PREVENCIN DE SECUELAS EN PACIENTES ENCAMADOS.

TRATAMIENTO POSTURAL
F. Javier Nieto. Ana Delgado. Pilar Peralta. M de Gracia Torres Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santa Brbara

INTRODUCCIN: El inmovilismo se define como la disminucin de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras, que obligan a pasar gran parte del tiempo encamado. Sabemos que para realizar cualquier actividad de relacin con el entorno es necesario el movimiento, por tanto cualquier motivo que lo impida o lo dificulte, limitar la calidad de vida, condicionar el estado de salud y har perder la independencia del individuo. Las razones que motivan el reposo en cama son muy diversas. Puede tratarse de una necesidad inherente al tratamiento, una consecuencia de la discapacidad provocada por la enfermedad, o una reaccin espontnea del paciente al sentirse enfermo. OBJETIVOS Y MECANISMOS DE ACCIN El objetivo final del tratamiento postural es conseguir que el paciente abandone el encamamiento sin sufrir la yatrogenia derivada del mismo. Para conseguirlo nos planteamos una serie de objetivos intermedios a nivel de algunos rganos o aparatos considerados diana. a. A nivel del aparato locomotor: a. Prevenir las alteraciones cartilaginosas y las retracciones de partes blandas (musculares, tendinosas, capsulares, etc.) que contribuyen a la aparicin de rigideces articulares, anquilosis y/o deformaciones ortopdicas. b. Obtener un raquis estable y recto, sobre una pelvis horizontal, para permitir en el futuro una bipedestacin y deambulacin adecuadas, y una sedestacin con un correcto reparto de presiones sobre el plano de apoyo del asiento. c. Conseguir una estabilidad y alineacin correctas de los miembros inferiores, para que en el futuro puedan soportar peso y adoptar la posicin de bipedestacin y de marcha; as obtener unas caderas y rodillas mviles. d. Mantener las articulaciones de los miembros superiores libres, para preservar la manipulacin, alimentacin y resto de las actividades de la vida diaria. e. Aliviar el dolor articular, fundamentalmente en pacientes reumticos. f. Evitar el desarrollo de reflejos posturales anormales y respuestas motoras patolgicas.

b. A nivel cutneo: Hay que procurar mantener la integridad anatmica de la piel, evitando la formacin de ulceras por presin (UUP), que pueden existir ya a las pocas horas o das de la inmovilizacin y constituyen una complicac8in temible en el encamado. Los cambios de posicin y el tratamiento postural, al cambiar los periodos de carga con los de descarga, evitan la existencia de presiones cutneas excesivas y prolongadas sobre todo en la piel y tejido celular subcutneo entre el plano de apoyo de la cama y las prominencias seas. c. A nivel del aparato respiratorio: El objetivo es prevenir las complicaciones respiratorias asociadas a la inmovilizacin, tales como las neumonas por aspiracin y las atelectasias. Los cambios de posicin facilitan el drenaje de secreciones. d. A nivel del sistema nervioso central: Se pretende evitar las lesiones nerviosas por compresin mantenida. Es caracterstica la lesin del nervio citico poplteo externo a nivel de la cabeza del peron, debido a la tendencia de la cadera a la rotacin externa. e. Finalmente, un objetivo global es proporcionar comodidad al paciente, evitando el disconfort, la inquietud y el desasosiego que produce una postura mantenida en el tiempo. INDICACIONES Esta indicado en todos los pacientes encamados con escasa movilidad o que han perdido su autonoma. Las indicaciones ms especificas son: Afecciones mdicas que exigen un encamamiento prolongado. Senilidad. Afecciones neuro-ortopdicas. Patologas que cursan con edema y/o reaccin inflamatoria acompaante a nivel articular y periarticular. Dificultad para el movimiento por dolor o alteracin motora. Situaciones con riesgo elevado de padecer UUP. o Cuando falla el sistema de informacin: en los casos en que existe una sensibilidad alterada de los receptores que captan y transmiten sensaciones dolorosas (Alteraciones del nivel de conciencia, anestesia general, etc.) o Cuando se afecta la funcin motora por las causas expuestas anteriormente. o Cuando existen factores predisponentes o que hacen ms vulnerable la piel: alteraciones circulatorias perifricas (diabetes, arteritis, etc) y de la distribucin sangunea (insuficiencia cardiaca, shock, edema, etc); malnutricin, hipoproteinemias e hipovitaminosis; alteraciones de la cicatrizacin; incontinencia urinaria o fecal. o Pacientes con entorno social y/o familiar inadecuado.

DESCRIPCIN DEL TRATAMIENTO POSTURAL El fundamento teraputico del tratamiento postural del paciente encamado debe ser individualizado, de manera que se adapte a las necesidades concretas del paciente y se basa en el mantenimiento de una postura correcta y la realizacin de cambios de posicin, ya que esto conlleva mltiples efectos beneficiosos. 1. La postura debe ser ortopdicamente correcta en todas las articulaciones y segmentos del aparato locomotor. Debe existir una buena alineacin corporal y una adecuada simetra de ambos lados, manteniendo dichas articulaciones y segmentos corporales en posicin funcional, evitando la tendencia a adoptar posturas antilgicas o posiciones viciosas. De esta manera conseguimos minimizar la prdida funcional anta una eventual limitacin de movimiento articular, contrarrestar ciertas fuerzas deformantes naturales y patolgicas, y lograr un reparto ms equitativo de las presiones en toda la superficie corporal. 2. Por otro lado, deben programarse cambios de posicin frecuentes y regulares. La alternancia de diferentes posturas produce una mnima puesta en tensin de las partes blandas periarticulares, e incluso provocando un mnimo estiramiento muscular fisiolgico. Adems, los cambios de posicin persiguen variar la postura articular para mantener una amplitud de recorrido articular normal, pues se alternan las posiciones en flexin y extensin, en pronacin y supinacin, etc. Material necesario Para mantener la postura correcta en la cama se suelen utilizar pequeos accesorios tales como: Almohadas. Rodillos de tela para el trocnter mayor, hombro y mano. Cojines de goma-espuma. Saquitos de arena. Cuas de diferentes tamaos. Dispositivos antiequino para la prevencin de la rotacin del tendn de Aquiles. Colchones consistentes que impidan que el cuerpo se hunda.

Pero para efectuar un buen tratamiento postural, ms que tener grandes conocimientos tcnicos o disponer de material sofisticado, se necesita una buena predisposicin y motivacin por parte de todo el personal del equipo de tratamiento. Se trata de un tratamiento preventivo y debe aplicarse de forma precoz y mantenerse permanentemente sin descuidarlo en ningn momento, mientras dure el reposo.

Frecuencia de los giros Los cambios de posicin frecuentes, regulares y programados, constituyen la regla de oro de la prevencin de la yatrogenia del encamamiento. Al principio, los cambios posturales deben hacerse cada 2-3 horas, y ajustarlos gradualmente segn la tolerancia del paciente. Si no se observa una hiperemia cutnea, se aumenta el tiempo de permanencia en la misma posicin, hasta un mximo de 4 horas. Con la intencin de incomodar lo menos posible al paciente, deben destinarse los periodos ms prolongados para las horas nocturnas y aprovechar los cambios posturales para inspeccionar la piel de las zonas ms vulnerables. El reposo en cama debe mantenerse el tiempo estrictamente necesario, siendo mejor cuanto menos tiempo dure, por ello siempre debe programarse la transferencia a la postura erecta, adoptando la sedestacin y la verticalizacin en cuanto sea posible. Tratamiento postural en decbito supino Es una postura muy bien tolerada, en la que se detectan fcilmente las deformidades corporales. Cabeza en la lnea media, sobre una almohada plana que se adapte debajo del cuello. Tronco recto, alineado con la cabeza y con la columna en posicin neutra. La cintura escapular y plvica equilibradas y horizontales. Las extremidades inferiores deben mantenerse en extensin completa, evitando la rotacin externa de la cadera. Esto puede lograrse mediante la colocacin de saquitos de arena o cilindros de tela debajo del trocnter mayor. Las rodillas en ligera flexin 10 -15 , colocando una almohada o cojn bajo el hueco de la rodilla. El tobillo en ngulo recto, en rotacin neutra, y apoyando toda la planta del pie. Para ello nos ayudamos de cilindros de tela o frulas antiequino. Los miembros superiores se colocan en diferentes posiciones: o Hombro en 90 de abduccin y ligera rotacin interna, codo 90 de flexin y antebrazo en ligera pronacin. o Hombro en 90 de abduccin y ligera rotacin externa, codo a 90 de flexin y antebrazo en pronacin completa. o Hombro en ligera abduccin, codo en extensin y antebrazo en supinacin. En lo referente a la mueca y la mano, se coloca un rodillo en la palma para facilitar una posicin de la mueca en ligera extensin, las articulaciones metacarpofalngicas en ligera flexin y el pulgar en oposicin, abduccin y ligera flexin.

Tratamiento postural en decbito lateral Cabeza alineada, almohada casi plana bajo el cuello. Tronco recto y cintura bien equilibradas. El miembro en contacto con la cama debe tener la cadera y la rodilla extendida, y el tobillo a 90.

El hombro en contacto con la cama debe estar en antepulsin de 60 - 80 y en rotacin externa, el codo en ligera flexin y el antebrazo en supinacin. La cadera y rodilla del lado superior del cuerpo, deben estar flexionadas, con una almohada entre las piernas para evitar roces. El miembro superior apoyado en una almohada con el hombro en antepulsin, codo en ligera flexin, mueca en extensin y mano alrededor de un rodillo.

Esta postura no debe mantenerse mucho tiempo, pues provoca una elevada presin sobre la zona de los trocnteres mayores. Para evitar esto se usa una variante ms cmoda, el decbito lateral modificado a 30, que consiste en la misma postura del decbito lateral pero la cadera forma un ngulo de 30 con el plano de la cama.

Tratamiento postural en decbito prono Es una postura poco utilizada. Suele reservarse para conseguir la extensin completa de las caderas y aliviar la presin en el regin posterior del cuerpo. Adems , es una posicin utilizada para intentar mejorar el intercambio gaseoso en los pacientes crticamente enfermos con grave compromiso pulmonar. Cabeza lateralizada hacia uno de los lados. Miembros superiores a lo largo del cuerpo. Hombros en ligera abduccin y con un rodillo debajo para evitar su cada. Codos extendidos. Antebrazos en supinacin. Muecas extendidas y los dedos flexionados alrededor de rodillos. Tronco recto y miembros inferiores alineados. Las caderas y rodillas en extensin completa, con los pies ligeramente elevados mediante un rodillo pretibial. Los tobillos en ngulo recto.

Tratamiento postural en sedestacin Planta de los pies apoyadas sobre un plano duro. Pies protegidos para evitar posiciones viciosas. Rodillas orientadas siempre hacia delante y en flexin. Caderas en flexin pero no ms de 90. Reposa brazos a la altura para que los brazos puedan descansar sin necesidad de encoger los hombros. Almohadas bajo las axilas. Almohada o cojn detrs de la espalda.

BIBLIOGRAFA 1. Labrador E. Inmovilismo en el anciano: rehabilitacin y fisioterapia. Boletn de enfermera en atencin primaria Vol. II, n 3, ao 2003. 2. Viosca Herrero, Ortuo Cortes y Cuello Villaverde. Tratamiento postural del paciente encamado. Rehabilitacin 1995; 29 391-397 3. J.P. Zaballos y M. Bea Muoz. Tratamiento rehabilitador del paciente inmovilizado. Rehabilitacin 1995; 29 373. 4. Mayoral Azofra E. Rehabilitacin del paciente crnico. http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_cuidad_cronic_10.htm 5. Montoya E. Procedimientos de rehabilitacin en el discapacitado. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/procedimientos_en_rehabili tacion.pdf 6. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por Presin. Logroo. 2003. http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/tratamiento.pdf 7. Lynn-McHale, Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurses. 4 edicin Panamericana. 8. Alba Gelabert C. Rehabilitacin inicial del lesionado medular. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabilitacion_lesionado_m edular.pdf 9. Hospital universitario Reina Sofa. rea de enfermera. Protocolo de cuidados en lceras por presin. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/ publicaciones/ulceras_presion.pdf