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DOLOR TORCICO EN EL NIO

Dr. F. G Angleu, Dra. L. Gonzlez Vila, Dra. C. Herrera del Rey. Servicio de Pediatra. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.

INTRODUCIN El dolor torcico es una causa poco habitual de consulta para el pediatra en atencin primaria o en los servicios de urgencias hospitalarios (0.25-0.6%) pero un frecuente motivo de consulta en el caso del cardilogo infantil. Muy pocas veces se debe a una enfermedad grave. La tendencia a compararlo con el adulto genera una gran ansiedad y preocupacin tanto en el nio como en los padres, que muchas veces lo hacen sinnimo de afectacin cardiaca. Las principales causas de dolor torcico en el nio son las siguientes: - Idioptica: la ms fecuente (35%) - Origen musculoesqueltico o condrocostal (30 %) - Psicgena (14%), como ansiedad, depresin o desrdenes de conversin. - Causa respiratoria (12%), la ms frecuente de este grupo es el asma inducida por el esfuerzo, otras pueden ser neumotrax, pleuritis, tos, neumona. - Alteraciones gastrointestinales (47%). - Origen cardiaco (1-4 %) Nos centraremos en las causa cardiacas de dolor torcico en el nio, que dividimos en tres apartados: alteraciones cardacas congnitas, alteraciones adquiridas y arritmias (Cuadro 1) 1. Alteraciones cardacas congnitas: a. Estenosis artica. b. Miocardiopata hipertrfica. c. Prolapso de la vlvula mitral. d. Alteraciones coronarias congnitas, la ms frecuente es el origen -1-

anmalo de la coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar. 2. Alteraciones cardacas adquiridas a. Pericarditis b. Enfermedad de Kawasaki 3. Arritmias PLANTEAMIENTO ANTE UN NIO CON DOLOR TORCICO En este tema queremos exponer la sistemtica de estudio del cardilogo peditrico para llegar a un diagnstico etiolgico correcto. Historia clnica La historia clnica debe por una parte encaminarse a tratar de diferenciar si el dolor es de una causa grave y por otra si puede ser de origen cardiolgico o no. Se debe realizar un interrogatorio referido a varios puntos: - Antecedentes familiares: existencia en la familia de antecedentes cardiacos, sncopes, arritmias, muerte sbita o precoz, familiares con alteraciones del tejido conectivo o de algn familiar con miocardiopatas. - Antecedentes personales: se interrogar por antecedentes de traumatismo y por la posible existencia de alteraciones de tipo respiratorio, gastrointestinal, cardacas, intervenciones quirrgicas previas, etc, as como indagar en posibles discordias o tensiones familiares o escolares. - Caractersticas del dolor: es fundamental conocer cmo empez y ter-

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min, si se irradia o no, modificaciones con los cambios de posicin o con la respiracin. Si el dolor no guarda relacin con el esfuerzo, es localizado y no se acompaa de otros sntomas como decaimiento, sncopes, palpitaciones o componente neurovegetativo, es muy probable que no sea de origen cardaco. Si se modifican con la respiracin o con los cambios de posicin en principio no sera de origen cardaco. No podra descartarse afectacin pericrdica, que s pueden mejorar con la incorporacin hacia delante y con los movimientos respiratorios. Algunos nios refieren dolor precordial en lugar de palpitaciones, especialmente con las taquiarritmias. Dependiendo de su repercusin hemodinmica producirn sntomas de afectacin hemodinmica acompaada de componente neurovegetativo o no. Si presenta sncope, disnea, tambin palpitaciones, relacin con el esfuerzo, podemos pensar en causas tanto respiratorias como cardacas. Entre estas ltimas podran encontrarse estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, alteraciones coronarias, etc. Exploracin a. Inspeccin: Valorar nivel de conciencia y coloracin. Facies dismrfica (Sndrome de Williams-Beuren, que se asocia con estenosis artica supravalvular)), pectum excavatum (Sndrome de Marfan, que se asocia con prolapso mitral entre otros) b. Palpacin de la zona referida del dolor. En los dolores de origen condrocostal es posible a veces reproducir el dolor con la palpacin. Irregularidades de la pared costal, existencia de aire subcutneo, etc. Se

valorar si existe thrill (En escotadura supraesternal es muy sugestivo de estenosis artica) o latido hiperdinmico, calidad de los pulsos y si se palpan en los cuatro miembros. Debe comprobarse la velocidad del relleno capilar, orientativo del grado de afectacin hemodinmica. Palpacin abdominal para descartar otras anomalas. c. Auscultacin: i. Respiratoria: para descartar bronquitis asmtica, neumotrax u otros. ii. Cardiaca. Valorar posibles roces pericrdicos as como intensidad de los tonos (Apagados en los derrames pericrdicos). Ritmo de galope. Clics sistlicos (Prolapso mitral). Presencia de soplos, algunos muy sugestivos de determinadas patologas: mesositlico en borde superior paraesternal derecho (Estenosis artica), mesosistlico en foco mitral de insuficiencia, etc. Una auscultacin normal no excluye patologa cardaca. Pruebas complementarias a. Generalmente no son muy tiles en el diagnstico del dolor torcico cuando la historia clnica y la exploracin no orientan previamente hacia algn tipo de patologa. No deben realizarse por tanto de forma habitual, sino en funcin de los resultados de los pasos previos. b. Indicaciones de pruebas complementarias en la valoracin inicial (ECG y/o radiografa de trax): i. Segn los antecedentes: Ingesta de moneda, traumatismo, historia de asma, sndrome de Marfan, enfermedad cardiaca previa ii. Hallazgos anormales en la exploracin: Fiebre, dificultad respiratoria, auscultacin respiratoria anormal, soplo cardaco, ritmo cardaco anormal, aire subcutneo

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palpable, evidencia de traumatismo. iii. Segn las caractersticas del dolor: agudo que interrumpe el sueo, provocado por el ejercicio, si se asocia con vrtigo, palpitaciones, sncope o alteracin de la respiracin. c. Hallazgos en pruebas complementarias: i. ECG: fundamental si sospechamos etiologa cardiaca. Caractersticas de los principales cuadros cardacos: 1. Signos de hipertrofia ventricular izquierda: pensar en estenosis artica y en miocardiopata hipertrfica. 2. Elevacin del ST puede ocurrir en pericarditis. Si derrame pericrdico los voltajes estn disminuidos. En el prolapso mitral puede estar alterado el ST. 3. Puede haber ondas Q anormales, alargamiento del PR y/o del QT en la enfermedad de Kawasaki. 4. Signos de isquemia por afectacin coronaria: origen anmalo o fstulas. 5. Pueden aparecer alteraciones relacionadas con el ritmo cardaco: constatacin de taquicardia (Frecuencia >140 lpm en nios y >160 lpm en lactante) o hallazgo en ritmo sinusal y con frecuencia normal de datos sugerentes de probable crisis de taquicardia como la existencia de ondas delta, diagnsticas de sndrome de Wolff-Parkinson-White. ii. Radiografa de trax: Valorar los componentes seos y posible afectacin respiratoria se valorar. Desde el punto de vista cardiolgico: silueta y tamao cardiacos, vascularizacin pulmonar y anomalas asociadas.

1. La silueta cardaca estar agrandada en los casos de derrame pericrdico, con imagen en tienda de campaa. 2. Cardiomegalia: global si insuficiencia cardiaca. Si hipertrofia izquierda (Estenosis artica) la cardiomegalia se acompaa de punta cardiaca desplazada hacia la izquierda y abajo. A veces la aorta ascendente presenta dilatacin postestentica. Tambin en las miocardiopatas hipertrficas puede haber discreto aumento del tamao del ventrculo izquierdo y silueta cardiaca en forma de globo. d. Otros estudios: la indicacin y/o realizacin de otros estudios depender de los hallazgos previos, quedando estos ya a criterio del cardilogo peditrico. Entre estos destaca en primer lugar la Ecocardiografa. En determinadas situaciones pueden ser de utilidad otras pruebas como: angiocardiografa, TAC, RNM, as como la realizacin de Holter, estudios electrofisiolgicos, mesa basculante, test de esfuerzo y otros. i. Principales hallazgos ecocardiogrficos: Si bien se hace un estudio sistemtico, por las caractersticas encontradas previamente debe ir dirigido a descartar o confirmar determinadas patologas. De esta forma, habr que valorar: 1.Anatoma valvular artica: debe estudiarse detenidamente la vlvula artica, valorando su aspecto (Engrosamientos, nmero de valvas) y su apertura tanto en modo M como en 2D. Puede haber estenosis supravalvular como ocurre en el sndrome de William-Beurem. Debe prestarse especial cuidado a la morfologa de las arterias coronarias, especialmente si sospecha de enfermedad de Kawasaki, en la que

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pueden aparecer a nivel proximal aneurismas (Dimetro mayor o igual a 3 mm en nios menores de 5 aos) con mayor incidencia entre la primera semana y las 3-4 semanas del comienzo de los sntomas. 2.Anatoma y funcionalidad de la vlvula mitral: existencia o no de prolapso. Movimiento sistlico anterior (SAM) propio de la miocardiopata hipertrfica. 3.Morfologa ventricular: Hipertrofia ventricular izquierda (Estenosis artica). Hipertrofia septal asimtrica del tabique interventricular, al menos 1.3 veces mayor que la pared posterior del ventrculo izquierdo (Miocardiopata hipertrfica). 4.Debe objetivarse la existencia de derrame pericrdico. 5.Funcin ventricular (Fracciones de eyeccin y de acortamiento): que puede verse afectada en casos de marcada hipertrofia ventricular izquierda con o sin obstruccin (Miocardiopata hipertrfica). Las pericarditis restrictivas y los derrames pericrdicos importantes o de evolucin aguda tambin pueden alterar estos parmetros. Alteraciones en la perfusin coronaria pueden acompaarse de zonas de contractilidad disminuidas. 6.Estudio de los gradientes en las diferentes vlvulas y tractos de salida, as como aorta ascendente y descendente mediante Doppler y Doppler color. Es caracterstico en la coronaria izquierda de origen anmalo en tronco de arteria pulmonar la aparicin de un flujo turbulento diastlico en dicho tronco.

Tratamiento El tratamiento a aplicar depende de cada etiologa concreta y no se expone en este tema. CONCLUSIONES Como hemos visto son muy infrecuentes las causas de origen cardiolgico. Es importante conocer el diagnstico diferencial entre las causas de dolor torcico para, tras una apropiada historia clnica y exploracin, poder realizar una adecuada orientacin diagnstica y evitar pruebas complementarias innecesarias. Se pueden evitar tambin de esta forma muchas derivaciones al cardilogo peditrico, lo cual, adems, disminuir la ansiedad y preocupacin familiar si se acompaa de una adecuada explicacin de la etiologa y naturaleza del dolor. BIBLIOGRAFA 1.Gastesi M, Fernndez A, Mintegi S, Vazquez M, Benito J. Dolor torcico en urgencias de pediatra: un proceso habitualmente benigno An Esp Pediatr 2003; 59: 234-8. 2.Evangelista JA, Parsons M, Renneburg AK. Chest pain in children: diagnosis through history and physical examination. J Pediatr Health Care. 2000 Jan-Feb;14:3-8. 3.Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, Vlad P, Li MM. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ. 1990 Sep 1;143:388-94. 4.Kocis KC. Chest pain in pediatrics. Pediatr Clin North Am. 1999 Apr;46:189-203.

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5.Selbst SM. Consultation with the specialist. Chest pain in children. Pediatr Rev. 1997 May;18:169-73. 6.Tunaoglu FS, Olgunturk R, Akcabay S, Oguz D, Gucuyener K, Demirsoy S. Chest pain in children referred to a cardiology clinic.Pediatr Cardiol. 1995 Mar-Apr;16:69-72. 7.AHA Scientific Statement Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. Circulation. 2001; 103: 335-6. 8.Driscoll DJ, Chest pain in children and adolescents en: Moss and Adams: Heart disease in infants, children, and adolescents. Ed Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2001; 137982.

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Anomalas coEstenosis arti- Miocardiopata Prolapso vlvu- ronarias congca hipertrfica la mitral nitas
Generalidades y comentarios Otros sntomas asociados al dolor torcico Datos de exploracin
Obstruccin al flujo ar- Historia familiar en 30% Valvas de la mitral tico a nivel subvalvular, gruesas y redundantes valvular o supravalvular. por degeneracin mixomatosa. Sncope al esfuerzo. Puede estar asintomtico. Fatigabilidad, disnea, palpitaciones. Puede ser asintomtico. Palpitaciones, sncopes

Pericarditis

Enfermedad de Kawasaki
El 80% en < 5 aos. Aneurismas coronarias 20%. Puede haber derrame pericrdico.

La causa ms frecuente es La ms frecuente: Origen anmalo de la por infeccin vrica. coronaria izquierda de tronco art. pulmonar.

Insuficiencia cardaca Fiebre, dolor referido al

Soplo mesositlico en Soplo telesistlico en foco artico. Thrill en borde esternal izquierdo. escotadura supraesternal Soplo holosistlico si regurgitacin mitral. Hipertrofia ventrculo izquierdo con o sin signos de tensin. Hipertrofia ventricular izquierda. Ondas Q profundas. Alteraciones ST-T.

Constitucin astnica. Clic mesositlico en punta, con o sin soplo telesistlico. Puede ser normal. Onda T plana o invertida en DII, DIII y .aVF

ECG

Ecocardiografa

Anatoma de la vlvula. Gradiente mediante Doppler.

Hipertrofia septal asim- Prolapso de las valvas trica. Movimiento sist- por encima del anillo. lico anterior (SAM) de la vlvula mitral.

Fiebre, eritema y descamacin palmo plantar, exantema polimorfo, hiperemia conjuntival bilateral, eritema perioral, lengua roja, adenopata cervical. No soplo significativo Roce pericrdico (Si escaso Ritmo de galope o tonos apaderrame) gados si derrame pericrdico. Deben buscarse signos de Soplo de insuficiencia mitral taponamiento cardaco. y/o artica mnima en la fase aguda Desviacin del segm. ST e Prolongacin de los intervalos Patrn de infarto: RT y/o QT. Alteracin ST-T Q anchas y profundas. inversin de la onda T. Bajo voltaje si derrame pe- Ondas Q anormales Ondas T invertidas. Bajo voltaje si derrame periricrdico Desviacin del ST crdico. Flujo turbulento dias- Engrosamiento del pericar- Derrame pericrdico dio y / o derrame pericrdi- Aneurismas coronarios tlico en troco de la co. Disminucin de la contractiliarteria pulmonar. Signos de taponamiento dad cardaco hombro izquierdo, Taquicardia, tos seca.

Tabla 1. Caractersticas de las principales alteraciones cardacas estructurales que cursan con dolor torcico.

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