Anexo I SOLICITUD DE INCENTIVO DE LOS COMPONENTES DEL PROGRAMA DE FOMENTO A LA AGRICULTURA

1.

DATOS DE VENTANILLA INSTANCIA EJECUTORA

DELEGACION SAGARPA

COMPONENTE
AGOINCENTIVOS

EDO
20

MUNICIPIO
526

VENTANILLA

DIA 1

MES 2

AO 2014

CONSECUTIVO

No. de Folio. 1.1 No. DE IDENTIFICACIN O REGISTRO EN PADRN 1/

Est ustedd registrado en el SURI, en el Padrn Nacional Cafetalero (PNC), o es beneficiario de PROAGRO productivo (PROCAMPO)?

SI

NO

En caso de haber contestado afirmativo proporcionar su No. de identificacin: Folio Productor PROAGRO Productivo (PROCAMPO) Registro SURI De no contar con la informacin anterior proporcionar: *CURP: RFC: PNC:

2.

DATOS DEL SOLICITANTE

2.1 PERSONA FSICA *Nombre:

fecha de nacimiento

*Primer apellido: *Segundo apellido:

*Nacionalidad: *Gnero: Telfono (lada): Telfono Celular (lada): Correo electrnico: *Tipo de identificacin oficial (IFE, pasaporte, cartilla militar, o cdula profesional): IFE *Nmero de identificacin (parte del reverso en caso de tratarse de IFE): MEXICANA d Estado Civil: Fax: d m m a a a a

*Estado de nacimiento:

OAXACA

1/ Los solicitantes registrados en alguno de los padrones indicados podrn tener acceso a sus datos personales para facilitar el llenado su formato de solicitud.

2.2 PERSONA MORAL *Nombre de la persona moral: *RFC *Homoclave:

*Fecha de constitucin d Objeto social de la persona moral: d m m a a

No. total de socios No. socios mujeres 2.3 REPRESENTANTE LEGAL

No. socios morales No. de socios hombres

No. de socios fsicos

Gnero: *Nombre del representante legal: *Primer apellido: *Segundo apellido: *CURP: Telfono (lada): Correo electrnico: Fax:

*Tipo de identificacin oficial del representante legal (IFE, pasaporte, cartilla militar o cdula profesional): *Documento de acreditacin del representante legal:

*Nmero de identificacin (parte del reverso en caso de tratarse de IFE):

2.4 DOMICILIO DEL SOLICITANTE Tipo de domicilio*:

Urbano:

Rural:

*Tipo de asentamiento humano:

Colonia Granja

Fraccionamiento Ejido

Manzana Hacienda

Pueblo Otro

Rancho

*Nombre del asentamiento humano: *Tipo de vialidad: avenida *Nombre de vialidad: Nmero exterior 1: Referencia 1 (entre vialidades): Referencia 2 (vialidad posterior): ubicacin): *Localidad: 3. DATOS DEL PROYECTO * municipio *Estado: Nmero interior: *Cdigo Postal: Boulevard Calle Callejn Calzada Perifrico Privada carretera camino otro

Referencia 3* (Descripcin de

Nombre del proyecto: Tipo de proyecto: Nuevo 3.1 UBICACIN DEL PROYECTO Tipo de domicilio: Urbano Rural Manzana Pueblo Rancho Granja Ejido Hacienda Otro Continuacin

*Tipo de asentamiento humano: Colonia

Fraccionamiento

*Localidad: *Tipo de vialidad: avenida *Nombre de vialidad: Nmero exterior 1: Boulevard Calle

*Nombre del asentamiento humano: Callejn Calzada Perifrico Privada carretera camino otro

Nmero interior:

*Cdigo Postal:

Referencia 1 (entre vialidades): Referencia 2 (vialidad posterior): *Localidad: 3.2 IDENTIFICACIN DEL PREDIO (S): PROAGRO Productivo (1) PROAGRO Productivo (2) Otros: Folio predio Folio predio Superficie Superficie Superficie ha ha ha * municipio Referencia 3* (Descripcin de ubicacin): *Estado:

Folio predio

Coordenadas geogrficas (ubicar un punto al interior del predio en donde se realizar el proyecto): Latitud N Otros: Longitud O Folio predio Elevacion Superficie msnm ha

Coordenadas geogrficas (ubicar un punto al interior del predio en donde se realizar el proyecto): Latitud N 3.3 BENEFICIARIOS No. de beneficiarios a atender: No jvenes (14-29 aos): No. de indgenas: Mujeres: No. De indigenas mujeres: Hombres No. de adultos mayores (60 aos en adelante): No. De indigenas hombres: Longitud O Elevacion msnm

No de adultos (30 a 59 aos):

En caso de ser persona moral, deber completar el formato de relacin de beneficiarios del ANEXO I-A.

3.4 EMPLEOS A GENERAR No. de empleos directos: _____________ Mujeres: _______________ Hombres: ________________ 3.5 CULTIVOS A ATENDER (EN SU CASO) Cultivo 1 Cultivo 2 Cultivo 3 Otro: 4. COMPONENTES Y CONCEPTOS DE INCENTIVO SOLICITADOS: Monto en pesos Unidad de medida Cantidad solicitada Incentivo Federal Solicitado Incentivo Estatal Otras fuentes de financiamiento Beneficiario credito Otro Incentivo Superficie Superficie Superficie Ciclo: OI Ciclo: OI Ciclo: OI PV PV PV Perennes Perennes Perennes Ao Ao Ao

4.1. INCENTIVO SOLICITADO Concepto de incentivo solicitado Sub concepto de incentivo solicitado

Inversin TOTAL

Descripcion (opcional)

Recibi incentivos de los programas o componentes de la SAGARPA en aos anteriores? S

No

Cul(es) componente(s)?

Monto.

5.

DECLARACIONES DEL SOLICITANTE

Declaro bajo protesta de decir verdad: a) b) Que no realizo actividades productivas ni comerciales ilcitas. Que estamos al corriente con las obligaciones requeridas por la SAGARPA en las presentes Reglas de

Operacin... c) Que aplicaremos los incentivos nicamente para los fines autorizados, y que, en caso de no cumplimiento por nuestra parte, la consecuencia ser la devolucin del recurso y [los productos financieros], as como la prdida permanente del derecho a la obtencin de incentivos de la SAGARPA. d) Que estoy al corriente en mis obligaciones fiscales. Si ( ) No ( ) e) Que estoy exento de obligaciones fiscales. Si ( ) No ( )

f)

Con fundamento en el artculo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo acepto la

recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pgina electrnica de la Secretara (www.sagarpa.gob.mx) y/o de la pgina electrnica de la Instancia Ejecutora.
g) Conforme a lo establecido en las presentes Reglas de Operacin de la Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin , manifiesto bajo protesta de decir verdad que no he recibido incentivos que impliquen duplicidad para el mismo concepto de este programa. h) Manifiesto que los datos son verdicos y me comprometo a cumplir con los ordenamientos establecidos en las Reglas de Operacin y Lineamientos correspondientes, as como de toda la legislacin aplicable. i) Expreso mi total y cabal compromiso, para realizar las inversiones y/o Trabajos que me correspondan, para ejecutar las acciones del proyecto aludido hasta la conclusin. j) Eximo a la SAGARPA de toda responsabilidad derivada del depsito del importe del incentivo que se me otorgue, [en la cuenta bancaria que se precisa con antelacin,] toda vez que los datos que de ella he proporcionado son totalmente correctos y vigentes, en cuanto SAGARPA efecte los depsitos del importe que me corresponda, me doy por pagado, en caso de reclamacin del depsito, para comprobar que el pago no se ha efectuado, me comprometo a proporcionar los estados de cuenta emitidos por el banco que la SAGARPA requiera; con este documento me hago sabedor de que SAGARPA se reserva el derecho de emitir el incentivo mediante otra forma de pago, cuando as lo determine autorizo al banco para que se retire los depsitos derivados de los programas de SAGARPA efectuados por error en mi cuenta, as como los que no me correspondan o los que excedan al incentivo al que tengo derecho y sean reintegrados a la cuenta bancaria del programa correspondiente. 6. REQUISITOS GENERALES (RELACIN DE DOCUMENTOS ENTREGADOS QUE NO ESTN EN EL EXPEDIENTE) Para concluir con el registro de su solicitud, deber presentar en la ventanilla correspondiente, copia de la presente pre-solicitud firmada y acompaarla con los siguientes requisitos generales y especficos, dependiendo si se encuentra dado de alta en el padrn de PROAGRO Productivo o SURI y del componente solicitado (copia simple y original para cotejo): PERSONAS FSICAS PERSONAS MORALES Acta constitutiva (en su caso, Instrumento Identificacin oficial RFC, en su caso CURP notarial donde consten modificaciones a esta y/o a sus estatutos). RFC.

Comprobante de domicilio Comprobante de la legal posesion del predio Documentacin del apoderado legal (en su caso):

Comprobante de domicilio fiscal. Domicilio fiscal. Comprobante de la legal posesion del predio.

Acta notariada de instancia facultada para Para el caso de contar con apoderado legal: nombrar autoridades donde conste el poder general para pleitos y cobranzas y/o actos de administracion en su caso). Documentacin del representante legal: Identificacin oficial del representante legal CURP del representante legal. Poder generaldel apoderado

Identificacin oficial del apoderado legal CURP del apoderado legal

5.1 REQUISITOS ESPECFICOS (relacin de documentos entregados): los correspondientes a cada componente conforme al ANEXO I-B 7. FIRMAS

7. a Nombre completo y firma o huella digital del solicitante

7. b Nombre completo, firma y cargo del funcionario receptor Los datos personales recabados sern protegidos e incorporados y tratados en el sistema de datos personales base de datos de beneficiarios de programas de incentivos con fundamento en el [Art. XXXX del Reglamento Interior de la SAGARPA] y de la Ley Federal de Transparencia a la Informacin Pblica Gubernamental, y cuya finalidad es proporcionar informacin sobre los beneficiarios de los diversos programas de incentivo. Este Programa es de carcter pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el Programa