DOR ONCOLGICA Ricardo Alcantara 1 Introduo.

. A Associao Internacional para o Estudo da Dor considera dor como uma experincia sensorial e emocional desprazerosa associada a um dano tecidual potencial ou real ou descrita em termos desta leso. Em suma, a magnitude real da dor experimentada pelo paciente envolve, alm da leso orgnica propriamente dita, fatores relacionados ao afeto, ao comportamento, cognio e percepo fisiol!gica da pessoa. "egundo a #$"%&'#(, o cncer respons)vel por *+, de todas as mortes, sendo -ue nos pa.ses desenvolvidos c/egam a 0+, dos !1itos. 2erca de 3+, dos pacientes com cncer em est)dio avanado apresentam dor moderada ou severa e 4+, a 3+, deles no tm controle ade-uado desse sintoma. A dor oncol!gica decorrente de in5meras causas. 6ode ser7 *. "om)tica, devido ativao dos nociceptores cutneos e profundos8 muito precisa, 1em localizada e caracterizada como pontada ou agul/ada %exemplo7 dor da met)stase !ssea8 0. 9isceral -ue ocorre por compresso, distenso ou estiramento de v.sceras macias ou ocas8 caracterizada como em presso ou aperto e est) associada n)usea ou v:mito8 e ;. <europ)tica, -ue ocorre -uando /) leso parcial ou completa do sistema nervoso central ou perifrico, em conse-=ncia de processos compressivos, infiltrativo ou mesmo leso da pr!pria estrutura nervosa.

Aproximadamente, >?, da dor oncol!gica devido ao pr!prio tumor, 4, decorre do tratamento %cirurgia, radioterapia e -uimioterapia( e 00, coincide com a neoplasia. A dor persistente %2ronificada( ocasiona altera@es do sono e do apetite, alm de provocar ansiedade, depresso e deteriorao f.sica. 6or isso, o al.vio da dor deve ser feito durante toda a evoluo da doena. 2 - Princpio !" ico . A relao de confiana mdicoApaciente de extrema importncia para o tratamento do doente com dor oncol!gica. # profissional de sa5de deve confiar no paciente e demonstrar -ue acredita nas suas -ueixas. a( Avaliao inicial da dor7 'ist!ria da dor7 Bocalizao8 Intensidade %escala de +A*+(8 In.cio, durao e curso8 Catores relacionados8 Dipo7 som)tica, visceral eEou neurop)tica. 1( 'ist!ria mdica7 2ondi@es cl.nicas gerais. c( 'ist!ria psicoAsocial. # - !a $ para o trata%$nto. A estratgia teraputica para a1ordagem da dor oncol!gica deve ser 1aseada no uso simultneo ou sucessivo de mtodos adaptados necessidade de cada paciente. #

tratamento ade-uado envolve a avaliao constante do paciente e a modificao da teraputica de acordo com sua necessidade. Em resumo7 2onfiar no paciente8 FeAavaliao fre-=ente8 <o protelar o tratamento8 Aplicar instrumentos confi)veis para mensurar a dor e fazer a correlao ade-uada da escala analgsica aplicada com a escada analgsica da #$". As escalas aplicadas na Gnidade de Dor do 'ospital das 2linicas da GC$H so7 &. ' cala d$ int$n idad$ da dor.

& (rata%$nto. a( Antiinflamat!rios noAesteroidais %AI<Es(7 "o utilizados -uando o paciente comea a sentir dor e tam1m so mantidos -uando o paciente est) usando opi!ide, exceto se /ouver alguma contraA indicao para o seu uso. 2omo so medicamentos com mecanismos de ao diferentes, essa associao %AI<Es e opi!ide( proporciona mel/or efeito analgsico. #s AI<Es no proporcionam analgesia satisfat!ria na dor severa e na dor neurop)tica. Esto indicados nas dores associadas ao processo inflamat!rio. Diclofenaco7 9oltaremJ, KiofenacJ, 2ataflamJ 4+mg de 3E3 /oras, por via oral8 <imesulida, I1uprofeno, Denoxicam, etc.8 <os casos de dor aguda7 9ia parenteral %inLet)vel(. 1( 6aracetamol7 Ini1e a ciclooxigenase cere1ral. A dose *4mgEMg com intervalo de dose entre -uatro e seis /oras, por via oral. 6ode causar falncia /ep)tica dose dependente, no devendo ser prescrito em /epatopatias. c( Dipirona7 A dose *4mgEMg com intervalo de dose entre -uatro e seis /oras, por via oral. d( #pi!ides7 #s opi!ides so os agentes mais importantes para o al.vio da dor oncol!gica8 #pi!ides fracos7 2ode.na7 2odein J ;+A>+mg. Intervalo de

dose entre -uatro e seis /oras, por via oral8 2ode.na e paracetamol7 DNlexJ, 2odexJ ?,4E;+7 4++mg de paracetamol e ?,4 ou ;+mg de fosfato de code.na. Intervalo de dose entre -uatro e seis /oras, por via oral8 Dramadol7 DramalJ, DramadonJ, "ensitramJ, "NladorJ 4+A*++mg. Intervalo de dose entre -uatro e seis /oras, por via oral. As doses m)ximas so7 I++mgEdia se a funo renal estiver normal8 0++mgEdia, com depurao da creatinina menor -ue ;+mlEminuto e ;++mgEdia, fracionada, em idosos acima de ?4 anos. #pi!ides potentes7 $orfina7 O o opi!ide de eleio para dor moderada e severa8 "ulfato de morfina7 *. DimorfJ comprimido7 *4 a ;+mg a cada -uatro /oras. 0. DimorfJ soluo oral7 2ada um mililitro %0> gotas( contm *+mg de sulfato de morfina. A dose oral para adultos de *+ a ;+mg a cada -uatro /oras. A dose mdia recomendada, na administrao por via oral de +,; a +,> mgEMg. ;. DimorfJ soluo inLet)vel7 A dosagem para administrao peridural em adultos de 4mg na regio lom1ar %dose inicial(. 6ode proporcionar al.vio da dor por at 0I /oras. "e o al.vio da dor no for conseguido dentro de uma /ora, administrar com cuidado doses incrementais de * a 0mg. 6ara infuso cont.nua, a dose inicial recomendada de 0 a I mgE0I /oras. Doses complementares de * a 0mg podem ser

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administradas se o al.vio da dor no foi conseguido inicialmente. I. DimorfJ B27 Gma c)psula de ;+mg, >+mg ou *++mg a cada *0 /oras. 4. DimorfJ "67 Administrao intramuscular. A dose inicial dever) ser de 4 a 0+mgE?+ Mg de peso8 #xicodona7 #xNcontin J ;+A4+mgE*0/, por via oral8 $etadona7 $etadon J *+A;+mgEI a *0/, por via oral8 <o /) dose m)xima para a morfina8 A depresso respirat!ria no ocorre comumente na presena de dor, por-ue /) um antagonismo fisiol!gico. "e ocorrer depresso respirat!ria deve ser usado o antagonista opi!ide %nalorfina( revertendo tanto o efeito analgsico como o efeito depressivo respirat!rio. Feduzir em 0+, a dose inicialmente usada de opi!ide8 # es-uema posol!gico deve ser simples, individualizado, de /or)rio e por escrito. Dolerncia droga7 Beva necessidade de doses cada vez maiores do medicamento para o al.vio da dor. Est) mais relacionada com analgesia insuficiente ou doses inade-uadas para o controle da dor. <o caso de tolerncia, trocar de opi!ide8 <o associar agonista com agonistaAantagonista8 <o utilizar DolantinaJ ou place1o8 ".ndrome de a1stinncia7 O provocada pela interrupo 1rusca do uso dos opi!ides. 2aracter.sticas7 Diarria, dores e contraturas musculares, suores frios, /ipertermia, excitao e agressividade.

 Dratamento7 "u1stituir o opi!ide usado por outro de meia vida mais longa como a metadona. Dependncia ps.-uica ou v.cio7 "! pode vir a ocorrer em pacientes com pro1lemas psicol!gicos e psi-ui)tricos ou na-ueles com /ist!ria anterior de exposio a drogas. Incidncia7 Gm para *+.+++ pacientes8 Dependncia f.sica7 O normal no uso de opi!ides por mais de trs semanas. 6orm, irrelevante no tratamento da dor do cncer, onde imperativo o al.vio da dor e a -ualidade de vida8 A morfina no medicao exclusiva de estados terminais e no o 5ltimo recurso teraputico. e( Drogas adLuvantes7 #timizam a analgesia de outros f)rmacos7 Antidepressivos7 "o usados nos casos de dor neurop)tica com a finalidade de potencializar o efeito do opi!ide, diminuir ansiedade e depresso e para mel/orar o sono. Anticonvulsivantes7 "o tam1m usados nos casos de dor neurop)tica ocasionada por compresso ou leso do sistema nervoso. f( 2orrelao da escala de dor com a escada analgsica7

Corr$lao da $ cala )i ual da dor co% a $ cada anal*+ ica

1a $ III2 ' cala )i ual d$ dor 3 14. Dor $)$ra Dores de forte intensidade 1a $ II2 ' cala )i ual d$ dor & 3. Dor %od$rada Dores de mdia intensidade 1a $ I2 ' cala )i ual d$ dor 1 &. Dor l$)$ Dores de pe-uena intensidade Opi/id$ 0raco ,-- AIN' ,-- Ad.u)ant$ Opi/id$ pot$nt$ ,-- AIN' ,-- Ad.u)ant$

AIN' Parac$ta%ol Dipirona ,-- Ad.u)ant$

5 - D$0inio t$rap6utica. a( Dipo de dor7 9isceral versus som)tica versus neurop)tica. Fegras7 #s analgsicos devem ser administrados por via oral e nos /or)rios ade-uados8 Amitriptilina7 04A*++mg, uma vez ao dia8 2ar1amazepina7 *++A3++mg uma a duas vezes ao dia8 Dor maior -ue ? na escala analgsica7 #pi!ide potente de curta durao %$orfina *4A;+mg IEI/(8 Dor entre I e ?7 #pi!ide fraco associado a AI<Es %DNlex ;+mg IEI/(8 Dor menor -ue I7 AI<Es, paracetamol, dipirona 4++mg IEI/ ou >E> /. 1( "#"7 *+, da dose di)ria de morfina nos intervalos. c( FeAavaliao do tratamento com morfina7 Ditulao7 Dose di)ria mais dose "#"8 Incrementos7 "e a dor for maior -ue ? na escala analgsica, aumentar a dose de 4+A*++,, se for entre I e ?, aumentar a dose de 04A4+, e se a dor for menor -ue I, aumentar em 04,. d( 2onverso7 A relao de morfina oral para morfina venosa de ; para * ou de 4 vezes8 e( Cator de converso para morfina7 2ode.na Q +,+3, oxicodona Q * e metadona Q ;AI8 f( Efeitos colaterais da morfina7 <)usea, constipao intestinal, sedao e depresso respirat!ria.

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7 Conclu o. Devem ser considerados -uando se desenvolve um programa formal de controle de -ualidade na prestao de servios para o al.vio da dor , alguns pontos7 "atisfao dos pacientes ao rece1erem o tratamento da dor e seu impacto na -ualidade de vida. "atisfao da fam.lia com o tratamento da dor rece1ido pelo paciente e seu impacto na -ualidade de vida. Indicao de profissionais respons)veis pelo controle da dor. Avaliao sistem)tica da dor por cncer em todos os setores onde os pacientes so tratados. Gso de tcnicas diagn!sticas ade-uadas para o tratamento das s.ndromes dolorosas comuns no cncer. Disponi1ilidade e ade-uao de op@es do controle da dor em cada setor em particular. Efetividade das op@es utilizadas para prevenir e tratar a dor. Avaliao da prevalncia e intensidade dos efeitos secund)rios e das complica@es associadas com o controle da dor. 2omo /) v)rios modos de a1ordar a dor do paciente oncol!gico, permitindo -ue ele no sinta dor, o tratamento deve consistir no uso de mtodos adaptados s necessidades de cada doente, tendo como 1ase os procedimentos menos invasivos.

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