UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA HOSPITAL IESS RIOBAMBA

NIVEL Segundo
DOMINIO 12 confort CLASE 1 confort fsico CODIGO DE DX : 00132

ESPECIALIDAD

SERVICIO Ciruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PANCREATITIS

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
Campo:

PUNTUACIN DIANA MANTENER 2 5 AUMENTAR

DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos biolgicos (obstruccin del conducto pancretico, proceso inflamatorio) antilgica.

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)

Refiere dolor controlado 160511 Utilizacin analgsicos apropiadamente 160505

Clase:

Clase: Conducta de M/P facies lgicas, informe verbal de dolor, posicin salud (Q) RESULTADOS: Control del dolor 1605

de

2 5
2 Fisiolgico complejo

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: E. Fomento de la comodidad fsica Campo: 1 Fisiolgico Bsico H. Control de frmacos

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: 1400 MANEJO DEL DOLOR

FUNDAMENTO:
Ayuda a diferenciar la causa del dolor y proporciona informacin sobre la evolucin resolucin de la enfermedad, la manifestacin de complicaciones y la eficacia de las intervenciones.

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ADMINISTRACIN ANALGSICOS 2210

-

DE

FUNDAMENTO: Disminuye el nivel del dolor. Evitar la administracin I.M porque puede causar somnolencia y disminucin de la motilidad.

ACTIVIDADES - Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin /
duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. - Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, hipnosis, relajacin, capacidad de imaginacin guiada, terapia musical, distraccin, terapia de juegos, terapia de actividad, acrupresin, aplicacin de calor / fro y masajes) antes, despus y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor. - Fomentar perodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor. - El reposo en cama en posicin fowler reduce la presin intraabdominal; sin embargo el paciente puede adoptar una posicin menos dolorosa. - Proporciona tranquilidad, comodidad y utiliza las medidas de alivio del dolor.
Elabor: IRE. VERNICA C. LEN C. REVISADO POR:

ACTIVIDADES Comprobar historial de alergias y rdenes mdicas sobre el medicamento, dosis, va y frecuencia del analgsico prescrito. Controlar signos vitales antes y despus de administrar los analgsicos narcticos, segn protocolo de la institucin. Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de dosis iniciales, se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (depresin respiratoria, nuseas, vmitos, sequedad de boca y estreimiento). Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.

LCDA. MARLENE COSTALES

Fecha de elaboracin:

05 / 10 /2013

Internado Rotativo 2013 - 2014. Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA HOSPITAL IESS RIOBAMBA
NIVEL Segundo
DOMINIO 2 Nutricin CLASE 5 Hidratacin CODIGO DE DX : 00027

ESPECIALIDAD

SERVICIO Ciruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PANCREATITIS

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido
Campo:

PUNTUACIN DIANA MANTENER 2 5 AUMENTAR

DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS R/C prdida activa del volumen de lquidos (vmito, fiebre, diarrea, aspiracin gstrica) M/P disminucin de diuresis, aumento de concentracin de la orina, sequedad de la piel, disminucin de la PA, fiebre, taquicardia, sed
Clase: N. Control de la perfusin tisular Campo:

Dominio: Salud fisiolgica (II) Clase: Lquidos y electrolitos (G) RESULTADOS: Hidratacin 0602
2 Fisiolgico: Complejo

Membranas mucosas hmedas 060202 Diuresis 060211 Perfusin tisular 060217

Clase:

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

G. Control de electrolitos y cido base 2 Fisiolgico: Complejo

INTERVENCIN INDEPENDIENTE

FUNDAMENTO Proporciona informacin sobre el estado 4120 MANEJO DE LQUIDOS hdrico/volumen circulante y necesidades de reposicin. ACTIVIDADES - Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin - Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso y presin sangunea ortosttica) segn sea el caso. - Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retencin de lquidos (aumento de la gravedad especfica, aumento del BUN, disminucin del hematocrito, electrolitos, densidad y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina). - Monitorizar signos vitales. INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4130 MONITORIZACIN DE LQUIDOS
Campo: 2. Fisiolgico: Complejo Clase: N. Control de la perfusin tisular

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

FUNDAMENTO MANEJO DE LQUIDOS/ELECTROLITOS Proporciona informacin sobre el estado hdrico/volumen circulante y necesidades de 2080 reposicin. ACTIVIDADES Ajustar a un nivel de flujo de perfusin I.V adecuado. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos y electrolitos. Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclertica y la piel por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis, ictericia) Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o lquidos, cambio del tipo de diurtico o administracin de antipirticos) segn sea el caso. FUNDAMENTO: Indican la necesidad de reposicin y de la eficacia del tratamiento

ACTIVIDADES Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (por ej. hipertermia, Comprobar niveles de electrolitos y osmolaridad en suero y orina, si procede. terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardaca, diaforesis, disfuncin heptica, Observar color, cantidad y gravedad especfica de orina. ejercicio intenso, exposicin al calor, infeccin, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
IRE. VERNICA C. LEN C. REVISADO POR: LCDA. MARLENE COSTALES Fecha de elaboracin: 05 / 10 /2013

Elabor:

Internado Rotativo 2013 - 2014. Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA HOSPITAL IESS RIOBAMBA
NIVEL Segundo
DOMINIO 2 Nutricin CLASE 5 Hidratacin CODIGO DE DX : 00028

ESPECIALIDAD

SERVICIO Ciruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PANCREATITIS

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido PUNTUACIN DIANA MANTENER 2 5 AUMENTAR

HIPERTERMIA R/C enfermedad, deshidratacin M/P aumento de la temperatura por encima del lmite normal, piel enrojecida, calor al tacto

Dominio: Salud fisiolgica (II) Clase: Regulacin metablica (I) RESULTADOS: Hidratacin 0602
2 Fisiolgico: Complejo

Disminucin temperatura 080018

de la cutnea

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: M. Termorregulacin Campo: Clase: N. Control de la perfusin tisular Campo: 2. Fisiolgico: complejo

INTERVENCIN INDEPENDIENTE 3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

FUNDAMENTO Proporciona informacin sobre el estado hdrico/volumen circulante y necesidades de reposicin.

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

FUNDAMENTO Ayuda a obtener datos del paciente para regular el equilibrio de lquidos.

4130 MONITORIZACIN DE LQUIDOS

ACTIVIDADES
- Realizar curva trmica - Vigilar por si hubiera prdida imperceptible de lquidos - Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede - Comprobar los valores de recuento de leucocitosis, Hb y Hct - Controlar ingresos y egresos - Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede - Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y en las axilas.
Clase: B. Control de la eliminacin

ACTIVIDADES Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (por ej. hipertermia, terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardaca, diaforesis, disfuncin heptica, ejercicio intenso, exposicin al calor, infeccin, estado postoperatorio, poliuria y diarrea). Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede. Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
1. Fisiolgico: Bsico

Campo:

FUNDAMENTO: INTERVENCION INDEPENDIENTE: 0590 MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA ACTIVIDADES

Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color Observar si hay signos y sntomas de retencin urinaria
IRE. VERNICA C. LEN C. REVISADO POR: -

Obtener muestra a mitad de la eliminacin para el anlisis de orina. Ensear al paciente a observar los signos y sntomas de infeccin del tracto urinario.
Fecha de elaboracin: 05 / 10 /2013

Elabor:

LCDA. MARLENE COSTALES

Internado Rotativo 2013 - 2014. Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA HOSPITAL IESS RIOBAMBA
NIVEL Segundo
DOMINIO 12 Confort CLASE 1 Confort fsico CODIGO DE DX : 00134

ESPECIALIDAD

SERVICIO Ciruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PANCREATITIS

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA MANTENER 2 5 AUMENTAR

NUSEAS R/C enfermedad pancretica, distencin gstrica M/P sensacin nauseosa, informe de nusea

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conducta de salud (Q) RESULTADOS: Control de nuseas y vmitos 1618

Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y vmitos controlados 161812

1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: E. Fomento de la comodidad fsica Campo: 1. Fisiolgico Bsico Clase: E. Fomento de la comodidad fsica Campo: 2. Fisiolgico Bsico

INTERVENCIN INDEPENDIENTE 1450 MANEJO DE LAS NUSEAS ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

FUNDAMENTO

1570 MANEJO DEL VMITO

ACTIVIDADES -Vigilar el color, consistencia, presencia de sangre, duracin y alcance de emesis. - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. - Mantener las vas areas abiertas - Limpiar despus del episodio del vmito poniendo especial atencin en eliminar el olor. - Esperar como mnimo 30 min despus del episodio del vmito antes de dar lquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal normal y un peristaltismo normal) - Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.
Campo: 1. Fisiolgico: Bsico

- Identificar factores que pueden causar o contribuir a las nuseas - Asegurarse de que se han administrado antiemticos eficaces para evitar las nuseas siempre que haya sido posible. - Animar a no tolerar las nuseas pero a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacolgico y no farmacolgico - Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las nuseas.
Clase: D. Apoyo nutricional

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 1080 SONDAJE GASTROINTESTINAL

-Seleccionar el tipo y tamao de la sonda nasogstrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la insercin. - Explicar al paciente y a la familia la razn de que se utilice una sonda gastrointestinal - insertar sonda de acuerdo a protocolo del centro o servicio.
Elabor: IRE. VERNICA C. LEN C. REVISADO POR: -

FUNDAMENTO: ACTIVIDADES
Proporcionar un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la insercin, si procede. Comprobar la correcta colocacin de la sonda observando si hay signos y sntomas de ubicacin traqueal comprobando el color y/o nivel de pH aspirado, inspeccionado la cavidad bucal y/o verificando la colocacin de una placa radiogrfica, si corresponde.
Fecha de elaboracin: 05 / 10 /2013

LCDA. MARLENE COSTALES

Internado Rotativo 2013 - 2014. Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA HOSPITAL IESS RIOBAMBA
NIVEL Segundo ESPECIALIDAD SERVICIO Ciruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PANCREATITIS

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

DOMINIO 11 Seguridad/proteccin CLASE 1 Infeccin CODIGO DE DX : 00004

RESULTADO (S)

INDICADOR(ES)

ESCALA (S) DE MEDICIN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido

PUNTUACIN DIANA MANTENER 2 5 AUMENTAR

RIESGO DE INFECCIN R/C Procedimientos invasivos (presencia de sonda nasogstrica, sonda Foley)

Dominio: Salud fisiolgica (II)

Recuento Clase: Respuesta inmune (H) absoluto leucocitario RESULTADOS: Estado 070214
inmune 0702

Infecciones recurrentes 070201

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: V. Control de riesgos Campo: 4 Seguridad Clase: V. Control de riesgos

1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

Campo:

2 5
5 Seguridad

INTERVENCIN INDEPENDIENTE 6550 PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

FUNDAMENTO Ayuda a prevenir y detectar precozmente de infeccin en un paciente de riesgo.

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES - Realizar el lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. - Mantener tcnica asptica estricta al cambiar los apsitos, en el cuidado y mantenimiento de vas IV, catteres o sondas permanentes y drenajes. - Valorar la presencia de signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada (enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas, aumento del dolor abdominal, leucocitosis). - Administracin de antibiticos segn prescripcin.
Elabor: IRE. VERNICA C. LEN C. REVISADO POR:

FUNDAMENTO La recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura 6680 MONITORIZACIN DE LOS corporal para determinar y prevenir SIGNOS VITALES complicaciones. ACTIVIDADES - Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. - Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. - Controlar peridicamente la frecuencia y ritmo respiratorio - Observar si hay cianosis central y perifrica. - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Fecha de elaboracin: 05 / 10 /2013

LCDA. MARLENE COSTALES

Internado Rotativo 2013 - 2014. Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera.