HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE Apellidos y nombres Sexo Mas Fem Indet. Lugar de nacimiento Nombre del padre Clase de usuario SGC Part PC RP Otro, Cul? Fecha de elaboracin de la historia Da Mes Ao POS, Cul? Hora de elaboracin Hora Min Fecha de nacimiento Da Mes Ao Procedencia Cama Edad completa A M Informante Historia clnica D H

Nombre de la madre Tipo y No. de documento

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco) Diabetes Congnitos Edad Edad Cncer Epilepsia Hipertensin Tuberculosis Cardiovascular Tabaquismo Asma Alcoholismo Alergias Drogadiccin Otros 4. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo controlado Embarazo normal Si No No sabe Si No No sabe Peso al nacer Talla al nacer gr Observaciones Parto normal Si No Neonato sano cm Si No

No sabe No sabe

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES Lactancia materna Duracin lactancia materna Si No No sabe Bibern actualmente Frmula actualmente Si No No sabe Si No No sabe Alimentacin actual:

Edad ablactacin meses Cul Meses

6. DESARROLLO Control ceflico Sonrisa social meses Gateo Marcha sin apoyo meses Sonidos guturales Dislabos meses Comportamiento Observaciones:

Sedestacin sin apoyo meses meses meses Primeros dientes Control esfnteres meses meses meses Palabras completas Frases completas meses meses meses Escolaridad / rendimiento

Girar (supino-prono)

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la informacin en nuevas consultas) BCG 1. DPT Po 1. Hib Sarampin 1. Hep. B 2. DPT Po 2. Hib Paperas 2. Hep. B 3. DPT Po 3. Hib Rubeola 3. Hep. B 1. Ref. DPT Po Ref. Hib 1. Triple viral 2. Ref. DPT Po Ref. triple viral Otras 8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa) 1. Patolgicos Si No 2. Hospitalarios Si No 3. Quirrgicos Si No 4. Traumticos Si No 5. Txicos Si No 6. Alrgicos Si No 7. Farmacolgicos Si No 8. Transfusionales Si No 9. GO: Menarquia aos Ciclos: FUR: Da Mes 10. Observaciones:

Ao

9. INFORMACION SOCIOECONOMICA Ocupacin padre Ocupacin madre Padres viven juntos Si No No sabe Acueducto Electricidad Si No Si No Observaciones Tipo de vivienda Casa Apto. Habitacin Otro Alcantarillado Telfono Si No Si No

Persona que cuida al nio No. dormitorios Animales Si No Cama individual? Si No Cul

10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha) Ojos ORL Cardiovascular Respiratorio Digestivo Genito-urinario Endocrino Hematolgico - inmunolgico Piel Neurolgico - mental 11. EXAMEN FISICO Peso kg Perc. Talla cm Perc FC / min FR / min TA / Aspecto general (hidratacin, nutricin, estado de conciencia, etc.) SISTEMA 1. Cabeza 2. Cara 3. Ojos 4. Odos 5. Nariz 6. Orofaringe 7. Boca 8. Cuello 9. Trax 10. Corazn 11. Pulmones 12. Abdomen 13. Genitourinario 14. Perin / ano 15. Osteoarticular 16. Caderas 17. Neurolgico 18. Piel y faneras 19. Otros PC Temp. cm PA C Axi Rec cm Or

mmHg

Normal Anormal DESCRIPCION (Si anormal, escriba el nmero del sistema y describa los hallazgos)

12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS

13. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14. PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO

Nombre del mdico

Firma y sello