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&DUPHQ 5RVDULR 2UWL] *XWLHUUH] *HOLQVNL
Resumo
O novo modelo assistencial em sade proposto em 1997 e plasmado
na Estratgia Sade da Famlia (ESF) tem por foco a ateno bsica
sade e as aes de promoo e preveno. Configura um novo modo
de agir em sade em que as responsabilidades pelos cuidados devem
ser compartilhadas pelas famlias e pelas equipes de Sade Familiar (SF).
Este artigo visa resgatar em documentos oficiais o sentido outorgado
ao termo co-responsabilidade e explorar a compreenso que as famlias
tm sobre o tema, a partir de relatos de pesquisa de campo junto a
famlias atendidas pela ESF. O artigo aponta que enquanto os operadores
em sade, notadamente as equipes de SF, tm uma lista de atribuies
que delimitam a sua atuao, as famlias no sabem como executar a sua
parte da co-responsabilidade.
Palavras-chave: co-responsabilidade, Estratgia Sade da Famlia,
Ateno Bsica.
InIroduo
A
Estratgia Sade da Famlia (ESF), enquanto estratgia orga-
nizativa da Ateno Primria ou Bsica
1
Sade no SUS, foca
suas aes na promoo da sade e preveno de doenas. Confi-
gura um novo modo de agir em sade em que as responsabilidades
pelos cuidados passam a ser compartilhadas pelas famlias e pelas
equipes de sade da famlia.
* Professora do Departamento de Economia e Relaes Internacionais da Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianpolis. Endereo eletrnico: carmeng@cse.ufsc.br.
1 Conforme ser esclarecido mais adiante, embora os termos com frequncia sejam usados
indistintamente, no contexto histrico brasileiro a acepo mais usada Ateno Bsica
Sade.
DOI:10.5007/2175-7984.2011v10n19p97
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Responsabilidade, co-responsabilidade, autonomia, co-ges-
to so termos que aparecem com freqncia nos documentos ofi-
ciais que tratam da sade da famlia. Percebe-se que as menes
so feitas em dois sentidos: como delimitao das competncias
de cada unidade da federao (governo central, estados ou mu-
nicpios) e como estabelecimento das responsabilidades entre os
agentes envolvidos, notadamente os usurios e os trabalhadores
em sade. Observa-se que no primeiro sentido h uma clara defini-
o das funes que cada nvel da federao deve desempenhar. J
no segundo sentido h uma situao polar: enquanto os trabalha-
dores em sade (mdicos, enfermeiros, agentes comunitrios de
sade, etc.) tm as suas funes estabelecidas, parece no haver
o mesmo nvel de clareza no que tange aos encargos das famlias
nas co-responsabilidades pelos cuidados em sade. Diante disso,
alguns questionamentos so pertinentes: Ser que as famlias sa-
bem mesmo o que serem co-responsveis pelos cuidados? Ser
que elas esto cientes dos direitos e das obrigaes que elas tm
no novo formato da ateno bsica? Os profissionais de sade re-
passam essas informaes aos usurios? E mais, ser que elas pos-
suem os recursos (sociais, emocionais e tcnicos) para dar conta
da sua parte na co-responsabilidade?
No dicionrio Aurlio o termo responsabilidade se refere a:
1) Qualidade ou condio de responsvel. 2) Condio de causa-
dor de algo; culpa. 3) Aquilo (tarefa, ao) pelo qual algum res-
ponsvel; obrigao, dever. 4) Condio jurdica de quem, sendo
considerado capaz de conhecer e entender as regras e leis e de
determinar a prpria vontade e aes, pode ser julgado e punido
por algum ato que cometeu (FERREIRA, 2008). A ltima dessas
definies fornece os elementos a partir dos quais pretendemos
discutir neste texto a questo da co-responsabilidade prevista na
Estratgia Sade da Famlia: a noo de que algum s pode ser
julgado com base no conhecimento ou entendimento que tenha
das regras ou leis s quais se encontra submetido.
Sem pretender esgotar o assunto, a inteno deste artigo
explorar a idia de que as famlias no esto cientes das respon-
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sabilidades que o novo modelo de ateno em sade lhes atribui,
possivelmente por no conhecerem o programa que sintetiza es-
sas diretrizes (no caso a ESF) ou talvez por no saberem da sua
nfase preventiva e de promoo sade.
De modo mais especfico, este artigo visa resgatar em do-
cumentos oficiais o sentido outorgado ao termo co-responsabili-
dade e as atribuies tanto das equipes de sade quanto das fa-
mlias no exerccio dessa co-responsabilidade. Alm disso, analisa
parte dos dados de uma pesquisa de campo realizada em 2010,
junto s famlias atendidas por equipes de ESF em um bairro do
municpio de Florianpolis. a qual permitiu explorar com maior
profundidade a compreenso que aquelas famlias tm das suas
responsabilidades
2
.
Mudono de mode|o oss|sIenc|o| e o quesIo do co-
responsob|||dode no E$F
A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de
Sade, realizada em Alma Ata em 1978, considerada o marco que
define a ateno primria
3
como novo modelo de assistncia aos
cuidados em sade e teve uma influncia decisiva na poltica de
sade brasileira. O anterior modelo ficou conhecido como medi-
cocntrico ou hospitalocntrico pela sua nfase no mdico, na
doena, nos hospitais e nos aspectos curativos, em detrimento dos
2 Foram entrevistadas no ano de 2010, 14 famlias em duas comunidades atendidas pela
ESF. Os dados foram submetidos anlise temtica do discurso. Para mais detalhes, ver
Gelinski (2010).
3 De acordo com a Conferncia, os cuidados primrios de sade so definidos como:
Cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance
universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um
custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento,
no esprito de autoconfiana e automedicao. (...) Representam o primeiro nvel de
contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade,
pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares
onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado
processo de assistncia sade (DECLARAO,1978).
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aspectos preventivos e de promoo sade
4
. No relacionamento
com os pacientes, a medicina convencional concebia os usurios
como receptores passivos das prescries mdicas. Nesse sentido,
a novidade na ateno bsica seria a concepo dos indivduos e
famlias como co-responsveis pelas aes em sade.
Cabe destacar que no contexto histrico brasileiro a acep-
o usada para se referir ateno primria ateno bsica
sade. Sobre isso, Fausto e Matta (2007) assinalam que a des-
peito dos termos serem usados indistintamente, o mais freqente
tem sido empregar a expresso primria para se referir s expe-
rincias internacionais e bsica para a experincia brasileira. O
termo ateno bsica teria sido introduzido no Brasil em 1996
pela NOB-SUS 01/96 a opo pelo termo deveu-se essencialmen-
te a que nesse momento, existia, do ponto de vista ideolgico
uma forte resistncia de alguns atores ao termo ateno primria
sade principalmente porque (...) o propsito seletivo prevalecia
na concepo veiculada por organismos internacionais (FAUSTO e
MATTA, 2007, p.61)
Num cenrio em que ganhariam prevalncia os modelos
internacionais de ateno primria, o Programa Sade da Famlia
(PSF) surgiria no Brasil em 1994 como a estratgia organizativa da
ateno bsica sade no Sistema nico de Sade (SUS). Andrade
Barreto e Bezerra (2006, p.807) alertam que a gestao do PSF
no pode ser grosseiramente resumida a uma sbita replicao
de modelos internacionais da medicina da famlia ou ateno
sade simplificada. O PSF resultado do amadurecimento de um
conjunto de experincias de implantao da ateno primria no
pas, desenvolvidas desde a dcada de 1940. Corbo, Morosini e
Pontes (2007) destacam que o PSF seria o quinto ciclo de expan-
4 Franco e Merhy (1999) se referem a esse modelo como biomdico ou de medicina
cientfica, pois desenvolve-se a partir de recursos que so disponibilizados assistncia
sade, centrados no conhecimento especializado, equipamentos/mquinas e frmacos
(p.12). Os autores consideram que esse modelo assistencial era procedimento centrado
e no usurio centrado, haja vista que (...) o principal compromisso do ato de assistir
sade com a produo de procedimentos. Apenas secundariamente existe compromisso
com as necessidades dos usurios. (p.13).
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so da ateno primria sade no pas. Antes dele ocorreram
experincias mais restritas ou de cunho local/regional, tais como
a proposta da Medicina Geral e Comunitria, com incio em Porto
Alegre em 1983; a Ao Programtica em Sade, em So Paulo nos
anos 1970; o Modelo Mdico de Famlia, em Niteri em 1992; e o
modelo de Defesa da Vida, criado em Campinas no fim dos anos
1980. Dentre as experincias j existentes no pas, esses autores
destacam o Programa de Medicina da Famlia de Niteri e o Servi-
o de Sade Comunitria de Grupo Hospitalar Conceio de Por-
to Alegre como aquelas que teriam repercusso mais imediata na
formulao primeiramente do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS) em 1991, cuja cobertura inicial se restringia ao
Nordeste. Esse programa assentaria as bases para o tratamento da
sade a partir de base territorial de incumbncia de cada agente.
Em 1994 o Ministrio da Sade amplia esse programa com a im-
plantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) e em 1997 altera
a concepo do programa que passa a ser denominado Estratgia
Sade da Famlia
5
.
A partir dos documentos que norteiam a ESF (BRASIL, 1997;
BRASIL, 2010) possvel entender a configurao que a sade da
famlia tem e os sentidos que o termo responsabilidade assume
neles. Desde j se exclui desta discusso a questo da responsabi-
lidade institucional de cada esfera governamental (Ministrios, Se-
cretarias, Estados, municpios, etc.). A discusso deve estar focada
na compreenso da co-responsabilidade entre os envolvidos no
cotidiano da sade da famlia e nas implicaes que esse conceito
pode ter na delegao de responsabilidades para os usurios.
5 Ribeiro (2004) chama a ateno para o fato de que a adoo dos termos programa ou
estratgia est cheio de questionamentos e argumentos a favor do uso de cada um
deles. O documento oficial que estabelece a reorientao (BRASIL, 1997, p.8) destaca
que mais adequado consider-lo uma estratgia ao invs de programa, pois (...) foge
concepo usual dos demais programas concebidos no Ministrio da Sade, j que no
uma interveno vertical e paralela s atividades dos servios de sade. Pelo contrrio,
caracteriza-se como uma estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao
das atividades em um territrio definido, com o propsito de propiciar o enfrentamento
e resoluo dos problemas identificados.
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Conforme consta no site do Ministrio da Sade (BRASIL,
2010), a nova viso do trabalho proposta pela ateno bsica
e plasmada na ESF busca superar a atuao em sade centrada
unicamente na doena. Dentro dos princpios fundamentais da
ateno bsica (integralidade, qualidade, eqidade e participao
social) as equipes Sade da Famlia estabelecem vnculo com a
populao, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade
destes profissionais com os usurios e a comunidade (p.1). O pon-
to central da ESF estaria no (...) estabelecimento de vnculos e a
criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade entre
os profissionais de sade e a populao. (BRASIL, 1997, p.7).
No arcabouo conceitual da Estratgia Sade da Famlia
possvel destacar alguns elementos que possibilitam qualificar a
responsabilidade das equipes para com as famlias. O primeiro ele-
mento de definio da responsabilidade das equipes dado pelo
territrio, isto pela delimitao (adscrio) da populao a ser
atendida: Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento
de cerca de 3 a 4 mil e 500 pessoas ou de mil famlias de uma
determinada rea, e estas passam a ter co-responsabilidade no cui-
dado sade. (p.1). Junto a essa populao as equipes teriam por
tarefa (...) intervir sobre os fatores de risco aos quais a comuni-
dade est exposta; (...) prestar assistncia integral, permanente e
de qualidade; (...) realizar atividades de educao e promoo da
sade. (BRASIL, 2010, p.1).
O segundo elemento se refere atribuio de tarefas das
equipes. No documento de 1997, onde constam as linhas mestras
da reorientao do modelo assistencial (BRASIL, 1997), esto lis-
tadas as funes de cada um dos membros (mdico, enfermeiro,
auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade - ACS). O
mesmo documento define que as equipes devem realizar visitas
domiciliares, internao domiciliar e participar de grupos comu-
nitrios. Essas atribuies esto definidas em torno da populao
pela qual cada equipe responsvel.
O terceiro elemento de definio de responsabilidade se re-
fere estreita relao entre responsabilidade e vnculo. Consta no
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documento de reorientao do novo modelo assistencial (BRASIL,
1997, p.34) que o seu potencial transformador estaria nos vnculos
de compromisso e co-responsabilidade que se estabelecem entre
os servios de sade e a populao. Ao invs da unidade de sade
ficar esperando pela populao, incumbe os ACS de visitar as
famlias nos seus lares, de modo a aproximar os servios de sa-
de das famlias. Na atuao da equipe, o ACS desempenha papel
fundamental, pois ser ele o principal responsvel pelo estabeleci-
mento do vnculo com as famlias.
A porIe do co-responsob|||dode dos fom|||os
A despeito das equipes terem as suas atribuies bem de-
finidas no h meno nos documentos da ESF ao exerccio da
co-responsabilidade das famlias. A exceo est num documen-
to relativamente recente, intitulado Carta dos direitos dos usurios
da sade (BRASIL, 2007), texto elaborado de modo conjunto pelo
Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Sade e pela Co-
misso Intergestora Tripartite. A Carta contm os princpios que
devem assegurar o direito aos sistemas de sade, quer sejam
pblicos ou privados. Dentre os seis direitos que a carta elenca,
o quinto assegura as responsabilidades que o cidado tambm
deve ter para que seu tratamento acontea de forma adequada
6
.
Para isso ele deve se comprometer a (op. cit., p. 6-7):
6 Os seis princpios rezam (BRASIL, 2007): O primeiro assegura ao cidado o acesso
ordenado e organizado aos sistemas de sade, visando a um atendimento mais justo
e eficaz. (...) O segundo assegura ao cidado o tratamento adequado e efetivo para seu
problema, visando melhoria da qualidade dos servios prestados. (...) O terceiro assegura
ao cidado o atendimento acolhedor e livre de discriminao, visando igualdade de
tratamento e a uma relao mais pessoal e saudvel. (...) O quarto assegura ao cidado
o atendimento que respeite os valores e direitos do paciente, visando a preservar sua
cidadania durante o tratamento. (...) O quinto assegura as responsabilidades que o
cidado tambm deve ter para que seu tratamento acontea de forma adequada. (...) O
sexto assegura o comprometimento dos gestores para que os princpios anteriores sejam
cumpridos.
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I. Prestar informaes apropriadas nos atendimentos, nas consul-
tas e nas internaes sobre queixas, enfermidades e hospitaliza-
es anteriores, histria de uso de medicamentos e/ou drogas,
reaes alrgicas e demais indicadores de sua situao de sade.
II. Manifestar a compreenso sobre as informaes e/ou orienta-
es recebidas e, caso subsistam dvidas, solicitar esclarecimen-
tos sobre elas.
III. Seguir o plano de tratamento recomendado pelo profissional
e pela equipe de sade responsvel pelo seu cuidado, se compre-
endido e aceito, participando ativamente do projeto teraputico.
IV. Informar ao profissional de sade e/ou equipe responsvel
sobre qualquer mudana inesperada de sua condio de sade.
V. Assumir responsabilidades pela recusa a procedimentos ou tra-
tamentos recomendados e pela inobservncia das orientaes for-
necidas pela equipe de sade.
VI. Contribuir para o bem-estar de todos que circulam no ambien-
te de sade, evitando principalmente rudos, uso de fumo, deri-
vados do tabaco e bebidas alcolicas, colaborando com a limpeza
do ambiente.
VII. Adotar comportamento respeitoso e cordial com os demais
usurios e trabalhadores da sade.
VIII. Ter sempre disponveis para apresentao seus documentos e
resultados de exames que permanecem em seu poder.
IX. Observar e cumprir o estatuto, o regimento geral ou outros
regulamentos do espao de sade, desde que estejam em conso-
nncia com esta carta.
X. Atentar para situaes da sua vida cotidiana em que sua sade
esteja em risco e as possibilidades de reduo da vulnerabilidade
ao adoecimento.
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XI. Comunicar aos servios de sade ou vigilncia sanitria irre-
gularidades relacionadas ao uso e oferta de produtos e servios
que afetem a sade em ambientes pblicos e privados.
A respeito do documento, alguns destaques merecem ser
feitos. Enquanto elemento normativo ele ainda carece de maior
divulgao entre usurios da sade. A mera existncia de um docu-
mento no garante o conhecimento do mesmo por parte dos que
deveriam utiliz-lo. O documento, pelo seu carter por vezes irrea-
lista e pela sua redao apurada, prpria de um ambiente jurdico,
pode ser pouco acessvel para a populao alvo. Quanto noo
de seguir o tratamento recomendado pelo profissional e pela equipe, vale
destacar que a nfase dada recai em seguir o tratamento e em ne-
nhum momento se fala em compreender o itinerrio teraputico
dos usurios. A nfase est na questo de como o usurio tem que
se comportar em relao aos servios oferecidos, mas falta apon-
tar como os servios devem se comportar em relao aos usurios,
mais especificamente no que se refere aos aspectos relativos ao iti-
nerrio dos usurios: a quem eles recorrem em casos de doenas,
quais as estratgias que as famlias montam no cotidiano para lidar
com situaes de doena e descobrir as dificuldades que elas tm.
Quanto afirmao de que os usurios devem informar sobre qualquer
mudana inesperada na sua condio de sade, haveria que se verificar
se na prtica cotidiana das unidades de sade (com horrios e dias
pr-definidos para cada micro rea) e com a realidade do pouco
tempo das famlias se estas teriam condies de relatarem mudan-
as inesperadas de sade. O documento ignora que h problemas
que afetam a sade e que extrapolam comportamentos individuais
ou at mesmo coletivos dos usurios. A meno feita a respeito
da indefinio sobre a quem os usurios devem recorrer para re-
solver problemas que tenham relao com a sade. Por exemplo,
como o usurio pode cuidar de aspectos sanitrios do seu entor-
no se tem esgoto a cu aberto correndo nas proximidades da sua
casa? Ou ainda, como conseguir recursos para resolver certos pro-
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blemas de infra-estrutura mesmo que em esquema de mutiro?
7
H indefinio do ponto de vista dos usurios a respeito de quem
pode resolver problemas, de quem pode ser responsabilizado
quando h problemas de infra-estrutura que afetam a sade. Se o
documento se refere a atentar para situaes da vida cotidiana em que
a sade esteja em risco e as possibilidades de reduo da vulnerabilidade
ao adoecimento, impossvel ignorar que a sade est envolvida
com vrios setores da vida social que no s o atendimento mdi-
co. A sade dos moradores de uma comunidade precria implica
a articulao de um conjunto de outros servios e no apenas dos
oferecidos pelas unidades de sade. O que, de fato, se constata
que no existe uma articulao institucional para resolver esses
problemas estruturais. Uma coisa saber que a populao tem
direito a uma vida digna, outra saber o que o Estado tem feito de
concreto e de forma articulada para atingir isso.
H uma distncia significativa entre as responsabilidades
preconizadas pela Carta dos Direitos dos Usurios e o que de fato as
famlias entendem que precisam saber para melhor aproveitar os
servios que lhe so oferecidos e atuar de modo sinrgico com as
equipes de sade da famlia.
A pesquisa de campo realizada junto s famlias atendidas
pela ESF em um bairro da cidade de Florianpolis permitiu deduzir
alguns aspectos prticos que poderiam definir as responsabilida-
des das famlias:
- seguir orientaes quanto medicao;
7 Grisotti e Patrcio (2006) relatam a dificuldade de uma comunidade de Florianpolis na
tentativa de obter um pequeno financiamento junto ao Conselho Municipal de Sade
(CMS) para projeto de educao ambiental que buscava resolver problemas de lixo da
comunidade. Os moradores solicitaram recursos apenas para a compra de material, j
que estariam dispostos a construrem as lixeiras, em regime de mutiro. Como o CMS
argiu que havia limites burocrticos para viabilizar ajuda financeira foi sinalizada a
possibilidade de celebrar convnio junto Secretaria da Sade (SMS) para aprovao do
projeto. Foi marcada reunio com o secretrio da SMS, com membros da Comisso de
Meio Ambiente e com representantes do CMS. No entanto at o fim daquela pesquisa
(quatro meses depois) ainda no havia relato de resolutividade para a necessidade
apontada.
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- saber os dias de marcao de consulta;
- distinguir entre episdios que se configurem como emergncia
daqueles a serem tratados em consultas agendadas
- seguir orientaes preventivas;
- insistir para marcar consulta com especialista ou exame de alta
complexidade.
Sobre este ltimo ponto cabe destacar que se trata de um
dos aspectos de maior insatisfao entre os usurios e que melhor
retrata a idia de que o chamado co-responsabilidade na reali-
dade pode estar se tratando de um repasse de responsabilidades
para as famlias. Em mais de uma ocasio em que os ACS estavam
presentes na entrevista e os pacientes reclamavam da demora, in-
sistiam que os usurios deveriam continuar tentando e insistindo.
Parece como se o repasse da responsabilidade pela marcao fosse
de exclusiva competncia do usurio.
ACS: (...) Os que no conseguiram tm que continuar tentando marcar.
Eles (a prefeitura) alegam isso: no tem vaga. A gente at tenta.
Eu falo com o moo da marcao e ele diz no tem vaga. A gente
comenta isso na reunio do grupo, mas isso, tem que aguardar.
USURIA: mas no adianta ... eles no vo ...
ACS Mas uma coisa que voc tem que insistir. Podem lhe chamar
de chata, no faz mal, volte l, fique perguntando para o atendente
meus exames j foram marcados?. Continue insistindo.
USURIA: o mdico do HU disse assim a Sra vai ter que se internar.
Vai ficar internada, mas tem que ter o urgente (no documento) para
fazer isso a. S que eu j fiquei boa, no preciso internar e no foi
marcado.
ACS: Ns vamos continuar insistindo... o que no pode ficar
sossegado em casa. Fique l insistindo. o que tem que fazer. Vai
perguntando, marca de volta a consulta e diz o exame no foi
marcado e fica indo l. um direito seu.
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Os relatos tendem a mostrar que, num determinado momen-
to, o insucesso na marcao da consulta seria decorrente da falta
de insistncia do paciente. O desnimo toma conta dos pacien-
tes entrevistados que aparentam no querer insistir mais, mesmo
que essa atitude possa ser interpretada como ficar sossegado em
casa. Cabe ressaltar que para o usurio ficar insistindo significa
dispor de tempo para tentar diversas vezes, at conseguir a to
almejada consulta. Na prtica, as constantes negativas em muitos
casos levam os usurios a desistir para evitar atritos e dissabores.
Enquanto ligao do usurio com a poltica pblica, o agente de
sade tenta conseguir a consulta ou exame solicitado, mas diante
da impossibilidade repassa para o usurio o poder de presso ou o
dever de lutar por um direito seu.
Nas discusses propostas sobre as demandas que as famlias
fazem s unidades de sade, percebemos que as noes do que
a ateno bsica, secundria e terciria no esto claras para as en-
trevistadas. Por desconhecer os limites de cada nvel de ateno,
os pacientes passam a exigir algo que no est previsto pelo nvel
de ateno que a unidade de sade oferece. O conhecimento que
os usurios tm se limita a horrios para marcao de consultas
ou critrios que definem o que seria objeto de uma consulta ou de
um atendimento de emergncia. Quando questionadas diretamen-
te sobre se conheciam a ESF, as entrevistadas foram unnimes ao
responder que no. Essa negao revela no apenas a falta de co-
nhecimento sobre questes burocrticas relativas ao atendimen-
to nas Unidades Locais de Sade (ULS), mas fundamentalmente o
desconhecimento do modelo de sade que o SUS lhes coloca a
disposio - ancorado em aes preventivas e de promoo da sa-
de. Tal vez por isso algumas entrevistadas desmeream as visitas
dos ACS, pela nfase que essas visitas tm no repasse de noes
gerais de cuidados, e no de tratamento efetivo de doenas graves
ou leses que estariam fora do foco de atuao da ateno bsica.
Algumas entrevistadas afirmaram ter ouvido falar da Es-
tratgia Sade da Famlia, mas quando era solicitado que falassem
o que sabiam, confessavam no saber do que se tratava. Em uma
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das entrevistas ao ser feita a questo sobre o conhecimento da
ESF, a ACS que se encontrava presente puxou um folheto e disse
vou aproveitar para deixar para a senhora um folheto que peguei na
universidade sobre o programa. Fala exatamente sobre o que o agente
comunitrio e sobre o programa.
Esse aspecto serviu de alerta para refletir sobre o real sen-
tido da co-responsabilidade prevista pela ESF: foi se delineando a
quase impossibilidade de tornar a populao co-responsvel de
um programa que eles desconhecem. Nas entrevistas percebe-se o
quanto gritante o desequilbrio de saberes sobre o funcionamen-
to do programa e do que pode e no pode ser cobrado dele. Chega
a se questionar se os usurios sabem que as unidades de sade so
apenas a porta de entrada para o sistema; mesmo aqueles usurios
que dispem de informaes as tm de modo incompleto. As res-
postas se reduzem s tentativas de explicar a estratgia e o papel
que desempenham nela os ACS. Uma entrevistada se referiu ACS
que atende a comunidade como a lder do bairro, enquanto ou-
tra a denominou de responsvel pela rua.
Eles vm uma vez por ms aqui. Todo morro tem um lder, n? A tem
uma pessoa do posto que faz o cadastro das pessoas para saber como
est, como no est. Ela que faz os documentos se precisar fazer algum
exame, alguma coisa ela traz, ela que d o recado. Os ACS so os olhos
da comunidade perante o posto. (Usuria 10)
[Sabe o que a ESF?]J ouvi falar, mas no sei o que significa.
( Usuria 5)
[Sabe o que a ESF?] Mais ou menos [o que a Sra. Sabe?] no sei
nada. (Usuria 2)
Outra entrevistada confunde a ESF com a reunio que tem
uma vez por ms do bolsa-escola.
s vezes tem uma reunio l. Essa cesta bsica tem uma reunio uma
vez por ms. Nessa reunio eles perguntam sobre sade, sobre a casa.
Essa cesta bsica que ganham. Eles querem saber se os filhos esto
comendo, se gostam ou no gostam (da comida). Nessa cesta vem tudo
de quilo: um quilo de arroz, um de feijo, um de acar, um leo, uma
caixinha de ovos, vem carne de galinha. E depois vm as verduras:
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laranja, batata. Isso pega no supermercado. Faz tudo a papelada
primeiro direitinho, vai um carimbo, entrega para eles e tem que ter
a assinatura do posto e da mdica. Passam receita para os alimentos.
(...) As gurias que fazem a reunio (da cesta) perguntam se est tudo
bem, falaram se tiver alguma reclamao tem que ser agora, depois
no adianta reclamar. (Usuria 3)
Outra entrevistada na frente da ACS, responde de modo d-
bio, talvez como forma de mascarar o seu desconhecimento. J
ouvi falar, mas nunca ouvi nada. (Usuria 4)
Uma outra entrevistada - que durante a entrevista havia re-
clamado da falta de visitas das ACS - afirmou:
Ouvi falar, mas no saberia dizer o que . Se elas viessem por aqui,
as pessoas saberiam o que . Aqui a populao cresceu muito, mudou
muito a rotina dos postos de sade. A equipe que trabalhava bem saiu.
(Usuria 11)
A entrevistada faz meno a uma equipe que trabalhava na
regio dois anos antes. Considera que essa equipe era mais efetiva
e que em particular a ACS que cuidava dessa micro rea se preocu-
pava em dar palestras ou em trazer pessoas da universidade para
faz-lo. Essa afirmao revela o quanto a divulgao da informao
sobre a estrutura e o funcionamento do programa est atrelada
ao vnculo que se cria entre a populao e os ACS e ao agir dos
indivduos inseridos no programa. como se em certa forma a di-
vulgao dependesse da boa vontade dos funcionrios do posto
e no estivesse ligada a aspectos normativos da ESF.
Mais do que boa vontade talvez se trate do desconhecimen-
to que os profissionais engajados no atendimento populao te-
nham a respeito do novo modelo assistencial. Como revelam Pinto
e Santos (2010) em pesquisa feita junto a profissionais ligados
ESF, eles mesmos no tm muita clareza a respeito do SUS, das
suas polticas e prticas. As autoras atribuem parte desse desco-
nhecimento ao fato de que, dentre os profissionais que compem
as equipes de SF, os nicos que tiveram formao especfica sobre
a ESF so os ACS. Os demais profissionais que compem as equi-
pes no.
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Essa questo da boa vontade ou do desconhecimento dos
ACS pode ser percebida tambm nos momentos em que elas do
s pacientes sugestes sobre como acelerar a obteno de exames
que j deviam ter sido feitos e no foram, ou sobre como acessar
servios especficos do posto.
O elo da poltica pblica com a comunidade se corporifica
na figura do Agente Comunitrio de Sade, que a parte mais
frgil do sistema e quem dispe de menos recursos para resolver
as demandas da populao. So eles que pem a cara para bater
e que muitas vezes tentam amenizar as deficincias que o sistema
possui
8
. O sentimento de impotncia dos ACS freqente. En-
quanto elemento mais prximo do usurio, o ACS que mais se
percebe impotente para resolver as demandas.
Cons|deroes f|no|s
O artigo aponta que enquanto os operadores em sade, no-
tadamente as equipes de ESF, tm uma lista de atribuies que
delimitam a sua atuao, as famlias no foram capacitadas para
executar a sua parte da co-responsabilidade.
As famlias parecem apenas esperar pelos aspectos curativos
e no estariam cientes das alteraes que o novo modelo de aten-
o em sade (com nfase nos aspectos preventivos) representado
pela ESF trouxe para eles.
Mesmo que parea que a luta de foras desiguais (represen-
tada pelo conhecimento que se tem do sistema) penda para o lado
dos ACS, estes tm um escopo de ao limitada. Se de um lado se
joga a responsabilidade sobre as famlias, que tm que se adaptar
as regras, de outro os ACS tm pouca ou nenhuma capacidade re-
8 Sobre a representao dos ACS como agentes de polticas pblicas foi emblemtica a
situao em que uma determinada tarde ao percorrer o bairro com uma ACS esta passou
a ser xingada por uma pessoa pela existncia de esgoto ao ar livre e por valas mal-
cheirosas. Ela mal tentou explicar que no era responsabilidade dela, mas da Prefeitura a
o que a popular respondeu: Sim, mas voc no funcionria da prefeitura?.
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solutiva nas questes que demandem ateno secundria. E que,
diga-se de passagem, no da sua responsabilidade, mas pela qual
so cobrados pela populao.
Alonso (2003) chama a ateno para as expectativas desper-
tadas na populao, que nem sempre so cumpridas a despeito da
boa vontade dos ACS. Na questo da co-responsabilidade teria que
haver uma definio clara das responsabilidades de cada uma das
partes. Enquanto que os ACS (assim como para os outros mem-
bros das equipes) tm uma lista de atribuies (verificar vacinas,
realizar visitas domiciliares, entregar medicamentos, etc.) as fam-
lias no foram capacitadas para assumir a sua parte da co-respon-
sabilidade. Como propem Santos e Andrade (2008), deveria ser
oferecida educao sanitria ao paciente a fim de fomentar maior
responsabilidade do cidado com a prpria sade. Se no tiverem
qualificao e conhecimento da nova concepo epistemolgica
dos servios de sade qual ser a sua parte na co-responsabilida-
de? O que lhe cabe? Reclamar? Pressionar? Muito mais se o mode-
lo biomdico induziu as famlias a abandonarem suas prticas em
sade e com isso as fez transferirem para os servios mdicos, e
seus recursos tecnolgicos e medicamentosos, a responsabilidade
pelos cuidados. As famlias que ao longo de boa parte do sculo
XX se tornaram dependentes desses cuidados medico-centrados
j que o modelo biomdico induziu as famlias a abandonarem
suas prticas de sade e com isso as fez transferirem para os ser-
vios mdicos, e seus recursos tecnolgicos e medicamentosos, a
responsabilidade pelos cuidados - agora so chamadas a reassumi-
rem esses cuidados em outras bases. Elas so convocadas a serem
co-responsveis, mas no tm nem conhecimento sobre o que se
espera delas nem tm condies de aceder a exames ou consultas
especializadas que lhes possibilitem ter controle da sua dor.
Recebido em: 16.03.2011
Aprovado em: 3.08.2011
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Abstract
The issue of co-responsibility provided by the Family Health
Strategy
The new health care model, proposed in 1997 and implemented through
the Family Health Strategy (ESF), focus on the health basic care and on
the promotion of health and disease prevention. It is seen as a new way
to deal with health care, in which the responsibilities for the cares should
be shared by families and the ESF teams. This paper intends to analyze
the meaning given to the term co-responsibility and the understandings
that families - served by the ESF - have on the subject. The paper points
out that while the health workers, notably the ESF teams, have a list of
assignments that delimit their actions, the families do not know how to
run their part on the co-responsibility process.
Keywords: co-responsibility, the Family Health Strategy, Primary Care.