Hospital General de Nios Dr.

Pedro de Elizalde Servicio de Nutricin y Diabetes

DESNU !"#"$N P!"%&!"& SE'E!&

(.) De*inicin+ Es la enfermedad producida por el consumo de reservas y componentes estructurales del organismo debido a aporte insuficiente de nutrientes. En el nio se manifiesta por dficit ponderal y o pondoestatural. ,.) #riterios de internacin+ 1.-Desnutrido de 3er grado. 2.-Desnutrido con edemas. 3.-Desnutrido de 2 3er grado con patolog a infecciosa asociada o con des!idratacin. -.) #ondiciones de inclusin en cada sector+ "e interna en sala de cl nica. En pacientes con s!oc# o des!idratacin severa $ue no responden a la terapia !abitual se reali%ar& interconsulta con '() y se valorar& la posibilidad del pase. ..) /or0as clinicas de presentacin+ (.)Se12n cl3nica+ *arasmo+ Desnutricin calrico-protica, afecta predominantemente a lactantes. -.as!ior#or+ Desnutricin proteica, afecta a lactantes mayores y preescolares.

*i/ta+ *arasmo--.as!ior#or. ,.) Se12n la 1ravedad 4clasi*icacin de G0ez P5E6 1 grado+ Dficit pondera0+ 1 1 al 223 2 grado+ Dficit ponderal 24 al 35 3 3 grado+ Dficit ponderal 213 o mayor -.)Se12n la evolucin+ 6guda+ "e altera la relacin peso para la edad 789E: y !ay mala adecuacin peso9t&lla 789(:. ;rnica+ 6lteracin 89E y adecuacin 89(. "ubaguda+6lteracin 89E, (9E en menor proporcin $ue el peso y 89( normal levemente disminuido. ..) Dia1nsticos di*erenciales+ Debe diferenciarse la desnutricin carencial de la desnutricin secundaria a diversas patolog as como enfermedad cel aca, fibrosis $u stica, cardiopat as congnitas, insuficiencia renal crnica, insuficiencia !patica crnica o ")D6 y en la segunda infancia y adolescencia la anore/ia nerviosa. #lasi*icacin se12n relacin peso5talla

3 dficit + peso pc. 41 para talla < 8eso actual / 111 peso pc. 41 para (alla 6rea normal+ 1 a 53 1er =rado+ 11 a 15 3 2do =rado+ 21 a 25 3 3er =rado+ 31 3 m&s >as tablas de referencia utili%adas para percentilar son las publicadas por la "ociedad 6rgentina de 8ediatr a. 7.)&na0nesis+ ? Enfermedad actual+ edad de comien%o, anamnesis y valoracin de tcnicas alimentar as, registros antropomtricos previos, lactancia materna y su duracin, aporte de suplementos vitam nicos y minerales, incorporacin de semislidos. 6ntecedentes personales+ peso al nacer, patolog a perinatal, enfermedades previas, internaciones, !i@o A. 6ntecedentes !eredofamiliares+ salud y !&bitos de los padres, nBmero de !ermanos, salud y escolaridad, !ermanos fallecidos y causas. 6ntecedentes socioeconmicos+ ingresos familiares, ocupacin de los padres, caracter sticas de la vivienda, provisin de agua, eliminacin de e/cretas. E9a0en *3sico+ ? ? :.) 6l ingreso+ edad cronolgica, peso, talla, per metro cef&lico, percentilos, 3 adecuacin de 89(, signos cl nicos de desnutricin, !ipovitaminosis y ra$uitismo. "eguimiento+ peso diario y adecuacin 89( $uincenalmente. Procedi0ientos dia1nsticos+

? ? ? 8.)

1.-6l ingreso+ >aboratorio+ !emograma, recuento de reticulocitos, transferrina, ionograma en sangre, uremia, glucemia, proteinograma, calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, !epatograma, protrombina, CDD>, E)C 7antec. riesgo presentes: orina, policultivos, E;= en D2. Diagnstico por im&genes+ D/ de tra/, D/ !uesos largos y tobillo en menores de 2 aos y mano y mueca en mayores de 2 aos 7para edad sea:. 2.-"eguimiento+ F>aboratorio+ Eb y reticulocitos cada 14 d as luego de iniciada la terapia con Ge, ionograma diario !asta su correccin aguda, glucemia seriada !asta la correccin, calcemia y protrombina 1 ve%9semana, G6, albBmina, magnesemia, !epatograma cada 14 d as, transferrina previa al alta. FDiagnstico por im&genes+1: D/ tra/ segBn patolog a pleuropulmonar. 2: D/ !uesos largos, mano, mueca, tobillo a los 31 d as. 3.-8ost alta+ >aboratorio+ !emograma, calcemia, fosfatasa alcalina, magnesemia, proteinograma al mes del alta. H-. rata0iento+ ;onsta de dos etapas b&sicamente+ ? De urgencia ? De recuperacin nutricional+ ?

inicial

? ?

de consolidacin post alta

rata0iento de Ur1encia+ Ib@etivo+ corregir las distintas situaciones $ue al ingreso descompensan al paciente. 1:Des!idratacin 6: "in edemas+ ;on s!oc#+ e/pandir con 21 m>9-g con 293 de sol. fisiolgica y 193 de bicarbonato 19J *. "i no responde se puede repetir una ve%. "in s!oc#+ (erapia de De!idratacin Iral 7(DI:. "i est& contraindicado o ante su fracaso,!idratacin parenteral segBn normas del Eospital. K: ;on edemas+ ;on s!oc#+ con oliguria e/trema albBmina lgr9-g peso9dosis en 2 !oras o suced&neos. "in s!oc#+ (DI 2.- 6cidosis metablica+ pE igual o menor de L,21+ corregir para EK de - 11 en 1 !ora y repetir control. 3.-Eiponatremia+ ;on natremia asintom&tica menor de 111 mE$9l o sintom&tica 7coma o convulsiones: menor de 121 mE$9l, corregir con ;lAa al 33+ 4 a L ml9#g en 3 a 2 !s. EC 7;)Aa 213, 14 ml M agua destilada H4 ml:. >uego continuar con re!idratacin endovenosa 7ver norma de des!idratacin: Desto de la natremia asintom&tica corregir en 22 !s segBn frmula+ 7natremia terica - natremia real / 1.3 / -g:. Calor terico de la natremia 131 mE$9> 2.- Eipo#alemia 7menor de 3 mE$9>: ;on cl nica y E;= patolgico corregir con flu@o de 1.2 mE$9-g9! endovenosa !asta su correccin. "in cl nica aportar 2 a J mE$9-g9d a. >as soluciones a infundir deben tener concentraciones entre 21 y 31 mE$9>. 4.- Eipoglucemia+ =lucemia menor a 21 mg3 con o sin s ntomas corregir por v a endovenosa con 211 mg9-g9dosis de de/trosa en solucin al 113 72 ml9-g:. Depetir si no me@ora y luego de@ar un flu@o a H mg9-g9min ba@ando progresivamente !asta de@arlo a 4 mg9-g9min en solucin al 43 o menor. J.- Eipocalcemia+ ;on cl nica+ aporte de gluconato de ;alcio 41 mg9-g9dosis 71.4 m>9-g de solucin al 113: o de ;loruro de ;alcio 21 mg9-g9dosis 71.2 ml9-g de solucin al 113: endovenoso lento y dilu do al 2 o 3 3 en solucin glucosada isotnica. 8ara la v a oral pueden utili%arse sellos con lactato de ;a 411 mg. El gluconato de ;a aporta un 113 de ;a elemental, el ;l;a un 313 y el lactato un L43. L.-Eipomagnesemia+ "i persiste cl nica de convulsiones luego de corregir con ;a endovenoso, dar *g al 243 11 mg9-g9dosis en 11 minutos y repetir cada 2 a 2 !s !asta estabili%ar. "ulfato de *g 24 3 + 1 m> N 241 mg. H.- 6nemia severa+ ;on insuficiencia card aca o Eb menor de 2 g 3 transfundir a 11 m>9-g de glbulos ro@os desplasmati%ados a pasar en 2 !s. 5.-)nfecciones+ Es$uemas !abituales. 11.- >esiones en piel+

;remas evanescentes. 11.- Eipotermias+ *antener ambiente a 2H-31; y controlar temperatura cada J !oras 12.- Eipovitaminosis Citamina -+ 4 mg )* Bnica dosis. Citamina 6+ en -.as!ior#or vit. 6 !idrosoluble+ ler. d a 2 d a O 1 ao 41.111 ') )* o ------111.111 ') oral 1 11.111 ') oral P 1 ao 111.111 ') )* o 211.111 ') oral ------211.111 ') oral

Citamina 6 !idrosoluble 111.111 ') ampollas y comp. S3ndro0e de reali0entacin+ " ndrome producido por la reposicin muy r&pida de nutrientes sin tener en cuenta las modificaciones electrol ticas , minerales y metablicas ligadas a la desnutricin grave. 8or ello es recomendable iniciar la realimentacin 7en el desnutido grave, #.as!ior#or, anore/ia nerviosa: comenzando con la mitad de los aportes y aumentarlos en forma lenta y progresiva ( 10% diario de aumento durante la primera semana). " ntomas y tratamiento+ Eiperglucemia+ regular el aporte de glucosa para mantener niveles de glucemia entre 111 y 211 mgs3 Eipofosfatemia+ (ratamiento de urgencia+ 3 a 2 mg9 -g EC . Depetir !asta alcan%ar fosforemia de 2mgs3. *antenimiento+ 1 a 3 mg9-g 9 d a CI fraccionado en 3 tomas para mantener fosforemia de 3mg3 mayor. Eipomagnesemia+ (ratamiento de urgencia+ 1 a 2 mE$9 -g9 dosis en 11 minutosQ se puede repetir cada 3 a 2 !s en el primer d a. *antenimiento+ 1.4 a 1 mE$9 -g9dia. 7 1 mE$ N 12 mg:.sulfato de magnesio al 243 + 1ml 1. 241 mg. rata0iento de la recuperacin nutricional+ )nicial+ ;uando el paciente est& !emodin&micamente compensado, con tr&nsito intestinal, comien%a esta etapa $ue tiene como ob@etivo la ganancia de peso del paciente. ;uando la adecuacin 89( es O L13 se intenta alimentacin v a oral por 22 !s, si no se logra el aporte, se pasa a enteral continua por sonda nasog&strica. Cer ane/o 3 De acuerdo a evolucin, se ofrecer&n progresivamente alimentos por v a oral y se retirar& la sonda luego de cumplidas 22 !s de recibir RtodoS el aporte por boca. a: 6porte calrico y proteico. "e comien%a con un aporte apro/imadamente de H1 a 111 -cal9-g9d y 1g9-g9d de prote nas. Estos aportes se aumentar&n progresivamente cada 2H-L2 !s. !asta llegar a 3 a 2 g 9-g9d y 141-211 -cal9-g9d.

>as frmulas l&cteas a administrar fueron preparadas para cubrir estos re$uerimientos y adem&s tienen las caracter sticas adecuadas para una correcta absorcin por el desnutrido. Cer ane/o 1-2 )ndicaciones de sonda nasoyeyunal ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Detardo en la evacuacin g&strica. 8osibilidad de reflu@o y aspiracin pulmonar. Dao importante de la mucosa intestinal. ;oma. Cmitos incoercibles Desventa@as de esta v a+ "ortea la barrera antiinfecciosa g&strica. *enor accin de fermentos pancre&ticos. Dificultad de colocacin y fi@acin. *ayor limitacin de la osmolaridad de la frmula 7O311 m*ol9>:

)ndicaciones de alimentacin parenteral ? *ala absorcin refractaria al tratamiento. ? Iclusin intestinal. ? )nsuficiencia respiratoria severa o estados !ipercatablicos $ue impiden cubrir el aporte v a enteral. ? 7Cer norma de 6 8: ? )mposibilidad de v a enteral. ? Enteritis necroti%ante. b: 6porte de vitaminas y minerales. Citamina 6+ 3.111 a 4.111 ')9d. R D+ 1.111 ')9d. R ;+ 41 mg9d. R K12+ 2 mcg9d. Tinc+ 311-241 mE$9d o 11-14 mg9d. *agnesio+ 3-4 mE$9-g9d o 3J-J1 mcg9-g9d. ;obre+ 2.2 mE$9-g9d o H1 mcg9-g9d. 8otasio 4-1 1 mE$9-g9d o 211 a 2.111 mg9-g9d. ;alcio+ 4 mE$9-g9d o 211 mg9-g9d. 6c. Glico+ 1.111 mcg9d. Ao introducir el Ge !asta $ue se encuentre sin diarrea y en franca recuperacin nutricional. 8reparado mineral+ ;)- 25J grM ;lAa 232 gr M "I2*g 41 gr M "12Tn 3 gr M "12;u 1 gr M E2I destilada cantidad suficiente para 2 litros. Dar de 1 a 12 meses+ 3ml 9d a, 1 a 11 aos +Jml9 d a y en mayores 5 ml9d a. "olucin de fsforo+ fosfato dipot&sico+ 211 mg M fosfato monopot&sico H11 mg M E2I !asta 24 ml 7 concentracin 1 gr cada 24 ml :. Dar 1 a 3 mg9 -g9d. 6cido Glico 7sellos:N 1 mg. Dar l sello9d. >actato de ;a 7sellos de 411 mg:+ L4 mg ;a elemental. Dar 1 sello9-g9d. ;omple@os vitam nicos+ Ci-"yneral )*C 8ed. 7ampollas:+ 2 ml9d en goteo o )*, total 3 dosis. >uego seguir con 8rotavita 1.J ml9d.

(odo lo recomendado se cubre con los preparados antes indicados m&s la alimentacin. Es importante garanti%ar un aporte de - de J mE$9-g9d. "i no se alimenta adecuadamente suplementar con -aon 714 ml N 21 mE$:. "i aumenta de peso correctamente agregar "ulfato Gerroso a 3 mg9-g9d. rata0iento de consolidacin El paciente se alimenta por succin a libre demanda y tiene un aporte $ue le permite una curva ascendente de peso. "igue con las vitaminas y minerales. "i la edad lo permite se comien%a con semislidos en forma progresiva, se ofrecen previo al bibern. Estos alimentos no se restan del aporte calrico total en la primera etapa. >os alimentos $ue se indican deben reunir las siguientes caracter sticas. ? "in gluten. ? Ka@o contenido de fibra. ? "in lactosa. ? 6lta concentracin energtica. ? Ka@a concentracin de disac&ridos y alta de polis&ridos. >os alimentos a elegir son !arina de arro%, fcula y !arina de ma %, arro% en grano no integral, carnes bien cocidas y procesadas, banana y man%ana preferentemente cocidas. >a lactosa se incorporar& en forma progresiva a partir del 2 mes de iniciado el tratamiento. En esta etapa la madre traba@ar& en la recuperacin psicomotri% asesorada por psiclogos y psi$uiatras. El tratamiento se basa en la estimulacin temprana. rata0iento post)alta ? ? ? 6limentacin acorde a necesidades. 6portes vitam nicos y minerales. ;ontrol a las 2H !oras del alta en Autricin.

lnterconsultas+ ? ? ? ? Autricin+ diario. =astroenterolog a+ si se sospec!a enfermedad cel aca. 8sicopatolog a+ para reali%ar estimulacin temprana. Iftalmolog a+ en -.as!ior#or.

#ontroles de en*er0er3a+ ? ? ? "ignos vitales cada J !s.o segBn gravedad. 8eso diario. ;ontrol de la alimentacin y cuidado de la sonda 76ne/o 3:.

#ondiciones de alta ? 6bsoluto+ adecuacin 89( P513. ? 6lternativas+ ;on adec. P H13, sin diarrea, con curva de peso en ascenso, libre de infeccin y sin edemas. ie0po de Hospitalizacin+ "e estima en apro/imadamente 21 a 31 d as.

/actores de 0al pronstico+ ? menor de J meses ? Dficit 89( 313 mayor ? Dficit 89E 213 mayor ? 6lteraciones en el sensorio ? >esiones purpBricas ? >esiones cut&neas e/tensas y crnicas ? Des!idratacin grave ? Edemas generali%ados ? 6nemia severa ? )ctericia, =I6( y =8( elevadas ? 8roteinemia 3 gr 3 albBmina 1 gr 3 ? Eipocalcemia e !ipomagnesemia ? )nfecciones intercurrentes+ sarampin- neumon a ? >esiones oculares severas Se1ui0iento "e reali%ar& en el servicio de Autricin, siendo la primera consulta a las 2H !oras del alta, luego semanalmente. ;uando alcan%a el 89( adecuado se controlar& mensualmente.

&NE;$ (. 8DE86D6DI 1. Producto >>8I>) 43. >8I>) 43. (;* 33. >8I>) 43. (;* 43. >>8I>) 43. >8I>) 43. (;* 33. >8I>) 43. (;* 43. &NE;$ ,. 8DE86D6DI 2. Producto -6"1.111 -6"1.111 8I>) 43. -6" 1.111 8I>) 43. (;* 33. -6"1.111 8I>) 43. (;* 43. -6"1.111 -6"1.111 8I>) 43. (;* 33. -6"1.111 8I>) 43. (;* 43.

#al < JL HL 112

Prot. < 2.2 2.2 2.2

0l5=1 141 141 141

#al5=1. 111 131 1L1

Prot5=1. 3.J 3.J 3.J

132

2.2

141 1H1 1H1

15L 121 14J

3.J 2.3 2.3

1H1

212

2.3

1H1

23L

2.3

#al L2 52 121

Prot. 2.2 2.2 2.2

0l5=1. 141 141 141

#al5=1. 111 121 1H1

Prot5=1. 3.J 3.J 3.J

135

2.2

141 1H1 1H1

21H 133 21H

3.J 2.3 2.3

1H1

241

2.3

&NE;$ -. Nor0a de procedi0ientos de ali0entacin enteral por sonda naso1>strica. 1: (ipos de sondas.

>as sondas a utili%ar de eleccin son de poliuretano o silastic. Ao se ponen r gidas con el uso y no dan lesiones de decBbito y pueden de@arse colocadas 2 a 2 semanas. >as de polivinilo no cumplen estos re$uisitos y deben cambiarse cada 2H !oras. 2: (cnica de colocacin.

*edir la distancia nari%- lbulo ore@a - /ifoides M 4 cm. 6 esta distancia marcar la sonda. "i la sonda no es r gida de@ar previamente en la congeladora. >ubricar la fosa nasal e introducirla con suavidad !asta la marca. Gi@ar con tela ad!esiva !ipoalergnica sobre el dorso nasal. Cerificar la ubicacin midiendo el pE del contenido o por burbu@eo g&strico por introduccin de aire. Dotular con la fec!a de colocacin. 3: ;uidado de orificios nasales.

Eigieni%ar cada 22 !s. con agua tibia y lubricar con vaselina. 6nte la suspensin del alimento lavar con agua destilada. Esperar para alimentar una !ora luego de la colocacin. 2: 6dministracin de frmulas l&cteas.

;abe%a a 24 U de preferencia rotar a decBbito dorsal derec!o. ;ambiar los envases de frmula cada 3 o 2 !s. *antenerlos !asta su uso en la !eladera. ;ambiar la tubuladura cada 22 !s. *edir residuo g&strico entre frasco y frasco y lavar la tubuladura. El residuo se reintroduce por gravedad. "i es mayor del 413 del volumen g&strico, suspender la alimentacin por 2 !s. y reprogramar a un goteo menor. 4: ;omplicaciones. Iclusin de la sonda+ "e previene con el lavado peridico y cuidado de $ue los medicamentos $ue se pasan se encuentren en suspensin. Diarrea+ por contaminacin bacteriana o pasa@e r&pido. >esiones g&stricas+ "e previenen utili%ando las de poliuretano y silastic. Distensin abdominal+ "e previene con el control correcto de goteo y de la colocacin. Aorma redactada por+ Ilga Damos, "usana Karbeito, *abel Gerraro, )rene "trasnoy y Elsa ;asela.