UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA DE SEMIOLOGIA

HISTORIA
NOMBRES Y APELLIDOS: Daniel Stalyn Pazmio EDAD: 37 SEXO: MASCULINO RAZA: Mestiza

CLINICA

NACIONALIDAD: ECUATORIANA RELIGIN: Catlico INSTRUCCIN ACADMICA: Secundaria OCUPACIN: Soldador ESTADO CIVIL: casado # DE HIJOS: 2 FECHA DE NACIMIENTO: 19 de julio 1976 LUGAR DE NACIMIENTO: Guayaquil LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil FECHA DE INGRESO: 28 de diciembre del 2013 AREA DE INGRESO: Emergencia FECHA DE HISTORIA CLINICA: 06 de enero del 2014

Nombre del alumno: Danny Xavier Fernndez Lpez

MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIN: Cefalea y debilidad muscular

EVOLUCIN DE LA ENFERMERDAD: Paciente de sexo masculino de 37 aos de edad es transferido a esta casa de salud el 28 de diciembre del 2013 del hospital de Loja donde permaneci desde el 13/11/13, el cuadro clnico de 3 semana de evolucin se caracteriza por cefalea de inicio sbito de localizacin hemicraneal derecha, de intensidad 8/10, de carcter pulstil , sin irradiacin, de 4 horas de duracin que calm al administrarle medicamento en el centro de salud, acompandose de nauseas que progreso a vomito de color amarillento de cantidad pequea(250 onzas) una sola vez al da evolucionando con mareos, debilidad muscular del hemicuerpo izquierdo de instalacin brusca que progres a prdida total de la movilidad del hemicuerpo izquierdo llevando a la incapacidad de estar de pie y realizar sus funciones habituales. Sus emuntorios son normales, present fiebre de 38 grados, refiere haber perdido alrededor de 20 libras de peso desde el inicio de su sintomatologa Actualmente el paciente no presenta fiebre, nauseas, vmitos, ni mareos solo presenta una disminucin de la fuerza muscular del hemicuerpo izquierdo EMUNTORIOS Diuresis: Normal. Defecacin: cafes.

ANTECEDENTES PERSONALES: INFANCIA Parto normal (sin complicaciones). No refiere ninguna enfermedad.

ADOLESCENCIA No refiere.

ADULTEZ Hipertensin arterial.

VACUNAS: Ninguna

ANTECEDENTES QUIRRGICOS: No refiere.

HOSPITALIZACIN No refiere. ALERGIAS: No refiere.

Transfusiones: No.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: PADRE: Diabetes mellitus. MADRE: hipertensa hace 7 aos tratada. HERMANOS: Ninguna. El paciente refiere que ningn otro familiar a excepcin de los ya mencionados ha tenido algn tipo de enfermedad o sntomas parecidos.

HABITOS ALIMENTACIN: Hiperlipidica, hipercalrica INTOLERANCIA ALIMENTICIA: No refiere SUEO: Conservado INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS: ++++ INGESTA DE CAFEINA/TE/CAF: ++ USO DE TABACO: 10 cigarrillos diarios hasta hace un ao USO DE DROGAS: No refiere USO DE MEDICAMENTOS: No refiere

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: Cemento DISTRIBUCIN DE LA VIVIENDA: 2 habitaciones CANTIDAD DE PERSONAS QUE HABITAN: 4 personas RECURSOS BSICOS: todos ELIMINACIN DE LA BASURA: Carro recolector HUERTA O JARDN: jardn pequeo PRESENCIA DE ANIMALES: 4 EXPOSICIN A TXICOS: diluyentes, pinturas INGRESOS ECONMICOS: solo el VIVIENDAS: CEMENTO. HABITACIONES: 1 ANIMALES DOMESTICOS: 5 GALLINAS, 2 PERROS. SERVICIOS HIGINICOS: NO, POZO SPTICOS. INTOLERANCIA A MEDICAMENTOS: NIEGA. ENFERMEDADES VENREAS: NO. PACIENTE SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIN. PACIENTE SIN SIGNOS DE HIDRATACIN.

INSPECCIN GENERAL: Paciente de 37 aos de edad sexo masculino de raza mestiza se encuentra en posicin decbito dorsal actitud activa forzada, de biotipo normolneo, con fascie tranquila, con mal estado nutricional, mal estado de hidratacin, con incapacidad de poder realizar la marcha, orientado en tiempo espacio que colabora con el interrogatorio.

INSPECCIN REGIONAL: CABEZA CRNEO: normocefalo CARA: buena implantacin de cejas CUELLO: simtrico TORAX: simtrico ABDOMEN: normal EXTREMIDADES:

SUPERIORES: cicatriz de vas perifricas INFERIORES: normal PIEL Y FANERAS: presencia de numerosas estras en abdomen, piernas, brazos, adems de queratosis en las palmas de las manos y plantas de los pies. Onicomicosis en las uas de los pies SIGNOS VITALES: o o PRESIN: 190/90 PULSO: *Frecuencia: 90 *Ritmo: normal *Intensidad: normal *Amplitud: aumentada *Tensin: normal FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 TEMPERATURA: 37 grados REFLEJO PUPILAR: FOTOMOTOR: isocoricas CONSENSUAL: normal CORNEAL: normal

o o o

Examen del aparato afecto:

Sistema Nervioso EXAMEN FUNCIONAL DEL APARATO AFECTO Escala de Glasgow: 15/15 Pares craneales: normales Sensibilidad: normal Motilidad: *Fuerza: M. superiores: brazo derecho 5/5 brazo izquierdo 3/5 M. inferiores: pierna derecha 5/5 pierna izquierda 3/5 *reflejos musculo cutneos: normales

*reflejos osteotendinosos: hemicuerpo derecho Normales hemicuerpo izquierdo hiperreflexia Signo de babinski en el pie partico DIAGNSTICO SINDRMICO: Sndrome de la primera neurona motora