Instituto Nacional de Pediatra

Historia y evolucin

l Instituto Nacional de Pediatra se fund el 6 de noviembre de 1970, bajo el nombre de Hospital Infantil de la Institucin Mexicana de Asistencia a la Niez (IMAN). Naci con la encomienda de otorgar servicios de atencin mdica peditrica especializada, realizar investigacin cientfica en las distintas reas de la Pediatra y formar recursos humanos especializados.

El 18 de abril de 1983 se public en el Diario Oficial de la Federacin el Decreto Presidencial mediante el cual se creaba el Instituto Nacional de Pediatra, considerando que su calidad asistencial, docente y de investigacin hizo conveniente que gozara de autonoma, estructurndolo como organismo pblico descentralizado bajo la coordinacin de la Secretara de Salud en los trminos de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, con asignacin de personalidad jurdica, patrimonio e infraestructura propias, reforzando desde entonces el deber ser de nuestra institucin: Proporcionar atencin mdica infantil especia lizada; efectuar investigaciones clnicas y bsi cas en las distintas disciplinas que componen la Pediatra, en las que imparta atencin mdi ca; impartir enseanza para la formacin de recursos humanos en las disciplinas de la Pe diatra; contribuir a la difusin del conocimien to en las diversas disciplinas relacionadas; ac tuar como organismo de consulta en Pediatra para otros organismos; prestar la asesora que el Sector Salud le solicite; y apoyar programas de salud pblica.

Programa de Trabajo 2005-2010

En el Programa de Trabajo 2005-2010, la misin tiene como componente central el desarrollo de modelos de atencin para la prctica de la Pediatra nacional e internacional como producto directo de la investigacin cientfica, con cuyas evidencias se impacte en los indicadores de salud, no slo de la infancia sino tambin de la adolescencia mexicana, apoye a disminuir la carga de la enfermedad en las familias y finalmente el desarrollo humano integral del personal de salud en cuanto a aptitudes y actitudes.

de manera continua y ms all del simple cumplimiento de las normas. Esto se ha hecho factible cuando como profesionales actuamos en forma integrada, descartando ese enfoque de pirmide jerrquica con otro horizontal o por procesos. Realmente lo que hace la buena atencin es nuestro buen corazn y nuestra buena razn. Esos son los verdaderos procesos que casi nadie puede aterrizar con tcnicas fras e incomprensibles. Existen tres palabras claves que estamos aprendiendo a dominar, estratgico significa para el INP la aplicacin de cambios; calidad es satisfaccin del usuario y su familia; enfoque sistmico es dirigir las acciones a la generacin de resultados.

Conviccin y entrega
Para cumplir con esta tarea, 2,545 personas ms otros colaboradores y proveedores de servicios, hemos tomado la decisin de cambiar paradigmas administrativos de la propia prctica profesional, llamando a la atencin mdica, asistencia a la salud, ya que en ella los equipos multidisciplinarios se preparan y confluyen para intervenir oportunamente en el mejoramiento de las condiciones de salud de los pacientes que ameritan alta especialidad. En investigacin hemos decidido dar un peso equivalente a sta en sus diferentes enfoques: bsico, clnico y poblacional, incluyendo el trmino traslacional, para poder acercar a aspectos ms operativos la evidencia cientfica. En la enseanza, pretendemos pasar de la enseanza al aprendizaje, pensar que la formacin y la actualizacin como pilares de la difusin del conocimiento cientfico, permitirn el crecimiento de los profesionales de la salud de la infancia y la adolescencia, quienes darn una lucha efectiva contra las enfermedades, fomentarn la salud y los mejores estilos de vida mientras cuenten con el conocimiento de vanguardia.

Poltica de calidad
En el Instituto estamos comprometidos a implementar, aplicar y mejorar sistemas mdicos, tcnicos o administrativos que lleven al cumplimiento de los objetivos en investigacin, enseanza y asistencia. As, privilegiando la atencin efectiva y el trato digno a los pacientes con patologa de alta complejidad, se pretende obtener modelos interdisciplinarios que proyecten a la institucin a un nivel internacional.

Misin
Desarrollar modelos de atencin a la infancia y adolescencia a travs de investigacin cientfica, aplicada a las necesidades de la poblacin, con la formacin de recursos humanos de excelencia para la salud, as como de asistencia a la salud de alta especialidad con gran calidad y constituyendo el modelo de atencin de clase mundial.

Valores institucionales
Rigor metodolgico Excelencia y vanguardia Compromiso y profesionalismo Garanta de la seguridad y calidad de la atencin Trabajo en equipo Lealtad El esfuerzo de que aparezcan las opiniones de algunos de nosotros en esta revista, es una muestra de gratitud de la Direccin General a mi cargo, a los equipos de trabajo que hacemos da a da el milagro de la salud a los hijos de nuestro pas y a la vez un exhorto a continuar con esta labor que implica muchas veces nuestra resignacin al reconocer nuestras limitaciones y dar el consuelo a quienes han enfrentado adversidades en la enfermedad.
Dr. Guillermo Slomon Santibez Director General

Visin
Ser una institucin lder en investigacin, con alto rigor cientfico, formadora de recursos humanos de alta calidad y modelos de atencin a la salud de la infancia y adolescencia. Adems, busca tener impacto en los indicadores bsicos de salud, en la disminucin de los problemas relacionados con el rezago social y propiciar el ataque oportuno a los factores causales de los problemas emergentes. De esta manera, pretende mantenerse a la vanguardia en la formacin de personal de salud y en los mtodos y procedimientos de atencin de alta calidad.

Innovacin y mejora continua

Estratgicamente hemos decidido enfocar todas las acciones a la satisfaccin de las expectativas que los pacientes y su familia tienen del servicio; hemos decidido redirigir nuestros propios pasos, ordenar e innovar los procesos de atencin y trabajar con principios muy aterrizados de calidad, con objetivos que nos lleven no slo a mejorar las cosas sino hacerlo

Director General
Guillermo Slomon Santibez

partir de que asumi la titularidad del Instituto Nacional de pediatra, su Director General, doctor Guillermo Slomon Santibez, ha buscado imprimir una nueva ptica y dinmica de operacin con el fin de que la calidad en atencin que la institucin brinda se mantenga en niveles de excelencia.
ra la poblacin en general; que nuestra investigacin, que es parte fundamental de las funciones del Instituto, realmente est enfocada a la resolucin de problemas que la nacin mexicana tiene en materia de salud peditrica. Como parte de las acciones para lograr lo anterior, seala el doctor Slomon Santibez, tenemos un centro en Tlaltizapan, en el estado de Morelos, donde hacemos encuestas epidemiolgicas, de nutricin, de crecimiento y desarrollo, de estado psicolgico, entre otras. Asimismo, tenemos un programa de Sndrome del Nio Maltratado que pocos hospitales tienen, del que incluso se han producido libros y numerosas conferencias.

Una nueva visin en la atencin

S hemos impreso una nueva ptica: la funcin bsica de mi programa, presentado a la Junta de Gobierno del Instituto, fue la de hacer una reingeniera total del mismo para modernizar su forma de trabajar, de tal manera que se quitara la jerarquizacin vertical que todas las instituciones de salud normalmente tenan desde hace muchos aos. Hoy se trabaja en forma horizontal, para que todos en la institucin tengan que ver con los programas, se fomente la intercomunicacin y los procesos fluyan adecuadamente. Y aunque no ha sido sencillo, ha funcionado bastante bien, agrega. La atencin peditrica que se da en el Instituto es de excelencia y eso lo hemos seguido conservando. Sin embargo, hemos aumentado el nmero de operaciones, disminuido los tiempos de espera y corregido la dinmica de atencin en los aspectos operativo y administrativo. Esto ha provocado que podamos tener una serie de acciones que sean ms adecuadas y afines a los programas de salud pa-

Modelo integral
Para m la calidad de vida es muy importante y en la atencin que le demos a los nios debemos procurarla; debe estar orientada hacia lo que van a ser en un futuro: no podemos tratar a un nio viendo slo su enfermedad sino aprovechar las oportunidades para que salga del Instituto con la mayor proteccin posible, la mayor orientacin a su familia y llevarlo a ser una persona de bien, informarlo, que cuente con una educacin para la salud,

que evitemos que tenga adicciones en el futuro o incurra en violencia. Y precisamente esos valores los imbuimos en nuestros mdicos, lo hacemos desde la enseanza, durante su formacin, en las universidades, en los Consejos de certificacin, etctera, nuestros mdicos siempre ocupan los primeros lugares porque inculcamos en ellos un concepto integral de la Medicina. La Pediatra es una especialidad de la salud, pero hay que saber de todo porque la meta no es atender a un nio sino lograr que ste sea sano en todos los aspectos. Y para lograrlo nuestras acciones no quedan slo en el Instituto: nos involucramos con los padres de familia, con las escuelas, con la industria farmacutica y extendemos programas en toda la repblica no slo para curar nios enfermos, sino para que se enfermen menos.

dos estn trabajando en beneficio de nuestros pacientes y en beneficio la salud y economa de esas familias. Tenemos programas para que nios con estancia prolongada estn menos tiempo en hospitalizacin; programas de nios que ya no tienen remedio, a los que damos de alta y seguimos atendindolos en su casa, lo cual es muy humano porque los padres se dan cuenta de que no abandonamos a sus hijos.

listas en diferentes disciplinas peditricas, para que se distribuyan por el pas e inclusive en el extranjero y vayan a otros lados a hacer lo que aprendieron aqu.

red de referencia y contra referencia

No podemos atender con 300 camas a la poblacin infantil, nunca hemos podido ni es la intencin. Nuestra intencin es que nos refieran a los pacientes que por la tecnologa que se requiere para su atencin o el grado de complejidad de su padecimiento no pueden ser atendidos en otras partes de la repblica. Sin embargo, en ocasiones la falta de cultura mdica en la poblacin, aunado a la fama que tiene el Instituto de que aqu se hacen las cosas muy bien, hace que llegue mucha gente que no tiene el tipo de enfermedad para ser atendida aqu. Y andar peloteando a los pacientes de un

Propsito: un modelo nacional de atencin

Por 36 aos el Instituto ha acumulado una gran riqueza: la experiencia obtenida a travs de la atencin de innumerables pacientes, que adems de procurar su salud, ha permitido realizar investigacin para nuevas formas de diagnstico y tratamiento, prevencin y formacin de recursos humanos especializados, gene-

Modernizacin del Instituto

Sin lugar a dudas, comenta el Director General del Instituto Nacional de Pediatra, el reto ms grande que se tiene es modernizarlo: Ya cumpli 35 aos de edad y durante algn tiempo el mantenimiento y la rehabilitacin de los Servicios no fueron los adecuados por falta de presupuesto. Hemos aprovechado que en el sexenio pasado el entonces Secretario de Salud, doctor Julio Frenk Mora, le dio una buena cantidad de recursos al Instituto para renovar y adquirir instrumental quirrgico, aparatos muy importantes, como por ejemplo el de resonancia magntica, que una institucin de esta magnitud no tena. Se compraron ms de doscientas computadoras, lo que permiti agilizar y modernizar diferentes aspectos de los procesos de atencin; ahora estamos a punto de iniciar el Expediente Electrnico. Igualmente hemos remozado instalaciones y se estn construyendo nuevas. Actualmente tenemos 14 frentes de obra, ampliando la Consulta Externa, el estacionamiento, remodelamos todo el primer piso, la torre de Investigacin, el Banco de Sangre, el almacn de sustancias txicas y otras reas, todo lo cual se ha hecho con base en presupuesto federal que nos han otorgado y de donativos que hemos conseguido, tanto de nuestro Patronato como de aportes individuales de personas practicantes del altruismo. Esto nos ha dado grandes ventajas, por lo que tambin hemos mejorado el clima laboral: hoy mucha gente est muy entusiasmada con los nuevos programas, to-

rando toda una corriente de pensamiento y accin que se conoce como Escuela Mexicana de Pediatra, de gran prestigio a nivel internacional y que en la presente administracin del Instituto se ha visto fortalecida recibiendo un nuevo impulso. Hacia dnde vamos? Yo quisiera apoyar a establecer programas de magnitud nacional y fortalecer la normatividad y las ideas para que otros, en otras partes de la repblica, puedan replicar lo que tenemos aqu en el Instituto, que cuenten tambin con grandes especialistas, con infraestructura y equipo que puedan obtener. Y as lo estamos haciendo. La parte asistencial no es la principal, sino la de investigacin y enseanza; aqu preparamos especialistas y subespecia-

lado a otro es malo, porque se sienten desatendidos e inclusive se pone en riesgo su vida en los trayectos. De esta manera, tenemos que hacer una red de referencia y contra referencia para que los otros hospitales sepan qu tipo de pacientes mandarnos y cules no, pero que cuando los manden, podamos regresarlos y decirles qu les hicimos y qu deben seguirles haciendo. Por ejemplo, pienso que los trasplantes renales deberan hacerse en todos los hospitales del pas que atienden nios, no aqu, porque en lugar de hacerse 30 al ao se podran hacer 3 mil; no es una operacin difcil, pero hay que tener una serie de cuidados. Se necesita un programa de enseanza, lo cual ya inicia-

mos y en diferentes hospitales de la repblica se ha comenzado a hacer. Es parte de nuestras metas: qu pensamos, qu les podemos ir derivando para que en forma asistencial lo puedan hacer.

Orientacin de la atencin peditrica

La administracin federal est por presentar el nuevo Plan Nacional de Desarrollo. Respecto a la filosofa para la atencin peditrica que deba plasmarse en l, el doctor Guillermo Slomon seala: Es algo que siempre se ha sabido y no puede ser diferente: la atencin peditrica debe enfocarse hacia mejorar la calidad de vida. El pediatra entiende que trata a un ser en crecimiento y desarrollo y que lo que haga es para que viva 80 aos, no 80 minutos. No es lo mismo atender a un adulto o a un anciano que a un nio: se debe pensar que lo que se hace o no al paciente peditrico repercutir durante muchos aos de su vida.

generales, pero con un rea especializada en Pediatra, que pueda resolver cientos de problemas en esta materia, puesto que ello, adems de reducir costos, disminuira el peligro que implica el traslado de pacientes desde diferentes puntos del pas a la ciudad de Mxico. Para desarrollar la atencin que requieren todos los nios del pas hay que descentralizar. Los Institutos Nacionales de Salud tienen la obligacin de contribuir a que se desarrolle el pas, influyendo con su investigacin, enseanza y asistencia en los programas nacionales de salud que tengan que hacerse, porque se supone que en estos institutos es donde est la elite de la Medicina nacional.

Enfrentando la transicin epidemiolgica

Esa transicin epidemiolgica es un hecho: estamos viviendo problemas del subdesarrollo y los del desarrollo.

Entonces, a los Institutos Nacionales de Salud, especialmente a este, le ha llegado la transicin epidemiolgica de frente y nosotros estamos atendiendo fundamentalmente las enfermedades del desarrollo: tumores, problemas hematolgicos, problemas sociales como los de la obesidad, adicciones, violencia, sndrome del nio maltratado, aunque no dejamos de atender meningitis y una serie de infecciones, pero las que atendemos a este nivel tienen que ser complicadas y las otras deben ir a el primero y segundo niveles de atencin, porque ya los Institutos Nacionales de Salud ensearon que ese tipo y nivel de padecimientos se pueden manejar en otros lugares y no necesitan de una infraestructura y tecnologa tan cara como la que se tiene aqu. Es por esto que se ha hecho esta transformacin de la institucin, tanto en la mentalidad de los mdicos que estn aqu como del equipamiento que tenemos que hacer, que ha sido un esfuerzo muy grande y la meta es completarlo para atender esa transicin que se nos vino encima: tenemos muchos nios hipertensos porque son obesos, muchos diabticos. Todos llegan aqu. Y despus, lo que tenemos que hacer es ensear cmo se trata a este tipo de pacientes para que en su lugar de origen reciban ese tratamiento, ms en enfermedades que no se curan; sera imposible que todos ellos tuvieran que trasladarse al

Pienso que en el nuevo Programa Nacional de Salud del presidente Caldern y el secretario Crdova est contemplada la atencin integral de todos los nios, lo cual ya se haba comenzado a hacer desde el sexenio anterior con los Hospitales Regionales de Alta Especialidad, que se siguen construyendo en toda la repblica, precisamente para replicar los modelos y la calidad de asistencia que se hacen en este Instituto. Hay que llenar la repblica con este tipo de hospitales, que no necesariamente deben ser peditricos sino que pueden ser

El problema es que los primeros matan ms aprisa y los segundos ms despacio; desde el punto de vista sanitario los problemas del desarrollo son ms caros por el tiempo, equipo, tecnologa, medicamentos, especialistas y dems situaciones que se requieren para su atencin. Por eso mismo es que se ha hecho el reequipamiento del hospital. Antes para atender una diarrea se requera slo una aguja y un suero; ahora, para un tumor cerebral se necesita un equipo de resonancia magntica y medicamentos muy caros.

Distrito Federal para continuar recibiendo ese tratamiento.

Adolescentes
Aunado a lo anterior, comenta el doctor Slomon Santibez, tambin hay una transformacin demogrfica muy importante, en la que nuestra poblacin se est haciendo vieja. No es cierto que vaya a haber menos nios, porque de todos modos la poblacin va a seguir reproducindose y no podemos dejar de atender a los nios que ya estn y a los que vendrn. Por eso me interesa tanto la adolescencia: pensamos en el bono demogrfico o poblacional: en la actualidad tenemos la cohorte ms grande de adolescentes de toda la historia del pas, estos adolescentes sern asimismo la poblacin productiva ms importante en los prximos 30 aos, esto constituye el bono poblacio nal, ahora.

de nio. Entonces se trataba de una etapa oscura. Tan es as que en el Instituto no exista un Departamento de Adolescentes. As, ahora tenemos el Programa del Adolescente, que incluye tanto investigacin como enseanza y asistencia. Pero hablar del adolescente no es de una enfermedad sino de todas, siendo sus principales problemas la drogadiccin, la obesidad y la violencia. Actualmente en Mxico hay ms obesos que desnutridos; esa obesidad hay que comenzar a tratarla desde la infancia, y en el adolescente tambin es muy importante tratar, y no slo con restricciones y orientaciones dietticas o medicamentos, sino con la estimulacin a realizar actividad fsica, lo cual les sirve para quitar su obesidad y los distrae de los problemas de adiccin y violencia. El programa nacional que estamos haciendo en el Instituto se enfoca a todos los nios y adolescentes obesos del pas, con orientacin general. Ya se ha empezado con algunas escuelas para hacer las muestras y despus decirles qu actividades y ejercicios deben de tener, cules deportes, cules no. Se est dando importancia a la cuestin psicolgica y adaptacin social, vocacin laboral y un sinnmero de cuestiones que aparentemente no nos corresponderan, pero que s nos corresponden, porque en el Instituto se ven pacientes desde recin nacidos hasta los 18 aos: todos los adolescentes caben aqu.

General porque tena que aprovecharse lo que a uno le dan para mejorar, por eso una de mi funciones es gestionar insumos y generar condiciones para que el personal pueda desarrollar. No quiero ser el mejor pediatra, neurlogo o gastroenterlogo, sino tener a los mejores en este Instituto. Y si ya los tengo, mi obligacin es darles con qu trabajar, mantener su entusiasmo a travs de la capacidad de liderazgo, de la cual modestamente me enorgullezco en tener.

El doctor Guillermo A. Slomon Santibez es egresado de la Facultad de Medicina, UNAM. Realiz el internado en Pediatra en el Hospital Infantil de Mxico de 1958 a 1960; Diplomado Direccin Estratgica de Hospitales y Servicios de Salud en el Instituto Tecnolgico Autnomo de Mxico (ITAM), Abril-Septiembre de 1997; Advan ced Trauma Life Support (ATLS), American College Of Surgeons, Hospital Mdica Sur, 1998. En su actividad Institucional, ha sido Jefe del Servicio de Prematuros, Hospital Zona Villa Gustavo A. Madero, Servicios Mdicos del DDF, 1960-1961; Subdirector del Hospital Infantil de Zona Moctezuma, Servicios Mdicos del DDF, 1961-1963; Subdirector, Hospital de Pediatra del CMN, 1971; Subdirector General, Direccin General de Servicios Mdicos del DDF, 1971-1976; asesor de la Direccin de la Facultad de Medicina, de la UNAM de 1974 a 1978; Asesor de la Rectora de la UAM Xochimilco de 1975 a 1976. Asimismo, miembro del Consejo Nacional de Trasplantes de rganos y Tejidos Humanos, SSA, 1975-1977; Subdirector General de Servicios Mdicos, DIF, 1979-1983; Director Tcnico, Direccin General de Salud Materno Infantil, SSA, 1983-1984; Subdirector General, Instituto Nacional de Pediatra, SSA, 1985-1987; Secretario de Salud en el estado de Puebla, 1987-1993; Presidente de la Junta Directiva, ISSSTEP. Puebla, 1987-1993; Subdirector Corporativo de Recursos Humanos y Servicios Mdicos, Banco Nacional de Crdito Rural, SNC, (Banrural), 1995-2000; Director General de Control Sanitario de Bienes y Servicios. SS, 20012002; Director General de Medicamentos y Tecnologas para la Salud, SS. 2002-2004; Comisionado de Autorizacin Sanitaria, Comisin Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios, SS. 2004-2005; Director General del Instituto Nacional de Pediatra, del 16 de abril de 2005 a la fecha. Actividades Docentes: Profesor de Pregrado y Profesor de Graduados, Facultad de Medicina de la UNAM. Pertenece a ms de 20 Sociedades y Academias Nacionales e Internacionales, habiendo ocupado la presidencia en varias de ellas. Distinciones: Mencin Honorfica en La Tesis. Examen Profesional: aprobado con felicitaciones del Jurado.

Entusiasmo y liderazgo
Finalmente, refiere el Director General del Instituto Nacional de Pediatra, que lo que ms le enorgullece en su administracin, que lleva poco ms de dos aos, es el cambio laboral y de mentalidad de todos: el entusiasmo que han puesto y el amor a la camiseta se ha visto en todos y cada uno de ellos y se refleja en la calidad del servicio que brindamos. Eso, en los seres humanos, es uno de los valores fundamentales. Tambin es muy satisfactorio ver que la gente est convencida de que tenemos encima los problemas de la transicin epidemiolgica y de la poblacional, y de que tenemos que entrarle. Estamos teniendo logros, pero en Medicina stos no se dan en un da. Para obtenerlos, la clave es una nueva actitud y veo que sta ya la tiene el personal. El equipamiento, la remodelacin, no creo que sean un mrito de la Direccin

Y esa poblacin requiere hoy de programas integrales para que los adolescentes sean adultos productivos y sanos, afortunadamente el nivel de educacin ha aumentado, ha disminuido el abandono escolar, pero se deben vencer retos con ellos, mejorar sus derechos, tomarlos en cuenta, disminuir los accidentes y el suicidio, fomentar la consejera en salud reproductiva, para que lleguen a ser mejores adultos que nosotros porque ese bono va a ser el futuro del pas. La atencin del adolescente era una tierra de nadie, donde ste ya no quera ver al pediatra porque deca que era grande, en tanto que el mdico de adultos no lo quera atender porque no saba cmo resolver sus problemas que todava eran

Direccin de Investigacin
Pedro Gutirrez Castrelln

e acuerdo a la referido por el doctor Pedro Gutirrez Castrelln, Director de Investigacin, la principal misin del Instituto Nacional de Pediatra es la generacin de conocimiento con alto rigor metodolgico, el cual permita el desarrollo de programas para la toma de decisiones en salud, la formacin de recursos humanos de excelencia y el establecimiento de modelos ptimos de atencin para la salud del nio y del adolescente dentro de las lneas prioritarias del Plan Nacional de Salud. Por lo anterior se encuentra estrechamente vinculado con el Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez y el Instituto Nacional de perinatologa.

Generacin de conocimiento, misin fundamental

Como cuarto nivel de atencin, seala, la investigacin cientfica es la columna vertebral de nuestras actividades y se encuentra encaminada a la generacin de conocimiento de vanguardia, empatado con las necesidades nacionales en salud del nio y adolescente y que en forma paralela permita la formacin con excelencia de recursos humanos en salud y para la salud. El doctor Guillermo Slomon, actual Director General del Instituto, en consonancia con los Directores que le han antecedido, concibe a la investigacin cientfica como el eje fundamental de nuestras actividades, lo que nos permitir la generacin de modelos integrales en salud, tanto desde el punto de vista preventivo como teraputico. Modelos de accin primaria al interior del Instituto, pero que una vez probados nos permitan cumplir con nuestra verdadera misin que es la de trascender ms all del Instituto y tener un verdadero enfoque de atencin integral a la comunidad a quienes nos debemos.

A principios de la dcada de los 70s este Instituto fue creado precisamente con la visin y perspectiva de generar conocimiento de vanguardia como lo ha venido haciendo hasta la fecha; de trascender los lmites de la institucin, al tiempo de ofertar a la sociedad y a los mdicos de primero, segundo y tercer contacto, en el pas y en el extranjero, aquellos modelos que permitan una atencin eficiente de la niez mexicana y de la niez alrededor del mundo, tratando de adecuar la atencin bajo la perspectiva de costo-beneficio y en donde tengamos en cuenta lo que los individuos, en este caso los nios, sus familiares y responsables piensan, pero sobre todo yndonos hacia el nuevo paradigma de atencin que es no slo curar o prevenir la enfermedad, sino tratar de lograr la mejora en la calidad de vida.

Objetivos del rea

La Direccin de Investigacin tiene como objetivo fundamental promover y facilitar el desarrollo de la investigacin cientfica vinculada a la necesidades nacionales en materia de salud del nio y adolescente, al mismo tiempo que permite el desarrollo armnico de los grupos de investigadores y de sus intereses individuales y de grupo, seala el titular del rea. En forma paralela se ha dado a la tarea de establecer programas que faciliten la gestin de recursos para la investigacin en salud, que permitan el desarrollo de la propiedad intelectual, el desarrollo de patentes y la transferencia de tecnologas a travs de la vinculacin con otras instituciones en salud, con las instituciones acadmicas y con la industria.

Retomando los valores de la Investigacin

La investigacin en todo el mundo durante muchos aos se concibi en tres grandes vertientes: la que se haca en fragmentos de

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seres vivos, en clulas y tejidos, pero que no utilizaban al ser humano o a los seres vivos como un todo y sus interacciones y que fue llamada Investigacin Bsica, Investigacin Biomdica o Investigacin Experimental. La segunda gran vertiente es aquella aplicada al ser humano como un todo, toma en cuenta sus interacciones, pero sin tener en cuenta la sociedad o comunidad y que fue denominada Investigacin Clnica. La tercera gran vertiente es la investigacin de las sociedades, la investigacin de la comunidad, tambin llamada Investigacin en Salud Pblica o Investigacin Comunitaria. Hasta hace algunos aos se continuaba manejando dentro del Instituto la Investigacin bajo estos paradigmas, lo que generaba aislamiento entre los grupos de investigadores. Los que se calificaban como investigadores bsicos poco entendan y se vinculaban con los llamados investigadores clnicos y era raro observar al investigador clnico vinculndose con el investigador bsico y aun la investigacin en la comunidad se encontraba prcticamente olvidada, llegando a representar menos del 5 por ciento del total de la Investigacin desarrollada dentro del Instituto. Desde hace algunos aos y gracias a las enseanzas obtenidas dentro de mi formacin profesional como investigador en Ciencias y con el profundo apoyo de quien en ese tiempo funga como Subdirectora de Investigacin, nos dimos a la tarea de dar un nuevo enfoque a la investigacin tratando de vincular a los investigadores en sus diferentes reas y poniendo a disposicin de cada uno de los grupos las experiencias y conocimiento generados a manera de lo que

de diagnstico gentico molecular y todo lo relacionado con las nuevas tendencias de manejo oportuno y adecuado de pacientes menores con cncer y su calidad de vida. 2) La obesidad y sobrepeso, convertida en pandemia; la mala nutricin; los riesgos y comorbilidades cardiovasculares que representa; el desarrollo de diabetes temprana. 3) Afecciones perinatales; errores innatos del metabolismo; enfermedades congnitas y hereditarias que en este momento son de las principales causas de demanda en la atencin; Tamiz Neonatal bsico, ampliado y nuevas lneas que propondremos al Sector Salud en meses prximos para incluir nuevas pruebas, como el Tamiz Metablico con deteccin temprana de enfermedades infecciosas. 4) Desarrollo neurolgico del recin nacido y el lactante. desde hace algunos aos se vena gestando en el mundo bajo el concepto de Investigacin Traslacional. 5) Investigacin en salud integral del adolescente, destacando la investigacin en salud reproductiva, salud mental y adicciones. 6) Enfermedades infecciosas y parasitarias. 7) Sistemas de calidad de la atencin. 8) Nio maltratado, accidentes, violencia, traumas, intoxicaciones. 9) Farmacoeconoma, farmacogenmica, farmacodinamia y desarrollo de genricos intercambiables. 10) Enfermedades alrgicas e inmunolgicas en Pediatra. 11) Dermatopatas de la infancia.

Lneas prioritarias
Una vez que asumimos la posicin de Director, efectuamos un diagnstico situacional a travs de un anlisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, y bajo el concepto gerencial de macroprocesos nos dimos a la tarea de vincular la investigacin con las necesidades del pas vertidas en el Programa Nacional de Salud (PNS) y en el Programa de Acciones para la Investigacin en Salud (PAIS), considerando igualmente las experiencias individuales desarrolladas dentro del Instituto en los ltimos 35 aos. Lo anterior permiti identificar lneas prioritarias de investigacin, por la epidemiologa, el comportamiento y las repercusiones de costo-beneficio en el pas, y que son:
Torre de Investigacin Dr. Joaqun Cravioto.

Investigacin Traslacional
Como Director de Investigacin, en conjunto con los 210 colaboradores que tengo, trabajando bajo un sistema de desarrollo

1) Cncer en el nio y el adolescente: mejores diagnsticos y tratamientos, sistemas

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publicaciones en revistas de calidad cientfica internacional. De hecho, en 2006 tuvimos una publicacin en The New England Journal of Medi cine relacionada con la nueva vacuna para proteger a los nios menores de 6 meses contra la enfermedad diarreica por rotavirus. El Instituto, y particularmente la doctora Mercedes Macas, connotada infectloga pediatra, Maestra en Ciencias Mdicas y reconocida investigadora clnica, fue la lder dentro del Instituto de este Proyecto, en el que incluimos a 3 mil nios de los 12,500 que Mxico aport a los 60 mil involucrados en todo el mundo. Este artculo fue seleccionado por su relevancia, impacto y diseo como el mejor del ao, dentro de aproximadamente 70,000 artculos publicados en todo el mundo.

El doctor Gutirrez Castrelln con parte de su equipo de colaboradores.

Retos
de macroprocesos y en forma horizontal, nos dimos a la tarea de crear un paradigma totalmente diferente en cuanto al desarrollo de la investigacin se refiere. Hace aproximadamente 10 aos alrededor del mundo, 5 aos en Latinoamrica y 3 4 en Mxico, se empez a hablar del concepto de Investigacin Traslacional, definida como aquella que no entiende distingos o diferencias en la Investigacin Bsica, Clnica o de Salud Comunitaria, sino que, respondiendo a la necesidad de crear nuevos modelos para toma eficiente de decisiones, retoma la experiencia de los investigadores biomdicos y la pone de frente a las necesidades del clnico, quien con base en su experiencia y en la generacin de conocimientos pone stos ante las necesidades del primero, para as ir generando proyectos de investigacin ms eficaces y eficientes. De esta manera, desde hace 2 aos en esta actual administracin del rea se ha tratado de transmitir esta dinmica a los investigadores con la finalidad de optimizar el recurso y desarrollar proyectos de investigacin, verdaderamente profesionales con un enfoque integral, en donde comulguen las experiencias biomdicas, las del clnico as como las de enfoque comunitario. Afortunadamente, al iniciar 2006 tanto esta Direccin como sus homlogas de los restantes Institutos Nacionales de Salud nos dimos a la tarea, conjuntamente con la Coordinacin General de dichos Institutos, de presentar una iniciativa ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico para que nos permitiera que, una vez que los investigadores con plaza fueran calificados y evaluados en una categora superior, la Secretara retabulara sus plazas. Fue una experiencia buena y logramos algo que de manera histrica nunca se haba obtenido en el Instituto: recibimos para evaluacin 80 expedientes de 120, de los cuales logramos enviar a la Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud 35, y en este ao recibimos la buena noticia de que se incrementa nuestra plantilla en 17 investigadores, lo que representa un incremento por arriba de 15 por ciento de la plantilla previa. En calidad y productividad, considero que vamos a la alza. El reto que en estos momentos estamos planteando, que es el reto de nuestro Director General y que por ende nosotros compartimos, es lograr tomar los productos de la investigacin, aplicarlos en primer trmino a los modelos de atencin y prevencin dentro del Instituto y, posteriormente, tomar los resultados de esos modelos y migrarlos a la comunidad que los necesita, replicar esos modelos, ver qu cambios o ajustes hay que hacerles, traerlos de vuelta y volver a construir nuevos procesos.

Por la calidad y la excelencia en investigacin

Mxico est en una etapa de transicin en terrenos de la investigacin, ya que todava seguimos necesitando los productos de investigacin cuyos niveles de escritura, lectura y comprensin puedan ser entendidos y aplicados en los modelos de toma de decisiones por los mdicos de primero y segundo contacto. Pero al mismo tiempo, Mxico debe estar a la vanguardia en Investigacin de alta calidad, es decir, aquella que se publica en revistas cientficas de gran renombre, refiere el doctor Gutirrez Castrelln. Contrario a lo que venamos observando en los ltimos aos, en los cuales nuestra productividad en lo que a publicaciones cientficas se refiere vena reducindose ao con ao, durante 2006 logramos un incremento significativo y por primera vez desde hace 5 aos logramos un total de 60

Crecimiento en el nmero de Investigadores

De 2000 a principios de 2005 se haba presentado un incremento discretamente ascendente en el nmero de investigadores; aproximadamente cada ao logrbamos calificar dentro del Programa de Ingreso y Promocin entre un 5 y un 8 por ciento de incremento en relacin a la plantilla previa, lo que equivala a entre 4 a 6 nuevos investigadores. Haba quejas en cuanto a que no logrbamos homologar la plaza presupuestal con el nivel que se les haba otorgado con base en su productividad.

El doctor Pedro Gutirrez Castrelln es Investigador en Ciencias Mdicas D del Sistema de Investigadores de los InSalud e Investigador del Sistema Nacional de Investigadores. En el Instituto Nacional de Pediatra ha sido Jefe de Residentes (1992-93), Mdico Adscrito (1995-97), Jefe del Departamento de Metodologa de la Investigacin y Director de Investigacin, de 2005 a la fecha. Igualmente, Subdirector para la Formacin de Recursos Humanos para la Investigacin en la Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud (2001-02) y responsable del Centro Coordinador Cochrane/INP desde 2006. Ha sido coordinador de maestras y profesor titular de diversas materias y cursos en el INP, aunado a haber sido coinvestigador, coordinador de investigaciones e investigador principal en distintas lneas dentro de la institucin. Tiene ms de 50 artculos publicados en revistas cientficas nacionales e internacionales, adems de haber dirigido ms de 10 tesis de maestra, asesorado 34 tesis de subespecialidad y 42 de especialidad.

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Servicio de Dermatologa

Destacados mdicos integran el Servicio, que adems de brindar asistencia mdica se destaca por su investigacin y formacin de recursos humanos.

mpliamente reconocido a nivel nacional e internacional como uno de los ms prestigiados dermatlogos de nuestro pas, como lo atestiguan tanto su prolfica obra de investigacin y el extenso nmero de publicaciones cientficas en materia dermatolgica que ha realizado, as como las membresas honorarias correspondientes a 42 Sociedades dermatolgicas de todo el mundo, el doctor Ramn Ruiz Maldonado, adscrito al Servicio de Dermatologa del Instituto Nacional de Pediatra, comenta:
La jefa de este Servicio es la doctora Carola Durn; yo estoy como encargado de la investigacin que se realiza en el mismo. Hay tambin tres mdicos adscritos: las doctoras Mara de la Luz Orozco Covarrubias; Marimar Sez y Carolina Palacios. Asimismo, es frecuente la consulta por diversos tumores en la piel, as como por hemangiomas, que son tumores en vasos sanguneos, muy frecuentes en lactantes. Entre las enfermedades infecciosas que ms vemos est el imptigo. De igual manera, los factores climticos, dependiendo de la poca del ao, como en invierno donde la humedad de la atmsfera es menor, provocan resequedad en la piel, que se relaciona con enfermedades virales, como lo que la gente conoce por mezquinos, que son las verrugas vulgares, adems de las planas y plantares, entre otras. Situado en la planta baja del Instituto, el Servicio cuenta con oficinas y rea de consulta, infraestructura que es la adecuada para la atencin a los pacientes, situacin que es la misma en lo que refiere a equipamiento, comenta el doctor Ruiz Maldonado. Sin embargo, aun tratndose de un Instituto Nacional de Salud, muchas veces nos vemos rebasados por la demanda, debido a que no somos un Servicio que d citas a largo plazo sino que buscamos que la atencin a los pacientes sea mucho ms rpida.

Elevado nmero de pacientes dermatolgicos

La consulta dermatolgica en el Instituto Nacional de Pediatra es muy recurrida; se calcula que un pediatra ve, en los pacientes que atiende diariamente, entre un 15 y un 20 por ciento de problemas cutneos. Actualmente, entre los problemas dermatolgicos que con mayor frecuencia se estn viendo en el Servicio se encuentra un padecimiento inflamatorio de la piel que se llama dermatitis atpica, que adems de ser el ms frecuente es causante directo de la falta a la escuela de los nios, as como insomnio y molestias en los padres por el escozor que provoca, entre otros sntomas. Esta y otras dermatitis reaccionales son las que se atienden mayormente en el Instituto Nacional de Pediatra, refiere. A este padecimiento le siguen en frecuencia, dependiendo de la poca del ao, la sarna y diferentes casos de hongos superficiales, sobre todo en la cabeza, en las uas, especialmente de los pies; hongos profundos los vemos rara vez.

Investigacin para un mejor tratamiento

Refiere el doctor Ruiz Maldonado que la investigacin que se realiza en el Servicio de Dermatologa de la institucin se enfoca bsicamente a la bsqueda de mejores tratamientos, es decir, a la resolu-

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cin de los problemas dermatolgicos, cuya incidencia se ha visto que ha ido en aumento. La investigacin que hacemos es principalmente clnica, aplicable; rara vez hacemos bsica. Dicha investigacin est orientada hacia los padecimientos ms frecuentes, su prevencin, tratamiento y diagnstico, aunque en ocasiones ste ltimo es lo de menos porque importa ms el tratamiento, cuntas variantes tiene, etctera. En lo referente al incremento en el nmero de padecimientos dermatolgicos vistos en el Instituto, seala, se trata de un fenmeno que no es privativo de Mxico sino que est presente en todo el mundo y que no se debe exclusivamente al aumento de la poblacin. En nuestras investigaciones hemos visto, por ejemplo, que la dermatitis atpica se ha incrementado como motivo de consulta de 13 a 17 por ciento. El asunto no es exclusivo de Mxico, se reporta en muchos los pases; entonces habra que echarle la culpa a algo que sucede en todos ellos. Con ello, el doctor Ruiz Maldonado alude a la necesidad de hacer ms y mayores investigaciones que permitan conocer qu est sucediendo realmente en cuanto al tema y determinar por qu las cifras hasta ahora obtenidas claramente indican un aumento en el nmero de casos de este y otros padecimientos. Para determinar esto se necesita de un conocimiento y estadsticas sobre las diferentes enfermedades, que es posible que no se

hayan diagnosticado adecuadamente, a lo cual en parte podra atribuirse que se vea una mayor afluencia de pacientes con estas enfermedades, aunado ello a la necesidad de ampliar las investigaciones en materia epidemiolgica y etiolgica.

El doctor Ramn Ruiz Maldonado ocup el cargo de Jefe del Servicio de Dermatologa durante 23 aos, para despus ocupar una plaza como investigador nacional que mantiene hasta la fecha. En 1973 fund la Especializacin en Dermatologa Peditrica, obteniendo el reconocimiento Universitario en 1997. Es Tutor Acadmico de Doctorado de la UNAM. en Ciencias Mdicas Odontolgicas y de la Salud desde 1987. En 1988 fue aceptado como Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Es Investigador Titular en Ciencias Mdicas F en el INP y de los Institutos Nacionales de Salud desde 1989. Es Investigador Nacional Nivel III del Sistema Nacional de Investigadores desde junio de 1995.

Enseanza
Como todas las reas que conforman al Instituto Nacional de Pediatra, adems de las acciones de asistencia e investigacin, ste tambin participa en la formacin de recursos humanos para el cuidado y preservacin de la salud. Hay mucha demanda por la Dermatologa Peditrica. Esto no es solamente a nivel nacional sino que la especialidad de Dermatologa ha visto incrementada su demanda en diferentes pases. En el Instituto son tres aos de preparacin los que se requieren para la Dermatologa Peditrica, en donde se ve una amplia variedad de temas, desde micosis hasta tumores benignos y malignos, enfermedades inmunolgicas, infecciosas y dems, puesto que la lnea de este Servicio es tratar de tener mejores diagnsticos y tratamientos, aunado ello a la prevencin.

ha hecho, de qu se trata, qu implicaciones puede tener. Un ejemplo es que muchas veces se piensa que por tratarse de nios stos no van a presentar tumores malignos, lo que evidentemente no es real, como muchas de las creencias que la gente tiene respecto a las enfermedades. Esta orientacin que se brinda a los pacientes no slo es durante la consulta respectiva, sino que tambin se refuerza con folletos y carteles. Sobre la respuesta que esto ha tenido en los pacientes, seala el doctor Ruiz Maldonado: yo tengo la impresin de que en general los pacientes y sus familiares estn satisfechos no slo por el resultado de los tratamientos, sino por el trato que se les brinda y la orientacin que se les proporciona, adems de que la atencin que se les da es pronta.

Educacin para la salud

Sobre este rubro, comenta, es de gran importancia la educacin a los pacientes, a los padres, sobre todo en materia de prevencin de este y otro tipo de enfermedades. A los familiares de los pacientes se les dan plticas, se les explica el diagnstico que se

El sol y los nios

Adscrita a este Servicio, la doctora Marimar Sez seala que los efectos nocivos del sol no slo afectan a los nios: tanto en nios como en adultos no varan mucho y bsicamente depende de la exposicin que tengan. Pueden ser agudos o crnicos y entre los primeros los ms comunes son la tpica quemadura solar, con enrojecimiento, escozor y dolor, que se puede ampollar y la posterior descamacin. Entre los efectos crnicos est el bronceado, que hasta cierto punto es protector al generar una capa ms gruesa de piel para evitar que la radiacin penetre, aunque no se logra en todos los tipos de piel, especialmente en las ms claras. A largo plazo lo que ms se ve es un dao acumulado, con manifestacin de lesiones premalignas, queratosis actnicas y otras, que aunque en nios no son tan frecuentes, en la adolescencia comienzan a presentarse ms. Hay tambin un grupo de pacientes peditricos que presentan fotosensibilidad, en los que es ms fcil ver esto. La piel clara es un factor de riesgo, as como los ojos claros, pieles con muchos lugares, el que en el historial familiar haya alguien que pa-

deci cncer de piel, pero debe insistirse en que el mayor riesgo surge de la exposicin incontrolada. Por lo menos en el pas, no existen estadsticas que indiquen quin tiene ms exposicin a la luz solar, pero es claro que los nios por sus actividades al aire libre, como recreos, paseos, horas que pasan en la calle, son de los que mayor tiempo se exponen. El sol acumulado a lo largo de la vida puede provocar cncer de piel, como el melanoma que es el tipo ms agresivo, en donde se ha

demostrado una relacin directa con la exposicin en etapas tempranas de la vida. El surgimiento de lunares es una reaccin de la piel a la agresin de la luz solar, lo que debe considerarse como un aviso para tener mayores precauciones. Generalmente las lesiones por sol se tratan caseramente, cuando en realidad deben ser motivo de consulta con el especialista y la gente debe tomar conciencia en esto como parte del cuidado de la salud. La prevencin es fundamental, por lo que los padres tienen la obligacin de poner mayor atencin en este aspecto, especialmente en nios pequeos, decirles que entre las 10 de la maana y las 4 de la tarde eviten asolearse, ponerles ropa de tejido cerrado y oscura que los proteja, gorras, aplicarles protector solar por lo menos del 15 e idealmente del 30. En las escuelas los maestros deben procurar que en recreos al hacer deporte los nios estn ms en la sombra o debidamente protegidos.

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Unidad de Ciruga Cardiovascular

Alexis Palacios Macedo Quenot

ependiente de la Subdireccin Mdica y creada con la finalidad de atender a aquellos pacientes peditricos que requieren de ciruga cardiaca, esta Unidad trabaja en forma muy estrecha con el rea de Cardiologa del Instituto Nacional de Pediatra.

Somos dos cirujanos cardiovasculares, tres anestesilogos, tres mdicos intensivistas especializados en el rea cardiovascular y cuatro perfusionistas, que son tcnicas encargadas del manejo de la bomba de circulacin extracorprea, que es una mquina que utilizamos en la mayora de las cirugas cardiacas, la que toma las funciones del corazn y del pulmn durante el procedimiento, de tal forma que podamos detener el corazn para poder trabajar en l y hacer las reparaciones necesarias, seala el doctor Palacios Macedo Quenot, titular de la Unidad. Contamos con psiclogas, con trabajadoras sociales y enfermeras que se han ido especializando en el manejo de la salud mental y aspectos tanatolgicos de los problemas que atendemos. En cuanto al equipamiento con que contamos considero que es el adecuado, se ha ido adquiriendo equipo cada vez ms sofisticado, como la bomba de circulacin extracorprea, monitores, ventiladores, equipo de monitoreo para funciones cerebrales durante la ciruga cardiaca y aparatos para terapia intensiva que nos ayudan mucho para el manejo postoperatorio.

Evolucin a la par de las necesidades

La incidencia de enfermedades del corazn en el recin nacido es de casi uno de cada cien nios que nacen. La mayora de ellos van a requerir en algn momento de tratamiento quirrgico y suman aproximadamente 27 mil nios al ao. Esta incidencia es igual en Estados Unidos y otros pases. Evidentemente el INP no puede atenderlos a todos, pero lo que s podemos hacer es mejorar da con da la infraestructura, la capacitacin, la investigacin y la enseanza para mdicos y personal. Aunque el espectro de enfermedades cardiacas es muy amplio, las enfermedades que vemos con ms frecuencia, que requieren tratamiento quirrgico, generalmente son menos complejas y se han tratado desde hace muchos aos en el INP: persistencia del conducto arterioso y comunicacin interventricular o interauricular. En cuanto al grado de complejidad predominan la transposicin de grandes vasos debida a un desarrollo anormal en el corazn del feto, la interrupcin del arco artico y todo el manejo que se da a los corazones que llamamos univentriculares, que tienen slo una cavidad o bomba que manda sangre a todo el cuerpo, a diferencia de los corazones normales que cuentan con dos. El rea ha tenido cambios muy importantes durante los ltimos seis aos, en los que como respuesta a las necesidades, hemos comenzado a operar casos mucho ms complejos, que antes no se hacan en el hospital. Esto ha sido gracias al esfuerzo de todos quienes conformamos el Servicio, integrados como equipo. De manera particular ha influido la apertura de las autoridades del Instituto, interesadas en escuchar nuevas ideas con el fin de brindar una mejor atencin a los pacientes. As, iniciamos con cirugas

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muy complejas, sobre todo en el rea neonatal, cada vez con resultados ms satisfactorios.

A la vanguardia en ciruga cardiovascular

En el manejo de estas enfermedades, seala el titular de la Unidad de Ciruga Cardiovascular, sin duda alguna en el pas el Instituto Nacional de Pediatra se encuentra a la vanguardia, no slo por la alta tecnologa con que cuenta para la realizacin de las intervenciones correspondientes, sino especialmente por la experiencia de los equipos que las realizan, la capacitacin y actualizacin permanente a que estn sometidos, aunado a las polticas del INP que impulsan esquemas de gestin de la calidad entre todos sus miembros.

Expansin
Estamos actualmente en la construccin de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, rea que va a ser muy importante para nosotros, porque se sabe ya desde hace mucho tiempo que para poder dar la atencin adecuada a los nios operados del corazn es indispensable contar con una Unidad dedicada exclusivamente al cuidado postoperatorio. Esta rea contar con cuatro camas, donde atenderemos exclusivamente a los nios que han tenido una operacin cardiaca, con personal especializado y esto traer beneficios muy importantes, como la disminucin de la mortalidad y la mejora en la recuperacin.

Tasa de mortalidad a la baja

La complejidad de las intervenciones y el estado mismo de los pacientes conllevan un riesgo alto de mortalidad, seala el doctor Palacios: para nosotros es un ndice muy importante, que con el paso de los aos hemos ido abatiendo en forma muy significativa: actualmente nuestra tasa de mortalidad se encuentra alrededor de 8 por ciento en todas las enfermedades, tanto en las simples como en las ms complejas.

Difusin del conocimiento

Esta importante experiencia en el manejo de pacientes peditricos que ameritan ciruga cardiovascular no slo se difunde al interior del Instituto como parte de la formacin de los residentes que han elegido la subespecialidad, sino que tambin lo hace a travs de la publicacin de casos y experiencias en publicaciones especializadas, que se difunden, a decir del doctor Palacios, en revistas, a travs de congresos y a travs del entrenamiento de gente que va pasando por nuestro Servicio.

Al ao realizamos un promedio de 130 cirugas cardiovasculares, lo que vara de entre 10 a 15 procedimientos mensuales. Desafortunadamente en el pas todava existe un nmero elevado de nios que no puede recibir atencin quirrgica, porque no existe el nmero suficiente de centros de atencin. Y esto no es privativo de Mxico, sino que se repite en muchas partes del mundo. El pas necesita ms centros de atencin cardiolgico peditrica. Cada vez son ms los casos que nos refieren de otras instituciones y entidades, lo que de seguir as podra rebasar nuestra capacidad de respuesta.

El doctor Alexis Palacios Macedo Quenot es Jefe de la Unidad de Ciruga Cardiovascular en el I.N.P. Realiz sus estudios en la Facultad de Medicina en la UNAM, Residencia Mdica Interna y Ciruga Cardiaca en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Asimismo, realiz el fellowship en Ciruga Cardiovascular en el Texas Healt Institute, en Houston ,Texas., y el fellowship en Ciruga Cardiaca de Congnitas en el Texas Children Hospital. E.U.A.

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Direccin de Planeacin
Juan Pablo Villa Barragn
a Direccin de Planeacin del Instituto Nacional de Pediatra tiene como finalidad alinear todos los procesos de la institucin, no solamente los relacionados con la atencin mdica sino todos los referidos a la operacin, comenta el titular de esta rea, doctor Juan Pablo Villa Barragn.
El reto ms importante que tiene el Instituto para los siguientes 5 aos es lograr que los modelos de atencin peditrica se extiendan como estndares nacionales en los 36 hospitales peditricos y los 400 generales del pas, que atienden a poblacin sin seguridad social. Adems, incrementar y mejorar la formacin de recursos humanos para la salud en el rea peditrica, as como incrementar la investigacin, documentarla y de esta manera multiplicar y potenciar el trabajo que se hace en el Instituto.

Labor integradora
Nosotros estamos encargados de apoyar la planeacin estratgica tanto de Administracin como de Investigacin, Asistencia y Enseanza. En ese sentido se consider necesario un cambio de paradigmas porque las acciones se trabajaban en forma vertical y cada rea lo haca por su cuenta, pero en la actualidad se ha instituido un sistema de trabajo horizontal, que es homogneo para las labores sustantivas de todas las reas. La planeacin estratgica en el INP est concebida bajo un modelo de Gerencia de Servicios de Salud, que se divide en cuatro partes: la primera es el diseo de la organizacin, donde se ve tanto la estructura orgnica como los procesos de trabajo; la segunda es la evaluacin de la calidad; la tercera es el rea de informtica, en la que todos los indicadores se ingresan a un sistema que sea capaz de gestionar la informacin para que su flujo sea confiable y oportuno; y la cuarta es el desarrollo y la seguridad institucional.

El paciente: motivo y centro de atencin

En el rubro de evaluacin de la calidad se ha implementado el Sistema de Gestin de la Calidad para lograr un trabajo sistemtico entre las reas, que tenga estructura, proceso y resultados identificables. Estratgico es sinnimo de cambio; Calidad es entendida como la satisfaccin de las expectativas del paciente y su familia; y Gestin de la Calidad es qu podemos hacer todos por la satisfaccin de las necesidades del usuario. Dicho sistema, entonces, pone en el centro del trabajo las acciones hacia el usuario, situacin innovadora en la que los cambios se ven en el paciente y en su familia. Finalmente el resultado del sistema de atencin es procurar la reduccin de la carga de la enfermedad en la familia

Planeacin y el Seguro Popular

A partir de 2005, el apoyo ms importante que se consigui desde la perspectiva del gobierno federal fue el Seguro Popular, como herramienta de financiamiento a padecimientos que empobrecen a la familia. Por ejemplo, para la institucin el tratamiento de una diarrea es aproximadamente de 1,200 pesos, pero para un cncer el costo es de 270,000 pesos. La diferencia es muy importante, y como ahora la mayora de los padecimientos que estamos atendiendo son crnico-degenerativos y sus complicaciones quirrgicas o infecciosas entre otras, como cncer, malformaciones congnitas o deficiencias metablicas, el problema es que los costos de atencin se elevan excesivamente.

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El apoyo que ha representando en esto el Seguro Popular es que ahora se proporcionan recursos econmicos directamente. Un ejemplo es que si un paciente es diagnosticado con leucemia, dichos recursos comprenden su tratamiento a cinco aos de forma gratuita. Uno de los beneficios inmediatos que se logr con esto es que antes la mortalidad de los pacientes con cncer era de aproximadamente 70 por ciento, tasa que en la actualidad solamente llega a 20 por ciento, debido a que ahora los avances tecnolgicos son ms oportunos y que los tratamientos se concluyen. Asimismo, debido a la mayor disponibilidad de recursos, se ha podido fortalecer la investigacin en el Instituto, lo que ha permitido diagnosticar tempranamente muchos padecimientos y hasta que los pacientes se curen o que no padezcan secuelas severas de las enfermedades a lo largo de su vida. De estos casos hemos logrado atender un promedio de 128 al ao por enfermedades metablicas, lo que es un nmero importante si consideramos que el costo de tratamiento de algunos casos es de 7 u 8 mil pesos, contra una discapacidad que podra costarle al pas mucho ms. Todo esto relaciona a la Planeacion estratgica del INP, que orientada por la poltica de la Direccin General a cargo del doctor Guillermo Slomon, a las prio-

Eficacia para la satisfaccin del paciente

Dentro del diseo de las reas sustantivas, comenta el doctor Villa Barragn, se consideran dos parmetros fundamentales: el primero de ellos es la atencin mdica efectiva y el segundo es el trato digno a la persona. Estando estos dos elementos presentes es cuando podemos hablar de un enfoque de calidad. Realmente en un Instituto como este, que es de tercer nivel, no se busca optimizar o abaratar costos, sino que lo que se pretende es llegar a la eficacia. En ese entorno, nosotros calificamos que la atencin mdica ha sido efectiva cuando la familia del paciente y ste sealan que se sienten satisfechos por la atencin; cuando son satisfechas todas sus necesidades en cuanto a dotacin de medicamentos y estancia hospitalaria; cuando el paciente se cura o tenga que morir y recibe cuidados paliativos o apoyo tanatolgico.

Un punto ms de optimizacin, que es uno muy doloroso para las instituciones, es el ausentismo: al alinear los procesos hemos descubierto que ste se ha reducido hasta en 5 por ciento. Estas son fuentes de control de prdidas muy importantes para la institucin, comenta el Director de Planeacin del INP, para lo cual se tuvo que hacer una revisin exhaustiva de procesos que posteriormente fueron plasmados en manuales y que en la actualidad estn en operacin. Existan manuales, orientados a procesos administrativos, lo cual los hace confusos y poco tiles. Sin embargo, hoy la gente cuenta con ellos y los utiliza a manera de manuales de consulta para la ejecucin de los diferentes procesos. Se hizo una revisin exhaustiva, se cambi formato, pero lo ms importante es que cada quien, con la experiencia en el desarrollo de sus funciones, escribi sus manuales y adquiri compromisos basndose en un crculo virtuoso muy sencillo con cuatro preceptos que tenemos para el trabajo: Yo digo lo que hago, hago lo que digo, lo documento y demuestro y lo llevo a cabo. Esto lo hemos estado comprobando a travs del Departamento Evaluacin y Calidad, rea que no slo se encarga de decir lo que se haga o aclarar cmo se debe hacer, sino adems asesora y audita los procesos. El equipo que realiza dicha auditora est compuesto por los mismos trabajadores: son 65 personas que rastrean el hospital cada dos meses para verificar que se estn llevando a cabo las acciones correspondientes y en la forma adecuada.

Alineando procesos
Alinear los procesos significa ordenarlos de tal manera que no haya duplicidad de funciones. Aplicando esto se ha logrado reducir los costos hasta en 30 por ciento. Dentro de esto destaca el uso racional de los materiales, para lo cual hemos imple-

Resistencia al cambio
Los cambios implican una movilizacin y ante ellos existe resistencia. En Planeacin se han aplicado tcnicas de Antropologa Social que son innovadoras, y tienen que ver con la actitud positiva que la gente adopta al percatarse de cambios relacionados con su trabajo. Ante ello, hemos aplicado el modelo de motivacin descubierto por Elton Mayo: el primer piso es un modelo, se coment: quin le quiere entrar?, y arranc una competencia sana entre el personal de enfermera por aprender cmputo y por cuidar celosamente los materiales

El apoyo informtico ha permitido sistematizar la informacin, elevando la precisin y calidad.

ridades nacionales; nuestro inters es que todo el Instituto trabaje sobre prioridades de rezago y emergentes para la poblacin. El enunciado ms importante del Instituto es trabajar para consolidar modelos de atencin; cuando la planeacin est presente, facilita la implementacin de dichos modelos.

mentado una sencilla estrategia que se llama Nueve Claves para el Cambio, que no es otra cosa ms que orden y aseo, con lo que tambin se ha logrado el objetivo de reducir costos por exceso de materiales y disminucin de prdidas, as como un mayor inters en ello por los prestadores de servicio y por la institucin.

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nuevos y por otro lado otros solicitaron participar en el experimento social. Un ejemplo claro en el pasado era la negativa de cierto personal de enfermera al uso de computadoras, aduciendo que eso no estaba en sus funciones. Lo que hicimos fue abrir reas de cmputo libres, donde se percataron de las ventajas que como herramienta de trabajo tiene una computadora y se familiarizan con la tecnologa. Los cambios implementados se llevaron incluso a nivel de funciones, lo que permiti regular el trabajo: por ejemplo, en Trabajo Social, despus de un anlisis se detect que las profesionales dedicaban hasta un 28 por ciento de su trabajo a labores que correspondan a asistentes administrativos, como llamar por telfono para citas, por lo que su trabajo de promocin de la salud, realizacin de estudios socioeconmicos y el fortalecimiento de la red familiar se vea disminuido por estar haciendo llamadas. Hacer conciencia de ello ha permitido que se organice con nuevos paradigmas el apoyo y las intervenciones en las familias. Otro ejemplo claro es con el personal de enfermera, que ya no va a tener que subir y bajar en los pisos por expedientes clnicos o exmenes de laboratorio, puesto que stos sern electrnicos. Esa era una funcin que les quitaba casi 20

por ciento de su tiempo, el que ahora podrn dedicar a proveer cuidados al enfermo y a su familia.

la mejor provisin de materiales de trabajo. El proceso de cambio es perfectible, continuo. Se siguen haciendo evaluaciones. Una encuesta reciente indica que todava 25 por ciento del personal no se siente involucrado en los procesos de cambio; esta es un rea por la que tenemos que avanzar, as como en la del sndrome de agotamiento laboral (burn out). Sin embargo, las encuestas de satisfaccin de necesidades y los buzones de opinin de los usuarios nos dicen que de cada 100 personas, 87 felicitan al personal de Enfermera, Trabajo Social y mdicos.
El doctor Juan Pablo Villa Barragn es director de Planeacin del Instituto Nacional de Pediatra. Mdico egresado de la Universidad Autnoma Metropolitana; Maestro en Salud Pblica del INSP de la SSA; Ha sido consultor en la OPS/OMS, en el Population Council, Director de Desarrollo Humano y diseador de programas nacionales de salud. Ha sido Subdirector de Investigacin y capacitacin en la DGE y Jefe de Asuntos Escolares y Educacin Continua en el INSP; Profesor de Gerencia de Servicios de Salud, calidad de la atencin, planeacin estratgica, estadstica, epidemiologa y metodologa de la investigacin en la UNAM, UASLP. Ha colaborado en el diseo de estudios de salud y evaluacin de servicios de salud en diversos pases con la OPS/ OMS y en Mxico.

Incremento a la productividad
Los cambios introducidos han propiciado que la productividad de personal y reas aumente, tal y como lo demuestran indicadores que el doctor Villa cita como simple ejemplo: El nmero de historias sociales que tena que hacer la trabajadora social no iba ms all de 600 al ao; en este momento han aumentado a 1,800. El nmero de personas que se capacitaban al ao era de 300. En la Subdireccin de Administracin el rea de Recursos Humanos organiz un programa excelente de capacitacin y ahora la reciben cerca de 1,200 trabajadores del Instituto tres veces al ao. La poltica del Director General es que el trabajo es importante, pero la gente lo es ms. El nmero de artculos de alto nivel publicados pas de 30 a 180. El nmero de pacientes con infeccin intrahospitalaria era de 9 de cada 100; ahora es solamente de 3.4, tasa que es rcord y que se debe a que se reorganiz la vigilancia epidemiolgica y de los espacios, as como la adecuacin importante de reas y

Personal que integra la Direccin de Planeacin.

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Direccin de Enseanza
Jos N. Reyns Manzur
l Instituto Nacional de Pediatra fue concebido originalmente para realizar investigacin cientfica de alto nivel combinada con la formacin de recursos humanos, complementndose con la actividad asistencial de alta especialidad para procurar y preservar la salud del grupo poblacional que comprende desde recin nacidos hasta personas de 18 aos de edad, seala el doctor Jos Reyns Manzur, Director de Enseanza de esta institucin.
La tradicin docente y acadmica del Instituto en sus 36 aos de existencia es reconocida tanto en Mxico como en la mayora de los pases latinoamericanos, adems de que es indiscutible el prestigio y calidad del mismo como institucin formadora de recursos humanos de gran nivel cientfico. La mayora de sus egresados hoy da se desempean como lderes de opinin y en sus sitios de trabajo demuestran estar a la vanguardia y constituyen parte de la Escuela Mexicana de Pediatra. La Misin de la Direccin de Enseanza es la de formar capacitar y actualizar recursos humanos en los diversos niveles profesionales y en las diferentes disciplinas de la Pediatra, congruentes con las necesidades de salud de la poblacin infantil mexicana. Al ser la responsable de la formacin de profesionales en pediatra del Instituto, el rea trabaja muy estrechamente con la Direccin Mdica. Se integra por la Subdireccin de Planeacin y

Evaluacin Educativa, responsable de Pre y Posgrado y de Educacin Mdica Continua; as como por la Subdireccin de Documentacin e Integracin, encargada del acervo de conocimientos en revistas, libros, interconsultas por va electrnica y de la informacin cientfica que requieren nuestros mdicos para estar capacitados y actualizados. A partir de abril de 2005 en que ingres la nueva administracin se ha venido haciendo una serie de modificaciones a lo que es el modelo de atencin institucional: lo que se est haciendo es enlazar los procesos de las reas sustantivas para que la investigacin, conjuntamente con la formacin de recursos humanos, generen los modelos de atencin que hagan frente de manera efectiva a los problemas de salud peditrica.

Adolescentes y su problemtica
Aunado a las acciones que se desarrollan en cuanto a la atencin a infantes, la visin de la nueva administracin del Instituto se ha reorientado para brindar una mayor atencin a los adolescentes, considerando la problemtica inherente a este grupo y que son el bono poblacional que debe llegar en buenas condiciones de salud a los aos por venir.
En sus sitios de trabajo demuestran estar a la vanguardia y constituyen parte de la Escuela Mexicana de Pediatra.

En particular nosotros entendemos que hay una transicin epidemiolgica y poblacional

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muy importante: los cambios realizados a nuestra infraestructura. Nos dimos a la tarea de modificar de manera muy importante en marzo de 2006 cinco aulas, las cuales hoy cuentan con tecnologa de punta, tienen todo el equipamiento para que el proceso de enseanza aprendizaje se pueda llevar al mejor nivel. Estamos en proceso de remodelacin de dos aulas ms. Nuestras salas y espacios acadmicos, como son el auditorio y salas anexas tambin fueron remodelados. Por otro lado, estamos fortaleciendo algo muy importante, que es el Programa de Telemedicina. El ao pasado, a travs de la Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud se nos proporcion el equipamiento para poder estar enlazados con todos los Institutos Nacionales de Salud y hospitales de alta especialidad, lo que nos permite comunicacin directa con los mismos. Dentro del Programa de Telemedicina que estamos desarrollando hemos comenzado a solicitar interconsultas con ellos, respecto a pacientes con problemas cardiolgico y oncolgicos. Tambin hemos logrado la capacidad de que todas nuestras sesiones clnicas, seminarios y clases que se dan, estn siendo grabados, para posteriormente, en forma programada, enviar esas grabaciones a esos hospitales e institutos para poder capacitar a su gente en la atencin de problemas netamente peditricos. Asimismo, este equipamiento nos permitir fortalecer nuestro programa de referencia y contra-referencia: si nosotros tenemos a gente altamente capacitada, con este equipo a los pacientes podr drseles atencin en sus lugares de origen, sin necesidad de traslado.

La mayora de egresados se desempaan como lideres de opinin.

muy importante, donde cada vez ms nos enfrentaremos a la problemtica de los adolescentes, para lo cual hemos hecho adaptaciones dentro de nuestros programas acadmicos dndole prioridad a este punto. En cuanto a adolescentes estamos tomando en cuenta varios aspectos de su crecimiento y desarrollo, todos los cambios que se dan desde el punto de vista de su formacin y madurez, pero tambin sabemos que hay patologas asociadas que se pueden presentar en este grupo. Por ello es que se han hecho clnicas de adolescentes con problemas de obesidad; con trastornos de conducta; con problemas de farmacodependencia; con problemas de enfermedades infecciosas de transmisin sexual, entre otras. Hemos ido abarcando estas situaciones para incluirlas en el programa acadmico, adems de haber modificado las rotaciones de los residentes como parte de su formacin y hoy en da se incluye la parte de crecimiento y desarrollo, adems de que pasan por un Servicio de Gineco Obstetricia y de Reproduccin.

nocimiento de muchas enfermedades. Estos son puntos importantes que estamos fortaleciendo en nuestro programa acadmico, especialmente todo lo que son los aspectos genticos, sobre todo lo que se relaciona con malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. En esto destaca el gran rubro de enfermedades metablicas, de las que se conoce su causa, su relacin con problemas de cromosomas y de genes y que muy probablemente en un futuro vamos a tener la capacidad de prevenir e incluso de hacer terapia gnica para resolver este tipo de problemas.

Remodelacin y modernizacin de infraestructura y equipo

Hemos incidido en la modificacin de nuestros programas de estudio, la rotacin de nuestros residentes por los diferentes Servicios y algo que consideramos

Adaptndose al cambio
Considerando la influencia que la transicin epidemiolgica y la poblacional han tenido y tendrn en el panorama de la salud, ha sido necesario realizar diferentes adaptaciones en los modelos de atencin del Instituto, las que sin lugar a dudas se reflejan tambin en la parte de la enseanza: Lo primero, es lo que hemos adaptado en relacin a los adolescentes. En segundo lugar acercarnos al boom de la Biologa Molecular y al Genoma Humano, donde tambin se ha avanzado en el co-

Programa de Telemedicina.

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polticas de salud nacionales, situacin que est llena de retos que se reflejan en la dinmica, filosofa y acciones de la Direccin de Enseanza del Instituto Nacional de Pediatra, rgano rector en el tema en nuestro pas. Realmente s tenemos muchos retos. Necesitamos estar preparados para enfrentar la transicin epidemiolgica y para los nuevos planteamientos que deriven del Programa Nacional de Salud y cumplir sus objetivos. Todos los programas acadmicos parten del Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM) regidos por la UNAM, que avala nuestros cursos. Tenemos el reto de poner en forma alineada el plan de estudios, la perspectiva asistencial y las prioridades nacionales.
La prctica es intensa y la rotacin es por todos los Servicios.

Necesario retomar las bases de la Pediatra General

Frente a los cambios acelerados y radicales que han trado los tiempos recientes en materia de salud, el pediatra ha tenido que prepararse y actualizarse cada vez ms para responder con eficiencia a los retos que ello representa. Los nuevos descubrimientos son tantos y de tal magnitud que resultara imposible que un solo mdico tuviese todo el cmulo de conocimientos, razn por la cual ha sido necesario especializarse en determinados temas. Hace 36 aos cuando se origin el Instituto, ste se dedicaba exclusivamente a la Pediatra. Con el correr de los aos fueron creciendo numerosas subespecialidades peditricas que fueron complementando a la Pediatra General, crecimiento acorde a las necesidades de asistencias del INP, sin embargo esta ltima se ha for-

talecido, bajo el modelo de atencin de alta especialidad centrada en la Pediatra General, diseado por los profesionales del INP. Estamos tratando de retomar este proceso y haciendo las modificaciones pertinentes en el programa operativo-acadmico, adems de que el cambio debe hacerse desde el punto de vista emocional y de formacin, porque nosotros queremos formar pediatras generales para resolver los problemas que ocupan un primero y segundo nivel de atencin, pero que tengan el enfoque del tercer nivel. Queremos que finalmente nuestros pediatras puedan resolver por s mismos 90 por ciento de los problemas a los que se enfrentan.

Otro reto es mejorar la Revista Acta Pe ditrica de Mxico, rgano oficial del Instituto que se edita de forma ininterrumpida desde hace ms de 26 aos, en cuanto al nmero de autores y la calidad de los artculos, fortalecindola con informacin del extranjero. Y un reto ms es que el Centro de informacin y Documentacin reciba las publicaciones necesarias para mantenerla actualizada en cuanto a su acervo bibliogrfico y fortalecer las tecnologa electrnica. Estamos haciendo las modificaciones necesarias para contar con la versin electrnica de las mismas, lo cual haremos con el equipo del Laboratorio de cmputo que nos fue donado por la UNAM, todo esto con el fin de recabar mayor informacin cientfica y facilitar el acceso a sta por parte del mdico que desee consultarla.

Retos en la enseanza
La formacin de quienes atendern a los menores de la presente y de futuras generaciones es una cuestin toral en las

El doctor Jos N. Reyns Manzur, naci en Villahermosa, Tabasco, el 13 de octubre de 1959, actualmente se desempea como Director de Enseanza del Instituto Nacional de Pediatra, donde ha fungido como Jefe de Mdicos Residentes (1988-1989) y mdico adscrito al Departamento de Medicina Interna (1989-2005). Certificado por el Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra. Jurado del Examen Profesional de la Carrera de Mdico Cirujano de la UNAM de 1995 a la fecha; profesor de Posgrado de la Especialidad de Pediatra Mdica del 1 de septiembre de 1989 a la fecha. Es miembro honorario de la Sociedad de Mdicos Residentes y Ex-Residentes del INP A.C.; de la Asociacin Mexicana de Pediatra A.C.; de la Academia Americana de Pediatra; de la Academia Mexicana de Pediatra; de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra y Colegiado Fundador del Colegio Mexicano de Pediatra A.C.

Los alumnos cuentan con todas las facilidades para garantizar que su formacin sea slida e integral.

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Direccin de Administracin
Alejandro Martnez Fragoso

a misin de esta Direccin es administrar los recursos humanos, materiales, financieros y de servicios que las reas sustantivas del Instituto requieren para el ejercicio y cumplimiento de sus objetivos, en tanto que su visin es la de ser el rea que satisfaga las necesidades ya sealadas, en un marco legal y de lealtad institucional, vigilando el cumplimiento de disposiciones reglamentarias, regidos con principios de calidez, buenas costumbres, calidad y eficiencia.
Nuestras principales funciones son el manejo adecuado del presupuesto, sufragar las necesidades, contratacin, control y desarrollo del personal, servicios de apoyo como mantenimiento, intendencia y vigilancia, seala el contador pblico Alejandro Martnez Fragoso, Director de Administracin. La Direccin est conformada por cuatro Subdirecciones que son: Recursos Materiales, responsable de la adquisicin directa o por licitacin, control, resguardo, almacenamiento y distribucin de insumos, material, equipo y servicios necesarios para la operacin de las diferentes reas que conforman el Instituto; Recursos Humanos, responsable de la seleccin, induccin, capacitacin, control, prestaciones y servicios, estmulos y desarrollo del personal. Igualmente est Servicios Generales, responsable del mantenimiento de instalaciones y equipos, intendencia, aseo y vigilancia; y finalmente Recursos Financieros, cuya labor principal es el diseo, control y asignacin de los recursos econmicos para la operacin del Instituto.

Preciso manejo presupuestal

En los dos aos que lleva la presente administracin del Instituto, ste se ha caracterizado por un eficiente manejo presupuestal, lo que nos ha permitido avanzar en el cumplimiento de metas, teniendo un abasto adecuado para todas las necesidades e incluso iniciar una serie de obras de remodelacin. De la misma manera, actualmente estamos construyendo un edificio para Consulta Externa que adems de su funcin propia permitir aminorar el problema de estacionamiento que tenemos e implementar otros Servicios que le hacen falta al Instituto. Tambin se ha mejorado el equipamiento con tecnologa de punta, de la que anteriormente se careca. Una parte significativa del presupuesto se ha invertido para ello, no tanto del presupuesto federal que se nos asigna ni de los recursos autogenerados por los servicios que se brindan, sino bsicamente por diferentes donativos que nos fueron hechos por instituciones de asistencia privada o empresas, muchos de ellos gestionados por nuestro Director General. Cabe mencionar que la captacin de recursos autogenerados realmente es muy baja, no representa ni 5 por ciento del total de nuestro presupuesto; el recurso fuerte es el federal y despus el que se obtiene por donativos.

Retos
Uno de nuestros retos y para lo cual la Direccin de Administracin contribuye con el esfuerzo de todo su personal, es ubicarnos como el primer instituto de la especialidad en Amrica Latina, lo cual en parte ya logramos al colocarnos como la institucin ms importante de Pediatra en el pas.

El diseo, ejercicio y control presupuestal es una de las responsabilidades fundamentales del rea.

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Excavacin y maqueta de la nueva torre de consultorios.

Se busca internacionalizar el conocimiento generado en el Instituto, lo que tambin se ha venido haciendo porque contamos con un cuerpo mdico muy capaz y prestigiado, como lo es nuestra investigacin, la formacin de recursos mdicos y la atencin especializada que se brinda a los pacientes. Nuestro papel para superar este reto lgicamente ser apoyar en todo, a efecto de que la misin y la visin institucionales se cumplan. Para ello se har una administracin adecuada y racional de los recursos, se verificarn y ajustarn procesos, las licitaciones seguirn desarrollndose estrictamente apegadas a la normatividad para manejar con transparencia y claridad los recursos, cuestin en la que como Instituto Nacional de Salud siempre se ha destacado.

que la Federacin otorga al Instituto, aparte de los recursos del Seguro Popular integrados formalmente como parte de los recursos autogenerados por la institucin, siendo que anteriormente los ingresos del Seguro Popular se consideraban como un recurso externo. Esto ltimo en razn de que, al aumentar el nmero de tratamientos de enfermedades que nos son pagados, lgicamente hay mayores ingresos, con la ventaja en este aspecto de que mientras ms se trabaje ms recursos habr, convirtindose as el proceso de atencin en un crculo virtuoso que con los recursos adicionales permitir apoyar mejor a las reas y subsanar deficiencias en materia de recursos.

estar dedicado exclusivamente a la atencin que el mismo brinda. Tambin apoyaremos en lo concerniente a la apertura de nuevos Servicios, como lo es el del Nio Maltratado o de una nueva Subdireccin que permitir una mayor vinculacin con la comunidad, lo que al tiempo de mantenernos a la vanguardia consolidar el liderazgo nacional y proyectar internacionalmente al Instituto.

Torre de Consultorios
Es una obra que abarca tres etapas; la primera es la excavacin, que al estar a las faldas de la sierra del Ajusco se ha hecho en roca volcnica, lo que ha trado ciertas complicaciones, pero que se ha cubierto al 100 por ciento; la segunda etapa es la construccin de la estructura, para lo cual ya se comenz el relleno necesario y la parte de los cimientos; posteriormente vendr la tercera etapa, de obra civil, planeada antes de iniciar la segunda mitad del ao. Posteriormente se proceder a la fase de licitacin para el equipamiento, que realmente no ser una parte muy compleja al tratarse de consultorios que requieren equipo bsico, pero la parte principal de este proyecto ya est muy avanzada.

Prioridades
Sin lugar a dudas la prioridad es el manejo adecuado del presupuesto, que aunque est calendarizado en muchas ocasiones necesita adecuaciones que obedecen a situaciones coyunturales, para estar en capacidad de responder oportunamente a necesidades que van surgiendo de manera adicional a lo programado. Se trata concretamente de ajustar el manejo presupuestal a las necesidades reales del Instituto, llevando un estricto apego a la normatividad y la transparencia. En cuanto a personal, las carencias que el Instituto ha tenido en el pasado las hemos sustituido por un rubro que se llama suplencias, en donde hay plazas que reciben el manejo de recurso adicional. Actualmente hay un dficit de 84 plazas que estamos contratando a travs de esta figura, puesto que otra de las prioridades es garantizar que siempre se pueda contar con el personal necesario. Asimismo, se estn realizando las gestiones para contar con el personal que se contratar para el Seguro Popular y que

Recursos adicionales
Seala el C.P. Martnez Fragoso que efectivamente en el ejercicio presupuestal de 2006 hubo cierta insuficiencia, misma que se subsan con recursos provenientes de un apoyo extraordinario que se otorg, as como con los recursos que ingresaron al Instituto a travs del Seguro Popular. Sin embargo para este ao hay un incremento significativo en el presupuesto

Mantenimiento e intendencia son tambin labores prioritarias.

El doctor Alejandro E. Martnez Fragoso es Director de Administracin del Instituto Nacional de Pediatra. Contador Pblico titulado en la Escuela Superior de Comercio y Administracin del Instituto Politcnico Nacional. rea profesional de nfasis: Control Presupuestal y Administrativo, con amplia experiencia en el Sector Pblico. Ha sido auditor y directivo en estas reas en CFE, SEDESOL, Servicios de Salud del D. F., en la STPS, en la SSA, en la SG. Tambin ha fungido como Coordinador Administrativo en la SS en el Estado de Puebla, Proteccin Social del DF, Secretara de Programacin y Presupuesto, en Nacional Azucarera y otras dependencias del Sector Pblico.

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Subdireccin de Medicina
Luis Carbajal Rodrguez
a Subdireccin de Medicina, dependiente de la Direccin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra, se integra por cuatro Departamentos divididos en quince Servicios, adems de dos Clnicas, una del Nio Maltratado y otra de Adolescentes, comenta su titular, el doctor Luis Carbajal.

Especialidades
En el cuarto, tercero y primer pisos tenemos Consulta Externa y Hospitalizacin. El rea de Alergia, a cargo del doctor Jos Huerta Lpez, no tiene hospitalizacin como tal, aunque en ocasiones se llega a requerir para pacientes con crisis asmticas graves. Tenemos tambin el rea de Cardiologa, que maneja el doctor Hctor Osnaya Martnez, ubicado en el segundo piso, donde tiene consulta y hospitalizacin, en el que se ha creado la Unidad de Cardiociruga manejada tanto por cardilogos como por cardiocirujanos con la finalidad de normar y unificar criterios de manejo. Dermatologa est en la planta baja, donde da consulta y ocasionalmente llega a internar pacientes. Gastronutricin, a cargo del doctor Roberto Cervantes Bustamante, es otro de los Servicios, atendiendo problemas como diarreas, gastritis, problemas de colon, desnutricin y todos los relacionados. Despus est Inmunologa, a cargo del doctor Francisco Espinoza Rosales, en el tercer piso, donde se ve a pacientes inmunosuprimidos; de hecho el hospital es un centro de referencia de pacientes con inmunodeficiencias primarias. A continuacin est el Departamento de Infectologa, a cargo del doctor Napolen Gonzlez Saldaa, en el que se ve todo tipo de problemas infectolgicos, desde una simple diarrea hasta problemas de sepsis, cuadros de fiebre tifoidea, etctera. El De-

partamento incluye al Servicio de Parasitologa, a cargo del doctor scar Vzquez Tsuji, rea en la que se atienden los problemas causados por diferentes parsitos, hongos superficiales o profundos y otros ms. Es un Servicio de apoyo muy importante. Despus est el Departamento de Medicina Interna, a cargo del doctor Raymundo Rodrguez Herrera, donde se trata a pacientes no infectados, pero con afecciones muy complejas, sobre todo de tipo reumatolgico, inmunolgico y enfermedades metablicas; comprende los Servicios de Alergia, Cardiologa, Inmunologa y Neurologa. Asimismo est el Departamento de Nefrologa, a cargo del doctor Samuel Zaltzman Girshevich, atendiendo principalmente a pacientes con insuficiencia renal crnica y sujetos a hemodilisis, as como a trasplante renal, para lo cual existe una Unidad de Hemodilisis y otra de Trasplante Renal, que acaban de pasar por un proceso de reingeniera; hay una experiencia enorme en el Instituto en cuanto a este tipo de trasplantes, el titular del rea ha hecho una muy destacada labor y es uno de los pioneros en Mxico. La doctora Matilde Ruiz Garca encabeza el Servicio de Neurologa, muy importante en cuanto al elevado nmero de consultas que tiene. Se divide en un rea que maneja exclusivamente crisis convulsivas y otra que lo hace con diferentes patologas neurolgicas, enfermedades degenerativas, hipotnicas y dems. Despus est el Departamento de Especialidades Mdicas, a cargo del doctor Carlos Robles Valdz, del cual dependen los Servicios de Dermatologa cuya titular es la doctora Carola Durn McKinster, Endocrinologa a cargo de doctor Ral Calzada Len, as como Gastronutricin y Salud Reproductiva.

Como compromiso tenemos dar una consulta rpida y una hospitalizacin de calidad; bajar la estancia promedio de hospitalizacin y disminuir los ndices de infecciones nosocomiales.

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Este ltimo Servicio de Salud Reproductiva est a cargo del doctor Eduardo Gayn Vera y en donde adems de verse infinidad de problemas infecciosos y de transmisin sexual, es de destacarse que actualmente estamos desarrollando un programa para ver displasias en el cuello de la matriz y problemas relacionados con el Virus del Papiloma Humano, con la finalidad de poder prevenir mediante vacunacin a pacientes que no han llegado an a la edad para iniciar su actividad sexual.

Clnica del Nio Maltratado

La Clnica del Nio Maltratado, que maneja el doctor Arturo Loredo Abdal, quien es pionero en este Instituto y en Mxico de instaurar una verdadera Clnica en este rubro, tenemos el privilegio de tenerla en la Subdireccin, Clnica de la cual salen prcticamente todas las directrices para el manejo de este tipo de pacientes. El manejo que se le da a stos es integral, desde traumatismos hasta violencia psicolgica. Hay diferentes tipos de maltrato a menores: el fsico, el abuso sexual, abuso psicolgico, depravacin social, abuso fetal, nios sometidos a labores y condiciones no acordes a su edad y toda una enorme gama de situaciones. Los pacientes que suponemos son maltratados o ya nos llegan con el diagnstico, se internan en el rea respectiva; al-

rededor de ellos hay un gran soporte con trabajadoras sociales, psiclogos, psiquiatras y mdicos dedicados exclusivamente a su atencin. Con esto se retoma la filosofa de ver al paciente como un ente biopsicosocial, la atencin es integral y esto es parte de lo que se pretende imbuir a todos los residentes del Instituto como parte de su programa propedutico antes de iniciar su residencia.

del Instituto. La problemtica del adolescente es muy especial, porque pese a haber dejado de ser nio todava no se convierte en adulto, y es precisamente donde muchas veces la atencin correspondiente mostraba deficiencias. Una de las principales afecciones que se ven en esta Clnica es la obesidad. Cuando se rebasan ciertas medidas de masa corporal bajo una frmula predeterminada, adems del dimetro de la cintura y midiendo los pliegues corporales, se puede determinar qu tan encima de los porcentajes normales o estndares est el paciente, y por ende, qu tan expuesto est a los riesgos que acompaan a la obesidad.

Clnica de Adolescentes
A cargo del doctor Arturo Perea Martnez, est Clnica es de reciente creacin y surgi como idea del Director General

Trastornos de Depsito Lisosomal

Se nombra de esta manera a un grupo de aproximadamente 40 enfermedades de ndole gentica caracterizadas por la ausencia de una enzima, mismas que son progresivas, causan efectos irreversibles y son potencialmente mortales. Sobre dichos trastornos comentan dos reconocidas especialistas de la Unidad de Gentica de la Nutricin del Instituto Nacional de Pediatra, avocadas a diferentes investigaciones en torno a estos padecimientos:

tes protocolos encaminados hacia el tamizaje neonatal. Aqu en el Instituto Nacional de Pediatra se tiene una amplsima experiencia en estas enfermedades, que no se ven por un solo mdico sino que necesariamente requieren la participacin de un grupo multidisciplinario, que incluye neurlogos, genetistas, patlogos, oftalmlogos, en fin, muchos otros especialistas. En trminos generales estos nios presentan talla baja, retraso mental, hipertrofia de rganos, piel gruesa, tono muscular flojo, dolor crnico y todo un amplio espectro de manifestaciones clnicas. El acumulo de desechos rompe el lisosoma e interfiere en diversas funciones, provocando cambios fisiolgicos. Las familias de los nios que las padecen sufren mucho para llegar a su diagnstico, el incluso muchas veces es errneo o no se hace, porque ante la rareza de los padecimientos el mdico no suele sospechar que se trate de uno de estos, por lo que suele confundirlos con otras patologas. Hoy hay nuevas herramientas bioqumicas para el diagnstico, aunado al total apoyo del Instituto para hacerlo: tenemos implementada una serie de pruebas para ello. Tratamos de difundir el conocimiento al respecto a travs de artculos, conferencias, etctera. Ms que un deseo, estamos comenzando a trabajar para que estas pruebas puedan incorporarse como parte de la Norma Oficial Mexicana en el tamizaje neonatal, porque esto se tiene que regular y hacer accesible a toda la poblacin.

Marcela Vela:

Se trata de errores del metabolismo, enfermedades genticas que afortunadamente son raras, en las que hay fallas en el manejo del desecho celular, mismo que se acumula en las propias clulas, produciendo daos crnicos. Es difcil hablar en trminos generales de una familia de 40 enfermedades, por lo que se han agrupado de acuerdo a ciertos denominadores comunes para poder estudiarlas mejor. Hasta hace pocos aos se les consideraba como mortales, pero gracias a los nuevos descubrimientos y tecnologas hoy en da para algunas de stas existen tratamientos que estn demostrando ser altamente efectivos. Ante esta nueva alternativa para nios que antes estaban irremediablemente condenados a morir, ha surgido una gran inquietud para que el diagnstico sea lo ms temprano posible, incluso antes de que los trastornos ocurran para lo cual hay una serie de importan-

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Resulta que Mxico, de padecer gran desnutricin ahora ocupa uno de los lugares ms importantes a nivel mundial en obesidad; en Amrica es el segundo. Nos enfrentamos a la problemtica de que entre 60 y 70 por ciento de nuestros pacientes tienen sobrepeso, y de ellos la mitad son obesos, padeciendo las patologas que se asocian a la obesidad, como la diabetes o el llamado sndrome dismetablico. La Clnica es multidisciplinaria, porque en la atencin que brinda se involucran Nutriologa, Endocrinologa, Psicologa, Medicina Interna, Gastroenterologa, etctera. Ello debido a que la enfermedad es multifactorial, por ejemplo, influyen en ella factores genticos, ambientales, condicionamiento en el propio grupo familiar, influencia de medios de comunicacin en los que constantemente se est ofertando una cantidad de alimentos que llevan a la obesidad, etctera. En cuanto al sndrome dismetablico, el paciente obeso es propenso a tenerlo, puesto que presenta hipercolesterolemia, dislipidemia y muchas veces hipertensin arterial, que puede o no formar parte de este sndrome. Todo ello conlleva a que a la larga los pacientes comiencen a presentar alteraciones en los triglicridos de baja densidad, lo que a la vez hace que el sujeto sea propenso a presentar infartos al miocardio, insuficiencia coronaria crnica y hasta accidentes cerebrovasculares. Para la familia de estos pacientes la situacin es terrible, porque hay que llevar-

los al neurlogo, al neurocirujano, a rehabilitacin, con el foniatra. Es un gasto enorme en todos los sentidos, tanto para el Estado como para los familiares. Adems, al paciente obeso se le seala, se le estigmatiza y eso impide que tenga una vida placentera desde el punto de vista psicolgico, al no tener tampoco relaciones normales desde el punto de vista social, escolar, en la familia, laboral, adems de que no alcanzar la productividad de una gente considerada normal.

Cifras de atencin
Refiere el doctor Carbajal, que las reas que atienden a un mayor nmero de pacientes son Alergia, Gastronutricin y Neurologa, con 600 paciente mensuales en promedio cada uno. Adems, las reas restantes ven entre 100 y 300 pacientes por mes, tanto en consulta como en hospitalizacin, todo lo cual da un total anual de pacientes superior a los 62 mil.

Para ello se han hecho diez compromisos, de los cuales hay tres muy importantes: Dar una consulta rpida y una hospitalizacin de calidad; bajar la estancia promedio de hospitalizacin y disminuir los ndices de infecciones nosocomiales, lo cual invariablemente se ha venido logrando e incluso, respecto al ltimo rubro, el ndice es menor que en hospitales de los Estados Unidos; ocupamos el primer lugar en abatimiento de esas tasas, lo cual es medible porque se lleva un control perfectamente bien establecido de ello.

El doctor Luis Carbajal Rodrguez actualmente funge como Subdirector de Medicina del INP, fue jefe del Departamento de Medicina Interna del propio Instituto y Subdirector (Turno Nocturno) del Hospital General de Zona 30 del IMSS. Es miembro de la Academia Mexicana de Pediatra, investigador A de los Institutos Nacionales de Salud. Ex Presidente y ex secretario de la Asociacin Medica del INP, ex secretario de la Asociacin Mexicana de Pediatra, Vicepresidente actual de la Asociacin Mexicana de Pediatra, cuenta con Diplomado por el Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra. Es profesor de posgrado de Pediatra Mdica y de Medicina Interna Peditrica (titular) por la UNAM; profesor de pregrado titular de la asignatura de Pediatra, en la Escuela Mdico Naval; profesor de pregrado titular de Pediatra, en el Instituto Politcnico Nacional; profesor titular de la asignatura de Trabajo Mdico Social UNAM-IPN.

Retos
Independientemente de continuar con la parte de investigacin y la de formacin de recursos humanos mdicos, seala que el reto mayor es la mejora continua en la calidad de la atencin. La misin del Instituto, que es tambin la nuestra, es dar un servicio integral con calidad y calidez, de donde se desprende una serie de elementos que conforman nuestra visin a largo plazo para mantener dicha calidad, crear modelos, directrices y llevarlos a la prctica.

Leticia Belmont: Actualmente existen opciones teraputicas

para algunas de las enfermedades de depsito lisosomal, como es el caso de la enfermedad de Gaucher, la de Fabry, la de Pompe o la Mucopolisacaridosis (MPS 1), para otras enfermedades de este grupo dichas opciones estn en Fase I o II de investigacin. Sin embargo, la llegada de la terapia de reemplazo enzimtico ha sido un hito que abri las posibilidades de intervenir para modificar la historia natural de estas enfermedades. Ante las limitaciones teraputicas del pasado, el que exista hoy en da un recurso que nos permita modificar, frenar o desviar el tener una mayor discapacidad, es algo incuestionable en la calidad de vida para estos pacientes. La biotecnologa de alta calidad est ofreciendo para estas enfermedades, y otras, una nueva opcin, que en muchos casos definitivamente ha tenido buenos resultados y ha frenado su evolucin, deteniendo el deterioro general. El tratamiento es de por vida, pero conforme a la evolucin del paciente se tendrn que ir haciendo ajustes; lo que es claro es que mientras ms temprano se inicie el tratamiento, menos oportunidad tiene el cuerpo

de sufrir los estragos de las enfermedades por depsito lisosomal, que si las juntamos todas, se estn presentando en uno de entre 5 a 7 mil nios nacidos vivos anualmente. Para pacientes que han recibido un diagnstico equivocado y se encuentran deambulando o encerrados en diferentes instituciones, recibiendo tratamientos que a lo mejor no son los adecuados, la experiencia en Mxico es muy buena y seguimos aprendiendo, al tiempo de dedicarnos a la difusin en diferentes reas de la comunidad mdica: desde pediatras hasta geriatras deben saber que s hay herramientas diagnsticas y tratamientos para algunas de las enfermedades de esta familia. La prevencin de la discapacidad que provocan es algo a lo que debemos avocarnos. El futuro ya nos alcanz, como en el caso de la Genmica que nos permitir tener no slo diagnsticos por inspeccin como hasta ahora, sino moleculares y por anlisis bioqumico: el mapa de los genes ya est perfectamente bien documentado y ahora es importante determinar qu mutaciones hay en ellos de acuerdo a nuestra poblacin.

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Subdireccin de Medicina Crtica

Beatriz Llamosas Gallardo
a Medicina Crtica es en el Instituto Nacional de Pediatra un concepto que abarca la atencin a pacientes desde recin nacidos hasta los 18 aos de edad que ven comprometida su vida por una amplia gama de padecimientos y/o accidentes. Se trata de pacientes inestables, dice la titular del rea, doctora Beatriz Llamosas, que atraviesan por un momento crtico y ameritan atencin inmediata.
El nivel de exigencia al mdico que se desarrolla dentro de la Medicina Crtica es muy alto, puesto que adems del conocimiento y dominio de las tcnicas necesita saber combinar la sensibilidad y la entereza para tomar decisiones firmes, ms cuando son nios los que prcticamente estn en sus manos. Deben contar con capacidad de respuesta, ser resolutivos, asertivos, ms exigentes; deben estar capacitados y actualizados, tener resistencia a la frustracin y estar sometidos a mayor estrs y presin psicolgica. Pero sobre todo, debe gustarle lo que hace. Es un perfil muy especfico el del mdico que debe estar en un rea como sta y pienso que todos los que estn lo solventan muy bien. La Subdireccin de Medicina Crtica se integra por tres Departamentos: Terapia Intensiva, Neonatologa y Urgencias. laboratorio que surja en el paciente, ya sea de mejora o de complicacin. Se ha diseado para atender a menores catalogados como pacientes crticos, ya sea porque han sido sometidos a una ciruga importante, pacientes politraumatizados, los que presentan importantes hemorragias, que han sufrido infartos, accidentes cerebrovasculares con consecuencias neurolgicas, que entran insuficiencia respiratoria a causa de heridas o por infecciones y todos aquellos que requieren ser controlados exhaustivamente en todos sus signos clnicos y biolgicos, ya que cualquier cambio puede significar una mala evolucin que termine con la muerte. Este Departamento tuvo 601 ingresos en 2006, con una mortalidad de 7.4 por ciento atribuida a choque sptico, sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y falla orgnica mltiple, principalmente

Terapia Intensiva
rea en que se brindan Cuidados Intensivos a los menores, est destinada a aumentar el control sobre el paciente y estabilizarlo, para lo cual los mdicos y enfermeras efectan un monitoreo permanente de la persona enferma (funcin cardiaca, funcin respiratoria, signos vitales, extraccin de muestras para laboratorio, etctera). De esta manera, el equipo guiado por el mdico terapista est atento a cualquier manifestacin clnica o de

Neonatologa
Se ubica en el tercer piso del edificio de Hospitalizacin. Tenemos 6 camas de Terapia Intensiva, 6 de Terapia Intermedia y 6 de Crecimiento y Desarrollo. Casi la mayora de los pacientes atendidos son prematuros, con problemas secundarios a la prematurez como malformaciones cardiacas o de tubo digestivo, problemas de dificultad respiratoria, etctera, que ameritan atencin con incubacin y tcnicas especializadas para resolver su situacin crtica. El sistema de atencin es personalizado: cada paciente desde que ingresa tiene asignado un mdico en especfico que le va a hacer un seguimiento desde el primer momento hasta su egreso

rea de Neonatologa.

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en las mejores condiciones, el que ser su mdico cada vez que venga a consulta, lo que permite lazos de afinidad e identificacin que permiten una misma directriz de manejo, seguimiento personalizado y mejor calidad en el servicio. Al no contar el hospital con un rea de partos, al requerirse una atencin de tercer nivel estos pacientes son referidos desde otras instituciones. De igual manera, a travs de la pgina web del Instituto se puede realizar la solicitud de atencin, para lo cual pedimos nos llenen un resumen y conocer las condiciones del paciente para saber en qu rea lo ubicaremos si efectivamente rene las condiciones para ser atendido aqu. De igual manera tenemos un sistema donde vamos al domicilio del paciente, siempre y cuando sea dentro del rea Metropolitana, lo valoramos y, si es el caso, vemos la factibilidad de poder ofrecerle atencin en el Instituto. Los eventuales traslados se hacen por personal especializado. En cuanto a ingresos, en 2006 se tuvieron 346; 137 consultas de primera vez y 20 valoraciones. Las principales causas de morbilidad fueron hiperbilirrubinemia, asfixia perinatal y sepsis, en tanto que las de mortalidad fueron cardiopata, sepsis y enfermedad de membranas hialinas. Respecto a solicitudes de traslado se hicieron 322, de las cuales slo 90 pacientes fueron aceptados.

las que slo una tercera parte del total resulta ser una urgencia calificada o tambin detectar padecimientos ajenos al motivo de la consulta pero que requieren atencin. Cuenta con monitorizacin en todas las camas y posee un equipamiento muy adecuado para sus necesidades. Evidentemente, en ocasiones nos vemos rebasados y en caso de llegar a ser insuficiente la infraestructura del rea se buscara apoyo de instituciones cercanas. Para la atencin se cuenta con personal pediatra de base, muchos de ellos especializados en Terapia Intensiva o Urgencias Peditricas, distribuido en los tres turnos diarios y el de fin de semana para brindar una atencin ininterrumpida y permanente, independientemente de los residentes en las diversas especialidades del Instituto que apoyan a este Servicio. La actividad del rea, por razones obvias, es muy tensa. Sin embargo, siempre informamos a los familiares de los pacientes qu es lo que est sucediendo con l, se les explica qu es una urgencia, cmo funciona el rea, horarios de visita, pormenores de la atencin, la que invariablemente recibe el paciente en los primeros 10 minutos de su llegada al hospital, lo cual satisface o disminuye la ansiedad de estos familiares. En 2006 Urgencias tuvo 14,578 consultas; 10,749 para Prehospitalizacin y 35,408 valoraciones.

rea de Neonatologa.

ro y segundo nivel para su atencin ulterior. Para brindar un servicio adecuado y oportuno cuenta con reas de Prehospitalizacin y de Consulta Externa Tiene una Sala de Hospitalizacin del Paciente Crtico muy especial, que no existe en otro lugar y es prcticamente una Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedia dentro del mismo. Tiene 16 camas y generalmente se brinda atencin a pacientes con crisis asmtica, traumas craneoenceflicos, hipertensiones intracraneanas por tumoraciones, cetoacidosis diabtica, intoxicaciones, problemas respiratorios, gastrointestinales o complicaciones de enfermedades crnico-degenerativas, sin descartar toda la gama de padecimientos que pudieran presentarse. Adems se cuenta con reas de Consulta Externa, Observacin y Hospitalizacin. Cualquier paciente que demande atencin es atendido y valorado en la primera fase, sea derechohabiente o no. Esta valoracin permite a los mdicos conocer si se trata de una urgencia real, de

Urgencias
Tiene como misin estabilizar al paciente y en su caso referirlo a los Servicios del Instituto o a otras instituciones de prime-

La doctora Beatriz Llamosas Gallardo realiz la especialidad en Pediatra Mdica en el Instituto Nacional de Pediatra (1986-1989) y la subespecialidad en Urgencias Peditricas en la misma institucin (1989-1991). Asimismo cuenta con maestra y doctorado en Ciencias Mdicas, Odontolgicas y de la Salud. Pertenece a las Asociaciones Mexicana de Infectologa Peditrica, Mexicana del Instituto Nacional de Pediatra, Mexicana de Urgencilogos Pediatras, Mexicana de Pediatra, Mexicana de Terapia Intensiva y a la Sociedad Mdica del Hospital Mdica Sur. En el Instituto Nacional de Pediatra se ha desempeado como mdica adscrita al Departamento de Urgencias (1991-2002), jefa del Departamento de Educacin Mdica Continua (2002-2003) y subdirectora de Medicina Crtica, de 2003 a la fecha. Fue tambin profesora adjunta del Curso de Posgrado en Pediatra de la misma institucin, de 1998 a 2002.

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Subdireccin de Enfermera
Silvia Balbuena Romn
a Subdireccin de Enfermera del Instituto Nacional de Pediatra tiene como misin proporcionar atencin de alta calidad al paciente peditrico y apoyo a sus familiares, tomando en cuenta los derechos de ambos. Su visin es lograr la proyeccin nacional e internacional de prestigio por la calidad de la atencin que proporciona, con base en la utilizacin del proceso de atencin de enfermera en las reas de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin; as como la formacin de recursos humanos, capacitacin permanente y la realizacin de investigacin clnica bsica, seala la titular del rea, licenciada Silvia Balbuena Romn.
Dependiente de la Direccin Mdica, se integra por el rea de Enseanza, a cargo de la licenciada Isabel Gmez Miranda; Recursos Humanos a cargo de la licenciada Rosalinda Lpez; rea Operativa al cargo de la licenciada Elisa Cuenca Cuevas; y Recursos Materiales, al frente de la licenciada Blanca Ponce Olivares.

Un gran equipo
Los objetivos principales de esta Subdireccin emanan de los objetivos generales del Instituto y son la Investigacin, Enseanza y Asistencia, todos los cuales estn cubiertos en la misma. Aqu las cuatro titulares de cada rea, jefes de Servicio y todo el grupo de enfermeras, que somos 813, formamos un gran equipo y nos sentimos muy orgullosas de pertenecer al Instituto, que una de sus mayores fortalezas es tener 36 aos de experiencia profesional en cuanto a manejo del paciente peditrico. La inmensa mayora de este equipo, 699 enfermeras que equivalen a 82 por ciento del total, cuenta con una preparacin a nivel profesional. Entre ellas hay 4 jefas de enfermeras E; 23 jefas de enfermeras B, 9 jefas de enfermeras A, 21 jefas de Servicio, 111 enfermeras especializadas y 133 enfermeras generales tituladas. El restante 18 por ciento, 114 enfermeras, tiene estudios de Enfermera a un nivel no profesional, sin que ello excluya que algunas de ellas estn preparndose para lograrlo. Entre este personal estn las auxiliares de Enfermera y el personal de apoyo administrativo en salud (secretarias), auxiliares de diagnstico y tratamiento, tcnicos en salud y camilleros.

Enseanza
Enseanza se encarga de la capacitacin de todo el personal de Enfermera, para lo cual contamos con cursos de pre y posgrado. En pregrado hay alumnas de diferentes universidades, especialmente de la UNAM y del Hospital Jurez de Mxico, adems de grupos de enfermeras de diferentes Institutos Nacionales de Salud y hospitales pblicos o privados, de la capital o del interior del pas, que acuden a realizar prcticas. En los cursos de posgrado se tiene la especialidad de Enfermera Infantil, a nivel licenciatura; el curso postcnico de Enfermera Quirrgica; el curso de Cuidado del Nio y el curso de Administracin de los Servicios de Enfermera. Asimismo, se cuenta con los diplomados de Atencin al Nio en Estado Crtico y Atencin al Neonato en Estado Crtico y mensualmente se realizan cursos, con duracin de 40 horas para dar capacitacin formal a todo el grupo de Enfermera, independientemente de las sesiones clnicas mensuales.

rea de Terapia Intensiva.

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Sin embargo, para evitar que el aspecto emocional llegue a ganarle al resolutivo, con frecuencia recurrimos al Servicio de Psicologa, que nos apoya especialmente cuando la propia enfermera decide que se encuentra saturada, angustiada y necesita de dicho apoyo, que puede ser individual, pero con regularidad es de grupo, lo cual al permitirnos expresar inquietudes y experiencias, desahogarnos y escuchar otras vivencias y orientacin nos ayuda bastante.

Retos
Entrega, conocimiento y humanismo son caractersticas del personal del rea.

Recursos Humanos
El rea coordina y supervisa las acciones para que el cuidado de enfermera que se proporciona a los pacientes sea de calidad. De igual manera se encarga de que las necesidades de servicio estn permanente y suficientemente cubiertas, para lo cual se calendarizan vacaciones, das de descanso, roles trimestrales, guardias, adems de programar las vacaciones por estmulo o por riesgo que tiene el personal. Asimismo tiene como funciones controlar todas las incidencias del personal, realizar su seleccin, evaluacin, induccin al puesto y capacitacin, el otorgamiento de premios y estmulos y realiza los movimientos administrativos de este personal.

Participa en licitaciones pblicas y evala los productos licitados, verifica permanentemente que todo el personal utilice correctamente el material y equipo asignado para el servicio, adems de establecer un sistema de informacin sobre la calidad y rendimiento de dicho material equipo y brindar asesora al personal sobre su utilizacin.

Por un incremento natural de la poblacin, la transicin epidemiolgica y diversos factores que se acumulan, el universo de patologas en los menores crece tanto en nmero como en variedad. Para poder enfrentar adecuadamente los retos que ello implica y coadyuvar con la parte mdica a resolverlos, la licenciada Balbuena seala: En el Instituto todos somos un gran equipo y nos apoyamos unos a otros en el desarrollo de nuestras funciones en la parte asistencial, docente y de investigacin. Pero ello ya no basta y junto con la prevencin es necesaria una mayor educacin tanto para el paciente peditrico como para la familia, para que el nio no tenga que regresar con mayores complicaciones de las que entr. La enfermera est en contacto directo con el nio e incluso muchas veces llega a desempear el rol de madre sustituta, lo cual es un compromiso, pero a la vez una gran oportunidad para coadyuvar a travs de la educacin a evitar y resolver toda esta problemtica. Por eso nuestras enfermeras dan plticas a la poblacin sobre diferentes temas de prevencin o para que conozcan diferentes padecimientos, cmo manejar en casa a los pacientes, en las que dejan en claro que las familias pueden ayudar enormemente, concluye.

Enfrentando el dolor
La enfermera, al permanecer por mucho tiempo al lado del paciente es quien establece una relacin ms estrecha con l, se percata del sufrimiento que ste llegue a presentar, situacin que llega a tornarse dolorosa, aunque se est preparado para esta misin. Al respecto la licenciada Balbuena seala: Por ms preparada que est la enfermera, existen situaciones que llegan a provocar dolor, porque se trata de vidas humanas, especialmente de nios que atraviesan por una serie de padecimientos cada da. Somos una institucin con una atencin de tercer nivel a la que llegan pacientes con padecimientos muy complejos y vemos nios que sufren mucho a causa de los mismos, como es el caso de los oncohematolgicos, que son la primera causa de morbimortalidad en el Instituto. Esto es muy difcil de afrontar porque vemos el sufrimiento no slo del paciente sino de sus familiares. La enfermeras nos encariamos con los nios, es algo natural, es la sensibilidad y la vocacin. La enfermera peditrica tiene un perfil muy especfico: aparte de la preparacin acadmica y cientfica debe tener valores muy arraigados, el humanismo, la responsabilidad, trabajo en equipo, compaerismo, pero sobre todo respeto por estos nios, que cuando se van a sus casas por ser dados de alta o cuando fallecen representan para nosotros una prdida que sentimos muy dentro.

rea Operativa
Su funcin es planear, organizar, controlar y evaluar el proceso de enfermera, para lo cual establece manuales de procedimientos, protocolos de atencin, listas de cotejo, efecta la revisin peridica de registros de enfermera, analiza los problemas detectados en la atencin directa al paciente y propone alternativas de solucin. Implementa nuevos sistemas de trabajo para incrementar la eficiencia en el proceso de atencin y controla los procedimientos especficos de enfermera, as como estudios fuera del Instituto y los traslados, adems de dar seguimiento a las quejas y sugerencias de los usuarios, entre otras actividades.

Recursos Materiales
Esta rea es la responsable del clculo, control y uso de los recursos materiales asignados, equipo mdico, uniformes, ropa hospitalaria y dems que se requiera para desarrollar adecuadamente las labores de la Subdireccin.

Silvia Balbuena Romn ingres como enfermera al Hospital del Nio IMAN en 1974: siendo ya Instituto Nacional de Pediatra ocup en l diferentes cargos, como enfermera especializada (1979-1982), jefe de Servicio (19821990), supervisora de Enfermera (19901998), coordinadora de Enseanza Continua (1998-2004); a partir de 2005 y hasta la fecha es Subdirectora de Enfermera. Ha sido profesora titular en la materia en diferentes instituciones, incluyendo la Escuela de Enfermera Escandn, el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn y el Instituto Nacional de Pediatra.

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Servicio de Salud Mental

Sergio Muoz Fernndez

sta rea, refiere el doctor Sergio Muoz, quien es su titular, se instituy en 1984 por la doctora Rosaura Balderas. Con 11 psiclogos, 3 psiquiatras de nios y adolescentes incluido el jefe del Servicio, adems de una secretaria y una recepcionista, cuenta con residentes de otras instituciones, especialmente del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, del Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro, del Psiquitrico Fray Bernardino lvarez, del Hospital Central Militar y del Instituto Nacional de Neurologa, con los que se est a punto de iniciar el Diplomado Psiquiatra de Enlace Peditrico, que ser el primero aprobado en Mxico por la UNAM, tendr como sede al Instituto Nacional de Pediatra y durar un ao.

Apoyo emocional a pacientes

Nuestro Servicio da una atencin de Consulta Externa de algunas sintomatologas psiquitricas y su labor esencial es brindar apoyo a las diferentes reas del hospital. Todos aquellos pacientes con alguna patologa mdica grave, como los padecimientos oncolgicos y enfermedades crnicas, presentan reacciones emocionales importantes de desajuste. Entre stas, en primer lugar est la ansiedad, seguida de depresin y conductas desorganizadas; el paciente entra en un proceso de psicosis secundaria o reactiva. Esta serie de patologas graves inducen una desorganizacin en l, as como desajustes y reacciones en su familias, por lo que nuestra intervencin tambin debe ser hacia stas.

Ello se ve de manera especial en el caso de pacientes prematuros, accidentados o en riesgo de muerte: realizamos intervenciones tanto para hacer el acompaamiento y vinculacin con los padres del menor que est en fase de sobrevivencia hasta la cuestin de tener que acompaarles si el resultado es fatal, para que la familia pueda entender y aceptar, hasta donde sea posible, un resultado de estos, sobre todo en aquellos casos de muerte sbita, traumatismos con muerte cerebral. Todo ello se realiza en cualquiera de los Servicios de Medicina Clnica, como Neonatologa, Medicina Crtica, Cuidados Intensivos o Urgencias.

Atencin con humanismo y comprensin

Relata el doctor Sergio Muoz que en muchas ocasiones, ante eventos terminales y a peticin del propio paciente, es necesario reunir a la familia y permitir que sta lo acompae, todo lo cual se hace bajo estricta supervisin de personal del rea y la previa autorizacin del Servicio tratante. En cuanto a cifras, refiere: Damos entre 9 mil 10 mil atenciones anualmente, lo que equivale a un promedio aproximado de unos 800 pacientes al mes. Esto desde luego integra tanto la atencin externa como la atencin en el hospital y la aplicacin de estudios psicodiagnsticos u otros. Esto es slo un estimado estadstico, puesto que aunado a ello hay una serie de acciones adyacentes que no se reflejan en las cifras, como son intervenciones con la familia, que pueden darse hasta cinco, seis, siete veces, pero que quedan registradas con un mismo nmero de folio. Generalmente suceden cuando el paciente est en una situacin grave, terminal, antes de un proceso quirrgico difcil, todo lo cual requiere de una serie de

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acciones, plticas, preparacin para el desenlace y dems que deben brindarse tanto al paciente como a sus familiares.

Incremento de las psicopatologas

No slo por el crecimiento poblacional las psicopatologas en menores se han incrementado en cuanto a cantidad y frecuencia, sino que existe una diversidad de factores que contribuyen a ello: al interior del hospital estn por supuesto las asociadas a causas mdicas, estrs por el tratamiento o diagnstico, reacciones de los familiares. Tambin deben considerarse los factores hereditarios, como en el caso del autismo, esquizofrenia o la depresin. De igual manera estn los factores psicosociales originados por aspectos socioeconmicos, privacin de vnculos afectivos, abandono, familias disfuncionales, situaciones de divorcio de los padres, desempleo de los mismos, el propio estrs y riesgo provocado por el hacinamiento e inseguridad al transitar por las calles, influencia de los medios de comunicacin y muchas otras cuestiones asociadas al desenvolvimiento en una sociedad como la nuestra. Incluso los factores climticos llegan a afectar, as como los culturales, tradicin y dems.

Personal que conforma el Servicio.

ser la ms importante de su tipo a nivel nacional, misma que se encarga de las cuestiones asistenciales y legales subsecuentes, interviniendo tambin la Subdireccin de Asuntos Jurdicos.

brindarles tanto atencin mdica como apoyo psicoemocional. De alguna manera dentro del propio Servicio tambin se brinda apoyo a quienes son los protagonistas en toda esta situacin. Generalmente a los mdicos residentes y a las enfermeras se les brinda este apoyo psicoemocional. Siempre es a solicitud de ellos mismos, cuando las situaciones de tensin han llegado a sobrepasarlos y declaran necesitar algn soporte de tipo psicolgico. Por supuesto, en la medida de nuestras posibilidades, de nuestras cargas de trabajo, este soporte se les da. En algunos momentos, no slo en esta institucin sino en muchas otras, se han organizado grupos de trabajo que pretenden que la gente que est en reas de riesgo, donde hay muertes muy frecuentemente, comparta sus experiencias y emociones, a manera de desahogo. En Oncologa esto lo llevan a cabo con mucha frecuencia los psico onclogos, cuando detectan que en los mdicos se presenta un fenmeno conocido como burn out (literalmente, quemado), consistente en una sensacin de malestar ante una serie de eventos determinados.

Urgencias psiquitricas
Los pacientes son referidos de otras instituciones, incluso educativas bsicas, grupos de ayuda y organizaciones similares, y en ocasiones hay quienes llegan por su propia cuenta, especialmente en el caso de adolescentes. Generalmente es por problemas del Sndrome de Dficit de Atencin, caracterizado por hiperactividad e impulsividad. Muchos de estos pacientes llegan a Urgencias por alguna crisis emocional, conducta suicida o trastornos psiquitricos, de donde nos son enviados. En esos casos hacemos la evaluacin y se determina si el paciente puede ser atendido aqu o si es referido al Instituto Nacional de Psiquiatra u otra institucin, dependiendo del problema. La ventaja para ellos es que nuestro Instituto les garantiza una atencin mdica, que va a ser trasladado en ambulancia hacia esa institucin, siendo acompaado por uno de los residentes. Otras urgencias que vemos son por trastornos de la alimentacin: pacientes anorxicas o bulmicas, que han presentado una gran prdida de peso en un muy corto tiempo y a quienes primero se les estudia mdicamente, porque las prdidas de peso pueden ser consecuencia de otras patologas.

Alcoholismo y drogas
Un factor de riesgo muy grande para el surgimiento de las psicopatologas en menores son precisamente el alcoholismo y las drogas, tanto por el incremento en la violencia intrafamiliar que producen como por los efectos directos en el menor. Nosotros, por ser un instituto de tercer nivel, peditrico, es raro que recibamos a este tipo de pacientes, que generalmente son atendidos en los Centros de Integracin Juvenil, donde se tiene la infraestructura para su tratamiento, adems de existir clnicas privadas y organizaciones de ayuda mutua para esa situacin. Ello adems de que la gente muy rara vez recurre al Instituto en busca de atencin para estos problemas.

Maltrato
Est regulado que todo profesionista de la salud que identifique o sospeche de violencia fsica o psicolgica contra un menor debe denunciarlo. El Instituto cuenta con la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado, por lo que si sospechamos o identificamos dicho maltrato en nuestros pacientes, inmediatamente interconsultamos con esta Clnica, que por lo especializado de su personal pudiera

El doctor Sergio Muoz Fernndez es especialista en Psiquiatra General est Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatra, fue jefe del Departamento de Psiquiatra y Medicina del Adolescente del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez de 1995 a 2005, para posteriormente integrarse al Instituto Nacional de Pediatra como jefe del Servicio de Salud Mental, cargo que desempea a la fecha. Es miembro de diversas Sociedades de la especialidad, en las que ha ocupado cargos ejecutivos o presidido, como la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil, adems de ser Investigador Asociado A en la Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud de la Secretara del ramo.

Apoyo extensivo al personal

Las crisis de los familiares, sus expresiones de angustia y dolor, las reacciones que suelen presentar ante los padecimientos de sus hijos, son situaciones duras de enfrentar por los encargados de

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Departamento de Urgencias
Mario Acosta Bastidas

l Departamento de Urgencias, dependiente de la Subdireccin de Medicina Crtica de la Direccin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra, consta de tres reas, comenta su titular, el doctor Mario Acosta, en las que anualmente recibimos un promedio de 40 mil pacientes. De estos, aproximadamente 12 mil tienen una urgencia real, son los que pasan a la red de hospitalizacin. Otros 14 mil reciben consulta, y al resto, unos 14 mil, son canalizados a una Unidad de primer contacto.

reas sustantivas
La primera es Valoracin y Consulta Externa, que tiene como funcin bsica seleccionar a los pacientes que llegan y determinar cul es la atencin que ameritan, de Urgencias, consulta de primer nivel o referencia a Unidades de primer contacto. La segunda rea es Prehospitalizacin, muy activa en Urgencias y que adems consta de varias secciones: Sala de Choque, donde se estabiliza a los pacientes que estn en condiciones que ponen en peligro su vida, con procedimientos de va area, ventilacin, circulatorios, neurolgicos y hemodinmicos; Quirfano; Rayos X; Hidratacin Oral; Procedimientos, donde se hacen suturas, curaciones y punciones, entre otros; y Observacin, donde se vigila la evolucin de los pacientes que llegan con una urgencia real potencial (hemorragias, crisis convulsivas o asmticas, etctera). En esta rea se busca resolver el problema en menos de 24 horas, siendo ingresados a Hospitalizacin si se requiere o egresados a sus domicilios si se resolvi el problema, prescribindoles un tratamiento y una recomendacin para acudir a un centro de salud donde se vea su problema.

Una tercera rea es Hospitalizacin de Urgencias, muy avanzada y especializada, para pacientes en los que no se haya resuelto la urgencia o que la gravedad que presentan impida que sean trasladados a otros Servicios del hospital. Funciona como un rea de cuidados intensivos e intermedios.

Estructura
En el Servicio contamos con cinco mdicos de base en el turno matutino, adems de quince mdicos residentes que son los que cubren toda el rea. Hay un mdico adscrito en Valoracin y un residente de tercer ao dando consulta; en Prehospitalizacin hay un mdico adscrito, uno de tercer ao y cuatro o cinco residentes de Pediatra de segundo ao; en Hospitalizacin hay un mdico adscrito, uno de tercer ao, uno de segundo y cinco de primer ao, amn de las enfermeras, que aproximadamente por rea y por turno hay de 6 a 9 de ellas, haciendo una cifra de 18 a 19. Con esta plantilla nos damos abasto, aunque en ocasiones nos rebasa la demanda y para ello hemos estructurado dos Planes de Contingencia para saber de dnde sacaremos a la gente adicional. Se cuenta con la ms alta tecnologa y equipo para la estabilizacin y atencin del paciente grave ms avanzada del pas. El Servicio fue diseado para recibir este tipo de pacientes, porque no hay hospitales abiertos del Sector Salud capacitados para dar atencin las 24 horas a pacientes peditricos de Urgencias.

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que el Servicio est abierto las 24 horas, no se tiene que sacar ficha, es ms cmodo, no hay faltas al trabajo o escuela; ignorancia, donde se desconoce qu padecimientos se deben ver en un Servicio de Urgencias y ste es utilizado como un consultorio comn; falsas creencias, donde se llega a suponer que el Servicio de Urgencias es mejor que un consultorio, lo que hasta cierto punto es cierto, por la rapidez, equipamiento, etctera. Sin embargo, acudir al Servicio de Urgencias por padecimientos simples, literalmente equivaldra a matar a una mosca con una escopeta, es decir, adems de que se saturan y se distrae personal, infraestructura y equipo dedicado a verdaderas urgencias, hace que slo se vea a 30 por ciento de los pacientes que verdaderamente ameritaban la atencin calificada.

Principales padecimientos atendidos

De todos los padecimientos; la gran mayora son accidentes. Los traumatismos ocupan el primer lugar de Urgencias en Mxico y en el mundo. Contamos con toda la infraestructura para atenderlos y posteriormente enviarlos a otras Unidades o Servicios para que cumplan su tratamiento. Despus siguen los problemas respiratorios, tanto altos como bajos. Posteriormente estn los problemas gastrointestinales, luego los neurolgicos, problemas abdominales quirrgicos, infectolgicos y oncohematolgicos, sin por ello dejar de atender todos los dems casos que nos lleguen.

Seala el doctor Acosta que adems se establece coordinacin para evitar la eventual sobresaturacin, como en el caso de San Juanico que, recuerda, a slo 13 hospitales se mandaron 300 pacientes, desquicindolos ante la inesperada sobrecarga. Agrega que es necesario en estos casos codificar a los pacientes asignndoles un color representativo de su prioridad para saber hacia dnde focalizar los esfuerzos, adems de que el personal est capacitado para actuar y se sepan activar los recursos del hospital para estas situaciones. Hoy existe el Centro Regulador de Urgencias Mdicas que cuenta con informacin para coordinar las acciones que fuesen necesarias, conocindose qu instituciones tienen la posibilidad de atender. Nosotros, tres veces al da estamos enviando informacin a este centro. En Medicina de Desastres hay dos formas de atender a los pacientes: cuando no sobrepasa la capacidad hospitalaria instalada se atiende al ms grave primero; pero cuando se rebasa dicha capacidad se atiende al ms grave al ltimo porque puede distraer gente y recursos: la premisa siempre es saber seleccionar para poder salvar el mayor nmero de vidas posible y tal vez en lo que me tarde en atender a un paciente sumamente grave podra haber salvado a otros.

Se deben destinar campaas de educacin para la salud a la comunidad en general para que sepan hacer uso de estos Servicios de Urgencias, adems de que no debe perderse de vista que, sea por razones subjetivas o reales, quien determina qu es una urgencia es el paciente o su familiar. Cuando acude un paciente o sus familiares al Servicio, se les entrega un folleto donde se explica qu es el rea, para qu sirve y qu atiende, adems de que tenemos a la vista cartelones en el mismo sentido. Lo que tratamos de hacer es educar a la poblacin que acude con nosotros, para que la prxima vez que lo requieran sepan cmo utilizar el Servicio de Urgencias.

Medicina de Desastres en Pediatra

Afortunadamente no hemos tenido en los ltimos aos una catstrofe como tal, pero estamos preparados para enfrentarla. A este respecto viene a colacin que recientemente el Instituto Nacional de Pediatra fue nombrado por la Academia Americana de Pediatra como el nico centro para entrenamiento de desastres en nios en el mundo. Estamos preparados para organizarnos y enfrentar una contingencia, pese a que el rea de Urgencias se dise para atender pacientes en comn. Sin embargo, en caso de requerirse, tenemos manera de ampliar la misma por lo menos al doble de los 32 lugares que actualmente hay, sin que se requiera mayor personal o, en caso de ser necesario, nosotros coordinaramos a personal de otras reas.

El doctor Mario Alberto Acosta Bastidas de 1986 a 1989 hizo la especialidad de Pediatra Mdica en el INP y de 1989 a 1991 la subespecialidad en Urgencias Peditricas en la misma institucin, en la que ha sido mdico adscrito al Departamento de Urgencias y, de 1995 a la fecha, titular del mismo. Es profesor adjunto del curso de Pediatra INP-UNAM, Presidente de Jurado de Examen Profesional de la carrera de Mdico Cirujano en la UNAM y profesor adjunto de pregrado en Pediatra en la misma Universidad, adems de Director del Curso de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada (PALS) con sede en el INP, por el Centro de Adiestramiento en Reanimacin Peditrica (CARP) de la Sociedad Mexicana de Pediatra. Es miembro de la Asociacin y de la Sociedad Mexicana de Pediatra, de la American Aca demy of Pediatrics, del American College of Emergency Physicians y de la Asociacin Mexicana de Urgencilogos Pediatras.

Necesario saber usar un Servicio de Urgencias

Los Servicios de Urgencias son mal utilizados, por cuatro razones principales: cercana con el domicilio o lugar donde se d la urgencia; conveniencia, debido a

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Subdireccin de Enseanza
Rosaura Rosas Vargas

a Subdireccin de Enseanza, tiene como objetivo principal validar el proceso de enseanza-aprendizaje de los alumnos en las diferentes especialidades peditricas mdicas y quirrgicas, refiere la doctora Rosaura Rosas Vargas, titular del rea.

Validando el proceso de enseanzaaprendizaje

Dentro del plan de enseanza tenemos cursos postcnicos y de pregrado en los que participan diferentes universidades, como la UNAM, Anhuac, IPN, entre otras. Tratamos de participar a nivel de pregrado en Pediatra para que los alumnos tengan conocimientos y una panormica completa de ella, lo que en muchos otros lugares no van a encontrar. Hay quienes han cuestionado que tengamos pregrado en un Instituto de tercer nivel; sin embargo, contamos con la facilidad de abordar los procesos que se consideran de primero y segundo nivel y adems ver los de tercero. El proceso lo validamos desde el ingreso de los alumnos, hacemos la revisin de documentos y currcula, exmenes de admisin, entrevistas y diferentes pasos ms, buscando seleccionar a aquellos alumnos que tienen las mejores aptitudes, capacidades y habilidades para enfocarse a las especialidades que se imparten. Adems del ingreso de los alumnos llevamos el control administrativo, vigilamos que los programas acadmicos se cumplan, establecemos un contacto continuo con los profesores para determinar de qu manera podemos propiciar las mejores condiciones a efecto de que los alumnos encuentren en el campo clnico el espacio acadmico adecuado.

Debido a que las especialidades, al ser de mayor complejidad requieren de preparacin ms intensa y un mayor equilibrio emocional, buscamos que el perfil de estos alumnos sea el adecuado en todos sentidos: en la parte humana, la claridad de sus convicciones, espritu de servicio, que el alumno est consciente de que desea estar en un instituto de tercer nivel en donde las reglas son estrictas, se exige mucho de ellos y la dinmica de trabajo es mucho ms compleja de lo que normalmente pueda darse en otro tipo de instituciones.

Perfil adecuado de los alumnos

Afortunadamente en el Instituto tenemos una gran demanda de admisin, por lo que se seleccionan alumnos con alto perfil, a travs de diferentes instrumentos de evaluacin.

Responsabilidad de una enseanza integral

El nmero de plazas que ofertamos se relaciona directamente con la demanda por especialidad que se nos hace. Por ejemplo, en Pediatra Mdica en promedio tenemos 85 alumnos que solicitan ingreso y de ellos slo se aceptan 40. En Alergia Peditrica o Inmunologa slo tenemos dos plazas de ingreso para cada una, cuando la demanda total es de 26 alumnos. Normalmente la demanda es mayor a la capacidad de admisin que tenemos. Sin embargo, no puede decirse que una especialidad est privilegiada respecto a las otras: todas tienen un cuerpo de conocimientos integral, en donde los alumnos tienen que demostrar sus capacidades. La Medicina est en continuo crecimiento, a diario surge una cantidad impresionante de informacin y nosotros no slo buscamos ponernos a la par de los nuevos avances sino ir a la vanguardia para tener una competitividad de nivel internacional con nuestros egresados, porque estamos conscientes de la responsabilidad que implica para nosotros cooperar con otras sedes acadmicas que no tienen ni la infraestructura ni los recursos de cualquier ndole.

La formacin de nuevos especialitas en las diferentes ramas peditricas es exhaustiva e integral.

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por ciento de su especialidad. El 10 por ciento restante es lo que buscamos como un apoyo extra: el Instituto Nacional de Perinatologa para neonatlogos y pediatras; el de Cardiologa para Medicina Crtica, etctera, es decir, para este apoyo extra recurrimos a nuestros pares, y as poder cumplir al 100 por ciento el perfil de nuestros alumnos.

Interdisciplinariedad
Por cada especialidad contamos con dos profesores en plantilla, porque as lo determina la UNAM. Sin embargo esto no es tan real porque en las especialidades se nutren interdisciplinariamente, por lo que resulta que adems de estos profesores fijos, reconocidos como titulares, hay profesores asociados. As, por cada curso la plantilla real, adems de los fijos, se integran en promedio otros 30 profesores que nutren las diversas especialidades, porque adems de la que dominan, rotan por las otras y por diferentes Servicios, lo cual permite una gran riqueza en el proceso de enseanzaaprendizaje. Hay que sealar a la especialidad de Pediatra Mdica, que es el tronco comn, en donde contamos con 109 alumnos, los que estudian en todos los Servicios de las subespecialidades: Ciruga, Medicina Interna, Neonatologa, Urgencias, Nefrologa, Cardiologa y dems, que son especialidades que tienen su propio desarrollo. Por eso es que podemos decir que el nmero de docentes es el nmero de adscritos que tiene la institucin, porque todos tienen una actividad docente directa o indirecta, de asesora continua o de participacin conjunta en los diversos eventos acadmicos. Todo aqul que est en un Instituto Nacional de Salud debe ser consciente de que adems de su labor fundamental debe tener actividades de investigacin y de docencia, toda vez que el servicio se nutre de la investigacin y sta tiene que trascender a travs de la docencia para finalmente incidir en el modelo de atencin.

Los residentes cuentan con todo el apoyo institucional para que su formacin sea de la ms alta calidad.

La Medicina es integral: no se puede ser cientfico si uno no ve al individuo como un ser integral. Lgicamente, la formacin del mdico tiene que ser integral y para ello la enseanza formal la complementamos con otras actividades de orden cultural, social, de desarrollo emocional y otras muy necesarias en la formacin del mdico para la toma de decisiones, en las que generalmente recurrimos a especialistas invitados, externos al instituto, pero que comparten sus conocimientos y experiencias con nuestros alumnos, todo lo cual se complementa con la convivencia entre los mismos y con los profesores, con actividades deportivas y recreativas a las que tambin tiene acceso.

Nos enorgullece ver el gran impacto nacional e internacional que tiene el Instituto Nacional de Pediatra: la gran mayora de nuestros egresados estn ubicados en instituciones pblicas o privadas lderes en sus estados o pases, con quienes adems se mantiene el contacto y podemos funcionar como interconsultores y as estrechar el acercamiento con la institucin. Casi todos ejercen la docencia y una enorme mayora son Jefes de Servicio.

Redefiniendo estrategias ante la transicin epidemiolgica

Tenemos las enfermedades del primer y del tercer mundo. Sin embargo, la Pediatra tiene la enorme fortuna de ir a la par con el avance cientfico y tecnolgico de la Medicina, por lo que ha podido rebasar en algunos casos los problemas que se pueden considerar como de tercer mundo, aunque ya somos presa de las enfermedades crnico-degenerativas. Ante ello, uno de nuestros programas prioritarios es el hemato oncolgico. Estamos preparando ms hematlogos, onclogos y neonatlogos, que son los especialistas que ms intervencin tienen en esta rea, en la que se estn concentrando mayores recursos; incrementamos nuestras plazas, vamos a formar ms recursos humanos y estamos en contacto con varios hospitales en los que gestionamos rotaciones para con nosotros. Dentro del Programa Universitario de Especialidades Mdicas damos apoyo a aproximadamente 70 sedes de las que aceptamos alumnos que estn en formacin, sedes que no tienen los recursos e infraestructura que nosotros. Dependiendo de la demanda que haya es como se programa la duracin de dichas rotaciones. Otras reas prioritarias son Anestesia, Gastroenterologa, Neurofisiologa, Neumologa; somos un centro que nutre acadmicamente a nuestros residentes, que aqu cubren prcticamente al menos 90

Enseanza que rebasa nuestras fronteras

Nosotros tenemos alumnos procedentes de diferentes pases. Consideramos que somos una fuente formadora de recursos humanos a nivel Latinoamrica, fundamentalmente. Consideramos que somos un gran apoyo para Guatemala, Ecuador, Bolivia, Colombia. Aunque no son muchos, hemos llegado a tener de Chile y Argentina, pero bsicamente nuestros alumnos extranjeros son de la regin centro del continente. Asimismo, existe el Programa de Cooperacin Internacional de la Secretara de Relaciones Exteriores, con el que se beca a alumnos extranjeros para venir a estudiar a Mxico. En ese sentido tenemos una apertura de dos plazas en cada una de las especialidades para estos mdicos, aunque a veces llegan a abrirse tres. Hay lo que nosotros llamamos Escuelas de Especialidades del Instituto que estn muy bien instaladas en pases como Colombia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, que se han formado con y por mdicos egresados de esta Institucin. Asimismo, muchos de nuestros profesores trascienden de tal manera que los nombran Profesores Emritos a esos lugares.

La doctora Rosaura Rosas Vargas es egresada de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, realiz estudios de Maestra y actualmente es Subdirectora de Enseanza en el Instituto Nacional de Pediatra, donde tambin se ha desempeado como jefe del Departamento de Planeacin y Evaluacin Acadmica. En el mbito docente ha fungido como profesor de tiempo completo Asociado B Definitivo por examen de oposicin en el rea clnica de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Asimismo, es Jefe de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad La Salle.

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Direccin Mdica
Jaime Ramrez Mayans
a Direccin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra tiene a su cargo siete Subdirecciones, que son Hemato Oncologa, Medicina Crtica, Ciruga, Consulta Externa, Medicina Interna, Subdireccin de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento (SADyTRA) y Enfermera, refiere el titular de esta rea, doctor Jaime Ramrez Mayans.
La misin que tenemos en el Instituto y en esta Direccin es la aplicacin en la asistencia a la salud, de modelos de atencin basados en evidencia cientfica y proporcionar atencin mdica de alta especialidad a menores de 18 aos con alto grado de calidad y calidez; desarrollar procesos de enseanza-aprendizaje a especialistas de excelencia: la patologa que vemos en el Instituto implica la participacin de mdicos especialistas y nuestra principal funcin es disear procesos integrales de atencin y evaluar el impacto de esas acciones en la disminucin de la carga de la enfermedad en la familia de los pacientes. La patologa de tercer nivel que atendemos ha venido cambiando: Mxico ha sufrido una transicin no slo poltica sino epidemiolgica. Las enfermedades infecciosas que antes veamos, en la actualidad ya no son tan frecuentes, gracias a las campaas de prevencin e informacin; pero nos estamos enfrentando a problemas y retos muy importantes, por ejemplo, los cambios en el patrn de enfermedades como el cncer y las malformaciones congnitas, as como nutriolgicos: la desnutricin coexiste con la transicin a la obesidad.

El bono poblacional
Aade asimismo que dentro de esta transicin epidemiolgica desde hace algunos aos est presente el reto de enfrentar a las enfermedades crnico-degenerativas, por lo que parte del objetivo y de nuestra misin es correr antes de que nos brinque la liebre, como dicen all en mi tierra, Veracruz. As, la idea es formar servicios para que el bono poblacional, que es el gran grupo de nios y especialmente de adolescentes que se convertir en la poblacin productiva de los prximos 30 aos, est, permanezca y llegue a ese entonces en las mejores condiciones de salud.

Reorientando esfuerzos
La transicin epidemiolgica ya incide en los modelos de salud, por lo que se estn tomando previsiones al respecto. En el Instituto Nacional de Pediatra ello ha sido motivo de especial atencin y ha propiciado reorientar esfuerzos para que, con la investigacin correspondiente y la formacin de recursos humanos mdicos, el cuidado de la salud y la prevencin que brinda no slo sean tiles a la poblacin que atendemos, sino tambin sirva de modelo para la Pediatra nacional e internacional. Si el bono poblacional ms grande que tenemos son los adolescentes y en el Instituto no se contaba con un rea especializada en la problemtica de este sector, ahora contamos con una Clnica de Adolescentes, adems de que existen varias Subclnicas, como la de Prevencin de Adicciones, la de Educacin Sexual, la de Prevencin de Enfermedades de Transmisin Sexual, Control y Trastornos de la Conducta Alimentaria.

La patologa que vemos en el Instituto implica la participacin de mdicos especialistas y la atencin que se brinda es de alta calidad.

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Estamos realizando ajustes necesarios en el caso de las malformaciones congnitas, las enfermedades hemato oncolgicas, las metablicas, las crnico-degenerativas. Ello ha hecho que el Instituto reestructure no solamente las reas fsicas sino tambin la eficiencia del personal mdico con que contamos, que se va especializando para brindar la atencin que estos padecimientos requieren.

campaas, con la experiencia del Instituto, orientar a la gente en atencin de primero y segundo nivel, cmo prevenir las patologas que puedan serlo. Esto implica escuchar las necesidades de la comunidad con la idea de integrarnos con todos los sistemas de salud para que por fin exista una buena red de referencia y contra referencia y se enven al Instituto a aquellos pacientes que ameritan de su atencin por patologa de tercer nivel. En caso contrario, seala, atendiendo padecimientos simples que pueden resolverse en instituciones de primero y segundo niveles, se desperdiciar la productividad y formacin acadmica de los mdicos, as como la infraestructura y capacidad instalada de la institucin.

La investigacin, una prioridad

La investigacin es prioritaria en el Instituto, porque de la generacin de conocimiento se derivar la atencin de extrema calidad: si tenemos una buena investigacin aplicada a la asistencia, sta ser de excelencia. Lo mismo si aplicamos dicha investigacin a la enseanza, redundar en excelencia. Esto significa que el rea de atencin debe depender del conocimiento de vanguardia para generar guas y protocolos de atencin en la infancia y la adolescencia; es el rea ms grande, y se debe a que la parte de la asistencia es un imperativo de nuestra comunidad, pero debe estar sustentada en la investigacin y en la enseanza.

diendo mientras estn hospitalizados y no tengan retraso escolar. De igual manera a las madres o familiares de los pacientes se les brinda informacin en una Clnica especialmente creada para ello, donde se dan plticas y, cuando los nios se dan de alta, las mams se van ya instruidas en conceptos bsicos para el cuidado y preservacin de la salud.

Atencin con valores

Los ndices de desempeo actuales, en porcentaje de ocupacin, en ndices de rotacin y sustitucin de camas, la disminucin del promedio de das-estancia, el abatimiento de la suspensin de intervenciones quirrgicas, la remodelacin de reas de atencin, en equipamiento, entre otras, tienen logros histricos en la actualidad, que permiten ver cmo los recursos se han hecho ms eficientes. Ello va dirigido a lograr una atencin de gran excelencia. Estamos consolidando planes surgidos de la visin de nuestro Director General. Dentro de la filosofa de operacin del rea a su cargo y del Instituto en general, comenta el doctor Rodrguez Mayans, lo que queremos es que haya siempre una atencin en la que se destaquen los valores: la honestidad por parte del mdico, la calidez y profesionalismo, el compromiso. Fundamentalmente queremos mdicos que vayan hacia el nio, bien formados, acordes a la misin institucional, que tengan sentido de pertinencia, que sientan al Instituto y estn orgullosos de l.

Prevencin
Estamos integrados a los programas de salud; trabajamos en coordinacin con la Secretara del ramo para la prevencin de las enfermedades infecciosas: sarampin, rubola, paperas, varicela y las dems prevenibles por vacunacin. En todos los pacientes que nos llegan verificamos que sigan sus esquemas de vacunacin. Asimismo, para nuestros nios que estn internos tenemos un programa de enseanza continua, para que sigan apren-

Vinculacin con la comunidad

De acuerdo con las indicaciones del Director General, el doctor Guillermo Slomon Santibez, estamos diseando una Subdireccin de Gestin y Vinculacin a la Comunidad, es decir, se pretende que el Instituto vaya hacia los problemas, no que solamente seamos el receptor de los mismos. Se trata de que mandemos diferentes seales hacia la comunidad a travs de

Sensibilidad
Es una falacia el hecho de que se diga que un mdico se vuelve insensible despus de ver por mucho tiempo el sufrimiento de los pacientes. No se puede vivir con el dolor y tolerarlo. No somos insensibles, lo que pasa es que aprendemos a tener entereza y templanza para no transmitir a una madre ms angustia de la que sufre por el padecimiento su hijo. Adems de curar tenemos que aliviar: debemos ser profesionales y transmitirle a los familiares de nuestros pacientes seguridad y tranquilidad, no exaltar el problema.

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nes de higiene, es decir, por primera vez, pensar en rebasar las expectativas de los pacientes y de sus familiares.

una Cobertura de Nio Sano en sus esquemas de vacunacin.

El Seguro Popular
Ha funcionado de maravilla el Seguro Popular: ha sido un verdadero regalo, porque anteriormente para todos nuestros nios de leucemias, enfermedades oncolgicas y enfermedades complejas, era realmente un sufrimiento el poder conseguir medicinas por fuera; nosotros cumplamos nuestra misin al proporcionrselas en el Instituto, pero por fuera nadie se las daba, por lo que las recadas eran muy frecuentes y graves.

Retos
Para poder enfrentar efectivamente la problemtica actual y en especial de los tiempos por venir, seala el doctor Jaime Ramrez Mayans: Una de las acciones fundamentales es crear la Subdireccin de Gestin y Vinculacin a la Comunidad para llevarle a sta atencin mdica efectiva, con modelos de atencin de vanguardia vinculados a los sistemas de salud locales, municipales y estatales, ir afuera del instituto y atender la problemtica peditrica en donde se est generando, ir por los diferentes estados, reunirnos con las autoridades de salud de cada uno de ellos para coordinar acciones. En esto es muy importante la experiencia del Instituto y la formacin de recursos humanos mdicos que tenemos, para con ello ir detectando en cada estado qu tipo de especialistas hace falta y evitar la concentracin de atencin a enfermedades en el Distrito Federal, adems de llevarles soporte de enseanza y desarrollo. Nuestro Director General participa en las juntas de gobierno de diferentes hospitales de alta especialidad que se estn incorporando en diversos estados, lo que nos permite establecer el enlace requerido.

Queremos una atencin en la que se desta quen los valores: la honestidad por parte del mdico, la calidez y profesionalismo, el compromiso.

Humanismo
Independientemente de que la calidez es parte del sentido de humanismo que caracteriza a todo mdico, que por vocacin eligi la profesin de salvar vidas y hacerlas lo ms llevaderas posibles, el doctor Ramrez Mayans se refiere a este aspecto tan importante no slo en los mdicos del Instituto, sino de cualquier sitio: A travs de la educacin mdica continua hay diferentes sesiones: los martes de motivacin, de intercambio de experiencias y cursos para la gestin de la calidad; y los jueves para ver errores y las faltas de atingencia en la conducta mdica teraputica. Estas sesiones clnico-patolgicas son parte del arsenal con que contamos para la motivacin de nuestros mdicos y en ellas destacamos la parte del humanismo, en la que hacemos nfasis permanentemente. La familia de un nio con leucemia tiene una secuencia de problemas socioeconmicos, el costo mensual del tratamiento asciende a cerca de 9 mil pesos y ms del 80 por ciento de nuestras familias usuarias tienen ingresos menores a dos salarios mnimos al mes, por lo que la enfermedad rebasa la capacidad de la familia de sostener el tratamiento. Otro dato que agrava la situacin es que el 49 por ciento de estas familias tienen como su jefe a una mujer, con un promedio de 4.6 personas por familia. Por lo tanto la enfermedad es un factor de desintegracin familiar. Ahora, por primera vez, estamos gozando de la certeza de que culminarn sus tratamientos o de que tendrn a su alcance las medicinas que necesitan. Otro programa puesto en marcha por el gobierno federal a partir del 1 de diciembre de 2006 es el Seguro Popular de Nueva Generacin, que incluye a nios que puedan tener gastos excesivos en su salud (catastrficos) y los bebs nacidos a partir de esa fecha tienen ya derecho a

Asimismo, est la construccin de un edificio en el que habr toma de productos, 52 consultorios, as como lugares de estacionamiento, adems de que se est construyendo un edificio de Criopreservacin para las clulas madre, que nos van a servir para los trasplantes de mdula sea, concluye el Director Mdico de la institucin.

Recursos para la atencin

En estos momentos, hay que decirlo, gracias a la labor del doctor Guillermo Slomon, hemos crecido, hay adecuaciones y expansin, lo que significa que estamos adaptando nuestras instalaciones y capacidad para una mejor atencin, ms investigacin y mayor formacin de recursos humanos, porque estamos conscientes de que nuestros nios lo necesitan. Adems, nos esmeramos siempre en tener instalaciones, en perfectas condicio-

El doctor Jaime Alfonso Ramrez Mayans naci el 26 abril de 1944 en Veracruz, Veracruz, realiz la residencia en Pediatra en el Instituto Nacional de Pediatra de 1971 a 1972 (generacin fundadora). Fue el primer residente que present examen de residencia en Pediatra en este Instituto y el primer titulado, recibiendo mencin honorfica por su tesis El timo en el complejo desnutricin e infeccin. Adems de que desarroll Gastroenterologa Peditrica en el Hospital para Nios de Boston, Massachussets, EUA (1978), se ha desempeado en el Instituto Nacional de Pediatra como mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna (1973-1977), jefe del Servicio de Gastroenterologa y Nutricin (1978), Subdirector Mdico (1980-1981), siendo desde el 15 de abril 2005 a la fecha Director Mdico.

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Laboratorio de Citogentica
Sara Fras Vzquez
La Citogentica estudia el genoma a nivel celular, especficamente de cromosomas. En Mxico se encuentra bien desarrollada y en un status competitivo con los pases desarrollados, aunque en la parte de la Citogentica Molecular se requiere mucho apoyo para desarrollarla, conseguir recursos suficientes para hacer investigacin, puesto que los implementos y equipos que se requieren son excesivamente caros, seala la doctora Sara Fras Vzquez, titular de Laboratorio de Citogentica del Instituto Nacional de Pediatra.

Vanguardia y prestigio a nivel nacional

En este laboratorio contamos con la infraestructura, material, personal y capacidad para desarrollar investigacin de un alto nivel; pienso que en Latinoamrica no hay un pas por encima de nosotros en Citogentica. Es uno de los que cuenta con mayor prestigio a nivel nacional y que tira lnea al tener la capacidad tcnica y metodolgica de vanguardia. Seala que en breve se contar con equipo de cmputo especializado llamado Cariotipo Espectral, para la visualizacin de cromosomas, al que califica como un avance realmente espectacular que permitir mayor precisin y velocidad en la investigacin. Somos ocho personas trabajando en el laboratorio, de las cuales una es odontloga, una es mdico y seis son bilogas. Prcticamente todas, menos una, tienen estudios de posgrado y son expertas en Citogentica, campo que se ha desarrollado muy bien y en el que cada vez vamos teniendo ms alumnos.

Por ello, seala, es tambin muy importante saber cmo est ocurriendo el proceso molecular alterado y qu factores son los que estn provocando dicha alteracin, para as estar en posibilidades de tomar las medidas preventivas o de proteccin necesarias. Se ha descubierto en uno de estos sndromes que la luz ultravioleta es la que est daando ms a ciertos individuos, como en el caso del xeroderma pigmentoso; en el caso de anemia de Fanconi se sabe que hay algunos compuestos como el hipoxibutano, familiar del gas domstico, que son verdaderamente nocivos para las clulas. Hay algunas sustancias como la hidroxiurea, que se utiliza para el tratamiento de otras anemias, pero que aqu en el laboratorio hemos encontrado que para la de Fanconi en especial es muy daina.

sndromes de Inestabilidad Cromosmica

Una de las dos principales lneas de investigacin del laboratorio es sobre los sndromes de Inestabilidad Cromosmica, que tienen que ver con la reparacin del DNA, y en especial se investiga la anemia de Fanconi. De esta enfermedad se sabe muy poco, pero en ella se ha encontrado que est mal uno de los pasos para dicha reparacin. Es ah donde encontramos una fuente, prcticamente maravillosa, de conocimientos, porque es un modelo natural en donde se ha podido investigar cules son las molculas para que nuestro genoma permanezca ntegro a pesar de que lleva a cabo millones de divisiones celulares por hora y de que estamos expuestos a toda una serie de contaminantes, ambientales, de medicinas, de aditivos y conservadores en alimentos, etctera, que agreden al DNA. Esto es importante porque en el momento en que nos fallan dichos mecanismos de reparacin puede producirse la muerte celular o, si no se da sta la clula puede sufrir mutagnesis, pudiendo llevar, por ejemplo, hacia el cncer.

Gentica y Cncer
La segunda lnea de investigacin es Gentica y Cncer, en donde se ven las consecuencias genotxicas del tratamiento anticncer en clulas somticas y germinales. Lo que vemos a nivel citogentico es cmo quedan las clulas normales despus de que un paciente tuvo cncer, fue tratado con agentes quimiterapeticos o radiolgicos para eliminar las clulas cancerosas. Pero como estos agentes no son especficos para esas clulas afectan tambin a todas las clulas normales. Los mdicos lo que quieren es que se remueva el cncer; los onclogos miden su xito no slo por la desaparicin del tumor

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sino por la condicin en que qued el paciente, es decir, su calidad de vida como sobreviviente de la enfermedad. Muchos de estos pacientes despus vuelven a generar otro cncer, pero que es primario, es decir, no es consecuencia del primero, no es que se reavive el primer cncer o sea una recada, sino que es un cncer nuevo y diferente. Muchas veces este nuevo cncer puede estar condicionado por los agentes mencionados, porque absolutamente todos ellos van en contra de las clulas, principalmente de aquellas que estn en proceso de divisin. El cncer se caracteriza por tener una divisin celular muy activa. Otro agente, como la radiacin, ataca todo tipo de clulas en cualquier etapa del ciclo celular, dejando dao por donde pase los cuales son mutagnicos, es decir, que cambian la informacin del cromosoma; y clastognicos, los que la rompen. Este tipo de pacientes tambin, puede tener otro tipo de complicaciones, que muchas de las veces parecen no verse, como por ejemplo en las clulas germinales: espermatozoides u vulos, que vienen de las clulas madres germinales, que si son afectadas por estos agentes quimio o radioterapeticos, podran provocar que el paciente siguiera generando gametos alterados, comprometiendo su eventual descendencia. Se ha observado que algunos de estos pacientes pueden quedar azoosprmicos: los agentes fueron letales para las clulas germinales y el paciente es infrtil. Pero cuando el dao no es letal para las clulas germinales se est ante una situacin muy grave que puede tener consecuencias en posibles descendientes y hasta en los hijos de stos. De los

pacientes que hemos estudiado, se ha encontrado que el 70 por ciento de ellos tiene alteraciones cromosmicas. Aunado al estudio de las clulas germinales tambin se estudia en el laboratorio a las clulas somticas, como linfocitos de sangre perifrica y espermatozoides. Dichos estudios se realizan exclusivamente en varones precisamente por la facilidad de obtencin de grandes cantidades de estas clulas en ellos.

Por su capacidad tcnica, metodolgica y de vanguardia, el laboratorio da lnea a nivel nacional.

da vez ms efectivos y la sobrevida de los pacientes se incrementa. Sin embargo, este fenmeno no se ha estudiado completamente, incluso a nivel mundial. Falta mucho por investigar sobre el tema, pero lo que se est viendo es que hay pacientes en los que hasta despus de 10 o 20 aos de haber concluido sus tratamientos estn apareciendo nuevos cnceres

Dichos pacientes se seleccionan dentro del propio Instituto, debiendo tener terminado su tratamiento respectivo, adems de que dependiendo del tipo de esquema quimioterapetico se dejar que pase un tiempo determinado para iniciar los estudios. Muchos de los pacientes que se estudian se encuentran en edad reproductiva. Los nuevos tratamientos estn siendo ca-

Sara Fras Vzquez es biloga con maestra y doctorado por la Facultad de Ciencias UNAM. Entre 1997 y 1998 realiz un posdoctorado en Biology and Biotechnology Research Pro gram, en el Lawrence Livermore Laboratory, de California, Estados Unidos. En 1975, ingres al Instituto Nacional de Pediatra, adscrita al Laboratorio de Gentica, en donde se convertira en una de las pioneras de la Citogentica Clnica en Mxico. En 1990 fue jefa del Laboratorio de Citogentica y de 1998 a 2005 coordin la Investigacin Bsica en el INP como Subdirectora de Medicina Experimental. Actualmente se desempea como Investigadora en Ciencias Mdicas F. Es miembro de la Asociacin Mexicana de Gentica Humana, de la Sociedad Mexicana de Gentica (Presidente 1991-1992), del Consejo Mexicano de Gentica, de la Environ mental Mutagenesis Society y de la Asociacin Mexicana de Exbecarios de los National Institutes of Health (NIH). Obtuvo la Medalla Gabino Barreda, en la Facultad de Ciencias, Divisin de Estudios Superiores, de la UNAM. Ha sido acreedora a varios premios a nivel nacional, otorgados por sus trabajos de investigacin y por tesis dirigidas. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores como Investigador Nacional nivel 2. En 2006, la Sociedad Mexicana de Gentica le otorg la medalla al Mrito en Gentica Len de Garay.

Integrantes del Laboratorio de Citogentica.

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Laboratorio de Inmunologa Molecular

Mara Dolores Correa Beltrn
ependiente de la Direccin de Investigacin del Instituto Nacional de Pediatra, el rea realiza investigacin en temas especficos de la especialidad o en colaboracin con otras reas del Instituto, como son problemas de sistema nervioso central con nfasis en trauma; y parsitos, como cisticercos y helmintos.

Principales lneas de investigacin

A mi llegada al Instituto la cisticercosis pas a segundo trmino porque encontr un problema mucho ms grave en nios, que ameritaba mayor atencin: la toxoplasmosis, que en su variante congnita es actualmente la principal lnea de investigacin del Laboratorio de Inmunologa Molecular, en colaboracin con el doctor Ricardo Figueroa, del Instituto Nacional de Perinatologa y est apoyada por CONACYT. Estamos realizando pruebas de diagnstico para madres antes de dar a luz para apoyar el tratamiento previo al nacimiento del beb. Otro proyecto se basa en el Tamiz Neonatal, que durante 20 aos en enfermedades metablicas ha sido dirigido por la doctora Marcela Vela, con quien se colabora en lo que probablemente ser un proyecto ms ambicioso con otras reas de la institucin y otros institutos, involucrando enfermedades infecciosas congnitas como rubola, sfilis y otras. En cisticercosis hacemos estudios epidemiolgicos, de diagnstico y de respuesta inmune. Otra lnea es la de trauma en mdula espinal, invitada por la asociacin Camina, A.C. y en colaboracin con el IMSS. Con el Director de Investigacin del Instituto, el doctor Pedro Gutirrez, colabor en un proyecto de trauma craneal, buscando marcadores de dao neuronal antes de que los nios presenten problemas postraumticos ms severos.

Hay trabajos sobre triquinelosis, enfermedad subestimada que clnicamente se confunde con cisticercosis o fiebre tifoidea, donde se da antibiticos a los pacientes y queda clasificada como salmonellosis, pero nuestros estudios, por anticuerpos, han determinado que en realidad son casos de triquinelosis.

Algunos de los logros

Desarrollamos mtodos de diagnstico serolgico y molecular. En toxoplasmosis desarrollamos una manera diferente de abordar el problema, especialmente en casos de trasplantados o enfermos con SIDA, aunado a la consejera mdica a estos pacientes. No es fcil diagnosticar la fase aguda de esta enfermedad; nosotros descubrimos un mtodo para hacerlo probando la respuesta contra dos antgenos diferentes del parsito. Desarrollamos y adaptamos de la tecnologa reportada en la literatura mtodos para diferentes diagnsticos, entre ellos de captura de antgenos. Tambin nos avocamos a la produccin de anticuerpos monoclonales y a la generacin de reactivos biolgicos nicos y originales. Entre los anticuerpos monoclonales que hemos producido estn contra Taenia solium, cisticercos, contra una de las protenas de toxoplasma, adems de que hemos reunido un banco de pruebas confirmadas en toxoplasmosis, tanto de embarazadas como de recin nacidos confirmados como positivos o negativos, las que son de gran valor por la informacin que puede brindar para el desarrollo de tecnologa.

Toxoplasmosis
La investigaciones surgidas del rea han permitido ampliar el conocimiento en enfermedades como la toxoplasmosis y la produccin de anticuerpos monoclonales.

Respecto a la distribucin geogrfica, epidemiologa e impacto en la salud nacional de esta enfermedad, seala la doctora Correa, es lo primero que vimos, porque no sabamos de qu ta-

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mao es el problema en Mxico; no hay mucha informacin y es un hueco de oportunidad cientfica: en la literatura slo hemos encontrado un estudio de hace 60 aos y otro de 1987 del doctor Velasco Castrejn, junto con algunos reportes de casos. Hicimos dos estudios: uno en mujeres embarazadas en Jojutla, Morelos, donde encontramos una prevalencia altsima de 85 por ciento; datos de estudios realizados en colaboracin con Perinatologa dan una prevalencia de entre 17 y 25 por ciento, aunque esa cifra no nos asombra porque ese es un instituto de concentracin y la toxoplasmosis es un problema muy ligado a Obstetricia. El otro proyecto fue de la frecuencia de esta enfermedad en neonatos, y encontramos que 2 de cada mil nios nacen con sta, sin sntomas, aunque en cualquier momento entre los 3 meses y los 30 aos pueden desarrollar problemas oculares o cerebrales. La gran mayora presentan sntomas antes de los 6 meses de vida, pero con tratamiento oportuno se reduce mucho la generacin de secuelas, por lo que es de suma importancia detectarla en recin nacidos, aunque no tengan sntomas aparentes. El diagnstico inmunolgico ha sido una de nuestras metas ms ambiciosas, por lo que montamos mtodos de diagnstico y adaptamos tecnologa para realizarlo. No hay muchos mtodos efectivos para tratar la toxoplasmosis: aunque hay mucha investigacin en animales de laboratorio o cultivos in vitro, el parsito es muy

nemos que hacer estudios ms grandes, multicntricos, para confirmar los factores de riesgo, porque los pocos casos que hemos visto no lo permiten.

Complicaciones con SIDA

Un problema adicional de la toxoplasmosis es la complicacin que presenta en pacientes de VIH. En personas inmunocompetentes prcticamente no causa problemas clnicos, en la mayora de las personas infectadas por toxoplasma el parsito permanece tranquilo, ya que el sistema inmune lo controla. Pero cuando bajan las defensas se reactiva, reinicia su fase de replicacin y empieza a destruir. De hecho, cuando una persona diagnosticada con VIH se convierte en paciente de SIDA, uno de los principales diagnsticos es en toxoplasmosis y tambin es una de las principales causas de muerte en SIDA o en cualquier paciente tratado con inmunosupresores.

difcil de tratar; es intracelular y muy resistente a drogas. Su dao principal es porque se reproduce mucho y destruye tejido. El frmaco de eleccin a nivel mundial para cualquier caso actualmente es la pirimetamina, que inhibe la dihidrofolatoreductasa, enzima que tiene que ver indirectamente con la replicacin. Junto con la pirimetamina pueden usarse otros macrlidos que inhiben otra enzima ligada a la dihidrofolatoreductasa, como la piramicina, climdamicina, espiramicina, sulfas u otros, que son menos efectivos. Sin embargo, esta droga afecta la produccin de mdula sea, por ende de leucocitos, linfocitos y todas las clulas de la sangre, reduciendo la respuesta inmune, por lo que hay que dar tambin cido flico. El tratamiento dura un ao, lo que es difcil en un recin nacido. Te-

Un grupo de excelencia
Para realizar las investigaciones en el laboratorio, comenta, cuenta con un grupo de excelencia, integrado por Irma Caedo, Jos Luis Hernndez, Heriberto Caballero, Hctor Luna, Esther Caldern, Sandra Murrieta y como colaboradora a una investigadora del InDRE, Edith Medina, as como varios alumnos de maestra y licenciatura.

La doctora Mara Dolores Correa Beltrn es investigadora en Ciencias Mdicas F en el Instituto Nacional de Pediatra; ha sido Asesora de proyecto CONACYT-Instituto de Investigaciones Biomdicas de la UNAM, Jefe de Departamento (1987-1995) y Directora de Investigacin (1995-2000) en el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) de la Secretara de Salud. Es miembro de la Academia Mexicana de Ciencias; de la Sociedad Mexicana de Parasitologa y de 7 sociedades cientficas nacionales e internacionales. Asesora de la Organizacin Panamericana de la Salud (2002), ha participado y organizado diferentes congresos; es revisora de artculos cientficos en diferentes publicaciones y sinodal de exmenes de grado en la UNAM. Ha dirigido 20 tesis de licenciatura, 2 de especialidad, 10 de maestra y 3 de doctorado. Ha impartido por invitacin 45 conferencias nacionales y 25 internacionales, y presentado en congresos nacionales 223 trabajos y en internacionales 82. Es autora de 65 artculos cientficos en revistas de difusin internacional, 2 en Internet, 7 libros cientficos o tcnicos y 27 captulos en libros cientficos.

Integrantes del laboratorio.

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Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado (CAINM)

Arturo Loredo Abdal
esta Clnica, la primera en su tipo a nivel latinoamericano, seala el doctor Arturo Loredo Abdal, su titular desde hace casi ya 10 aos, no llegan nios que obviamente parezcan ser vctimas de malos tratos, sino por otros motivos, como aparentes accidentes, lesiones en piel, mucosas o huesos, quemaduras y dems.
Al ver eso uno investiga y es cuando se precisa que el menor s es vctima de maltrato, aunque puede presentar otras manifestaciones, como desnutricin, talla baja, sobrepeso, obesidad o algn otro problema; no responde al tratamiento mdico que se le ha prescrito por tener un padecimiento crnico y, en fin, todo el entorno nos hace pensar en el maltrato.

Operacin del rea

Seala que no se trata de un centro de referencia en el aspecto del maltrato, porque no podran desarrollarse todas las acciones respectivas: nosotros vemos al mes de 30 a 40 casos verdaderos de maltrato, surgidos de unas 120 interconsultas de diferentes Servicios del Instituto, en donde los mdicos sospechan que probablemente exista el problema. Nuestra funcin es atender y resolver el problema mdico-quirrgico; desarrollar estrategias de prevencin secundaria para evitar que los nios sean nuevamente maltratados; intervenir desde la esfera de la salud mental para que el nio maltratado no se convierta en maltratador cuando desempee su papel de padre de familia, as como realizar prevencin primaria en todos los nios y adolescentes de nuestro pas, haciendo nfasis en el respeto a sus derechos. Nuestro grupo se integra por su servidor, tenemos mdicos en el rea de Investigacin, una nutriloga, una psicloga, una psiquiatra, un abogado y una trabajadora social.

Orgenes
Empezamos en este quehacer cuando yo era jefe de Medicina Interna: en 1984 detectamos una serie de casos de nios maltratados que haban ingresado al Instituto por otras patologas y, a la hora de revisar lo que les haba ocurrido nos dimos cuenta de que la causa fundamental que generaba el problema era maltrato. En ese entonces publicamos aqu, en el Acta Peditrica y en el Bole tn del Hospital Infantil dos artculos intitulados El maltrato infantil, una realidad creciente en Mxico. De igual manera, en 1994 haba tenido un libro sobre el tema, que gan el Premio Nacional de Administracin Pblica. En ese mismo ao por este tema, gan el premio de la Academia Nacional de Pediatra, cuestiones que, comenta, contribuyeron a incrementar el inters por atender esta patologa. En 1995, el entonces director del Instituto, doctor Silvestre Frenk, me solicit colaborar con l como Subdirector General Mdico y se tuvieron ms posibilidades de desarrollar e impulsar el tema. Se form un grupo especializado, dando origen a esta Clnica, ligada a la Facultad de Medicina de la UNAM.

Determinando las causas del maltrato

Hemos trabajado conociendo los aspectos tpicos de los nios maltratados, las caractersticas de los agresores, los motivos del maltrato y cules eran las situaciones ambientales que funcionaban como detonantes; una vez concatenados esos factores es que se puede hablar de maltrato. Llegamos a conclusiones de que los nios maltratados renen caractersticas que los hacen muy especiales: pueden tener una malformacin congnita, padecer una enfermedad crnica, dao neurolgico de

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severidad variable, puede ser el primognito si es varn o mujer si es ocupa el tercer lugar. De igual manera nos dimos cuenta de que el agresor tambin tiene caractersticas interesantes. Por ejemplo, el agresor fundamental desde el punto de vista de maltrato fsico es la mam; si se trata de abuso sexual, entonces es el pap o el padrastro; habitualmente hay historial de alcoholismo o consumo de drogas, y un porcentaje importante tena antecedentes de haber sido maltratado. En las causas ambientales vimos la prdida del empleo, no tener una familia bien integrada, las adicciones. En cuanto a los estratos socioeconmicos, hay que resaltar que como aqu nosotros recibimos a una poblacin de nivel medio a bajo es donde ms incidencia se ve, pero ya sabemos que el fenmeno se observa en cualquier estrato social, cultural y econmico.

es la labor desempeada por la trabajadora social, que investiga, preguntando a familiares o a los profesores de los nios qu es lo que ocurre fuera de la institucin y en el ncleo familiar del menor. Nuestro brazo complementario son los profesionales de salud mental, psiclogos y psiquiatras que nos ayudan a determinar cul es la condicin psicoemocional de los nios y de los agresores, en donde estos ltimos cursan con alguna enfermedad en un 10 a 15 por ciento. Posteriormente viene la intervencin del rea jurdica para poder establecer cul es la situacin legal del nio, del agresor y del resto de la familia. A su vez este grupo se ve enriquecido por la labor que desempean otros profesionales de la investigacin, para que los datos que estamos recabando puedan ser orientados con base en un anlisis estadstico y metodolgico para poder publicar la informacin resultante y que sirva de apoyo para otros grupos ajenos al Instituto pero que se enfrentan a esta problemtica. El equipo de salud es multiprofesional: socilogos, antroplogos, abogados y gente que est interesada en este tpico. Al mismo tiempo nosotros nos unimos al accionar de otras instancias e instituciones como son las Procuraduras local y federal de Justicia, el Sistema Integral para el Desarrollo de la Familia (DIF) y organizaciones no gubernamentales o personas que trabajan sobre el tema dentro y fuera del pas, lo que brinda a nuestra actividad el carcter de interdisciplinaria, interinstitucional e internacional.

brindarla, resolviendo problemas de ndole mdico-quirrgico.

El INP trasciende con este tema

Al tiempo de que toda la experiencia clnica se publica para difundir lo que se hace en el pas sobre este tema, seala el doctor Loredo, la liga con el rea jurdica es muy importante. Como parte de las acciones de prevencin secundara se tienen relaciones con el rea jurdica delegacional correspondiente para determinar si el menor maltratado va a un albergue temporal, es canalizado a una organizacin no gubernamental o si regresa con sus padres, donde hay el riesgo de que pueda ser nuevamente maltratado o incluso llegar a la muerte. De igual manera, seala, hemos incursionado a la Cmara de Diputados para precisar no el desarrollo de leyes sino la aplicacin humanizada de las mismas. Al mencionar que se ha encontrado inters y sensibilidad en los legisladores sobre este tema, agrega: el problema en general que se ha vivido ante esta problemtica es que no ha habido continuidad en las instancias que de alguna u otra forma deben actuar al respecto: procuraduras, agencias del Ministerio Pblico, legisladores, que cambian cada tres o seis aos, ante lo que frecuentemente uno tiene que volver a comenzar este contacto. Independientemente de ello, uno de nuestros objetivos para el presente ao es incluir en el Programa Nacional de Salud esta patologa, que nos permitira la intervencin de manera continua y sostenida, en todo el pas, de todos aquellos profesionales, instancias y grupos relacionados que tienen que ver con esta problemtica. Y si esto fructifica, exportarlo como tecnologa a otros pases que lo soliciten, especialmente los hispanoparlantes.

Diferentes tipos de maltrato

Tambin comenzamos a ver que el maltrato no solamente era el fsico o el sexual, que son los que mayormente se notan: tambin estaba el maltrato psicolgico y la negligencia, adems de otras que establecemos como poco consideradas, tales como el sndrome de Munchausen, el abuso fetal, el ritualismo satnico, el maltrato tnico, la ausencia y otros. Sobre el sndrome de Munchausen, comenta que se caracteriza por ser el agresor, generalmente la mam, y que el menor presenta una serie de manifestaciones clnicas que generalmente son difciles de probar: que tiene fiebre, que no quiere comer, que es muy irritable, etctera, como justificante para que el menor reciba atencin mdica. El mdico no encuentra anormalidades y en algunos casos el agresor modifica las muestras, que desorientan en diagnstico con resultados anormales obtenidos de muestras alteradas, lo que provoca que los menores sean hospitalizados o inclusive sometidos a intervenciones quirrgicas. La madre habitualmente es amable y solcita con el personal; es de nivel socioeconmico medio o alto, informada desde el punto de vista mdico y conoce a detalle la historia clnica de su hijo. Todo ello ahora sabemos que es parte de una personalidad especialmente patolgica en este tipo de mujeres, lo que nos permite sospechar de entrada, cuando traen un historial de atenciones mdicas previas.

Las tres lneas fundamentales de accin

En el Instituto desarrollamos tres lneas de accin bsicas: la investigacin, fundamental para poder sustentar las estrategias de accin y de prevencin, sabiendo cmo es nuestro entorno, nuestro ambiente, la idiosincrasia de la gente que interviene en el problema, etctera. No solamente es mdica, sino social, epidemiolgica y clnica. La segunda lnea es la docencia. Estamos conscientes de que los profesionales que atienden esta patologa tienen que estar preparados para poder hacerle frente. Por ello se desarrolla un curso de postgrado para mdicos especialistas, validado por la UNAM, del cual vamos en la cuarta generacin, lo que implica que este grupo va a salir del Instituto a convertirse en lder e intentar replicar nuestro quehacer en las reas donde est trabajando. Adems tenemos cursos de maestra, porque la violencia es un problema de salud pblica muy importante. De igual manera se intenta impactar en la currcula de los mdicos que se estn preparando para ser pediatras, as como incursionar en la preparacin de los estudiantes de Medicina para que su formacin sea ms real y eficiente. Finalmente, en el aspecto de la asistencia, en la que no tenemos gran problema al encontrarnos debidamente preparados para

El doctor Arturo Loredo Abdal es fundador de este hospital que en su momento se denominaba Hospital del Nio del IMAN. A lo largo de 36 aos ha desarrollado las actividades asistenciales en el Departamento de Medicina Interna durante 25 aos, siendo el jefe del mismo de 1976-1995. Fue Subdirector General Mdico de la Institucin de 1995-1997. A partir de 1997 a la fecha es Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado cuya trascendencia le ha permitido un amplio reconocimiento en Espaa, Latinoamrica y en Mxico. Actualmente, es Investigador en Ciencias Mdicas de los Institutos Nacionales de Salud, as como, profesor de posgrado del curso para mdicos especialistas Atencin Integral al Nio Maltratado y profesor de asignatura de la Maestra Salud Mental Pblica de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Es acadmico titular de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatra, siendo de esta ltima presidente en el bienio 2001-2003. Actualmente es Coordinador Latinoamericano de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE) sobre el tpico Maltrato Infantil.

La importancia del trabajo multidisciplinario

Todo este accionar que se ha planteado nos lleva a la conclusin de que el trabajo que se debe desempear para atender esta problemtica mdico-social es trabajar en equipo, en forma multidisciplinaria. As, hemos constituido un grupo de trabajo que est encabezado por un pediatra, gineclogos, ortopedistas, intensivistas, urgencilogos, dentistas, entre otros. Despus est nuestro brazo derecho, que

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Programa de Trasplantes de Clulas Hematopoyticas (Mdula sea)

Alberto Olaya Vargas
ionero en Mxico en el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas en nios, de lo cual dan cuenta las diversas investigaciones publicadas a nivel nacional e internacional, este Programa, que actualmente ha validado su eficacia y la necesidad de aplicarlo a nivel nacional y que recibe apoyo institucional y del Seguro Popular, se ha ido desarrollando exitosamente formando recursos humanos especializados con grupos en diferentes puntos de la repblica, para brindar atencin de alta especializacin a nios con padecimientos hemato oncolgicos cuyo diagnstico es sombro.

La idea de formarlo surge en el Instituto debido a que a nivel mundial haba evidencias de que este tipo de trasplante era una teraputica de gran beneficio en algunos casos particulares de leucemia, refiere el doctor Alberto Olaya Vargas, Coordinador de este programa, dependiente de la Subdireccin de Hemato Oncologa del Instituto Nacional de Pediatra.

Se abren nuevas posibilidades

En el Instituto se hicieron esfuerzos para el transplante de mdula por distintos personajes, algunos de los cuales fueron alentadores. En junio de 1998, a mi regreso de la Universidad de Louisville, en Estados Unidos, nos dimos a la tarea de comenzar con el Programa de Trasplante Autlogo de Mdula sea, es decir, donde el mismo nio era su donador y posteriormente hicimos trasplantes alognicos, con donadores dentro de la misma familia, sobre todo hermanos. Finalmente se inici con donadores no relacionados y result una experiencia muy interesante, tanto a nivel de las enfermedades malignas como de las no malignas y se abri la posibilidad de hacer trasplantes no slo en nios con enfermedades hemato oncolgicas, sino neurolgicas, por atesoramiento lisosomal, entre otras, con lo cual el programa comienza a crecer en su parte de investigacin y se establecen convenios con diferentes instituciones, seala, todo lo cual sirvi para ahondar en las investigaciones y adquirir mayor experiencia a este respecto. Esto es un hecho relevante dentro de nuestro programa porque hasta el inicio del mismo las clulas de cordn umbilical se traan del extranjero. As, por primera vez logramos obtener estas clulas en Mxico, procesarlas y congelarlas en nuestro pas y trasplantarlas en un nio mexicano, con lo que el programa del Instituto entra en una nueva era que nos permite hacer trasplantes de donadores no relacionados, bsicamente de cordn umbilical, lo que nos pone a la vanguardia porque el Instituto Nacional de Pediatra ofrece prcticamente a cualquier nio las diversas modalidades que se realizan en diferentes partes del mundo.

Porcentaje de xito
El porcentaje de xito depende de varios factores y de la enfermedad. Por ejemplo, para la leucemia granuloctica crnica estamos en los estndares que reporta la literatura internacional: 80 por ciento de los nios estn curados. Sin embargo, tenemos protocolos para enfermedades en las que hemos podido disear una casustica: en las leucemias agudas, habitualmente trasplantamos a los nios despus de recadas tempranas y en este grupo de pacientes se logra rescatar a cerca de 40 por ciento, cifra significativa considerando que son pacientes con pronsticos muy desfavorables. Otro grupo de pacientes con tumores slidos, de muy alto riesgo, con nios que desde el momento en que se diagnostican tienen una esperanza de curacin con tratamiento convencional menor a 25 por ciento, en el INP estamos logrando una curacin global del

Primeros logros
En 2002 en el al Childrens Memorial Hospital de Chicago, Estados Unidos, recib una nueva formacin en el rea de trasplante de mdula sea y coincide esto con el hecho de que en Mxico se daban los primeros trabajos de trasplante de clulas de cordn umbilical obtenidas de madres mexicanas y trasplantadas en nios mexicanos en el Instituto, por lo que al me involucr directamente en ello.

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60 por ciento. En el grupo de pacientes con inmunodeficiencias hemos podido alcanzar un porcentaje de xito en curacin de 50 por ciento. Entonces, si todos ellos se incluyen en un solo grupo, el 60 por ciento de los nios que estamos trasplantando contina vivo al da de hoy, lo cual es tambin un dato significativo considerando la gravedad de las enfermedades, los pronsticos sombros y cuya sobrevida, al momento del diagnstico est en riesgo.

para que el trasplante de clulas hematopoyticas sea considerado dentro del mismo ya como una parte fundamental de los tratamientos que puede ofrecer al pblico. Evidentemente nos interesa convertirnos no solamente en un centro que trasplante nios, sino que haga investigacin en esta materia, que explore las reas clnicas y bsicas en lo que se refiere a las clulas progenitoras El Instituto es pionero y lder en Mxico de este tipo de hematopoyticas, que tienen trasplantes muchas vertientes por investigar en cuanto a su aplicabisechar: realmente no hay un acto quirrgi- lidad en diversos padecimientos, lo que co. nos va a permitir en un futuro utilizarlas para reconstituir tejidos como el cardiaco, Es un proceso que dura 45 das en promesenquimatoso, seo, nervioso como medio desde su preparacin hasta el egre- neuronas o gla. so del paciente. Seguiremos formando recursos humanos y generando guas que permitan a la genIniciativa que se expande te que egrese del Instituto llevar un protoEl Programa de Trasplante de Mdula colo definido de atencin a diferentes parsea comenz como una iniciativa de un tes de la repblica, con resultados evaluaServicio de tres personas. Al pasar los dos, sin tener que pasar por todo lo que aos, los resultados y lo interesante del nosotros pasamos en la fase de aprendiprocedimiento hizo que un grupo muy im- zaje, experimentacin y generacin de coportante de personajes se fuera involunocimientos. crando, seala el doctor Olaya. Adems de seguir dando la atencin a esHoy no hablamos de un Servicio sino de tos nios con un tratamiento altamente soun Programa, que involucra en forma difisticado y de alta calidad, queremos dejar recta a 25 personas, quienes adems de de ser slo un Servicio de Trasplante para cumplir sus responsabilidades instituciona- convertirnos en lo que sera una Unidad de les dedican parte de su tiempo al mismo y Terapia Celular. que a su vez lideran a diferentes grupos dentro del rea de los laboratorios: Banco A partir de 2006 el transplante de mdula de Sangre, Gastronutricin, Servicios inter- sea as como otros padecimientos relaconsultantes como Enfermera, Trabajo cionados con cncer en nios y adolesSocial y Psico Oncologa, entre otros. centes, cuentan con financiamiento explcito del programa Nacional de Seguro PopuA diferencia de otros grupos donde sola- lar; con ello tendremos la oportunidad de mente una o dos personas quisieron hamejorar la atencin y avanzar en los ascerlo todo, nuestro grupo se caracteriza pectos tecnolgicos y de recursos que se por ser multidisciplinario y multi institucio- requieren. nal, con gente muy capacitada que acompaa al paciente en los diferentes procesos, desde que llega y es candidato a ser trasplantado, cuando se realizan los exmenes de histocompatibilidad, la seleccin El doctor Alberto Olaya Vargas es graduado de del donador, hasta que sale del trasplante la Facultad de Medicina UNAM. Posgrado en y en el seguimiento de las complicaciones Trasplante de Mdula sea en la University of post trasplante. Lousville, Blood and Marrow Transplant Pro -

Papel resolutivo del trasplante

El trasplante de mdula sea o de clulas progenitoras hematopoyticas es realizado en este Programa con la obtencin de clulas tanto de cordn umbilical como de sangre perifrica o de mdula sea. El tipo de trasplante depende del protocolo que estemos utilizando; lo hacemos habitualmente una vez, pero puede hacerse dos o tres veces si el paciente as lo requiere. Lo ideal es que nosotros diseemos un tratamiento en donde el trasplante tenga un papel resolutivo ante el problema por el que el paciente llega con nosotros.

Obtencin de clulas progenitoras

A diferencia de los trasplantes en rganos slidos, que requieren un acto quirrgico, este es un trasplante que tiene su fundamento en el laboratorio: nosotros no manipulamos rganos sino tejidos, en este caso el hematopoytico; se obtiene sangre ya sea del cordn umbilical, especficamente del tramo que queda entre la placenta y el mun del ombligo, o de la sangre perifrica a travs de una mquina de afresis en el Banco de Sangre o a travs de mltiples punciones directamente de la mdula sea. Una vez que obtenemos las clulas progenitoras, no podemos entrar, como en el caso de un rgano slido, a operarlo y quitarlo, porque el tejido hematopoytico est distribuido en toda la anatoma dentro de los huesos planos del paciente. Entonces se da tratamiento ablativos con quimioterapia, radioterapia o terapia biolgica con inmunoglobulinas o anticuerpos monoclonales, con el fin de destruir las clulas neoplsicas y las hematopoyticas propias del paciente. Mediante un catter central infundimos al torrente sanguneo las clulas hematopoyticas, las que a travs de un sistema de receptores reconocen el estroma medular, es decir, el lugar donde se reproduce la mdula sea, en donde vuelven a implantarse. Esto es un poco como sembrar y co-

Perspectivas
Todo lo anterior nos ha ayudado a convertirnos en un centro de referencia a nivel nacional, de manera tal que estamos recibiendo a pacientes que vienen de cualquier parte de la repblica e incluso de Centro y Sudamrica. Nuestra perspectiva inmediata es que el Programa se consolide dentro del Instituto,

gram. Posgrado en Trasplante de Progenitores Hematopoyticos de sangre de cordn umbilical en el Childrens Memorial Hospital de Chicago, EUA. Posgrado en Maestra en Ciencias Mdicas, UNAM. Onclogo Pediatra adscrito al Servicio de Oncologa y Coordinador del Programa de Trasplante de Progenitores Hematopoyticos del Instituto Nacional de Pediatra. Investigador en Ciencias Medicas B, Institutos Nacionales de Salud. Presidente de la Comisin de tica del INP. Certificado por los Consejos Mexicanos de Pediatra y Oncologa

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Subdireccin de Recursos materiales

Ernesto R. Cern Martnez
a Subdireccin de Recursos Materiales es un rea de servicio que tiene como objetivo principal la adquisicin, almacenamiento, control y distribucin de los insumos, para el desarrollo de las actividades del Instituto Nacional de Pediatra, seala el doctor Ernesto Rubn Cern Martnez, titular de esta Subdireccin.

Garanta en el abasto de insumos

El reto de esta Subdireccin es mantener el abasto del Instituto en general, lo cual genera dinmicas intensas. Atendemos solicitudes de las diversas reas que forman parte del INP para el desarrollo de las actividades mdicas, de investigacin, enseanza y administracin. Aunado a lo anterior, la nueva administracin del INP ha emitido una serie de polticas y disposiciones orientadas a tener suficiencia de medicamentos, material de curacin e insumos en general. Para que ello sea posible, el propio doctor Guillermo Slomon Santibez ha gestionado contar con el presupuesto suficiente para cubrir todas las necesidades. Sin lugar a dudas el proceso de abasto permanente y suficiente a una institucin de las dimensiones de este Instituto es una labor compleja y delicada, para lo cual se est incorporado un sistema informtico en el rea de Administracin, el que nos permitir medir, por Servicio, el consumo de medicamentos y material de curacin; y en las reas administrativas el consumo promedio de materiales de oficina. En 2006 se ejercieron para este rubro 191 millones de pesos, de los cuales una proporcin importante se destin a medicamentos, lo que es una de las lneas principales de esta institucin: la atencin de los pacientes. Otra parte igualmente importante es la Enseanza, en la que se inserta toda la parte de docencia, formacin de residentes y educacin mdica continua. Y la otra parte fundamental, que va de la mano de la asistencia y la enseanza, y que hace de ste un Instituto Nacional de Salud, es la investigacin, sin la cual seramos solamente un hospital de especialidades.

Principales rubros de gasto

La mayor erogacin se realiza en medicamentos, material de curacin, reactivos para estudios de laboratorio y gabinetes.

Proceso de licitacin
Hay que cumplir con una serie de normas que establece la Ley de Adquisiciones y su reglamento, as como el reglamento interno de la institucin, que dirigidos por la Secretara de Salud nos dicen cmo debemos desarrollar este proceso. Las licitaciones son un concurso pblico en el que, una vez que el rea usuaria determina los requerimientos, se procede a la verificacin de la solicitud considerando el consumo registrado y se pide la confirmacin del pedido, siendo estas reas las que dan el detalle tcnico de sus requerimientos. Una vez que stos han sido validados, ya sea por el rea mdica, de investigacin o enseanza, publicamos en Internet dichas necesidades, siguiendo la normatividad y de esta manera cualquier proveedor que tenga la posibilidad de concursar, est en igualdad de circunstancias.

Almacn general.

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Funcin Pblica, a los rganos fiscalizadores correspondientes como la Contralora Interna, la auditora externa, entre otros. Se les muestra documentacin para que puedan analizarlo y se les invita a que estn presentes en los concursos y verifiquen el proceso, lo cual permite dar a los procesos toda la transparencia que se requiere.

nan las empresas que surtirn en cantidades y fechas acordadas. Para su funcionamiento los almacenes observan una normatividad especial, incluida en ella la Norma Oficial Mexicana, donde deben cumplir con una serie de requisitos, desde la estructura y espacios hasta el estibaje y resguardo de sustancias y medicamentos controlados, esto ltimo a cargo de una qumica farmacobiloga. Todos lo que est en almacenes cuenta con seguros contra siniestros al igual que el resto de los bienes del INP, adems de que se realizan dos inventarios por ao, aunque la ley nos obliga slo a uno. Ello para dar mayor transparencia al proceso y detectar fallas de manera oportuna. Adquisiciones se integra a su vez por tres coordinaciones: una de contratos, otra de licitaciones y otra ms es responsable de las compras directas. Existen contadores, as como un abogado que nos asesora para que cubrir el aspecto legal de los diferentes procesos, adems de tcnicos calificados y personal secretarial para llevarlos a cabo. Tenemos un margen aproximado del 20 por ciento del gasto total para realizar compras directas, que responden a necesidades inmediatas, como la urgencia de tener un medicamento que no estaba en el Programa de Adquisiciones, que sali recientemente al mercado o que es de un caso que llega al hospital, no programado, concluye el doctor Cern.

reas que integran a la Subdireccin

A efecto de mantener activo y autosuficiente al Instituto, sin duda alguna esta rea debe enfrentar una serie de retos. Sobre los mismos, el doctor Cern Martnez comenta: tenemos dos grandes reas de las que se desprenden todas las actividades de la Subdireccin. Son Control de Bienes y Almacenes, y la otra es Adquisiciones, cada una con alrededor de 70 personas.
Farmacia.

Para determinar al ganador de un concurso de licitacin se evala la calidad del producto, que el proveedor tenga la capacidad de surtirlo, una serie de documentos y registros que son muy importantes y de entre todos los que cumplan con este requisito se selecciona a quien d el precio ms bajo, que ser a quien se adjudique la licitacin. El proceso y su ejecucin se informa, en concordancia con la Secretara de la

El Almacn tiene como principal funcin el resguardo y control de inventarios, operando sistemas que permiten medir el consumo de cada rea del INP y, de esta manera, anticipar las compras y evitar el desabasto. Hay algunos procesos en los que compramos mes a mes y otros en donde se hacen licitaciones anticipadas. Un mes antes de que venza el ao, se llevan a cabo los concursos para comprar los suministros y al iniciar el siguiente ao tener el abasto calendarizado, donde se asig-

El doctor Ernesto Rubn Cern Ramrez es Subdirector de Recursos Materiales del Instituto Nacional de Pediatra. De 2002 a 2005 fue Director de Servicios Mdicos y Asistenciales de la Secretara de Seguridad pblica (SSP) y de 1989 a 2001 fue Coordinador General Mdico de los Servicios Mdicos Hospitalarios de BANRURAL. Actualmente es profesor titular de la especialidad de Medicina Interna avalada por la Universidad La Salle con sede en el Hospital ngeles Mocel. Asimismo, colaborador en la elaboracin de exmenes del Consejo Mexicano de Medicina Interna para las certificaciones y recertificaciones de especialistas del ramo. Ha sido tambin profesor adjunto del Curso de Actualizacin Clnico Teraputica de la Escuela de Medicina de la Universidad Anhuac; profesor adjunto del internado de pregrado de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle y coordinador de la Divisin de Medicina Interna del Hospital ngeles Mocel.

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Subdireccin de Hemato Oncologa

Roberto Rivera Luna
n 1975 no exista en el Instituto Nacional de Pediatra un Servicio de Oncologa, refiere el doctor Roberto Rivera Luna, Subdirector de Hemato Oncologa en esta Institucin. Fue hasta 1976 que se form una pequea Unidad, que constaba tan slo de cinco camas.

Crecimiento en respuesta a las necesidades

Tengo de laborar aqu 29 aos, de tal manera que dentro de los onclogos pediatras no slo del Instituto sino considero que a nivel nacional, cuento con el mayor nmero de aos dentro de la especialidad. Con el tiempo he podido presenciar cmo esto ha ido creciendo en forma exponencial, tanto desde el punto de vista de infraestructura hospitalaria como en la cantidad de recursos humanos avocados a ello. En la actualidad, la Subdireccin de Hemato Oncologa tiene a su cargo varios Servicios que trabajan en forma sincrnica para el manejo del nio con cncer, lo que es una de las grandes prioridades en el pas. Por ende, una institucin como sta ha crecido en forma por dems importante. En la Subdireccin tenemos tres reas bsicas: asistencia, investigacin y enseanza, que son sustantivas y que cada uno de los Servicios que la conforman las desarrollan activamente. En el momento actual tenemos Servicios de Oncologa Mdica, de Hematologa, de Radioterapia, de Terapia Ambulatoria y un quinto que est en proceso de formacin, que es el de Trasplante de Mdula sea, todos los cuales estn enlazados en forma muy estrecha, adems de que se coordinan siguiendo los tres parmetros ya enunciados. cimientos. Sin embargo, en el grupo etreo de 4 a 14 aos se ha convertido en la segunda causa de muerte. Se ha considerado, a nivel nacional, que existen 122 nios con cncer por cada milln de habitantes menores de 15 aos; si tomamos en consideracin, por ejemplo, la ciudad de Mxico y su rea metropolitana con sus 20 millones de habitantes, y que en la zona la mitad de la poblacin son menores de 18 aos, tendremos que al menos 1,220 nios podran tener cncer, lo que hace que esta enfermedad adquiera proporciones importantes por el crecimiento que presenta este grupo de padecimientos. Desde el punto de vista de la frecuencia del cncer en nios, a nivel no slo del Instituto Nacional de Pediatra sino incluso mundial, los principales padecimientos son las leucemias agudas, los linfomas, tumores del sistema nervioso central, tumores seos y en quinto lugar el tumor del rin. Si tomamos en cuenta, desde el punto de vista epidemiolgico, qu tantos nios fallecen por cncer, la casustica nacional es limitada por mltiples razones: desde el advenimiento del Seguro Popular en 2005 las cosas paulatinamente han ido cambiando en forma muy favorable, especialmente para nios de escasos recursos. En nuestro Instituto, en promedio 75 por ciento de nios con cncer logran curarse y cuando hablamos de curacin no es una definicin filosfica sino real, que implica que el paciente est fuera de cualquier tipo de manifestaciones y evidencias de que tuvo ese tumor o leucemia y de que se encuentra en vigilancia a largo plazo, por lo menos a tres aos. As, se considera que estos nios se encuentran en supervivencia libre de enfermedad o curados; el 25 por ciento restante desafortunadamente, aqu y en pases desarrollados representan grandes retos para la Medicina, que por muchas razones, sobre todo de ndole tcnico, no pueden lograr una curacin y llegan a fallecer.

Inexorable aumento de cncer en nios

El cncer en nios se ve con mayor frecuencia despus de los 4 aos de edad, seala el doctor Rivera Luna, debido principalmente a que los nios que llegan a esa edad han sobrevivido, gracias a campaas de salud de prevencin y erradicacin de diversos pade-

rea de aplicacin de quimioterapia.

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evitan esas hospitalizaciones y slo se hacen para aquellos nios con diagnstico reciente, los que presentan complicaciones o en los que se necesita replantear otras formas de tratamiento. El resto de los nios se manejan en Unidades de Terapia Ambulatoria como sta, tan flamante, que ha sido posible gracias al entusiasmo y liderazgo muy especial del doctor Guillermo Slomon, nuestro Director General, que viendo la necesidad de nuestros nios, promovi y ejecut la obra desde el punto de vista arquitectnico y financiero con gente muy especializada en este tipo de obras, para que los nios reciban su quimioterapia en un ambiente agradable, amigable, y no tengan que internarse. Es un sitio en el cual se trata de evitar a toda costa la agresin y la indiferencia; se busca dar atencin con calidad y calidez.

expandir nuestros nexos en cuanto a investigacin se refiere, por lo que todos los miembros de esta Subdireccin hemos ido adquiriendo esa solidez. Una de las lneas actuales de investigacin ms importantes en el Instituto es la del retinoblastoma y su posible relacin con el Virus del Papiloma Humano, trabajo que se sigue desarrollando.

Enseanza
En cuanto a la Enseanza, llevamos siete libros publicados, con diferentes enfoques: desde los que se publicaron en 1979 hasta el ltimo que acaba de salir. Estos enfoques han sido para el mdico general pediatra, el hematlogo, el radioterapeuta, entre otros, tratando de cubrir un espectro muy amplio dentro de un programa de educacin mdica continua para todos aquellos mdicos que en algn momento de su vida profesional llegan a atender nios con cncer. Asimismo, podemos presumir que de los 105 onclogos pediatras certificados por el Consejo Mexicano de Oncologa a nivel nacional, nosotros hemos producido 80 de ellos, lo cual es sumamente importante porque 105 onclogos pediatras para una poblacin de 105 millones de habitantes en un territorio de 2 millones de km2 es insuficiente. De tal manera que uno de los grandes proyectos por parte de la Direccin General es promover las residencias en esta especialidad, para que estos elementos, una vez que terminen su formacin vayan a diferentes plazas en la repblica para dar atencin a los nios con cncer, mxime que con el advenimiento del Seguro Popular nos hemos convertido en el hospital cardinal para ste. Por ello, lo que hacemos es formar recursos humanos mdicos y despus localizar geogrficamente los sitios a donde puedan ir a desarrollarse estos alumnos.

La quimioterapia ambulatoria ha sido un gran avance con beneficios tanto para el paciente como para la institucin. Si tomamos en cuenta el promedio nacional fuera del Instituto, nosotros estamos en una condicin muy favorable en relacin con otras instituciones. Pero Mxico no es el Instituto Nacional de Pediatra y el promedio actual de mortalidad estimado, nacional, no institucional, es de 50 por ciento. Puede ser que instituciones hermanas como el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez puedan tener tasas de supervivencia similares a las de nuestro Instituto.

Conjuncin de experiencia y capacidad en la asistencia

En la actualidad estamos viendo alrededor de 600 a 650 nuevos pacientes por ao, y un promedio de 3,800 a 4,000 pacientes subsecuentes, de tal manera que estamos atendiendo a cerca de 5 mil pacientes anualmente. Constituimos un centro de referencia muy importante a nivel nacional por diversas razones: la magnitud del Servicio, que es el ms grande en la repblica; la infraestructura hospitalaria con que se cuenta es realmente de un tercer nivel y comparable con cualquier hospital en pases desarrollados. En el Sector Salud, el primer trasplante de mdula sea se instituy aqu en 1988: ya tenemos un buen camino andado y bastante experiencia. Nuestros Servicios de Oncologa Mdica Peditrica son punta de lanza en cuanto a tratamientos especializados y sofisticados, del nio con cncer, obtenindose cada da tasas ms altas de mejora de la supervivencia y calidad de vida de estos nios, lo mismo que sucede con el Servicio de Hematologa y la atencin a los nios con leucemia.

Manejo multidisciplinario
Todo esto se est traduciendo en algo muy importante, el resultado de un manejo multidisciplinario, con la participacin de muchas especialidades en beneficio del nio. Esta Subdireccin se ha gestado a travs del tiempo porque se ha visto la necesidad de organizar el manejo multidisciplinario del nio con cncer, en el que lo mismo participan radioterapeutas, onclogos mdicos, hematlogos y otras especialidades asociadas a la Oncologa Peditrica, como todas las de Ciruga que existen en nuestra institucin. De esta manera y con la confluencia de todas esas especialidades y vertientes, se puede decir que esta es la Subdireccin ms grande que existe en toda la Repblica Mexicana: de las cinco camas que haba en 1976 actualmente tenemos 42, con 5 reas de aislados, una Unidad de Trasplante de Mdula sea, magnficas instalaciones para la Consulta Externa y un rea de Terapia Ambulatoria. Sobre esta ltima, en todos los hospitales de tercer nivel, a nivel mundial, se est estandarizando con el fin de bajar los costos de hospitalizacin para, por ejemplo, no tener que incurrir en situaciones como hace 15 aos en que por una aplicacin de quimioterapia endovenosa los pacientes tenan que ser internados; en la actualidad se

Investigacin
Por lo que refiere a Investigacin, hoy por hoy esta institucin, con todos sus miembros y Servicios, realizamos trabajos de investigacin constantemente, publicados en revistas nacionales e internacionales, adems hemos publicado libros que cubren muchas de las necesidades de conocimiento de las que Mxico estaba carente en la especialidad. Se ha generado un acervo que hace que el rea tenga una solidez muy especial, con reconocimiento no slo en el pas, sino en Latinoamrica, en Estados Unidos y en Europa. Hemos tratado de establecer y

El doctor Roberto Rivera Luna es Subdirector de Hemato-Oncologa desde el ao 2000. Investigador en Ciencias Medicas F, Institutos Nacionales de Salud, SS. Investigador del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II. Miembro de las Academias Mexicanas de Pediatra, Ciruga y Nacional de Medicina. Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra y recertificado por los Consejos de Hematologa y Oncologa. Profesor Titular del Curso en Oncologa Peditrica de Posgrado, UNAM. Miembro del cuerpo editorial de cuatro revistas nacionales y tres internacionales en rea mdica. Autor y coautor de siete libros de la especialidad

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Subdireccin de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento

Amalia Bravo Lindoro

l rea es la encargada de realizar los exmenes de laboratorio y gabinete que requiere el mdico como apoyo diagnstico, comenta la titular de SADyTRA, doctora Amalia Bravo Lindoro. Est constituida por cuatro Departamentos:

Anlisis Clnicos y Estudios Especiales

Este Departamento, de grandes dimensiones, realiza pruebas de laboratorio. Se integra por cerca de 250 personas que laboran en tres turnos; prcticamente todos los que trabajan en l son qumicos, adems de contarse con tcnicos y auxiliares de laboratorio. Cuenta con laboratorios de Hematologa, Virologa, Bacteriologa, Parasitologa, Inmunologa, Endocrinologa y uno ms de Histocompatibilidad. Cada uno realiza exmenes especializados, lo cual se hace necesario considerando que en el Instituto hay un gran nmero de especialidades mdicas y tenemos que brindar el apoyo a las reas de atencin que las desarrollan.

Patologa
El Departamento de Patologa es el responsable de dar soporte anatomopatolgico al Instituto: ah se hacen las autopsias para conocer diferentes casos clnicos; tambin se estudian todas las piezas anatomopatolgicas y tejidos que son extrados por ciruga o biopsias, los cuales son enviados para determinar las diversas patologas, brindando un apoyo muy importante para el diagnstico de padecimientos como el cncer o problemas infecciosos, entre otros. Tiene adems un rea educativa y de investigacin muy importante. Abarca prcticamente toda la parte de Medicina y se constituye por aproximadamente 40 personas.

Banco de Sangre
Como su nombre lo dice, su funcin principal es la de captar sangre a travs de la donacin y conservarla para proporcionarla a los pacientes que la requieran. Este Departamento es fundamental porque en el Instituto se maneja un volumen muy importante de trasplantes y cirugas, as como de pacientes oncohematolgicos que requieren transfusin para poder soportar las quimioterapias que son muy agresivas, son ablativas, deprimen la celularidad y ests transfusiones son de gran apoyo en la recuperacin de estos pacientes. Asimismo, en este Departamento se hacen los estudios de VIH/SIDA y de ciertos problemas de tipo infeccioso que son transmitidos por sangre. Para el apropiado manejo de la sangre nos ajustamos a la Norma Oficial Mexicana 003/1993, referente a la captacin, manejo y disposicin de tejido sanguneo humano. Esto con la finalidad de evitar contagios, por lo que a todo donador se le realiza un escrutinio que incluye entrevistas, exploracin y pruebas sanguneas, con objeto de efectuar una adecuada seleccin. Si no tiene patologa, pasa a la extraccin. Se realizan una serie de estudios, como el de VIH, hepatitis, sfilis y una serie de marcadores que indican la contaminacin de la sangre. Todos estos procedimientos son con la finalidad de evitar cualquier po-

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sibilidad de infeccin, adems de obtener tejido sanguneo de calidad. Cabe destacar que por los procedimientos de alta calidad, tanto el Departamento de Anlisis Clnicos y Estudios Especiales como el de Banco de Sangre tienen la certificacin ISO 9001/2000

Radiologa e Imagen
Este Departamento realiza todos los estudios radiolgicos y de imagen como apoyo al diagnstico de patologas: placas de rayos X, ultrasonido, tomografa, resonancias, fluoroscopias y dems. Es una parte fundamental para el diagnstico clnico.

Servicios Auxiliares
Aunado a los cuatro Departamentos de diagnstico ya mencionados existen otros tres Servicios, que son el de Neurofisiologa, en donde trabajan aproximadamente 15 personas y se realizan encefalogramas, potenciales evocados y electromiografas, entre otros estudios de apoyo especializados para evaluar funciones del sistema nervioso central. Otro Servicio que est unido a Radiologa e Imagen es Medicina Nuclear, que apoya con estudios especializados como los gammagramas, tiles para evaluar actividad tumoral o de algunos procesos infecciosos, localizacin y comportamiento de cierto tipo de neoplasias. Finalmente Audiologa y Foniatra, conocido como Comunicacin Humana. En este Servicio hay mayor aplicacin clnica: tenemos la parte de evaluacin de sordera, de paladar, terapia del lenguaje y otras cuestiones tanto en la parte diagnstica como de tratamiento.

Situacin actual
En cuanto a equipamiento, seala la doctora Bravo Lindoro, ste se ha mejorado en la administracin del doctor Guillermo Slomon, especialmente en la parte de Radiologa e Imagen. No slo en cuanto a modernizacin tecnolgica, sino se ha realizado una intensa labor de capacitacin en todas las reas. Con esta infraestructura la Subdireccin realiza en promedio un milln de estudios anualmente.

Dicha certificacin, que ser muy benfica, aparte de mejorar la calidad, har ms competitivos nacional e internacionalmente nuestros procesos, sern reconocidos y todo ello reflejar una mejor atencin al paciente. Otro de los retos es concluir la digitalizacin de Radiologa e Imagen, que esperamos se termine a fin de ao para la interconexin digital de diferentes reas del Instituto, el manejo de informacin, tener debidamente ordenado y actualizado el expediente clnico, integrar el historial radiolgico de un paciente en un solo archivo e incluir la interpretacin del radilogo en los estudios, lo cual agilizar los procedimientos de consulta. En este rubro tambin es un reto mejorar Medicina Nuclear, especficamente gammagrafa: quisiramos contar con una gammacmara para hacer estudios funcionales y actualizarnos conforme al avance tecnolgico tan apresurado que nos supera, porque da a da la capacidad de los equipos es mucho mayor.

Retos
Actualmente estamos trabajando, y espero que concluyamos a finales de ao, para que tanto el Departamento de Anlisis Clnicos y Estudios Especiales como el Banco de Sangre se acrediten tcnicamente. Esta acreditacin, otorgada por la Entidad Mexicana de Certificacin, es mucho ms que el ISO 9000 para los laboratorios clnicos, donde no slo se involucra la calidad sino la ejecucin tcnica de los procesos.

La doctora Amalia Bravo Lindero es Originaria del estado de Sinaloa. En 2001 hizo rotacin en el rea de Obtencin y procesamiento de clulas progenitoras en el Centro de Transfusin y Banco de Tejidos de V. Hebrn en Barcelona, Espaa. De 2002 a 2005 realiz la maestra en Administracin en Servicios de Salud en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. En el Instituto Nacional de Pediatra ha sido mdica adscrita al Departamento de Banco de Sangre, jefa de Servicio del mismo y desde 2002 Subdirectora de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento. Pertenece a diferentes sociedades mdicas como la Sociedad Americana de Hematologa, Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, Asociacin Mexicana de Pediatra, Grupo Colaborativo Iberoamericano de Medicina Transfusional y la Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional.

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Departamento de Radiologa e Imagen

Mara Antonieta Mora Tiscareo

erteneciente a la Subdireccin de Atencin, Diagnstico y Tratamiento (SADyTRA), dependiente de la Direccin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra, el Departamento de Radiologa e Imagen est a cargo de la doctora Mara Antonieta Mora Tiscareo, quien sobre el mismo refiere:
Este Departamento actualmente ha crecido en una forma muy importante, ya que cuando lo recib en 1984 slo contaba con cinco salas de Radiologa, un ultrasonido y 10 tcnicos que despus se incrementaron a 12. Sin embargo, en el presente contamos con 6 salas de Radiologa, 2 de tomografa, una de resonancia magntica, una de intervencionismo y dos ms de ultrasonido como equipo fijo, adems de los equipos porttiles, de los que tenemos el ultrasonido ms moderno, el Logic Book, que incluye Doppler. Actualmente tenemos 30 tcnicos y 8 personas en apoyo administrativo; aumentamos de 2 a 8 mdicos. Asimismo, contamos con el Curso de Subespecialidad de Radiologa Peditrica .

Variedad de estudios
Los estudios que realizamos son prcticamente de todo tipo, desde radiolgicos simples convencionales hasta los ms elaborados de resonancia magntica y los de intervencin. Cabe decir que estos ltimos slo los llevaban a cabo algunos neurocirujanos. Sin embargo se implement en el Instituto y actualmente se lleva a cabo tanto en su variante diagnstica como en la teraputica en forma muy importante. La parte diagnstica sirve para valorar pacientes y la teraputica para tratarlos, sobre todo en formaciones vasculares de cara y el resto del cuerpo. Se hacen radiografas de trax, abdomen, placa simple para todo tipo de pacientes; adems de estudios de miembros inferiores y superiores, sobre todo para pacientes que pueden tener malformaciones congnitas, como las de crneo; as como estudios de tomografa computada con reconstrucciones tridimensionales. De igual manera se hacen estudios para diagnstico de tumores, lo que ha elevado en forma importante el nmero de pacientes oncolgicos, puesto que el diagnstico se hace en forma mucho ms pronta en comparacin a lo que se haca en aos anteriores. Para ello contamos con todos los mtodos, como son la tomografa computada y la resonancia magntica. Igualmente para pacientes oncolgicos son necesarios los estudios con ultrasonido para valorar ojo, retinoblastomas, lo que nos permite llegar a un diagnstico definitivo en forma muy temprana. En cuanto a otros tipos de patologa, como son las infecciosas o genticas, tambin hacemos diferentes estudios, como los de hueso en los que se detectan malformaciones a nivel de tejido y estructura sea.

Atencin
En cuanto al universo global de atencin nosotros tenemos aproximadamente al mes de 700 a 800 tomografas computadas; 500 estudios de ultrasonido; 250 resonancias magnticas; 40 estudios en el rea de intervencin y el resto de estudios son de Radiologa general, haciendo un gran total que vara entre 4,800 a 5,200 estudios. El Departamento de Radiologa e Imagen es autosuficiente en el sentido de que tiene la capacidad de realizar todo tipo de estudios de su especialidad: no tenemos que referir a otras instituciones a

Tomografa computada.

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gen, hacer terceras dimensiones o reconstrucciones y todo lo que el radilogo necesite para dar un diagnstico. Adems de eso se instal la red para que los mdicos en las reas de Terapia Intensiva, de Urgencias, de Neonatos, quirfanos o en sus consultorios tengan estaciones de visualizacin para ver las radiografas en el momento en que lo soliciten, ya que tenemos un servidor informtico que almacena todas las imgenes. Igualmente contemplamos introducir el sistema RIS (Sistema de Administracin Radiolgica) con el que en el mismo momento en que el mdico est viendo la imagen va a contar con la interpretacin del radilogo, lo cual ser muy importante tener simultneamente. Incluso se podr tener acceso remoto desde o hacia otras instituciones que soliciten informacin, un estudio o interpretacin por parte nuestra, o que nosotros solicitemos la interpretacin de otro radilogo. Este sistema remoto puede ser a nivel nacional e incluso si se requiriese, a nivel internacional, lo cual nos dara beneficios muy importantes.

que ya tienen las bases suficientes en Radiologa general. Quienes participan en el curso permanecen durante tres o cuatro meses en cada una de sus reas, que van desde Radiologa simple, estudios de fluoroscopia, ultrasonido, tomografa computada y resonancia magntica. En forma menos importante pasan por intervencin, ya que es parte de la subespecialidad. Sin embargo a los alumnos s se les da la oportunidad de que asistan y ayuden al mdico radilogo pediatra que est realizando este tipo de estudios. El curso se imparte por mdulos que abarcan desde la enseanza de padecimientos de origen gentico, metablico, infeccioso y oncolgico para que vean todas las reas de estudio. Adems de tomar clases, que ellos mismos o un mdico adscrito puede impartir, hacer revisiones bibliogrficas una vez por semana; tambin semanalmente se presentan casos-problema y exposicin de casos interesantes. La enseanza, aparte de las clases, es tutorial, ya que cada uno de los alumnos va pasando con diferentes mdicos adscritos cuando estos realizan algn estudio y lo interpretan. Dichos mdicos brindan asesora personal y presencialmente a los alumnos: es como si fuera una clase particular para cada alumno que est en esa rea.

ningn paciente para que se le realicen estudios, lo que hasta hace ao y medio todava se vena haciendo cuando no se contaba con la resonancia magntica, lo que ha sido un logro muy importante. Se adquiri a fines de 2005 y se termin de instalar en abril de 2006, lo cual vino a dar autosuficiencia al rea y ahora, en lugar de enviar pacientes a otras instituciones, nos son referidos de ellas para la realizacin de diferentes tipos de estudio. Entre las instituciones que ms refieren pacientes para esto, estn los Institutos Nacionales de Rehabilitacin y de Enfermedades Respiratorias. El Instituto Nacional de Cancerologa y el de Ciencias Mdicas y Nutricin comparten un PET-CT que esperamos en algn momento poder utilizar, puesto que sera una ayuda muy beneficiosa, pero por ahora es ms importante complementar el sistema de digitalizacin, con revelado lser. Esto se inici a partir del ao pasado y mi proyecto es que concluya en este ao o principios del prximo. Contamos con las estaciones de trabajo con las cuales puede manipularse la ima-

Curso de Radiologa Peditrica

Bien conocida es la escasez de mdicos radilogos en nuestro pas, la cual en el caso de los radilogos peditricos es mucho ms notoria, por lo que uno de los propsitos del Instituto en general y del Departamento en particular es contribuir a la formacin de nuevos recursos humanos para suplir las carencias que se tienen al respecto. Este curso, seala la doctora Mora Tiscareo, dura un ao completo y a l ingresan mdicos radilogos, lo cual nos permite que ellos puedan avanzar ms en el conocimiento de la Radiologa Peditrica, por-

La doctora Mara Antonieta Mora Tiscareo ha sido en el Instituto Nacional de Pediatra mdica adscrita al Departamento de Radiologa e Imagen, del que desde 1984 es la titular. De igual manera, es profesora titular del Curso de Posgrado para Mdicos Especialistas en Radiologa en dicha institucin. Est certificada desde 1975 y cuenta con Certificacin Agregada en Radiologa Peditrica. Ha estado presente en 39 cursos nacionales y 7 internacionales, adems de haber presentado 25 trabajos libres y haber participado como conferencista en 105 ocasiones. Es autora y coautora en 47 publicaciones nacionales y 14 internacionales, ha dirigido 7 tesis y ha obtenido distinciones en 37 ocasiones por su colaboracin en diferentes asociaciones mdicas, perteneciendo a la Asociacin de Mdicos del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra; Asociacin Mexicana de Pediatra; Colegio Interamericano de Radiologa; International Pediatric Asso ciation; The Radilogical Society of North America y Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen.

Resonancia magntica.

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Departamento de Consulta Externa

Mara de la Luz Iracheta Grez
a Consulta Externa en el INP es un rea clave para su funcionamiento. Una de nuestras funciones, quizs la primordial, es la seleccin de pacientes para la atencin hospitalaria, comenta la titular de este Departamento.

Atencin especializada
Siendo este un hospital de alta especialidad, atiende a poblacin con ciertas caractersticas: no est abierto para cualquier patologa sino que se atienden slo enfermedades muy graves y complejas. As, la funcin de la Consulta Externa es asegurarnos de que los pacientes que aqu se atiendan renan dichas caractersticas. Cuando no es as se canalizan a otros hospitales a travs del rea de Trabajo Social. Son pacientes con padecimientos congnitos como cardiopatas, malformaciones cardiacas u ortopdicas graves de columna o miembros inferiores; con problemas degenerativos como la artritis reumatoide, lupus, esclerodermia; con problemas oncolgicos, tumores cerebrales, de ovario, leucemias, entre otros, es decir, que requieran una atencin especializada, de tercer nivel. La poblacin que asiste a la Consulta Externa, que va desde recin nacidos hasta los 18 aos de edad, es de dos tipos: abierta, aquella que por una enfermedad sentida o real acude a la institucin en busca de ayuda. La otra es a travs de la referencia desde otras Unidades de menor complejidad que solicitan sean atendidos u hospitalizados aqu a travs del sistema de referencia-contra referencia.

Historias Clnicas
Una funcin relevante del Departamento es la elaboracin de Historias Clnicas de los pacientes: una vez que se determina que el paciente amerita ser visto aqu, se procede a la elaboracin de su Historia Clnica, completa, por ende larga y detallada. En breve entrar en operacin el sistema automatizado de expediente electrnico. Con las notas de evolucin, la Hoja de Preconsulta, adems de que estamos empezando con el sistema de referencia-contra referencia, posteriormente entraremos tambin con poblacin abierta y se harn digitales las Historias Clnicas, las Notas de Evolucin y todo lo que tenga que ver con el Expediente Clnico.

Estructura
Situada en la planta principal del Instituto, el rea cuenta con doce consultorios para la atencin, una sala de somatometra y dos oficinas. Est conformada por una jefa de Departamento y seis mdicos adscritos, de los cuales cinco son de base y otro ms que rota tres meses por el Servicio de Medicina Interna o del de Nio Maltratado. El total de residentes que hacen dicha rotacin es de siete, adems de contarse con cuatro enfermeras y tres secretarias.

Cantidad y tipo de consultas

La cifra diaria que se da para pacientes de primera vez es de 50; no se ha incrementado, pero los pacientes que vienen son seleccionados cada vez ms cuidadosamente, para verificar que cumplan con el perfil correspondiente.

La atencin y cordialidad son parte de la labor asistencial que se brinda.

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Al ser una asistencia especializada no es posible atender a todos los pacientes que vengan, entre los que hay muchos que no ameritaran la consulta en la institucin, misma que adems, por su nivel de especialidad inherente es muy cara y debe ser precisamente enfocada. As, el nmero de consultas no se ha incrementado pero s la complejidad de los pacientes. Vemos aproximadamente de 14 mil a 18 mil pacientes al ao. Aquellos padecimientos por los que se abre expediente en la Consulta Externa de Pediatra en primer lugar son problemas de tipo congnito cardiopatolgicos. En segundo lugar estn los problemas de tipo neurolgico, incluyendo los de tipo convulsivo y los degenerativos o tumorales de sistema nervioso central. En tercer lugar tenemos los problemas de tipo ortopdico, que tienen tambin que ver con cuestiones genticas: malformaciones de cadera, pie equino varo, alteraciones de columna y diferentes sndromes congnitos raros, de los que al ser un centro de referencia vemos muchos. El aspecto respiratorio tiene tambin bastante peso, porque muchos pacientes con problemas de asma o alrgicos respiratorios son tratados aqu. Aunque no son problemas que se consideren de alta especialidad, este es un centro de formacin de recursos humanos mdicos en el rea peditrica de los mismos, por lo que se maneja un volumen importante de pacientes con estas patologas.
Compromiso y entrega distinguen al personal del rea.

en promedio quince aos de experiencia; son profesionales certificados en el rea peditrica; algunos de ellos con formacin en subespecialidades y con gran experiencia en enseanza y diagnstico clnico, todo lo cual, aunado a las propias normas, polticas, mstica y dinmica del Instituto garantizan la ms alta calidad y humanismo en el servicio.

salud teniendo como eje al pediatra integral. Este es un proyecto reciente y en el cual se rotar por los Servicios de Hospitalizacin en apoyo al manejo peditrico integral, ya que en algunos Servicios existen mdicos sin formacin peditrica de base como ortopedistas, otorrinolaringlogos, oftalmlogos, neurocirujanos o cirujanos cardiovasculares.

Retos
Uno de los retos principales que tenemos es consolidar el sistema de referencia-contra referencia, de manera que los pacientes que atendamos y presenten problemas serios cada vez sean mejor canalizados para su atencin. Otro de los retos es poder integrarnos a travs de un modelo de asistencia a la Mara de la Luz Iracheta Grez, lleva laborando en el IPN 22 aos, donde ha tenido la oportunidad de ser mdica adscrita (1984-85), jefa de Servicio (19851987) y jefa del Departamento de Consulta Externa de Pediatra desde el ao de 1992. Est certificada y recertificada por el Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, del cual es asociada, as como de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica, de la Sociedad Mdica del Instituto Nacional de Pediatra, de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Adems de ser socia fundadora del Colegio Mexicano de Pediatra. Es autora de 8 publicaciones, entre las que destaca el libro Atlas de Diagnstico por Inspeccin (2 tomos). Asimismo ha sido catedrtica adjunta de Pediatra de pregrado en la UNAM (1982-1985) y titular del cursos de pregrado en Pediatra en la misma institucin educativa (19972004), adems de colaborar en diferentes cursos de la especialidad en la UNAM, UAM, universidades Anhuac, La Salle e IPN.

Calidad en el servicio
Sin duda, la calidad de la gente que trabaja en esta rea es muy importante; los compaeros que estn conmigo tienen

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Unidad de Cuidados Paliativos

Armando Garduo Espinosa

Los cuidados paliativos son parte de un modelo de atencin que se otorga a pacientes con enfermedades incurables, que estn en fase terminal y que sus expectativas de vida son menores a seis meses. Tambin se les dan a pacientes con enfermedad crnica, con mala calidad de vida como repercusin de dicha enfermedad.
Estos cuidados estn destinados a brindar mayor calidad de vida, no es su objetivo central prolongarla o acortarla, sino promover que el nio est lo mejor posible, de preferencia en su casa, sin dolor, con su familia, con apoyo psicolgico y con el mejor nivel de autonoma posible, entre otros propsitos, refiere el doctor Armando Garduo Espinosa, al cargo de la Unidad de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Pediatra.

Idea que cuaja con la madurez institucional

Los cuidados paliativos funcionan desde hace al menos 20 25 aos en Europa, teniendo un buen desarrollo en ese continente; en Estados Unidos 20 por ciento de los hospitales de alto nivel los tienen y se encuentran en los programas de estudio. Desde 1992 haba, en el Instituto, la iniciativa de hacer un rea de Cuidados Paliativos porque este hospital tiene una alta cantidad de pacientes graves, con enfermedades crnicas, muchos de ellos con cncer. Prcticamente podra decirse que 30 por ciento de los pacientes del Instituto tienen enfermedad crnica, no en fase terminal pero que posiblemente van a requerir algn da de cuidados paliativos. Se ha intentado dar una respuesta de calidad para este tipo de pacientes, que permita con bases fundamentadas evitar esfuerzos innecesarios por curar lo incurable, lo cual slo genera desgaste y sufrimiento para el paciente, gastos innecesarios para la familia y la institucin.

Se buscaba una respuesta clara para estos nios que necesitaban de atencin ms humanizada, integral, enfocada a aliviar, a propiciar que sus familias estuvieran ms unidas, con fortaleza para afrontar lo inevitable, que es la muerte temprana del nio. Esa idea pudo capitalizarse hasta hace cerca de dos aos cuando se logra tener una respuesta madura institucional para este tipo de pacientes, que necesitan otro enfoque en el tratamiento, que haga mejorar la calidad de vida durante el tiempo que le queda de vida.

Programa de asistencia domiciliaria

En Mxico existen pocas Unidades de Cuidados Paliativos para nios, por lo que contar con una en este Instituto es realmente muy satisfactorio desde el punto de vista de los beneficios para los pacientes, los padres, el personal de salud y la institucin. En nuestro pas este es un programa novedoso en nios. Por supuesto, el Instituto Nacional de Cancerologa tiene desde hace ms de 10 aos un programa, muy avanzado, pero el cncer en adultos es diferente a padecimientos en menores. Muchos de estos nios fallecen en su casa, en donde los apoyamos con un programa de visitas domiciliarias, con el que no slo se prodigan los cuidados paliativos a estos menores, sino que ha permitido sacar del estado de desolacin a los padres que estn perdiendo un hijo.
Un equipo multidisciplinario brinda apoyo a estos pacientes.

Ello, aparte de dar un servicio de calidad, nos permite tambin de manera paulatina, humanizar la atencin en la institucin: el personal se va contagiando de un enfoque nuevo y el producto final

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decirles la verdad en forma clara y precisa. Esto tiene que hacerlo un grupo de personas con experiencia, y prepararse desde antes de la muerte para que los padres puedan asimilar la problemtica. Y, ms fuerte an, tambin se tiene que decir a los nios la verdad completa. De manera precisa y acompaando siempre el dolor, debemos decirles que hay una enfermedad importante, que deben venir al hospital con frecuencia, que necesitan exmenes, que hay complicaciones, que las cosas sern difciles y se necesita fortaleza. Los nios comprenden perfectamente cuando las cosas van bien o no, no hay manera engaarlos, por lo que se requiere hablar con ellos a fondo, de manera suave, dosificada, pero completa y sin engaos.

mdico se convierte en amigo de los nios. Ese es el llamado Cdigo Verde, que permite a los integrantes de esta Unidad una amplia libertad de accin y el apoyo del grupo mdico del Instituto, dada la trascendencia de su labor. Por ello hay planes en el Instituto de crecimiento y fortalecimiento de esta rea, porque existe la necesidad real de tratar a nuestros pacientes con este enfoque. Y no slo nos hemos quedado en la parte ejecutiva: hemos publicado tambin mucho a este respecto, se han hecho plticas, es una produccin desde todos los puntos de vista. Finalmente, el doctor Garduo insiste en la necesidad imperiosa no slo de que el rea crezca sino de que esta nueva visin en la Medicina se haga extensiva a todas las instituciones de salud en el pas, y mientras ms pronto, mejor. Esta Unidad en pionera en Mxico a nivel peditrico y, seala su titular, ha llevado el conocimiento por todos lados: la experiencia en el Instituto Nacional de Pediatra es enorme en este rubro y, por supuesto, estamos ms que dispuestos para compartirla y hacerla llegar a cualquier punto del pas. Queremos presentarlo, que la gente tome estas ideas y que les puedan servir. Hasta ahora el impacto ha sido increble; la gente ve el tema como novedoso, satisfactorio, acorde a los tiempos, benfico y sobre todo humano. El paciente terminal es uno de los grandes temas de la Biotica y para nosotros, su mejor atencin es nuestro principal reto.

Estructura de la Unidad
ser una mejor relacin del mdico con los pacientes, siendo ms solidarios, ms cercanos y ms comprometidos con ellos. El mejor producto de un programa como este es el aspecto humano de la actividad mdica, amn de que puede generarle a la institucin un ahorro muy importante desde el punto de vista financiero. Actualmente la Unidad de Cuidados Paliativos est conformada por cuatro personas: una enfermera de mucha experiencia en Tanatologa; una anestesiloga algloga tambin con mucha experiencia; un psico onclogo de gran experiencia en manejo de nios con cncer, y estoy yo coordinando a la Unidad. Evidentemente, alrededor de la misma hay un grupo de trabajo enorme, con los residentes, los mdicos de base, trabajadoras sociales, con quienes interactuamos constante y estrechamente. No tenemos un rea fsica, sino que vamos a ver a los pacientes a cada uno de los Servicios, donde interactuamos con los mdicos, damos recomendaciones, ponemos notas en los expedientes y hacemos una serie de actividades relacionadas con nuestro propsito.

Necesario impulsar los cuidados paliativos

Asimismo, seala el doctor Garduo, en la medida en que la ciencia y la Medicina avancen, se requerir este enfoque de la atencin, porque se pueden propinar derrotas a la enfermedad pero no se vence a la muerte. Es necesario impulsar los cuidados paliativos, que son un imperativo en el mbito mdico de este pas; las instituciones de salud deben acordar la forma en que la respuesta social organizada se proporcione de manera ordenada, que madure y atienda cualquier situacin y caminen al mismo ritmo siempre con una respuesta igualitaria e incluyente. As, ante el aumento en la expectativa de vida en el pas y los consecuentes padecimientos y complicaciones que ello trae, los pacientes necesitan una respuesta de la Medicina Paliativa para que la parte final de su vida tengan el mejor nivel de calidad posible.

El Cdigo Verde
La Organizacin Mundial de la Salud tiene una estrategia que se llama De la Equidad, que dice que la Medicina debe ser preventiva; debe fomentar y mantener la salud; debe aliviar el sufrimiento y el dolor causado por las enfermedades, pero la atencin de los incurables es una prioridad. Aqu en el Instituto la atencin de los pacientes con enfermedades incurables se convirti no slo en una prioridad, sino en un compromiso que abarca los mbitos tico, mdico, social, econmico: tenemos una filosofa de atencin integral a nios con enfermedad terminal, que se estructura con polticas que permiten que dicha atencin sea de calidad, clida, cordial, tica, humanizada, completa, para brindar, sin excesos, lo que el nio necesita, pero tampoco privndolos de nada, donde el

El doctor Armando Garduo Espinosa ha sido mdico adscrito a Urgencias (1985-89 y 200104); jefe del Departamento de Educacin Continua (1989-2001); mdico especialista B, Coordinador de la Unidad de Cuidados Paliativos y de la Clnica de Atencin Integral a Nios con Sndrome de Down del INP. Est certificado por el Consejo mexicano de Certificacin en Pediatra y a la fecha ha realizado 157 publicaciones, siendo miembro del Comit Editorial de Acta Peditrica de Mxico de 1987 a 2001, as como del libro Procedimientos Mdico-Quirrgicos en Pediatra (McGraw Hill Interamericana, 1999), del libro Biotica (misma editorial, 2001), del libro El Nio Enfermo (Ed. Manual Moderno, 2006) y editor asociado del libro El Pediatra (McGraw Hill Interamericana, en prensa). Pertenece a la Asociacin Mexicana de Pediatra, a la Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra, al Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, a la Academia Mexicana y a la Sociedad Mexicana de la misma especialidad.

Informacin plena, parte del cuidado

La muerte de los nios es un fenmeno antinatural: los nios son proyecto, son promesa, son el futuro de la humanidad. Inevitablemente, cuando se da la noticia a los padres de que un nio fallece, hay que

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Subdireccin de Consulta Externa

Alejandro Serrano Sierra

sta rea cuenta con aproximadamente 155 profesionales distribuidos en los diferentes Departamentos y Servicios. Los Departamentos son Trabajo Social, Consulta Externa, Medicina Comunitaria y Archivo Clnico. Otras reas y Servicios son Rehabilitacin, Relaciones Hospitalarias, Salud Mental, Coordinacin Interinstitucional, Epidemiologa, Medicina Preventiva y Control Estadstico.

Informacin y comunicacin para un mejor servicio

Quizs el Departamento que mayor nmero de gente concentra es el de Relaciones Hospitalarias, que es de gran importancia para la institucin, porque es el que establece el primer contacto y los vnculos con los familiares de los pacientes, los orienta, informa, gua y canaliza para que el servicio sea el mejor. Adems, brinda una pltica a los familiares que quizs sea nica en muchos de los hospitales peditricos del pas, que es sobre induccin al proceso hospitalario, donde se informa a los padres o tutores de los pacientes cules son las reglas del juego al recibir la atencin, cules son sus derechos y cules sus obligaciones, por qu es ste un hospital de tercer nivel y por qu estn aqu. Tambin les hacemos una encuesta para conocer qu saben de la institucin, cules son sus temores o cules las angustias que ms reflejan al acudir en busca de atencin. Todo esto, con el objeto de reorientar y mejorar el servicio que se brinda, lo cual queda de manifiesto en un segundo cuestionario que se aplica al final de la atencin, donde se externan las opiniones y comentarios sobre la misma, donde en la inmensa mayora de las ocasiones se plasman comentarios de agradecimiento al permitrseles conocer ms la institucin e informarles adecuada y oportunamente sobre los procesos en sus familiares. Al mismo nio, de acuerdo a su capacidad y condiciones, le explicamos cul es su padecimiento, en qu consiste. El apego y continuidad en el tratamiento, est ms que demostrado, son mayores cuando se tiene conciencia de qu es, cmo se hace y para qu sirve: mientras ms clara sea la informacin y ms cercano el contacto con los pacientes, mejor ser el resultado de la atencin que les brindamos. nen un ttulo que los acredita como mdicos generales. Muchos de ellos no slo terminan Pediatra sino que siguen realizando subespecialidades peditricas, lo que sin lugar a dudas, de entrada, ya habla de la calidad de la atencin que se brinda en el Instituto.

Objetivo fundamental
Esta Subdireccin tiene como objetivo fundamental analizar, coordinar, planear, ejecutar y evaluar los proyectos y acciones relacionadas con la atencin mdica. Esta es una institucin de tercer nivel particularmente vinculada con la Investigacin, la Enseanza y la Asistencia mdica, donde el aspecto ms importante lo constituyen los pacientes, desde recin nacidos hasta los 18 aos de edad, ya sean referidos o que acuden por primera vez. Curiosamente, por ser un instituto de atencin de la infancia y la adolescencia tenemos que correlacionarnos de una manera significativa con las mams, por lo que una forma de obtener informacin acerca de los padecimientos es a travs de los padres. No es infrecuente que tengamos que contra-referir a muchos de estos pacientes a los niveles que les corresponde, porque la gente, con la fama del Instituto y sabedores de que aqu se recibe a todos los nios y se les brinda una atencin de excelencia, acuden por sta aunque no les corresponda. Tambin toma parte en la planeacin, coordinacin y supervisin de proyectos que derivan en nuevos y mejores modelos de atencin para la infancia y la adolescencia, donde no slo se brinda atencin mdica, sino que se procura mejorar su calidad de vida en forma integral, como seres biopsicosociales.

Atencin con calidad

Una de las polticas institucionales de mayor relevancia y que en la administracin del doctor Guillermo Slomon ha recibido un impulso inusitado es la mejora continua en la calidad de la atencin: estamos realizando un programa de gestin de la calidad mdica de vanguardia, que tenga un rigor metodolgico, que se desarrolle con seguridad. Algo que le sorprende mucho a la gente cuando viene a este hospital es que todos los mdicos que estn en el mismo, aunque estn cursando algn ao de la especialidad en Pediatra, todos tie-

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Patologas de alta complejidad

Como institucin de tercer nivel vemos patologas de alta complejidad, pero somos el primer contacto de la mayora de los pacientes que acuden a la misma, especialmente de los que nos son referidos. Como resultado de la transicin epidemiolgica el Instituto se ha convertido en un centro de referencia de pacientes que nos envan hospitales de primero o segundo nivel o centros de salud, los que requieren una atencin de alta especialidad o recursos de infraestructura o tecnologa como los que tenemos. Diariamente recibimos de 45 a 50 pacientes que de la Consulta Externa son derivados a las reas de especializacin, incluyendo las psicoemocionales que cada da retoman un papel ms importante debido a la transicin epidemiolgica mencionada. Antao los problemas gastrointestinales o las infecciones respiratorias eran los problemas ms comunes; hoy estos padecimientos han quedado relegados y vemos muchos ms problemas crnico-degenerativos, probablemente el cncer es uno de los que con mayor frecuencia estamos viendo, junto con los padecimiento congnitos, malformaciones y las enfermedades crnico-degenerativas. Tambin las enfermedades que se relacionan con el periodo perinatal son de las ms importantes.
Departamento de Consulta Externa.

con problemas agregados al padecimiento base que dio origen a su consulta inicial.

las campaas nacionales que efecta la Secretara de Salud. Tambin buscamos evitar que, estando internos pacientes con padecimientos infecto-contagiosos, estos se diseminen dentro del hospital. Con objeto de evitar infecciones nosocomiales, seala, no es necesario que nios que lleguen para ser evaluados en la Consulta Externa ingresen al edificio de Hospitalizacin, porque el paciente que viene a consulta podra contraer una de las infecciones en el hospital, que son de grmenes muy resistentes, sino que tambin personas que vienen de fuera podran ser fuente de contaminacin para los internos. Por este motivo, comenta, es que se han iniciado las obras de construccin de la Torre de Consultorios, en la parte frontal del Instituto, sobre Avenida de los Insurgentes, que independientemente de permitir aumentar la cantidad de consultas y tomas de muestras, propiciar un ms efectivo aislamiento entre la Consulta Externa y el rea de Hospitalizacin.

Labor con impacto social

Muchas de las actividades que se realizan en las diferentes reas de la Subdireccin no slo tienen un impacto tangible y casi inmediato en la salud de los pacientes, sino que tambin un claro impacto social. Como ejemplos el doctor Serrano menciona dos casos: En el Departamento de Rehabilitacin no slo se busca la mejora en el aparato locomotor de los pacientes, sino que se pretende, desde el punto de vista social, integrarlos a la comunidad para que hagan su vida lo ms cercana posible a lo considerado como normal. En el Departamento de Medicina Comunitaria se ha realizado un proceso de reingeniera en virtud de que tiene una repercusin intra y extra hospitalaria, teniendo el objetivo de que los beneficios de la atencin impacten a la comunidad, puesto que al ser el Instituto el rgano rector en Pediatra en el pas, evidentemente de l derivan normas, guas de tratamiento, procedimientos, conductas y modelos de atencin. En este rediseo del rea se considera una estrecha y permanente interaccin con instituciones de salud de todo el pas para brindarles la asesora y apoyo que requieran para el desarrollo de sus funciones en materia peditrica.

Pobreza y enfermedades infecto-contagiosas

Pese a que en la mayora de los casos las enfermedades crnico-degenerativas (enfermedades del Primer Mundo) estn desplazando a las infecto-contagiosas, relacionadas casi siempre con la pobreza, seala el doctor Serrano Sierra que sta sigue siendo uno de los factores que exacerban los padecimientos en los menores, porque si bien los crnico-degenerativos pueden ser vigilados y controlados, desgraciadamente en muchos pacientes sus problemas se agudizan cuando se infectan. Entonces, la pobreza sigue siendo uno de los factores que condicionan el entorno en donde se desarrolla el paciente, que muchas veces no es el ideal, por lo que teniendo un sustrato o terreno frtil para contraer una infeccin, la contraigan. Si uno de estos nios asiste a la escuela donde haya otros nios infectados o vive en una casa donde no tenga los recursos indispensables como agua potable, sanitario, drenaje, hay un alto riesgo de que se infecte. Por eso es muy frecuente que veamos la sala de Urgencias con pacientes infectados, y, lamentablemente en muchos casos,

Edificio de consulta externa

Otra actividad de relevancia es la vigilancia epidemiolgica. Se vigila el aspecto probablemente ms importante en la Medicina, que es la prevencin: no slo en los nios que ingresan al Instituto, a los que analizamos sus Cartillas de Vacunacin, se evala si tienen la cobertura correspondiente y en su caso les aplicamos las vacunas necesarias, sino la participacin en

Alejandro Serrano Sierra, es cirujano y mdico pediatra, labor en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez como Jefe del Servicio de Consulta Externa (1988-1989); Jefe de Enseanza (1991-1992); Subdirector de Enseanza (1992-1994) y Subdirector de Asistencia (1994-2005). En el Instituto Nacional de Pediatra es Subdirector de Consulta Externa desde el 16 de mayo de 2005 a la fecha. En el rea docente, ha sido profesor en la UNAM (1976-1981) y en la Universidad La Salle profesor y sinodal en los exmenes profesionales, de 1990 a la fecha. Pertenece a la Academia Mexicana de Pediatra, a la Asociacin de Mdicos del Hospital ngeles, a la Asociacin de Mdicos del Hospital Mdica Sur, a la American Academy of Pediatrics y a la Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra.

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