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GERENCIA CENTRAL DE SALUD GERENCIA DE SERVICIOS HOSPITALARIOS

GUIA DE PRACTICA CLINICA (01)

CIE 10 (2) G.50.0

HOSPITAL(3): NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO (4): NC. VASCULAR Y TUMORES DPTO. NEUROCIRUGIA ENTIDAD NOSOLOGICA (5): PROCESO (7):

TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LA DISFUNCION HIPERACTIVA DE PARES CRANEALES I. NEURALGIA DEL TRIGEMINO
DEFINICION (6):
Se define como neuralgia del trigmino, al dolor lancinante, sbito que A. DIAGNOSTICO se presenta en paroxismos con duracin de unos cuantos segundos, B. MANEJO Y / O generalmente desencadenado por un estmulo sensitivo y que est TRATAMIENTO relacionado a la distribucin topogrfica de una o mas ramas del nervio C. CRITERIOS DE ALTA trigmino en un lado de la cara sin ningn tipo de dficit neurolgico.

PROCESO (7):

DESCRIPCION DEL PROCESO (8): I.2.1 CLINICO.- El diagnstico de esta patologa es

principalmente clnico. La posibilidad de neuralgia del trigmino est sustentada en la presentacin de los siguientes sntomas y signos: a. Dolor lancinante, en con las de caractersticas del

CODIGO PROCED. (9):

A. DIAGNOSTICO

sealadas,

territorio

distribucin

trigmino en una hemicara..

b. Ausencia de dficit neurolgico asociado.

c. Presencia de puntos gatillo que desencadenan dolor localizados generalmente en la emergencia de las races en la cara por los agujeros

supraorbitario, infraorbitario y mentoniano. d. Dolor desencadenado por estmulos sensitivos como ingesta de alimentos fros o calientes,

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GERENCIA CENTRAL DE SALUD GERENCIA DE SERVICIOS HOSPITALARIOS masticacin, cepillado de dientes. B. MANEJO Y/O Es importante realizar el diagnstico diferencial TRATAMIENTO con otras patologas como: Herpes Zoster Dolor contino asociado a lesiones drmicas. Patologa dental Enfermedad de la rbita Arteritis temporal Parestesias sobre trayecto de arteria temporal superficial Tumores intracraneales Dficits neurolgicos Neuralgia del Glosofarngeo Neuralgia facial atpica

I.2.2 EXAMENES AUXILIARES Los pacientes con sospecha de Neuralgia del Trigmino deben ser evaluados con una Tomografia Axial Computarizada (TAC) de cerebro, poniendo nfasis en fosa posterior, o Resonancia Magntica (RMN) de cerebro, ambos cuando existan imgenes dudosas se interpreta en la TAC, con y sin contraste. La Angiorresonancia puede aportar datos adicionales en algunos casos con respecto a los vasos de la circulacin posterior. Ambos exmenes tienen utilidad adems en descartar otras patologas que estn dentro del diagnstico diferencial. No se consideran otros exmenes puesto que no aportan datos con respecto a esta patologa.
I.3 MANEJO Y/O TRATAMIENTO I.3.1 TRATAMIENTO MEDICO

B.1 MANEJO PACIENTE

DEL

La fase inicial del tratamiento comprende la administracin de frmacos orientados a aliviar el dolor: Carbamazepina, iniciar con una dosis de 200 mg por da, gradualmente llegar a una dosis de mantenimiento de 600 mg repartidos en 3 tomas (cada 8 horas por va oral). En ocasiones puede requerirse dosis de 1200 a 1800 mg. Debe acompaarse de evaluaciones peridicas

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de perfil heptico y hemogramas. Fenitoina, menores efectos colaterales, sin embargo, menor efecto que el anterior. Dosis de mantenimiento: 300 a 600 mg por da divididos en tomas de cada 8 horas por va oral. Baclofeno, Clonazepam y otras drogas tienen indicacin en la neuralgia del trigmino pero no han demostrado ser muy efectivas. En caso de dolor refractario a carbamazepina y/o fenitona se puede administrar como alternativa Baclofeno a una dosis inicial de 5m cada 8 horas por va oral; incrementar gradualmente hasta obtener alivio, no debe exceder 80 mg por da.
I.3.2 TRATAMIENTO QUIRURGICO

Si el cuadro doloroso es refractario al tratamiento mdico, se considera el tratamiento quirrgico. I.3.2.1 OPCIONES QUIRUGICAS A.- Procedimientos Quirrgicos: Rizotoma percutnea del ganglio de Gasser, mediante tcnicas de lesin: Termocoagulacin de radiofrecuencia Inyeccin de Glicerol en el Cavum de Meckel Compresin mecnica por insuflacin de un catter-baln Fogarty nmero 4. Descompresiva microvascular por intermedio de una Craniectoma Retromastoidea. Rizotoma Retrogaseriana por intermedio de un abordaje extradural subtemporal.

INDICACIN DE OPCION QUIRRGICA - Los procedimientos de Rizotoma

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Percutnea Estereotxica (RPE) estn indicados en pacientes que tengan riesgo conocido para anestesia general: para quienes no aceptan procedimientos de ciruga mayor; portadores de esclerosis mltiple y aquellos pacientes con expectativa de vida corta. Requiere que el paciente coopere con el procedimiento y las recidivas se pueden tratar mediante sesiones repetidas. La Descompresiva Microvascular (DMV) est indicada en pacientes menores de 65 aos que no tengan riesgos quirrgicos importantes y con un estado fsico adecuado. Tambin est indicada en los casos en que la RPE haya fracasado. El alivio del dolor generalmente se mantiene durante muchos aos. La ventaja con respecto a la RPE, es la menor presentacin de anestesia facial y no se ha descrito anestesia dolorosa post-operatoria con la DMV. REQUISITOS PREOPERATORIOS: Los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la neuralgia del trigmino son programados de manera electiva, por tanto deben completar los siguientes exmenes auxiliares ya sea ambulatoriamente o en hospitalizacin: Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh Perfil de coagulacin completo Glucosa, rea y creatinina sricas. Exmenes serolgicos Examen completo de orina. Gases y electrolitos sricos Radiografa de trax Radiografa de crneo, TAC cerebral y/o RMN cerebral. Riesgo quirrgico mdico o cardiolgico segn la edad y los factores de riesgo que presente el paciente antes de la ciruga. Autorizacin para someterse al procedimiento quirrgico realizada por el

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paciente o por familiares del mismo. Depsito de una unidad de sangre.

MANEJO PREOPERATORIO Los pacientes que sern sometidos a tratamiento quirrgico deben estar hospitalizados por lo menos un da previo a la ciruga para recibir la preparacin pre-quirrgica que se realiza en general ante cualquier intervencin quirrgica, como enema evacuante, aseo del paciente, medicacin preanestsica, as como mantenerse en reposo gstrico. En los pacientes que sern sometidos a una descompresiva microvascular se realizar un rasurado de cabello en el rea a operarse.

MANEJO INTRAOPERATORIO DE LA DMV Para la realizacin de una descompresiva microvascular por intermedio de una craniectoma suboccipital retromastoidea debe contarse con un microscopio quirrgico de 300 mm de longitud focal. Posicin - Antibitico profilxico segn Protocolo - El paciente una vez anestesiado, se colocar en la posicin de tres cuartos prono o PARK BENCH. - Elevacin del trax a 15 grados. - La cabeza fijada en un cabezal de tres pines en el mismo eje de la columna. - El hombro superior debe ser traccionado en sentido caudal mediante cinta de esparadrapo. - Puncin lumbar permanente, opcional.

Procedimiento Incisin retromastoidea lineal o en S itlica en el lado sintomtico. Craniectoma lo mas cercano posible al seno transverso y al seno sigmoide.

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Apertura dural segn experiencia y preferencia del cirujano. Una vez disecado el nervio de las estructuras adyacentes se buscar la zona de entrada del trigmino y los vasos relacionados. Una vez identificado el vaso causante de la compresin que generalmente es la arteria cerebelosa superior, se procede a colocar un fragmento de Tefln entre ambas estructuras con lo que se evita el contacto y por consiguiente la compresin.

C. CRITERIO DE ALTA

MANEJO POSTOPERATORIO - Una vez concluido el procedimiento quirrgico el paciente pasar a sala de recuperacin anestsica. - Posteriormente estar en evaluacin en una Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirrgicos por lo menos 24 a 48 horas. Si no presenta complicaciones puede pasar a sala de cuidados intermedios o generales. - En el postoperatorio inmediato debe administrarse analgsicos parenterales y antiemticos - Suspender el tratamiento anticonvulsivante para evaluar los resultados de la ciruga - Se realizar TAC cerebral de control a las 48 horas si no presenta complicaciones. - Se retiran los puntos de piel y/o grapas quirrgicas al stimo da postoperatorio. Los pacientes que obtuvieron un resultado satisfactorio post quirrgico, deben ser enviados a consultorio externo para realizar el seguimiento ambulatorio en el lapso de una semana y posteriormente otro control al mes siguiente para considerar el alta y retorno del paciente a su establecimiento de origen con la contrarreferencia correspondiente. El perodo de Descanso Mdico est sujeto al criterio del Neurocirujano tratante, as como el nmero de controles y el intervalo de los mismos. El paciente debe ser referido a la Consulta Externa de

E. CRITERIOS DE REFERENCIA

D. CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA

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Neurociruga por neurlogo de Policlnico, el Hospital sin capacidad de resolucin de la patologa. El paciente una vez tratado ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con todos los datos que requiere la hoja de contrarreferencia. APROBADO POR (10): CARGO (11):
Realizado por: Dr. CAMILO CONTRERAS CAMPANA
/am.

FECHA (12):
Junio 2001.