TABELA - COLETIVO ADESO - ABTS ES - ASSOCIAO BENEFICENTE E RECREATIVA DOS TRABALHADORES E SERVIDORES PBLICOS DO ES.

CARNCIAS PROCEDIMENTOS Emergncia e Urgncia / Acidente Pessoal Consultas, Anlises Clnicas e RX Simples Exames Obsttricos e Radiolgicos Contrastados Procedimentos de Diagnose / Internaes clnicas Internaes psiquitricas e Dependncia qumica, assim como hospital / dia psiquitrico Acomodao em quarto privativo (Exceto UNIMED FCIL) Transplante de Rim e Crnea Tratamento e Internaes Cirrgicas Cirurgia de Obesidade Mrbida e Cirurgia Refrativa Oftalmolgica Cirurgias Cardacas, Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos em Hemodinmica Proteses e Orteses Provenientes de Ato Cirrgico Procedimentos Obsttricos e Parto Tratamento de Doenas Pr-existentes com opo de Cobertura Parcial Temporria (CPT)

CONTRATUAL

24 horas Isento 60 dias 120 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 Meses

PREOS ( valores sujeitos a alterao sem prvio aviso) 5 15

PARTICIPATIVO ESTADUAL
FAIXA ETARIA 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 Maior 59 COD - 2140 ENF 67,91 76,07 87,47 96,19 113,53 130,56 169,74 220,66 295,68 405,07 APART 93,07 104,25 119,88 131,86 155,59 178,95 232,63 302,41 405,25 555,17

PARTICIPATIVO NACIONAL
FAIXA ETARIA 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 Maior 59 COD - 2186 ENF 76,14 85,27 98,05 107,88 127,30 146,39 190,29 247,39 331,50 454,14 APART 110,43 123,66 142,20 156,44 184,60 212,29 275,96 358,77 480,74 658,58

VITORIAMED
FAIXA ETARIA 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 Maior 59 COD - 1582 ENF 211,31 236,65 272,18 299,38 353,28 406,24 528,10 686,55 919,98 1.260,40 APART 263,07 294,63 338,85 372,73 439,80 505,77 657,56 854,78 1.145,42 1.569,21

OBSERVAES As adeses do dia 01 ao dia 10, a vigncia se dar no primeiro dia do ms subsequente; As adeses do 11 ao dia 30, a vigncia se dar no primeiro dia do segundo ms subsequente; Prximo reajuste: Junho de 2014, (independente da data de adeso) A variao do valor da mensalidade em decorrncia da mudana de faixa etria ser automaticamente e obedecer aos valores da tabela acima. DOCUMENTAO EXIGIDA Titular (Funcionrio Pblico Municipal, Estadual ou Federal Ativo): Formulrio de Solicitao de Filiao, Formulrios de Condies Gerais do Benefcio, Proposta de Adeso Coletivo Adeso Boleto, RG, CPF, Comprovante de Residncia e Contra-Cheque atualizado Dependentes: Cnjuge: Certido Casamento, RG, CPF; Companheiro(a): Declarao de unio estvel com firma reconhecida em cartrio de ambos, RG e CPF; Filho (a) solteiro de qualquer idade: Certido Nascimento ou RG, CPF quando for maior de18 anos. Na incluso de filhos com idade igual ou inferior a 2 anos, deve se apresentado o carto de sade da criana (parte dos dados e do resumo da alta da maternidade). Neto (a) solteiro de qualquer idade: Cpia da certido de nascimento e RG, CPF quando for maior de 18 anos. Na incluso de neto com idades igual ou inferior a 2 anos, deve se apresentado o carto de sade da criana (parte dos dados e do resumo da alta da maternidade).

TABELA DE VALORES DE CO PARTICIPAO ITEM Consultas Grupo I Grupo II Grupo III PART. ESTADUAL 20,00 0,00 5,00 20,00

COPARTICIPAO / GRUPO DE PROCEDIMENTOS ITEM Consultas Exames para diagnsticos PART. NACIONAL 29,02

50%

50,00 Grupo IV Limite por Limite por procedimento R$ 50,00 usurio ms

Limite por procedimento R$ 90,00

TAXA DE ADESO ABTS: R$100,00 referente a adeso do cliente a ABTS; Esse pgto deve ser feito diretamente na ABTS antes de efetivar o plano de sade. R$10,00 referente a mensalidade associativa apenas para o titular cobrado junto do boleto do plano.

S.O.S

REMOO: 6,59

TAXA INSCRIO: TIT: 5,00 DEP: 2,50

ATENO: ABTS poder solicitar a qualquer tempo documentao complementar ou outros documentos aqui no especificados.

Gerncia de Negcios