Review Article

Journal of
Epilepsy and Clinical Neurophysiology

J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(3):119-123

Transtornos Psiquitricos na Epilepsia: Uma Proposta de Classificao Elaborada pela Comisso de Neuropsiquiatria da ILAE
Gerardo Maria de Arajo Filho*, Vivianne Pellegrino Rosa*, Elza Mrcia Targas Yacubian*
Departamento de Neurologia UNIPETE-UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP

RESUMO Introduo: Um dos aspectos mais importantes da epileptologia o da sua relao com as comorbidades psiquitricas. Transtornos psiquitricos (TP) so associados a praticamente todas as sndromes epilpticas e contribuem para uma maior dificuldade no manejo desses pacientes. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo fazer uma reviso das classificaes dos TP na epilepsia e destacar a proposta elaborada pela Comisso de Neuropsiquiatria da ILAE. Concluso: A proposta de classificao elaborada pela ILAE procurou diferenciar os TP que ocorrem em comorbidade daqueles que refletem atividade epileptiforme ou que ocorrem especificamente na epilepsia, sendo baseada em aspectos clnicos e descritivos mais do que em etiologias. Apresenta ainda critrios bastante claros e operacionais, constituindo-se de grande utilidade para futuros estudos dos quadros psiquitricos na epilepsia. Unitermos: Transtornos psiquitricos, epilepsia. ABSTRACT Psychiatric disorders in epilepsy: a proposal for classification by the ILAE Commission on Neuropsychiatry Introduction: The relationship between psychiatric disorders (PD) and epilepsy is among the most frequent and important aspects of epileptology. PD are present in all epileptic syndromes and contribute to increase the difficulties in treating these patients. Objective: We reviewed the classifications for the PD in epilepsy and highlighted the proposal by the ILAE Commission on Neuropsychiatry. Conclusion: The classification proposal by the ILAE attempted to separate disorders comorbid with epilepsy and those that reflect ongoing epileptiform activity from epilepsy-specific disorders and are based on clinical and descriptive symptoms rather than in etiological classification. It also presents clear and operational criteria that could be of greater utility for future studies of PD in epilepsy. Key words: Psychiatric disorders, epilepsy.

INTRODUO A complexa associao existente entre epilepsia e transtornos psiquitricos (TP) est entre os mais freqentes e importantes aspectos da epileptologia. Estudos na literatura tm enfatizado cada vez mais essa relao, comprovando o crescente interesse pelo tema. Quadros psi-

quitricos esto associados praticamente todas as sndromes epilpticas e contribuem para uma maior dificuldade no manejo desses pacientes e por conseqente comprometimento da qualidade de vida dos mesmos.1,3 Vrias alteraes comportamentais podem ocorrer em pacientes com epilepsia, variando desde quadros depressivos

Received Feb. 22, 2008; accepted Mar. 28, 2008.

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e ansiosos at quadros psicticos potencialmente graves. Outros transtornos comportamentais especificamente ligados epilepsia podem ocorrer, tais como os transtornos afetivos e somatoformes interictais e traos especficos de transtornos de personalidade como a sndrome de GastautGeschwind.4,6 As dificuldades para estabelecer a freqncia de TP nas sndromes epilpticas, no entanto, so inmeras. A prevalncia e gravidade dos quadros psicopatolgicos encontrados nos estudos variam de acordo com uma srie de fatores demogrficos (estudos populacionais versus estudos em centros tercirios), clnicos (tipo de sndrome epilptica, gravidade e freqncia das crises, tipo e nmero de drogas antiepilpticas) e psicossociais (estigma, existncia e qualidade da rede social de apoio).4,8 Alm disso, os critrios diagnsticos utilizados para a classificao dos TP na epilepsia variam consideravelmente, havendo controvrsias na literatura acerca de como e onde descrever e classificar os quadros de comportamento especificamente ligados referida doena.8,9 Existem divergncias quanto ao papel desempenhado pela epilepsia no desenvolvimento dos diferentes quadros psiquitricos, que podem ocorrer tanto em comorbidade como ser um aspecto da prpria crise epilptica.10 A possvel existncia de quadros psiquitricos particulares epilepsia tambm controversa, apesar de estudos cada vez mais comprovarem a estreita relao existente entre a referida doena e determinadas alteraes comportamentais.10 A Tabela 1 resume os diferentes quadros psiquitricos e sua respectiva relao com a epilepsia.
Tabela 1. Quadros psiquitricos e relao com a epilepsia.
Quadro psiquitrico Todos os transtornos psiquitricos descritos na CID-10 e no DSM-IV Tipos de transtornos T. do humor T. de ansiedade T. psicticos T. de personalidade Relao com a epilepsia Nenhuma. Ocorrem em comorbidade doena crnica Manifestaes comportamentais das prprias crises epilpticas

cao dos TP na epilepsia, que visa tanto a uma maior organizao dos mesmos como a separar os TP que ocorrem em comorbidade daqueles que refletem atividade epileptiforme ou que, ainda, ocorrem especificamente nas sndromes epilpticas.10 O presente trabalho pretende destacar as novas recomendaes realizadas pela referida subcomisso da ILAE em relao ao diagnstico e classificao dos quadros psiquitricos na epilepsia, com o objetivo de esclarecer os mdicos neurologistas e no-psiquiatras que trabalham em epileptologia e de orientar os futuros estudos na rea. ASPECTOS RELACIONADOS S COMORBIDADES Pacientes com epilepsia, da mesma forma que pacientes com outras doenas crnicas, apresentam uma maior prevalncia de alteraes comportamentais e TP associados em relao populao geral.8 A Tabela 2 descreve a prevalncia dos principais TP entre os pacientes com epilepsia e na populao geral.
Tabela 2. Prevalncia dos transtornos psiquitricos na epilepsia e na populao geral
Transtorno psiquitrico Transtornos do humor (depressivos) Transtornos de ansiedade Psicoses Dficit de ateno com hiperatividade Pacientes com epilepsia 24-74% Populao geral 3,3% Distimia 5-17% Depresso maior 5-7% TAG 1-4% Transtorno do pnico 0,7-1% Esquizofrenia 4-12%

10-25%

2-9% 12-37%

TAG: transtorno de ansiedade generalizada.

Sintomas psiquitricos Status parcial ictais/peri-ictais simples Status parcial complexo Status de ausncia Psicoses ictais Transtornos interictais especficos da epilepsia Psicose ps-ictal Psicose interictal Psicose alternativa Quadros afetivosomatoformes Grupo hiper-tico Grupo viscoso Grupo lbil

Manifestaes comportamentais que ocorrem especificamente em pacientes com epilepsia Alteraes de personalidade possivelmente ligadas progresso da doena

Transtornos de personalidade especficos da epilepsia

A Comisso de Neuropsiquiatria da International League Against Epilepsy (ILAE) elaborou uma proposta de classifi120

Tais comorbidades, no entanto, muitas vezes no apresentam aspectos suficientes para diferenci-las dos TP encontrados associados a outras doenas ou aos TP encontrados na comunidade, tais como transtornos depressivos e ansiosos de leve a moderada intensidade. Pacientes com epilepsia tambm apresentam TP mais graves, como o transtorno afetivo bipolar (TAB) e a esquizofrenia, cuja sintomatologia pode ser considerada semelhante quela de pacientes sem epilepsia.10 Em tais situaes, deve-se ignorar a epilepsia e classificar os TP de acordo com os critrios diagnsticos convencionais j existentes, como o DSM-IV e a CID-10.11,12 Tal procedimento de ignorar o quadro de epilepsia defendido pela proposta da ILAE e visa a que se previna o uso inespecfico da categoria de transtorno secundrio a uma causa orgnica, que existe em ambas as classificaes e que no contribui para um maior entendimento da epidemiologia dos TP associados s sndromes epilpticas.10

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SINTOMAS PSIQUITRICOS ICTAIS E PERI-ICTAIS: UM ASPECTO DAS CRISES EPILPTICAS As manifestaes e sintomas psiquitricos, por outro lado, podem muitas vezes ser um aspecto inerente s prprias crises epilpticas. Crises parciais simples (CPS) podem ocorrer sob a forma de crises de pnico (ictal fear), alucinaes visuais, delrios transitrios e comportamentos bizarros. Atividade epileptiforme subclnica e status epilepticus no-convulsivo localizados nos lobos frontais e temporais esto freqentemente associados a tais fenmenos, que tambm podem se apresentar como estados de agressividade ou catatoniformes, com intensa apatia.13 Estados ictais atualmente j bem-definidos e que cursam com sintomas de alterao comportamental so: A) Status parcial complexo crises parciais complexas (CPC) contnuas, cursando com perda da conscincia; B) Status parcial simples (aura contnua) CPS com preservao da conscincia; C) Status de ausncia estado de estupor e com manifestaes mioclnicas associadas. Em todas as referidas situaes o incio abrupto, a transitoriedade e a forma estereotipada das alteraes de comportamento nos auxiliam a diferenci-las dos TP primrios. Seu tratamento visa primariamente melhora do controle das crises epilpticas.10,13 TRANSTORNOS PSIQUITRICOS INTERICTAIS ESPECFICOS DA EPILEPSIA Existem TP , no entanto, que ocorrem especificamente ligados epilepsia. Tais quadros apresentam descries clnicas distintas e respondem a diferentes formas de tratamento. De forma geral, podem ser divididos nas seguintes categorias: a) Quadros psicticos Os quadros psicticos ocorrem com uma freqncia de 2 a 7% dos pacientes com epilepsia, sendo mais comumente associados refratariedade clnica, epilepsia do lobo temporal e lateralidade esquerda.13,16 Em relao temporalidade com as crises, seus subtipos so classificados em psicose ps-ictal (PPI), psicose interictal (PII) e psicose alternativa. A prevalncia, durao mdia e relao com as crises dos quadros psicticos na epilepsia esto na Tabela 3. A PPI se caracteriza por ocorrer aps um intervalo lcido de pelo menos 12 horas em relao aos fenmenos ictais, podendo ocorrer at uma semana aps os mesmos. sempre precedida por crises parciais complexas com ou sem generalizao secundria. Os sintomas psicticos ocorrem por uma semana a at um ms, podendo apresentar ou no remisso espontnea. O quadro em geral polimrfico, podendo haver sintomas manacos, hipoma121

nacos, alucinaes auditivas e visuais ou mesmo delrios e alucinaes de carter persecutrio e bizarro.13,16 A PII no guarda relao com as crises, mais duradoura e persistente, ocorrendo em paralelo epilepsia. O quadro se inicia em geral aps 10 a 15 anos do incio da sndrome epilptica.14 As alteraes psicopatolgicas so mais definidas, sendo mais parecidas quelas encontradas nos quadros psicticos primrios, como a presena de delrios de contedo persecutrio, alucinaes auditivas, perda da sociabilidade e maior retraimento afetivo e social. Seu curso geralmente crnico, evoluindo de forma semelhante esquizofrenia.13,16 A psicose alternativa, por sua vez, ocorre quando o paciente alterna perodos onde h presena de crises epilpticas com ausncia de sintomas comportamentais e perodos onde h ausncia de crises epilpticas, porm com presena de sintomas comportamentais de natureza psictica como delrios, alucinaes, desorganizao do pensamento e do comportamento. O quadro psictico freqentemente ocorre associado a uma normalizao paradoxal do eletroencefalograma (EEG) denominada normalizao forada.17,18 As alteraes psicopatolgicas so polimrficas, podendo haver sintomas paranides e afetivos. O diagnstico de psicose alternativa deve ser feito mesmo quando h ausncia de EEG, em todas as situaes onde h melhora da epilepsia e incio abrupto de sintomas psicticos. Caso haja confirmao pela avaliao de EEG, o diagnstico deve ser especificado como com normalizao forada do EEG.10,13
Tabela 3. Prevalncia, durao mdia e relao com as crises dos quadros psicticos na epilepsia.
Quadro psictico Psicose ps-ictal Durao 7 dias a 1 ms 1 a 6 meses > 6 meses Varivel Relao com as crises Ocorre aps cluster de crises No No Ocorre aps melhora das crises Prevalncia 2-11%

Psicose interictal aguda Psicose interictal crnica Psicose alternativa

3-9% 2-5% Desconhecida

b) Quadros afetivo-somatoformes (disfricos) Sintomas intermitentes de carter somtico ou afetivo se apresentam entre pacientes com epilepsia crnica. Manifestam-se de maneira pleomrfica, incluindo principalmente oito sintomas: humor deprimido ou eufrico, irritabilidade paroxstica, inrcia, insnia, ansiedade, medo, dores atpicas.10 Ocorrem em intervalos variados e so flutuantes, podendo durar desde horas at dois

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ou trs dias, nunca preenchendo critrios suficientes para um transtorno de ansiedade ou do humor previamente descritos pelo DSM-IV ou pela CID-10.11,12 A presena de pelo menos trs dos referidos sintomas suficiente para o estabelecimento do diagnstico. Apesar de no haver estudos suficientes na literatura que avaliem sua prevalncia13, acarretam considervel disfuno social e ocupacional aos pacientes com epilepsia.10 Em relao temporalidade com as crises, os mesmos podem ser divididos em: transtorno disfrico interictal, quando ocorrem entre as crises e no guardam relao temporal com as mesmas; transtorno disfrico prodrmico, quando precedem as crises em horas ou dias; ou transtorno disfrico ps-ictal, quando sucedem as crises em horas ou dias, causando importante disfuno ao paciente (dores de cabea, irritabilidade, ansiedade e humor deprimido).10 Sintomas depressivos, ansiosos, de despersonalizao, desrealizao e at crises no-epilpticas, no entanto, podem ocorrer como manifestaes da normalizao forada. Nesses casos, o diagnstico de sndrome afetivosomatoforme alternativa (transtorno disfrico alternativo) deve ser realizado em todas as situaes onde h melhora da epilepsia e incio abrupto de sintomas afetivos e somatoformes. Caso haja confirmao pela avaliao de EEG, o diagnstico deve ser especificado como com normalizao forada do EEG.10,13 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E RELAO COM AS SNDROMES EPILPTICAS O termo transtorno de personalidade utilizado em psiquiatria para descrever um padro persistente de vivncia ntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo. Tal comportamento generalizado e inflexvel, tem incio na adolescncia ou no comeo da vida adulta, estvel ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuzo.11,12 A CID-10 e o DSM-IV listam 10 transtornos de personalidade, cada um com suas caractersticas peculiares e atualmente operacionalizados sob a forma de trs grupos (ou clusters), denominados A, B e C. Os transtornos de personalidade do grupo A (esquizide, esquizotpico e paranide) so caracterizados por um padro de comportamento persistente de distanciamento, suspeita em relao ao outro e excentricidade. Os transtornos de personalidade do grupo B (histrinica, narcisista, borderline e anti-social) se caracterizam por impulsividade, intolerncia frustrao, agressividade e instabilidade emocional, enquanto os transtornos de personalidade do grupo C (esquiva, dependente e obsessivo-compulsivo) so caracterizados por inibio social, hipersensibilidade e submisso ao outro. Pacientes com quadro de epilepsia crnica poderiam tambm apresentar sutis mudanas de personalidade com 122

a progresso da doena. Dentre estas, destacam-se trs grupos de alteraes: A) aprofundamento da emotividade, apresentando comportamento hiper-tico e voltado s questes espirituais (grupo hiper-tico ou hiper-religioso; B) tendncia a serem detalhistas, ordeiros, prolixos e repetitivos no discurso (grupo viscoso); e C) maior labilidade afetiva, com intensa sugestionabilidade, imaturidade e comportamento adolescente (grupo lbil). H tambm um grupo misto, onde alteraes comuns a dois ou aos trs grupos estariam presentes.(10) Tais alteraes de personalidade sero denominadas de transtornos apenas se estiverem presentes com um grau de intensidade suficiente para interferir de forma significante no ajustamento social e quando o paciente no preencher critrios para outros transtornos de personalidade j descritos pela CID10 ou DSM-IV.10 DISCUSSO Cerca de 6% dos pacientes com epilepsia apresentam alguma comorbidade psiquitrica. Tal prevalncia aumenta para 10 a 20% em pacientes com epilepsia refratria.1 Transtornos de humor, particularmente depressivos, so os mais freqentes (24-74%), seguidos por transtornos de ansiedade (10-25%), quadros psicticos (2-7%) e transtornos de personalidade (1-2%).1 Alm das dificuldades para estabelecer a freqncia de TP nas sndromes epilpticas, que variam de acordo com uma srie de fatores demogrficos, clnicos e psicossociais, os critrios diagnsticos utilizados possuem considervel heterogeneidade, havendo controvrsias acerca da metodologia mais adequada a ser aplicada em sua classificao.8,9 Em funo disso h evidncias na literatura de que apesar de sua elevada prevalncia, os TP na epilepsia permanecem subdiagnosticados e apresentam descrio psicopatolgica escassa.10 Para a elaborao de um sistema classificatrio til e acessvel dos quadros psicopatolgicos na epilepsia, de grande importncia abranger no somente os critrios diagnsticos atualmente existentes no DSM-IV e na CID1011,12, mas tambm incluir aqueles relacionados epilepsia. Apesar de haver evidncias clnicas de que os TP especficos da epilepsia so clinicamente distintos, no h um lugar para os mesmos nos atuais sistemas classificatrios. Ao contrrio, parece haver nos atuais sistemas regras operacionais que no fornecem acurcia ou validade aos diagnsticos, como o uso inespecfico da categoria de transtorno secundrio a uma causa orgnica.10 A atual proposta de classificao da Comisso de Neuropsiquiatria da ILAE envolveu um esforo coletivo no apenas de seus membros, mas de uma srie de experts em neuropsiquiatria, e representa um consenso entre suas opinies com o objetivo de elaborar um sistema classificatrio mais compreensivo e aceitvel para os TP na epi-

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lepsia.10 Uma ateno especial foi concedida descrio dos TP especficos da epilepsia, uma vez que os TP que ocorrem em comorbidade epilepsia possurem descries idnticas aos quadros psiquitricos existentes na populao geral e que j existem nos sistemas de classificao atuais.10,12 A proposta, portanto, optou por descrever mais detalhadamente os TP especificamente ligados epilepsia, ao mesmo tempo em que encorajou o uso dos sistemas classificatrios atuais para os quadros psiquitricos que ocorrem em comorbidade coma referida doena.10 Com isso, seu objetivo passa a ser tambm o de refinar e operacionalizar seu prprio sistema classificatrio, na medida em que o mesmo for utilizado por um nmero cada vez maior de profissionais da rea. Da mesma forma que o DSM-IV e a CID-10, foi adotada na referida proposta uma abordagem descritiva ao invs de uma abordagem etiolgica dos quadros psiquitricos, uma vez que a ltima exigiria recursos e conhecimentos tcnicos no-disponveis em grande parte dos centros de estudos em epilepsia, principalmente nos pases em desenvolvimento. A abordagem descritiva, no entanto, necessita apenas de boa histria clnica e observao dos fenmenos, ambas acessveis e presentes em todos os locais onde uma medicina de boa qualidade praticada.10 Um ltimo objetivo pretendido pela referida subcomisso o de incluir os critrios diagnsticos dos TP especficos da epilepsia em futuras verses dos sistemas de classificao em psiquiatria, como o DSM-V e a CID-11.10 REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Gerardo Maria de Arajo Filho Rua Botucatu, 740, Vila Clementino CEP 04023-900, So Paulo, SP , Brazil Fax: (11)5549-3819 E-mail: filho.gerardo@gmail.com

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