SADE BUCAL COLETIVA

A OMS tem esse conceito hoje (ser que ele correto?) mas a humanidade, ao longo de sua histria, tem formulado os mais variados conceitos na tentativa de compreender a relao entre a sade e a doena. Veremos a seguir um pouco dessa histria. 2-A CAUSA DAS DOENAS NA ANTIGUIDADE Para alguns dos povos da antigidade (hebreus, assrios, egpcios etc. ) a doena seria causada por fatores naturais ou sobrenaturais; em geral, a manifestao da vontade dos deuses. O Velho Testamento, por exemplo, contm inmeras referncias a pestes e outras doenas que teriam ocorrido por desobedincia vontade divina. No caso, o homem seria apenas o objeto dessa vontade, isto , inteiramente passivo. As causas seriam sempre externas ao homem e o organismo humano no teria nenhuma participao. J para os chineses e hinds, embora podendo sofrer a influncia dos astros e do clima, a doena seria a manifestao do desequilbrio dos "humores" que compem o organismo. Nesta viso, os agentes externos causariam desequilbrios internos e o organismo participaria ativamente nesse processo. Para ser curado seria necessrio restabelecer o equilbrio e isto se conseguiria mediante uma interveno sobre o corpo doente. A medicina chinesa elaborou muitas tcnicas de interveno h milhares de anos e algumas delas so praticadas ainda hoje, como a acupuntura e o do-in. Os gregos antigos tinham uma concepo prxima a dos chineses. Tambm eles trabalharam com a idia dos "humores" e desenvolveram explicaes bastante sofisticadas acerca das doenas. A qualidade do ambiente fsico o ar e a gua, particularmente tinha grande importncia. Entre eles surgiram grandes mdicos, dos quais Hipcrates considerado o maior. A influncia das concepes dos gregos foi grande e de um modo ou de outro estiveram presentes no mundo ocidental at o fim da Idade Mdia. 3-A CAUSA DAS DOENAS DURANTE A IDADE MDIA A medicina grega, ou medicina hipocrtica, continuou a ser praticada durante muitos sculos, mesmo depois do desaparecimento do mundo grego-romano. Na Idade Mdia, todavia, no observado nenhum avano ao nvel das explicaes para a doena. Ao contrrio, sob influncia do cristianismo, o carter religioso do processo sade/doena foi retomado, particularmente por causa das inmeras epidemias que assolaram a Europa nesta poca. A medicina, tal como praticada pelos gregos, foi abandonada. A interveno sobre o corpo doente (clnica) seria de pouca ou nenhuma utilidade para a cura.

Carlos Botazzo; Marcos Antnio Manfredini; Paulo Capel Narvai; Paulo Frazo. Elaborado como material de apoio ao Curso para Formao de Tcnico em Higiene Dental, do SUDS-SP. So Paulo, 1988.

1-INTRODUO A compreenso ou o entendimento do que venha a ser sade no uma tarefa complicada para a maior parte das pessoas. O senso comum, a opinio do leigo, coloca juntas a noo de sade com a noo de bem-estar: "Eu me sinto bem, logo estou com sade". Quando comeamos a refletir sobre esse tema, entretanto, surgem os primeiros obstculos. De fato, uma pessoa pode "sentir-se bem" mesmo estando enferma. Os que tm alguma experincia com doentes sabem disso. Podemos, ento, fazer um raciocnio inverso: a ausncia de doena seria a sade. Mas como saber se uma pessoa est ou no doente? .Muitas vezes uma pessoa aparenta estar bem e depois percebemos que esta no era a realidade. Por outro lado, sabemos que as doenas no so fsicas somente, ou seja, elas no se manifestam de modo visvel no organismo humano mas afetam tambm o psiquismo das pessoas. So as chamadas "doenas mentais". Ainda tentando compreender o que vem a ser a sade, podemos imaginar que uma pessoa se sinta bem, no tenha conhecimento de nenhuma doena, nem visvel nem invisvel, nem fsica nem mental, porm sua condio de vida muito precria: no ganha o suficiente, se alimenta mal, mora em local sem gua e esgoto, os transportes so deficientes etc. Mesmo no apresentando "nada", ser que esta pessoa pode ter sade? "Sentir-se bem" ou "haver ausncia de doena, portanto, no significa ter sade. Os estudiosos desse assunto vm h muito tempo debatendo essa questo. O estudo desse tema importante pois as prticas de sade, isto , o modo como os profissionais trabalham, como as doenas so tratadas e como so organizados os servios de sade, dependem do conceito que temos sobre a sade e a doena. Atualmente a Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua sade como um "estudo de completo bem-estar fsico, psquico e social, e no apenas a ausncia de doena".

As doenas transmissveis eram o centro das atenes. Foi formulado o conceito de contgio, isto , a idia de que um homem (ou animal) doente pode transmitir doena a uma pessoa s. As ca4sas das doenas, todavia, eram as mais diferentes, indo desde guas de poos "podres" ou "envenenados", passando por influncias astrolgicas, feitios e bruxarias, ou ainda atribuda influncia malfica de judeus e no batizados em geral. No fim da Idade Mdia, porm, a prtica da medicina em moldes clnicos foi retomada, como tambm foram reiniciadas as experincias e observaes acerca da constituio e do funcionamento do corpo humano, as quais foram fundamentais para a formao das cincias bsicas (Anatomia, Patologia, Fisiologia etc). 4-A CAUSA DAS DOENAS NA IDADE MODERNA OU INDUSTRIAL Entre os sculos XVI e XVIII a preocupao com o contgio foi dominante. O centro das atenes continuou sendo as doenas transmissveis. Surgiu a teoria dos miasmas, ou seja, odores mal-cheirosos originados em pntanos, guas paradas e corpos em decomposio, os quais seriam os responsveis pelas doenas. A tentativa de explicar a disseminao das epidemias fez surgir a idia de que "partculas invisveis" poderiam ser responsveis por elas. Esta poca (entre 1.500 e 1.600) assinala o retorno da explicao da doena a partir de um elemento externo que, invadindo o corpo, causa doena (o organismo humano seria apenas um receptculo). As concepes dos gregos sobre a sade e a doena, que situavam o homem em sua relao com a natureza, foram abandonadas. O desenvolvimento da cincia (no campo da qumica e da fsica, de modo particular) foi transportado para a prtica clnica. Entre o fim do sculo XVIII e incio do sculo XIX o que se busca explicar no mais porqu as pessoas adoecem, mas sim onde as doenas se localizam no corpo e quais os danos que provocam. Procura-se desvendar o significado dos sinais e sintomas ao nvel exclusivo do indivduo. Os estudiosos da poca se dividiram em dois grupos: de um lado clnicos e pesquisadores em laboratrios que procuravam encontrar uma causa que pudesse explicar o surgimento de uma doena (uma "partcula invisvel", por exemplo) e de outro os que procuravam explicar as causas das doenas (ou sua causalidade) a partir das condies concretas de existncia social, ou seja, o modo real como as pessoas vivem, onde trabalham, quanto ganham etc. Para compreender essa diviso entre os estudiosos das causas das doenas, e as propostas que faziam para enfrent-las, necessrio entender alguns aspectos especficos da poca que estamos estudando. Sem dvida, a coisa mais importante que ocorreu neste perodo foi o desenvolvimento acelerado do capitalismo, aps a Revoluo Industrial.

Para que o capitalismo se desenvolvesse e se consolidasse como modo de produo hegemnico, isto , dominante na sociedade, a burguesia estimulou o desenvolvimento das cincias e da tcnica em nveis jamais alcanados pela humanidade em sua histria anterior. Mas o capitalismo tambm significava misria e explorao. Por toda parte milhes de pessoas perderam suas terras e seus instrumentos de trabalho e, como gado humano, foram amontoados nas cidade, enfiados nas minas, confinados nas fbricas para produzirem at a completa exausto de suas foras. Naquela poca no havia limites: homens, mulheres e crianas, todos encontravam-se obrigados a jornadas dirias de at 19 horas, em condies hoje inimaginveis. A mortalidade infantil era to alta que ameaavam a prpria capacidade de reproduo biolgica da fora de trabalho. Incapacidade fsica, envelhecimento e morte precoce, este era o destino reservado a todos os trabalhadores, incluindo mulheres grvidas e crianas de tenra idade. VIRCHOW foi um mdico e estudioso das causas das doenas em seu tempo. Ele viveu entre o sculo XVIII e o XIX. Eis o que escreveu sobre esse assunto: "Se a doena uma expresso da vida individual sob condies desfavorveis, a epidemia deve ser indicativa de distrbios, em maior escala, da vida das massas." Ou ainda: "As epidemias no apontaro sempre para as deficincias da sociedade? Pode-se apontar como causas as condies atmosfricas, as mudanas csmicas gerais e coisas parecidas mas, em si e por si, estes problemas nunca causam epidemias. S podem produzi-las onde devido s condies sociais de pobreza, o povo viveu durante muito tempo em situao anormal." Eis o ponto central da questo: uma "partcula invisvel" poderia causar doena mas a sua produo s seria possvel onde e quando condies objetivas de existncia social (isto , o modo como as pessoas trabalham e vivem) permitissem que a doena se desenvolvesse. Por este raciocnio era possvel entender porque milhares de pessoas podiam estar contaminadas ( com o bacilo da tuberculose, por exemplo) mas, com uma ou outra exceo, apenas as pessoas que compunham um determinado grupo, vivendo em condies semelhantes, desenvolviam a doena. J naquela poca a explicao simplista, unicausal (presena de micrbio = doena) no satisfazia pesquisadores com Virchow. Para esclarecer esse raciocnio pode-se apresentar outros exemplos dos dias atuais: o risco de ter doenas no corao no igual para todas as pessoas para as que fumam o risco maior; os operrios que trabalham na indstria do cimento ou do cal esto sujeitos a riscos maiores de terem doenas nos pulmes; uma pessoa que toma

caf adoado com sacarose vrias vezes ao dia apresenta maior risco de ter crie dental do que outra que toma menos caf ou que tome caf sem acar . Mas os pesquisadores que defendiam esta viso do processo sade/doena no obtiveram xito. Na segunda metade do sculo XIX foi aberto o caminho para a afirmao dos interesses empresariais capitalistas na rea da sade. A necessidade de maior controle sobre os trabalhadores urbanos e o prprio desenvolvimento da economia capitalista na rea da sade (equipamentos, instrumentos, medicamentos, construo de hospitais e ambulatrios) fez com que a idia de causa nica se tornasse dominante. A nfase dada ao individual, ao biolgico, ao tcnico. Os alunos da rea mdica (medicina, enfermagem, odontologia etc.) aprendem como os tecidos e clulas se alteram nos processos patolgicos. Aprendem, por extenso, como curar a partir de uma interveno tcnica sobre o corpo doente. O modelo de interveno baseado nesta concepo recebeu o nome de Medicina Cientifica (Odontologia Cientfica). Esta medicina encarrega-se de prestar assistncia sade das pessoas. O local privilegiado de sua interveno o corpo doente, o indivduo. Para esta medicina conveniente (e tambm altamente lucrativo) que o social seja esquecido. Assim, embora se pretenda cientfica, ignora o conjunto dos conhecimentos que a cincia produziu sobre sade e a doena, utilizando apenas parcelas desse conhecimento. 5-A CAUSA DAS DOENAS NA POCA ATUAL Habitualmente as pessoas so acostumadas tambm a associar boa sade com assistncia sade, isto , com a possibilidade que as pessoas tm de se consultar com mdicos e dentistas, ou de se internar em hospitais. Isto tem importncia, no h dvida. Porm, como esse modelo de prtica vem sendo exercido h mais de um sculo, uma pergunta se faz necessria: essa concepo das causas das doenas e essa prtica mdica (e, tambm, de odontologia) conseguiu obter melhores nveis de sade para a humanidade? A resposta seguramente negativa. Sem dvida sabemos que, em geral, hoje vivemos mais e melhor do que h 100 anos. Mas isso se deu no como decorrncia do modelo de interveno mdica hegemnico e sim devido s melhores condies sociais de existncia, possveis nos dias atuais. De fato, ao lado do desenvolvimento material da sociedade no sculo XIX e incio do sculo XX, foi tambm sendo desenvolvida a idia de que as condies de vida e trabalho precisavam mudar . Por um lado, era preciso, do ponto de vista da burguesia, criar um cordo sanitrio que, nas cidades dos pases capitalistas, separasse os bairros ricos dos bairros pobres. Se nos bairros pobres a doena era () uma constante, durante as epidemias as fronteiras entre eles podiam ser rompidas, submetendo os moradores dos bairros de alta renda aos mesmos riscos de adoecer aos quais a populao dos bairros

pobres est permanentemente sujeita. A prpria atividade econmica acabava sendo comprometida. Por isso, as grandes cidades so saneadas; constrem-se redes de gua e esgoto e so institudos esquemas racionais de coleta e destino para o lixo urbano. Por outro lado, os trabalhadores organizaram-se em associaes e sindicatos e, em muitos pases, suas lutas levaram obteno de melhores condies de vida e trabalho: a jornada diria foi reduzida (muito lentamente.....), determinados tipos de ocupao foram proibidos s mulheres grvidas e crianas abaixo dos 15 anos. Aumentou a produo de alimentos, os salrios tambm aumentaram. As pessoas passaram a morar em casa melhores, a trabalhar em melhores condies, a se alimentar melhor . As alteraes ocorridas na forma de produzir e consumir na sociedade que foram (e so) as responsveis, no fundamental, pela modificao da situao de sade da populao. Isto pode ser demonstrado de modo claro com o grfico abaixo:

TUBERCULOSE PULMONAR : TAXAS MDIAS ANUAIS DE MORTALIDADE (PADRONIZADO PARA A POPULAO DE 1901): INGLATERRA E GALES

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Para explicar situaes como esta, que coloca em evidncia a extrema limitao do conceito de unicausalidade (isto , que apenas um agente o responsvel pela produo da doena), surgem a partir do incio deste sculo desdobramentos desta concepo. So as teorias de multicausalidade. O homem passa a ser entendido como uma unidade bio-psico-social e se considera que vrias causas ou fatores intervm para que a doena ocorra. O surgimento da psicologia e da psicanlise conduz idia de que a mente do homem tambm seria importante e se admite que o social teria influncia. Nesta viso, porm, o social compreendido como sendo um conjunto de condies relativas apenas ao ambiente e famlia, e no como sendo as relaes dinmicas e contraditrias que os homens estabelecem entre si ao trabalharem. Desse modo, nessa concepo, os trs elementos (o biolgico, o psicolgico e o social) tm o mesmo peso e a mesma importncia, sendo o homem sempre compreendido isoladamente. Para entender melhor os limites dessa concepo, duas coisas ainda precisam ser ditas. A primeira que, mesmo no desconhecendo a existncia real da sociedade humana, os defensores dessa teoria na verdade ignoram o modo concreto como a sociedade formada, as contradies existentes entre os grupos e as classes sociais e o porque dessas contradies. Como seu modo de pensar alcana apenas o biolgico, confundem a doena com os doentes e pensam que a psicologia uma extenso da fisiologia do sistema nervoso. Por isso, importante destacar, e esta a segunda coisa que deve ser dita, que o social deve ser compreendido no como um atributo (qualidade) encontrado nas pessoas, mas sim como o cenrio, o espao ou local onde os homens, os grupos e as classes sociais estabelecem relaes entre si, e no qual a cultura, a cincia, a moral e todos os demais valores humanos so produzidos. por isso que cada sociedade humana ( cada povo ), em cada poca especfica, produz coisas diferentes umas das outras: literatura, arquitetura, msica, vesturios, alimentao, cincia, moral, hbitos etc. Do contrrio, a vida social no Brasil ou no Alasca, no presente ou no passado, seria a mesma coisa, e esta uma idia absurda. Este um modo de interpretar o conceito de multicausalidade. Outro modo de interpretar esse conceito fornecido pelo modelo ecolgico. Ele assim chamado por dar grande importncia ao ecossistema no qual o homem est inserido, isto , o conjunto dos elementos que compem o meio ambiente. As atividades do homem, nesta viso, seriam condicionadas pelo meio ambiente e, embora se admita que o meio pode ser modificado pela atividade humana, todos acabam colocados num mesmo plano: homens, agentes etiolgicos (causadores de doenas) e a prpria doena. Ou seja, como se vivssemos em equilbrio biolgico exclusivo com a natureza, como se o homem tivesse uma relao animal (natural)

com outro homem, e no social. Vivendo em "equilbrio", numa espcie de mundo parecido com o paraso no haver doena; esta ocorrer quando sobrevier o "desequilbro". Assim eles pensam. Claro que guas contaminadas ou poludas (um rio ou um lago) so causadoras de doenas, algumas bastante graves. Mas podemos afirmar que essa gua poluda apenas conseqncia do desequilbrio ambiental? Aqui tambm preciso estar atento pois desastres ecolgicos naturais ocorrem com pouca freqncia, sendo muito mais freqentes e lesivos para o homem aqueles produzidos continuamente em decorrncia da atividade humana e diretamente relacionada com o modo como a sociedade est organizada e produzindo (poluio do ar provocada por automveis, rios poludos por dejetos industriais ou esgotos no tratados etc ). Mergulhados nas concepes biologicistas, os defensores do modelo ecolgico no conseguem perceber como a vida humana articula-se socialmente, percebendo a vida apenas como um fenmeno "natural". Outra conseqncia dessas formulaes foi o surgimento, desde o sculo XIX, de idias que, reduzindo o homem a um fenmeno biolgico, procurou explicar as bases do comportamento humano a partir de detalhes anatmicos ou fisiolgicos. Assim, particularidades da anatomia racial, segundo eles, so indicativos de alguns comportamentos em geral negativos. Por exemplo, malares salientes, testa baixa, nariz achatado e queixo largo, podem caracterizar uma pessoa potencialmente criminosa. Este tipo de observao "cientfica", desenvolvida muito bem por Lombroso na Itlia, dentre outros, apesar do tempo passado ainda est presente entre ns. Muita gente, sinceramente, acredita que o miservel o responsvel por sua misria e o doente por sua doena: pior, h os que pensam que as doenas da infncia so "naturais" e que funcionam como mecanismo para a seleo da espcie. Voltemos ao nosso tema, porm. Como acabamos de ver, todas essas concepes so parecidas com o conceito de sade proposto pela OMS: "sade um estado de completo bem estar bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena". Fica mais claro agora percebermos os limites desse conceito, pois o "bem-estar fsico, mental e social" um bem (tanto no sentido do valor econmico quanto no sentido do bom, isto , de qualidade positiva) que no igual para todos os homens ou grupos e classes sociais. Em resumo, a possibilidade de uma pessoa alcanar o "bem-estar fsico, mental e social" vai depender do grupo social ao qual ela pertena. Vai depender ainda da ocupao principal da pessoa, quanto ela ganha, nvel de escolaridade, da possibilidade de acesso maior a informaes, da participaes maior ou menor nas esferas de deciso poltica, do consumo (gua potvel, alimentos, moradia, transporte, vesturio, lazer etc) e de acesso a servios de sade, dentre outros.

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Por isso, fala-se hoje na determinao social do processo sade/doena. Ela entendida como um conceito que permite explicar no s a produo das doenas como tambm sua distribuio e localizao enquanto causa especfica de morte para os vrios grupos populacionais. As prticas de sade derivadas desta concepo denominam-se Sade Coletiva. 6-ODONTOLOGIA INTEGRAL ? Como j foi dito, o modo como so organizados os servios de sade, e como as doenas so tratadas, dependem do modo como o processo sade/doena entendido. Evidentemente, isto tambm vlido para a odontologia. Ao se constituir como especialidade da medicina em meados do sculo passado, a odontologia se organizou tendo por base a teoria da unicausalidade. Mais tarde, so aceitas as teorias da multicausalidade e do modelo ecolgico. A explicao atual para a crie dental, ensinada em todos os nossos cursos de odontologia, um bom exemplo disso. Nos ltimos anos surgiram no Brasil vrios grupos de cirurgies-dentistas, professores universitrios e pesquisadores que procuram analisar a situao de sade bucal da nossa populao. Esses grupos tambm vm estudando o modo como prestada a assistncia odontolgica s pessoas, bem como as condies em que essa assistncia realizada. Estudam, portanto, o modelo de prtica odontolgica que dominante (hegemnico) em nosso pas. As caractersticas desse modelo j foram discutidas em vrias oportunidades. Vale, neste momento, relembrar algumas delas : nfase no biolgico e no curativo; baixa cobertura; uso de tecnologia sofisticada em procedimentos bsicos; altos custos; ineficincia e ineficcia; iatrognica e mutiladora; pouco ou nenhum impacto;

tecnologia menos sofisticada (apropriada) diminuindo, assim, os custos. Desse modo, a odontologia poderia vir a se tomar mais eficaz e menos iatrognica. Seria possvel, ento, conseguir maior impacto, isto , alterar a situao atual de sade bucal da populao. Os estudiosos que se preocupam com esta situao costumam falar em odontologia simplificada ou odontologia integral. No tarefa das mais fceis, entretanto, definir odontologia integral pois existem muitos entendimentos para esta expresso. Para alguns ela seria a integrao das atividades educativas, preventivas e curativos. Genericamente os que defendem esta posio so chamados de preventivistas. Reconhecem a debilidade do curativismo e colocam a necessidade de incorporar medidas preventivas individuais e "de massa" (de alcance coletivo) como forma de equacionar os problemas de sade bucal mais agudos. No que diz respeito crie dental, por exemplo, os preventivistas identificam os fatores mais frgeis na "cadeia" da doena e se propem atuar exclusivamente sobre eles. Assim, a preveno dessa doena seria possvel atravs do fortalecimento do esmalte (flor), do controle da dieta (acar) e do controle mecnico da placa bacteriana (escovao) baseiam-se no modelo de explicao multicausal da doena para o qual, como vimos anteriormente, as condies objetivas de existncia social no tm muita importncia. O preventivismo prope ainda outras medidas profilticas como o flor, etc. Isso, porm, no lhe modifica a essncia. Bastaria, portanto, identificar na rede de causalidade os fatores mais vulnerveis, intervir neles e ser bem sucedido. Outras interpretaes da odontologia integral vo alm da simples integrao entre preveno e cura. Passa a ter grande importncia, tambm, a racionalizao do trabalho odontolgico, tomada possvel atravs da simplificao, da utilizao de tecnologia apropriada, da incorporao de recursos humanos auxiliares e da desmonopolizao do saber. O diagnstico tambm deve ser integral, isto , no deve estar restrito apenas ao dente ou boca, mas deve relacionar a doena bucal atual com outros eventos observveis no indivduo, tais como possveis manifestaes sistmicas da doena bucal ou vice-versa; considera indispensvel a valorizao de aspectos do psiquismo, da histria mdica anterior etc. Pretende-se, assim, que ao odontologia seja integral no por no separar a preveno da cura, mas por considerar que a cavidade bucal e suas estruturas tm importantes relaes com outros componentes do organismo, os quais no deveriam ser desconsiderados para a compreenso das aes clnicas. Estas, por sua vez, deveriam ser desenvolvidas enfatizando-se os aspectos preventivos, com a utilizao

Tecnicamente, a odontologia brasileira , sem dvida, comparvel dos pases desenvolvidos e at melhor em certos aspectos. Mas tambm reconhecido que esta odontologia, com as caractersticas que apresenta, no vem sendo capaz de resolver, ou manter em nveis compatveis com nossa poca, os problemas de sade bucal da populao, aps mais de 100 anos de existncia. Por isso, todas as propostas que visam superar essa situao colocam a necessidade de se dar uma nfase maior preveno, em aumentar a cobertura, em usar

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de recursos humanos adequados e em ambientes fsicos onde fosse possvel a racionalizao do trabalho odontolgico. Ora, na medida em que se avana por este caminho, tem-se a impresso de que a prtica da odontologia se tomaria efetivamente integral. Aqui, porm, surge um problema: medida que a odontologia vai se tomando cada vez "mais integral", vai tambm se tomando cada vez "menos odontologia". Para melhor compreendermos esses aspectos, vamos imaginar algumas situaes concretas, bastante comuns no dia-a-dia das nossas instituies. Dizendo de outro modo, a prtica odontolgica realiza a assistncia sade bucal das pessoas. A ao clnica ocorre nos indivduos pois a doena, embora produzida socialmente, est obrigatoriamente localizada num corpo biolgico e no "na sociedade". Por isso, importante que sejam organizados os sistemas de assistncia s pessoas doentes. Assim, ao paciente que procura o servio de sade com queixa de abscesso dental ser oferecida a assistncia que o caso requer: exame clnico, diagnstico da leso e a prescrio de medicamentos ou a realizao de interveno cirrgica. Esta uma histria bastante comum em nossa populao, onde os ndices de crie dental so elevados e os nveis de assistncia baixos. Podemos, ento, pensar num conjunto de atividades que visem diminuir o nmero de casos de abscessos dentais: educao em sade, controle mecnico da placa bacteriana dental, uso de substncias fluoradas, diagnstico e tratamento precoce das leses de crie etc. Algumas destas atividades so realizadas pelo cirurgio-dentista exclusivamente; outras podem ser realizadas pelo pessoal auxiliar. Outras delas, entretanto, no dependem nem so realizadas seja pelo cirurgiodentista, THD ou ACD. Aplicao tpica de fluoretos, por exemplo, uma atividade de preveno que pode ser realizada por qualquer membro da equipe de sade bucal. Mas no depende dessa equipe a fluoretao das guas de abastecimento pblico. A primeira atividade (aplicao tpica) uma atividade odontolgica mas a segunda (fluoretao das gua) no , embora ambas atividades se relacionem com sade bucal. A mesma coisa pode ser dita com relao educao em sade. Prossigamos com nossa reflexo... Como o abscesso dental , na maior parte dos casos, conseqncia da crie e esta, por sua vez, tem uma relao com o consumo abusivo e/ou indisciplinado de acar, ao realizarmos atividades educativas vamos enfatizar este aspecto, isto , que as pessoas devem comer menos alimentos aucarados e, ao faz-Io, disciplinar a ingesto.

Esta atividade "fcil": basta falar s pessoas. Isto tambm pode ser feito por qualquer membro da equipe de sade bucal. preciso compreender, entretanto, que as pessoas consomem acar no apenas quando adoam caf ou suco mas tambm numa quantidade enorme de preparaes, a maior parte das quais na forma de produtos industrializados. Os trabalhadores de baixa renda compensam a deficincia calrica de sua dieta com a ingesto de alimentos aucarados. E isto ocorre tambm particularmente entre as crianas e adolescentes filhos desses trabalhadores, pois a maior parte dos alimentos que o salrio permite comprar destinada aos adultos produtivos. Por outro lado, ainda, o consumo de aucarados vai depender das prticas sociais e culturais da populao. E, por fim, se grande parte do consumo de acar est relacionada com o consumo de produtos industrializados (refrigerantes, balas, bombons, bolachas etc), a propaganda macia atravs dos meios de comunicao induz esse consumo, desenvolvendo novas prticas. Se entendemos isso, vamos entender que o consumo de acar, ou de produtos que contenham acar de cana, d-se no por opo individual mas por uma necessidade existente (dficit calrico ou prtica cultural e alimentar) ou por necessidades artificialmente criadas (propaganda). Por isso tudo, medida que vai se tomando "mais integral", a prtica ser cada vez "menos odontolgica": se as pessoas ganhassem melhor, poderiam ter mais acesso a uma dieta equilibrada; se houvesse um sistema educacional adequado, crianas e adolescentes seriam alimentados em creches e escolas; se no houvesse tanta propaganda, o consumo de acar seria menor... Mas estas questes no podem, evidentemente, ser resolvidas pela clnica, mesmo que os profissionais da equipe de sade bucal tenham disso conscincia. Aqui, justamente, est a essncia da questo: a assistncia odontolgica (ou mdica etc) s pessoas compreende aes clnicas e cirrgicas restritas, limitadas ao atendimento individual. Esta a prtica odontolgica. A ateno sade bucal compreende, por outro lado, as atividades de assistncia individual mas implica, alm disso, tambm em ao sobre as causas das doenas, sejam estas de que natureza for (biolgicas, sociais, econmicas ou polticas). Estas aes, situando-se num campo extra-clnica, so englobadas por prticas de sade no mais no campo da assistncia odontolgica, mas num campo que poderamos chamar sade bucal coletiva. Seria prefervel, portanto, se concordamos que o processo sade/doena socialmente determinado, falar em prticas de sade bucal ao invs de prtica odontolgica (integral ou no), pois as aes necessrias manuteno da sade tm como sujeito no apenas os profissionais da rea (cirurgio-dentista, THD ou ACD) com suas prticas clnicas restritas, mas tambm outros sujeitos sociais desenvolvendo prticas as quais, repercutindo na sade, no so prticas clnicas.

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Assim, pode-se afirmar que o modo mais conseqente de ampliar os limites e as funes sociais da odontologia seria a critica explicao ecolgica da doena e, por extenso, do seu carter a- histrico, biologizante e individual. A compreenso do processo sade/doena a partir da sua determinao social tem um potencial transformador muito grande. Os autores acreditam que em tomo dessa tarefa de transformao que os profissionais da sade bucal devem hoje se posicionar , se pretendem desenvolver sua ao profissional no campo da sade, em coerncia com os conhecimentos produzidos pela Cincia at o presente.

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