Alimentacin, nutricin y estrategias en Salud Pblica

INTRODUCCIN CONC!PTOS "a im#$rtancia de la alimentacin c$m$ un$ de las determinaci$nes %undamentales de la salud &a estad$ en la base del #ensamient$ y la #r'ctica m(dica y sanitaria inclus$ antes del ad)enimient$ de la medicina cient*%ica y la %armac$tera#ia+ "a relacin entre dieta y salud #blica debe enmarcarse en el c$nte,t$ actual de #r$m$cin de salud, -ue traslada la res#$nsabilidad s$bre la #r$#ia salud a l$s ciudadan$s, sin de.arla e,clusi)amente en man$s de l$s #r$%esi$nales sanitari$s+ !st$ c$nduce a -ue se asuma c$m$ element$ decisi)$ la #artici#acin c$munitaria en la res#$nsabilidad en materia de salud+ /+ C$nce#t$s de nutricin y alimentacin /+/ c$nce#t$ de nutricin c$nsidera el c$n.unt$ de #r$ces$s #$r l$s cuales el cuer#$ &uman$ digiere, abs$rbe, trans%$rma, utili0a y elimina l$s nutrientes c$ntenid$s en l$s aliment$s+ !ste #r$ces$ metablic$ sigue siem#re el mism$ curs$, sal)$ -ue est( alterad$, ya -ue, en sentid$ estrict$, la nutricin n$ es )$luntaria y #$r tant$ n$ es educable+ A di%erencia de la nutricin, la alimentacin es un #r$ces$ )$luntari$, educable y muy in%luenciable #$r %act$res s$ciales, ec$nmic$s, culturales, etc(tera+ !l &$mbre se alimenta #ara )i)ir, debid$ a su instint$ de c$nser)acin, #er$ la es#ecie &umana, d$tada de inteligencia y )$luntad, n$ sl$ se alimenta en %uncin de c$ndici$nantes instinti)$s, tambi(n tienen una gran in%luencia s$bre la alimentacin l$s %act$res s$ciales, ec$nmic$s, religi$s$s, etc+, c$m$ #$r e.em#l$ 1 !l as#ect$ %*sic$ de l$s aliment$s 2$l$r, sab$r3, -ue l$s &ace m's 23 men$s a#etecibles+ 1 1 4act$res #s*-uic$s 2rec&a0$s, an$re,ia ner)i$sa5bulimia3+ As#ect$s culturales, s$ciales, antr$#$lgic$s $ religi$s$s+

1 As#ect$s ec$nmic$s el #$rcenta.e de gast$s %amiliares destinad$s a la alimentacin es un buen indicad$r de desarr$ll$+ Cuant$ m's desarr$llada est' una s$ciedad, men$r es el #$rcenta.e dcl #resu#uest$ %amiliar -ue se destina a aliment$s, y una may$r #arte es destinada a bienes de $tr$ $rden+

1 1 1

!l &'bitat 2di%erencias de alimentacin urbana5rural6 di%erencias segn el clima3+ "a mercad$tecnia y c$merciali0acin de aliment$s #ublicidad y m$das+ !l ni)el de instruccin+

1 Cambi$s en la estructura %amiliar el traba.$ de la mu.er %uera del &$gar &ace -ue se realicen las c$midas %uera de casa, -ue se c$nsuman m's aliment$s c$nser)ad$s $ #rec$cinad$s, -ue l$s ni7$s c$man en l$s c$legi$s, etc+ !n el cam#$ de la nutricin en salud #blica, siem#re &a sid$ til c$nsiderar -ue l$s tres #rinci#ales m$ti)$s #$r l$s -ue una #ers$na #uede n$ seguir una dieta adecuada s$n #$r-ue n$ sabe, n$ #uede $ n$ -uiere 1 "$s indi)idu$s, a )eces, n$ se alimentan c$rrectamente #$r-ue n$ saben l$s %undament$s de una dieta sana+ "as de%inici$nes, c$nce#t$s y creencias #re)alentes en la #$blacin en t$rn$ a la idea de l$ -ue realmente es una dieta sana s$n muy di)ers$s 28argetts y c$l+, /99:3+ 8uc&as de estas creencias actualmente #re)alentes en la #$blacin es#a7$la 28art*ne0; <$n0'le0 y c$l+, /92=3 n$ s$n c$rrectas $ resultan claramente de%icitarias $ #arciales+ 1 !,isten di)ersas barreras -ue im#iden el acces$ de la #$blacin a una nutricin y alimentacin sanas y adecuadas 2"a##alainen y c$l+, /99:6 "#e0;A0#ia0u y c$l+, /9993+ !n este sentid$, se entiende la a%irmacin de -ue &ay #ers$nas -ue n$ se alimentan c$rrectamente #$r-ue n$ #ueden+ !s misin #rinci#al de lasnlud #blica %acilitar la accesibilidad ec$nmica, ge$gr'%ica $ tem#$ral, eliminand$ estas barreras+ 1 4inalmente, e,iste una #r$#$rcin de la #$blacin -ue, a #esar de #$seer un c$rrect$ c$nce#t$ y c$n$cimient$s s$bre una dieta sana y carecer de barreras #ara acceder a ella, n$ #asa a la accin de ad$#tar una dieta sana #$r-ue n$ -uiere+ "a e,istencia de este sect$r de la #$blacin im#$ne la necesidad de em#render estrategias de educacin sanitaria dirigidas, n$ sl$ a in%$rmar al gran #blic$, sin$ tambi(n a l$grar de &ec&$ la m$di%icacin del c$m#$rtamient$ de l$s indi)idu$s, atendiend$ a sus m$ti)aci$nes, re%$r0and$ sus elecci$nes sanas y #re)iniend$ reca*das+ !n este sentid$, se &a dem$strad$ es#ecialmente til la a#licacin del m$del$ transte$r(tic$ de l$s estadi$s de cambi$ 2"#e0;A0#ia0u y c$l+, >???3+

>+ C$nce#t$ de Salud Pblica

Desde &ace m's de sigl$ y medi$, di)ers$s #ensad$res y #r$tag$nistas del desarr$ll$ de la salud #blica &an #uest$ de relie)e la estrec&a as$ciacin entre #$bre0a y en%ermedad, y es#ecialmente la de#endencia de la salud del medi$ ambiente, -ue tambi(n determina en gran medida el estil$ de )ida y l$s #atr$nes de &'bit$s alimentari$s+ !n /=@>, un ab$gad$ ingl(s, !dAin C&adAicB, redact una %am$s$ in%$rme en el Rein$ Unid$ s$bre la situacin sanitaria de l$s traba.ad$res #$bres 2Re#$rt $n t&e Sanitary C$nditi$n $% t&e "ab$uring P$$r3, d$nde e,#us$ su c$n)iccin de -ue una adecuada e)acuacin de las aguas residuales, as* c$m$ me.$ras en las c$ndici$nes de )i)ienda, en la masi%icacin y el aire c$ntaminad$, ser*an %act$res decisi)$s #ara ele)ar el ni)el de salud de la #$blacin+ C&adAicB $bser) una relacin directa entre la #$bre0a y la en%ermedad+ Sus tesis c$ndu.er$n a la #rimera Acta de Salud Pblica en el Rein$ Unid$, -ue se c$n)irti en ley el C/ de ag$st$ de /=@=, y em#a# c$n l$s c$nce#t$s de salud #blica la cultura naci$nal brit'nica+ "a #rimera %rase del DActa #ara #r$m$)er la Salud PblicaE $rdenaba -ue Ddeber*a &acerse una may$r y m's e%ecti)a #r$)isin #ara me.$rar la c$ndicin sanitaria de ciudades y lugares #$#ul$s$s de Inglaterra y <ales, y -ue resulta im#erati)$ -ue el abastecimient$ de aguas a tales ciudades y lugares, as* c$m$ el alcantarillad$, la eliminacin de aguas residuales, la lim#ie0a y la #a)imentacin, deben, en la medida de l$ #$sible, ser #uest$s ba.$ la misma aut$ridad #ara su administracin y c$ntr$lE C&adAicB enc$ntr muc&$s enemig$s de sus tesis, entre ell$s el edit$r de T&e "ancet 2F$rt$n, /99=3+ De t$d$s m$d$s, a su muerte, se le .u0g c$m$ un &$mbre de mente brillante -ue )e*a las c$sas en sus .ustas #r$#$rci$nes+ !l im#act$ de sus ideas &a sid$ muy n$table, #er$ de t$d$s m$d$s t$da)*a -uede muc&$ camin$ #$r rec$rrer+ !n este sentid$, n$ %altan $#ini$nes recientes s$bre el %utur$ de la salud #blica 2F$rt$n, /99=6 Institute $% 8edicine, /9==6 4renB, /99C3, #er$ muc&as )eces algun$ de est$s en%$-ues #uede de.ar una gran d$sis de incertidumbre s$bre el rumb$ c$ncret$ -ue )a a t$mar la salud #blica+ P$r e.em#l$, &ay aut$res -ue n$ est'n de acuerd$ en -ue la salud #blica deba abarcar tambi(n la #lani%icacin y #r$)isin de l$s ser)ici$s m(dic$s tera#(utic$s, y #iensan -ue se debe restringir al an'lisis y c$ntr$l de l$s grandes determinantes de la salud en la #$blacin 2Geagle&$le y G$nita, /99:3+ Hui0' se subraya esta distincin y limitacin #ara -ue la #ers#ecti)a de la salud #blica n$ se #ierda al ser c$n%undida y reducida a un mer$ #lanteamient$ de detalles t(cnic$s en la gestin de la sanidad+ "a salud #blica debe recu#erar n$ sl$ su lidera0g$ sin$ tambi(n su car'cter de m$)imient$ s$cial, -ue estu)$ #resente en las c$n%erencias de Alma;Ata y en las de Pr$m$cin de Salud+ !s de#l$rable -ue la brec&a de las desigualdades s$ciales en salud se siga am#liand$ 2"ync& y c$l+, /99=6 G$rrell y c$I+, /99:3, y tambi(n es de#l$rable la ad$#cin de estil$s de )ida insan$s #$r sect$res cada )e0 may$res de la .u)entud, #rinci#almente en N$rteam(rica y en l$s #a*ses eur$#e$s+ "a salud #blica necesita m$)ili0ar t$das las energ*as s$ciales #ara &acer %rente a est$s desa%*$s y n$ -uedarse en el limitad$ es#ectr$ de debates t(cnic$s del ti#$ del mantenid$ recientemente acerca de si l$s &$s#itales deben tener la %$rma .ur*dica de %undaci$nes $ de s$ciedades annimas de titularidad #blica+ Otr$ e.em#l$ &istric$ de esa m$)ili0acin am#lia de las energ*as s$ciales l$ #r$#$rci$n "emuel S&attucB, -uien en /=J?, y sin c$n$cer nada de l$ establecid$ #$r C&adAicB, reali0 un e,tra$rdinari$ in%$rme en !stad$s Unid$s 2Re#$rt $% t&e Sanitary C$mmissi$n

?/ 8assac&useusi+ S&attucB %i. all* l$s re-uerimient$s y determinantes #ara -ue la #$blacin de este estad$ de Nue)a Inglaterra ele)ara su ni)el de salud+ !stablec*a la necesidad de reali0ar #r$gramas de saneamient$ de ciudades y edi%ici$s, c$ntr$lar el alc$&$lism$, atender la salud mental, establecer una )igilancia sanitaria, estudiar l$s #r$blemas de l$s inmigrantes, c$ntr$lar la emisin de &um$s y la adulteracin de l$s aliment$s, etc+ Tant$ C&adAicB C?///? S&attucB %uer$n muy c$nscientes de las desigualdades s$ciales de su (#$ca c$m$ c$ndici$nantes decisi)$s del ni)el de salud+ Aun-ue estas ideas &an tenid$ un gran im#act$ c$n la c$munidad cient*%ica y s$n muy c$n$cidas #$r l$s #r$%esi$nales de la salud #blica, es d$l$r$s$ c$m#r$bar -ue, a #esar de -ue &an me.$rad$ en t(rmin$s abs$lut$s l$s indicad$res, las desigualdades en salud n$ sl$ #ersisten, sin$ -ue inclus$ &ay #ruebas de -ue se &an incrementad$ en l$s ltim$s a7$s+ Dentr$ de !stad$s Unid$s, la magnitud de la di%erencia de m$rtalidad entre las 'reas metr$#$litanas m's #$bres y c$n may$res desigualdades y las 'reas m's ricas y c$n men$s desigualdades #uede ser c$m#arable a las #(rdidas de a7$s de )ida -ue se #r$du.er$n c$n.untamente #$r c'ncer de #ulmn, diabetes, accidentes de tr'%ic$, SIDA5KIF, suicidi$s y &$micidi$s en /99J 2"ync& y c$l+, /99=3+ 4lagrantes desigualdades s$ciales en la m$rtalidad se &an estimad$ tambi(n en !s#a7a c$n una tendencia al increment$ 2G$rrell y c$l+, /99:3+ Sigue )igente la idea de L$&an Peter 4ranlc Dla miseria de l$s #uebl$s engendra las en%ermedadesE 2Pi(dr$la <il y c$l+, >??/3+ !l t(rmin$ salud #blica est' cargad$ de signi%icad$s di)ers$s 2Tabla /+/3+ "$s signi%icad$s e inter#retaci$nes #$dr*an multi#licarse+ Fay alg$ c$mn a t$d$s ell$s la )isin #$blaci$nal de l$s %enmen$s de salud y en%ermedad 2Turn$cB /99:3+ "a e#idemi$l$g*a tambi(n se caracteri0a #$r esta )isin #$blaci$nal, ya -ue estudia la distribucin y las causas de la $currencia de est$s %enmen$s de salud y en%ermedad en las #$blaci$nes+ P$r es$, la e#idemi$l$g*a es un %undament$ inse#arable de la salud #blica+ "a di%erencia es -ue la salud #blica su#$ne siem#re una inter)encin, una accin+ !l Institute $% 8edicine en un c$n$cid$ in%$rme, de /9==, de%in*a DSalud #blica es l$ -ue n$s$tr$s, c$m$ s$ciedad, &acem$s c$lecti)amente #ara garanti0ar unas c$ndici$nes en las -ue la gente #ueda estar sanaE 2Institute $% 8edicine+ /9==3+ P$r salud #blica se #uede entender &$y Mda ciencia y el arte de $rgani0ar y dirigir l$s es%uer0$s c$lecti)$s c$nducid$s a #r$teger, #r$m$)er y restaurar la salud de la #$blacinE 2Pi(dr$la <il y c$l+, >??/3+ !s una accin de g$biern$ #$r l$ -ue alguna de las inter#retaci$nes de la Tabla /+/ s$n sl$ )erdades a medias+ N re-uiere una #artici#acin decisi)a y acti)a de t$da la c$munidad+ S$bre t$d$, #uede entenderse la salud #blica c$m$ una am#lia em#resa $ m$)imient$ s$cial interdisci#linar, -ue busca e,tender l$s bene%ici$s -ue &a identi%icad$ la ciencia actual, de m$d$ -ue #r$du0can el m',im$ im#act$ #$siti)$ s$bre el ni)el de salud de la #$blacin+ "as disci#linas -ue %$rman #arte de la salud #blica s$n muy )aciadas, as* -ue se re-uiere un en%$-ue multidisci#linar+ P$r ell$, se &a a%irmad$ -ue n$ debe &aber D#r$%esi$nalesE de la salud #blica, ya -ue, adem's de m(dic$s, %armac(utic$s, en%ermer$s $ dietistas, #uede &aber antr$#l$g$s, s$cil$g$s, ec$n$mistas, #$l*tic$s, traba.ad$res s$ciales, bil$g$s, em#resari$s, ingenier$s y muc&$s $tr$s -ue #ueden traba.ar #ara e,tender l$s c$n$cimient$s de la ciencia actual y ele)ar el ni)el de salud de la #$blacin siend$ D#r$%esi$nalesE en sus res#ecti)as 'reas+ C+ Rasg$s distinti)$s de la Salud Pblica

C+ /+ "a Salud Pblica se %undamenta en la .usticia s$cial "a salud #blica #retende $rientar l$s )al$res c$lecti)$s de la s$ciedad &acia una may$r res#$nsabilidad, gener$sidad y s$lidaridad s$cial+ "a cultura de la gener$sidad surge de c$nsiderar la dignidad de cada #ers$na6 as* n$ se la tratar' nunca sim#lemente c$m$ un nmer$ en una estad*stica+ !sta cultura n$ surge de im#$sici$nes, sin$ de )al$res uni)ersales y c$n)icci$nes -ue est'n insertas en la naturale0a &umana y -ue se %$mentan a tra)(s de la educacin entendida en sentid$ am#li$+ "a salud #blica es un m$d$ de c$m#r$mis$ s$cial y de luc&a #$r de%ender y #r$m$)er la salud es#ecialmente en las situaci$nes Le may$r riesg$ y )ulnerabilidad+ C+>+ "a Salud Pblica tiene una estrec&a relacin c$n la #$l*tica "as actitudes c$nstructi)as y una )$luntad %irme, #er$ #ac*%ica, de llegar a un acuerd$ dan me.$r resultad$ -ue buscar el c$n%lict$, des#u(s de identi%icar desigualdades y situaci$nes a )eces int$lerables+ As* surge el recurs$ a la instancia #$l*tica #ara -ue ad$#te s$luci$nes+ Adem's, estas actitudes s$n m's ac$rdes c$n la dignidad del ser &uman$+ !n de%initi)a, se trata de a#licar las t(cnicas de educacin #ara la salud tambi(n cuand$ se neg$cia c$n l$s #$deres #blic$s+ De.ar la salud #blica e,clusi)amente en man$s de agencias estatales, -ue deben ser)ir tambi(n a l$s intereses de un g$biern$ $ #artid$ #$l*tic$ c$ncret$, su#$ne c$rrer el riesg$ de -ue %alte inde#endencia+ !s muy rec$mendable -ue e,istan tambi(n instancias inde#endientes, n$ gubernamentales, #r$%esi$nales y a#$l*ticas -ue #uedan ab$gar #$r l$s intereses de la salud #blica, sin c$m#r$meterse c$n una tendencia #$l*tica c$ncreta 2uni)ersidades, escuelas de Salud Pblica inde#endientes, $rgani0aci$nes n$ gubernamentales, etc+3+ C+C+ "a Salud Pblica estudia actuaci$nes de g$biern$ "a inter)encin del sect$r #blic$ y del g$biern$ desem#e7a un #a#el nic$ en las acti)idades y medidas de salud #blica+ Sin embarg$, n$ t$da la salud #blica #ertenece al sect$r #blic$+ !s di%*cil DasegurarE el derec&$ a la salud+ "$s g$biern$s intentan alcan0ar y mantener la salud #ara t$d$s, #er$ nunca #ueden asegurar -ue t$d$s )ayan a g$0ar siem#re de salud+ N$ $bstante, l$s g$biern$s s* #ueden y deben asegurar a3 "as c$ndici$nes s$ciales -ue m's ele)en la salud de l$s ciudadan$s+

b3 "a accesibilidad de l$s ciudadan$s a l$s ser)ici$s de salud 2incluyend$ l$s ser)ici$s #re)enti)$s y de #r$m$cin de la salud3+ C+@+ "a Salud Pblica ad$#ta s$bre t$d$ medidas #re)enti)as "a salud #blica tiene un en%$-ue %undamentalmente #re)enti)$+ !n sentid$ am#li$, t$da la medicina es D#re)enti)aE, !n %uncin de l$ -ue se intente #re)enir+ !l c$nce#t$ de medicina #re)enti)a est' m's relaci$nad$ c$n inter)enci$nes a ni)el indi)idual, e im#lica un encuentr$ m's #ers$nal entre el su.et$ y el #ers$nal sanitari$ 2Pi(dr$la <il y c$l+, >??/3+ "as acci$nes de medicina #re)enti)a suelen ser de tres ti#$s

C$nse.$s y educacin #ara la salud+ Kacunaci$nes y -uimi$#r$%ila,is+

1 Deteccin #rec$0 de en%ermedades, seguida de tratamient$ #rec$0, bien mediante cribad$ #$blaci$nal tscreeningO$, s$bre t$d$, mediante bs-ueda de cas$s a#r$)ec&and$ la #r'ctica cl*nica 2case;%inding3+ "a salud #blica reali0a acci$nes similares de una manera masi)a, #$r l$ -ue se &abla de acci$nes de D#r$m$cin de saludE cuand$ se usan l$s medi$s de c$municacin de masas, la educacin en las escuelas, l$s centr$s de salud y, en general, las t(cnicas del marBeting s$cial, #ara %$mentar -ue la #$blacin ad$#te estil$s de )ida m's;san$s, sin #$ner la )ista en una s$la en%ermedad c$ncreta a #re)enir, ni si-uiera en la en%ermedad en general, sin$ en incrementar l$s ni)eles de salud #$siti)a+ "a salud #blica tambi(n se $cu#a de $rgani0ar tant$ las acti)idades #re)enti)as c$m$ las curati)as a ni)el c$munitari$, incluyend$ acci$nes s$bre el medi$ ambiente+ A estas ltimas, -ue n$ est'n integradas en la #r'ctica cl*nica y -ue tratan en cambi$ de c$ntr$lar sanitariamente el medi$ ambiente 2#$tabili0acin de aguas, c$ntr$l de c$ntaminacin atm$s%(rica, etc+3 se las c$n$ce c$m$ acti)idades de D#r$teccin de la saludE+ Para la e.ecucin y desarr$ll$ de las acci$nes de salud #blica se re-uiere, #ues, el c$ncurs$ interdisci#linar de muc&$s #r$%esi$nales+ C+J+ "as medidas #re)enti)as de la Salud Pblica c$nstituyen un im#erati)$ (tic$ #ara el #r$%esi$nal sanitari$ "a #$blacin es#era el mensa.e #re)enti)$, l$ -ue es es#ecialmente ciert$ en l$ re%erente a la relacin entre alimentacin y salud+ "a #regunta -ue se &ace el gran #blic$ )endr*a a ser DPHu( #$dem$s c$mer &$y #ara n$ en%ermar ma7anaQE, Negar la res#uesta a esa #regunta ser*a #ri)ar a l$s ciudadan$s de la a#licacin de c$n$cimient$s y dat$s cient*%ic$s -ue me.$rar'n su ni)el de salud+ !l #r$%esi$nal sanitari$, al actuar s$bre la dieta y l$s estil$s de )ida, est' traduciend$ la ciencia en rec$mendaci$nes #r'cticas en su acti)idad &abitual+ !n este sentid$, n$ se #uede #erder la $#$rtunidad -ue su#$ne el m$ment$ de atencin a un #aciente #ara #r$#$rci$nar el c$nse.$ m's adecuad$ en cada cas$, ni ser*a (tic$ abstenerse de #re)enir cuand$ &ay #ruebas de -ue esa inter)encin #re)enti)a es e%ica0+

C+R+ "a Salud Pblica tiene un 'mbit$ de actuacin cada )e0 m's am#li$ !l abanic$ de t(cnicas, #r$blemas y situaci$nes -ue abarca la salud #blica es inmens$ desde administracin y direccin de em#resas &asta #r$blemas de lab$rat$ri$ $ micr$bi$l$g*a6 desde las t(cnicas estad*sticas &asta l$s #r$cedimient$s #ara res$l)er situaci$nes de cat'str$%es naturales6 desde l$s m(t$d$s #an m$di%icar el c$m#$rtamient$ y cambiar l$s estil$s de )ida y B, &'bit$s de c$nsum$ de aliment$s &asta la regulacin legal de sustancias t,icas en el ambiente+ C+:+ "a Salud Pblica debe basarse en dat$s cient*%ic$ "a salud #blica n$ es un mer$ m$)imient$ s$cial+ !s una ciencia -ue re-uiere el a#$y$ de $tras c$m$ la e#idemi$l$g*a, la bi$estad*stica, la administracin y gestin sanitaria $

las ciencias del c$m#$rtamient$+ A medida -ue l$s estil$s de )ida &an ad-uirid$ un may$r im#act$ c$m$ determinantes de la salud, &a crecid$ la im#$rtancia de las ciencias -ue estudian l$s cambi$s de c$m#$rtamient$+ Tant$ la #sic$l$g*a y la s$ci$l$g*a, c$m$ di%erentes a#r$,imaci$nes relaci$nadas c$n la educacin y l$s #r$ces$s #ara cambiar de &'bit$s, est'n #r$#$rci$nand$ #ers#ecti)as de inter(s #ara ayudar a cambiar c$m#$rtamient$s s$ciales re%erentes al tabac$, al alc$&$l, las dr$gas, la alimentacin, el e.ercici$, las #r'cticas se,uales y $tr$s as#ect$s de la )ida diaria -ue c$ndici$nan la a#aricin de en%ermedades+ !s necesari$ el c$n$cimient$ de la e)$lucin de l$s &'bit$s y las in%luencias -ue determinan l$s cambi$s #ara #$der actuar c$n e%ecti)idad+ !n t$das estas ciencias b'sicas de la salud #blica, y en $tras -ue tambi(n c$ntribuyen a ella, es im#$rtante el rig$r cient*%ic$+ !st$ es inclus$ m's necesari$ en salud #blica -ue en $tr$s 'mbit$s de las ciencias bi$sanitarias, #$r-ue en salud #blica &abitualmente se trata de actuar s$bre #ers$nas -ue n$ &an t$mad$ la iniciati)a de acudir a buscar la atencin+ Cuand$ la iniciati)a #r$cede de las instancias de salud #blica, &ay -ue tener una certe0a ra0$nable, basada en &ec&$s y dat$s, de -ue las medidas -ue se a#lican )an a ser e%ecti)as+ !l Re#$rt $% t&e US Pre)enti)e Ser)ices TasB 4$rce 2se #uede enc$ntrar el te,t$ *ntegr$ en la siguiente direccin de intemet &tt#i5r$d#&# $s$#&s+d&&s+g$)5#ubs5guidec#s5#c#st$c+&tm $ bien en &tt# 5J=+ :>+ >?+ / O5#ubs5guidec#s* es un$ de l$s may$res es%uer0$s reali0ad$s en las ciencias bi$m(dicas #ara re)isar cr*ticamente las me.$res e)idencias dis#$nibles s$bre di%erentes temas 2US Pre)enti)e Ser)ices TasB 4$rce, /99R3+ !n ese in%$rme s$bre la e%ecti)idad de las inter)enci$nes #re)enti)as se #r$#$rci$nan las me.$res #ruebas dis#$nibles acerca de cada inter)encin, cali%icand$ c$n un m(t$d$ sistem'tic$ la %irme0a de las e)idencias y la %uer0a -ue se $t$rga a la rec$mendacin #ara lle)a a cab$ cada inter)encin+ !ste d$cument$ dedica un ca#*tul$ al c$nse.$ #ara #r$m$)er una dieta sana, en el -ue se renen las me.$res #ruebasS enc$ntradas en la in)estigacin e#idemi$lgica s$bre la relacin entre dieta y salud+ C+=+ "a %amilia y la educacin s$n )al$res cla)e -ue la Salud Pblica debe de%ender !l desarraig$ %amiliar y un men$r ni)el educati)$ se as$cian a #e$res estil$s de )ida ya men$res ni)eles de salud+ P$r el c$ntrar*$, una institucin %amiliar estable es un %act$r de #r$m$cin de salud+ "$ mism$ sucede c$n el ni)el educati)$ entre las #ers$nas c$n may$res ni)eles educati)$s n$ sl$ s$n me.$res l$s c$nce#t$s en t$rn$ a una dieta sana 28artine0+ <$n0'le0 y c$l+, /99=3, las %uentes de in%$rmacin s$bre dieta 2F$lgad$ y c$l+, >???3 $ las actitudes #ara seguir una dieta adecuada 2"#e0;A0#ia0u y c$l+, >???3, sin$ -ue es m's %'cil l$grar l$s cambi$s del c$m#$rtamient$ dirigid$s a seguir una dieta saludable 2"#e0;A0#ia0u y c$l+, >???3+ !l %$rtalecimient$ de la institucin %amiliar y la ele)acin del ni)el educati)$ de las #$blaci$nes se cuentan entre las acci$nes c$n may$r re#ercusin #$siti)a s$bre l$s $b.eti)$s de la salud #blica+ @+ C$nce#t$ de #r$m$cin de Salud !l #aradigma de la salud #blica &a id$ madurand$ a ritm$ creciente en l$s ltim$s deceni$s del sigl$ ,, 2A%i %i y Gresl$A, /99@3+ "$s g$biern$s &an id$ t$mand$ c$nciencia de la crucial res#$nsabilidad, -ue s$bre ell$s recae #ara c$nseguir ele)ar de manera e%ecti)a y e%iciente el ni)el de salud de sus ciudadan$s+

!n esta l*nea, &an resultad$ &it$s decisi)$s la estrategia Salud Para T$d$s en el A7$ >???, de la Organi0acin 8undial de la Salud, y di)ersas llamadas a la accin -ue &an id$ teniend$ lugar #rimer$ en Alma;Ata en /9:=, c$n la C$n%erencia de Atencin Primaria de Salud, y m's tarde c$n las c$n%erencias de OtaAa y Adelaida s$bre #r$m$cin de salud+ !l resultad$ de est$s es%uer0$s es -ue la salud tiene actualmente un signi%icad$ m's #$siti)$ y m's #len$, -ue c$nn$ta %uer0a, e-uilibri$ e im#uls$ #ara )i)ir 2A%i%i y Gresl$A, /99@3+ !l c$nce#t$ de #r$m$cin de la salud es la c$rriente -ue &$y late en salud #blica+ "a O8S de%ine la #r$m$cin de salud c$m$ Da-uel c$n.unt$ de acti)idades -ue abarcan el %$ment$ de estil$s de )ida y de $tr$s %act$res s$ciales, ec$nmic$s, ambientales y #ers$nales, -ue %a)$recen la saludE n$ sl$ #ara #r$tegerla, sin$ #ara incrementarla tant$ a ni)el indi)idual c$m$ c$lecti)$ 28art*ne0;<$n0'le0, /9993+ "a #r$m$cin de salud su#$ne cambiar el #unt$ de )ista de la #re)encin -ue se centra en e)itar la en%ermedad, #ara mirar m's &acia l$ #$siti)$ a incrementar gl$balmente el ni)el de salud+ "a #r$m$cin de la salud se &a &ec&$ $mni#resente+ N$ sl$ resulta m's barat$ -ue la gente n$ %ume, en lugar de tratar en%ermedades #r$ducidas #$r el tabac$ sin$ -ue adem's ser*a in&uman$ e in.ust$ n$ intentar antici#arse a esas en%ermedades+ !l #rimer #as$ es las aut$ayuda 2de.ar el &'bit$36 el segund$, el aut$c$ntr$l 2n$ caer en (l3+ Otra im#$rtante dimensin del m$)imient$ de #r$m$cin de salud es una may$r #artici#acin de l$s ciudadan$s en la res#$nsabilidad en materia de salud+ "a salud n$ es alg$ -ue sl$ c$m#eta a l$s #r$%esi$nales sanitari$s sin$ -ue de#ende en gran medida de decisi$nes #ers$nales+ !s un #atrim$ni$ de t$da la s$ciedad+ "a #r$m$cin de la salud en l$s inici$s del sigl$ ,,i sigue cinc$ $rientaci$nes, marcadas #$r la Carta de OtaAa 2/9=R3 1 1 1 1 1 Desarr$llar #$l*ticas saludables+ Re%$r0ar la accin c$munitaria+ Desarr$llar las &abilidades #ers$nales+ Facer %'ciles las elecci$nes sanas, creand$ ambientes -ue las %a)$re0can+ Re$rientar l$s ser)ici$s de salud+

"$s bl$-ues b'sic$s de c$nstruccin de est$s a)ances en salud #blica s$n una c$m#rensin m's clara de l$s determinantes de la salud y de la en%ermedad, un me.$r c$ntr$l de las amena0as #ara la salud y una deteccin m's #rec$0 $ una me.$ra del tratamient$ de la en%ermedad establecida+ Per$ #ara mantener esta actitud de #r$gres$ en el es#ectr$ cada )e0 m's am#li$ de la #r'ctica de la salud #blica, el desarr$ll$ de &abilidades y c$n$cimient$s de l$s #r$%esi$nales -ue traba.an en ella est' m$)i(nd$se m's all' de las ciencias de la )ida y #enetrand$ cada )e0 m's, de m$d$ #articular, en las ciencias s$ciales a#licadas+ J+ !strategia de alt$ riesg$ y estrategia #$blaci$nal Desde <+ R$se, se distinguen d$s estrategias en la #re)encin la estrategia de alt$ riesg$ y la estrategia #$blaci$nal 2R$se+ /92@3+ "a estrategia de alt$ riesg$ acta sl$ s$bre l$s indi)idu$s c$n un #er%il de riesg$ ele)ad$+ !l $b.eti)$ de la #re)encin #rimaria n$ es c$ntr$lar %act$res de riesg$, sin$ reducir el riesg$ de en%ermar+ Si n$ &ay riesg$ de en%ermar, n$ &ay bene%ici$ #$sible+ Cuant$ may$r es el riesg$ de en%ermar, may$r es el

bene%ici$ -ue se $btiene c$n la #re)encin+ !ste es el m$d$ &abitual de #ensar al desarr$llar estrategias de alt$ riesg$ y su#$ne un may$r bene%ici$ #ara el indi)idu$ s$bre el -ue acta, #er$ a la larga esta estrategia e)ita men$s muertes en nmer$s abs$lut$s, ya -ue l$s indi)idu$s de alt$ riesg$ s$n #$c$s en el c$n.unt$ de t$da la #$blacin, !n cambi$, la estrategia #$blaci$nal acta s$bre el /?? de l$s indi)idu$s de la #$blacin, sean $ n$ de alt$ riesg$+ !sta estrategia re-uiere actuar s$bre muc&$s indi)idu$s #ara e)itar una s$la muerte, #er$ es la -ue es ca#a0 de e)itar el may$r nmer$ de de%unci$nes en nmer$s abs$lut$s, ya -ue la may$r #arte de las muertes se #r$ducen en indi)idu$s c$n un #er%il de ba.$ riesg$, -ue s$n la may$r*a de la #$blacin+ !sta es la #arad$.a de la medicina #re)enti)a la estrategia #$blaci$nal, -ue es m's e%ica0 gl$balmente acta s$bre muc&as #ers$nas, #er$ #$cas de ellas se bene%iciar'n indi)idualmente+ "a estrategia de alt$ riesg$ acta s$bre el sect$r de la #$blacin -ue est' en l$s ni)eles m's alt$s de c$nsum$ de un nutriente -ue se c$nsidera #er.udicial y &ace desa#arecer la c$la de una distribucin n$rmal, des#re$cu#'nd$se del rest$ de l$s indi)idu$s -ue n$ se encuentran en esa c$la de la distribucin+ !n cambi$, la estrategia #$blaci$nal #retende des#la0ar en sentid$ bene%ici$s$ t$da la distribucin, trasladand$ t$da la cur)a n$rmal y, en c$nsecuencia, m$di%icand$ la media de c$nsum$ en la #$blacin+ R!KO"UClON!S !PID!8IO"<ICAS y !KO"UCIN D! "A SA"UD PTG"ICA "as #ri$ridades en salud #blica se &an id$ c$n%igurand$ segn un m$del$ e#idemi$lgic$ a medida -ue se &an id$ #r$duciend$ cambi$s im#$rtantes en las #rinci#ales causas de m$rbilidad y m$rtalidad de l$s #a*ses $ccidentales+ !st$s cambi$s se c$n$cen, desde 8ilt$n Tenis, c$m$ las Dre)$luci$nes e#idemi$lgicasE 2Terris, /9=?3+ "a #rimera re)$lucin e#idemi$lgica c$nsiste en el cambi$ -ue &i0$ desa#arecer el #red$mini$ de las en%ermedades in%ecci$sas c$m$ #rinci#ales causas de muerte en l$s #a*ses $ccidentales+ Facia mitad del sigl$ UIU, en est$s #a*ses, el m$del$ de m$rbim$rtalidad estaba d$minad$ #$r en%ermedades c$m$ la tubercul$sis, disenter*a, diarreas, clera, #aludism$, %iebre ti%$idea, neum$n*a, di%teria, escarlatina, meningitis, t$s %erina, saram#in y )iruela+ Un c$n.unt$ de %act$res ambientales y s$ciales c$ntribu*a a e,#licar esta situacin abastecimient$s de agua c$ntaminad$s, sistemas de#l$rables de eliminacin de residu$s, &acinamient$ en )i)iendas miserables, mala calidad de la lec&e y l$s aliment$s, car'cter ubicu$ de las m$scas y $tr$s insect$s, nutricin de%iciente, traba.$ en c$ndici$nes inseguras y anti&igi(nicas, ign$rancia de la #$blacin, suciedad, #$bre0a y desigualdad s$cial 2Terris, /9=?3+ A medida -ue %ue a)an0and$ el sigl$ UU, al me.$rar las c$ndici$nes de )ida, $tras en%ermedades se c$n)irtier$n en las #rinci#ales causas de muerte trast$rn$s cardi$)asculares, c'ncer, accidentes, y $tras, -ue s$n #r$ces$s -ue est'n determinad$s #$r %act$res de riesg$, ligad$s a $#ci$nes libres de la c$nducta &umana, l$s llamad$s estil$s de )ida+ !n la d(cada de l$s 9?, se &a calculad$ -ue, de l$s casi d$s mill$nes de %allecimient$s -ue se #r$ducen cada a7$ en !stad$s Unid$s, m's de un milln de ell$s ser*an e)itables+ !l nmer$ abs$lut$ de %allecimient$s -ue est$s aut$res 2Tabla /+>3 estiman -ue s$n atribuibles a cada %act$r en la #$blacin n$rteamericana, en /99?, es

Vste y $tr$s an'lisis, -ue &an #uest$ de mani%iest$ la gran in%luencia de l$s estil$s de ;)ida s$bre la salud de la #$blacin, &an c$nducid$ a -ue se desarr$llen #$l*ticas y estrategias sanitarias gl$bales -ue &an dem$strad$ -ue es #$sible alcan0ar grandes l$gr$s en este terren$, al men$s en l$ -ue al Primer 8und$ se re%iere, As* se &a llegad$ a la segunda re)$lucin e#idemi$lgica, c$n una es#ectacular reduccin desde l$s a7$s :? de la m$rtalidad #$r en%ermedades crnicas, s$bre t$d$ #$r en%ermedad c$r$naria y accidentes cerebr$)asculares+ "a #rimera re)$lucin su#er el ret$ de las en%ermedades in%ecci$sas, y la segunda el de las en%ermedades crnicas $ n$ transmisibles, a#arentemente gracias a la %undamentacin en (l m(t$d$ e#idemi$lgic$ m$dern$ #ara identi%icar l$s %act$res de riesg$ y c$nducir unas inter)enci$nes #$blaci$nales e%ecti)as s$bre ell$s+

Sin embarg$, mientras se celebraba el (,it$ de esta segunda re)$lucin, &ub$ un resurgir de las en%ermedades in%ecci$sas, una es#ecie de regresin a (#$cas #ret(ritas, c$n las llamadas in%ecci$nes emergentes 2tubercul$sis rnultirresistente, %iebre de Vb$la, enter$c$litis necr$ti0ante, ence%alitis es#$ngi%$rme ;tambi(n c$n$cida c$m$ en%ermedad de las D)acas l$casE;, etc+3 y, s$bre t$d$, surgi l$ -ue iba a ser una cat'str$%e de dimensi$nes inimaginables la sbita e ines#erada a#aricin del SlDA+ Aun trat'nd$se de una en%ermedad in%ecci$sa, es destacable -ue tambi(n en el SIDA sean cla)es l$s estil$s de )ida y las $#ci$nes libres de la c$nducta &umana+ P$c$ a #$c$, se )an c$nsiguiend$ l$gr$s -ue c$nducir'n tarde $ tem#ran$ a la )ict$ria en la luc&a, n$ sl$ %rente a esta nue)a #andemia, sin$ tambi(n %rente a e#idemias -ue la circundan 2c$nsum$ de dr$gas, )i$lencia, $tras en%ermedades de transmisin se,ual3+ !n este c$nte,t$, #$dr*a &ablarse ent$nces de la tercera re)$lucin e#idemi$lgica+ "a a#aricin del SIDA y $tras en%ermedades de transmisin se,ual 2!TS3 en #r$#$rci$nes e#id(micas 2Institute $% 8edicine, /99:3, as* c$m$ $tr$s gra)es #r$blemas 2dr$g$de#endencias, muertes )i$lentas, alta #re)alencia de de#resin y $tras en%ermedades mentales, altas tasas deS suicidi$, crecimient$ de las en%ermedades cardi$)asculares en el Tercer 8und$, e#idemia de $besidad en el Primer$, escas$ (,it$ en la luc&a %rente al c'ncer de #ulmn y $tr$s c'nceres +++ 3 &acen re#lantearse l$ acertad$ de algun$s en%$-ues de la salud #blica, as* c$m$ la s$lide0 de sus %undament$s, "a salud #blica c$nsidera l$s #r$blemas a ni)el #$blaci$nal, #er$ -ui0' se &a #uest$ demasiad$ (n%asis en la res#$nsabilidad indi)idual, y este (n%asis acaba cul#and$ a la )*ctima+ !l #aradigma de l$s %act$res de riesg$ c$nn$ta una %uerte carga indi)idualista+ Se sabe -ue %umar cigarrill$s incrementa en un >??? el riesg$ de desarr$llar un c'ncer de #ulmn, #er$ l$ -ue n$ se sabe es #$r -u( se %uma tant$+ Aun-ue se c$n$ce -ue el c$nsum$ de alc$&$l es un %uerte determinante -ue causa muc&$s miles de muertes de #ers$nas .)enes en accidentes de tr'%ic$ en !s#a7a, el m(t$d$ e#idemi$lgic$ n$ &a desarr$llad$ res#uestas )'lidas #ara determinar #$r -u( se c$nsume tant$ alc$&$l entre l$s .)enes es#a7$les+ Del mism$ m$d$, #$dr*am$s #reguntar cu'les s$n l$s %act$res determinantes de -ue muc&$s indi)idu$s n$ sigan una dieta adecuada estudiand$ las #rinci#ales in%luencias en la eleccin de l$s aliment$s 2"#e0;A0#ia0u y c$l+, /99=3+ Se #iensa -ue la inca#acidad de la e#idemi$l$g*a cl'sica #ara res#$nder a estas #reguntas deri)a de su %alta de ca#acidad #ara su#erar el ni)el indi)idual y trascender reali0and$ un an'lisis s$cial m's #r$%und$+ Res#ect$ a la ine%icacia de di)ers$s en%$-ues

#ara c$ntr$lar el SIDA, se &a c$ncluid$ -ue Dreside en -ue n$ encuadram$s nuestra c$m#rensin de la transmisin y de la en%ermedad en un c$nte,t$ s$cial m's am#li$, l$s c$m#$rtamient$s s$ciales -ue es necesari$ cambiar s$n c$n$cid$s, #er$ sabem$s muy #$c$ s$bre cm$ cambiarl$s, inclus$ cuand$ la s$ciedad entera est' seriamente amena0adaE 2Susser y Susser, /99R3+ Se &an identi%icad$ causas, #er$ se debe dedicar un may$r es%uer0$ a #$ner remedi$s+ "$s m$del$s culturales #ueden tener muc&$ -ue )er+ "a salud #blica necesita situarse al ni)el de las D#$blaci$nes en%ermasE, #ara #$der desarr$llar estrategias realmente #$blaci$nales+ Una de las may$res %iguras &istricas de la medicina #re)enti)a de nuestr$ sigl$ dec*a D!l c$nse.$ -ue #retende reducir la in%eccin #$r el )irus de la inmun$de%iciencia &umana $ el c'ncer de cuell$ de ter$ mediante la reduccin de l$s c$ntact$s se,uales tiene #$cas #r$babilidades de tener (,it$ mientras la #r$miscuidad sea s$cialmente a#r$badaE 2R$se, /99@3+ Del mism$ m$d$, s$r#rende -ue siend$ las en%ermedades cardi$)asculares la causa m's %recuente de m$rtalidad, t$da)*a am#li$s sect$res de la #$blacin sigan c$nsumiend$ una dicta ater$g(nica a7$ tras a7$+ !l m$del$ s$cial de c$m#$rtamient$s, la ace#tacin s$cial de una determinada c$nducta, las m$das, las in%luencias del ent$rn$, #ueden ser l$s determinantes reales de l$s %act$res -ue c$ndici$nan la salud de la #$blacin+ !l cas$ del tabac$ es ilustrati)$, ya -ue sl$ cuand$ l$s dat$s e#idemi$lgic$s &an c$nseguid$ dem$strar el da7$ -ue su%ren l$s %umad$res #asi)$s y se &a c$nseguid$ crear un clima s$cial ad)ers$ al tabac$, &a descendid$ sustancialmente el c$nsum$+ D!T!R8INANT!S D! SA"UD !l m$del$ de determinantes de la salud m's c$n$cid$ -ui0' sea el de "a%ramb$ise, -ue tambi(n %ue a#licad$ #$r "al$nde a la realidad canadiense de /9:@ en su in%$rme Nue)as #ers#ecti)as s$bre la salud de l$s canadienses+ !ste en%$-ue c$nsidera -ue l$s determinantes de la salud #ueden agru#arse en cuatr$ grandes categ$r*as la asistencia sanitaria, la bi$l$g*a &umana, el estil$ de )ida y el medi$ ambiente 24ig+ /+/3+ "a nutricin en salud #blica entra de llen$ en un$ de est$s as#ect$s, ya -ue l$s estil$s de )ida abarcan tambi(n l$s &'bit$s diet(tic$s+ D!T!R8INANT!S D! "A SA"UD 4igura /+/+ 8$del$ de l$s determinantes de la salud+ "$s an'lisis -ue se &an reali0ad$ usand$ este m$del$ &an $t$rgad$ un #a#el #re#$nderante a l$s estil$s de )ida, incluida la dieta, al c$m#arar la #r$#$rcin de muertes atribuibles a l$s cuatr$ grandes gru#$s de causas c$n l$s %$nd$s dedicad$s a luc&ar c$ntra ese determinante 2Tabla /+C3+ !l gast$ dedicad$ a l$s %act$res de estil$ de )ida, -ue s$n l$s -ue tienen la may$r re#ercusin s$bre la m$rtalidad 2@C 3, su#$ne un #$rcenta.e m*nim$ 2/+> 3+ !n este sentid$, se entiende la im#$rtancia de la nutricin #ara la salud #blica+ Aun siend$ un an'lisis a#r$,imad$, resulta til, ya -ue ayuda a c$m#render la limitada in%luencia del sistema de asistencia sanitaria c$m$ determinante de la m$rbim$rtalidad+ A #esar del escas$ #es$ c$m$ determinante de salud, la #r$#$rcin de gast$s asignad$s al sistema de atencin sa#itaria suele ser, en t$d$s l$s #a*ses, abrumad$ramente su#eri$r a la destinada a la actuacin s$bre l$s restantes determinantes+ !n /99C, en !stad$s Unid$s, la situacin n$ &ab*a cambiad$ muc&$6 el ==+J W del gast$ era #ara atencin

sanitaria y sl$ el >+= se destinaba a acti)idades de salud #blica incluyend$ sl$ un /@W #ara #re)encin #$blaci$nal, #r$teccin de la salud y #r$m$cin de la salud+ Para c$nseguir, en general, estil$s de )ida san$s y, en #articular, -ue la #$blacin ad$#te una dieta adecuada, el #rinci#al instrument$ es la educacin #ara la salud+ N$ &ay ninguna ra0n -ue im#ida #ensar -ue esta des#r$#$rcin n$ sea a#licable tambi(n en di)ers$s #a*ses d$nde la in)ersin en #r$m$cin de salud es m*nima y la educacin #ara la salud sigue siend$ una gran asignatura #endiente+ !ntre las #rinci#ales causas de muerte de la #$blacin es#a7$la en /99J 24ig+ l+>3 N las #rinci#ales causas de a7$s #$tenciales de )ida #erdid$s 24ig+ /+C3, destacan las en%ermedades del a#arat$ circulat$ri$, es#ecialmente l$s %enmen$s den )ad$s de la ater$scler$sis %uertemente determinad$s #$r l$s &'bit$s alimentari$s6 l$s tum$res, muc&$s de ell$s c$ndici$nad$s tambi(n #$r e,#$sici$nes nutrici$nales6 las en%ermedades del a#arat$ res#irat$ri$, es#ecialmente el gru#$ de la en%ermedad #ulm$nar $bstructi)a crnica 2!POC3 y el c'ncer de #ulmn6 causas e,ternas, es#ecialmente l$s accidentes de tr'%ic$6 y las en%ermedades del a#arat$ digesti)$, c$n cirr$sis c$m$ #rinci#al causa, determinada en su may$r #arte #$r el c$nsum$ de alc$&$l+ A t$das luces, es #re%erible limitar el &'bit$ de c$nsumir alc$&$l en la #$blacin -ue establecer un am#li$ #r$grama de tras#lantes &e#'tic$s #ara l$s cirrtic$s+ 8cXe$An estudi esta tendencia y la atribuy a me.$ras generales de ti#$ s$ci$ecmic$ 2me.$r nutricin, may$r ri-ue0a, men$s &acinamient$3, #er$ n$ as$ci el (,it$ a ningn a)ance t(cnic$ de ti#$ cl*nic$;asistencial $ de acci$nes es#ec*%icas de salud #blica+ !l estudi$ de 8cXe$An &a c$ntribuid$ a #$li ti0ar el asunt$6 inclus$ e,iste el riesg$ de una desa%$rtunada #$stura de des#reci$ &acia la #r'ctica cl*nica entre algun$s #r$%esi$nales de la salud #blica+ Realmente, 8cXe$An n$ tu)$ en cuenta -ue determinad$s a)ances e,clusi)amente t(cnic$s 2y n$ #$l*tic$s ni s$ciales3 se c$ntar$n entre l$s determinantes del (,it$ y c$ntribuyer$n tambi(n a l$grar una im#$rtante reduccin de la m$rtalidad #$r tubercul$sis+ Se trata de las medidas de aislamient$, as* c$m$ la inter)encin dr'stica %rente a la tubercul$sis b$)ina, -ue s$n medidas t(cnicas, n$ #$l*ticas, es#ec*%icas de salud #blica y -ue resultar$n decisi)as 24airc&ild y O##en&eimer, /99=3+ N$ $bstante, la relacin entre el estad$ de salud;en%ermedad y el desarr$ll$ s$ci$ec$nmic$ de l$s #uebl$s es estrec&a+ <ran #arte del cambi$ en l$s #atr$nes de m$rbim$rtalidad del ltim$ sigl$ &a sid$ c$nsecuencia de l$s cambi$s s$ciales y ec$nmic$s #r$ducid$s, y n$ de l$s may$res recurs$s in)ertid$s en l$s ser)ici$s sanitari$s+ NUTRICIN N !STRAT!<IAS D! SA"UD PTG"ICA /+ Pa#el de la e#idemi$l$g*a en la t$ma de decisi$nes en Salud Pblica

Dentr$ del am#li$ #an$rama de actuaci$nes s$bre l$s determinantes de la salud #ara me.$rar la salud #blica, una mera destacada es c$nseguir -ue el m',im$ nmer$ #$sible de ciudadan$s siga una dieta sana+ "a determinacin de l$ -ue c$nstituye una dieta sana es tarea #rinci#al de la e#idemia mi$l$g*a nutrici$nal, -ue se c$n)ierte en un element$ decisi)$ #ara las acci$nes de salud #blica en el terren$ de la alimentacin+

!l (n%asis en la estimacin de riesg$s re#resenta l$s c$mien0$s de l$ -ue se &a den$minad$ Dnue)aE salud #blica 2F$rt$n, /99=3+ Actualmente, la t$ma de decisi$nes en temas de salud c$nlle)a un di%*cil e-uilibri$ al tener -ue c$mbinar la ciencia, la ec$n$m*a y la #$l*tica+ "as decisi$nes de#enden de .uici$s, y (st$s n$ s$n %'cilmente reducibles al terren$ abstract$ del c'lcul$ de riesg$s abs$lut$s $ riesg$s relati)$s+ "a e#idemi$l$gia debe ser la #rinci#al ciencia e instrument$ met$d$lgic$ rara desarr$llar acci$nes de salud #blica, #er$ la in)estigacin $bser)aci$nal #r$#ia de la may$r #arte de l$s estudi$s de e#idemi$l$gia nutrici$nal n$ siem#re garanti0a -ue sean #$sibles in%erencias causal es )'lidas y de%initi)as6 est$ &a c$nducid$ a -ue, a )eces, se elab$ren rec$mendaci$nes, directrices y gu*as diet(ticas sin -ue el #es$ de las #ruebas -ue las sustentan #ueda c$nsiderarse de%initi)amente decisi)$ $ inclus$ aun-ue se dude de su su%iciencia+ !ste ti#$ de decisi$nes #$nderan, #$r una #arte, la seguridad de -ue la rec$mendacin n$ &ar' da7$ algun$ a la #$blacin, y #$r $tra, c$nsideran la e,#ectati)a d$l$r$sa, aun-ue bastante #r$bable, de -ue se l$grara un bene%ici$+ Tambi(n #uede &aber e,istid$ a )eces un ciert$ c$m#r$mis$ de t$rnar una accin -ue sea D#$l*ticamente c$rrectaE c$n res#ect$ a la industria -ue c$merciali0a l$s aliment$s rec$mendad$s+ N$ e,isten res#uestas sim#les en estas cuesti$nes, sal)$ la de -ue en estas situaci$nes, destaca la necesidad de seguir #r$gresand$ en la $btencin de dat$s e#idemi$lgic$s cada )e0 m's slid$s y %undamentad$s, Debe tenerse en cuenta -ue muc&as )eces es necesari$ #asar a la accin sin m's dem$ras, ya -ue #ueden #r$ducirse situaci$nes -ue e,igen $b.eti)amente una decisin im#r$rr$gable, y $tras en las -ue la #$blacin busca ese mensa.e #re)enti)$ y esas rec$mendaci$nes acerca de l$ -ue c$nstituye una dieta sana, y e,iste un c$m#r$mis$ (tic$ de %acilitarle la me.$r res#uesta dis#$nible+ Fay -ue actuar bas'nd$se en l$s &ec&$s m's slidamente %undamentad$s y en la inter#retacin cient*%icamente m's #recisa de est$s &ec&$s, #er$ es$ n$ su#$ne es#erar a -ue e,ista una e)idencia c$m#leta y abs$lutamente irre%utable #ara #asar a la accin+ Fay situaci$nes -ue re-uieren decisi$nes -ue n$ se #ueden retrasar, #$r e.em#l$, cuand$ la salud de una #$blacin est' amena0ada y l$s riesg$s #$tenciales #ueden ser tan alt$s -ue #re)enir siem#re acaba siend$ me.$r -ue curar+ Deben anali0ar ent$nces l$s #$sibles bene%ici$s y l$s c$stes, tant$ de la accin c$m$ de la $misin y muc&as )eces el sald$ c$ste5bene%ici$ %a)$recer' la accin -ue )aya dirigida a disminuir l$s riesg$s, aun-ue el estad$ de l$s c$n$cimient$s cient*%ic$s s$bre el tema n$ sea de%initi)amente c$ncluyente+ !st$ se &a a#licad$ $#$rtunamente, #$r e.em#l$, en el cas$ de la ence%alitis es#$ngi%$rme b$)ina 2en%ermedad de las D)acas l$casE3, aun-ue n$ %uese de%initi)a la e)idencia de la causalidad de la carne b$)ina in%ectada s$bre la en%ermedad de Creut0%eld;Lac$b &umana+

>+ Pa#el de la nutricin en la #re)encin de las #rinci#ales causas de m$rbim$rtalidad !l inter(s de la nutricin en salud #blica, durante muc&$s a7$s tend*a a entenderse sl$ en l$ re%erente a la seguridad alimentaria y, s$bre t$d$, en el c$nte,t$ de las carencias de nutrientes #articulares, -ue eran res#$nsables DunicausalmenteE de estad$s carenciales bien de%inid$s, c$n un c$rt$ #er*$d$ de latencia y r'#idamente re)ersibles al administrar el

micr$nutriente -ue %altaba 2anemias %err$#(nicas, #elagra, esc$rbut$, ra-uitism$, beri; beri, en%ermedad de Xes&an, etc+3, l$s #atr$nes actuales de m$rbim$rtalidad re-uieren una atencin creciente #$r el estudi$ de la in%/uencia de la nutricin en la #re)encin de las #rinci#ales en%ermedades crnicas, %undamentalmente interesa la identi%icacin de l$s determinantes diet(tic$s de las en%ermedades cardi$)asculares y del c'ncer, aun-ue tambi(n se deben c$nsiderar $tras a%ecci$nes de gran im#act$ s$bre la salud #blica, c$m$ la diabetes, la $besidad $ la $ste$#$r$sis+ P$r e.em#l$, adem's de relaci$nes ya establecidas c$m$ la de un may$r riesg$ c$r$nari$ a medida -ue es may$r la ingestin de grasa saturada $ grasa trans 2Gu y c$l++ /99:3 se &an enc$ntrad$ m's recientemente $tras as$ciaci$nes interesantes, c$m$ la del #a#el #r$tect$r de la alta ingestin de %ibra %rente al riesg$ de desarr$llar diabetes de ti#$ > 2Salmern y c$l+, /99:3, Tambi(n re)iste inter(s el &ec&$ de -ue algunas;mal%$rmaci$nes c$ng(nitas, c$m$ l$s de%ect$s del tub$ neural, est(n intensamente as$ciadas a una ingestin de%icitaria de 'cid$ %lic$ 2Gerry y c$l+, /9996 G$tt$ y c$l+, /9993, Otra reciente a#$rtacin de la e#idemi$l$g*a nutrici$nal &a sid$ la identi%icacin del e%ect$ terat$g(nic$ de la )itamina A en altas d$sis 2R$t&man y c$l+, /99J3, T$d$s est$s s$n e.em#l$s de l$s #r$blemas -ue actualmente aca#aran la atencin de la nutricin y la alimentacin en salud #blica, y #ara l$s -ue &ay -ue dise7ar estrategias e%icaces de inter)encin, y #$l*ticas nutrici$nales $mnic$m#rensi)as e intersect$riales+ !stas en%ermedades, adem's de enc$ntrarse entre las causas m's %recuentes de m$rbim$rtalidad en l$s #a*ses desarr$llad$s, se caracteri0an #$r-ue su relacin c$n un determinante diet(tic$ nunca #uede c$nsiderarse unicausal 2siem#re e,isten di)ers$s nutrientes im#licad$s3, y adem's s$n entidades -ue tienen muc&$s $tr$s determinantes n$ diet(tic$s, P$r $tra #arte, su #er*$d$ de induccin es larg$ y n$ suelen re)ertir administrand$ un nutriente c$ncret$, !stas caracter*sticas de su relacin causa;e%ect$ di%icultan la in)estigacin en e#idemi$l$g*a nutrici$nal y &an c$nducid$ a -ue, en el c$nte,t$ de la nutricin y la salud #blica, se &aya des#ertad$ un en$rme inter(s #$r a-uell$s a)ances met$d$lgic$s de la e#idemi$l$g*a nutrici$nal 2Yillett, /99=3 -ue #ueden abrir camin$ #ara enc$ntrar res#uestas causales )'lidas a estas #reguntas s$bre las relaci$nes entre dieta y salud de la #$blacin+ P$r tant$ a #esar de las di%icultades in&erentes al estudi$ de est$s %act$res a medida -ue la e#idemi$l$g*a nutrici$nal &a id$ a)an0and$ cada )e0 s$n may$res l$s dat$s -ue a#$yan el &ec&$ de -ue una nutricin adecuada su#$ne -ue l$s indi)idu$s alcancen una salud #tima y redu0can la susce#tibilidad a las en%ermedades crnicas -ue may$r im#act$ #resentan en cuant$ a la m$rbim$rtalidad en l$s #a*ses desarr$llad$s, !ste l$gr$ es una %uncin muy rele)ante de la salud #blica, -ue, mediante actuaci$nes s$bre la #$blacin, debe aunar t$d$s l$s es%uer0$s de la s$ciedad #ara c$nseguir ni)eles #tim$s de salud y bienestar en la #$blacin, C+ Inter#retacin de las medidas del e%ect$ en la e#idemi$l$g*a nutrici$nal

"a e#idemi$l$gia nutrici$nal &a estimad$ tradici$nalmente el riesg$ relati)$ 2RR3 #ara )al$rar el increment$ del riesg$ de desarr$llar una en%ermedad al aumentar el c$nsum$ de un nutriente $ de un aliment$+ !ste riesg$ relati)$ se inter#reta c$m$ el nmer$ de )eces -ue es m's %recuente la #r$babilidad de en%ermar en l$s -ue #resentan ni)eles ele)ad$s de c$nsum$ 2#$r e.em#l$, en el >? de la #$blacin -ue may$r cantidad c$nsume $ -uintil su#eri$r3 %rente a l$s -ue #resentan ba.$ c$nsum$ 2#$r e.em#l$, en el >? de la #$blacin -ue men$r cantidad c$nsume $ -uintil in%eri$r3+ As*, un riesg$ relati)$

de /+J #ara el c$nsum$ ele)ad$ de grasa saturada 2-uintil su#eri$r %rente a -uintil in%eri$r3 se inter#retar*a c$m$ un riesg$ /+J )eces may$r en l$s -ue m's grasa saturada c$nsumen 2$, l$ -ue es igual, un increment$ del J? en el riesg$3+ Cuand$ se trata de e,#$sici$nes #r$tect$ras, l$s riesg$s relati)$s s$n in%eri$res a la unidad+ Un RR de ?,= se inter#reta c$m$ una reduccin del >? W en el riesg$ $ #r$babilidad de en%ermar+ "a $dds rati$ 2ra0n de #r$babilidades3 tiene una inter#retacin an'l$ga 28art*ne0;<$n0'le0 y c$l+, /9993, 4rente al RR, actualmente, cada )e0 se est' c$ncediend$ m's im#$rtancia a la estimacin del riesg$ abs$lut$ 2RA3+ Tant$ cuand$ se c$m#aran d$s RA, un$ de l+J/l ?? ??? y $tr$ de /5/ ?????, c$m$ cuand$ se c$m#aran d$s RA, un$ del /J N $tr$ del /? , el RR es /+J, !l RR se7ala %iguradamente -ue es me.$r c$m#rar d$s nmer$s de l$ter*a #$r-ue se du#lican las #$sibilidades de ganar un #remi$, mientras -ue el R+A indica -ue l$ m's sensat$ #uede ser n$ c$m#rar ningun$ 2NeAn&an y Silberberg, /99:6 R$dr*gue0 Artale.$ y c$l+, /9993+ "a reduccin del RA tiene m's im#$rtancia #ara la #lani%icacin y la #$l*tica nutrici$nal, mientras -ue la reduccin del RR tiene m's trascendencia #ara determinar res#$nsabilidades causales, "a reduccin del RA, a di%erencia de la reduccin del RR, tiene en cuenta el ni)el de riesg$ basal de en%ermar en una #$blacin+ "a segunda )enta.a es -ue el in)ers$ de la reduccin del RA es el llamad$ Dnmer$ de su.et$s s$bre el -ue es necesari$ inter)enirE 2NNI3 #ara e)itar un cas$ de en%ermedad 2"au#acis y c$l+, /9==3+ !ste nmer$ resulta muy til en la #lani%icacin de estrategias de salud #blica, #ues es %'cilmente traducible en una estimacin de la e%iciencia de la inter)encin, $ bene%ici$ $btenid$ #$r cada su.et$ en el -ue se inter)iene #ara l$grar un cambi$ en sus &'bit$s diet(tic$s+ !n general, el NNI aumenta y la e%iciencia disminuye, al disminuir el riesg$ basal de en%ermar en una #$blacin+ !l NNI se &a utili0ad$, entre $tras c$sas, #ara ilustrar l$s bene%ici$s #$blaci$nales del c$nsens$ #ara el c$ntr$l de la c$lester$lemia en !s#a7a 2Ganegas y c$l+, /99C3+ "a inter)encin dirigida a l$s su.et$s san$s de alt$ riesg$ es m's e%ica0 -ue la de la inter)encin #$blaci$nal+ !st$s ra0$namient$s, en #rinci#i$, c$nducen a #ensar -ue las estrategias de alt$ riesg$ #udieran ser las m's adecuadas+ Sin embarg$, es necesari$ c$m#lementar estas inter)enci$nes c$n las dirigidas al c$n.unt$ de la #$blacin, si realmente se #retende c$ntr$lar en%ermedades de gran #re)alencia e incidencia, c$m$ las en%ermedades cardi$)asculares $ el c'ncer+ !stas en%ermedades -ue a%ectan a am#li$s sect$res de la #$blacin re-uieren estrategias #$blaci$nales #ara su c$ntr$l, ya -ue sus determinantes nutrici$nales est'n distribuid$s am#liamente en la #$blacin, y adem's #resentan una relacin gradual y c$ntinua, sin umbral, c$n la a#aricin de en%ermedad, y, #$r tant$, la may$r #arte de l$s suces$s 2in%art$s, accidentes cerebr$)ascubres, c'nceres3 se desarr$llar' en esa gran may$r*a de su.et$s c$n ni)eles de e,#$sicin Dn$rmalesE $ ligeramente ele)ad$s, y n$ entre l$s relati)amente #$c$s indi)idu$s c$n )al$res muy ele)ad$s del %act$r #er.udicial+ P$r ell$, #ara #re)enirlas, es necesari$ desarr$llar estrategias #$blaci$nales de #re)encin, cuy$ $b.eti)$ sea des#la0ar &acia la i0-uierda el c$n.unt$ de la distribucin del %act$r de riesg$ 2R$se, /99@6 R$dr*gue0 Artale.$ y c$l+, /9993+ @+ "as #$l*ticas nutrici$nales intersect$riales c$m$ estrategias de Salud Pblica

Una #$l*tica nutrici$nal su#$ne muc&$ m's -ue reunir las me.$res #ruebas -ue #r$#$rci$na la e#idemi$l$g*a en un #r$grama de nutricin 2Felsing, /99J3+ "as #$l*ticas nutrici$nales deben tener una #ers#ecti)a m's am#lia, c$n $b.eti)$s gl$bales de%inid$s c$n claridad, y deben su#$ner la elab$racin de una estrategia de c$n.unt$, -ue c$m#renda $b.eti)$s es#ec*%ic$s, #lanes de accin intersect$riales y multidisci#linares, y

medidas de e)aluacin y c$ntr$l+ !sta estrategia c$nstituir' el %undament$ #ara la decisin #$l*tica -ue #r$#$rci$ne el mandat$ #ara lle)ar a cab$ el #r$grama nutrici$nal, y re-uiere %i.ar $b.eti)$s nutrici$nales 2&abitualmente re%erid$s al #$rcenta.e de energ*a -ue Sdebe #r$ceder de cada nutriente3 y $b.eti)$s alimentari$s, determinand$ l$s #rinci#ales aliment$s $ gru#$s de aliment$s c$nsumid$s #$r la #$blacin y e,#resad$s c$m$ unidades $ raci$nes diarias+ T$d$s est$s $b.eti)$s se deben c$n)ertir en gu*as alimentarias -ue #r$#$rci$nen las directrices diet(ticas a la #$blacin y -ue sean l$ su%icientemente sencillas c$m$ #ara alcan0ar una %'cil diseminacin y c$m#rensin entre el gran #blic$+ !ste #r$grama re-uiere tambi(n dise7ar una estrategia de educacin #ara di%undir #$r mlti#les canales la in%$rmacin y c$nseguir cambiar las c$nductas, teniend$ en cuenta las creencias y barreras #ree,istentes, las %uentes de in%$rmacin m's utili0adas y las m$ti)aci$nes -ue #ueden resultar m's e%ecti)as+ !n este sentid$, se &an dem$strad$ muy tiles las estrategias del marBeting s$cial 2Ng$ de la Cru0, /99J3 y el m$del$ de l$s estadi$s de cambi$ -ue se &a a#licad$ a las actitudes de la #$blacin s$bre l$s &'bit$s diet(tic$s 2"#e0;A0#ia0u y c$l, >???3+ T$das estas acti)idades de #r$m$cin y marBeting dirigidas a educar a la #$blacin deben ac$m#a7arse tambi(n de medidas legislati)as, #$l*ticas agr*c$las, regulacin del mercad$, #$l*ticas im#$siti)as y de eti-uetad$ nutrici$nal #ara -ue el cambi$ sea realmente e%ecti)$+ "a #$l*tica nutrici$nal se debe c$m#letar c$n un sistema de in%$rmacin s$bre muestras re#resentati)as dc la #$blacin del #a*s -ue sea re#etid$ #eridicamente c$n la misma met$d$l$g*a, de m$d$ -ue #ermita )al$rar y m$nit$ri0ar las tendencias y cambi$s -ue se )an #r$duciend$ en el c$nsum$ 2&$.as de balance alimentari$, encuestas de #resu#uest$s %amiliares3 y en la a#aricin de en%ermedades 2registr$s de c'ncer, estad*sticas de m$rtalidad, registr$s de in%art$ de mi$cardi$, etc+3, a medida -ue se )an intr$duciend$ t$d$s l$s element$s de inter)encin de la #$l*tica nutrici$nal+ !ste esb$0$ del am#li$ y c$m#le.$ c$ntenid$ de una #$l*tica nutrici$nal &ace resaltar la naturale0a necesariamente intersect$rial y multidisci#linar de una accin de salud #blica -ue realmente sea e%ecti)a y e%iciente #ara cambiar l$s &'bit$s alimentari$s de la #$blacin+

"a e#idemi$l$g*a c$m$ &erramienta met$d$lgica de la Salud Pblica

8I<U!" ZN<!" 8ART[N!\;<ON\Z"!\ N LOXIN D! IRA"A

APARlCIN y CR!CI8I!NTO D! "A !PID!8IO"O<*A "a e#idemi$l$g*a es una ciencia .$)en a la -ue an le -ueda muc&$ camin$ &asta alcan0ar la madure0+ S$n #$c$s l$s estudi$s reali0ad$s en la #rimera mitad del sigl$ ,,, aun-ue entre ell$s &ay algun$s )erdaderamente dign$s de admiracin+ !s a #artir de /9:?, y s$bre t$d$ en las d(cadas de /9=? y /99?, cuand$ el cam#$ de la e#idemi$l$g*a se e,#ande y se )a %$rmand$ un cuer#$ de #rinci#i$s teric$s y met$d$lgic$s -ue &an c$nstituid$ una disci#lina c$n #er%il #r$#i$+ !n l$s tres ltim$s deceni$s del sigl$ ,,, l$s e#idemil$g$s &an dem$strad$ la ca#acidad de su m(t$d$ #ara identi%icar l$s m's im#$rtantes determinantes de la salud de las #$blaci$nes+ es#ecialmente en el cam#$ de las en%ermedades n$ transmisibles, c$m$, #$r e.em#l$, el &'bit$ de %umar, -ue #uede incrementar el riesg$ de c'ncer de #ulmn &asta en un C??? + 8c<innis y 4$ege 28c<innis, /99C3, &aciend$ us$ de la )ali$sa in%$rmacin rec$gida #$r l$s e#idemil$g$s en est$s deceni$s, estiman cu'ntas muertes, de l$s > mill$nes anuales -ue se #r$ducen cada a7$ en la #$blacin n$rteamericana, se deben a causas e)itables+ 8uc&as de estas causas entran en el c$nce#t$ de %act$res de riesg$+ "a den$minacin D%act$r de riesg$E se &a &ec&$ sumamente #$#ular+ Su intr$duccin se debe a un$ de l$s estudi$s e#idemi$lgic$s #i$ner$s en el cam#$ de las en%ermedades n$ transmisibles, el estudi$ de 4raming&am, -ue acu7 el c$nce#t$ c$nsiderand$ %act$res de riesg$ a-uellas )ariables relaci$nadas c$n $#ci$nes libres de la c$nducta &umana y -ue se as$ciaban a una may$r #r$babilidad de desarr$llar una determinada en%ermedad+ Aun-ue muc&as )eces se &aya sumad$ el t$tal de las muertes e)itables y, #$r e.em#l$, 8c<innis y 4$ege c$ncluyan -ue &ay a#r$,imadamente un milln de %allecimient$s -ue

#$dr*an #re)enirse, e%ectuar esa suma su#$ne $l)idar la multicausalidad de muc&$s #r$ces$s y n$ tener en cuenta -ue muc&$s de l$s %act$res c$nsiderad$s s$n Dcausas c$m#$nentesE de un c$m#le.$ multicausal, -ue ser*a la causa su%iciente de la en%ermedad+ P$r tant$, la suma de las muertes e)itables su#rimiend$ cada un$ de l$s %act$res n$ tiene #$r -u( sumar el t$tal de muertes e)itables, sin$ -ue #$dr*a inclus$ su#erar el /?? de las muertes 2R$t&rnan, /9:R y /9=R3+ !sta estimacin es un e.em#l$ #al#able de la a#$rtacin -ue &a reali0ad$ la e#idemi$l$g*a a la salud #blica, #er$ tambi(n su#$ne una ilustracin de cu'les &an sid$ l$s temas -ue m's intensamente se &an anali0ad$ c$n la met$d$l$g*a e#idemi$lgica+ PFa crecid$ la ciencia e#idemi$lgica en est$s deceni$sQ Un m$d$ #ragm'tic$ de res#$nder a esta #regunta #uede ser el siguiente De,#eriment$E+ Si reali0am$s una bs-ueda bibli$gr'%ica en la base de dat$s c$m#utari0ada m's c$n$cida 28!D"IN!3 #$dem$s enc$ntrar -ue la #alabra cla)e D!PID!8IO"O<NE cuenta c$n m's de >@???? art*cul$s #ublicad$s en re)istas en la d(cada de l$s 9?, mientras -ue sl$ a#arec*a unas C=??? )eces en la d(cada de l$s =?+ N$s enc$ntram$s c$n una ciencia de la salud -ue es im#rescindible c$n$cer #$r enc$ntrarse en una e,tra$rdinaria e,#ansin ya a l$s #$c$s a7$s de su nacimient$+ D!4INICIN N CONC!PTO D! "A !PID!8IO"O<*A Fay casi tantas de%inici$nes de e#idemi$l$g*a c$m$ e#idemil$g$s, Aut$res c$m$ LeniceB c$nsideran la e#idemi$l$g*a c$m$ un Dm(t$d$E, una %$rma de $btener c$n$cimient$s y res$l)er #r$blemas sanitari$s 2LeniceB, /9=>3+ Se &abla, #$r tant$, del Dm(t$d$ e#idemi$lgic$E+ Su c$rrecta a#licacin es im#$rtante #$r-ue de ella de#ender' el grad$ de )alide0 2ausencia de sesg$s3 de las c$nclusi$nes de un estudi$+ Sin embarg$, la e#idemi$l$g*a n$ sl$ re#resenta un cuer#$ de c$n$cimient$s, c$m$, #$r e.em#l$, l$ re#resenta la br$mat$l$g*a $ la %isi$l$g*a, sin$ -ue es, s$bre t$d$, un m(t$d$ #ara estudiar un #r$blema de salud, -ue #uede ser a#licad$ a una am#lia )ariedad de #r$blemas+ !n la actualidad, el m(t$d$ e#idemi$lgic$ se a#lica en t$das las 'reas de la ciencia, incluyend$, en %armac$l$g*a, la e)aluacin de la e%icacia de l$s distint$s tratamient$s+ <aranti0a de esta manera el ni)el cient*%ic$ necesari$ #ara el traba.$ del #r$%esi$nal, sanitari$, en sus decisi$nes y #r'cticas tera#(uticas, y desem#e7a un #a#el im#$rtante en la calidad gl$bal de las %unci$nes e.ercidas #$r l$s ser)ici$s sanitari$s+ "a met$d$l$g*a e#idemi$lgica est' c$ntinuamente cambiand$ y )a t$mand$ #restadas de $tras ciencias, c$m$ las matem'ticas $ la estad*stica, nue)as t(cnicas e inn$)aci$nes+ <ayl$rd Anders$n de%ine c$ncisamente a la e#idemi$l$g*a c$m$ Del estudi$ de la $currencia de l$s %enmen$s #at$lgic$sE+ 8a,cy, un$ de l$s #i$ner$s en la materia, #r$#us$ la siguiente de%inicin Da-uel cam#$ de la ciencia m(dica -ue trata de la relacin de di)ers$s %act$res y c$ndici$nes -ue determinan la %recuencia y distribucin de un #r$ces$ in%ecci$s$, una en%ermedad $ un estad$ %isi$lgic$ en una c$munidad &umanaE 2"ilien%ield, /9:=3+ "a #alabra e#idemi$l$g*a )iene del grieg$ e#i;dem$s;l$g$, y su traduccin literal ser*a Destudi$ 2l$g$s3 de l$ -ue est' s$bre 2e#i3 la #$blacin 2dern$s3E+ Puede entenderse actualmente la e#idemi$l$g*a c$m$ la medicin de l$s %enmen$s de salud y en%ermedad en las #$blaci$nes &umanas, de su distribucin en el es#aci$ y en el tiem#$, as* c$m$ de las causas -ue determinan esa distribucin 2<'l)e0, /99/3+ Su $b.et$

de estudi$ n$ s$n l$s indi)idu$s en%erm$s, sin$ t$da la #$blacin 2-ue incluye san$s y en%erm$s3+ A #esar de la di)ersidad de de%inici$nes, &ay unanimidad en cuant$ a -ue la e#idemi$l$g*a su#$ne, ante t$d$, un ni)el de an'lisis el ni)el #$blaci$nal+ Se #uede estudiar la salud y la en%ermedad, bien $bser)and$ sus e%ect$s en indi)idu$s, bien in)estig'nd$l$s en lab$rat$ri$s c$n animales de e,#erimentacin, $ bien midiend$ la distribucin de l$s %enmen$s relaci$nad$s c$n la salud a ni)el de la #$blacin+ !ste tercer m(t$d$ es la e#idemi$l$g*a, -ue c$nstituye la ciencia b'sica y la &erramienta met$d$lgica #rince#s de la salud #blica y de la medicina #re)enti)a+ "a idea de -ue la en%ermedad n$ se distribuye al a0ar, sin$ -ue &ay un$s determinantes -ue c$ndici$nan la a#aricin de l$s estad$s #at$lgic$s, es in&erente a la %il$s$%*a del m(t$d$ e#idemi$lgic$+ !l es%uer0$ anal*tic$ c$nsistir', #$r tant$, en dilucidar l$s m$ti)$s -ue c$nducen a esa; distribucin n$ aleat$ria de la en%ermedad en la #$blacin+ Di)ersas caracter*sticas de #ers$na, lugar y tiem#$ #$dr'n ser #istas $ %act$res de riesg$ c$nducentes a la #(rdida de salud !l $b.eti)$ de la e#idemi$l$g*a n$ es Ddem$strarE c$n la radicalidad de una #rueba e,#erimental de lab$rat$ri$ -ue un determinad$ %act$r es la causa su%iciente y necesaria de la en%ermedad, al estil$ de l$s #$stulad$s de X$c&+ "a e#idemi$l$g*a #r$cede #$r acumulacin de e)idencias, cada )e0 m's c$n)incentes, de -ue un determinad$ %act$r se as$cia c$n una determinada en%ermedad+ !l estudi$ de esta triada de #ers$na, lugar y tiem#$, .unt$ c$n la triada cl'sica de la e#idemi$l$g*a 2agente, medi$ ambiente y &u(s#ed3 #ermiten #$c$ a #$c$ delimitar la e)$lucin natural de la en%ermedad, el agente causal y l$s %act$res de riesg$ #resentes en el &u(s#ed -ue incrementan la #r$babilidad de desarr$llarla+ ASOCIACION!S CAUSA"!S !N !PID!8IOlO<*A Para ace#tar la causalidad ante la #resencia de una relacin entre )ariables, se deben c$m#r$bar l$s #$stulad$s cl'sic$s de Grad%$rd Fill 2Fill, /9RJ3+ Se dice -ue una relacin entre un %act$r de riesg$ y una en%ermedad es )er$s*milmente causal cuand$ a3 "a %uer0a de la as$ciacin entre amb$s es grande+ P$r e.em#l$, el c'ncer de escr$t$ es >?? )eces m's %recuente en l$s des&$llinad$res -ue en la #$blacin n$rmal 2<'l)e0, /99/3+ "as as$ciaci$nes d(biles #ueden deberse c$n may$r #r$babilidad al sesg$+ Fay edit$res de #ublicaci$nes cient*%icas -ue n$ c$nceden cr(dit$ a as$ciaci$nes nue)as -ue n$ alcancen, #$r l$ men$s, a tri#licar la #r$babilidad de desarr$llar la en%ermedad en l$s -ue tienen el %act$r de riesg$ 2Taubes, /99J3+ De t$d$s m$d$s, n$ se e,cluye -ue as$ciaci$nes )erdaderamente causales sl$ #r$du0can un liger$ increment$ en el riesg$ de #adecer la en%ermedad+ b3 Se da una adecuada secuencia tem#$ral entre el %act$r de riesg$ y la en%ermedad+ !l %act$r de riesg$ 2causa3 siem#re debe #receder a la en%ermedad 2e%ect$3+ c3 Una as$ciacin es m's )er$s*milmente causal si se #r$duce un e%ect$ d$sis; res#uesta, c$nsistente en la $bser)acin de una graduacin de e%ect$s cuant$ may$r sea la e,#$sicin a un %act$r de riesg$, e,istir' m's en%ermedad+ N$ $bstante &ay e,ce#ci$nes c$n$cidas en la bi$l$g*a, c$m$ #$r e.em#l$ el e%ect$ umbral 2es necesari$ alcan0ar un umbral, y a #artir de (l la res#uesta es de ti#$ t$d$ $ nada3 $ el e%ect$

saturacin 2a #artir de una cierta d$sis, #$r muc&$ -ue Se incremente la e,#$sicin, ya n$ aumenta m's el e%ect$3+ d3 "a c$nsistencia es un criteri$ de causalidad -ue signi%ica -ue si estudi$s di%erentes a#untan en la misma direccin #r$bablemente la as$ciacin #r$#uesta sea real+ Una as$ciacin -ue se encuentra #$r estudi$s -ue utili0an di%erentes dise7$s, c$n di%erentes ti#$s de indi)idu$s y en di%erentes #a*ses es m's c$n)incente+ Si la met$d$l$g*a utili0ada en t$d$s l$s estudi$s %uese la misma, n$ #$dr*a e,cluirse -ue se debiera a un sesg$ in&erente a ese dise7$+ Un sesg$ re#etid$ /? )eces sigue siend$ un sesg$+ e3 Se &abla de -ue una as$ciacin tiene #lausibilidad bi$lgica cuand$ n$ c$ntradice el c$n$cimient$ bi$lgic$ del m$ment$+ Aun-ue el estad$ actual de l$s c$n$cimient$s cient*%ic$s #udiera ser inadecuad$ #ara e,#licar ese mecanism$ causal, si el mecanism$ #r$#uest$ es ra0$nable cient*%icamente, s$n m's %irmes sus #ruebas a %a)$r de una relacin )erdaderamente causal+ %3 "a c$&erencia &abla de -ue la as$ciacin #r$#uesta n$ debe c$ntradecir las te$r*as y c$n$cimient$s )igentes+ g3 "a es#eci%icidad de la as$ciacin se re%iere a -ue debe e,istir una relacin biun*)$ca e,clusi)a+ !ste #$stulad$ es el m's d(bil, #ues se c$n$cen e,#$sici$nes -ue #r$ducen mlti#les e%ect$s y e%ect$s -ue se deben a mlti#les causas+ De t$d$s m$d$s, #$r e.em#l$, cuand$ se estudian las mal %$rmaci$nes c$ng(nitas atribuibles a un determinad$ %'rmac$ se deben buscar mal%$rmaci$nes c$ncretas y n$ cual-uier ti#$ de mal%$rmacin, #$r-ue es #$c$ #r$bable #ensar -ue un mism$ %'rmac$ #r$du0ca t$d$ el es#ectr$ de mal %$rmaci$nes #$sibles+ &3 Si la relacin e,istente entre el %act$r de riesg$ y el e%ect$ es muy similar a $tras en las -ue se &a dem$strad$ -ue dic&a relacin es causal, tambi(n es #r$bable -ue a-u* l$ sea6 se &abla ent$nces de anal$g*a+ i3 P$r ltim$, es una #rueba %irme de causalidad la #rueba e,#erimental -ue se $btiene cuand$ se c$nsigue &acer desa#arecer el e%ect$ si se inter)iene de %$rma #re)enti)a s$bre el %act$r de riesg$+ De t$d$s est$s criteri$s, el nic$ -ue se re-uiere sine -ua n$n #ara &ablar de causalidad es la secuencia tem#$ral+ !n l$s dem's #ueden e,istir e,ce#ci$nes+ D!SA4IOS D! INK!STI<ACIN !N !P!D!8IO"O<IA "as metas de un estudi$ e#idemi$lgic$ $scilan desde la c$m#r$bacin de si es real la s$s#ec&a de una determinada relacin e,#$sicin;en%ermedad #asand$ #$r dise7ar una determinada inter)encin #ara #re)enida, &asta llegar %inalmente a la c$nstruccin de una ar-uitectura de in)estigacin a#ta #ara e)aluar la e%ecti)idad de las inter)enci$nes reali0adas+ !l desarr$ll$ del m(t$d$ e#idemi$lgic$ &a cread$ una serie de dise7$s de in)estigacin -ue cuentan c$n #eculiaridades #r$#ias y cuy$ c$n$cimient$ se &ace im#rescindible en la actualidad+ !l DarteE de la e#idemi$l$g*a est' en saber cu'l es el dise7$ m's a#r$#iad$ #ara cada situacin+ Cu'les s$n sus #unt$s %uertes y sus #unt$s d(biles, sus )enta.as e inc$n)enientes, y saber &acerl$ a#licable dentr$ de l$ %actible en cada situacin+ P$r estas

ra0$nes, se &a de%inid$ la e#idemi$l$g*a c$m$ el arte de l$ #$sible, ya -ue, al traba.ar c$n #$blaci$nes+ N$ se tiene la ca#acidad de ce7irse al dise7$ de un e,#eriment$ #ur$, -ue ser*a l$ -ue $%recer*a may$res #ruebas de una as$ciacin causal+ Se &abla de De.es ta,$nmic$sE #ara clasi%icar l$s distint$s dise7$s de in)estigacin en e#idemi$l$g*a 28aclure6 /99/3, !st$s e.es ser*an l$s criteri$s -ue se utili0an #ara distinguir un$s estudi$s de $tr$s, Cada e.e ta,$nmic$ di)ide l$s estudi$s en d$s ti#$s+ Fay una Lerar-u*a entre est$s e.es un$s s$n m's im#$rtantes -ue $tr$s #$r-ue la di)isin -ue crean entre l$s dise7$s &ace a est$s m's di%erentes en cuant$ a su ca#acidad de dem$strar relaci$nes causales+ !st$s e.es ta,$nmic$s $ criteri$s de clasi%icacin de estudi$s ser*an de may$r a men$r im#$rtancia 1 1 1 1 1 Asimilacin aleat$ria $ Daleat$ri0acinE+ Unidad de an'lisis $ DagregacinE+ !,istencia de un seguimient$ en el tiem#$ $ Dtem#$ralidadE, !strategia de establecimient$ de l$s gru#$s $ Dseleccin;asignacinE+ !stablecimient$ de un discernimient$ cieg$ $ Denmascaramient$E,

/+ Asignacin aleat$ria $ Daleat$ri0acinE !l #rimer y m's im#$rtante e.e ser*a el de la aleat$ri0acin, -ue se#ara l$s dise7$s en e,#erimentales y n$ e,#erimentales, !l #aradigma de l$s dise7$s de in)estigacin es el e,#eriment$ cient*%ic$+ "a esencia de un e,#eriment$ cient*%ic$ 2tambi(n en %*sica+ -u*mica, etc+3 c$nsiste en crear d$s c$n.unt$s du#licad$s de circunstancias, en l$s -ue se c$nsigan id(nticas c$ndici$nes de tem#eratura, #resin, cam#$ electr$magn(tic$, etc+ !nt$nces, en un$ de l$s d$s c$n.unt$s el in)estigad$r intr$duce arti%icialmente una )ariacin en un %act$r 2inter)encin3+ Vsta es la nica di%erencia entre l$s d$s c$n.unt$s de circunstancias, SI a ella se #ueden atribuir las di%erencias -ue resulten entre l$s d$s gru#$s, !n la in)estigacin en seres &uman$s, se c$nsigue crear c$n.unt$s iguales du#licad$s de indi)idu$s re#artiend$ $ asignand$ al a0ar a cada un$ de l$s elegibles al gru#$ en el -ue se intr$duce la )ariacin $ al gru#$ c$ntr$l+ !ste m(t$d$ de crear gru#$s iguales bas'nd$se en el a0ar se den$mina Dalear$ri0acinE+ U II dise7$ e,#erimental su#$ne, ante t$d$, -ue el in)estigad$r &a asignad$ a un gru#$ de indi)idu$s a recibir un %act$r 2gru#$ e,#erimental3 y a $tr$ gru#$ a n$ recibir nada $ a recibir #laceb$ 2gru#$ c$ntr$l, gru#$ #laceb$3, "a estad*stica demuestra -ue si el tama7$ de l$s gru#$s es su%icientemente grande y la asignacin a un$ u $tr$ gru#$ sl$ se debi al a0ar, est$s gru#$s estar'n e-uilibrad$s en t$das sus caracter*sticas 2ser'n iguales en cuant$ a la edad, la distribucin #$r se,$s, el estad$ #re)i$ de salud, etc+3+ Segn el criteri$ de la aleat$ri0acin, l$s esrudi$s #ueden ser

1 !,#erimentales #ur$s &ay aleat$ri0acin, es decir, el in)estigad$r inter)iene es#eci%icand$ $ 2mani#uland$E las c$ndici$nes en las -ue se #resenta el %enmen$ -ue estudia y, adem's, re#arte al a0ar l$s su.et$s al gru#$ d$nde est' #resente el %act$r $ al gru#$ d$nde est' ausente, !l #r$t$ti#$ de l$s dise7$s e,#erimentales es el ensay$ cl*nic$ aleat$ri0ad$, Un e.em#l$ de ensay$ cl*nic$ ser*a a-u(l en -ue se asigna al a0ar a un$s #acientes c$n en%ermedad c$r$nar*a a recibir )itamina ! y a $tr$s a recibir #laceb$ en c'#sulas c$n un as#ect$ e,tern$ id(ntic$ a las de )itamina ! 2Ste#&ens, /99R3, 1 N$; e,#erimentales 2$bser)aci$nales3 n$ &ay aleat$ri0acin+ !l in)estigad$r casi siem#re se limita a $bser)ar l$ -ue $curre de %$rma natural 2#$r e.em#l$, di%erencias entre %umad$res y n$ %umad$res3, sin asignar (l ningn %act$r+ !n el e,#eriment$, la asignacin aleat$ria de la e,#$sicin est' dirigida a ayudar al estudi$, #er$ n$ a ayudar al indi)idu$, Gien #udiera ser -ue el a0ar .ugase una mala #asada y a-uell$s indi)idu$s -ue est'n m's gra)es %uesen asignad$s #$r a0ar a recibir el #laceb$+ P$r tant$, s$n muc&as las $b.eci$nes (ticas -ue #ueden #$nerse a l$s estudi$s e,#erimentales 1 Deben asignarse sl$ e,#$sici$nes #r$tect$ras+

1 N$ deben e,istir me.$res #$sibilidades de tratamient$ -ue las alternati)as -ue $%rece el estudi$+ 1 "as d$s alternati)as -ue $%rece el estudi$ deben ser igualmente ace#tables, a la lu0 de l$s c$n$cimient$s c$ntem#$r'ne$s+ 1 N$ debe c$m#ararse un nue)$ tratamient$ %rente a #laceb$, si &ay un tratamient$ c$n)enci$nal de e%icacia dem$strada+ "$s su.et$s deben ser #lenamente in%$rmad$s de las c$nsecuencias -ue #ueden deri)ar de su #artici#acin en el ensay$+ Si el c$nsentimient$ in%$rmad$ se &ace c$rrectamente, suele e,istir un gru#$ de indi)idu$s -ue n$ ace#ta #artici#ar y el estudi$ #uede #erder re#resentati)idad+ Inclus$ c$n estas limitaci$nes, se reali0an muc&$s estudi$s -ue siguen dise7$s e,#erimentales, #ues se trata del dise7$ -ue m's a)enta.a a l$s dem's en cuant$ a la ca#acidad de #$ner de relie)e in%erencias causales, S$n l$s dise7$s m's a#licad$s #ara e)aluar la e%icacia tera#(utica de un %'rmac$ 2ensay$s cl*nic$s3 y, en general, #ara e)aluar inter)enci$nes, Otra )enta.a es el may$r c$ntr$l -ue el in)estigad$r tiene s$bre las c$ndici$nes en -ue se reali0a el estudi$+ Sin embarg$, las grandes #recauci$nes -ue deben t$marse desde el #unt$ de )ista (tic$ subrayan la necesidad de a#r$)ec&ar $tr$s dise7$s -ue n$ tengan est$s re#ar$s (tic$s, Otra limitacin es la #$sible %alta de )alide0 e,terna, ya -ue di%*cilmente un estudi$ e,#erimental ser' re#resentati)$, Precisamente, las c$ndici$nes De,#erimentalesE tan c$ntr$ladas &acen -ue algun$s de sus &alla0g$s #uedan c$nsiderarse #$c$ e,tra#$lablesS #$r ser #$c$ realistas+ >+ Unidad de an'lisis $ ]agregacinE !l segund$ e.e ser*a el de la agregacin de indi)idu$s, !ste e.e clasi%ica l$s estudi$s en indi)iduales y ec$lgic$s+ Fay estudi$s -ue utili0an dat$s indi)iduales y $tr$s -ue utili0an dat$s agregad$s 2#$r e.em#l$, dat$s gl$bales de un #a*s, de una #r$)incia, etc+6 tambi(n #ueden ser dat$s anuales y ent$nces la unidad de an'lisis es el #er*$d$ tem#$ral3, !st$s

estudi$s -ue n$ miden el grad$ de e,#$sicin de cada indi)idu$, sin$ -ue le a#lican la media de e,#$sicin de la c$lecti)idad a la -ue #ertenecen, reciben la den$minacin de estudi$s ec$ lgic$s, Se trata de un dise7$ inc$m#let$, !n ell$s, la unidad de an'lisis es el gru#$ y n$ el indi)idu$, Se desc$n$ce, #ues, la distribucin c$n.unta de la e,#$sicin y el e%ect$ #ara cada su.et$, !n el gru#$ se c$n$ce el nmer$ de #ers$nas e,#uestas y el nmer$ de #ers$nas c$n el e%ect$, #er$ se desc$n$ce, #$r e.em#l$, el nmer$ de #ers$nas e,#uestas -ue #resentan el e%ect$, S$n tiles cuand$ n$ se #ueden &acer medici$nes de e,#$sicin indi)iduales 2c$ntaminacin ambiental, radiaci$nes, ruid$s, etc+3+ S$n estudi$s ec$nmic$s y %'ciles de reali0ar, #ues se #ueden a#r$)ec&ar dat$s $btenid$s de %uentes secundarias, tratand$ de c$rrelaci$nar entre s* estad*sticas ya #ublicadas 2#$r e.em#l$, )entas de tabac$ %rente a incidencia de c'ncer en distint$s #a*ses $ en distint$s a7$s dentr$ de un mism$ #a*s3+ Su #rinci#al inc$n)eniente es un ti#$ de sesg$ c$n$cid$ c$n el n$mbre de %alacia ec$lgica, -ue se deri)a de -ue caracter*sticas -ue se relaci$nan de %$rma estad*sticamente signi%icati)a a ni)el de gru#$ #ueden n$ estad$ a ni)el de indi)idu$s+ As*, #$r e.em#l$, si se c$m#aran las tasas de m$rtalidad #$r c'ncer y cardi$)asculares en !stad$s Unid$s, se a#recia -ue se ele)ar$n desde -ue se intr$du.$ el us$ de l$s la)a)a.illas, #er$ es #$sible -ue las #ers$nas -ue usaran la)a)a.illas tu)ieran la misma incidencia de c'ncer $ en%ermedades cardi$)asculares -ue l$s -ue n$ /? usaban+ !st$ #$dr*a deberse a cual-uier $tr$ sesg$ 2#$r e.em#l$, de c$n%usin3, #er$ tambi(n #$dr*a deberse a -ue n$ se &a medid$ la e,#$sicin a ni)el indi)idual, sin$ a ni)el agregad$+ !sta es la %alacia ec$ lgica+ Debid$ a esta %alacia, l$s estudi$s ec$lgic$s #ueden ser)ir #ara sugerir &i#tesis causales, #er$ nunca #ara dem$strarlas+ C+ !,istencia de un seguimient$ en el tiem#$ $ Dtem#$ralidadE

!l tercer e.e es el de la tem#$ralidad+ Al ser la secuencia tem#$ral la nica c$ndicin sine -ua n$n #ara dem$strar as$ciaci$nes causales, resulta im#rescindible distinguir a-uell$s dise7$s en l$s -ue e,iste seguimient$ de l$s #artici#antes y -ue #ermiten c$m#r$bar -ue la #$stulada causa 2e,#$sicin3 #recedi al e%ect$ 2en%ermedad3+ Segn este criteri$ de tem#$ralidad, l$s estudi$s se clasi%ican en 1 Trans)ersales icr$ss;secti$nal, tambi(n llamad$s estudi$s de #re)alencia3 cuand$ n$ &ay seguimient$ en el tiem#$ y, #$r tant$, n$ #uede asumirse una c$rrecta secuencia tem#$ral causa;e%ect$+ 1 "$ngitudinales, -ue s$n l$s -ue #ermiten a%irmar -ue una determinada causa #recedi al #$stulad$ e%ect$, ya -ue incluyen un seguimient$ en el tiem#$ de cada indi)idu$+ @+ !strategia de establecimient$ de l$s gru#$s $ Dseleccin;asignacinE

!l cuart$ e.e ta,$nmic$ ser*a el criteri$ seguid$ en la seleccin $ asignacin de l$s #artici#antes a l$s gru#$s de c$m#aracin+ Segn este criteri$, l$s estudi$s e#idemia lgic$s se #ueden clasi%icar en 1 1 !studi$s de cas$s y c$ntr$les+ !studi$s de c$&$rtes $ de seguimient$+

!studi$s de inter)encin $ cuasi;e,#erimentales+

Si la seleccin de l$s indi)idu$s #arte del e%ect$ 2la en%ermedad3 y se rem$nta en el tiem#$, buscand$ las #$sibles causas de la en%ermedad, se trata de un dise7$ de cas$s y c$ntr$les+ !n un dise7$ de cas$s y c$ntr$les, se selecci$na un gru#$ de indi)idu$s a%ectad$s #$r una determinada en%ermedad6 a c$ntinuacin, se identi%ica un gru#$ c$ntr$l sin la en%ermedad y se c$m#aran l$s d$sS gru#$s, buscand$ di%erencias en la e,#$sicin a di%erentes %act$res relati)$s a estil$s de )ida, dieta, e,#$sicin a sustancias #resentes en el ambiente de traba.$, etc+ P$r e.em#l$, un estudi$ de cas$s y c$ntr$les %ue el -ue anali0 el #a#el de l$s antic$nce#ti)$s $rales en la eti$l$g*a de l$s aden$mas &e#at$celulares 2R$$Bs, /9:93, m$strand$ una as$ciacin causal+ De :9 mu.eres c$n este tum$r, :> &ab*an usad$ antic$nce#ti)$s $rales, y en un gru#$ de >>? c$ntr$les 2mu.eres c$m#arables sin este tum$r3 sl$ 99 l$s usar$n+ Se selecci$n a las #artici#antes en el estudi$ #artiend$ del &ec&$ de -ue %uesen en%ermas 2cas$s3 $ de -ue estu)iesen e,entas de la en%ermedad 2c$ntr$les3+ !n cambi$, en l$s estudi$s de c$&$rtes 2tambi(n llamad$s de seguimient$3, #ara selecci$nar a l$s #artici#antes n$ se #arte del e%ect$ 2en%ermedad3, sin$ de la causa 2e,#$sicin3, y se sigue a l$s su.et$s durante un #er*$d$ de tiem#$ #ara c$m#r$bar si desarr$llan $ n$ la en%ermedad+ "$s estudi$s de c$&$rtes tratan de imitar en su dise7$ l$ -ue $curre en un estudi$ e,#erimental+ P$r e.em#l$, el estudi$ de las en%ermeras rec$gi la e,#$sicin a la )itamina A de un gru#$ c$m#uest$ #$r casi 9? ??? mu.eres a las -ue se sigui durante = C//?S, anali0and$ la a#aricin en ellas de c'ncer de mama+ Se enc$ntr -ue las -ue ten*an l$s ni)eles m's alt$s de c$nsum$ de )itamina A #resentaban un riesg$ de c'ncer de mama -ue sl$ era el =@W del -ue ten*an las -ue c$nsum*an l$s ni)eles m's ba.$s de )itamina A 2Funter, /99@3+ "a caracter*stica #rinci#al de l$s estudi$s de c$&$rtes es -ue la direcci$nalidad, $ sentid$ del an'lisis, es &acia delante, ya -ue estudian la secuencia causa;e%ect$, en el mism$ $rden en -ue se #r$duce 2de la e,#$sicin a la en%ermedad3+ "$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les, en cambi$, estudian la causalidad c$n una direcci$nalidad in)ersa #arten del e%ect$ y buscan &acia atr's la causa+ "$s estudi$s de c$&$rtes suelen ser #r$s#ecti)$s+ Se entiende #$r #r$s#ecti)$ -ue el m$ment$ de inici$ del estudi$ es #re)i$ a la a#aricin del e%ect$+ Per$ tambi(n #ueden dise7arse estudi$s de c$&$rtes retr$s#ecti)$s 2tambi(n llamad$s c$&$rtes &istricas3+ Si se intenta anali0ar el #a#el del tabac$ en la #r$duccin de c'ncer, se esc$ger*an d$s gru#$s de su.et$s sin c'ncer 2un$ e,#uest$ al tabac$ y $tr$ n$3 y se les seguir*a durante )ari$s a7$s en busca de la a#aricin del e%ect$, c$m#arand$ la %recuencia de a#aricin de c'ncer entre l$s e,#uest$s en relacin c$n la de l$s n$ e,#uest$s+ Vste ser*a un dise7$ de c$&$rtes #r$s#ecti)$+ Si el estudi$ se e%ecta &$y utili0and$ #$r e.em#l$ l$s registr$s sanitari$s de un ser)ici$ m(dic$ de em#resa, en l$s -ue c$nsta #ara una c$&$rte de traba.ad$res su e,#$sicin;#re)ia al tabac$ y la e)entual a#aricin de c'ncer, #$dr*a reali0arse un estudi$ de c$&$rtes retr$s#ecti)as $ &istricas+ "$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les #ueden selecci$nar cas$s incidentes 2cas$s nue)$s3 $ cas$s #re)alentes 2cas$s e,istentes36 la eleccin de cas$s incidentes me.$ra el dise7$ y $t$rga un ciert$ car'cter #r$s#ecti)$ al estudi$+ "$s cas$s #re)alentes &acen -ue sea m's %'cil -ue n$ se incluyan l$s cas$s m's gra)es 2mueren #r$nt$3 y l$s m's le)es 2curan

#r$nt$3 y en cambi$ est'n s$bre;re#resentad$s l$s -ue tienen una en%ermedad durante un #er*$d$ m's larg$ de tiem#$+ "$s estudi$s de c$&$rtes #resentan las siguientes )enta.as s$bre l$s de cas$s y c$ntr$les a3 b3 Permiten calcular el riesg$ abs$lut$ de #adecer la en%ermedad+ !s #$sible estudiar la e)$lucin natural de la en%ermedad+

c3 S$n el dise7$ adecuad$ #ara anali0ar la multie%ecti)idad una s$la e,#$sicin -ue #ueda #r$ducir di%erentes e%ect$s+ d3 e3 %3 S$n adecuad$s #ara el estudi$ de e,#$sici$nes raras+ Permiten un c$rrect$ discernimient$ de la secuencia tem#$ral+ Tienen men$r #r$babilidad de estar in)alidad$s #$r un err$r sistem'tic$+

"$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les, en cambi$, $%recen las siguientes )enta.as a3 Permiten un me.$r estudi$ de la multicausalidacl )al$racin de muc&as causas #$sibles de una s$la en%ermedad+ b3 S$n adecuad$s #ara anali0ar l$s %act$res de riesg$ de en%ermedades raras+

c3 N$ e,iste el #r$blema de las #(rdidas 2su.et$s -ue aband$nan el estudi$ antes de -ue (ste c$ncluya3+ d3 S$n de men$r c$ste y duracin e3 S$n m's %'cilmente re#r$ducibles #$r $tr$s in)estigad$res+ !l e.e de seleccin;asignacin distingue, adem's de l$s estudi$s de c$&$rtes y de cas$s y c$ntr$les, un tercer ti#$ de dise7$ el estudi$ cuasi;e,#erimental $ estudi$ de inter)encin+ Se dice -ue un estudi$ es cuasi;e,#erimental cuand$ el in)estigad$r es el -ue asigna la e,#$sicin, #er$ n$ l$ &ace de una manera aleat$ri0ada #$r e.em#l$, si se desea c$m#arar la e%ecti)idad de una nue)a )acuna y #ara ell$ se decide )acunar c$n ella a la #$blacin in%antil de una #r$)incia y se sigue em#leand$ la )acuna antigua en la #r$)incia )ecina+ !star e,#uest$ a una u $tra )acuna n$ es alg$ -ue &ayan elegid$ l$s su.et$s )acunad$s, ni es alg$ -ue &aya sid$ asignad$ al a0ar, sin$ -ue de#ende de un %act$r distint$ del a0ar 2#ertenecer a una u $tra #r$)incia3+ "$s estudi$s cuasi; e,#erimentales estar*an a caball$ entre l$s de c$&$rtes y l$s e,#erimentales+ Se em#lean c$n muc&a %recuencia #ara e)aluar inter)enci$nes c$munitarias cuand$ n$ es #$sible un dise7$ aleat$ri0ad$+ J+ !stablecimient$ de un discernimient$ cieg$ $ ]enmascaramient$E

!l -uint$ e.e ta,$nmic$ es el de la )al$racin ciega del e%ect$ $ Denmascaramient$E+ !ste e.e se suele a#licar a l$s dise7$s e,#erimentales #ur$s y sir)e #ara distinguir l$s estudi$s Dcieg$sE de l$s Dabiert$sE+ !n un estudi$ cieg$ el #aciente estu)$ e,#uest$ $ n$ al %act$r $ e,#$sicin -ue se est' estudiand$+ Se dice -ue un estudi$ es d$ble cieg$ cuand$ n$ c$n$cen la e,#$sicin ni el su.et$ #artici#ante ni el e)aluad$r -ue $bser)a si

se #r$du.$ el e%ect$+ Tri#le cieg$ es a-uel en el -ue tam#$c$ c$n$ce la asignacin -uien anali0a l$s resultad$s+

!n de%initi)a, la clasi%icacin de l$s dise7$s de estudi$s Ser*a as* /+ N$ aleat$ri0ad$s

/+/+ Agregad$s 1 !studi$s ec$lgic$s /+>+ N$ agregad$s / +>+/+ Tem#$ralidad n$ &ay seguimient$ 1 !studi$s trans)ersales /+>+>+ Tem#$ralidad e,iste seguimient$ /+>+>+/+ Seleccin5asignacin de e%ect$ a causa 1 !studi$s de cas$s y c$ntr$les /+>+>+>+ Seleccin5asignacin de causa a e%ect$ 1 !studi$s de c$&$rtes /+>+>+C+ Seleccin5asignacin asignada causa 1 !studi$s cuasi;e,#erimentales II+ Aleat$ri0ad$s

1 !studi$s e,#erimentales II+I+ I N$ enmascaramient$ 1 !nsay$s abiert$s II+>+ !nmascaramient$ 1 1 1 !nsay$s cieg$s !nsay$s d$ble cieg$ !nsay$s tri#le cieg$

4igura >+/+

"A !PID!8IO"O<*A CO8O !L!RCICIO D! 8!DICiN

"a e#idemi$l$g*a su#$ne siem#re reali0ar un e.ercici$ de medicin+ Sin c'lcul$s, tablas, #r$#$rci$nes $ tasas n$ se #uede decir -ue &aya e#idemi$l$gia+ "as #rimeras medidas a a#licar en un estudi$ e#idemi$lgic$ s$n las -ue cuanti%ican la %recuencia de la en%ermedad+ !ntre ellas cabe destacar tres 1 1 1 Pre)alencia+ Incidencia acumulada+ Densidad de incidencia $ tasa de incidencia+

/+ Pre)alencia "a D#re)alenciaE es la #r$#$rcin de indi)idu$s de una #$blacin -ue #resentan una determinada caracter*stica en un m$ment$ dad$+ >+ Incidencia acumulada "a incidencia, en cambi$, e,#resa l$s cas$s nue)$s de una #$blacin susce#tible -ue se &an #r$ducid$ a l$ larg$ de un tiem#$+ Se #uede medir la incidencia en %$rma de #r$#$rcin, y ent$nces se &abla de Dincidencia acumuladaE -ue es la #r$#$rcin de cas$s nue)$s -ue $curren durante un determinad$ #er*$d$+ Fablar de incidencia acumulada e-ui)ale a &ablar de riesg$ de desarr$llar una en%ermedad6 la incidencia acumulada tiene, #$r tant$, una a#licacin indi)idual+ C+ Densidad de incidencia $ tasa de incidencia Una tasa es una e,#resin -ue lle)a inc$r#$rada en el den$minad$r una )ariable de di%erente naturale0a de la -ue se estudia+ !sta )ariable di%erente generalmente es el tiem#$+ "a densidad de incidencia e,#resa el cambi$ de una )ariable 2#as$ de estad$ de san$ a en%erm$3 #$r unidad de cambi$ de $tra )ariable 2tiem#$3+ P$r tant$, una tasa se medir' en unidades de l5tiem#$ $ tiem#$ ele)ad$ a men$s l+ P$r e.em#l$, si un gru#$ de C?? indi)idu$s es seguid$ durante /? a7$s y se #r$ducen entre ell$s /> cas$s nue)$s de una en%ermedad, el numerad$r de la densidad de incidencia ser*an l$s /> cas$s nue)$s y el den$minad$r ser*an l$s C?? indi)idu$s multi#licad$s #$r l$s /? a7$s -ue cada un$ de ell$s &a estad$ en riesg$ de desarr$llar la en%ermedad, es decir, C??? #ers$nas;a7$+ "a di)isin de /> cas$s nue)$s 2indi)idu$s3 entre C??? #ers$nas;a7$ 2indi)idu$s , a7$s3 da c$m$ resultad$ ?+??@ a7$s;l$ @ cas$s #$r mil #ers$nas al a7$+ !n l$s estudi$s e#idemi$lgic$s, el c$n.unt$ de #ers$nas;a7$ -ue se &a seguid$ recibe a )eces la den$minacin de DbaseE del estudi$+ "a tasa $ densidad de incidencia es la )el$cidad media de $currencia de en%ermedad en una c$lecti)idad y sl$ tiene inter#retacin #$blaci$nal y n$ indi)idual+ !n sentid$ #r$#i$, sl$ se #uede &ablar de tasas cuand$ se e,#resa la a#aricin de en%ermedad #$r unidad de tiem#$+ !n c$ncret$, n$ es c$rrect$ &ablar de Dtasa de #re)alenciaE, #$r-ue la #re)alencia n$ es una tasa sin$ una #r$#$rcin+ 8!DIDAS D! ASOCIACIN !N !PID!8IO"O<*A !l e.ercici$ de medicin -ue reali0a la e#idemi$l$g*a se e,tiende tambi(n a estimar la as$ciacin -ue e,iste entre un %act$r de riesg$ y una en%ermedad+ !n l$s estudi$s de c$&$rtes, y tambi(n en dise7$s cuasi;e,#erimentales y e,#erimentales, esta as$ciacin se e,#resa c$m$ el riesg$ relati)$ 2RR3+ Se &alla el riesg$ relati)$ di)idiend$ la incidencia

de en%ermedad en l$s -ue est'n e,#uest$s al %act$r de riesg$ #$r la incidencia en l$s -ue n$ est'n e,#uest$s y se inter#reta c$m$ el nmer$ de )eces -ue es m's %recuente la en%ermedad en l$s e,#uest$s al %act$r de riesg$ -ue en l$s n$ e,#uest$s+ Un )al$r de riesg$ relati)$ igual a la unidad e-ui)ale a la ausencia de e%ect$+ Kal$res de riesg$ relati)$ in%eri$res a la unidad se c$rres#$nden a e,#$sici$nes #r$tect$ras+ !n l$s dise7$s de cas$s y c$ntr$les n$ es #$sible calcular incidencias, y ent$nces se calcula c$m$ medida de as$ciacin relati)a la $dds rati$ $ ra0n de #r$babilidades $ sim#lemente OR 28art*ne0;<$n0'le0 y c$l+, /9993+ Si en un estudi$ de cas$s y c$ntr$les, :> de l$s :9 cas$s &ab*an estad$ e,#uest$s a un %act$r y, en cambi$, 99 de l$s >>? c$ntr$les &ab*an estad$ e,#uest$s, l$s resultad$s #$dr*an e,#resarse c$m$ se indica en la siguiente tabla+ !,#uest$s Cas$s :> C$ntr$les 99 N$ e,#uest$s Cas$s : C$ntr$les />/ T$lal Cas$s :9 C$ntr$les >>? "a OR se calcula mediante la ra0n de l$s #r$duct$s cru0ad$s OR ^ :> , />/ 5 99 ,: ^ />+R

"a inter#retacin de la OR es la misma -ue la del riesg$ relati)$+ !n este cas$, se inter#retar*a -ue el %act$r multi#lica #$r />+R )eces el riesg$ de a#aricin de la en%ermedad+ PFasta -u( #unt$ es )'lida esta c$nclusinQ Adem's de l$s #$stulad$s de causalidad antes citad$s, -ue siem#re deben tenerse en cuenta, es #recis$ e,aminar si &a #$did$ $currir un sesg$ en las %ases de dise7$, rec$gida de dat$s $ an'lisis del estudi$+ S!S<OS Se entiende #$r sesg$ t$d$ err$r sistem'tic$ -ue dist$rsi$na las estimaci$nes de las medidas de as$ciacin+ Aun-ue se &an descrit$ d$cenas de #$sibles sesg$s 2SacBett, /9:93, #ueden resumirse en tres ti#$s generales 2R$t&man, /9=R3 /+ Sesg$s de seleccin Ocurren cuand$ el #r$cedimient$ em#lead$ #ara selecci$nar a l$s #artici#antes en el estudi$ c$nduce a &allar un e%ect$ -ue es distint$ del -ue se $btendr*a si se utili0ara #ara

estimarl$ la #$blacin entera+ "$s su.et$s selecci$nad$s n$ re#resentan a la #$blacin a la -ue -uerem$s e,tra#$lar nuestr$s resultad$s+ Se #r$ducir' un sesg$ de seleccin siem#re -ue e,ista alguna caracter*stica -ue simult'neamente se as$cie a una may$r #r$babilidad de -ue algun$s su.et$s sean elegid$s #ara #artici#ar en el estudi$ y tambi(n a un determinad$ resultad$+ P$r e.em#l$, P#r$tege una dieta rica en )egetales del c'ncer de mamaQ !s #$sible -ue en un estudi$ de cas$s y c$ntr$les, las #ers$nas -ue ace#tan #artici#ar c$m$ c$ntr$les sean m's c$nscientes y res#$nsables de su salud -ue l$s -ue n$ ace#tan %$rmar #arte del gru#$ de c$ntr$les+ !n cierta medida est$s c$n, tr$les m's c$nscientes de su salud se Daut$selecci$nanE #ara #artici#ar en el estudi$ y de.an de ser re#resentati)$s de la #$blacin de la -ue #r$ceden+ Resultar' -ue l$s cas$s c$nsumen men$s )erduras -ue l$s c$ntr$les, n$ #$r-ue su c$nsumen de )erduras sea escas$, sin$ #$r-ue l$s c$ntr$les -ue se &an elegid$ s$n grandes c$nsumid$res de )erduras+ "a caracter*stica Dser res#$nsable y c$nsciente de la #r$#ia saludE se as$cia tant$ a una may$r #r$babilidad de #artici#ar en el estudi$, e?///? a un may$r c$nsum$ de )erduras+ >+ Sesg$s de clasi%icacin $ in%$rmacin !st$s sesg$s se #r$ducen cuand$ la in%$rmacin rec$gida es errnea y c$nduce a una mala clasi%icacin de l$s indi)idu$s #$r e.em#l$, se clasi%ican l$s cas$s c$m$ n$ cas$s 2$ )ice)ersa3, #$r err$res en l$s m(t$d$s de diagnstic$ de la en%ermedad, $ se clasi%ica errneamente a l$s e,#uest$s c$m$ n$ e,#uest$s 2$ )ice)ersa3 #$r %all$s en la rec$gida de in%$rmacin s$bre la e,#$sicin+ !s im#$rtante di%erenciar d$s ti#$s de sesg$s de mala clasi%icacin a3 N$ di%erencial a%ecta #$r igual a l$s gru#$s -ue se c$m#aran+ Si la tabla > , > tiene d$s e.es 2e.e / e,#uest$s5n$ e,#uest$s6 e.e > san$s5en%erm$s3 la #r$babilidad de estar mal clasi%icad$ en un e.e de la tabla es la misma #ara las d$s categ$r*as del $tr$ e.e+ !ste sesg$ de Dmala clasi%icacin n$ di%erencialE suele ir en la direccin del )al$r nul$ es decir, si realmente se trata de un %act$r de riesg$, disminuir' su e%ect$ acerc'nd$l$ al nul$ 2RR ^ /3+ b3 Di%erencial el err$r de clasi%icacin en un e.e a%ecta de %$rma distinta a las categ$r*as del $tr$ e.e+ !s un sesg$ m's gra)e -ue el n$ di%erencial #uest$ -ue #uede llegar a in)alidar t$talmente el estudi$+ !l e.em#l$ m's im#$rtante de sesg$ de mala clasi%icacin di%erencial es el Dsesg$ anamn(sic$E 2sesg$ Dde recuerd$E, recall bias3 -ue es #r$#i$ s$lamente de dise7$s de cas$s y c$ntr$les+ "as #ers$nas a%ectadas #$r algunas en%ermedades, #recisamente #$r-ue est'n en%ermas, suelen tener un est*mul$ m's %uerte #ara &acer el es%uer0$ de remem$rar e,#$sici$nes #asadas, ya -ue suelen #reguntarse DP#$r -u( se me &abr' #r$ducid$ esta en%ermedadQE, !n cambi$, l$s c$ntr$les c$m$ n$ est'n en%erm$s, n$ es tan %'cil -ue est(n tan m$ti)ad$s #ara rec$rdar e,#$sici$nes #asadas+ P$r e.em#l$, una madre -ue da a lu0 a un &i.$ c$n una mal%$rmacin c$ng(nita lle)a d*as #regunt'nd$se -u( &a #$did$ &acer ella durante el embara0$ -ue &aya #$did$ da7ar al ni7$+ Cuand$ el in)estigad$r le #regunta #$r el c$nsum$ de algn su#lement$ )itam*nic$ es %'cil -ue l$ recuerde t$d$ c$n gran #recisin+ !n cambi$, $tra mu.er elegida c$m$ c$ntr$l #ara el mism$ estudi$ y -ue di$ a lu0 a un ni7$ san$+es m's %'cil -ue &aya $l)idad$ si t$m este su#lement$ durante la gestacin+

!n esta situacin, el sesg$ se ale.ar*a del nul$ y se s$breestimar*a 2$ se le atribuir*a errneamente3 el e%ect$ teratgen$ del su#lement$ 2Delgad$+ /99J3+ C+ Sesg$s de c$n%usin !,iste $tra )ariable -ue #$r estar as$ciada simult'neamente a la e,#$sicin y al e%ect$, &ace -ue se s$breestime, se subestime $ se anule la as$ciacin realmente e,istente+ !stas )ariables se den$minan act$res de c$n%usin+ "a gente -ue est' m's e,#uesta al c$nsum$ de alc$&$l tambi(n %uma c$n may$r %recuencia -ue l$s -ue beben men$s+ P$r esta e,#$sicin al tabac$, su riesg$ de c'ncer ya est' ele)ad$6 #$r tant$ l$s e#idemil$g$s se encuentran c$n la amena0a siem#re #resente de -ue cual-uier as$ciacin -ue encuentren entre alc$&$l y c'ncer sea es#uria y se deba realmente a la may$r #r$#$rcin de %umad$res entre l$s -ue c$nsumen alc$&$l+ AP"ICACION!S !N "A !PID!8IO"O<*A !N "A SA"UD PTG"ICA "a e#idemi$l$g*a es la ciencia b'sica de la salud #blica, #$r-ue describe la salud y la en%ermedad a ni)el #$blaci$nal en )e0 de indi)idual, #r$#$rci$nand$ as* una in%$rmacin -ue resultan im#rescindible #ara elab$rar iniciati)as e%ecti)as de salud #blica -ue c$ndu0can a la #re)encin de la en%ermedad )a la #r$m$cin de la salud+ "$s #rinci#ales us$s de la e#idemi$l$g*a c$rn$ &erramienta met$d$lgica en salud #blica s$n l$s siguientes+ /+ Identi%icacin de las necesidades en cuant$ a Salud de una #$blacin Para alcan0ar la e%ecti)idad deseada, las aut$ridades sanitarias deben dis#$ner de una in%$rmacin %idedigna s$bre l$s #rinci#ales #r$blemas de salud de su #$blacin y s$bre l$s gru#$s de #$blacin -ue m's a%ectad$s est'n #$r es$s #r$blemas+ Para esta %inalidad, s$n es#ecialmente tiles l$s estudi$s trans)ersales -ue tratan de estimar la #re)alencia de un determinad$ #r$blema en la #$blacin y su distribucin #$r distintas caracter*sticas de #ers$na, lugar y tiem#$+ >+ Diagnstic$ de Salud de una #$blacin Se reali0a a #artir de indicad$res -ue incluyen la estructura dem$gr'%ica, las tasas de m$rtalidad y m$rbilidad es#ec*%icas #$r edades y #$r causas, l$s a7$s #$tenciales de )ida #erdid$s y $tr$s indicad$res sanitari$s+ C+ identi%icacin de l$s %act$res -ue aumentan el riesg$ de ad-uirir una en%ermedad

"a e,#$sicin a di)ers$s %act$res aumenta el riesg$ de desarr$llar determinadas en%ermedades+ !st$s %act$res #ueden ser s$ciales, relati)$s a estil$s de )ida 2tabac$, alc$&$l3, gen(tlc$s, alimentari$s 2grasa saturada, insu%iciente a#$rte )itumin ic$ 3, lab$rales, etc+ !l c$n$cimient$ de est$s %act$res y la estimacin de su res#$nsabilidad causal en la $currencia de un determinad$ #r$blema de salud #uede #r$#$rci$nar (l l$s res#$nsables de la salud #blica el arsenal de c$n$cimient$s necesari$ #ara im#lementar #r$gramas e%ecti)$s de inter)encin antes de -ue ese #r$blema de salud #blica ad-uiera may$res dimensi$nes+ P$r e.em#l$, c$n di%erentes dise7$s e#idemi$lgic$s 2ec$lgic$s, cas$s y c$ntr$les, c$&$rtes y estudi$s de inter)encin3 se &a dem$strad$ -ue el tabac$ es el #rinci#al res#$nsable de la m$rtalidad e)itable, #$r-ue es un$ de l$s #rinci#ales %act$res de riesg$ #ara la en%ermedad cardi$)ascular, en%ermedades res#irat$rias y

muc&$s de l$s c'nceres+ !st$ &a #r$)$cad$ -ue en t$d$s l$s #a*ses desarr$llad$s se #$ngan en marc&a #r$gramas de educacin #ara la salud -ue intentan cambiar el c$m#$rtamient$ de l$s %umad$res, #ara -ue de.en de %umar, y e)itar -ue l$s .)enes se inicien en el &'bit$ tab'-uic$+ @+ Prediccin de las tendencias de una en%ermedad Se #ueden #redecir %uturas e#idemias estudiand$ l$s #atr$nes de $currencia tem#$ral de di)ersas en%ermedades transmisibles+ J+ !)aluacin de #r$gramas de inter)encin y de #r$gramas de Salud Pblica en general Una #arte muy im#$rtante de cual-uier #r$grama es su e)aluacin+ Aun-ue una determinada inter)encin #uede &aber dem$strad$ su e%icacia en c$ndici$nes ideales en un ensay$ e,#erimental, es #recis$ dem$strar, adem's, su e%ecti)idad traba.and$ en c$ndici$nes reales en la c$munidad 2#$r e.em#l$, #uede ser di%erente la e%icacia de la e%ecti)idad si la medida de inter)encin, aun siend$ bi$lgicamente e%ica0, tiene sin embarg$ #$ca ace#tacin en la #$blacin $ si l$s indi)idu$s -ue #artici#ar$n en el ensay$ aleat$ri0ad$ eran #$c$ re#resentati)$s de la #$blacin general3+ !st$ re-uiere -ue se realicen am#li$s ensay$s de inter)encin -ue demuestren, n$ sl$ la e%icacia, sin$ tambi(n la e%ecti)idad de las medidas de inter)encin+ Se #ueden e)aluar inter)enci$nes utili0and$ di)ers$s dise7$s, #$r e.em#l$, &aciend$ una serie de estudi$s trans)ersales secuencialmente+ "a e)aluacin de l$s #r$gramas de salud #blica es necesaria #ara asegurar -ue siguen siend$ c$ste;e%icaces, es decir, si el c$ste -ue su#$nen re#ercute de &ec&$ en una e%ecti)idad medible en t(rmin$s de salud de la #$blacin+ !l es-uema #r$#uest$ #$r D$nabedian sigue siend$ muy utili0ad$ #ara la e)aluacin de #r$gramas y ser)ici$s, C$nsiste en e)aluar indicad$res de estructura 2recurs$s3, #r$ces$ 2acti)idades y tareas3 y resultad$s 2e%icacia, e%ecti)idad y utilidad3 de l$s di%erentes ser)ici$s y #r$gramas+ R+ !)aluacin de m(t$d$s de diagnstic$ y tratamient$

"a e)aluacin de nue)$s %'rmac$s mediante ensay$s cl*nic$s es la a#licacin de un$ de l$s dise7$s e#idemi$lgic$s de in)estigacin+ Per$ el m(t$d$ e#idemi$lgic$ incluye, adem's, el an'lisis de la )alide0 de l$s m(t$d$s diagnstic$s 2sensibilidad, es#eci%icidad, )al$res #redicti)$s, ace#tabilidad, e)aluacin ec$nmica3 y tambi(n m(t$d$s m's c$m#le.$s de la e#idemi$l$g*a cl*nica, c$m$ #$r e.em#l$ el an'lisis de la decisin cl*nica+ :+ Descri#cin del es#ectr$ de #$sibles mani%estaci$nes de una en%ermedad "a &i#ertensin arterial #uede c$nducir a accidentes cerebr$)asculares, in%art$ agud$ de mi$cardi$ $ insu%iciencia renal crnica, C$incide, desde el #unt$ de )ista c$nce#tual, c$n la multie%ecti)idad+

=+ Descri#cin de le e)$lucin natural de la en%ermedad !studi$s de c$&$rtes -ue &an seguid$ a #acientes c$n SIDA &an identi%icad$ el )al$r #redicti)$ de %act$res #r$nstic$s tales c$m$ l$s ni)eles de c(lulas CD@+ !st$s estudi$s &an ser)id$ #ara )al$rar el m$ment$ m's adecuad$ #ara iniciar la -uimi$#r$%ila,is dirigida a #re)enir in%ecci$nes $#$rtunistas en est$s #acientes+

9+ !stablecimient$ de #r$babilidades y riesg$s !l riesg$ indi)idual de #adecer una en%ermedad #uede e,tra#$larse a #artir de la incidencia acumulada+ !s #$sible, adem's, mediante la inc$r#$racin de m$del$s matem'tic$s, e%ectuar #redicci$nes acerca de la #r$babilidad de #adecer una en%ermedad en %uncin de l$s ni)eles de l$s %act$res de riesg$ -ue tenga un indi)idu$+ !sta #rediccin a ni)el de t$da la #$blacin es m's acertada -ue a ni)el indi)idual y #uede ser til #ara la #lani%icacin de ser)ici$s y el establecimient$ de #ri$ridades+ /?+ C$n%irmacin de l$s mecanism$s de transmisin de algunas en%ermedades As* sucedi al inici$ de la e#idemia de SIDA, d$nde un dise7$ de cas$s y c$ntr$les #ermiti aclarar el mecanism$ de transmisin+

!#idemi$l$g*a nutrici$nal antecedentes CONC!PTO !l cam#$ de la e#idemi$l$g*a nutrici$nal se &a desarr$llad$ debid$ al creciente inter(s #$r l$s as#ect$s de la dieta -ue #ueden in%luir en la #resencia de en%ermedades+ Aun-ue es un cam#$ de in)estigacin relati)amente nue)$, l$s in)estigad$res &an utili0ad$ m(t$d$s b'sic$s e#idemi$lgic$s durante m's de >?? a7$s #ara identi%icar numer$s$s nutrientes esenciales+ A mediad$s del sigl$ UKIII, la $bser)acin de -ue la %ruta %resca y las )erduras #$d*an curar el esc$rbut$ lle) a "ind a reali0ar un$ de l$s #rimer$s ensay$s cl*nic$s c$ntr$lad$s+ !n el sigl$ UIU la a#aricin de beri;beri entre l$s mariner$s -ue subsist*an durante larg$s #er*$d$s c$n arr$0 des&idratad$ lle) a TaBaBi a #ensar en la ausencia de algn %act$r en su dieta6 #$steri$rmente, se dem$str -ue la adicin de )erdura y lec&e a sus raci$nes eliminaba la en%ermedad 2Yilliams, /9R/3+ D(cadas m's tarde, se $bser) -ue un d(%icit de tiamina era el res#$nsable de este s*ndr$me 2Da)ids$n y c$l+, /9:C3+ !n !stad$s Unid$s, <$ldberger tambi(n utili0 l$s m(t$d$s e#idemi$lgic$s #ara establecer -ue la #elagra era una en%ermedad debida a una carencia nutrici$nal, s$bre t$d$ as$ciada c$n una dieta de%icitaria en cereales+ 8's recientemente, in)estigad$res c&in$s &an determinad$ mediante c'lcul$s e#idemi$lgic$s, -ue el d(%icit de seleni$ es res#$nsable de la alta incidencia de la en%ermedad de Xes&an en C&ina central 2<uangi;-i, /9=:3+ <eneralmente, l$s s*ndr$mes #$r d(%icit a#arecen c$n ele)ada %recuencia entre a-uellas #ers$nas c$n ba.a ingesta, y rara )e0 $ nunca entre l$s n$ e,#uest$s+ Adem's, las

en%ermedades causadas #$r la carencia de algn nutriente a menud$ #resentan #er*$d$s de latencia c$rt$s6 l$s s*nt$mas se mani%iestan tras )ari$s meses de c$men0ar c$n la dieta de%icitaria y #ueden re)ertir en d*as $ semanas+ "as in)estigaci$nes se &an dirigid$ a e,#eriment$s tant$ en seres &uman$s c$m$ en animales 28art*ne0 y 4ru&becB, /99R3+ "$s estad$s de%icitari$s de nutrientes esenciales, tales C$m$ el esc$rbut$ y el ra-uitism$, di%ieren de la may$r*a de l$s e.em#l$s de la e#idemi$l$gia nutrici$nal actual+ !l #rimer $b.et$ de la e#idemi$l$g*a nutrici$nal &an sid$ las #rinci#ales en en%ermedades de la ci)ili0acin $ccidental, c$ncretamente las en%ermedades cardi$)asculares y el c'ncer+ 8's recientemente, tambi(n &an sid$ $b.et$ de estudi$ $tras en%ermedades c$munes c$m$ la $ste$#$r$sis, las cataratas, el in%art$, la diabetes y las mal%$rmaci$nes c$ng(nitas+ !ste ti#$ de en%ermedades, a di%erencia de las en%ermedades de%icitarias, #$see un car'cter multi%act$rial, -ue incluye n$ sl$ la dieta, sin$ %act$res gen(tic$s, lab$rales, #sic$s$ciales e in%ecci$s$s, el ni)el de acti)idad %*sica, caracter*sticas relaci$nadas c$n el c$m#$rtamient$ c$m$ el taba-uism$ y $tras in%luencias+ T$d$s est$s determinantes #ueden actuar s$l$s $ en c$mbinacin+ Tambi(n &ay -ue a7adir -ue t$das estas en%ermedades tienen #er*$d$s de latencia larg$s6 se deben a #r$ces$s acumulati)$s a l$ larg$ de l$s a7$s, y en $tras $casi$nes se deben a tiem#$s c$rt$s de e,#$sicin muc&$s a7$s antes del diagnstic$+ Para la may$r*a de estas en%ermedades el #er*$d$ de e,#$sicin es desc$n$cid$+ !s #$sible -ue las e,#$sici$nes c$n #er*$d$s de latencia c$rt$s sean tambi(n im#$rtantes en ellas+ P$r e.em#l$, se su#$ne -ue %umar un cigarr$ $ c$nsumir grandes cantidades de un ti#$ de aliment$s #uede #reci#itar al cab$ de unas &$ras un in%art$ agud$ de mi$cardi$ $ una tr$mb$sis c$m$ c$nsecuencia de la alteracin de la c$agulacin sangu*nea+ U na tercera caracter*stica de estas en%ermedades es su escasa %recuencia de a#aricin, a #esar de un riesg$ de )ida acumulati)$+ Fay -ue a7adir -ue esas c$ndici$nes n$ s$n re)ersibles y #ueden resultar de un e,ces$ $ bien de una ingesta insu%iciente de %act$res alimentici$s+ T$d$s est$s %act$res #$seen im#licaci$nes im#$rtantes #ara el dise7$ de estudi$s a la &$ra de elucidar su eti$l$g*a+ "$s m(t$d$s tradici$nales de l$s es#ecialistas en nutricin, c$m$ la bi$-u*mica b'sica, la e,#erimentacin animal y l$s estudi$s metablic$s en seres &uman$s, c$ntribuyen a m$strar, #er$ n$ resuel)en directamente, la as$ciacin entre la dieta y las en%ermedades m's c$munes de nuestra ci)ili0acin+ A ell$ n$s encamina la e#idemi$l$g*a, una disci#lina cuy$ $b.eti)$ es la #resencia de las en%ermedades &umanas 28art*ne0;<$n0'le0 y De Irala, /99R3+ Aun-ue en un #rinci#i$ l$s es%uer0$s e#idemi$lgic$s se centrar$n en las en%ermedades in%ecci$sas, durante l$s ltim$s @? a7$s se &an centrad$ en las en%ermedades crnicas+ Adem's, l$s e#idemil$g$s &an estad$ ac$stumbrad$s al estudi$ de las #at$l$g*as de escasa %recuencia, c$n larg$s #er*$d$s de latencia y rnulticausales; P$r e.em#l$, la &i#ertensin, la &i#erc$lester$lemia y el taba-uism$ se &an identi%icad$ c$m$ l$s #rinci#ales determinantes de las en%ermedades c$r$narias y c$m$ las #rinci#ales causas de muerte durante l$s ltim$s a7$s+ Aun-ue la e#idemi$l$g*a est' ca#acitada #ara estudiar las en%ermedades cuya base reside en la alimentacin, la naturale0a c$m#le.a de (sta &a su#uest$ un di%*cil ret$ #ara esta disci#lina 2Yillett, /9=:3+ !l &'bit$ tab'-uic$ es una de las e,#$sici$nes estudiada c$n may$r %recuencia #$r l$s e#idemil$g$s c$n un ele)ad$ grad$ de seguridad, l$s indi)idu$s O sus cnyuges #ueden dem$strar -ue %uman+ P$r $tr$ lad$, l$s su.et$s #ueden a#$rtar in%$rmacin cuantitati)a s$bre el nmer$ de cigarr$s -ue %uman al d*a, su

marca de tabac$, la edad a la -ue em#e0ar$n a %umar y l$s cambi$s en sus &'bit$s+ "a %acilidad c$n la -ue se #uede $btener in%$rmacin %iable s$bre el taba-uism$ &a c$ntribuid$ a una r'#ida acumulacin de la bibli$gra%*a relaci$nada c$n l$s e%ect$s de este &'bit$ en la salud+ P$r el c$ntrari$, la dieta re#resenta una c$m#le.a as$ciacin de e,#$sici$nes -ue est'n %uertemente relaci$nadas entre s*+ C$n #$cas e,ce#ci$nes, t$d$s l$s indi)idu$s est'n e,#uest$s a %act$res causales &i#$t(tic$s6 #$r e.em#l$, t$d$ el mund$ c$me grasa, %ibra y )itamina A 2SlacB, /99R3+ Adem's, las e,#$sici$nes n$ #ueden ser caracteri0adas c$m$ #resentes $ ausentes6 s$n )ariables c$ntinuas, a menud$ c$n un es#ectr$ de )ariacin limitad$+ P$r $tr$ lad$, l$s indi)idu$s rara )e0 &acen cambi$s en su dicta6 generalmente siguen #atr$nes a l$ larg$ de l$s a7$s+ P$r ltim$, las #ers$nas n$ s$n c$nscientes del c$ntenid$ de sus c$midas6 as* -ue su c$nsum$ de nutrientes se determina generalmente de %$rma indirecta, bas'nd$se en el c$nsum$ de aliment$s $ en l$s ni)eles de medidas bi$-u*micas+ "a e#idemi$l$g*a nutrici$nal tiene un 'mbit$ muy am#li$ y abarca as#ect$s tan di)ers$s c$m$ la descri#cin de en%ermedades carenciales, el estudi$ de la relacin entre l$s ni)eles de c$nsum$ de determinad$s aliment$s y di%erentes #at$l$g*as, la in)estigacin de t,ic$s alimentari$s, el an'lisis del #a#el de la nutricin en la eti$#at$genia de las en%ermedades, el estudi$ de l$s %act$res %isi$lgic$s, s$ci$ec$nmic$s, culturales $ de #$l*tica agr*c$la -ue c$ndici$nan el act$ alimentari$, la e)aluacin de l$s instrument$s de )al$racin de la ingestin alimentar*a, la descri#cin del estad$ nutrici$nal de la #$blacin, la e)aluacin de la e%ecti)idad $ e%icacia de un #r$grama de inter)encin nutrici$nal, etc(tera+ !l $b.eti)$ #rinci#al de la e#idemi$l$g*a nutrici$nal se centra en el estudi$ de las #rinci#ales a%ecci$nes de la ci)ili0acin $ccidental y su relacin c$n la alimentacin+ "a #rinci#al limitacin de la in)estigacin en e#idemi$l$g*a nutrici$nal &a sid$ la ausencia de m(t$d$s de medida de la dieta+ Debid$ a -ue l$s estudi$s e#idemia lgic$s se lle)an a cab$ c$n cient$s $ inclus$ c$n miles de indi)idu$s, l$s m(t$d$s de )al$racin diet(tica n$ s$lamente deben ser segur$s sin$ tambi(n de c$ste reducid$+ "as di%icultades #ara la )al$racin de la dieta &an &ec&$ -ue l$s e#idemil$g$s $#inen -ue es im#r$bable -ue se #ue; dan rec$ger t$talmente las medidas de dieta de cada indi)idu$ dentr$ de las #$blaci$nes 2YyncIer, /9:R3+ Adem's, se cree -ue la dieta de una misma #$blacin es demasiad$ &$m$g(nea c$m$ #ara detectar su relacin c$n las en%ermedades 2Ferbert y c$l+, /9=:3+ <ran #arte de este esce#ticism$ #r$)iene del inter(s des#ertad$, a c$mien0$s del a7$ /9J? #$r las dietas li#*dicas, el c$lester$l s(ric$ y las en%ermedades cardi$)asculares+ Aun-ue, en algun$s ensay$s metablic$s c$ntr$lad$s, se &a dem$strad$ -ue l$s aument$s de grasa saturada y c$lester$l y las disminuci$nes de la grasa #$liinsaturada aumentan el c$lester$l s(ric$, n$ se $bser) c$rrelacin alguna entre la ingestin de est$s l*#id$s y el c$lester$l s(ric$ en muc&$s de l$s estudi$s trans)ersales reali0ad$s en !stad$s Unid$s 2Lac$bs y c$l++ /9:93+ "as #rinci#ales c$nclusi$nes $btenidas se basar$n en -ue e,ist*a claramente una as$ciacin, #er$ la medida de la dieta era tan insegura -ue la relacin n$ -uedaba clara+ 8's im#$rtante es #ensar -ue el c$lester$l s(ric$ suele ser insensible a la ingestin de l*#id$s #r$cedentes de la dieta, estudi$s metablic$s &an dem$strad$ -ue l$s cambi$s reali0ad$s en la ingestin diet(tica su#$nen un #e-ue7$ cambi$ en relacin c$n el c$lester$l s(ric$+ "a

c$rrelacin entre el c$lester$l s(ric$ y el #r$cedente de la dieta ser*a sl$ del $rden de ?+/?, inclus$ c$n medidas de ingestin diet(tica #er%ectas+ Na -ue en l$s ni)eles de c$lester$l s(ric$ in%luyen muc&$s %act$res, incluid$s l$s determinantes gen(tic$s+ P$r tant$, es ina#r$#iad$ el us$ del c$les te r$l s(ric$ c$m$ criteri$ rara la )al, dacin de un m(t$d$ de medida de la dieta+ !l reciente inter(s #$r las en%ermedades c$n eti$l$g*a diet(tica, #articularmente el c'ncer, &a estimulad$ el desarr$ll$ y la e)aluacin de m(t$d$s #ara la )al$racin de la dieta en el cam#$ de la e#idemi$l$g*a+ F$y en d*a, muc&$s de l$s as#ect$s de la dieta, aun-ue n$ t$d$s, se #ueden medir de %$rma r'#ida y barata c$n su%iciente seguridad C?l//? #ara $btener in%$rmacin til+ APROU_8ACIN !PID!8IO"<lCA A "A DI!TA N "A !N4!R8!DAD "$s c$nce#t$s, las &i#tesis y las t(cnicas de la e#idemi$l$g*a nutrici$nal deri)an de muc&as %uentes+ "a bi$-u*mica, #$r e.em#l$, &a a)eriguad$ -ue ciert$s nutrientes, c$m$ s$n l$s anti$,idantes, #r$tegen del da7$ celular, reduciend$ la incidencia de c'ncer 2Ames, /9=C6 Ames y c$l+, /99J3+ "$s m(t$d$s de culti)$ de c(lulas se &an utili0ad$ #ara identi%icar c$m$ #uest$s, tales c$m$ la )itamina A #re%$rmada, -ue regula el crecimient$ y la di%erenciacin celular, int/uyend$ en el riesg$ de c'ncer en l$s seres &uman$s+ "$s e,#eriment$s c$n animales de lab$rat$ri$ &an a#$rtad$ abundante in%$rmacin relaci$nada c$n l$s e%ect$s de la dieta s$bre la #resencia de en%ermedades y su mecanism$ de accin+ !studi$s metablic$s y bi$-u*mic$s en seres &uman$s &an a#$rtad$ dat$s esenciales s$bre %act$res diet(tic$s+ Sin embarg$, l$s &alla0g$s de e,#eriment$s reali0ad$s in )itr$ y c$n animales de e,#erimentacin n$ se #ueden e,tra#$lar a l$s seres &uman$s 2Ames y c$l+/9=:3, #$r l$ -ue se necesitan a#r$,imaci$nes e#idemi$lgicas #ara #$der relaci$nar directamente dieta y en%ermedad+ P$r $tr$ lad$, estas 'reas cient*%icas b'sicas a#$rtan in%$rmacin -ue #uede ayudar a la inter#retacin de l$s &alla0g$s e#idemi$lgic$s, y nue)$s m(t$d$s de medida gen(rica y e,#$sici$nes -ue #ueden ser a#licadas en estudi$s e#idemi$lgic$s+ "$s estudi$s e#idemi$lgic$s de e,#$sicin nutrici$nal #$r e,celencia s$n l$s estudi$s ec$lgic$s, l$s gru#$s de #$blacin s$metid$s a e,#$sici$nes ambientales es#eciales, estudi$s de migracin, estudi$s de c$&$rtes y de cas$s y c$ntr$les y l$s ensay$s c$ntr$lad$s+ /+ !studi$s ec$ lgic$s Fasta &ace #$c$ l$s estudi$s e#idemi$lgic$s s$bre dicta y en%ermedad c$nsist*an en en$rmes estudi$s ec$l$gic$s 23 de c$rrelacin, es decir, c$m#araci$nes entre la #resencia de en%ermedades en la #$blacin y el c$n;sum$ de %act$res diet(tic$s es#ec*%ic$s en la misma+ <eneralmente, la in%$rmacin diet(tica de tales estudi$s se basa en dat$s desa#arecid$s, es decir l$s aliment$s #r$ducid$s e im#$rtad$s men$s l$s -ue se e,#$rtan l$s aliment$s #ara animales $ cual-uier $tr$ ti#$ -ue n$ sea de c$nsum$ &uman$+ "a may$r*a de las c$rrelaci$nes basadas en esta in%$rmacin es errnea #$r e.em#l$ la c$rrelacin entre la ingestin de carne y la incidencia de c'ncer de c$l$n es de ?+=J, #ara l$s )ar$nes, y de O+=9 #ura las mu.eres 2Armstr$ng y D$ll, /9:J3+ !l us$ de estudi$s de c$rrelacin #ara e)aluar las relaci$nes entre dieta y en%ermedad tiene bastantes limitaci$nes+ !n #rimer lugar, l$s estudi$s s$bre las di%erencias en el c$nsum$ de algun$s %act$res diet(tic$s entre las #$blaci$nes s$n muy larg$s 2Yillett y

c$l+, /9=:3+ "a media de las dietas de las #ers$nas de un #a*s es m's estable a l$ larg$ de l$s a7$s -ue la dieta de un mism$ indi)idu$ dentr$ de un #a*s6 en la may$r*a de l$s #a*ses, l$s cambi$s en la dieta a l$ larg$ de un$ $ d$s deceni$s s$n #e-ue7$s+ 4inalmente, l$s estudi$s internaci$nales se basan en #$rcenta.es de c'ncer deri)ad$s de #$blaci$nes y relati)amente grandes y, #$r c$nsiguiente, s$n indi)idu$s c$n #e-ue7$s err$res aleat$ri$s+ !l #rinci#al #r$blema de l$s estudi$s de c$rrelacin es -ue la muc&$s de l$s determinantes #$tenciales de en%ermedad, m's -ue l$s %act$res diet(tic$s, #ueden )ariar entre las 0$nas de alta y ba.a Incidencia de en%ermedad+ !ntre est$s determinantes, destacan la #redis#$sicin gen(rica, $tr$s %act$res diet(tic$s, entre ell$s la ingestin t$tal de energ*a, y l$s &'bit$s de )ida+ Otra limitacin de l$s estudi$s ec$ lgic$s es la c$n%ian0a en la #$blacin m's -ue las caracter*sticas indi)iduales+ P$r e.em#l$, l$s estudi$s s$bre dieta est'n limitad$s #$r el us$ de dat$s -ue est'n sl$ relaci$nad$s indirectamente c$n la ingestin+ !l #a#el de l$s estudi$s ec$ lgic$s en la e#idemi$l$g*a nutrici$nal es c$ntr$)ertid$+ !st' clar$ -ue est$s estudi$s &an estimulad$ as in)estigaci$nes s$bre la relacin entre la dieta y el c'ncer y las en%ermedades cardi$)asculares, y en c$ncret$ en las distintas incidencias de estas en%ermedades entre #a*ses+ De t$das %$rmas, a #esar de -ue l$s estudi$s ec$lgic$s &an sid$ tiles, est'n le.$s de l$grar c$nclusi$nes idneas s$bre l$s %act$res diet(tic$s y las en%ermedades 2<reenland y R$bins, /99@3+ >+ <ru#$s es#eciales de e,#$sicin ambiental "$s subgru#$s de #$blacin -ue c$nsumen dietas #$c$ usuales a#$rtan in%$rmacin adici$nal #ara el estudi$ s$bre %act$res diet(tic$s y en%ermedad 24ield&$use, /99J3+ A menud$ est$s gru#$s se de%inen #$r sus caracter*sticas religi$sas y (tnicas y+ adem's, a#$rtan casi la misma in%$rmacin -ue l$s estudi$s ec$lgic$s+ <eneralmente, est$s gru#$s )i)en en el mism$ ambiente -ue l$s gru#$s de c$m#aracin, l$ cual reduce cual-uier e,#licacin alternati)a a las di%erencias -ue #$d*an ser $bser)adas+ P$r e.em#l$, la $bser)acin de -ue la m$rtalidad #$r c'ncer de c$l$n entre la #$blacin )egetariana de l$s Ad)entistas del S(#tim$ D*a es s$lamente la mitad de l$ es#erad$ 2P&illi#s y c$l+, /9=?3 se &a usad$ c$m$ s$#$rte de la &i#tesis de -ue el c$nsum$ de carne es una causa de c'ncer de c$l$n+ Sin embarg$, e,isten muc&$s $tr$s %act$res, tant$ diet(tic$s c$m$ n$ diet(tic$s, -ue distinguen est$s gru#$s de la #$blacin a c$m#arar+ Una #$sible e,#licacin a -ue la incidencia de c'ncer de c$l$n y de m$rtalidad entre l$s Ad)entistas del S(#tim$ D*a sea la mitad de l$ es#erada es su ba.$ c$nsum$ de alc$&$l y la ingestin ele)ada de )erduras+ Debid$ a -ue e,isten di)ersas e,#licaci$nes, est$s estudi$s s$n tiles cuand$ la as$ciacin &i#$t(tica n$ se &a $bser)ad$+ P$r e.em#l$, el &alla0g$ de -ue el #$rcenta.e de c'ncer de mama entre l$s Ad)entistas del S(#tim$ D*a y el rest$ de la #$blacin americana sea #r'cticamente igual es una #rueba de -ue el c$nsum$ de carne n$ causa un increment$ en el riesg$ de c'ncer de mama+

!st$s estudi$s &an sid$ tiles #ara dem$strar -ue las c$rrelaci$nes $bser)adas en l$s estudi$s ec$lgic$s s$n debidas a !let$res diur(tic$s+ !n la may$r #arte de l$s c'nceres, la may$r*a de las #$blaci$nes -ue migran de una 0$na c$n su #r$#i$ #atrn de incidencia de c'ncer, ad-uieren caracter*sticas de su nue)a l$cali0acin 2S&imi0u y c$l+, /99/3,

aun-ue en l$ -ue res#ecta a algun$s tum$res est$s cambi$s a#arecen en generaci$nes muy #$steri$res+ P$r c$nsiguiente, l$s %act$res gen(tic$s n$ #ueden ser l$s res#$nsables #rinci#ales de las di%erencias en la incidencia de c'ncer en estas #$blaci$nes+ "a may$r #arte de l$s cambi$s -ue se #r$ducen a l$ larg$ del tiem#$ en l$s #$rcenta.es de en%ermedad dentr$ de una misma #$blacin a#$rtan dat$s de -ue l$s %act$res n$ gen(tic$s desem#e7an un im#$rtante #a#el en la eti$l$g*a de las en%ermedades+ !n La#n, #$r e.em#l$, la incidencia de cas$s de c'ncer &a aumentad$ n$tablemente desde /9J? 2A$Bi, /99>3+ !st$s cambi$s demuestran -ue l$s %act$res ambientales, incluyend$ #r$bablemente l$s diet(tic$s, S?// la causa #rinci#al de esta en%ermedad+ @+ !studi$s de cas$s y c$ntr$les F$y en d*a, n$ est' clar$ si de l$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les se #ueden $btener resultad$s )'lid$s s$bre %act$res diet(tic$s y en%ermedad+ !ll$ es c$nsecuencia de l$s sesg$s met$d$lgic$s in&erentes de este ti#$ de estudi$s+ Adem's, es im#$rtante c$n$cer la limitada )ariacin en la dieta dentr$ de una #$blacin y algun$s err$res ine)itables en las medidas de la dieta+ "$s riesg$s relati)$s en la may$r*a de l$s estudi$s de dieta y en%ermedad s$n bastante m$dest$s, es decir, del $rden de ?+J;>+? #ara las categ$r*as e,tremas de c$nsum$+ !st$s riesg$s relati)$s s$n #e-ue7$s, #er$ a la )e0 s$n im#$rtantes si la #re)alencia de e,#$sicin es ele)ada+ Se basan en las di%erencias de las medias entre cas$s y c$ntr$les de s$lamente el J 2Yillett, /99?3+ Adem's, un err$r sistem'tic$ del > C #uede dist$rsi$nar tal relacin+ !n l$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les, es %'cil imaginar -ue l$s sesg$s de seleccin $ de mem$ria de esta magnitud #ueden $currir a menud$, y es di%*cil e,cluir la #$sibilidad de -ue este grad$ de sesg$ &aya $currid$ en algn estudi$+ "a seleccin de un gru#$ de c$ntr$l adecuad$ #ara un estudi$ de dieta y en%ermedad es tambi(n #r$blem'tica+ Una #r'ctica c$mn c$nsiste en usar #acientes c$n $tra en%ermedad, c$n la c$ndicin de -ue el e%ect$ a estudiar n$ est( relaci$nad$ c$n la en%ermedad de ese gru#$ c$ntr$l+ Sin embarg$, la dieta in%luye en la incidencia de muc&as en%ermedades, #$r l$ -ue es di%*cil identi%icar gru#$s de en%ermedad -ue n$ est(n relaci$nad$s c$n la dieta a in)estigar+ Una alternati)a es usar una muestra de indi)idu$s #ertenecientes a la #$blacin general c$m$ gru#$ c$ntr$l+ Fay -ue a7adir -ue el #$rcenta.e de #artici#acin, s$bre t$d$ en las ciudades, es bastante #e-ue7$6 c$m$ adem's l$s #artici#antes suelen ser en general #ers$nas m's c$nscientes en cuant$ a t$d$s l$s %act$res relaci$nad$s c$n la salud, sus dietas s$n di%erentes de `as del rest$ de la #$blacin+ "a #rinci#al c$nsecuencia del sesg$ en l$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les s$bre la dieta c$nduce a as$ciaci$nes inc$rrectas+ !n d$s estudi$s #r$s#ecti)$s s$bre dieta y c'ncer, las dietas de l$s cas$s c$n c'ncer de mama y las de una muestra de l$s c$ntr$les se siguier$n tambi(n retr$s#ecti)amente+ !n un estudi$ n$ se $bser) sesg$ de mem$ria 24riedenreic& y c$l+, /99/3, #er$ en el $tr$ la c$mbinacin de sesg$ de mem$ria y seleccin dist$rsi$n la as$ciacin c$n la ingestin de grasa 2<i$)annucci y c$l+, /99C3+ A #esar de -ue muc&$s estudi$s llegan a c$rrectas c$nclusi$nes, la dist$rsin de las as$ciaci$nes #r$duce una cantidad de dat$s -ue &ace di%*cil $ im#$sible llegar a c$nclusi$nes c$&erentes s$bre diera y en%ermedad+ !l us$ de una met$d$l$g*a inc$nsistente #uede ser #r$blem'tic$ #ara la e#idemi$l$g*a nutrici$nal, debid$ a la c$m#le.idad resultante de las interacci$nes nutriente;nutriente6 un nutriente #uede

de#ender del ni)el de $tr$ nutriente, #udiend$ resultar inc$nsistentes l$s &alla0g$s #ara la e#idemi$l$g*a nutrici$nal+ "a c$m#le.idad de l$s c$m#uest$s bi$lgic$s, unida a una met$d$l$g*a inc$nsistente, #uede dar lugar a resultad$s n$ inter#retables+ J+ !studi$s de c$&$rtes !n e#idemi$l$gia nutrici$nal, l$s estudi$s de c$&$rtes e)itan la may$r*a de l$s sesg$s met$d$lgic$s as$ciad$s c$n l$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les+ "a in%$rmacin de la dieta se rec$ge antes de -ue se desarr$lle la en%ermedad, lueg$ la en%ermedad n$ #uede a%ectar a la rec$gida de dat$s+ A #esar de -ue en l$s estudi$s de c$&$rtes las #(rdidas c$n el tiem#$ a%ectan a las as$ciaci$nes, el seguimient$ suele ser en general bastante larg$6 adem's, l$s #artici#antes muestran buena #redis#$sicin #ara inter)enir y #ueden ser seguid$s #asi)amente mediante el us$ de medias de registr$s de en%ermedad 2Stam#%er y c$l+, /9=@3+ Adem's, al ser men$s susce#tibles a l$s sesg$s, l$s estudi$s de c$&$rtes #r$s#ecti)$s a#$rtan la #$sibilidad de $btener )al$raci$nes re#etidas de la dieta a l$ larg$ del tiem#$ y de e,aminar l$s e%ect$s de la dieta en una am#lia di)ersidad de en%ermedades y en la m$rtalidad+ "as #rinci#ales #remisas de l$s estudi$s de c$&$rtes s$n #r'cticas+ Inclus$ #ara las en%ermedades %recuentes, c$m$ las cardi$)asculares $ el c'ncer de mama, es necesari$ rec$#ilar cient$s de indi)idu$s #ara l$grar su%iciente #$tencia estad*stica+ !l us$ de cuesti$nari$s estructurad$s y de administracin %'cil &a c$nseguid$ $btener tama7$s de muestra ele)ad$s, aun-ue resultan car$s+ Sin embarg$, este ti#$ de estudi$s n$ sir)en #ara en%ermedades nutrici$nales #$c$ %recuentes, debid$ a la di%icultad de c$nseguir un nmer$ ele)ad$ de indi)idu$s6 en est$s cas$s, s$n de gran utilidad l$s estudi$s de cas$s y c$ntr$les+ R+ !nsay$s c$ntr$lad$s "a e)aluacin m's rigur$sa de una &i#tesis s$bre la dieta es el ensay$ aleat$ri0ad$, s$bre t$d$ el de dise7$ d$ble;cieg$+ !l #rinci#al #r$blema de est$s ensay$s es c$nseguir -ue las )ariables de c$n%usin se encuentren re#artidas de la misma %$rma tant$ en el gru#$ c$ntr$l c$m$ en el de inter)encin, #ara reducir al m*nim$ las #$sibles c$n%usi$nes -ue #uedan causar estas )ariables+ A )eces, es #$sible c$nseguir un c$ntraste may$r en la dieta mediante una inter)encin acti)a6 #er$ est$s estudi$s deben dem$strar -ue el bene%ici$ es #r$bable y -ue n$ &abr' e%ect$s ad)ers$s+ "$s ensay$s aleat$ri0ad$s s$bre %act$res diet(tic$s y en%ermedad #$seen )arias limitaci$nes+ !l tiem#$ -ue e,iste entre el cambi$ en el ni)el de un %act$r diet(tic$ y cual-uier cambi$ es#erad$ en la incidencia de la en%ermedad es desc$n$cid$+ "a #$sibilidad de -ue l$s indi)idu$s del gru#$ c$ntr$l cambien su dieta #$r la del gru#$ de inter)encin aumenta c$n el tiem#$, s$bre t$d$ en l$s cas$s en l$s -ue la di%erencia entre ambas dictas es grande y l$s su.et$s del gru#$ c$ntr$l $#inan -ue la $tra dieta es m's bene%ici$sa+ !ste #r$blema $curri en el estudi$ acerca de l$s %act$res de #re)encin del riesg$ de en%ermedad c$r$naria 2iK/ulti#le RisB 4act$r Inter)enti$n Trial Researc& <r$u+#, /9=>3+ Otra limitacin de l$s ensay$s aleat$ri0ad$s es -ue l$s #artici#antes de este ti#$ de estudi$s se eligen #$r ser indi)idu$s m's m$ti)ad$s #$r la salud+ P$r c$nsiguiente, n$ re#resentan ,/ rest$ de la #$blacin+

A )eces, se c$nsidera -ue l$s ensay$s aleat$ri0ad$s S$n l$ m's adecuad$s c$m$ medida cuantitati)a del e%ect$ de una e,#$sicin $ tratamient$, #$r-ue la di%erencia de e,#$sicin entre gru#$s est' me.$r medida -ue en l$s estudi$s $bser)aci$nales+ De t$das %$rmas, l$s ensay$s t$da)*a #r$ducen una medida im#recisa del e%ect$ de e,#$sicin c$m$ c$nsecuencia de tama7$s de muestra n$ adecuad$s y de c$nsideraci$nes (ticas s$bre la c$n)eniencia de detenerse des#u(s de )er un e%ect$ Destad*sticamente signi%icati)$E+ Un ensay$ aleat$ri0ad$ #uede a#$rtar in%$rmacin s$bre el #er*$d$ de latencia entre el cambi$ de un %act$r de e,#$sicin y el cambi$ en la en%ermedad 2ya -ue l$s cambi$s en la dieta n$ est'n claramente delimitad$s en el tiem#$, l$ -ue &ace di%*cil medir l$s estudi$s $bser)aci$nales+ T$das las &i#tesis s$n e)aluadas a tra)(s de ensay$s aleat$ri0ad$s, #er$ a )eces es im#$sible lle)ar a cab$ est$s ensay$s #$r m$ti)$s (tic$s+ Actualmente, n$ est' clar$ si ensay$s c$n su%iciente tama7$ de muestra, duracin y grad$ de im#$rtancia se #ueden lle)ar a cab$ #ara e)aluar muc&as &i#tesis relaci$nadas c$n cambi$s en el c$m#$rtamient$ de #atr$nes diet(tic$s, tales c$m$ la reduccin en la ingestin de grasa+ 8!DIDAS D! DI!TA !N !STUDIOS !PID!8IOl<ICOS "a c$m#le.idad de la dieta &umana re#resenta un ret$ #ara t$d$s l$s estudi$s relaci$nad$s c$n ella, debid$ a -ue l$s aliment$s -ue se c$nsumen en cada dieta c$ntienen cient$s de es#ecies -u*micas -ue tienden a interrelaci$narse+ /+ Nutrientes %rente a aliment$s !n l$s estudi$s nutrici$nales, la dieta #uede describirse alternati)amente en %uncin de su c$ntenid$ en nutrientes, $ bien en t(rmin$s de aliment$s $ gru#$s de aliment$s+ !n general, la m',ima in%$rmacin se $btendr' cuand$ l$s an'lisis se realicen en %uncin de amb$s 2Pet$ y c$l+, /9=/3+ >+ 8edida del tiem#$ !,iste gran c$ntr$)ersia c$n relacin al m$ment$ en -ue se debe reali0ar un diagnstic$ s$bre una #at$l$g*a #ara la cual la dieta es rele)ante 2R$&an y P$tter, /9=@3+ F$y en d*a se tiende a lle)ar un c$ntr$l anual de la dieta+ C+ 8(t$d$s generales de medida diet(tica

Se &an usad$ tres m(t$d$s #ara determinar la ingesta diet(tica basad$s en la ingestin de aliment$s encuestas+ Rec$rdat$ri$s de >@ &$ras $ m's y cuesti$nari$s de %recuencia+ !n cuant$ a su 'mbit$ de a#licacin, las encuestas de alimentacin #ueden ser 1 1 1 1 De 'mbit$ naci$nal s$n tiles c$m$ $rientacin+ Para c$lecti)idades &$m$g(neas c$legi$s, cuarteles, etc+ Para gru#$s es#ec*%ic$s de #$blacin ni7$s, embara0adas, ancian$s, etc+ !ncuestas %amiliares las m's tiles y m's em#leadas+

"a rec$leccin de dat$s #uede &acerse, a su )e0, de di)ersas %$rmas

/+ A#$rte actual #esada, %$t$gra%*a, diari$ de c$nsum$ $ registr$ del men sin cuanti%icar+ >+ A#$rte #asad$ recuerd$ de la ingestin #$r #er*$d$s 2#$r e.em#l$ recuerd$ de >@ &$ras3, &ist$ria diet(tica, cuesti$nari$ de %recuencia de c$nsum$ de aliment$s+ "a &ist$ria diet(tica es el m(t$d$ m's c$m#let$ 2#atrn de re%erencia en estudi$s de )alidacin3 en este a#artad$ y se c$m#$ne de tres element$s

a3

Un recuerd$ de >@ &$ras+

b3 "a re)isin de una lista detallada de #$sibles aliment$s #ara c$m#r$bar c$n -u( %recuencia se c$nsumen+ c3 Un registr$ de t$d$ l$ -ue se c$nsume durante tres d*as+

A c$ntinuacin se resumen algunas )enta.as e inc$n)enientes de cada m(t$d$ de )al$racin de la in gesta indi)idual+

K!NTALAS R!CORDATORIOS 2>@ N @= &3 Gre)e y barat$ Pre)alencia trans)ersal Seriad$s ingestin &abitual N$ altera la ingesta Un s$l$ c$ntact$ Utili0able en anal%abet$s

INCONK!NI!NT!S N$ estima la ingesta &abitual N$ )'lid$ en e#idemi$l$g*a anal*tica De#ende de la mem$ria Tama7$ im#recis$ de las #$rci$nes !ntre)istad$res muy entrenad$s

DIARIO DI!TVTICO Car'cter #r$s#ecti)$ <ran #recisin N$ de#ende de la mem$ria

INCONK!NI!NT!S Re-uiere saber leer, escribir, c$ntar+, 8uc&a c$$#eracin Kari$s c$ntact$s necesari$s Altera la ingesta C$ste de c$di%icacin;an'lisis

Cuesti$narl$ D! 4R!CU!NCIA Garat$ Administrable #$r c$rre$ Relati)amente r'#id$ y sencill$ !stima la ingesta &abitual N$ altera la ingesta Kalidad$ !l m's usad$ en e#idemi$l$g*a anal*tica 4acilidad de c$di%icacin;an'lisis N$ re-uiere entre)istad$res entrenad$s

INCONK!NI!NT!S Di%icultad de desarr$ll$;)alidacin Kalide0 dud$sa #ara c$ndici$nes #eculiares Re-uiere mem$ria Sesg$ recuerd$ cas$s;c$ntr$les Recuerd$ sesgad$ #$r dieta actual

P$ca #recisin 8's di%icultad cuant$ m's )'lida N$ sir)e #ara anal%abet$s Di%*cil en ni7$s y ancian$s

Fist$ria DI!TVTICA Descri#cin c$m#leta y detallada Ingesta &abitual Utili0able en anal%abet$s

INCOK!NI!N!TS !ntre)istad$res entrenad$s 8uc&a c$$#eracin C$ste ele)ad$ N$ &ay un m$d$ #atrn

!st$s s$n l$s m(t$d$s m's usad$s #ara c$n$cer l$s &'bit$s de alimentici$s de la #$blacin+ Fay -ue usarl$s c$n gran cuidad$, ya -ue t$d$s tienen im#$rtantes inc$n)enientes -ue &ay -ue c$rregir+ Sus #$sibles err$res #r$)ienen de /+ Tabla de c$m#$sicin de aliment$s >+ C$di%icacin de las )ariables C+ !stimacin del #es$ de cada aliment$ @+ !rr$r al res#$nder J+ Kariacin c$n el tiem#$ en un mism$ indi)idu$ R+ 4recuencia errnea en el c$nsum$ de un determinad$ aliment$ :+ Cambi$s en la dieta =+ Res#uesta sesgada 9+ 8uestra sesgada