MDULO 1

Repercusin de los Desechos Slidos Hospitalarios (DSH) en la salud y el medio ambiente

CONTENIDO DEL MDULO 1 Objetivos del Mdulo 1 1 Situacin del manejo de los DSH en Centroamrica 2 Marco conceptual 2.1 Fuentes de generacin 2.2 La responsabilidad colectiva en el manejo de los DSH 3 La magnitud del riesgo 3.1 Riesgo: la amenaza y la vulnerabilidad 3.1.1 La amenaza: cmo reducirla 3.1.2 La vulnerabilidad: cmo reducirla Bibliografa

OBJETIVOS DEL MODULO 1 Objetivo general Sensibilizar a todo el personal involucrado en el manejo de los Desechos Slidos Hospitalarios Peligrosos (DSH/P) sobre los riesgos a que estn expuestos durante el desarrollo de sus funciones, a fin de establecer lneas generales de accin para un manejo ms seguro.

Objetivos del aprendizaje Al finalizar el Mdulo, el personal que participa en la capacitacin ser capaz de: Reconocer las prcticas ms comunes de manejo inadecuado de los DSH/P en las Instalaciones de Salud y sus efectos sobre la salud y el medio. Reconocer los conceptos de riesgo, amenaza y vulnerabilidad, sus relaciones y componentes. Identificar las categoras de personas ms expuestas a situaciones de riesgo y la magnitud del mismo. Identificar las situaciones y prcticas cuya modificacin puede llevar a una disminucin del riesgo en el manejo de los DSH/P dentro y fuera de las Instalaciones de Salud.

1. SITUACION DEL MANEJO DE LOS DSH EN CENTROAMERICA Un anlisis de la magnitud del problema que representan los Desechos Slidos Hospitalarios y su repercusin en la salud pblica y en el medio ambiente, debe llevar a que las Instituciones e Instalaciones de Salud, as como el personal hospitalario, reconsideren las actuales prcticas de manejo. El Cuadro No. 1 analiza la cantidad de DS H/P producidos actualmente en las capitales de los pases centroamericanos, lo cual permite visualizar las dimensiones del problema. Cuadro no 1 Programa ALA 91/33 Resultados de los estudios de generacin de DSH y DSH/P en las capitales de Centroamrica - 1995

Slo en San Jos de Costa Rica se produce casi 3.7 millones de kilos de DSH/P por ao. Las capitales centroamericanas, globalmente, producen ms de 14 millones de kilos por ao. Salvo algunas excepciones, sobre todo entre centros hospitalarios privados, el manejo de los DSH/P en las capitales de Amrica Central es inadecuado. Los problemas ms graves, segn una investigacin realizada por el Programa ALA 91/33 en los principales hospitales de las capitales de Centroamrica en 1995, se resumen a continuacin: En relacin con los objetos punzocortantes, un tipo especfico de desechos hospitalarios, se ha observado que slo en el 10% de los hospitales investigados son separados en contenedores de plstico resistentes. En el resto de los hospitales los contenedores que se usan para segregarlos son totalmente inadecuados. En muchas Instalaciones de Salud no se utilizan siquiera las bolsas plsticas, sino que los DSH se llevan al almacenamiento en baldes o barriles metlicos muy pesados, que por lo general no se lavan despus de ser vaciados. En algunos centros de salud, las bolsas son reutilizadas despus de verter los DSH en otros recipientes o tirarlos en el piso del depsito temporal. En algunos centros hospitalarios los restos de alimentos provenientes de los servicios a pacientes con enfermedades infecto-contagiosas son depositados en recipientes donde se mezclan con los desechos comunes. Los desechos slidos relacionados a los radiofrmacos no sellados, (ampolletas, jeringas, agujas, guantes, algodn), son normalmente guardados en cajas de plomo, en un cuarto sin restricciones de acceso y sin ningn tipo de precauciones. Los desechos lquidos, incluyendo las aguas procedentes del lavado de las vidrieras, de la ropa contaminada, excreciones de los pacientes, lquidos radiactivos, son vertidos al alcantarillado sin ningn tratamiento o precaucin. Existe libre acceso a la mayora de los lugares de almacenamiento temporal de los hospitales, donde los trabajadores de aseo tienen que lidiar con personas que se dedican a la recuperacin de materiales, o ahuyentar perros y aves de rapia. Agujas, jeringas, algodn y residuos de curaciones son depositados sin ninguna precaucin en los centros de acopio temporal y su transporte se realiza junto con la basura comn. Las principales deficiencias identificadas en las prcticas de manejo, segn la investigacin citada (Programa ALA 91/33), son: La falta de segregacin de los desechos bioinfeccios, o su ejecucin inadecuada, lo cual aumenta la cantidad de desechos peligrosos. Cuando los desechos comunes entran en contacto con stos, se vuelven tambin peligrosos, lo que implica a su vez un aumento del riesgo para el personal y la poblacin en general. La falta de segregacin adecuada para los desechos punzocortantes es causa directa del mayor nmero de accidentes. La prctica de arrojar los residuos hospitalarios peligrosos a los vertederos junto con los desperdicios municipales, crea un grave riesgo para la salud de los "pepenadores", "buzos" o "rebuscadores de basura", la salud pblica en general y el ambiente.

La misma investigacin resume as los principales problemas generados por el manejo inadecuado de los DSH en el rea centroamericana: Lesiones infecciosas provocadas por objetos punzocortantes en el personal hospitalario de limpieza y el que maneja los residuos slidos. Riesgos de infeccin fuera de los hospitales para el personal que maneja los residuos slidos, quienes recuperan materiales de la basura y la poblacin en general. Infecciones nosocomiales debidas al manejo deficiente de desechos, entre otras causas.

Estas mismas conclusiones son confirmadas por el estudio de CEPIS-OPS, 1994: "Desechos Peligrosos y Salud en Amrica Latina y el Caribe".

2. Marco Conceptual En esta gua se considera como Desechos Slidos Hospitalarios (DSH) a la masa total de los residuos slidos generados en las Instalaciones de Salud durante el desarrollo de sus actividades. Para su estudio y manejo, estos desechos han sido agrupados en tres grandes categoras, cuya composicin y caractersticas especficas se detallarn en el mdulo 2. Por ahora nos limitaremos a la siguiente clasificacin parcial, suficiente para la comprensin de los datos e informaciones de este mdulo. a) Desechos comunes Son similares a los domsticos e implican las mismas prcticas de higiene en su manejo y transporte. b) Desechos Peligrosos Los que pueden de una u otra forma afectar la salud humana y el medio ambiente. Se subdividen en: Desechos biolgicos infecciosos (Bioinfecciosos), los cuales pueden contener agentes infecciosos. Desechos qumicos, que constituyen un peligro por sus caractersticas especficas. Desechos radiactivos, los cuales tienen caractersticas radiactivas o son contaminados por radionucleidos. c) Desechos especiales Los que no recaen en las categoras anteriores y que por caractersticas particulares requieren un manejo especial.

2.1 Fuentes de generacin Cada Instalacin de Salud, de acuerdo con su magnitud y complejidad, est organizada en diferentes servicios para desarrollar sus actividades. Todos los servicios generan diferentes cantidades y tipos de desechos. cuadro No 2 Tipos de residuos generados en un centro de atencin de salud (hospital)

De todos los DSH generados por una Instalacin de Salud, slo una pequea parte es peligrosa. De acuerdo con el estudio de composicin realizado por el Programa ALA 91/33 en las capitales centroamericanas (Cuadro No. 1), el contenido de residuos peligrosos representa aproximadamente un 40% del total de DSH generados. En Estados Unidos se calcula que esta fraccin vara entre un 10% y un 15%, segn los diferentes autores. De aqu se concluye que la mayora de los DSH generados no representa mayor riesgo para la salud que los residuos domsticos y que, en la realidad centroamericana, no se realiza una separacin adecuada de los DSH/P. El manejo seguro de esta clase de desechos significa necesariamente costos y trabajo, puesto que estos residuos, por su peligrosidad, no pueden ser manejados como desechos comunes. Por lo tanto, es fundamental no mezclarlos con la gran masa de desechos comunes para reducir riesgos y costos.

2.2 La responsabilidad colectiva en el manejo de los DSH El manejo seguro de los DSH requiere la diligencia y el cuidado de todos: desde el mdico y la enfermera, que son una fuente generadora de desechos al utilizar equipos y suministros descartables; el personal de limpieza que se encarga de colocar bolsas y recipientes limpios y se lleva los desechos; los mecnicos y tcnicos que dan mantenimiento a los medios de transporte y al equipo; hasta los encargados del transporte externo y de la planta de tratamiento. Si alguno de estos empleados descuida o no da la debida importancia a su tarea, se altera el buen funcionamiento del sistema y se agravan los riesgos.

Por encima de todo, est la responsabilidad de la direccin de la Instalacin de Salud, que debe implementar un sistema de gestin de los DSH, hacerse cargo de poner en marcha los mecanismos y garantizar la disponibilidad de los equipos y suministros necesarios. Nunca hay que olvidar que el objetivo prioritario del manejo adecuado de los DSH es el mejoramiento de las condiciones de trabajo y la disminucin de los riesgos. RECUERDE QUE cada descuido en una etapa del sistema expone a riesgos al operador y a todo el personal que manejar posteriormente los DSH/P

3. la magnitud del riesgo Los principales riesgos que representan los DSH/P son: ocasionar accidentes e infecciones entre los trabajadores, los pacientes y las personas que entran en contacto con ellos. aumentar la incidencia de las infecciones nosocomiales en la poblacin hospitalaria. A) ACCIDENTES LABORALES Evidencias epidemiolgicas en Canad, Japn y Estados Unidos han establecido que los desechos infecciosos de los hospitales han sido causantes directos en la transmisin del agente del VIH que produce el SIDA y, an con mayor frecuencia, del virus que transmite la hepatitis B o C, a travs de las lesiones causadas por agujas y otros punzocortantes (1). La literatura mdica describe un creciente nmero de casos de trabajadores de la salud infectados por accidentes de trabajo. El "Center for Disease Control" de Atlanta ha estimado que anualmente 12.000 trabajadores norteamericanos de salud desarrollan hepatitis B a consecuencia de la exposicin ocupacional. De stos, entre 700 y 1.200 se vuelven portadores crnicos y otros 250 fallecen (2). En Estados Unidos, la infeccin de VIH contrada durante la actividad profesional ha sido documentada en 120 trabajadores de salud, aunque est demostrado que los casos no documentados superan con mucho esta realidad. De acuerdo con estudios prospectivos efectuados en poblaciones en riesgo en Instalaciones de Salud en ese Pas, la posibilidad de infeccin (seroconversin) por VIH es del orden de 0.3 a 0.4%, en el caso de accidentes con heridas de punzocortantes contaminados con sangre de pacientes infectados por VIH (3). De cada 250 a 300 accidentes con instrumentos punzocortantes, por lo menos uno ocasiona la transmisin de VIH. A partir de esta proyeccin es posible estimar cuntos casos de infeccin accidental ocurren en EUA. Se calcula que anualmente se registran 800.000 accidentes con punzocortantes en los hospitales de ese pas y que el 2% de los pacientes internados son VIH positivos. Esto implica que cada ao ocurren 16.000 accidentes con punzocortantes contaminados con VIH, una cifra que aumenta en razn proporcional al crecimiento de la epidemia. Con una tasa de seroconversin de 1 en 250, se teme que aproximadamente 64 tra bajadores se podran infectar cada ao (1). Los informes de accidentes asociados a infeccin en el personal de salud se refieren en su inmensa mayora a pases desarrollados, mientras que la documentacin de casos de Latinoamrica, frica y Asia es parcial o prcticamente inexistente. Este vaco de informacin y de conteos estadsticos se debe en parte a la carencia de denuncias y a la falta de registro de datos, lo cual redunda en un ocultamiento de la magnitud del problema. "La situacin es paradjica -afirma la Organizacin Panamericana de Salud- porque en los pases "en crecimiento" son muchas las deficiencias tanto en educacin para prevencin de accidentes en el personal, como de los elementos indispensables para disminuir los riesgos (guantes, lentes, mscaras, contenedores) y la presin asistencial es mayor. Por ende, el riesgo de accidentes y de infecciones accidentales debe ser mayor, pero no se ha reconocido" (2).

B) INFECCIONES NOSOCOMIALES

La sociedad Espaola de Medicina Preventiva Higinica Hospitalaria estima que el 8.5% de las camas de los hospitales espaoles estn ocupadas por personas que han contrado una infeccin en el establecimiento de salud en el cual fueron ingresadas (3). La Asociacin Paulista de Estudios de Control de Infecciones Intrahospitalarias en el Brasil (1988), indica que, segn el Ministerio de Salud de Brasil, en 1983 se contabilizaron 12 millones de internamientos en todo el pas. De ellos, se estima que 700 mil personas contrajeron infecciones intrahospitalarias en ese mismo ao, lo que corresponde a un 5.8%. El mismo estudio establece que el 50% de los casos de infecciones intrahospitalarias son consecuencia del desequilibrio de la flora humana, ya debilitada en el momento en que el paciente se interna por cualquier motivo; el 30% son atribuidos al inadecuado entrenamiento y a la negligencia de los profesionales de salud al manipular materiales, tratar pacientes o transitar en lugares de riesgo; el 10% corresponde a las instalaciones inadecuadas, por ejemplo, la falta de grifos de agua para el lavado de las manos, lo que facilita la propagacin de infecciones; el 10% restante es causada por la basura hospitalaria u otras situaciones asociadas al medio ambiente. Los estudios citados nos permiten determinar que, si los residuos son responsables del 10% de los casos de infecciones nosocomiales, en Brasil se registran 70.000 episodios de infecciones intrahospitalarias cada ao, causadas directa o indirectamente por el inadecuado manejo de los DSH/P. Los ejemplos anteriores nos ofrecen una aproximacin de la magnitud del riesgo representado por los DSH/P y deberan ser suficientes para alertar y sensibilizar a todas las entidades generadoras de este tipo de desechos sobre la urgencia de poner en prctica un sistema de manejo que garantice la seguridad del trabajador de la salud y de la poblacin en general, a fin de minimizar estos riesgos y prevenir daos mayores en el futuro. 1 A. Coad, Manejo de Desechos Mdicos en Pases en Desarrollo, OMS, Ginebra, 1992 2 Ponce de Len y otros, "Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias", OPS, 1996. 3 Ministerio de Salud de Per, Diagnstico situacional del manejo de los RSH administrados por el Ministerio de Salud. Lima, Per, Direccin de Salud Ambiental.

3.1 Riesgo: la amenaza y la vulnerabilidad El objetivo principal del manejo adecuado de los DSH es disminuir los riesgos. Para que sea posible lograrlo, es necesario definir: a) qu entendemos por riesgo; b) qu factores lo determinan; c) cmo podemos modificar estos factores. a) b) Por riesgo entendemos la probabilidad que tiene un sujeto de generar o desarrollar efectos adversos a la salud, bajo condiciones especficas de exposicin a situaciones de peligro propias del medio. Esta definicin de riesgo nos permite definir los factores que lo componen: la amenaza es cualquier situacin que pueda representar un peligro, como la presencia de DSH/P y/o agentes patgenos en el medio (todos los DSH/P, sobre todo los punzocortantes, qumicos y radiactivos). la vulnerabilidad es representada por las condiciones especficas de exposicin a una situacin de peligro en la que se encuentre el sujeto (segregacin inadecuada de los DSH/P, falta de capacitacin, de normativas, etc.). La probabilidad de sufrir accidentes es resultado de la combinacin de estos dos factores - amenaza y vulnerabilidad -, los cuales determinan la magnitud del riesgo. Si fuera posible eliminar uno de los dos, el riesgo desaparecera por completo.

c)

Es entonces, a partir de un anlisis detallado de la amenaza y la vulnerabilidad y de su incidencia en la cuantificacin del riesgo, que podremos llegar a entender cmo modificarlos.

3.1.1 La amenaza: cmo reducirla Identificar los tipos de DSH/P que representan en mayor grado una amenaza para la salud es el primer paso para reducir el riesgo que implican. Un estudio realizado en Japn por la OMS revela que, en 1986, el 67.3% del personal que manejaban residuos dentro de los hospitales report lesiones con objetos punzocortantes; el 44.4% de quienes manejaban dichos residuos fuera del hospital tambin reportaron lesiones. Los anlisis de sangre aplicados a los lesionados constataron numerosas infecciones de Hepatitis B y de VIH en menor medida. Otros anlisis demostraron que las jeringas con sangre infectada frecuentemente sobrepasan las dosis infectivas por ambos virus . Segn el mismo estudio, en tres aos se registraron 671 casos de accidentes relacionados con los DSH; de stos, 570 correspondan a lesiones por agujas o jeringas infectadas y 101 se relacionaban con medicamentos y compuestos qumicos. En una investigacin del Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F., se determin que de los 260 casos de accidentes con desechos bioinfecciosos reportados entre 1987 y 1993, el 75% es causado por pinchaduras con aguja, el 11% por cortadas, el 12% por salpicaduras y el 2% por otras causas.

Todos los DSH/P representan una amenaza para la salud. Sin embargo los estudios examinados concuerdan que los ms peligrosos son: Los punzocortantes, responsables de la mayor cantidad de accidentes y causa principal de enfermedades y mortalidad evitables vinculadas con el manejo de los DSH. Los compuestos qumicos y en particular los citotxicos. Los desechos radiactivos, que constituyen la tercera causa de accidentes.

Reducir la amenaza Disminuir la amenaza es siempre ms difcil que reducir la vulnerabilidad. Por ejemplo, en el caso de catstrofes naturales, disminuir el valor de la amenaza es prcticamente imposible. En parte esto es cierto tambin para los DSH/P. No podemos eliminar el uso de jeringas, ni los tratamientos con radiaciones ionizantes en pacientes que lo requieren, pero s es necesario rectificar acciones, como por ejemplo: Procurar no aumentar la cantidad de desechos peligrosos Una correcta segregacin es la forma ms simple y eficaz para lograr este objetivo. Como hemos visto, los DSH/P producidos por una Instalacin de Salud se pueden reducir a un 10-20% del volumen total de los DSH generados. Si todos los desechos son mezclados y manejados juntos, la masa peligrosa ser igual al 100% de los DSH generados. Reducir el uso de productos peligrosos Es posible reducir el consumo de productos peligrosos, sustituyendo los productos en uso con otros que presenten un menor grado de peligrosidad, o cambiando procedimientos y procesos tecnolgicos para obtener el mismo resultado.

1 y 2 A. Coad, Manejo de Desechos Mdicos en Pases en Desarrollo, OMS, Ginebra, 1992 3 Divisin de Epidemiologa Hospitalaria, Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D.F.

3.1.2 La vulnerabilidad: cmo reducirla El factor que desencadena la vulnerabilidad de un sujeto es su exposicin al peligro representado por los DSH/P. Obviamente, las personas que los manipulan diariam ente y de forma ms directa son las ms vulnerables. Se han establecido categoras de riesgo, por grado de responsabilidad o involucramiento, que abarcan las distintas poblaciones que intervienen escalonadamente en la cadena, desde el hospital como fuente de generacin de residuos hasta las comunidades que viven o conviven con la basura. En principio se han identificado tres categoras de riesgo, divididas as: El personal mdico y de enfermera, tcnicos de servicios auxiliares y personal de limpieza. Los pacientes internados en Instalaciones de Salud y los visitantes sujetos a los riesgos de enfermedades intrahospitalarias originadas por el mal manejo de los DSH, entre otros. El personal de recoleccin de basura y las comunidades aledaas a las descargas municipales de basura, especialmente las familias de escasos recursos que viven de la recoleccin y reciclaje de los desechos.

Cuadro No 3 Accidentes asociados con DSH/Bioinfecciosos por categora de empleo en un hospital mexicano

Segn un estudio realizado en EUA, los trabajadores que se lesionan con ms frecuencia son los auxiliares de enfermera, las enfermeras tituladas, el personal de limpieza y mantenimiento y el personal de cocina. Los ndices anuales de lesiones en el desempeo de estas funciones oscilan entre 10 y 20 por 1.000 trabajadores (1). De todos los trabajadores que estn en contacto con los DSH/P, los de saneamiento son los que enfrentan la mayor cantidad de lesiones laborales: 180 por cada 1.000 trabajadores, ms del doble del promedio de accidentes en la fuerza laboral de los EUA (2).

Componentes de vulnerabilidad Adems del grado de exposicin a la amenaza de los DSH/P, hay otros componentes que determinan la vulnerabilidad de los sujetos: estado de salud, hbitos, aspectos culturales, nivel educativo, grado de conciencia y sensibilizacin hacia el problema, el sistema de manejo de los DSH/P adoptado en la Instalacin de Salud, la disponibilidad de recursos, la falta de vacunacin del personal, entre otros. Entre stos hay algunos temas que son particularmente importantes y que examinaremos en detalle: a) b) c) a) Prcticas inadecuadas de manejo Condicin higinica Falta de educacin e informacin Prcticas inadecuadas de manejo La segregacin de los punzocortantes en recipientes inadecuados. La falta de directrices claras para el manejo de los DSH/P, tanto en las Instalaciones de Salud como en el lugar de destino final. La falta de contenedores adecuados para los desechos infecciosos, lo que provoca a menudo derrames en las Instalaciones de Salud. El incumplimiento de las normas de seguridad en el manejo de los DSH/P, tanto dentro como fuera de la Instalacin de Salud. La prctica de arrojar a los vertederos municipales los DSH/P sin ningn tratamiento previo y sin control de seguridad, con el riesgo de ser luego recuperados por rebuscadores de desechos, nios o animales, generando una cadena de transmisin de infecciones y consiguientes enfermedades.

En el siguiente cuadro se detallan las circunstancias en las que han ocurrido accidentes con DSH bioinfecciosos, sobre un total de 260 casos reportados entre 1988 y 1993 en el Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D.F. Cuadro No 4 Ocurrencia de accidentes en relacin con la actividad En muchas Instalaciones de Salud de Amrica Central, para segregar las jeringas se usan botellas plsticas de gaseosas u otros recipientes que no tienen suficiente resistencia al punzn. Esto ha provocado numerosos accidentes entre el personal de limpieza y de recoleccin de basura (1). Los rebuscadores de residuos en los botaderos corren el riesgo de sufrir lesiones debido a objetos punzocortantes, frmacos, compuestos qumicos y por el contacto directo con materiales infectados. Los envases y contenedores que recuperan significan un peligro potencial de diseminacin de infecciones si no se limpian y esterilizan antes de venderlos (2). En varios pases de Amrica Latina se han denunciado casos de reciclaje y venta al pblico de productos qumicos, frmacos vencidos y jeringas usadas (3).

b)

Condicin higinica

La condicin higinica del ambiente hospitalario es otro factor de vulnerabilidad. Este factor no se relaciona directamente con los DSH/P, pero influye en agravar la peligrosidad, facilitando la difusin de infecciones.

c)

Falta de educacin e informacin

En gran medida, las malas prcticas en el manejo de los DSH/P son consecuencia de una falta de educacin y capacitacin del personal encargado. Prcticas como la de volver a cubrir la aguja de la jeringa con las dos manos, podran evitarse si el personal fuera informado sobre los riesgos que corre y fuese entrenado para operar bajo normas de seguridad. Un grupo de trabajo de la OMS (1992), manifest que haba fundamentos para sospechar que descargas de DSH a travs del alcantarillado, procedentes de hospitales de ciudades pequeas en Chile y Per, haban contribuido a diseminar el clera (4). Se capturaron cucarachas (Blattella germanica) en un hospital de Valdivia, Chile, determinndose que transportaban grmenes Gram negativ os, Escherichia coli, E. intermedia, E. aerogenes y otros (1). En un hospital de la ciudad de Mxico se examin la calidad bacteriolgica del agua, resultando que el 36% de las muestras eran inaceptables y un 15% estaba contaminada con materia fecal, mientras que el cloro residual fue insuficiente en un 90% de las muestras (2). En un 10% de las Instalaciones de Salud investigadas por el Programa ALA 91/33 en las capitales centroamericanas, las bolsas plsticas que contienen los DSH son arrastradas hasta el almacn y se rompen en el camino (3). 1 , 2 y 3 Programa ALA 91/33 4 OPS/Fundacin Kellogs, Vigilancia Sanitaria - Manuales Operativos Paltex, Washington, 1996

Reducir la vulnerabilidad

Para disminuir la vulnerabilidad del personal de salud, de los pacientes y de la poblacin en general hacia los DSH/P, tenemos que intervenir sobre los componentes ya identificados, como por ejemplo: a) Manejo inadecuado Instalar un programa de gestin de los DSH en cada Instalacin de Salud, poniendo nfasis en las medidas de seguridad. Condicin higinica Implementar en cada Instalacin de Salud un proceso de saneamiento ambiental y dotarla de la infraestructura que facilite el manejo interno de los DSH: circulacin, acceso, almacenamiento temporal y desinfeccin de equipo. Falta de informacin y educacin Desarrollar un proceso permanente de informacin, sensibilizacin y capacitacin, dirigido tanto al personal intrahospitalario como al pblico en general, que promueva el cambio de actitudes y prcticas.

b)

c)

BIBLIOGRAFA AMCRESPAC. Notas - Tomo I, Volumen 2 - 8 y Suplemento Especial "Crnica sobre el Control de los Residuos Slidos y Peligrosos en la Repblica Mexicana (1960-1990)". Mxico: AMCRESPAC, 1993. Coad, Adrian (editor). Manejo de Desechos Mdicos en Pases en Desarrollo. Ginebra: OMS, 1992. Traduccin del CEPIS, Per. CEPIS - OPS, Desechos Peligrosos y Salud en Amrica Latina y el Caribe. Lima, Per: CEPIS, 1994. Huertas, Martha H.; Rivera-Morales, Irma M.; Romero, Carmen; Ponce de Len R., Samuel. Accidentes Laborales e Incidencias de Infeccin por VIH y Hepatitis B y C en una institucin mexicana. Mxico: Divisin de Epidemiologa Hospitalaria, Inst. Nac. de Nutricin Salvador Zubirn, 1995. Koning, Henk de; Benavides, Silvia; Cantanhede, Alvaro. Desechos Peligrosos y Salud en Amrica Latina y el Caribe. Per: CEPIS, 1994. Ministerio de Salud de Per, Direccin General de Salud Ambiental. Diagnstico Situacional del Manejo de los Residuos Slidos de Hospitales Administrados por el Ministerio de Salud. Per: Ministerio de Salud, 1995. Monreal, Julio. Consideraciones sobre el manejo de residuos de Hospitales en Amrica Latina. (con anexo que describe la legislacin estadounidense en ingls). Lima, Per: CEPIS, OPS/OMS, 1990. OPS/ Fundacin W. K. Kellogs. Vigilancia Sanitaria. Manuales Operativos PALTEX. Washington D.C., EUA: Serie HSP - UNI, 1996. Ponce de Len R., Samuel; Barid M., Enrique; Rangel-Frausto, Sigfrido; Soto H., Jos Luis; Wey B., Sergio; Zaidi J., Mussaret. Manual de Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias. Washington D.C., EUA: Ed. Humberto Novaes, 1996. Zepeda, Francisco. Situacin del manejo de Residuos slidos en Amrica Latina y el Caribe. Washington D.C., EUA: OPS/OMS, 1995.