich war zuletzt versichert bei Krankenkasse Ort von

Ich bin verheiratet und mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. privat familienversichert

pflichtig

freiwillig

Angaben fr die TK-Pflegeversicherung


Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit. Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu. Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder. Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beitrge zur Pflegeversicherung korrekt berechnen zu knnen. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde. Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass mein Finanzberater meinen Mitgliedschaftsantrag an die TK weiterleitet und die TK meinen Finanzberater zum Zwecke der Abrechnung einer Aufwandsentschdigung ber eine zu Stande gekommene Mitgliedschaft informiert.

Die Kndigungsbesttigung liegt bei wird nachgereicht

Angaben zur Versicherung bei der TK


(Fach-) Hochschule Fachrichtung aktuelles Fachsemester ab/seit bis voraussichtlich

Bitte fgen Sie eine aktuelle Studentenbescheinigung bei. Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen . Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.

Datum

Unterschrift

Bitte senden Sie den unterschriebenen Antrag an die auf der Rckseite aufgefhrte Adresse bzw. Nummer. Ihre persnlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben fr Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfr sind 284 Sozialgesetzbuch V und 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).

Angaben zu Einknften
Ich beziehe bzw. beantrage Leistungen bei der Agentur fr Arbeit. Ich bin whrend des Studiums beschftigt oder selbststndig ttig. wchentliche Arbeitszeit wchentliche Studienzeit 30.1/314 monatliches Bruttoentgelt monatlicher Gewinn im Sinne des Einkommensteuerrechts Stunden Stunden EUR EUR * freiwillige Angaben

Eingaben fixieren

Bitte faxen Sie den unterschriebenen Antrag an folgende Nummer: 0800 - 285 85 89-692 37 (gebhrenfrei innerhalb Deutschlands)

Gesellschaft Muster Maxi Musterfrau Bramfelder Strae 140 22305 Hamburg Tel. 040 - 6909-0 TK-Partnernummer:
T
(wird von der TK bei Eingang Ihres ersten Antrags vergeben)

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