II- CAMBIOS ANATOMOFISIOLGICOS EN EL PACIENTE SENIL.

En edades avanzadas es frecuente encontrar una serie de limitaciones subclnicas de la reserva fisiolgica, debido a cambios anatmicos e histolgicos degenerativos, que unido a las modificaciones farmacodinmicas - cinticas que se producen con la edad, comprometen la respuesta al estrs anestsico quirrgico lo que aumenta el riesgo y la incidencia de complicaciones en estos pacientes ! continuacin e"ponemos los cambios anatomofisiolgicos ms significativos con implicacin directa sobre la conduccin anestsica

#- $istema %ardiovascular
El proceso fisiopatolgico de enve&ecimiento responde a ' variables fundamentalmente( la edad, las enfermedades relacionadas con la edad, y el estilo de vida )uizs el sistema cardiovascular, es el ms comprometido en este proceso de enve&ecimiento $e ha comprobado que el *+ al ,+- de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la e"istencia de coronariopatas completamente asintomticas .a poblacin quirrgica geritrica, muestra una mayor incidencia de estados patolgicos subclnicos .os cambios cardiovasculares hablan de una mnima reserva en el geronte para afrontar las situaciones de estrs Es significativa la influencia de la edad sobre la mecnica cardiaca desarrollando cierto grado de hipertrofia concntrica $e observa una atrofia muscular que se reemplaza por te&ido conectivo, lo que conlleva a la fibrosis celular, al engrosamiento y la rigidez miocrdica .as arterias que pierden su elasticidad, elevan la impedancia del ventrculo izquierdo y contribuyen a la aparicin de la hipertrofia ventricular izquierda /0123 y a la disfuncin diastlica de este Es probable que el crecimiento auricular que se observa en los pacientes ancianos, con ausencia de valvulopatas pueda ser el resultado de la falta de distensibilidad del ventrculo izquierdo /123 En la #ra fase se mantiene el volumen sistlico /1$3 por el mecanismo de 4ran5 $tarling, aumentando la precarga y reduciendo la frecuencia cardiaca /4%3, lo que permite que el 12 ligeramente engrosado mantenga el gasto cardiaco apropiado .os pacientes ancianos, normalmente activos, en condiciones adecuadas mantienen un 6ndice %ardiaco /%23 en reposo similar a los pacientes &venes El gasto cardiaco /%73 puede estar levemente disminuido en proporcin a la disminucin de la masa y la superficie corporal, pero si este est reducido es debido a las alteraciones patolgicas inducidas por la hipertensin arterial /08!3, la cardiopata isqumica y las enfermedades valvulares !unque en reposo la 4% esta ligeramente disminuida, la 4% m"ima se reduce considerablemente as como la capacidad para aumentar la contractilidad miocrdica en respuesta al estrs debido a una disminucin en la sensibilidad o el nmero de receptores adrenrgicos, prevalencia de la actividad parasimptica as como cambios degenerativos y calcificacin del sistema de conduccin aurculo ventricular /!13, que favorecen la aparicin de bloqueos !1 y la necesidad del uso de marcapasos 9or ello se observa una disminucin de la respuesta a la atropina, los beta-bloqueadores y los beta-mimticos .a afectacin valvular artica representa la valvulopata mas frecuente, donde el :+- es de etiologa degenerativa, siendo la estenosis artica la de mayor incidencia /;<+-3, que conlleva a cierto grado de perdida de su funcin y a cierta sobrecarga ventricular .a ateroesclerosis y la calcificacin aumentan la rigidez de los vasos, disminuyendo su distensibilidad y complacencia, siendo esto significativo a nivel de la aorta !l igual que en el resto del rbol vascular, en la circulacin coronaria se produce un cambio de te&ido elstico por te&ido fibroso, lo que produce una reduccin del flu&o coronario $e establecen estenosis coronarias con alta frecuencia lo que se demuestra por la alta incidencia de lesiones coronarias en las necropsias, y no se observa una correlacin con la clnica presentada por estos pacientes, muy probablemente en relacin con la ba&a demanda miocrdica de o"geno /actividad fsica disminuida o muy disminuida3 por ello si se les realizara una prueba de esfuerzo de rutina, probablemente muchas daran positivas 0ay mltiples estudios que demuestran que la mortalidad por infarto del miocardio es mayor en los pacientes ancianos intervenidos de urgencia .a insuficiencia cardiaca congestiva es , veces mas frecuente en los pacientes mayores de ,* a=os y generalmente esta asociada a la enfermedad coronaria y la hipertensin, esta ltima es la patologa mas frecuente en pacientes mayores de ,* a=os con un ><-, siendo de mayor incidencia la 08! sistlica Entre los ob&etivos perioperatorios esta el control de la tensin arterial, la optimizacin de la volemia y el adecuado balance entre aporte y demanda miocrdica de o"igeno y energa 1irtualmente todas las drogas anestsicas disminuyen en algn grado el %7 .os cambios en la dinmica cardiovascular con la edad tienen implicaciones directas en la farmacocintica de estas drogas, producto al enlentecimiento en el tiempo de circulacin ?ebido al compromiso mecnico del corazn

senil, este es ms sensible a los efectos hipotensores de estas drogas, lo que obliga a disminuir la dosis de induccin y mantenimiento, debido a que se distribuir en el cerebro una dosis relativamente mayor

@- $istema Aespiratorio
%on la edad se observa un descenso de los volmenes pulmonares debido a la disminucin de la capacidad total de la ca&a torcica y de los espacios intervertebrales, perdida del te&ido elstico de los cartlagos con engrosamiento y calcificacin a nivel de las uniones costo vertebrales y costocondrales, deformidades del tra" que ocurren con la edad, disminucin de la masa muscular que compromete la fuerza diafragmtica y de los msculos inspiratorios y adems perdida de la retraccin elstica pulmonar que hace que el pulmn sea menos distensible, disminuyendo la eficacia del intercambio gaseoso $e observa una disminucin progresiva de la capacidad pulmonar total, de la capacidad vital y del volumen forzado espirado en # seg /4E1#3 en relacin a la edad por lo que los pacientes ancianos presentan una limitada capacidad de respuesta ventilatoria compensatoria por e&emplo a la hipo"mia, la hipercpnia y a la acidosis metablica .a perdida de los tabiques nter alveolares, la perdida alveolar en s y la disminucin de la elasticidad pulmonar produce una sobredistencin del alveolo y colapso de las vas areas de menor tama=o con un aumento progresivo de la capacidad residual funcional /%A43, y sobre todo del volumen residual /1A3 y la capacidad de cierre, que produce atrapamiento areo y una alteracin difusa de la relacin ventilacinBperfusin /1B)3 !n en individuos normales la capacidad de cierre e"cede la %A4, lo que agrava ms an la relacin 1B) .os pacientes ancianos sin ninguna enfermedad pulmonar definible desarrollan un cuadro similar al enfisema con aumento de la complacencia pulmonar por disminucin de la retraccin elstica pulmonar, pero con un compromiso importante de la complacencia torcica que &unto al aumento de la resistencia en la va area incrementa el traba&o respiratorio %erca del #C- de la poblacin geritrica presentan evidencias de enfermedad pulmonar obstructiva crnica /E97%3 en el preoperatorio .os refle&os larngeos, farngeos y otros de la va area son menos activos en los ancianos $u capacidad para prevenir la aspiracin pulmonar de elementos e"tra=os se ve tambin alterada !dems, la salivacin disminuye con la edad, de tal forma que podemos observar lengua y labios secos durante la laringoscopia, a pesar de que el paciente tenga un buen nivel de hidratacin 9or ello es necesario reducir las necesidades de premedicacin anticolinrgica En relacin al intercambio gaseoso se produce una alteracin que no suele afectar la presin arterial de di"ido de carbono /9a%7@3, sin embargo si se afecta la presin arterial de o"geno /9a7 @3, que cae linealmente con la edad ?e esta forma, la 9a7 @ esperada es de #++ - /+ > " edad en a=os3 ?espus de los @+ a=os de edad la 9a7@ disminuye +,* mm0gB a=o y la diferencia alveoloBarterial /?!-a7 @3 aumenta Es interesante resaltar que mientras en las edades tempranas de la vida no se observa gradiente entre la 9a7 @ preoperatoia y la postoperatoria, en edades avanzadas este gradiente aumenta .a reserva pulmonar limitada y el estrs de la ciruga, sobre todo la de urgencia, pueden aumentar la necesidad de asistencia ventilatoria mecnica en el postoperatorio de estos pacientes 8ambin se reporta un alto ndice de neumopata inflamatoria asociada a la ventilacin /D!13

'- $istema Aenal(

.a prdida de te&ido renal bilateral es superior al @*- a los <* a=os Es del '+- de los glomrulos y sus estructuras asociadas han desaparecido y el flu&o renal total disminuye en un *+- .a tasa de aclaracin de creatinina /%l%r3 puede predecirse segn la ecuacin de ?anziner y colaboradores donde( %l%r hombre F /#>+ G edad3 " 9eso en Hg B <@ " /+,+## " creatinina srica mmolB.3 mu&eres F valor " +,:*

Esta ecuacin establece que la aclaracin renal est disminuida en los pacientes seniles an cuando la creatinina srica sea normal debido a la disminucin de la masa msculo-esqueltica .a combinacin de estos cambios producen una declinacin gradual del filtrado glomerular, que hace al anciano vulnerable a la sobrecarga hdrica y al efecto acumulativo de las drogas que dependen del aclaramiento renal por lo que la eliminacin virtual renal de varias drogas anestsicas y sus metabolitos esta prolongada, siendo ms evidente en aquellos ancianos que portan algn grado de insuficiencia renal pre -operatoria .a capacidad de concentrar orina y de conservar el sodio /Da I3 disminuye con la edad, siendo susceptibles a la hiponatremia !dems hay una disminucin en la respuesta de los rganos efectores a la liberacin de la hormona antidiurtica

>- $istema ?igestivo

0ay una disminucin de la motilidad esofgica e intestinal por lo que el vaciado gstrico est retardado El tono del esfnter gastro-esofgico tambin se reduce, por lo que estos cambios aumentan el riesgo de broncoaspiracin El tama=o del hgado disminuye marcadamente con la edad !unque los resultados de las pruebas de funcin heptica convencionales no muestran alteracin, la e"crecin de bromosulftaleina se incrementa progresivamente con la edad !pro"imadamente un >+-*+- del te&ido heptico del adulto puede involucionar a los :+ a=os 8al prdida representa una disminucin paralela del sistema microsomal y reduce la capacidad metablica del hgado .a capacidad intrnseca del hgado y el flu&o sanguneo est reducido proporcionalmente .os cambios en su con&unto hacen al hgado ms vulnerable a los efectos de la hipo perfusin y de la sepsis .a velocidad de aclaramiento heptico de las drogas anestsicas y drogas coadyuvantes que requieren biotransformacin heptica, especialmente aquellas que utilizan el mecanismo de J#K pasoL, est reducido !dems la sntesis heptica de colinesterasa plasmtica y albmina es deficiente y aumenta la de alfa # cido glicoprotena produciendo una alteracin de la farmacocintica de algunas drogas alterando su biodisponibilidad, aclaramiento de la fraccin libre, volumen de distribucin y potencia aparente . 9or e&emplo, el diazepam que se une primariamente a la albmina que esta en dficit, aumenta su fraccin libre en los ancianos, por lo que se asocia a una disminucin de sus requerimientos por e"istir una mayor cantidad de droga libre en el plasma 7tro E& .a lidocana que se une primariamente a la alfa# cido glicoprotena que esta aumentada, disminuye la fraccin libre de lidocana, por lo que se reduce su aclaramiento en pacientes ancianos .os anestsicos en s tambin disminuyen el flu&o sanguneo heptico .os ancianos son ms susceptibles que los &venes a estas disminuciones del flu&o sanguneo ?ado que la edad y la anestesia disminuyen el flu&o, es probable que se reduzcan los requerimientos de las dosis de mantenimiento para aquellas drogas que se metabolizan rpidamente en el hgado como por e&emplo el propofol .a velocidad de metabolismo no se ve limitada por la disminucin del flu&o en aquellas drogas que se metabolizan lentamente por e&emplo el alfentanilo, sino que se limita por la capacidad metablica Es improbable que estas drogas muestren cualquier disminucin en el aclaramiento como resultado de la disminucin del flu&o heptico ?e forma similar se pierde hasta un tercio de la masa pancretica total y el te&ido restante es graso y fibrtico, as mismo el bazo se reduce en un *+-

*- $istema Endocrino- metablico

.a incidencia de diabetes mellitus no insulino dependiente /tipo 223 en estos pacientes es muy elevada, esta produce afectaciones crnicas como( a3 la micro-macro angiopata diabtica donde las lipoprotenas peque=as pasan a travs de defectos y desgarros de la ntima arteriolar y se unen a la elastina favoreciendo la ateroesclerosis y con ello el desarrollo de enfermedad coronaria, insuficiencia renal, enfermedad cerebro vascular y la angiopata retiniana b3 la neuropata visceral autonmica en un @+->+- de estos pacientes conlleva implicaciones precisas en la conduccin anestsica $e registra una elevada incidencia de sndrome de resistencia a la insulina /insulino conveniente3 en receptores perifricos, sobre todo ba&o estrs quirrgico que conlleva a una hiperinsulinemia /tambin nociva al organismo3, hiperglicemia peri operatoria y dislipidemia El distiroidismo aumenta con la edad E"iste un #*- de hipotiroidismo subclnico en el paciente anciano, especialmente en mu&eres .a reduccin en la produccin de calor y la alteracin simultnea de la vasoconstriccin termorreguladora mediada por el sistema nervioso autnomo coloca al paciente quirrgico geritrico en riesgo especial de hipotermia postoperatoria .os cambios en la composicin corporal que se producen en el anciano reducen los requerimientos metablicos bsales entre un #+- al #*- comparado con los &venes

,- %omposicin %orporal

En el paciente senil e"iste una prdida de te&idos, hueso, y agua intracelular, a menudo compensada con el aumento de la grasa corporal total ! los :+ a=os de edad se pierde un promedio de , Hg de masa msculo-esqueltica, se ganan * Hg de te&ido adiposo y el agua corporal total se reduce en un #@ -, esto modifica a su vez el volumen de distribucin de las drogas !s, la disminucin de la masa corporal produce una disminucin del 1@ /compartimiento de equilibrio rpido3M la disminucin del agua corporal total determina una disminucin del 1# /compartimiento central3 que traduce un aumento en el pico de concentracin de las drogas cuando se administran en bolo o infusiones rpidasM el aumento de la grasa corporal determina una aumento en el 1' /compartimiento de equilibrio lento3, que se traduce en una mayor duracin del efecto de algunos frmacos como la heparina y demora en el tiempo de recuperacin postanestsica producto de la salida de agentes anestsicos liposolubles desde los depsitos grasos hacia la circulacin sangunea Esto e"plica porqu los ancianos son ms sensibles a las drogas anestsicas que los pacientes &venes Este aumento de la sensibilidad tiene una base farmacocintica( la misma dosis determina una mayor concentracin de droga en el paciente anciano que en el paciente &oven ya que la mayora de las drogas anestsicas siguen este modelo farmacocintico multi-compartimental 9or ello las drogas liposolubles como el fentanyl, y la meperidina, al estar aumentada la grasa corporal y por lo tanto 1', tendrn una mayor duracin de accin en ancianos que en pacientes &venes En tanto, aquellas drogas hidrosolubles, como la morfina, al estar disminuida el agua corporal total, y por lo tanto 1# a igual dosis producirn una mayor concentracin plasmtica en los pacientes de mayor edad Es impredecible el efecto de una droga cuando se administra por va intramuscular debido a la reduccin de la masa muscular 0ay prdida en la estatura debido a cambios esquelticos que incluyen estrechamiento de los discos intervertebrales, acortamiento y fusin de las vrtebras con aumento de la cifosis torcica, acortamiento de la longitud de la columna vertebral y limitacin en la e"tensin del cuello lo que dificulta la intubacin endotraqueal !dems, la osteoartritis, la osteoporosis y la artritis reumatoide, tan comn en esta edad, tanto en hombres como en mu&eres, tienen efectos obvios en el mane&o de la va area y en la pocisin adecuada durante la ciruga .a respuesta a la anestesia regional en el anciano est alterada .os requerimientos de dosis segmentaras de anestsicos locales durante la analgesia epidural estn disminuidos ?e igual forma, un nivel ligeramente superior de bloqueo sensorial ocurre tpicamente cuando se usan dosis habituales de anestsico local para bloqueo subaracnoideo .as atrofias en la piel, que se vuelven frgiles al trauma yBo a la presin prolongada, deben tenerse en cuenta para proporcionar el cuidado y almohadillado adecuado de las zonas de peligro /cuidado con adhesivos, planchas de electro bistur, chapillas de E%N, ligaduras, entre otros3

<- $istema Dervioso central y perifrico /$D% y $D93

a3 %ambios morfolgicos( ?isminucin en el nmero de neuronas, de un pool apro"imado de unas #+ +++ +++ +++ neuronas, unas *+ +++ se mueren diariamente .as neuronas corticales y las subcorticales responsables de la sntesis de neurotransmisores son las que primero se afectan . El peso del cerebro disminuye en un #*- cuando se comparan los # >++ gramos a los '+ a=os y los # #++-# @++ gramos a los :+ a=os, de tal forma que las personas sanas pierden @-' gr Ba=o y se debe fundamentalmente a la perdida de la sustancia blanca cortical, especialmente en los lbulos frontales .a relacin entre volumen cerebral y crneo normalmente de un C*-, disminuye despus de los ,+ a=os hasta un :+-, mientras que el volumen ventricular se triplica 8ambin la edad afecta las terminaciones neuronales y las sinapsis debido a la disminucin en el tama=o neuronal, del nmero de a"ones y de receptores, perdida de mielina y de la comple&idad del rbol dendrtico y reduccin en el nmero de sinapsis siendo mas significativo en el sistema limbico y la corteza que e"plican el descenso en la velocidad de conduccin que se observa con la edad Es muy difcil cuantificar de forma precisa la e"tensin de la perdida neuronal con la edad por factores tcnicos y la variabilidad regional, sin embargo estudios actuales indican que la magnitud de la perdida neuronal es mucho menor que lo que se crea hace a=os atrs En contraste a la prdida neuronal proliferan los astrocitos y la microglia que estn relacionados con el desarrollo de la enfermedad de !lzheimer b3 %ambios fisiolgicos( .a fisiologa de la circulacin cerebral es normal en el anciano sano El flu&o sanguneo cerebral /4$%3 esta reducido en un #+-@+-, no por enfermedad arterial, sino debido a la disminucin de la masa cerebral a perfundir y a la reduccin de la demanda metablica, por ello hay un progresivo descenso del consumo metablico de o"igeno cerebral, que es paralelo a la disminucin del 4$%

c3 %ambios bioqumicos( Dumerosos sistemas neurotransmisores estn alterados en el paciente senil, donde prevalece una disminucin en la sntesis de estos 9or e&emplo disminuyen los niveles de dopamina, sus sitios de captacin y de transporte, los enlaces colinrgicos y los niveles de colina acetyltransferasa, hecho de particular significado dado que las alteraciones en la neurotransmisin colinrgica es uno de los mecanismos centrales en la enfermedad de !lzheimer d3 !lteraciones cognitivas( .a incidencia de la declinacin cognitiva asociada a la edad es muy comn .as alteraciones cognitivas menores se observan en el ,,- de los ancianos sanos, pero un *- de los pacientes mayores de ,* a=os sufre de demencia como consecuencia de una enfermedad severa Esta declinacin cognitiva asociada a la edad es muy variable y se ve afectada positivamente por la actividad fsica $e manifiesta por( #- enlentecimiento en el tiempo de reaccin, debido a la disminucin en la sensibilidad sensorial, por e&emplo por hipoacusia @- enlentecimiento en el procesamiento central de la informacin '- deterioro en la inteligencia liquida, por e&emplo la capacidad para responder y evaluar nuevos eventos >- disminucin de la memoria a corto plazo /antergrada3 donde esta comprometida la capacidad de almacenar informacin reciente $in embargo la inteligencia cristalizada /memoria retrograda3 como la acumulacin de conocimientos se mantiene relativamente estable En el paciente senil hay una disminucin generalizada de la densidad neuronal, donde la atrofia es especialmente evidente en la materia gris E"iste una reduccin de la velocidad de conduccin tanto aferente como eferente, as como en el procesamiento de las se=ales dentro del sistema nervioso y la mdula espinal El umbral de activacin requerido por los rganos especiales de los sentidos tales como visin, tacto, olfato, audicin, sensacin de dolor y temperatura, aumenta progresivamente $in embargo, las funciones integradas globales del sistema nervioso, tales como inteligencia, personalidad y memoria son comparables a las de las adultos &venes 0ay una deplecin generalizada de los neurotransmisores como dopamina, norepinefrina, tirosina y serotonina, y un aumento simultneo en la actividad enzimtica de la monoamino-o"idasa y catecol-7-metiltransfeasa, las cuales son esenciales para el metabolismo de los neurotransmisores %omo resultado, las enfermedades de 9ar5inson y !lzheimer refle&an dbitos especficos de neurotransmisores y son las patologas ms comnmente vistas en la poblacin geritrica $e ha descrito que el ,- de la poblacin geritrica quirrgica tiene antecedentes de enfermedad cerebro vascular .os ancianos son susceptibles al delirio como consecuencia de lesiones fsicas, al estrs, o la into"icacin, an a dosis teraputicas, de las drogas ms frecuentemente utilizadas 9or esto, el uso concurrente de ms de una droga, especialmente de aquellas con actividad colinrgica, debern ser utilizadas con precaucin .a concentracin alveolar mnima /E!%3 de la mayora de los agentes voltiles disminuye en un '+gradualmente a medida que aumenta la edad .a dosis efectiva media /?E*+3 para los anestsicos intravenosos tambin disminuye El patrn de sue=o en los ancianos est alterado, lo cual se manifiesta en que pasan ms tiempo en la cama y permanecen menos tiempo en sue=o Este aumento de vigilia nocturno se traduce en fatiga durante el da y la probabilidad de quedarse dormido en cualquier momento %omo resultado, es muy frecuente la disfuncin respiratoria nocturna /sndrome de apnea de sue=o3, especialmente en los hombres .os cambios estructurales y fisiolgicos descritos hasta aqu implican que el $D% del anciano tiene disminuida su reserva funcional y es mucho mas susceptible a la disfuncin cognitiva postoperatoria /?%973 que se evidencia por alteracin de la memoria y concentracin luego del alta hospitalaria, que puede persistir durante semanas o meses, siendo mayor su incidencia en el postoperatorio de ciruga cardiovascular y ortopdica Entre sus factores etiolgicos esta la hipo"emia, la hipercapnia, las alteraciones metablicas y del medio interno, interacciones medicamentosas /particularmente anticolinrgicos, benzodiacepinas y tricclicos3, la depresin, la demencia y el abuso de alcohol 1arios estudios han demostrado que ciertas drogas pueden estar asociadas con delirio postoperatorio como la 5etamina, las benzodiacepinas y an el propofol pero en los ancianos la asociacin ms estrecha es con los agentes anticolinrgicos( atropina y escoplamina debido a la deficiencia colinrgica basal El tiempo anestsico prolongado y la hipotensin arterial sistmica sostenida se han considerado como factores de riesgo en la disfuncin cognitiva postoperatoria precoz, por ello en condiciones de normotermia la presin arterial media /9!E3 debe ser superior a ,+ mmB0g On me&or control del dolor postoperatorio puede disminuir su incidencia y no se ha identificado si una tcnica anestsica es superior a otra para minimizar este problema

:- $istema Dervioso !utnomo /$D!3.

El enve&ecimiento es un sndrome clnico que lleva a una disfuncin autonmica . E"iste una depresin marcada en la respuesta de los rganos autonmicos-dependientes, que son parcialmente compensados por el estado hiperadrenrgico debido a la elevacin de la concentracin plasmtica de adrenalina y noradrenalina tanto en reposo como en respuesta al estrs .a sensibilidad de los receptores, incluyendo los receptores beta adrenrgicos a las molculas tanto agonistas como las antagonistas esta disminuida, creando un estado endgeno de bloqueo beta adrenrgico, por lo que predominan los cambios cualitativos y no cuantitativos .a masa de te&ido adrenal y la secrecin de cortisol disminuyen en un #*- a los :+ a=os .as alteraciones en las respuestas del $D! con el enve&ecimiento pueden provenir del deterioro de los rganos sensitivos, de la inervacin aferente o eferente, de la disminucin en la produccin de neurotransmisores, del deterioro en los receptores autnomos, cambios celulares en los efectores o en factores mecnicos como el rbol vascular esclerosado El $D! en los ancianos se comporta de forma JatenuadaL E"isten amplias variaciones de la presin arterial cuando se compara con pacientes &venes, y tanto la hipertensin como la hipotensin producen respuestas refle&as que son peque=as en magnitud, de menor duracin, y menos efectivas en proporcionar presiones de perfusin ptimas a los diferentes rganos .as respuestas refle&as autnomas, mediadas por los baro y quimio receptores sufren un descenso, en el anciano El refle&o barorreceptor responde a las disminuciones de la tensin arterial producidas por los cambios de posicin, aumentando la 4% y produciendo vasoconstriccin .os mediadores qumicos son el sistema renina angiotensina aldosterona, la mdula suprarrenal y los sistemas simptico y parasimptico .as causas de estos cambios no son claras, pero comporta importantes implicancias clnicas Estos cambios degenerativos probablemente influyen en la mayor prevalencia de hipotensin postural en el anciano /cada de la presin sistlica ; @+ mmB0g o de la diastlica ; #+ mmB0g 3, apro"imadamente en un @+-, siendo sintomticos alrededor de la mitad E"perimentan mareos, desmayo o prdida del conocimiento Esta hipotensin postural se asocia con un pronstico muy pobre y alta mortalidad peri operatoria si el paciente padece adems de diabetes mellitus En un paciente con disminucin de la precarga, deshidratacin o hipovolemia, el refle&o barorreceptor es el principal medio de compensacin %uando esto ocurre en un paciente anciano la compensacin puede no e"istir o ser insuficiente Esta incapacidad sera muy peligrosa con patologa agregada tal como vasculopatas, coronariopatias o valvulopatas, ya que dos o ms factores no podran ser compensados con facilidad $in tener una patologa agregada hay ciertos factores causantes de hipovolemia como restricciones hdricas preoperatoria, enemas evacuantes para preparar el intestino grueso para su ciruga, drogas hipotensoras o vasodilatadoras que pueden comprometer la hemodinamia cuando se utilizan dosis Jrutinarias Jde anestsicos 8ambin las respuestas alfa adrenrgicas varan con la edad .a respuesta vasoconstrictora al fro y la respuesta cardiaca a los cambios posturales se vuelven progresivamente ms lentos en comenzar y menos efectivos en estabilizar la presin arterial en gran variedad de circunstancias Estos cambios pueden ser mayores en pacientes que no hayan recibido su medicacin o solo la hayan recibido espordicamente 0ay que recordar que cuando se cambian de camilla o de posicin, se levantan o ba&an las piernas, o se rotan la hipotensin puede ser muy importante y puede en algunas circunstancias producir un paro cardiaco, de difcil resolucin .a sensibilidad en los rganos efectores tambin se modifica con la edad 9arte de estos cambios se deben a cambios a nivel de los mecanismos droga receptor-efector 9or e&emplo el nmero y estructuras de los receptores beta-adrenrgicos no varan en el miocardio del anciano .a respuesta cronotrpica e inotrpioca del anciano a las drogas beta-adrenrgicas parecen ser el resultado de alteraciones post-receptor, en el mecanismo por el cual se une al receptor

C- $istema 0emolinfopoytico
En el paciente anciano hay una disminucin de la reserva hematopoyetica En ausencia de enfermedad, con la edad se producen peque=os cambios en la masa de glbulos ro&os circulantes, en el conteo de leucocitos y en el nmero o funcin de las plaquetas .a hipercoagulabilidad y la trombosis perifrica son comunes en el anciano con enfermedad vascular y metablica, por lo que todo proceder anestsico lleve implcito la profila"is de estos estados .a masa medular sea y la dimensin esplnica descienden progresivamente con la edad, reduciendo la respuesta hematopoyetica a la anemia 0ay un incremento de la fragilidad eritrocitaria, aunque no lo suficiente para disminuir la vida media del hemate En algunos pacientes la anemia o los trastornos de la hemostasia son clnicamente significativos y se deben siempre a alguna enfermedad y no a los cambios degenerativos del anciano El volumen

plasmtico disminuye con la edad de forma similar a la disminucin del agua intracelular, lo que produce cambios en la farmacocintica de las drogas anestsicas disminuyendo su volumen de distribucin

#+ - $istema 2nmunolgico
.a sepsis es un problema comn en la poblacin ancianaM la defensa contra ella es comple&a y en su respuesta, diferentes mecanismos del sistema inmune son importantes en tiempos diferentes .a disminucin de la inmunidad celular mediada por las clulas 8, indudablemente contribuye a la reactivacin de la infeccin latente, como es el caso de la tuberculosis y a la incapacidad creciente del sistema para limitarla .a inmunidad humoral alterada /opzonizacin y fagocitosis reducida3 tambin contribuyen a la incidencia mas alta de bacteriemia y neumona y por supuesto a un aumento de la morbimortalidad .a secrecin de hormona timica es nula y hay un aumento en la liberacin de auto anticuerpos y la auto inmunidad Estos cambios y una mayor susceptibilidad a las infecciones que impliquen una disminucin funcional del sistema inmune, deben alertarnos para implementar estrictas normas de asepsia durante los procedimientos anestsicos y quirrgicos, adems de e&ercer una estricta vigilancia sobre los signos y sntomas de infeccin que el paciente pueda estar desarrollando sutilmente y en forma menos florida

0asta aqu hemos revisado los cambios anatomo-funcionales ms frecuentes en la ve&ez, a la que $elon %omton define como un estado irreversible de involucin funcional e"tendida a todas las funciones del organismo $e sabe que toda funcin posee la propiedad de tener una reserva que la salvaguarde de situaciones apremiantes, en el anciano dicha reserva esta casi siempre restringida o perdida 8odos estos procesos son conocidos como la catstrofe en cascada del anciano que el anestesilogo debe reconocer